대한한방내과학회지제 35 권 3 호 (2014 년 9 월 ) J. Int. Korean Med. 2014:35(3)373-382 소뇌위축으로인한실조증례보고 이재섭, 황하연, 주정현, 장우석, 백경민대구한의대학교한의과대학대구한방병원한방내과 A Case Report of Ataxia with Cerebellar Atrophy Jae-seob Lee, Ha-yeon Hwang, Jeong-hyun Joo, Woo-seok Jang, Kyung-min Baek Dept. of Oriental Internal Medicine, Daegu Hany University, Daegu Oriental Hospital ABSTRACT Objectives: This study is a report of the clinical application of traditional Korean medicine on ataxia with cerebellar atrophy. Methods: The ataxia in this case occurred 5 years ago. The symptoms had been getting worse until the patient came to hospital. The MRI of this patient showed atrophy of the cerebellum. We measured the state of this case with the Korean version of the Berg Balance Scale (K-BBS), before and after treatment and Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) of the symptoms, every week. We treated the case with traditional Korean medicine such as acupuncture and Gamiyukmijihwang-tang. Results: After treatment, the score of K-BBS increased, while the score of NRS-11 decreased. Conclusions: According to this study, traditional Korean medicine is effective for controlling ataxia caused by cerebellar atrophy. Key words: Ataxia, Cerebellar atrophy, Korean traditional medicine, Korean version of Berg balance scale (K-BBS) Ⅰ. 서론 실조 (Ataxia) 는사지와자세, 보행뿐만아니라대화, 안구장애를포함하는운동조절장애와균형장애를보이는증상을의미한다. 전정계또는고유감각에서소뇌로들어가는감감신경의기능장애도이런증상을유발할수있지만특별히이런증상들이소뇌및소뇌와연관된뇌의경로의신경학적인기능장애로발생할때실조라고한다 1. 실조는원인에따라산발실조, 유전실조, 비유전성퇴행성실조로크게세가지로나뉜다. 퇴행성 교신저자 : 백경민대구광역시수성구상동 165 대구한의대학교한의과대학대구한방병원한방내과 TEL: 053-770-2133 E-mail: kmb1004@hanmail.net 으로발생하는실조의유병률은세계각국에서보고되고있지만그숫자는각보고마다차이로인해정확하진못하다. 유전실조와비유전성퇴행성실조에관해유전학적, 분자생물학적많은학문적성과들이보고되고있지만, 그에대한근본적치료법은없을뿐만아니라효과적인대증치료도부족한실정이다 2,3. 환자가실조로인해호소하는균형장애는한의학에서眩暈의범주에속한다. 眩暈은肝氣鬱結로化火되어氣가上逆하거나, 氣血또는腎精이부족하여발생한다 4. 퇴행성실조와관련된한의학적연구로는백등 5, 반등 6, 이등 7, 손등 8, 박등 9 한의진료를통한증례보고가있지만실조로인한균형장애를직접적으로평가한증례보고는드물다. 373
소뇌위축으로인한실조증례보고 이에저자등은소뇌위축으로인해발생한실조로인해균형장애를호소하는환자를대상으로한의진료로호전예를보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 구 2. 성별및연령 : 남성, 57세 3. 주소증 : 보행실조 4. 발병일 : 2008년경 5. 과거력 1) hyperlipidemia : 1년전경진단후이환중 6. 가족력 : 없음 7. 사회력 1) Smoking : 1 pack/day, 30years 2) Drinking : social drinking 8. 복용약 : 없음. 9. 현병력본환자는 2008년부터서서히발생한보행실조증상으로 Local 영상의학과에서 Brain MRI 촬영후특별한진단명이없었고, 본원에서입원치료후잠시호전되었다가퇴원 2-3개월후다시악화되었다. 이후서서히악화되어 2013년본원으로재입원하였다. 입원당시 Brain MRI 촬영하고, 대학병원신경과에서소뇌위축으로인한보행실조소견을들었다. 10. 한의학적초진소견 : 面赤, 汗出, 微黃痰, 脈細, 舌淡薄白苔 11. 초진시검사소견 1) 생체활력징후 : 혈압 160/90 mmhg, 맥박 78 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.4 2) 심전도검사 : 특이소견없음. 3) 임상병리검사 : 특이소견없음. 4) 신경학적검사 (1) Finger to nose test : abnormal / abnormal : Dysmetria, 우측대비좌측이더심함. (2) Finger to finger test : abnormal (3) Heel to shin test : abnormal / abnormal : 우측대비좌측이더심함. (4) Romberg's test : not testable : 눈감기전부터균형유지불가 (5) Tandem gait : abnormal 5) 영상의학검사 (Fig. 1) Fig. 1. Brain MRI T1 & T2 sagittal section. 12. 평가기준 1) Korean version of Berg balance scale 10 ( 이하 K-BBS, 별첨1) Berg balance scale( 이하 BBS) 은 1989년캐서린버그에의해만들어졌으며, 일상생활동작을응용한항목들로이루어져있고, 균형의변화에민감한유일한임상도구인기능적도달검사가한항목으로포함되어있는장점이있다 10. 치료전과치료후로각각시행하여치료후환자의증상을평가하였다. 2) Numberic rating scale-11 11 ( 이하 NRS-11) 환자가운동실조로인해느끼는균형장애의강도를통증평가도구인 NRS-11 측정방법을통해환자가자각적으로느끼는균형장애의강도를측정하여평가하였다 11. 13. 치료내용및시술방법 1) 침구치료 (1) 0.30 30 mm의 1회용毫鍼 ( 동방침구제작소 ) 을사용하여 1일 1회시술하고 15분간留鍼하였으며, 刺鍼의深度는經穴에따라 10~25 mm로하였다. 374
이재섭 황하연 주정현 장우석 백경민 1주차에는치료穴을肩井 (GB 21), 天柱 (BL 11), 肩外兪 (SI 14), 肩中兪 (SI 15), 曲池 (LI 11), 太衝 (LR 3) 을사용하였다. 2주차부터 9주차까지는치료穴을肩井 (GB 21), 天柱 (BL 11), 肩外兪 (SI 14), 肩中兪 (SI 15), 曲池 (LI 11), 太谿 (KI 3) 를사용하였다 12. 2) 한약치료 : 다음의처방을 2첩분량으로 1일 3회分服하였다. (1) 加味逍遙散 13 ( 치료 1주차 ) 白朮 6, 白茯神 6, 牧丹皮 6, 石菖蒲 4, 桔梗 4, 當歸 4, 白芍藥 4, 梔子 4, 黃芩 4, 天麻 4, 陳皮 4, 枳殼 4, 防風 4, 荊芥 4, 瓜蔞仁 4, 桑白皮 4, 川芎 3, 萊菔子 3, 羌活 3, 黃柏 3, 甘草 2( 단위 g) (2) 加味六味地黃湯 14 ( 치료 2주차-5주차 ) 熟地黃 10, 山藥 8, 山茱萸 8, 天門冬 6, 澤瀉 6, 牧丹皮 6, 白茯苓 6, 天麻 4, 枸杞子 4, 麥門冬 3, 杜冲 3, 白芍藥 3, 龜板 3, 肉桂 3, 覆盆子 3, 免絲子 3, 五味子 2, 甘草 2( 단위 g) (3) 加味六味地黃湯 14 ( 치료 6주-9주차 ) 熟地黃 14, 山藥 8, 山茱萸 8, 天門冬 6, 澤瀉 6, 牧丹皮 6, 白茯苓 6, 天麻 4, 枸杞子 4, 黃柏 4, 梔子 4, 知母 4, 玄蔘 4, 麥門冬 3, 杜冲 3, 白芍藥 3, 龜板 3, 免絲子 3, 五味子 2, 甘草 2( 단위 g) 3) 부항치료排氣罐 ( 한솔부항, 한솔의료기 ) 을이용하여整經絡의효과를위해背部兪穴을전반적으로활용하여乾式으로 1회 5분간, 1일 1회시행하였다. 4) 물리치료작업치료 (Occupational Therapy), 간섭파전류치료 (Interferential Current Therapy), 마사지치료 (massage Therapy), 복합운동치료 (Complex exercise Therapy) 를매일 1회시행하였다. 14. 치료경과 (Table 1, Fig. 2) Table 1. The Change of Korean Version of Berg Balance Scale Before After 1. Sit to stand 3 4 2. Standing unsupported 3 4 3. Sitting unsupported 4 4 4. Stand to sit 3 4 5. Transfers 2 4 6. Standing with eyes closed 1 4 7. Standing with feet together 0 2 8. Reaching forward while standing 3 4 9. Retrieving object from floor 3 4 10. Turning trunk (feet fixed) 1 4 11. Turning 360 0 4 12. Placing alternate foot on stool 2 3 13. Tandem standing 0 4 14. Standing on one leg 1 4 Total 26 53 Fig. 2. The progress of symptoms Ⅲ. 고찰 소뇌의이상으로일어나는실조의임상양상은운동제어능력저하, 반복운동기능의장애, 근긴장도의변화, 소뇌떨림, 체위동요, 흔들림, 보행실조, 구음장애, 안진등이있을수있다 3. 이러한실조로인해환자는독립적인일상생활의불가, 낙상으로인한이차적외상, 장기와상으로인한이차합병증이생길수있다 1. 산발실조는뇌혈관질환, 뇌종양, 독성또는대사질환, 신생물딸림질환, 자가면역질환, 감염또는감 375
소뇌위축으로인한실조증례보고 염후질환, 탈수초질환등기타질환으로인해이차적으로발생하는실조이다 1-3. 유전실조는보통염색체우성실조, 보통염색체열성실조, 빈도가낮은사립체실조그리고성염색체관련실조로구분된다. 하지만유전양상이명확하지않는경우도많아산발양상이라도유전실조를완전배제할수없다. 유전자검사와가족력을통해서진단할수있지만검사가불가능한질환도있으며, 음성으로나온다고해도완전배제는불가능하다 3. 비유전성퇴행성실조는산발실조를배제하고, 유전적원인을찾지못한경우이다. 비유전성퇴행성실조환자를부검한결과소뇌피질부위로위축이동반되었다는보고가있다 2. 원인질환치료한후지속되는실조와원인이밝혀지지않은실조는실조에대한보존치료를시행하는데, 약물에대한많은연구가있어왔으나, 실조에효과적인약물은아직밝혀지지않았다. 또한수술치료도효과적인방법을찾지못했다. 현재는줄기세포치료가신경계퇴행질환과관련하여연구중인것으로알려져있다 1-3. 본증례의환자는실조증상으로인한균형장애를호소하며내원한환자로당시촬영한 Brain MRI에서특별한소견없다고하였으나, 이후 OO 대학병원신경과에서 Brain MRI상소뇌위축이보인다는소견듣고, 전정유발근전위검사, 뇌간청각유발전위검사, 혈액검사후산발실조가배제가능하며, 유전실조에대한배제진단이필요하여, 유전실조또는비유전성퇴행성실조에속한다. 환자가실조로인해호소하는균형장애는한의학에서眩暈의범주에속한다. 眩暈은肝氣鬱結로化火되어上逆하거나, 氣血또는腎精이부족하여발생할수있다 5. 본환자의경우초기한약처방때는환자의발병당시개인적환경으로인한과도한스트레스와동반하여발생하였고, 眩暈, 面赤, 汗出, 微黃痰의증상과脈細, 舌淡薄白苔를肝鬱化火로辨證하여 加味逍遙散을기본방으로하여淸熱瀉火의작용을위해黃芩, 黃柏加하고, 瀉肺理氣去痰위해桔梗, 枳殼, 陳皮, 白茯神, 桑白皮, 萊菔子, 瓜蔞仁, 石菖蒲를加하고, 肝火로발한風을去하기위해天麻, 荊芥, 防風, 羌活, 川芎을加하여처방하였으나, 치료 1주간보행실조, 面赤, 汗出, 微黃痰등어떤자각증상도호전되지않아肝鬱化火로인한眩暈을배제하였다 13. 치료 2주차에다시문진을통해眩暈, 腰膝酸軟의증상과脈沈細, 舌質微紅하여腎精不足으로辨證하였다. 腎精을補하는六味地黃湯에眩暈을치료하는天麻, 補陰血하기위해天門冬, 麥門冬, 枸杞子, 白芍藥, 龜板을加하고, 益腎固精을위해杜冲, 免絲子, 覆盆子, 五味子를加하고, 反佐法으로肉桂, 調和諸藥을위해甘草를加하여처방하였다 13. 치료 5주차에안구충혈, 상열감의증상이내원당시부터있었으며, 다른자각증상은좋아졌으나두증상은여전하다고진술하고, 脈細數, 舌質微紅하여腎精不足으로인한火旺으로辨證하여, 加味六味地黃湯에肉桂와覆盆子를去하고, 熟地黃증량및知母, 黃柏, 玄蔘, 梔子를加하여滋陰降火의의미를더하였고, 환자의안구충혈과상열감도같이호전되었다 13. 침치료의경우, 1주차는淸頭鎭逆, 舒肝理氣하는肩井 (GB 21), 天柱 (BL 11), 肩外兪 (SI 14), 肩中兪 (SI 15), 曲池 (LI 11), 太衝 (LR 3) 을사용하였고, 2주차부터는 9주차까지淸頭鎭逆, 補腎益陰하는肩井 (GB 21), 天柱 (BL 11), 肩外兪 (SI 14), 肩中兪 (SI 15), 曲池 (LI 11), 太谿 (KI 3) 를취혈하였다 12. 마지막 9주차에 OO대학병원신경과에서처방한 Nimodipin 30 mg/1tab( 혈관확장제 ), Buspar 5 mg /1Tab( 정신신경용제 ), Gliatilin 400 mg/1cap( 기타의중추신경용약 ) 을아침, 점심, 저녁식후 30분 3회복용하기시작하였으나, 환자의자각증상이나보행실조가더호전되는변화는없었다. 본증례에서시행한한의학적치료를통해매주환자가느끼는 NRS-11 점수가점차감소함으로 376
이재섭 황하연 주정현 장우석 백경민 환자의자각증상은서서히호전을보였으며, 치료전과치료후 K-BBS 점수는 26점에서 53점으로큰폭으로상승됨을확인할수있다. BBS 점수의경우각점수에따라기능적등급을매길수있다. 0-20점은의자차보행을할수있으며, 21-40 점은보조기도움으로보행을할수있으며, 41-56 점은독립적인보행을할수있다고하였다 10. 본증례의환자의경우치료전 26점으로보조기보행은하지않았지만, 보행중자주넘어지며, 일상생활을독립적으로하기에무리가있는상태였으나, 치료후 53점으로일상생활을독립적으로유지하기에무리가없었다. Coordination test 의경우에도 Finger to nose test, Finger to finger test, Heel to thin test시 dysmetria 는많이감소되었고, 검사시속도또한향상을보였다. Romberg's test시발을모으고서있는것도힘든상태였으나, 치료후 Romberg's test 시행이가능할정도로균형유지의안정성이증가됨을관찰할수있었다. 본연구의제한점중하나는더다양한도구로실조를평가하지못한것이다. International Cooperative Ataxia Rating Scale( 이하 ICARS) 을통한평가가있으나, 현재국내에서관련하여한글화되지않은상태로평가의제약이따른단점이있고, 국내논문에서실조질환과관련 ICARS 를사용한경우는드물다. 추후실조질환에평가에 ICARS 를이용하는것이필요하다고생각된다. 하지만정확한원인질환이없는퇴행성실조환자를대상으로하여효과적인보존치료가보고되지않는상황에서양방약물치료의도움없이한의진료를통해 NRS-11 점수가감소하고 K-BBS 점수가크게향상되는결과를확인하였다. 현재보고된증례들의경우사용된처방은주로六味地黃湯의加減方이많았으며, Modified bathel index, Activities of Daily Living 등의 scale을이용하여환자의보행실조가일상생활에미치는영향을통해보행실조의호전정도를간접적평가를 했고, 직접적으로실조나균형장애에대한평가는이루어지지않았다. 본증례에서는환자의보행실조와균형장애를동작별로정확히평가하였다. 본증례는腎精不足으로인해발생하는소뇌위축으로인한보행실조에加味六味地黃湯등을활용한한방의한변증모델의예시가될것으로생각되어지며, 치료추적관찰을통해유전성실조여부등정확한진단명을확인하는것이필요할것으로생각되며, 이와관련된많은증례와연구, 추적관찰을통하여변증모델을더구체화및다양화할필요성이있을것으로사료된다. 참고문헌 1. John Brust. Current diagnosis & Treatment in Neurology. 2nd. New York: McGraw-Hill; 2011, p. 225-46. 2. Thomas Klockgether. Update on degenerative ataxias. Current Opinion in Neurology 2011; 24:339-45. 3. 대한신경과학회. 신경학. 2판. 서울 : 범문에듀케이션 ; 2012, p. 516-21. 4. 전국한의과대학심계내과학교실. 한방순환ㆍ신경내과학. 4판. 서울 : 군자출판사 ; 2010, p. 388-95. 5. 백종우, 고호연, 최유경, 전찬용, 박종형. 조화운동불능환자한방치험 1례. 동의생리병리학회지 2009;23(5):1183-7. 6. 반사평, 김순중. 퇴행성소뇌운동실조증례보고. 한방재활의학과학회지 2003;13(3):129-35. 7. 이정림, 하광수, 김선미, 하수연, 송인선. Cerebellar Atrophy로인해유발된 Spinocerebellar Ataxia 患兒 1례報告. 대한한방소아과학회지 2005;19(2): 41-50. 8. 손영진, 정우석, 문병순, 윤종민. 제 1형척수소뇌실조환자의증례보고. 동의생리병리학회지 2013;27(6):842-6. 9. 박유경, 이미숙, 배나영. 소음인태음증으로진단 377
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이재섭 황하연 주정현 장우석 백경민 별첨 1 Berg 균형검사안내문 일반안내문 아래예시된대로각항목에대해설명하고시범을보여주십시오. 점수화할때에는적용된항목의가장낮게반응한항목을사용하십시오. 대부분의항목에서, 피검자는일정한시간동안요구되는자세를유지하여야합니다. 요구되어지는시간동안혹은요구되는거리를수행하지못한경우, 피검자가감시를필요로할경우, 혹은피검자가외부지지물에접촉하거나검사자의도움을받았을경우에는그정도에따라점수가감점되어집니다. 모든평가시환자는건측과편마비측의사용에제한없이환자스스로편안한방법을선택하여평가에임하도록설명하며, 피검자는과제를수행하는동안균형을유지하고있어야한다는것을이해해야합니다. ( 검사에는정지가가능한초시계, 자 (2, 5, 10인치자, 혹은 5, 12.5, 25 cm 자 ) 가필요하다. 적절한높이의의자가필요하다. 한걸음혹은평균걸음높이가 12번항목의검사에서측정될수도있다.) 1. 앉은상태에서서기 < 지시 : 서보세요. 이때지지하기위해두손을사용하지마십시오.> 4점손을사용하지않고독립적으로일어서고안정화할수있다. 3점손을사용하여독립적으로일어설수있다. 2점여러번시도후양손을사용하여일어설수있다. 1점서거나안정화되기위해서최소 (25%) 의도움이필요하다. 0점서기위해서는중등도도움 (50%) 또는최대도움 (75%) 이필요하다. 2. 의지하지않고서있기 < 지시 : 붙잡지말고 2분동안서있어보세요.> 4점안전하게 2분동안서있을수있다. 3점감독하에 2분동안서있을수있다. 2점의지하지않고 30초간서있을수있다. 1점의지하지않고 30초간서있기위해여러번의시도가필요하다. 0점도움없이는 30초간서있을수없다. 의지하지않고 2분간서있을수있다면, 3번항목은검사하지말고 3항목을만점처리하고, 4번항목으로가시오. 3. 기대지않고스스로앉기 < 지시 : 두팔에의지하고 2분간앉아있으세요.> 4점안전하게 2분동안앉아있을수있다. 3점감독하에 2분동안앉아있을수있다. 2점 30초간앉아있을수있다. 379
소뇌위축으로인한실조증례보고 1점 10초간앉아있을수있다. 0점 10초간지지없이앉아있을수없다. 4. 선상태에서앉기 < 지시 : 앉아보세요.> 4점양손을최소한으로사용하여안전하게앉을수있다. 3점양손을사용하여앉기조절이가능하다. 2점양다리를의자에기대어앉기조절이가능하다. 1점독립적으로앉지만털썩주저앉는다. 0점앉기에도움이필요하다. 5. 이동하기 < 지시 : 한쪽으로이동할수있도록의자를배열해놓는다. 팔걸이가있는의자로가도록환자에게이동을요구한다. 그리고팔걸이가없는의자로가도록환자에게이동을요구한다.( 검사자는팔걸이가있는의자그리고팔걸이가없는의자를사용할수도있다 )> 4점양손을최소한으로사용하여안전하게이동할수있다. 3점양손을적절히사용하여안전하게이동할수있다. 2점구두지시나또는감독하에이동할수있다. 1점 1명의도움이필요하다. 0점도움이나안전을위해 2명의도움이필요하다. 6. 눈감고서있기 < 지시 : 두눈을감고 10초동안서있어보세요.> 4점안전하게 10초간서있을수있다. 3점감독하에 10초간서있을수있다. 2점 3초간서있을수있다. 1점눈을감은채 3초간유지하기가어려우나잠깐은설수있다. 0점넘어지지않으려면도움이필요하다. 7. 양발모으고서있기 < 지시 : 양발을모으고잡지말고서보세요.> 4점독립적으로양발을모으고안전하게 1분간서있을수있다. 3점독립적으로양발을모으고감독하에 1분간서있을수있다. 2점독립적으로양발을모으고 30초간서있을수있다. 1점자세유지에도움이필요하지만 15초간서있을수있다. 0점자세유지에도움이필요하고 15초간서있을수없다. 380
이재섭 황하연 주정현 장우석 백경민 8. 선자세에서팔펴고뻗기 < 지시 : 팔을 90도로올리시오. 손가락을펴고가능한한앞쪽으로멀리뻗어보세요.( 피검자가팔을 90도로들고있는동안자를손톱끝에놓는다. 손을앞으로뻗는동안자가손가락에닿지않도록한다. 측정된거리는손가락을앞쪽으로가장멀리뻗었을때의거리이다. 가능하면몸통을비틀어서앞쪽으로뻗지못하도록두손을모두사용하여뻗도록한다 )> 4점 25 cm (10 인치 ) 이상앞으로뻗을수있다. 3점 12.5 cm (5 인치 ) 이상안전하게앞으로뻗을수있다. 2점 5 cm (2 인치 ) 이상안전하게앞으로뻗을수있다. 1점앞으로뻗을수있지만감독이필요하다. 0점시도하는동안균형을잃고외부의도움이필요하다. 9. 선자세에서바닥에서물건잡아올리기 < 지시 : 피검사의발앞에있는신발 / 슬리퍼를집어보세요.> 4점쉽고안전하게슬리퍼를주울수있다. 3점슬리퍼를주울수있지만감독이필요하다. 2점슬리퍼는주울수없지만, 슬리퍼로부터 5 cm까지접근할수있고, 독립적으로균형을유지할수있다. 1점시도하는동안도움이필요하며주울수없다. 0점시도할수없고균형을잃지않고넘어지지않기위해도움이필요하다. 10. 선자세에서양쪽어깨를넘어뒤돌아보기 < 지시 : ( 선자세에서 ) 좌측어깨를넘어뒤를돌아보세요. 우측어깨를넘어뒤를돌아보세요. 검사자는피검자가더잘뒤돌아볼수있도록피검자뒤에서물건을들고있어도된다.> 4점체중이동을잘하며양쪽어깨넘어잘뒤돌아볼수있다. 3점한쪽은가능하나반대쪽은체중이동이잘되지않는다. 2점옆으로돌아보기까지만균형유지가가능하다. 1점돌아볼때감독이필요하다. 0점균형을잃거나넘어지는것을방지하기위해도움이필요하다. 11. 360 돌기 < 지시 : 한바퀴를완전히돌고또반대방향으로한바퀴를완전히돌아보세요.> 4점 4초내에안전하게 360 돌수있다. 3점 4초내에한쪽으로만 360 돌수있다. 2점안전하게돌수있으나시간이오래걸린다. 1점근접감독이나말로지시를해야한다. 0점도는동안도움이필요하다. 381
소뇌위축으로인한실조증례보고 12. 선자세에서발판에양발교대로놓기 < 지시 : 양발을발판에각각교대로올려놓아보세요. 4번반복해서양발을교대로발판에올려놓아보세요.> 4점발판에 8번오르내리기를 20초이내에한다. 3점발판에 8번오르내리기를 20초이상걸린다. 2점감독하에도움없이 4번오르내릴수있다. 1점최소한의도움으로 2번오르내릴수있다. 0점시도할수없거나넘어지지않기위해도움이필요하다. 13. 한발을다른발앞에놓고지지없이서있기 < 지시 : ( 피검자에게시범을보여준다 ) 한발을다른발바로앞에놓는다. 피검자가발을다른발을바로앞에놓고설수없다면, 설수있을만큼발을앞으로더내밀어앞발의뒤꿈치가뒷발의앞꿈치보다앞으로가게하고서도록한다.( 보장이한발길이를초과하고, 보폭은거의정상범위라면 3점을준다 )> 4점 30초간독립적으로한발을다른발앞에붙여서놓을수있다. 3점 30초간독립적으로한발을다른발앞에띄어서놓을수있다. 2점 30초동안유지가가능하며독립적으로작은보폭으로발놓기를할수있다. 1점 15초간유지가가능하나발놓을때도움이필요하다. 0점발놓기및서있는동안균형을잃는다. 14. 한발로서있기 < 지시 : 잡지말고가능한한오래한발로서보세요.> 4점독립적으로 10초이상유지하며한발서기를할수있다. 3점독립적으로 5~10 초유지하며한발서기를할수있다. 2점독립적으로 3초또는그이상의시간을유지하며한발서기를할수있다. 1점 3초동안한발서기를유지할수없지만독립적으로서있을수있다. 0점넘어짐을방지하기위해도움이필요하며서있을수없다. ( ) 합계점수 ( 최대 =56) 382