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1 58) 한국과일본의료보험제도비교연구 - 본인부담률을중심으로 - 정희정 * jasmine@snu.ac.kr 송민정 ** mmj10008@snu.ac.kr 이석원 *** swl4305@snu.ac.kr < 目次 > 1. 서론 2. 이론적배경 2.1. 본인부담금의의의및현황 2.2. 의료보장유형과본인부담제도 2.3. 한국과일본의본인부담률국제비교 2.4. 선행연구 3. 한국의본인부담률제도 3.1. 본인부담률설정기준 3.2 본인부담상한제기준 3.3 비급여항목 4. 일본의본인부담률제도 4.1 본인부담률설정기준 4.2 본인부담제상한기준 4.3 비급여항목 5. 정책적시사점 5.1. 낮은보장성의확대 ( 비급여항목축소 ) 5.2. 중증질환에대한급여확대 5.3. 혼합진료의재검토필요성 5.4. 노인의료비체계개선 5.5. 아동청소년및출산의료비지원확대 6. 결론 主題語 : 본인부담률 (ut-of-pocket payments), 한국의료체계 (Health system of South Korea), 일본의료체계 (Health system of Japan), 건강보험 (Health insurance), 의료보장성 (Health Coverage) 1. 서론 의료보험은질병ㆍ부상ㆍ출산ㆍ사망에대하여보험급여를통해경제적손실을보상하고질병을예방하여국민의건강을증진시키고자도입된제도이다. 한국의의료보험은 1977년 500인이상직장가입자를대상으로처음실시되었고 1989년불과 12년만에전국민의료보험으로확대되었으며 2000년에는직장과지역의료보험이국민건강보험으로통 * 서울대학교행정대학원박사과정 ** 서울대학교행정대학원석사과정 *** 서울대학교행정대학원교수

2 210 日本近代學硏究第 31 輯 합되었다. 독일과벨기에의경우전국민의료보험제도를실시하는데각각 127년과 118년이걸렸고, 일본의경우도 36년이걸린점을감안하면세계적으로유례없는매우빠른성장으로의료접근성을제고했다고볼수있다 ( 신영석, 2011; 최기춘외, 2009; 김진수외, 2008). 그러나지금까지한국의건강보험은단기간에적용인구를확대하면서국민들의부담을최소화하기위해저부담 -저수가 -저급여체계를유지해왔기때문에급여범위가협소하다는지적을받아왔다. 특히지나치게높은진료비본인부담 (out-of-pocket payments) 은해결해야할가장큰문제로대두되어왔으며 ( 윤병식, 2002; 김정희외, 2004; 임준, 2005), 이로인해우리나라건강보험의보장성은매우취약한수준으로평가되고있다. 의료보험제도를운영하는국가들의본인부담사례중, 일본은한국과동일한의료보장유형으로서사회보험방식 (National Health Insurance; NHI) 을채택하고있다. 그러나양국의의료제도에서본인부담률은많은차이를보인다. ECD Health data 2009에나타난 2006년도 1) 국민의료비중가계본인부담지출비율 (ut-of-pocket expenditure on health, % of total expenditure on health) 을보면총의료비가운데가계지출비율이한국의경우 36.8% 로 ECD 평균인 18.5% 의거의두배수준이고이는멕시코 (52.4%) 다음으로높은결과였다. 반면일본은 15.1% 로매우낮은수준을보였다. 즉한국과일본은동일한사회보험방식의의료보장유형을가지고있으면서도두배가넘는본인부담률의차이를보이고있는것이다. 또한한국에서는실제의료기관에서중증환자들에게제공되는의료서비스에비해포괄적이지못한건강보험의급여범위로인하여비급여의비중이높아 ( 유원섭, 2006) 전체의료비에서법정본인부담이차지하는비율은낮지만총본인부담금은높은편이고, 일본에서는대부분의의료서비스가의료보험의급여대상이되고있기때문에법정본인부담률과실질적인본인부담률에격차가그다지존재하지않는다 ( 문성현, 2003). 이에따라동일한 NHI 의료보험방식하에서다양한본인부담률의변화가이루어져온일본의본인부담제를분석하는것은현재한국의상황에시사하는점이많을것으로생각된다. 따라서본연구에서는본인부담률에대해이론적으로고찰하고한국과일본의의료보험비교와본인부담률자체의차이를가져오는제도파악에주력함으로써, 한국의적정건강보험본인부담률의설정에도움이되는시사점을도출하고자한다. 본연구를위해서우선한국과일본의의료보험에대해문헌조사를통한의료보험의유형과제도적인특성을파악하였다. 그리고본인부담률현황을살펴보기위해한국과일본의국제비교가가능한 ECD Health data 2009를활용하여한국과일본의전체의료비에대 1) ECD Health Data(2009) 에의하면한국의경우 2007 년, 2008 년도자료가나타나있으나, 일본의경우자료가나타나있지않기때문에두나라의자료를함께비교할수있도록 2006 년도자료를이용하였다.

3 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 211 한공공지출비용, 사적지출비용및본인부담률차이를조사하였다. 또한본인부담률의차이를가져오는원인을분석하기위하여양국의의료제도의운영상의차이를살펴비교하였다. 2. 이론적배경 2.1. 본인부담금의의의및현황 국민의료비는의료보험급여여부를기준으로보험급여비, 법정본인부담, 비급여본인부담, 비보험및기타영역으로나누어지는데 ( 최기춘외, 2009) 이중에서본인부담금은환자가부담해야하는법정본인부담금과비급여본인부담금을합산한금액으로볼수있다. 총진료비중에서본인부담금의비율을본인부담률로볼수있는데이는의료보험에서지급되는의료보험급여율 2) 과대비되는개념이라고할수있다. 이와같이진료비의일부를본인이부담하는본인부담금은의료서비스의남용을억제하고진료비를절감하려는목적을가지고있다. 즉, 진료비본인일부부담은의료소비자의도덕적해이 (moral hazard) 3) 를방지하고보험재정안정화를위한수단이다. 본인부담금제도에는여러가지형태가있는데의료보험가입자가연간진료비가일정액이될때까지는진료비전액을부담해야하는공제제 (Deductible), 진료비의일정률을부담하는정률제 (Coinsurance), 그리고서비스를이용할때마다일정액을부담하는정액제 (Copayment) 등이대표적이며 4) 대부분의국가에서는이러한방식을혼합하여적용하고있다. 우리나라건강보험외래본인부담금제도는기본적으로정률제 (coinsurance) 와정액제 (copayment) 방식을채택하고있다. 정률제는진료비총액에대하여일정비율을적용한비용을환자가부담하는방식으로수익자부담원칙이적용되는것이장점이나진료비가너무고액이거나장기적으로진료를 2) 건강보험급여율 ( 건강보험보장률 ): 비급여를포함한총진료비중건강보험에서부담하는부담비율 ( 국회입법조사처, 2010) 로서건강보험급여비 / 건강보험급여비 + 법정본인부담 + 비급여본인부담 X 100( 최기춘외, 2009) 으로구할수있다. 3) 도덕적해이란건강보험을적용함에따라서낮아진의료이용가격으로인하여의료공급자나의료이용자가필요이상의의료서비스이용량수급을확대시키는이른바도덕적해이 (Moral hazard) 의가능성이있다는지적이있다. 의료이용자측면에서의도덕적해이란건강보험가입자가건강에주의를게을리함으로써발생하는의료수요의증가라고도볼수있으나, 더중요한측면은의료가격이낮아짐에따라서유발되는의료수요의증가및이에따른의료비의증가를말한다. 4) 그외에도정률 / 정액제, 한도초과부담제, 급여제한제등이있다.

4 212 日本近代學硏究第 31 輯 받아야하는환자에게는경제적으로큰부담을줄수있다는것이단점이다. 정액제는제공되는서비스의분량과무관하게정해져있는금액만부담하는방식으로서진료비가소액발생하는가벼운질환의경우수진빈도를억제하는장점이있으나수익자부담원칙을벗어날수있는불공평성이제기될수있다 의료보장유형과본인부담제도 ECD 는의료보장의유형을크게 3종류로구분하고있는데사회보험유형 (National Health Insurance; NHI), 국가서비스유형 (National Health Services; NHS) 5), 미국식의민간서비스유형 (Consumer Sovereignty Model) 6) 등이다. 이중에서한국과일본의의료보장유형은사회보험유형 (NHI) 이다. 사회보험유형은국민들이납부하는일정한보험료를기초로운영하는수익자부담방식으로서 1883년독일에서근로자의건강증진을위해보험을제공하는것으로부터시작되었다. 현재는독일과프랑스등공적의료보장이있는많은국가들에서실시중이며한국과일본도조합이나공단, 정부기관등과같은보험자에의해관리운영되는공적의료보험을채택하고있다 7). 한국의경우국민건강보험공단이단일보험자로있지만, 일본의경우는정부와조합등복수의보험자가운영을하고있다. 일본의이러한복수보험자방식은의료수준의질을유지할수있으나 ( 김병환외, 2006), 보험자간보험료와관리비의차이를가져오는단점이발생할수있다. 한편, 의료비에서많은부분을차지하는의료보험수가제도를보면우리나라는치료횟수에따라수가가산정되는행위별수가제 (fee for service) 를채택하고있다. 우리나라의건강보험제도에많은영향을미친일본의수가제도도행위별수가제중심으로우리나라와구조적으로유사한점이많다. 그러나일본은우리나라에비해가산제도가더세부적으로분류되어있고행위별수가제가중심이나 2003년부터부분적으로포괄수가제가도입되어 5) 국가서비스유형 (NHS): 국민의소득수준에관계없이징수한조세에기초해서의료수혜자인환자의의료비를정부재정에서부담하는국가관장방식으로서 ( 박홍민외, 2001) 의료의공공성으로무상제공이가능하나의료수준이낮아질수있는단점이있다 년영국에서국가책임을강조하는사회보장제도로도입되었으며, 스웨덴, 이탈리아등이포함된다. 6) 민간서비스유형 : 미국이대표적인국가로대부분이임의로가입하는민간의료보험시장으로최소한의공적보험만이제공되는것으로환자의선택권이넓어지는대신보험의보장성이약화되고고액보험료로인해혜택을받지못하는사각지대가발생할수있다. 7) 사보험에도가입할수있으나미국식의민간서비스방식의사보험제도는한국과일본에서모두법적으로금지하고있다.

5 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 213 실시되고있다 한국과일본의본인부담률국제비교 국민의료비대비본인부담률 ECD Health Data 2009 에의하면 2006년도한국과일본의국민전체의료비대비본인부담률은한국의경우 36.8% 인데비하여일본은 15.1% 에불과해한국의본인부담률이일본의두배를넘고있다. 이처럼높은한국의본인부담률은 ECD 30개국가중에서멕시코의 52.4% 에이어두번째로높게나타나고있다. < 표 1> Total ut-of-pocket payments( % total exp. on health) 자료 : ECD Health data 의료비공공지출비율및사적지출비율 한국과일본의국민의료비대비공공지출비율과사적지출비율을비교해보면아래의표와같다.

6 214 日本近代學硏究第 31 輯 < 표 2> Public and Private expenditure on Health 자료 : ECD Health data 2009 우선공공의료비지출은한국의경우 54.6% 로서멕시코 (44.2%), 미국 (45.2%) 에이어세번째로낮게나타나고있다. 그러나일본의경우는 81.3% 로서상당히높은공공지출비율을보이고있다. 이와대조적으로사적의료비지출비중에서는한국이 45.4% 로서역시멕시코 (55.8%), 미국 (54.8%) 에이어세번째로높게나타나고있으나공공지출비중이높은일본은 18.7% 로서한국에비하여사적의료비비중이매우낮음을알수있다 선행연구 먼저본인부담금의필요성에관한연구를보면주로도덕적해이문제와재정안정화문제를들고있다. 공적의료보장제도하에서도의료이용에대해제3 자가의료비를모두부담하게되면과도한의료이용으로인해의료비가상승하게된다는 Moral Hazard이론에따라일정부문의진료비를본인이부담하도록하고있다 (Shahraam et.al. 2004). 의료에서도덕적

7 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 215 해이 (moral hazard) 는환자들이적은비용부담으로인하여더많이구매하려는, 즉의료가격에대한수요가탄력적이기때문에발생하는경제적인센티브에대한합리적인반응으로볼수도있다 (Sherman Folland, 2004). 도덕적해이에대한최초의실증적인분석은 Pauly(1969) 에의해시도되었다. 그는후생비용을보험급여비용의 10% 혹은총진료비의 7% 로추정하였다. 또한 Manning et al.(1987) 의연구는 1974년 11월부터 1977년 2월까지의랜드연구소실험 (Rand Health Insurance Experiment) 자료를이용하여본인일부부담률이낮은보험상품에대한의료이용률이높아짐을발견하였다. 이에따른도덕적해이의후생비용은 370~600억불로추정되었다. David Dranove(2000) 는본인일부부담이의료이용자의과다이용을줄일수있는지에대해 5년간무작위배정실험을하였는데연구결과본인일부부담이없는의료보험에가입한경우가본인일부부담이있는의료보험보다평균 30% 의의료이용을더했다는결과가나왔으며, 3~5년후건강상태는대상자간에유의한차이가없는것으로나타났다. 이연구역시의료이용에서상당한도덕적해이가존재한다는것을보여주었다. 이러한수요자측면에서의과다이용 (overuse) 을적절하게제한할수있는효과적인제도적방법으로여러국가에서는환자비용일부부담제 (cost sharing devices) 를도입하고있다 (David Dranove, 2000). Ros et. al(2000) 에서도본인부담제도도입의가장주된목적을비용부담이라는경제적장벽을설치함으로써의료서비스에대한수요와실제적인이용을줄이는것에있다고하였다. 다음으로본인일부부담제의효과성에관한연구를보면 Feldstein(1973) 은본인일부부담률을증가시킴으로써얻는후생이득과후생비용을각각추정하여순후생이득 (Net Welfare Gain) 을계산하였는데본인일부부담률을 33% 에서 50% 및 67% 로증가시킴으로써얻게될순후생이득은총병원진료비의약 16~32% 로추정하였다. Phelps(1974) 는 25% 의정률 (coinsurance rate) 의방문횟수에대한수요탄력도를추정하였는데 -0.18로서 10% 의추가부담은 1.8% 의감소를가져오는것으로추정하였다. 한편 Newhouse&Phelps(1974) 의연구결과에의하면 26.5% 의본인일부부담은총입원지출의 17% 이상감소를가져온다고분석하였다. 그런데의료부분에서한국과일본, 양국의비교연구는그리많지않은실정이다. 그중에서도한일본인부담률차이에관해고찰한연구는소수에불과하다. 국내문헌으로는일본의료보험의법정본인부담률변화의평가를통해한국본인부담률의바람직한범위설정을위한연구 ( 문성현, 2003) 가있다. 의료제도에관련한연구로는국가엘리트이론에서다원주의이론으로의전환에기반을두어한일의료보험의발전과정을설명하는연구 ( 강성도, 2001) 와일본내의료서비스공급자에대하여보험자선택과소비자선택을강화할것을제시하는연구 (Ytkata Imai, 2002) 가있다. 이들연구에서는한국과일본이동일한의료보험

8 216 日本近代學硏究第 31 輯 방식 (NHI) 을취하고있음을설명하고있으나구체적인한일간본인부담률차이에대한분석이미흡하므로본연구를통하여일본본인부담제도를분석하고한국의의료보장성확대에대해논의할것이다. 3. 한국의본인부담률제도 한국과일본의본인부담률의차이를가져오는원인으로서본인일부부담률의설정기준, 본인부담상한제의기준, 의료보험급여가지급되지않는비급여항목의비중정도등을중심으로비교하여분석하였다 본인부담률설정기준 한국에서의본인부담률은진료및병원의종류, 산정특례의여부, 차상위대상의여부에따라결정된다 8). 이경우본인이부담한비용의총액이법정금액을넘는경우에는그초과금액을공단이부담한다 9). 입원진료의경우본인부담액은일반환자, 6세미만, 신생아, 자연분만의경우로나누어책정되며, 요양급여비용총액과고가특수의료장비총액에따라그부담액의차이가있다. 일반환자의경우요양급여비용총액의본인부담액은 20% 이며고가특수의료장비총액은외래본인부담률을따라계산된다. 신생아를제외한 6세미만의경우에는요양급여비용총액과고가특수의료장비총액에서모두 10% 의본인부담액을부담한다. 신생아및자연분만의경우에는두가지사항모두에서본인부담액이면제된다. 이는아래표와같다. 8) 건강보험법제 41 조에서는요양급여를받는자는대통령령이정하는바에의하여그비용의일부를본인이부담하여야함을적시하였다. 건강보험법시행령제 22 조제 1 항에서는요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액을명시하고있다. 9) 저소득계층의의료비부담을경감하기위하여종전에는본인이부담한비용의총액이 6 개월간 200 만원을초과하는경우일률적으로그초과금액을공단이부담하던것을개인별보험료부담수준을고려하여차등적으로본인부담상한액을정하고그초과금액을공단이부담하도록개정하였다 ( ).

9 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 217 < 표 3> 한국의입원진료시본인부담액 구분 요양급여비용총액 ( 고가특수의료장비총액및식대총액제외 ) 본인부담액 고가특수의료장비총액 (CT, MRI, PET) 식대총액 일반환자 20% 외래본인부담률 50% 6세미만 ( 신생아제외 ) 10% 50% 신생아 (28일이내 ) 면제 50% 자연분만 면제 50% 자료 : 건강보험심사평가원, 단수계산 10 원미만절사 다음으로외래진료의경우에는본인부담액은 6세이상 65세미만, 65세이상, 6세미만의경우로나누어책정되며, 소재지와병원의종류, 그리고조제방식에따라그부담액의차이가있다. 병원의종류는상급종합병원, 종합병원, 병원급 ( 병원, 치과병원, 한방병원및요양병원 ), 의원급 ( 의원, 치과의원, 한의원및보건의료원 ), 보건기관 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 ) 으로나누어진다. 6세이상 65세미만의일반환자인경우상급종합병원이용시진찰료총액 +( 요양급여비용총액- 진찰료총액 ) 60/100의금액을부담하며, 종합병원의경우에는동지역은요양급여비용총액 50/100을, 읍ㆍ면지역은요양급여비용총액 45/100을부담하고있다. 그외의병원종류와소재지에따른본인부담액은아래표와같다. < 표 4> 외래일반환자의본인부담액 병원구분소재지본인부담액 상급종합병원 종합병원 병원급 ( 병원, 치과병원, 한방병원및요양병원 ) 의원급 ( 의원, 치과의원, 한의원및보건의료원 ) 모든지역 진찰료총액 +( 요양급여비용총액 - 진찰료총액 ) 60/100 동지역요양급여비용총액 50/100 읍ㆍ면지역요양급여비용총액 45/100 동지역요양급여비용총액 40/100 읍ㆍ면지역요양급여비용총액 35/100 모든지역요양급여비용총액 30/100

10 218 日本近代學硏究第 31 輯 보건기관 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 ) 약국및한국희귀의약품센터 모든지역 모든지역 자료 : 건강보험심사평가원, 12,000 원초과시 12,000 원이하 요양급여비용총액 30/100 정액 ( 진료과, 진료내역, 투약일수기준으로구분 ) 처방조제요양급여비용총액 30/100 직접조제 요양급여비용총액 40/100 (4 천원초과시 0 외래본인부담액제도에서산정특례대상자는중증질환자와희귀난치성질환자로나누어진다. 중증질환자인등록암환자및등록중증화상환자가입원또는외래진료시에는 5% 를부담한다. 뇌혈관질환자및심장질환자가입원하여별도정해진수술진료시수술당최대 30일동안 5% 를부담한다. 등록희귀난치성질환자의경우입원또는외래진료시에는본인부담의 10% 를부담한다. 단, 두경우모두입원기간중식대발생시에는식대총액의 50%( 차상위본인부담경감대상자는기본식대금액의 20%) 를부담한다. 이들의외래본인부담액은아래표와같다. < 표 5> 차상위 2 종본인부담경감대상자중등록암환자및등록중증화상환자의외래본인부담액 기관종별 본인부담액 상급종합 요양급여총액 5% 종합병원, 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원 직접조제 직접조제이외진료 1,500원 1,000원 CT, MRI, PET 총액 5% 의원, 한의원, 치과의원, 보건의료원 상동 자료 : 건강보험심사평가원, < 표 6> 차상위 2 종본인부담경감대상자중등록희귀난치성질환자의외래본인부담액 기관종별 본인부담액 상급종합 요양급여총액 10% 종합병원, 병원, 요양병원, 치과병원, 직접조제 직접조제이외진료 한방병원 1,500원 1,000원

11 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 219 CT, MRI, PET 총액 10% 의원, 한의원, 치과의원, 보건의료원 상동 자료 : 건강보험심사평가원, 본인부담상한제기준 본인부담상한제도는진료를받고본인이부담하는본인부담금의연간총액이일정한본인부담상한액을초과하는경우그초과액을공단이부담하는제도이다. 한국에서본인부담상한액은가입자의보험료부담수준 ( 상한액기준보험료 ) 에따라상위, 중위, 하위로나누어그금액을달리하고있는데각각의경우에따라상한액은 200만원에서부터 400만원까지책정되어있다. < 표 7> 한국보험료수준에따른본인부담상한액 (2009년기준 ) 구분 상한액기준보험료지역직장 본인부담상한액 하위 50% 44,250원이하 50,800원이하 200만원 중위 30% 44,250원초과 105,120원이하 50,800원초과 99,140원이하 300만원 상위 20% 105,120원초과 99,140원초과 400만원 자료 : 국민건강보험공단, 비급여항목 한국의국민건강보험법에서는보험급여에대해서급여와비급여진료로구분하여명시하고있다. 요양급여의대상에서제외되는의료항목을비급여대상이라한다. 국민건강보험법제39조 3항에서는비급여를정할수있도록규정하고있는데질병, 부상, 출산등에대한의료행위, 치료재료등은비급여로규정되지않는한국민건강보험으로급여된다. 즉, 우리나라의급여체계에서는의료행위, 치료재료에대해서는급여되지않는항목을규정한후에그에해당되지않는것은모두급여하는비급여목록제 (Negative system) 이다. 단약제에대해서는 2006년 12월이후급여되는항목을규정한급여목록제 (Positive system) 로전환하였다. 현재우리나라의급여및비급여진료에대한결정기준은다음의표와같다.

12 220 日本近代學硏究第 31 輯 < 표 8> 급여및비급여진료결정기준결정기준 안전성 유효성이있으며, 보험급여원리에부합되는행위법 - 질병 부상등에대한치료목적의경우정 - 업무또는일상생활에지장이있는경우급 - 신체의필수기능개선목적인경우등여 1 질병치료에필요하고보편적으로시술되는경우 2 유사또는대체가능한행위와비교시보험재정에변화가적은경우 건강보험급여원리에부합되지않는행위 1 업무또는일상생활에지장이없는경우법 2 신체의필수기능개선목적이아닌경우정 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지않는경우비 4 기타진단서발급등직접적진료목적이외의경우등급 안전성 유효성의확인이최종적으로이루어지지는않았으나, 진료에반드시필요하고향여후의료발전에기여할가능성이있다고판단되는경우는실시대않았으실시기간등요건을정하여비급여자료 : 국민건강보험공단, 4. 일본의본인부담률제도 4.1. 본인부담률설정기준 일본은의료보험을사회보험방식 (NHI) 으로운영하며, 1920년대부터의료보험을도입, 1961년에는국민개보험을실시하여전국민이폭넓은의료서비스혜택을받고있다. 의료보험제도는피고용자가대상인의료보험과지역주민이대상인국민의료보험이있다. 의료보험은대기업에설립된의료보험조합, 민간중소기업의종업원이가입한정부관장의료보험, 각부처별국가공무원및지방자치단체의지방공무원이설립한공제조합이있다. 보험료율은정부관장보험의경우에는법정요율 ( 노사가절반씩부담 ) 을적용하며, 의료보험조합및공제조합에서는각조합이매년보험재정수지의균형을고려하여결정한다. 의료급여에대한환자부담은의무교육취학전아동은 20%, 의무교육취학후 ~70세미만 30%, 70세이상 ~ 75세미만 20%( 일정금액이상의소득자는 30%) 수준이다. 본인부담금

13 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 221 면제와본인부담경감제도가있으며, 이는각희귀난치성질환이나저소득자에대한배려이다. 국민의료보험은지방자치단체인시정촌이보험의경영주체이며해당지역의자영업자, 농업종사자와그가족및학생, 퇴직자등이가입하는강제보험이다. 보험료율은가구의소득, 자산, 가구구성원수, 가구평등부담이라는네가지요소를종합적으로고려하여결정한다. 의료급여에대한환자부담은의료보험, 공제조합등다른의료보험제도와동일하며, 급여내용에서도상병수당을제외하고는동일한혜택을받는다. 의료보험 각종공제국민의료보험 제도명보험자 (2010 년 ) 일반정부관할피보험조합자의료보험법 3조 2항피보험자 선원보험 국가공무원지방공무원 사립학교교직원 농업자 자영업자 피용자보험의퇴직자 장수의료제도 ( 후기고령자의료제도 ) < 표 9> 일본의료보험제도의개요 국가 의료보험조합 국가 국가 20 공제조합 64 공제조합 사업단 시정촌 국민보험조합 시정촌 1,727 ( 예정 ) [ 운영주체 ] 후기고령자의료광역연합 1,462 1, 가입자수 (2010년) 본인 가족 ( 천명 ) 35,003 19,804 15,199 30,458 16,088 14, ,998 4,394 4,604 39,724 시정촌 36,170 국민보험조합 3,553 13,231 자료 : 일본후생통계협회, 보험과연금의동향 ( 保険と年金の動向 ), 2008 년의료보험에관한기초자료 ( 医療保険に関する基礎資料 ), 2010 년 12 월 의료급여일부부담 의무교육취학후 ~ 70 세미만 30% 의무교육취학전 20% 70 세이상 75 세미만 20% (* 소득이있는자는 30%) 10% ( 소득있는자는 30%)

14 222 日本近代學硏究第 31 輯 본인부담금면제 ( 산정특례대상자 ) 로서는 1972년에베체트병, 스몬병, 중증근무력증, 전신성승반성난창등 4개희귀난치성질환으로시작하여해마다질환을추가하여현재 45개의질환으로확대되었다. 신체장애 1,2급에해당하는중증질환자와크로이츠펠트 야곱병, 극중간염, 중증급성췌염, 스몬병등병이급속히진행하는 4개질환은전액공비부담하고, 중증질환자이외에는저액또는정액을자기부담한다. 그외치료연구사업에포함된 40개질환에대해서는저액또는정액일부본인부담금이요구된다. < 표 10> 일본의료급여항목별본인부담현황 항목별 질병별 대상자별 구분항목내용 치과 치아관리지도 진단및물리치료 보철 노인틀니 예방치과 치과위생지도 계속적치과구강위생지도 재택치과의료서비스 불화물의국소적응용양치질지도 초음파 한방물리치료병원요양외보험급여 희귀난치 만성질환 소아 주조관수복 ( 인레이, 크라운 ), 브리지수복, 의치등 치아홀메우기, 불소도포, 구강위생및기타요양상필요한지도 16세미만청소년의구강위생및기타요양상필요한지도 우식다발자에대한지도 치과방문진료, 지역의료제휴체계, 노인방문구강지도료, 거택요양관리지도료, 방문치과위생지도료등 출산예정일현재 35세이상인여성에한함의사의지시하에보장구제작, 장착, 의사동의하마사지, 안마, 침, 구, 해외진료 ( 해외요양비 ), 보험의료기관외진료, 이송비, 가족이송비, 가족요양비등크로이츠펠트 야곱병, 극중간염, 중증급성췌염, 스몬병혈우병, 혈액투석환자의경우본인부담상한제적용 ( 월 10,000엔 ) 자료 : 건강보험보장성정책평가및확대대상검토, 국민건강보험공단, 2009 년 12 월 31 일 일부본인부담 무료 본인부담경감 ( 차상위본인부담경감대상자 ) 은저소득자에대한배려로서, 7 할경감세대

15 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 223 중에서연금수입 80만엔이하인세대에한해서노인보건제도의피보험자전원이경감률 9할의혜택을받는다. 소득의상황에따라식비및거주비부담액상한선을설정하고부담경감혜택을부여하고있다. 한편, 75세이상 ( 거동을전혀할수없는와상 ( 臥狀 ) 환자는 65세이상 ) 의의료를보장하는노인보건제도는 1983년이후부터실시되고있다. 노인보건제도는과거의료보험, 국민의료보험, 공제조합의가입자였던 75세이상고령자에게지급하는의료급여를기존에가입했던의료보험이각출금을지불하여노인의료비를분담하고있다. 이제도는최근 2008년 4월에후기고령자의료제도로개편되었다. < 표 11> 일본구노인보건제도와후기고령자의료제도의비교 (2009 년 6 월현재 ) 75 세이상인자가가입하는의료보험 운영주체및재원 보험료 료급부 노인보건제도 국민의료보험또는피용자보험에가입 시정촌이국민읠료보험또는피용자보험의보험료 (50%) 및공비 (50%) 를재원으로의료급부를함 고령자, 현역세대를불문하고각자가입한의료보험에보험료를지불함 - 국민의료보험에서는세대주가세대에속한피보험자의보험료를각보험자 ( 시정촌국민의료보험, 국민의료보험조합 ) 에지불함 - 피용자보험에서는피보험자본인이각보험자 ( 사회보험사무소, 의료보험조합, 공제조합등 ) 에지불함 환자부담은 10% ( 소득이있는자는 30%) 로, 세대내에서매달의환자부담을자기부담한도액내로하는고액의료제도가있음 후기고령자의료제도 국민의료보험또는피용자보험에서탈퇴하고, 후가고령자의료제도에가입 도도부현구역마다모든시정촌이가입하는후기고령자의료광역연합이운영주체가되어보험료결정이나의료급부를함 의료급부의재원은후기노령자의보험료 (10%), 현역세대의보험료 (40%), 공비 (50%) 로부담 피보험자이고령자각각이후기노령자의료보험료를부담 - 광역연합이결정한보험료를가장가까운시정촌에지불함 환자부담은지금까지와같이 10% ( 소득이있는자는 30%) 로, 세대내에서매달의환자부담을자기부담한도액내로하는고액의료제도를설정함

16 224 日本近代學硏究第 31 輯 출처 : 보험과연금의동향 ( 保険と年金の動向 ), 2010 Vol.56 No.14 이에더불어새로환자부담과개호보험의자기부담과의합계액에대해연간상한액을설정하며부담을경감함 ( 고액의료, 고액개호합산요양비제도 ) 4.2. 본인부담제상한기준 일본에서도고액본인부담으로인한부담을경감하기위해본인부담상한제를두고있다. 일본의보험급여율은입원과외래모두원칙적으로 70% 로본인부담이 30% 이다. 이와더불어고액요양비제도가있는데이는본인부담금이소득금액에따라정해진한도를초과하였을때환불해주는제도이다. 고액요양비제도에서는피보험자또는피부양자가동일월, 동일의료보험기관에서받은의료에지불한자기부담액이고액요양비산정기준액을넘을경우, 그초과부분을보험자가지급한다. 고액요양비의기준금액은다음과같이산정된다. 70 세미만 70 세이상 < 표 12> 일본본인부담상한액 150,000엔 + ( 의료비 - 500,000엔 ) *1% 상위소득자 ( 월급 53만이상 ) (83,400엔) 일반 저소득자 ( 주민세비과세 ) 35,400 엔 (24,600 엔 ) 소득이있는자 ( 월급 28 만엔이상과세소득 145 만엔이상 ) 80,100 엔 + ( 의료비 - 267,000 엔 ) * 1% (44,400 엔 ) 외래 ( 개인 ) 44,400 엔 외래 + 입원 ( 가구마다 ) 일반 12,000엔 44,400엔 저소득자 Ⅰ ( 주민세비과세 ) 8,000엔 24,600엔 저소득자 Ⅱ ( 연금수입 80만엔이하 ) 8,000엔 15,000엔 80,100 엔 + ( 의료비 - 267,000 엔 ) * 1% (44,400 엔 ) * 다수해당 ( 多數該当 ) 의경우 : 지난 12 월이내에고액요양비지급이 3 회이상인경우 4 회부터는상한제를낮춰줌자료 : 보험과연금의동향 ( 保険と年金の動向 ), 2010 Vol.56 No.14

17 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 비급여항목 일본은급여진료이외보험외진료라고법령으로규정된비급여진료가존재한다. 보험외진료는제도화된특정요양비제도라고할수있는데, 특별서비스및고도의선진의료를포함한요양에대해서전체비용중에서기초적인부분에대해서는보험급여를하고특별서비스부분은전액본인부담하는것이다. 이제도는보험이적용되지않는것이포함되면원칙적으로그진료전체가비급여 ( 혼합진료금지 ) 로처리되던것을법령을개정하여특정부분에대해서는본인이부담하고보편적인진료는보험으로급여하는제도이다. 특정요양에해당하는본인부담항목에대해서는구체적으로명시하고있다. 특정요양에서대표적인진료가선진의료인데이는일반적인급여진료를받는중에환자가희망하고의사가그필요성과합리성을인정하는경우에행하게된다. 선진의료를시행하는경우의료제공자는치료내용및비용등에대하여구체적으로설명을한다. 환자는충분히납득하게되면동의서에서명을하고치료를받게된다. 또한사안별로횟수제한이있는경우에도의학적판단또는불가피한사유로규정을초과하여사용할경우진료비청구명세서에그이유와의학적근거를상세하게기재하면급여가가능하기도하다. 급여항목 - - 부상에의한염좌 타박 ( 응급처치또는의사의동의가있는 ) 골절 탈구 비급여항목 건강진단 번짐 주근깨 흉터등선천적인피부의질병, 미용성형수술, 근시의수술, 치열교정, 치석제거등 접골원 정골원에서받는이하의치료, 의사의동의가없는골절 탈구의치료, 어깨결림 요통등의마사지, 신경통 류마치등의비외상성질환의치료 제왕절개 칸시분만등이필요한이상분만정상적인임신 출산모체가위험한상태에있고, 출산에의해모체의경제적인이유에의한인공임신중절생명이위험한때의중절홍역 백일해 파상풍 광견병의경우에한하예방주사여예방주사감염의위험이있을때 - 업무중 통근도중의질병과부상제3자의행위에의한상병신고를했을때교통사고 제2자의고의 과실에의한질병과부상 - < 표 13> 일본의료급여및비급여항목 음주와싸움등이원인으로인한부상과질병, 자신의고의 범죄행위에의한부상과질병, 의사의지시에

18 226 日本近代學硏究第 31 輯 따르지않았을때, 의사의처방없이약을샀을때, 질병예방과피로회복을위한의약품 건강식품, 체외수정병문안에소요되는가족의교통비, 병문안한사람에 - 대한답례품과그발송료 - 차액병상대 - 고도선진의료 ( 기술료 ) - 입원시식사대의일부 참조. 18 세미만주요급여항목자료 : 건강보험보장성정책평가및확대대상검토, 2009 년 12 월 31 일 5. 정책적시사점 5.1. 낮은보장성의확대 ( 비급여항목축소 ) 의료보험의보장성은정책적으로국가가커버해야할필요가있는급여내용중실질적으로얼마를공적으로부담하는지를나타내는개념이다. 따라서 보장성 은의료보험급여의범위와수준에따라결정된다. 우리나라의건강보험제도는역사적으로한정된재원으로전국민을건강보험제도내로포괄 (Population coverage) 하기위해서보장성의수준 (Benefit coverage) 을희생해왔다고볼수있다. 현행국민건강보험의급여범위및급여체계하에서는중증도가높고, 특히장기적인고액치료비가소요되는질환일수록높은수준의본인부담금이발생하고있다. 한국의환자부담비율은입원이 20%, 외래가 30 ~ 50 % 로일본보다전반적으로높게설정되어있다. 한국의환자부담비율이일본보다비싼이유는첫째, 보험적용진료에대한환자부담비율이상대적으로높은것과둘째, 건강보험의혜택이적용되지않는혼합진료를허용하는것이다. 그러나일본의경우전국민의료보험제도의제도간본인부담의격차를해소하기위해노력해왔고이미상당히높은수준의공적보장을하고있는데, 특히중증질환관련급여와소아 청소년, 임신 출산관련급여는한국에비해훨씬광범위하고집중적으로지원하고있는것으로나타나고있다. 따라서한국의국민건강보험이당면하고있는주요과제중하나인선진국수준으로의

19 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 227 보장성수준실현을위해서는무엇보다도높은본인부담률을적정수준으로설정하여의료이용의보장성을강화할수있는방안을마련하여야한다 중증질환에대한급여확대 보건복지부자료 (2005) 에의하면, 특히암과같이고액진료비를발생시키는중증질환에대한건강보험의급여율은전체진료비의약 47% 에불과하여건강보험전체평균급여율보다도오히려낮게나타났다. 한국의경우정율제방식의본인일부부담제도, 본인부담상한제의높은기준, 비급여비중이높은것또한중증질환자의과다한본인부담금이발생할수밖에없는건강보험급여체계의특성으로볼수있다. 중증질환에대한과도한진료비부담은가계의경제적부담을가중시키고있으므로중증질환혹은환자부담이높은질환을중심으로한건강보험의급여확대가시급히필요하다고볼수있다. 일본은난치성질환자지원사업이계속진행되어왔는데중증질환과희귀난치성질환이 난병지원사업 에해당되고있다. 이러한사업은의료비부담을경감시켜환자의진료및치료를지원하며해당질환에대한의료기술의개발및보급을목적으로한다. 치료연구대상질환의선정은질병의중증도, 연구의시급성등을고려하여결정하며 1998년이후에는 45개질환이치료연구대상으로되어있다. 지원범위는초기에는자기부담이 1만엔이상인경우정부가추가분을지급하는것으로하였으나고액요양비제도와함께의료보험에의한자기부담금을전액보조하는제도로전환되어왔다. 그런데, 최근에는중증자가아닌난병환자에게는의료비일부자기부담제도가다시도입되었는데이는의학기술의발전에따라질병의형평성을고려하고중증질환을우선시한다는관점에따라정책방향이전환된것이다. 우리나라의경우에도좀더효율적인보장성정책을실시하기위해서는고액이부과되는중증질환자에대한진료비부담을지속적으로경감시켜나가야할것이다 혼합진료의재검토필요성 혼합진료는의료보험이적용되는치료와의료보험이적용되지않는자유진료를동시에실시하는진료방법이고일본에서는일부의고급의료및선정요양등을제외하고원칙적으로금지되는것에비해, 한국에서는건강보험의시행초기단계에서부터기본적으로혼

20 228 日本近代學硏究第 31 輯 합진료를허용하고있다. 한국에서혼합진료를허용하는주된이유로는건강보험에대한재정적인부담을최소화하기위한것이다. 즉한국의건강보험제도는저부담- 저급여체계를그기본적인취지로하며, 건강보험혜택범위를벗어나는부분에대하여는의료서비스를이용하는개인이전액부담하게되어있다. 그결과가계의의료비부담은점점증가하고의료비부담을감소하기위해민간의료보험가입이증가하고있다. 반면, 일본에서는자유로운진료와보험진료의병용을인정하지않는다. 즉, 진료보수점수표에정해지지않은진료는보험진료가없는자유진료로간주되며이진료행위에대하여는진료보수가지급되지않는다. 그러나 1984년의료보험법을개정하여피보험자가첨단의료및선정요양에해당하는요양을받은경우에는그요양에필요경비를지급하는 특정요양비제도 를마련했다. 혼합진료를인정할경우, 보험외진료비용을환자가부담하게되는데보험외진료비에대한부담이커질수록환자는보험외진료비용을포함하는민간의료보험가입을필요로하게된다. 따라서공적의료보험의기능및역할은축소되고, 대신민간의료보험이확대되게된다. 즉, 소득격차에의해받는의료의질에차이가발생하는의료양극화의우려가있다 노인의료비체계개선 한국과일본의의료보험정책은일본이노인의료정책을중심으로한것에비해한국은제도개혁을중심으로정책을전개했다. 일본에서는노인의료비와관련하여노인의료비무료화정책과노인보건제도의도입으로인한노인의료비정액부담정책을실시했다. 그배경으로는급속한인구고령화와그에따른노인의료비의증가를들수있다. 노인보건제도는 70세이상의고령자를대상으로운영하고있는데국민의료보험의노인일부부담금을지방자치제가그전부또는일부를공비로부담하는제도이다. 피고용자보험에는고령자가적고, 현역세대가퇴직후가입하는국민의료보험은고령자가많아생기는보험자간의불공평성시정을위해서노인보건제도에서는노인의료비갹출금제도를채용하였다 년 4월부터는재정상의이유로노인보건제도를대신하여후기고령자의료제도가시행되었다. 향후급속한고령화가예상되는한국에서일본이경험한노인관련간호및의료정책은한국정부가향후정책을추진하는데시사점을줄수있을것이다.

21 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 아동청소년및출산의료비지원확대 일본은 16세미만청소년의구강위생및기타입내원의료비본인부담금을전액국고에서보상하고있다. 임신및출산과관련해서도일본에서는출산시모체의생명이위험할경우의제왕절개수술에대하여보험급여를지급하고있다. 또한일본에서는임신중건강검진은 2회공비로지원받으며, 산전검사와출산을포함하여출산비를의료보험에서지급받는다. 조산등으로인해입원하여출산하고싶으나비용을내기힘든경우에출산비용을지원해주는제도가있으며, 다만소득에따라서는일부부담하게된다. 그외에도임신고혈압증후군과그관련질환, 당뇨병, 빈혈, 산과출혈, 심장질환및특정불임치료비를지원하기도한다. 따라서한국의경우현재의저출산경향를완화하고아동의건강향상을위해서도임신및출산, 소아와청소년에대한보장을더욱강화해야할필요성이높다고할것이다. 6. 결론 지금까지우리나라의의료비본인부담률에대해서일본과비교하여살펴본결과우리나라는전국민이건강보험에가입되어있음에도불구하고일본에비하여총의료비대비민간지출비율, 본인부담률등여러지표들이보여주듯이아직도취약한의료보장구조를가지고있음을알수있었다. 이러한낮은의료보장과높은본인부담률의가장큰원인의하나로서앞에서논의한정책적시사점외에도의료재정문제를들수있다. 한국과일본처럼공적의료보험이채택되어시행되는경우에는소득수준에따라의료비를분담하기때문에형평성은보장받을수있으나, 의료재정악화라는문제점을야기할수있다. 건강보험의재정악화는국민들이원하는수준으로의의료서비스를받지못하게되고사보험시장이발달하게되어결과적으로국민의료비를더상승시키고저소득층의의료서비스접근권을제한하게될것이다. 한국의경우건강보험초기부터저보험료- 저급여- 저수가정책으로건강보험재정이충분히확보되지못한상태가지속되었다. 근본적으로건강보험재정을확보하기위해서는건강보험료징수액을증가시키거나의보수가를낮추어야하는데이러한문제점이개선된다면건강보험재정이확충되어본인부담률인하에도유리하게작용할수있을것이다.

22 230 日本近代學硏究第 31 輯 이를위해서우리나라에서도일본처럼병 의원간정보제공, 소아과및야간진료, 질병관리분야등에대한수가제공등다양하고세부적인수가제도로개선할필요성이매우크다고볼수있다. 그리고한국에서는경증질환에지출되는보험재정의비중이높은데이를낮추고중증질환의보험급여율을높이는쪽으로개선된다면중증질환의높은본인부담률을좀더낮추어중증질환자들의부담을덜어줄수있을것이다. 한편사회구조의변화도건강보험재정구조악화의원인으로작용하고있다. 고령화와출생률감소에의해노령층인구가증가하고이들의의료소비가증가하는반면청장년층노동인구의감소로보험료납부규모도감소하여건강보험재정의감소로이어지고있다. 인구구조의변화는질병의종류와비중에서변화를가져오며이에따라의료보험구조도그에맞추어변화하여야할것이다. 일본에서는이러한사회구조변화로인한보험재정악화에대응하기위하여생활습관병등에대한질병예방관리, 정기검진을통한초기발견등을통해질병이만성화되는것을예방하고조기진료를통해치료비감소가가능하도록노력하고있다. 한국사회에서도인구고령화가급속히진행되고있으므로일본의이러한변화를살펴보고우리에게필요한부분을파악하여적절한수준으로건강보험재정을확보하고국민들의의료비부담정도를경감할수있도록하여야할것이다. 参考文献 강성도 (2001) 한국 일본의의료보험발전과정에관한국가엘리트론적접근 한국복지행정학회, 제 11 권제 2 호, pp 국회입법조사처 (2010) 건강보험보장성의쟁점과과제 : 건강보험하나로 논의등을중심으로 현안보고서, 제 96 호김병환외 (2006) 건강보험의이론과실제 계축문화사, pp.7-48 김정희외 (2007) 건강보험환자의본인부담진료비실태조사 국민건강보험공단건강보험연구센터, pp 김진수외 (2008) 건강보험발전과정에서의한국적경험 한국사회보장학회정기학술대회, 제 2 권, pp 문성현 (2003) 일본의본인부담률정책의변화와평가 건강보험포럼, 제 1 권제 4 호, pp 박홍민, 김경환 (2001) 건강보험에서의보험회사역할확대방안 보험개발원보험연구소, pp.5-15 신영석 (2011) 사회보험의변화와전망 보건복지포럼, 제 1 월호, pp 임준 (2005) 사회안전망으로서건강보험보장성강화방안 건강보험포럼, 제 4 권제 3 호, pp 유원섭 (2006) 중증질환보험급여현황과정책과제 건강보험포럼, 제 4 권제 4 호, pp 윤병식 (2002) 건강보험보장성강화를위한정책과제 건강보험포럼, 제 1 권제 2 호, pp.2-13

23 한국과일본의료보험제도비교연구 정희정 송민정 이석원 231 지영건, 신현웅 (2006) 의료급여본인부담제및인센티브도입방안연구 보건복지부, 포천중문의과대학, pp 최기춘외 (2009) 건강보험보장성정책평가및확대대상검토 국민건강보험공단건강보험정책연구원, pp 건강보험심사평가원 년 12 월 3 일국민건강보험공단 년 11 월 25 일보건복지부 년 12 월 7 일厚生統計協会 (2008) 保険と年金の動向第 55 巻第 14 号, pp (2010) 保険と年金の動向第 56 巻第 14 号, pp 厚生労働省保険局調査課 (2010) 医療保険に関する基礎資料 pp 厚生労働省 년 1 월 23 일 David Dranove(2000) The Economic Evolution of American Health Care: from Marcus Welby to managed care Princeton University Press. pp.5-27, Y. Imai(2002) Health Care Reform in Japan Economics Department Working Papers. p.321 ECD W.G..Manning. et, al.(1987) Health Insurance and the Demand for Medical Care: evidence from a randomized experiment American Economic Review, Vol.77. pp S.Martin, Feldstein(1973) The Welfare Loss of Excess Health Insurance Journal of Political Economy, Vol.81. pp J.P.Newhouse(2002) Pricing the Priceless: a health care conundrum MIT Press. pp M.V.Pauly(1969) A Measure of the Welfare Cost of Health Insurance Health Service Research, Vol.4 No.4. pp C.E.Phelps and J.P.New house(1974) Coinsurance and Me Demand for Medical Services Santa Monica Rand Corporation. R Eolnc, C.C..Ros, and P.P.Groenewegen, and D.M.J.Delnoij(2000) All Rights Reserved, or Can We Just Copy? Cost sharing arrangements and characteristics of health care systems Health Policy, Vol.52 No.1, Elsevier. pp H.Shahram, and G.C.Allen, and S.Miron(2004) The Economics of Health and Health Care 4th edition Upper Saddle River, NJ: Pearson/Prentice hall. pp rganization for Economic Cooperation and Development (ECD) 년 11 월 20 일 논문투고일 : 2010 년 12 월 10 일심사개시일 : 2010 년 12 월 20 일 1 차수정일 : 2011 년 1 월 10 일 2 차수정일 : 2011 년 1 월 16 일게재확정일 : 2011 년 1 월 22 일

24 232 日本近代學硏究第 31 輯 < 要旨 > 한국과일본의료보험제도비교연구 본연구에서는본인부담률을중심으로한국과일본의의료보험제도를비교하고자한다. 사회보험방식의건강보험을운영하는국가들의본인부담사례중한국과일본은모두의료보장유형으로서국민건강보험제도 (NHI) 유형을채택하고있다. 그러나양국의의료제도에서본인부담률은많은차이를보이고있는데 ECD 자료를보면한국과일본은동일한의료보장유형을가지고있으면서도한국이본인부담률에서일본의두배가넘는차이를보이고있다. 이러한차이의원인으로는우리나라의경우저부담 - 저급여의체제로서 100% 에가까운인구보장성 (population coverage) 에도불구하고일본에비하여비급여항목이많고, 급여항목의경우에도법정본인부담률이높은것으로분석되었다. 특히중증환자의의료비부담이높고본인부담상한제의한계등으로인해실질적인본인부담률이높게나타나고있다. 이에반하여, 일본의경우대부분의의료서비스가의료보험의급여대상이되고있기때문에법정본인부담률과실질적인본인부담률에는큰격차가존재하지않는것으로파악되었다. 이와같이우리나라의료보험의높은본인부담률은의료보장체제의형평성과효과성측면에서취약성을나타내고있다. 따라서본인부담률을중심으로일본의료보험제도를살펴봄으로서한국의의료보험본인부담률이더효과적으로운영되기위해어떤시사점을줄수있는지를본연구를통하여알아보고자한다. A Comparative Study on Health Insurance System of South Korea and Japan -Revolve around ut-of-pocket Payments This study compares out-of-pocket payments for health care system of South Korea and Japan. South Korea and Japan, both have a types of health care as National Health Insurance (NHI) among countries, which are operating health insurance as social insurance system. However, these two countries have very different ratio of out-of-pocket payments in the health care system. According to ECD data, South Korea and Japan have the same type of health care, but South Korea's out-ofpocket payments are over twice difference than Japan's. The causes of these differences in South Korea is uninsured items in health care system. South Korea have a lot of uninsured items than Japan's, despite South Korea have close to 100% of population coverage as a low excresence-a low payment system. The out-of-pocket payments of court ratio is analyzed as high among the payment items. Due to practical out-of-pocket payment is higher expecially in high medical cost burden of serious care patents and limitation of out-of-pocket payments ceiling standard. In contrast, Japan have no great difference between out-of-pocket payment of court ratio and substantial out-of-pocket payment ratio, because the majority of Japan's medical services to be covered by medical insurance Thus, higher out-of-pocket payment ratio of South Korea health insurance is weakness for equity and effectively in health care system. Therefore, in this study suggesting to operate South Korea's out-of-pocket payment ratio more effectively through out-of-pocket payment for medical insurance system in Japan.

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액