손위생 분당서울대학교병원감염관리실 신명진
의료관련감염의정의 Health care-associated infection (HCAI) Also referred to as nosocomial or hospital infection An infection occurring in a patient during the process of care in a hospital or other healthcare facility which was not present or incubating at the time of admission. This includes infections acquired in the health-care facility but appearing after discharge, and also occupational infections among health-care workers of the facility
주요의료관련감염및위험요인 요로감염유치도뇨관요로침습적시술노령중증기저질환요석증임신당뇨 34% 13% 가장빈번한 손위생 의료관련감염과수술부위감염부족!! 위험요인부적절한예방적항생제부정확한수술부위피부소독부적절한상처간호시술시간창상종류무균적시술부족당뇨영양상태면역결핍훈련, 관리감독부족 17% 14% 하부호흡기감염인공환기사용흡인비위관튜브사용중추신경억제항생제와제산제재원일수증가영양결핍노령수술면역결핍 혈류감염혈관내카테터신생아중환자중증기저질환호중구감소면역결핍새로운침습적시술훈련, 관리감독부족
미생물전파기전 01 _ 직접접촉전파 person-to-person contact 의료진 손중심으로 02 03 _ 간접접촉전파환자주변가구또는물품, 교환하지않은장갑 _ 비말전파 5μm보다큰비말 04 _ 공기전파 5 μm보다작은입자 05 _ 수인성전파 음식, 물, 약물
감염전파고리 / 기본요소
손을통한전파 1 단계 WHY 미생물이환자피부 / 주변물품에존재 - 미생물 (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp. Acinetobacter spp.) 들이환자의피부에존재함 : 10 7 CFU/cm 2 - 정상피부로부터매일백만개의미생물들이퍼트려짐 - 환자주변 ( 침상, 가구, 물품등 ) 이환자몸에 존재했던미생물 ( 특히 staphylococci, enterococci) 에의해오염됨 Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
손을통한전파 2 단계 WHY 직 / 간접접촉에의해의료진손에환자의미생물오염 - 간호사는청결행위를하는동안 ( 환자를들거 나맥박, 혈압, 구강체온측정등 ) 손에 100~1,000 CFU 의 Klebsiella spp. 가오염될 수있음. - 격리병동에근무하는간호사중 15% 에서 손에 10,000CFU 의 S.aureus 가분리됨. - 일반의료기관에서, 간호사의 29% 에서손에 S.aureus 가분리되었고, 17~30% 에서그람음성균이분리됨. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
손을통한전파 3 단계 WHY 미생물은의료진의손에서살아남고증식함 - 환자, 오염된환경접촉후미생물은손에서종류나상황에따라 2~60 분정도살아남는다. - 손위생이없으면진료나간호과정에서더오래, 더높은정도의손오염이발생한다. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
손을통한전파 4 단계 WHY 부적절한손위생으로오염이남아있음 - 손위생제제의불충분한양, 손위생행위수행시간의부족은손의오염을제대로제거하지못함. -알코올제제를이용한손마찰 (handrubbing) 은훨씬효과가많이입증된방법이나비누와물을이용한손씻기후에는미생물이여전히남이있을수있음. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
손을통한전파 5 단계 WHY 미생물은의료진의손에의하여 A 환자에서 B 환자로교차전파된다. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
손을통한전파 5 단계 WHY 오염된손으로침습적장치를조작함으로써감염위험부위로환자의미생물을 전파하게된다. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
눈에보이지않는세균 MRSA 가 anterior nares 에집락화된환자의복부를진찰한후, handprint 에서자란 MRSA colony (MRSA 선택배지사용 ) 알코올소독전손배양 알코올소독후손배양 (Donskey C & Eckstein B. N Engl J Med 2009;360:e3)
환자주변환경에있는세균 X VRE 배양양성부위 ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
주요병원균의환경생존력 세균의종류 생존기간 G(+) Clostridium difficile(spores) 5개월 Enterococcus spp.(vre) 5일 ~4개월 Staphylococcus aures(mrsa) 7일 ~7개월 G(-) Acinetobacter spp. 3일 ~5개월 Escherichia.coli 1.5시간 ~16개월 Klebsiella spp. 2시간 ~30개월 Pseudomonas aeruginosa 6시간 ~16개월 G(+) 건조한환경표면에서오랫동안생존 G(-) 이 G(+) 보다생존력이길고, 습한환경이생존을더길게함 BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
Hand washing saves lives.
손위생증진이의료관련감염에미치는영향 In the last 30 years, 20 studies demonstrated the effectiveness of to reduce HCAIs. Some examples are listed in the table below: Year Hospital setting 1989 Adult ICU Increase of hand hygiene compliance From 14% to 73% (before pt contact) Reduction of HCAI rates Follow-up Reference HCAI rates: from 33% to 10% 6 years Conly et al 2000 Hospital-wide From 48% to 66% HCAI prevalence: from 16.9% to 9.5% 8 years Pittet et al 2004 NICU From 43% to 80% HCAI incidence: from 15.1 to 10.7/1000 patient-days 2 years Won et al 2005 Adult ICUs From 23.1% to 64.5% HCAI incidence: from 47.5 to 27.9/1000 patient-days 21 months Rosenthal et al 2005 Hospital-wide From 62% to 81% Significant reduction in rotavirus infections 4 years Zerr et al 2007 Neonatal unit From 42% to 55% HCAI incidence: overall from 11 to 8.2 infections/1000 patient-days) and in very low birth weight neonates from 15.5 to 8.8 infections /1000 patient-days 27 months Pessoa-Silva et al 2007 Neurosurgery NA SSI rates: from 8.3% to 3.8% 2 years Thu et al 2008 1) 6 pilot health-care facilities 2) all public health-care facilities in Victoria (Aus) 1) from 21% to 48% 2) from 20% to 53% MRSA bacteraemia: 1) from 0.05 to 0.02/100 patient-discharges per month; 2) 2) from 0.03 to 0.01/100 patient-discharges per month 1) 2 years 2) 1 year Grayson et al 2008 NICU NA HCAI incidence: from 4.1 to 1.2/1000 patient-days 18 months Capretti et al
손위생실천영역 의료영역 환자영역 감염위험부위 체액노출위험부위 AT THE POINT-OF-CARE
Point of care 정의 Point of care 환자와의료진사이에서진료나간호가일어나는장소 ( 환자영역내 ) 간호나진료수행이일어나는곳에서손위생수행필요성 1) 환자간호나진료가행하여지는곳에손위생제제 ( 가능한, 알코올제제 ) 가가능한가까이 ( 예, 팔이닿을정도내 ) 있어쉽게접근할수있어야한다는것이다. 2) 손위생제제는환자영역을떠나지않고사용할수있어야함. 3) 손위생이필요한 5 가지순간에의료진이빠르고쉽게손위생을수행할수있도록함. Point of care 에서의알코올제제를이용한손위생수행은의료진이알코올제제를가지고다니거나 ( 포켓용 ), 진료나간호가이루어지는장소곳곳에 ( 벽걸이설치, 침대나침상테이블, 드레싱카트, 투약카트등 ) 알코올제제를비치하는것으로가능함.
손위생수행시점 WHEN
환자접촉전 (Before touching a patient) 환자에게다가갈때환자를접촉하기전에손을씻는다! 의료종사자손에있는해로운병원체가환자에게전파되는것을예방하기위함 ( 환자보호 )!
청결 / 무균처치전 (Before clean/aseptic procedure) 감염의위험이높은 critical site 를접근하기전에손을씻는다! 환자에게존재하는균을포함한해로운병원체가환자의몸으로들어가는것에대해환자를보호하기위함!
체액노출위험후 (After body fluid exposure risk) 체액노출위험이있는행위를끝내자마자손을씻는다 ( 장갑을벗은후 )! 해로운병원체로부터의료종사자와의료환경을보호하기위함! 혈액, 침, 점액, 흉수, 모유, 구토물, 뇌척수액, 복수등의체액과의접촉
환자접촉후 (After touching a patient) 환자와환자주변을접촉한후에환자옆을떠날때손을씻는다. 해로운병원체로부터의료종사자와의료환경을보호하기위함
환자주변환경접촉후 (After touching patient surroundings) 환자를접촉하지않고환자주변에있는물건이나가구를만지고자리를떠날때손을씻는다! 균의전파로부터의료종사자와의료환경을보호하기위함!
손을씻을때놓치기쉬운부분 HOW 흔히놓치는부위 놓치지않는부위 손등 손바닥
손위생방법 HOW
손위생방법 HOW
Bacterial contamination (mean log 10 reduction) 알코올손소독제의효과 0 1 Handwashing Handrubbing 2 3 4 5 6 0 15sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min
손소독제평가프로토콜
손소독제평가설문지의예 (WHO, 2009)
손위생과장갑착용에서의주요사항 (1) 장갑착용이요구되는경우와손위생이필요한경우가 동시에일어날때 ~ 전 의상황에서는장갑착용직전에손위생을수행하여야한다. 1 2 2
손위생과장갑착용에서의주요사항 (2) 장갑착용이요구되는경우와손위생이필요한경우가동시에일어날때 ~ 후 의상황에서는장갑을벗은직후에손위생을수행하여야한다. 1 2
손위생과장갑착용에서의주요사항 (3) 장갑을착용한상태에서손위생이필요한상황이면 장갑을벗고손위생을수행하고새로운장갑으로다시착용 하여야한다.
손위생수행도관찰 ( 모니터링 )
손위생수행률측정방법 _ 장단점 장점 단점 직접관찰법 모든손위생과정을신뢰도높게확인할수있는유일한방법 손위생의세부사항확인 관찰중에예견하지못한질관련문제점발견 시간이많이소요 관찰자에대한훈련과타당도확인필요 관찰자, 관찰대상자가노출됨 대상자선택에왜곡할가능성 자가보고 비용이적게소요됨 실제이행도보다과장될수있고신뢰도가 떨어짐 환자에의한관찰 비용이적게소요됨 환자와의료종사자간의부정적관계형성 신뢰도 타당도에서문제가능성 손위생제품사용량확인 비용이적게소요 전반적인손위생활동반영 환자일수나업무량측정을분모로사용하면타당도증가 자동모니터 관찰자에의해비뚤림제거 손위생행위와감염위험에대한세부적인정보를알수있음 손위생의필요량을산정하지못함 손위생소요시간에대한정보못함 장시간보관되어있는제제가있는경우타당도가낮아짐 환자나방문객에의한사용이증가가능성 병원직원과다른개인의사용을구별하기어려움 개인의행위를추적하는데윤리적문제 행위에대한예측못한상황 비용고가, 실패가능성
손위생수행률측정시고려사항 어느행위를관찰할것인지선정하는것이중요 - 행위에따라수행도가달라짐 ex) 환자접촉전 < 접촉후 - 관찰대상자와시간에따라달라짐 ex) 중환자실 < 병동 - 환자의진료행위의강도가높아질수록수행도가낮아짐 일관성있고표준화된방법으로수행 증진여부는장시간두고판단 관찰범위는이행도관찰뿐아니라사용제제, 방법의 적절성, 장갑사용등을포함가능 관찰대상은의료종사자전체또는일정직종만또는환자를대상으로도가능
손위생수행률측정계획의예 프로그램요소계획수행인력 손위생모니터링수행인력 각부서의비밀관찰자 풀타임직원 각부서관리자가비밀관찰자선택감염관리실에서손위생모니터링교육비밀관찰자는정해진교육전손위생모니터링을하지않음 관리자 / 감염관리전담자는풀타임직원을고용해서교육시행 모니터링항목손위생행위, 의료제공자그룹, 손소독제종류 모니터링방법 / 적응증 손위생방법, 손위생행위, 의료제공자그룹, 손소독제종류 지정된부서주 1 회 1 시간다른업무와동시에진행해서는안됨정해진양식사용해서모니터링부서감염관리담당자에게보고 손위생모니터링을풀타임수행손위생모니터링장소를순환실시업무시간, 일자상관없이모두수행 손위생관리팀이손위생모니터링도구관리 손위생필요한 4 가진상황, 손위생방법모니터링도구손위생관리팀이관리 비밀관찰자 ( 정기적지정 ) 풀타임직접관찰자 자료분석방법 관찰장소 / 기관에서의손위생수행률 감염관리실무자 / 질관리부서자료분석 담당엑셀스프레스시트로도표화
손위생수행률측정계획의예 프로그램요소계획수행인력 의료진및직원과의공유 모니터링타당도방법 각부서에월별로보고부서내게시판에게시 관찰자는교육후실제모니터링수행전에타당도확인 관찰자간신뢰도를확인하기위해분기당 1 회관찰자들과함께 전문가 가라운딩 부서관리자또는지정담당자 교육시교육자가타당도확인 지정감염관리전문가
이중산정 Care activity Care activity Care activity Care activity - 국가별, 기관별손위생이행도관찰지침에따라차이 - 한번의기회 (opportunity) 에두가지의적용 (indication) 이포함
손위생수행도관찰기록지 (WHO)
Indications and opportunity for hand hygiene Indications : 손위생의이유, 균전파의위험이있는순간 Indications 은한번에한개일수도있고여러개일수도있음 한번의기회에는적어도하나이상의시점이있음 여러번의시점이하나의기회일수도있음 The opportunity : 손위생이필요한시점에대한수
두개의 indication 이동시에발생시주의사항 X X X X X X X X X 2 개, 3 개, 4 개의 indication 이발생할수있음 단, 환자접촉후와환자주변환경접촉후는하나의기회로측정할수없음
손위생수행률 COMPLIANCE performed hand hygiene actions (x 100) -------------------------------------------- required hand hygiene actions (opportunities)
두개의 indication 이동시에발생할때 ( 이중산정 )? X X X? 1 hand hygiene action x 100 ----------------------------------------- 2 indications = 50% X X X 1 hand hygiene action x 100 ----------------------------------------- 1 opportunity = 100%
손위생증진활동
WHO guideline(2009)
WHO CleanHandsNet 참여현황
Save Lives: Clean Your Hands
WHO 손위생자가평가도구 2010 소개 손위생증진활동관련의료기관별실제상황을분석하는도구 목적 - 기존자원, 성과에대한평가및추후계획, 목표에집중 - 집중이필요한주요문제진단 의료기관손위생증진프로그램개발및활동에결과활용시간경과에따른진행상황설명 도구평가자 - 평가대상병원의손위생증진프로그램전문가가사용 - 프로그램개발전단계에서는원내감염관리전문가 or 상급관리자
WHO 손위생자가평가도구 시스템개선 병실내수전포함
WHO 손위생자가평가도구 훈련과교육
WHO 손위생자가평가도구 평가와피드백
WHO 손위생자가평가도구 리마인더
WHO 손위생자가평가도구 기관내문화
WHO 손위생자가평가도구 기관내문화
WHO 손위생자가평가도구 결과해석방법
WHO 손위생자가평가도구 Leadership criteria
WHO 다각적손위생증진전략 ONE 시스템변화물, 타올뿐아니라세면대등에안전한접근을위한자원 ; point of care 순간에쉽게 alcohol-based handrub 접근할수있어야 WHO 2009년의료기관의손위생지침에권고안과근거중심으로, 요소들은손위생의효과적인다각적접근전략으로구성됨 TWO 훈련 / 교육모든의료종사자에게정기적인훈련을제공 THREE 평가와회환손위생수행, 기반구조, 인지, 지식을관찰의료종사자에게회환, 결과를제공함 FOUR 근무장소에경각시키기의료종사자의경각심과촉진을불러일으킴 FIVE 제도화된안전한풍토형성환자안전에대한의료기관의경각심을높이고인지와환경을창조함
WHO 손위생증진전략 System change 손위생을위한수전설비 ( 수, 위치 ) - 병원전체침상과수전비 10:1 - 수전위치는의료행위로인해환자접촉이이루어지는장소 - 손위생이필요한 5가지상황에맞게위치 손위생제제설치형태 - 벽고정형디스펜서 ; 비누, hand rub 제제등 - Non-touch 형태추천 ( 팔꿈치로누르는형태등 ) - 용기재사용가능한금지 디스펜서시스템등자원에대한정기적점검필요 기타 - 건조를위해 1 회사용타올 ( 종이또는천 ) 권고 - 시설및설비에대해프로그램초기평가필요, 병원측에서의적극적인지원
WHO 손위생증진전략 Training/Education 손위생교육프로그램 1) 목표 ; 손위생증진을위해직원행동변화유도, 유지 2) 내용 - 손위생의올바른절차 - 손위생이필요한 5가지상황 3) 대상 ; 신규직원 + 기존직원 손위생교육세분화 - 손위생트레이너 ; 감염관리지식, 교육기법, 실제의료행위에대한지식등 - 손위생수행관찰자 ; 손위생이필요한상황에따른손위생적응증수행도평가전적절한테스트통해확인 - 의료종사자 ; 의료기관내미생물전파, 손위생적응증
WHO 손위생증진전략 Evaluation/Feedback WHO 에서모니터링 / 피드백권고지표 - 직접관찰을통한손위생수행률 - 손위생을위한시설, 설비 - 의료관련감염과손위생에대한의료진인지도 - 비누와알코올핸드럽조사 지속적인프로그램운영을위해지속적인모니터링 / 피드백필요 모니터링결과에대한피드백 1) ( 초기 ) 지침과현실에차이, 인식등에대한피드백 인식 / 관심증대 2) ( 이후 ) 개인및기관손위생증진활동지속동기부여 - 피드백형태 ; 서면보고서, 기타다양한의사소통방법 성공적인증진활동은손위생수행활동 & 의료종사자의전반적인인식도동시개선
WHO 손위생증진전략 Reminders in workplace Reminder 설치의목적 - 손위생의중요성, 적응증, 방법에대해알리고환기 - 환자, 방문자, 의료종사자에게손위생에대한지침을알림 Reminder 의형태 - 포스터 ; 손위생이필요한 5가지상황 / 올바른손씻기, 핸드럽 - 리플렛 - 스티커 - 손위생로고뱃지 - 디스펜서부착라벨 손위생이이루어지는모든장소에설치, 정기적점검및업데이트
WHO 손위생증진전략 Safety Climate 기관내 safety climate 정착을위한선행조건 - 기관및개인수준에서의적극적인참여 - 변화및개선위한개인및제도적역량에대한인식 - 환자와환자모임과의협력 Safety climate 의효과 1) 제도적차원에서손위생개선전략의구성요소이해 - 기본적인환자안전문제기관내안전문화에포함 기관내손위생개선프로그램구현, 유지위한기반 2) 개별적차원에서의손위생개선전략의구성요소이해 - 환자에게해를끼치지않는다 는의지로손위생행위 의료종사자들의손위생에대해지지하는동기부여
1 단계 ; Facility preparedness- readiness for action
2 단계 ; Baseline evaluationestablishing knowledge of the current situation
3 단계 ; Implementationintroducing the improvement activities
4 단계 ; Follow-up evaluation - evaluating the implementation impact
5 단계 ; Ongoing planning and review cycledeveloping a plan for the next 5 years
수고많으셨습니다!