한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1 / December 2015 발행인 편집인 부편집인 조용애 중앙대학교적십자간호대학 정재심 울산대학교 김경숙 삼성서울

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1 한국근거기반간호학회지 Evidence and Nursing 근거와간호 Vol. 3, No. 1 December 2015 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing

2 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1 / December 2015 발행인 편집인 부편집인 조용애 중앙대학교적십자간호대학 정재심 울산대학교 김경숙 삼성서울병원 한국근거기반간호학회 서울특별시동작구흑석로 84 중앙대학교간호대학 Tel: Fax: kebn_journal@kebn.or.kr 편집위원 정인숙 부산대학교 서현주 조선대학교 정영선 서울아산병원 심사위원 구미옥 경상대학교권정순 강릉아산병원김경희 중앙대학교김세영 창원대학교김진희 한국보건의료연구원박동아 한국보건의료연구원박명화 충남대학교신상진 한국보건의료연구원신용순 창원대학교신은희 한국보건의료연구원 양영희 단국대학교은영 경상대학교이선희 한국보건의료연구원임경춘 성신여자대학교정유진 한국보건의료연구원조명숙 성균관대학교조용애 중앙대학교적십자간호대학최지은 한국보건의료연구원황지인 경희대학교

3 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 제 3 권, 제 1 호 2015 년도 12 월 Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1 / December 2015 목차 CONTENTS Invited article 간호와근거기반보건정책 서현주 김남순 Invited article 1 Nursing and Evidence-Based Health Policy Hyun Ju Seo Nam-Soon Kim 정책연구국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 은영 구미옥 조용애 정재심 권정순 유정숙 정영선 정인숙 김경숙 이선희 서현주 김은현 정책연구 4 Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline among Nurses in Advanced General Hospital and General Hospital in Korea Young Eun Mee Ok Gu Young Ae Cho Jae Shim Jeong Jeong Soon Kwon Cheong Suk Yoo Young Sun Jeong In Sook Jung Kyeong Sug Kim Seon Heui Lee Hyun Ju Seo Eun Hyeon Kim EBP 사례소구경주사바늘을사용한적혈구수혈시근거중심알고리즘의개발및적용 한민영 황정화 이현정 이진경 김지수 이미영 김미라 이곤 신경민 정미애 장연수 EBP case 18 Development and Application of Evidence-based Algorithms on the Transfusion of Packed RBC through Small-gauged Needle Minyoung Han Jeonghwa Hwang Hyunjung Lee Jinkeong Lee Jisu Kim Miyoung Lee Mira Kim Gon Lee Kyungmin Shin Miae Jung Yeonsoo Jang Original article 시뮬레이션기반응급상황대처교육이병동간호사의지식과임상수행능력에미치는효과 최지영 이혜정 박주연 최미옥 김은성 산후조리원서비스구매의사결정관련특성 정인숙 Original article 26 Effects of Simulation-based Emergency Management Education on Nurses knowledge and Clinical Performance Ji Young Choi Hye Jung Lee Ju Yoon Park Mee Ok Choi Eun Sung Kim 33 Characteristics of Postpartum Care Center Service Use Ihn Sook Jeong

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5 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 근거와간호제 3 권제 1 호, 2015 년 12 월 Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1, 1-3, Invited Article - 간호와근거기반보건정책 서현주 1 김남순 2 1 조선대학교의과대학간호학과, 2 한국보건사회연구원보건의료연구실 1. 들어가며최근영국의보건및사회정책의주요요소로 근거 가중요하게여겨지고있어근거기반정책결정의개념은현재정부에서최상의실행표준이되고있다. 1) Taylor (2005) 는최근몇년동안공공정책은정치적언어로표현하자면 근거로의전환 이강조되고있음을언급하였다. 2) 이러한미국, 캐나다, 영국에서의근거중심의학으로의운동에서비롯된근거기반정책결정은서비스전달의현대화의핵심동인이되고있다. 3) 환자보호및적정의료법 (The Patient Protection and Affordable Care Act (PPAC; Public Law. No )) 은 2010 년 3월미국대통령버락오바마가서명한미국연방법중하나로보건의료활동내에과학적근거를사용할필요가있음을강조한다. 4) 근거를통합하는것은복잡한과정일수있고, 근거기반의사결정을성공적으로수행하기위해다양한시스템이참여할수있다. PPAC 의통과로인하여모든미국인이받는의료서비스는높은수준의근거에입각해야하며, 법의조항은환자중심성과연구소 (Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI) 의설립을포함하고있다. PCORI 는근거기반실무 (Evidence Based Practice, EBP) 를지원하기위한비교효과연구수행, 근거기반서비스전달, 지역사회기반예방및건강증진서비스를지원하는프로그램기금의설립, 보험자가근거기반의료서비스에대하여급여상환이가능하도록하는데중점을두고있다. 5) 국가적수준에서일어난보건의료영역에서의이러한변화는정부와보험자를포함한모든수준의보건의료조직에영향을미치고있으며, 근거의통합이국가적, 지역적, 기관수준에서이루어져, 간호서비스를포함한보건의료서비스공급에필수가되고있다. EBP 과정에참여하는간호사는모든환자및인구집단에대한간호서비스를향상시키는데중요한영향을미칠수있다. 예를들어, 간호사는환자안전에대한정책및절차개발을통하여재원기간을감소시키는중재실행을통하여환자와보호자의비용을감소시키고, 환자흐름을증가시키는절차변화를통하여조직의수익을증가시키며, 임상실무지침에기반하여일관성있는간호를제공함으로써간호사와환자만족도를증가시키는등환자안전에긍정적인영향을미칠수있다. 4) 그러므로기관수준의 EBP는이제는정책결정자와간호사를포함한보건서비스제공자의의사결정을위해 과학적으로강건한 근거를체계적으로생산하여근거기반보건정책결정을돕는체계를도입하는것이국제적인추세이다. 6) 따라서, 본원고에서는간호사의간호서비스질과환자건강결과향상시키기위한정책및절차개발과관련이있는근거기반보건정책의개념과근거기반정책결정을촉진시키기위한연구근거의활용및확산전략에대하여기술하고자한다. 2. 근거기반보건정책의개념보건의료에서의근거기반정책결정은건강및사회과학분야에서건강관련중재효과에관한체계적으로수집된증명을토대로한보건정책과보건의료전달로설명될수있다. 7) 이러한정의는적절한근거가있는경우보건의료실무과조직이긍정적으로변화한다는선형관계로이해될수있다. 즉, 가치중립적인근거를기반으로한다면객관적이고논리적인정책이제시될수있기때문에근거기반정책의이데올로기가매력적으로보여지며이상적인모델이지만, 현실적으로근거그자체는여러가지행동방침을지지하는 주요어 : 간호, 근거기반보건정책, 지식확산 * 이논문은한국보건사회연구원에서근거기반보건정책을주제로수행한연구과제인 근거중심정책에필요한연구근거현황및활용 의주요결과를요약해서정리한것이다. *This study was granted from Korea Institute for Health and Social Affairs. Address reprint requests to : Nam-Soon Kim Korea Institute for Health and Social Affairs Building D., 370 Sicheong-daero, Sejong 30147, Korea Tel: Fax: artemine@kihasa.re.kr 투고일 : 2015년 11월 17일게재확정일 : 2015년 11월 30일

6 2 서현주 김남순 정치인, 실무자, 대중에게선택적으로사용될수있다. 3) 근거기반정책을얘기할때항상논란이되는것은무엇이근거를구성하는지에대한것으로특정상황에서근거로무엇을고려할지에관한합의는정책과실무에서근거의사용을향상시키기위한필수전략중의하나이다. 8) 우리가일상적으로사용하는근거는사실 ( 실제혹은주장된것모두 ) 에대한것으로, 결론을지지하는목적으로사용되는모든것을의미하고있다. 근거중심의학에서는전문가의견혹은기계론적추론 (mechanistic reasoning) 보다는연구근거 (research evidence) 를중시하며, 연구근거에서는관찰연구보다무작위대조연구 (randomized controlled trial) 가더우월한근거로간주되고있지만, 9) 근거기반보건정책에서근거란주로 정책과중재의효과, 혹은실행과관련된문제를체계적으로접근한연구 를지칭하고있다. 다시말하면, 근거기반정책결정에서다양한정보와지식을활용할수있지만, 정책적의사결정에서체계적방법을적용하여생산된연구근거를가장중요하게고려한다는의미가된다. 즉, 정책에서활용되는근거를이처럼광의로해석하는입장은근거기반정책에서도발견할수있다. 연구근거는정책의사결정에서요구되는판단을위한유일한유형의정보가아니다. 그럼에도불구하고연구근거의사용을강화시키고, 근거의관련성과질에대한적절한판단을하도록하는정책결정자의능력은더나은자원의이용과건강의편익을달성하는것을위한중요한과제이다. 3. 지식확산지식확산이라는용어는여러문헌들에서 dissemination and diffusion, research use, knowledge transfer and exchange, implementation science, research utilization 등으로다양하게사용되어져왔다. 이와같이, 지식활용관련여러용어들이사용되고있지만가장빈번하게그리고의미까지잘정립된개념은 지식확산 (knowledge translation) 이라고할수있다. 지식확산에서지식이란, 객관적인것으로보건의료연구에서는무작위대조연구또는메타분석에서도출된연구결과를의미한다. 그러나연구결과에서도출된지식은정책결정이이루어지는사회적, 정치적, 경제적, 윤리적맥락 (context) 과독립적으로존재하기때문에, 보건정책이나실무에서사용되기위해번역또는확산될필요가있다. 즉, 지식이필요로되는곳에효과적으로근거를확산시키고, 지식에대한폭넓은접근성을제공하는효과적인수단 ( 예. 영국 NHS 의사결정자를위하여수천개의체계적문헌고찰과경제성평가에대한비평요약을제공 CRD database, 캐나다의공중보건정책과건강증진사업의리뷰연구를제공하는사업 Health Evidence 데이터베이스 ) 을개발하는것은근거기반정책결정에수반되어야하는필수사항인것이다. 8) 따라서, 연구근거를정책및실무에활용하기위해서는이를체계적으로증진하는확산활동이필요하며, 이러한활동은국가나개별기관혹은개인등의다양한차원에서수행될수있다. 보건정책및실무에서연구근거를활용함에있어서확산의대상이되는연구는주로체계적문헌고찰과같이특정주제에대해서개별연구를종합한것이된다. 이는개별연구를합성한연구결과가정책혹은실무의의사결정에서사용하는것이용이하기때문이다. 그러나연구활용을위해서는연구결과로부터실행가능메시지 (actionable message) 를도출해서확산하는것이중요하며, WHO는연구근거의활용관점에서제시한 지식피라미드 (knowledge pyramid) 에서체계적문헌고찰은물론연구결과에서실행메시지도출및확산의필요성을강조하고있다 (Figure 1). 실무와정책에서연구근거활용을증진하는활동의초점은실행이가능한메시지를효과적으로전달하는것이며, 개별연구보다는 체계적문헌고찰 이나 정책요약 (policy brief) 등에초점을둔다. 정책요약은정책결정자, 시스템관리자, 의료서비스제공자, 환자, 대중매체, 일반대중, 어린이등과같은다양한유형의최종사용자에게적합하고해당지역의맥락과관련되도록개발되어사용자친숙한형식으로제공되어야한다. 정책요약의내용으로는다음을포함하고있어야한다. 1) 우선순위가높은이슈를다루며, 다뤄지고있는이슈의관련맥락이기술되어야하며, 2) 문제, 주요실행고려사항과문제를해결하기대안의위한비용과결과를기술하고있어야하며, 3) 합성된연구근거를검색하고, 선정하며, 평가하는데체계적이고투명한방법을적용해야하며, 4) 합성된연구근거를논의할때질, 지역적적용가능성, 형평성을고려하고있어야하며, 5) 정책요약은과학적인질과체계관련성모두에대해고찰하고있어야한다. 12) Lavis 등 (2006) 은정기적으로체계적문헌고찰등에서실행이가능한메시지를파악하고, 다양한사용자그룹을위해적합한메시지를도출하거나형태를달리하여제공해야한다고제시하였다. 13) 이를전담하는특정기구가있으면더욱바람직하며, 연구자그룹에서생산된연구의확산을위한노력을자체적으로평가하고모니터링하는활동을수행할필요가있다. 이밖에도연구기관, 재원제공자혹은지식중개그룹등이연구사용자의활용을촉진하기위 Figure 1. WHO의연구근거활용을위한지식피라미드.

7 간호와근거기반보건정책 3 해서특정연구를집적하고, 한곳에서검색이가능하도록원스톱서비스를제공하는활동이필요하다. 또한연구사용자의요구에신속히대응하는 신속대응유닛 (rapid response unit) 을만들어서운영하며, 연구확산및활용에필요한기술을개발하고교육하는것이긍정적으로작용할것이다. 모든간호사의술기가되도록하는것 이라고하였다. 17) 병원수준에서근거기반실무에대한움직임은향후간호사의경력단계에간호사가근거기반간호정책및절차개발에참여할수있도록근거기반간호정책개발활동, 정책분석수행기술습득등다양한형태로간호사정책참여전략이개발되어야할것이다. 4. 맺음말간호사가꾸준히그리고다양한수준으로정책과정에참여하기위한경력개발과정이필요하다. 최근한국간호교육평가원에서는간호학학사학위과정프로그램의학습성과로 국내외보건의료정책변화를인지한다 를포함시켰다. 14) 이는간호사경력단계의초기단계에해당되는수준으로정책참여연속선상 (policy involvement continuum) 의정책문해력 (policy literacy) 과관련이있다. 보건의료서비스의규정이어떻게그리고왜형성되었는지를이해하기위해서, 공적보고서, 정부보고서, 공식회의자료, 의회연설이나토론에관한필기록과같은원정보원을검토할필요가있다. 정책문해력을갖는다는것은과거에정책이슈들이어떻게처리되었고더큰사회의세력들에의해정책이슈가형성된방법들을이해하는것을의미하며, 간호학사학위과정에달성해야하는수준에해당된다. 15) 정책참여연속선상에서중간경력인병동관리자, 전문간호사에게는이들이보건의료영역내에서다양한이해관계자들이나권력들에맞서싸우는것을돕는정책분석에서얻어진정책에대한인식과이해를갖는정책통찰력 (policy acumen) 이요구된다. 팀장이나간호 ( 본 ) 부관리자는정책및정책이형성되는과정에대한지식을가지고있어야하고, 정책환경에서발생한도전과기회들에대한조직의대응을주도할능력이있어야하며, 그들의조직에우호적인의사결정을하도록정책결정자를설득할수있어야한다. 이것을정책역량 (policy competence) 이라고말할수있으며, 광범위한정책환경과정책역동에폭넓게참여하는것이간호관리자에게필수적이다. 3) 정책참여연속선상의마지막은국가적수준에서영향력을발휘할수있는지위 ( 예. 간호단체협회장 ) 에서달성하게되는개발단계로정책영향 (policy influence) 이다. 이단계에서는정책과정자체가정치적이므로영향력을발휘하기위해서는정책과정에대한견고한이해와정책과정에적극적으로참여하는능력을요구한다. 16) 간호사는근거기반정책결정에기여하기위하여과학적으로엄격한지식의형태로근거를축적하고자하는체계적인노력과함께간호관련정책및절차개발과관련된근거를창출해야하며, 정책결정자나환자, 대중에게실행가능한메세지를효과적으로전달하는지식확산전략을구축할필요가있다. Hughes (2005) 는도전해야할과제로 정책술기 (policy skills) 를정책업무당사자만이아닌 REFERENCES 1. Sharp C. The improvement of public sector delivery: Supporting evidence based practice through action research. Edinburgh, UK: Scottish Executive Social Research Taylor D. Governing through evidence: Participation and power in policy evaluation. Jnl Soc Pol. 2005;34(4): Hewison A. Evidence-based policy: implications for nursing and policy involvement. Policy Polit Nurs Pract. 2008;9(4): English Long L, Brewer T. Evidence-based policy in the new organizational paradigm part 1. J Pediatr Nurs. 2011;26(4): Patient-Centered Outcomes Research Institute. Retrieved from Milewa T, Barry C. Health policy and the politics of evidence. Soc Policy Admin. 2005;39(5): Niessen LW, Grijseels EW, Rutten FF. The evidence-based approach in health policy and health care delivery. Soc Sci Med. 2000;51(6): Nutley S, Davies H, Walter I. Evidence based policy and practice: Cross sector lessons from the UK. Keynote Paper for the Social Policy Research and Evaluation Conference. Wellington, New Zealand. 2003; p. 3. Retrieved fromhttps:// 9. Howick J. The philosophy of evidence based medicine. Oxford: BMJ Publishing Group; p Kim NS. Knowledge Translation System for Utilizing Health Service Research: Focused on HTA. Health and Welfare Policy Forum. 2014;212: WHO. World Report on Knowledge for Better Health: Strengthening Health System. Geneva: WHO; p Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: Preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking. Health Research Policy and Systems. 2009;7 Suppl 1:S Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing countrylevel efforts to link research to action. Bull World Health Organ. 2006;84(8): Korean Accreditation Board of Nursing Education. Accreditation Standards for Nursing Education - Bachelor s course. Retrieved from kabon.or.kr/kabon02/150112_a.pdf 15. Malone RE. Assessing the policy environment. Policy Polit Nurs Pract. 2005;6(2): Hewison A. Policy analysis: a framework for nurse managers. J Nurs Manag. 2007;15(7): Hughes F. Policy: A practical tool for nurses and nursing. J Adv Nurs. 2005;49(4):331.

8 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 근거와간호제 3 권제 1 호, 2015 년 12 월 Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1, 4-17, 정책연구 - 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 은영 1 구미옥 1 조용애 2 정재심 3 권정순 4 유정숙 5 정영선 6 정인숙 7 김경숙 8 이선희 9 서현주 10 김은현 11 1 경상대학교간호대학 경상대학교건강과학연구원노인건강연구센터, 2 중앙대학교적십자간호대학, 3 울산대학교간호학과, 4 강릉아산병원간호부, 5 서울대학교병원간호팀, 6 서울아산병원간호팀, 7 부산대학교간호대학, 8 삼성서울병원간호팀, 9 가천대학교간호대학, 10 조선대학교간호대학, 11 연세대학교의과대학세브란스병원간호파트 Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline among Nurses in Advanced General Hospital and General Hospital in Korea Young Eun 1 Mee Ok Gu 1 Young Ae Cho 2 Jae Shim Jeong 3 Jeong Soon Kwon 4 Cheong Suk Yoo 5 Young Sun Jeong 6 In Sook Jung 7 Kyeong Sug Kim 8 Seon Heui Lee 9 Hyun Ju Seo 10 Eun Hyeon Kim 11 1 College of Nursing Gerontological Health Research Center, Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University, Jinju; 2 Redcross College of Nursing, Chung-Ang University, Seoul; 3 Department of Nursing, University of Ulsan, Ulsan; 4 Department of Nursing, GangNeung Asan Hospital, Gangneung; 5 Department of Nursing, Seoul National University Hospital, Seoul; 6 Department of Nursing, Asan Medical Center, Seoul; 7 College of Nursing, Pusan National University, Yangsan; 8 Department of Nursing, Samsung Medical Center, Seoul; 9 Department of Nursing Science, College of Nursing, Gacheon University, Incheon; 10 Department of Nursing, Chosun University, Gwangju; 11 Division of Nursing, Yonsei University Health System, Seoul, Korea Purpose: This study was conducted to investigate the extent of diffusion of Intravenous infusion nursing practice guideline among nurses in advanced general hospitals and general hospitals in Korea. Methods: The subjects were 234 nurses who practice the intravenous infusion in 24 advanced general hospitals and general hospitals. Data were collected between October 5 and November 2, 2015 by mail (return rates: 97.5 %). Data were analyzed using descriptive statistics, t-test, and ANOVA with SPSS/ WIN 21. Results: The average guideline diffusion score and levels of diffusion was 3.39±0.58 (level of use sometimes ). 44 recommendations (46%) were in level of use always and 50 recommendations (53%) were in use sometimes. Extent of diffusion were significantly different according to present status (F=2.81, p=.040) and education (F=4.35, p=.014). The facilitating factors to use the guideline were education by department of nursing service, convenient composition of guideline and barrier factors were no time to use the guideline, don t know the guideline and there is no guideline at ward. Conclusion: Extent of diffusion of Intravenous infusion nursing practice guideline among nurses was moderate level. The strategies for promoting the implementation of guideline in clinical practice is needed. Further study of outcome evaluation of guideline implementation will be needed. Key words: Guideline, Intravenous infusion, Diffusion 1. 연구의필요성 서론 근거기반실무는과학적근거를바탕으로하여임상적전문성, 환 자의선호도, 사회적가치를통합한최상의간호를수행하는과정으로근거기반실무를통해보건의료실무의안전성, 효과성, 비용효과성을도모하여, 간호결과를개선시키고, 비용효과적인간호를제공하게한다. 1) 근거기반임상실무지침은임상현장에서실무자의합리적인의사결정을도와통합적인실무능력을갖출수있도록체 주요어 : 지침, 정맥주입, 확산 Address reprint requests to : Mee Ok Gu College of Nursing, Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University, 15 Jinju-daero, 816 beon-gil, Jinju 52727, Korea Tel: Fax: mogu@gnu.ac.kr 투고일 : 2015 년 11 월 30 일심사의뢰일 : 2015 년 12 월 1 일게재확정일 : 2015 년 12 월 15 일

9 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 5 계적인연구결과및전문가의견을종합한지식과정보를의료진에게제공하도록만들어진지침이다. 2) 근거기반임상실무지침의적용은과학적근거를실무에체계적으로도입하는기회를제공함으로서 3) 근거와실무사이의간격을줄여대상자의간호결과를증진시키는것으로나타났다. 정맥주사는환자치료를위하여항생제, 수액, 비경구영양, 혈액제재의투입에광범위하게이용되고있으며입원환자에게가장빈번하게행해지는침습적처치이고 4) 임상간호업무중에서많은비중과시간을차지하는업무이다. 5) 이에구미옥등 6) 은 2012년한국보건의료연구원임상진료지침지원국이발간한임상진료지침수용개작매뉴얼 version 2.07에서제시된수용개작방법론을충실히따라 19 개영역, 180개권고안으로구성된정맥주입간호실무지침을개발하였다. 또한병원간호사회에서는 2014 년상반기에전국병원에정맥주입요법간호실무지침책자를배포하고, 병원간호사회홈페이지에탑재하고, 2014 년 6월부터 10월까지병원간호사회순회학술강의를개최하고, 국가단위임상진료지침정보센터 ( re.kr/) 와임상진료지침정보센터 ( 에탑재하는등의노력을기울였다. 그후국내상급종합병원과종합병원 60개병원의지침담당간호사를대상으로정맥주입요법간호실무지침에대한태도, 확산정도, 실무적용실태를파악하였다. 7) 지침담당간호사들의정맥주입요법간호실무지침에대한태도는과학적근거에기반을두고있다고인식하고, 좋은교육적도구라고인식하는등긍정적이었으며, 지침담당자가지각하는정맥주입요법간호실무지침의확산수준은지침담당자와간호부는때때로사용하고있으나, 일반간호사는유용성을인식하는수준이라고보고하였다. 7) 또한병원에서의정맥요법간호실무지침에대한실무적용실태중지침을병원의실무표준에맞추어수정하여간호사교육을수행한경우가 41.5% 이며, 실제병동에서지침을사용하고있는경우가 41.5% 로나타나, 병원의간호부와지침담당간호사는정맥주입요법간호실무지침을실제병동에서사용이이루어질수있도록계획하고수행하고있는수준이라고판단되었다. 그러나정맥주입요법간호실무지침의성공적인확산은임상현장에서정맥주입요법중일부행위에대해근거에대한확신을갖지못하거나, 또는간호사간, 병동간에일관성이결여된것으로여겨지는정맥주입요법에대해서정맥주입요법을실제수행하는간호사가적절한의사결정을할수있도록하여정맥주입요법으로인한합병증발생의최소화와정맥주입간호실무의표준화와효율성향상이라는간호결과를가져오도록하는것이필요하겠다. 특히, 간호사는근거기반실무와관련하여근거의생성, 생성된근거의공유, 근거의확산, 그리고근거의활용등여러과정에참여할수있으며, 8) 그중근거의확산과활용에서는실제간호실무의수행에지침을사 용하고평가하는주도적활동이기대된다. 이에본연구에서는실제정맥주입요법을수행하는간호사의정맥주입요법간호실무지침의확산정도와이에영향을미치는요인을확인하여정맥주입요법간호실무지침의확산을돕고, 궁극적으로간호질의향상과간호실무의표준화와효율성을향상시킬수있는방안을마련하고자한다. 2. 연구목적본연구는국내상급종합병원과종합병원간호사에게정맥주입요법간호실무지침의확산실태를확인하고자하였다. 이를위한구체적인목적은다음과같다. 첫째, 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입요법간호실무지침의확산정도를파악한다. 둘째, 국내상급종합병원과종합병원간호사의일반적특성에따른정맥주입요법간호실무지침권고안확산정도의차이를파악한다. 셋째, 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입요법간호실무지침의확산을위한촉진요인과방해요인을파악한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는국내상급종합병원과종합병원간호사의간호사를대상으로정맥주입요법간호실무지침의확산정도를파악하기위한서술적조사연구이다. 2. 연구대상본연구대상자인국내상급종합병원과종합병원간호사는 2011 년국내근거기반임상간호실무지침주제선정연구와 2014 년국내상급종합병원과종합병원에서의정맥주입요법간호실무지침에대한태도와확산에대한연구에서선정되었던국내상급종합병원과 500병상이상종합병원중상급종합병원 11개 ( 서울 5개, 대구 2개, 경남 1개, 전남 1개, 전북 1개, 충남 1개 ), 종합병원 13개 ( 서울 1개, 경기 5개, 대전충남 3개, 경남 1개, 강원 1개, 광주전남 1개, 제주 1개 ) 의간호사중실제임상현장에서정맥주입요법을실시하고있는간호사 234명이었다. 3. 연구도구국내상급종합병원과종합병원간호사의일반적특성 9문항과

10 6 은영 구미옥 조용애 외 9 인 정맥주입요법전반적간호실무지침의사용상태 3문항에대한설문과정맥주입요법간호실무지침의권고안 76개의 95항목이었다. 정맥주입요법간호실무지침의확산상태를확인하기위하여 4군데의상급종합병원과 1군데의종합병원 ( 서울대병원, 서울아산병원, 삼성서울병원, 세브란스병원, 강릉아산병원 ) 의간호부의실무지침담당자에게정맥주입요법간호실무지침권고안 180개권고안 201항목에대해확산에대한확인이필요하다고생각하는항목을표시하도록하였다. 권고안중 5군데병원중 2군데병원이상에서확인이필요하다고선정한 76개권고안 95항목에대해서확산정도를확인하는설문지를구성하였다. 권고안구성항목의영역은정맥주입전사정 1항목, 정맥주입기구선정 3항목, 말초정맥관삽입부위 4항목, 중심정맥관삽입부위 2항목, 정맥관삽입전피부소독 4 항목, 정맥관고정 5항목, 관절고정 1항목, 정맥관삽입부위보호 2 항목, 정맥관삽입부위소독과드레싱교환 13항목, 관류 3항목, 잠금 6항목, 폐색관리 5항목, 정맥주입관을통한채혈 1항목, 수액세트교환 11항목, 일반적지침 1항목, 3-Way 1항목, 주입속도조절기구 1항목, 혈액과수온가온기 2항목, 토니켓 2항목, 부목 1항목, 정맥주입관련감염사정 1항목, 정맥주입관련감염예방 6항목, 정맥주입관련감염발생시관리 4항목, 정맥염예방 1항목, 정맥염발생시관리 1항목, 침윤 / 일혈사정 1항목, 침윤 / 일혈발생시관리 7항목, 공기색전사정 1항목, 공기색전예방 3항목, 공기색전발생시관리 1항목으로모두 95항목이었다. 정맥주입간호실무지침의확산정도는 Rogers 12) 의혁신확산이론을기초로 Brett 13) 가개발한 NPQ (The Nursing Practice Questionnaire) 를수정하여사용하였다. NPQ는간호지식이지식확산단계중어느단계에있는지를추정하는문항으로구성되어있다. 이도구를각각의권고안에대한간호사의지식이지식의확산단계중어느단계에있는지를측정하는문항으로수정하여구성하였다. 1) 간호사가해당권고안에대해서알고있음 단계로 알고있음 은 1 점 모름 은 0점으로배점한다. 2) 간호사가해당권고안에대해유용성을인식 단계에서는 유용성은인식하나사용하지는않음 은 1 점, 유용성을인식하지않음 은 0점으로배점한다. 3) 실무에사용 단계는 때때로사용함 은 1점, 항상사용함 은 2점으로배점한다. 점수의총합은 4점이며, 권고안별확산의정도는 Brett가제시한 0~0.49점 : 모름, 0.5~1.49 점 : 알고있음, 1.5~2.49 점 : 실무에유용하다고생각함, 2.5~3.49 점 : 때때로사용함, 3.5~4.0점 : 항상사용함으로분류하였다. 13) 정맥주입요법간호실무지침의사용을위한촉진요인과방해요인은문헌에서주로언급되는촉진요인 7문항과방해요인 9문항에대해모두표시하도록하였다. 4. 자료수집방법자료수집은 2015년 10월 5일부터 11월 2일까지이루어졌다. 자료수집을위해연구자는먼저본연구의목적을설명하여간호부로부터허락을받고, 11개의상급종합병원과 500병상이상의 13개의종합병원의교육담당간호사에게각병원에서정맥간호요법을실제수행하고있는 3~5년차수준의간호사 10명에게자료를수집해줄것을의뢰하였다. 각병원간호부로연구에대한협조공문과설문지 ( 간호사의일반적특성과정맥주입요법권고안설문지 ) 와반송용봉투를우편으로발송하였다. 연구목적을이해하여자발적으로연구참여에대한서면동의를한 24개병원의 234명의간호사의설문지가회수되어설문지회수율은 97.5% 였다. 5. 자료분석국내상급종합병원과종합병원의간호사에게정맥주입간호실무지침의확산정도, 촉진요인과방해요인은실수와백분율, 평균과표준편차등의기술통계와간호사의특성에따른실무지침확산의정도에차이를분석하기위한 t-test, ANOVA 분석을하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성본연구의대상자는모두 24개병원의 234명으로종합병원간호사 127명 (54.3%), 상급종합병원간호사 107명 (45.7%) 이었다. 모두여자였으며, 연령은평균 ± 6.93세로 26~30 세 76명 (32.5%), 31~35 세 51명 (21.8%), 36~40세 47명 (20.1%), 40~45세 31명 (13.2%), 25세미만 15명 (6.4%), 46세이상 14명 (6.0%) 순이었다. 학력은 4년제간호대학 103명 (44.0%), 3년제간호대학 54명 (23.1%), 전문학사 38명 (16.2%), 석사과정이상 39명 (16.7%) 순이었다. 간호사경력은평균 ± 6.86년이었고, 5~10년미만 67명 (28.6%), 10년이상 ~15년미만 48명 (20.5%), 15년이상 ~20년미만 41명 (17.5%), 3년이상 ~5년미만 38명 (16.2%), 20 년이상 32명 (13.7%), 3년미만 8명 (3.4%) 이었다. 현부서의근무경력은 5년이상 ~10 년미만 77명 (32.9%), 3년이상 ~5년미만 63명 (26.9%), 1년이상 ~3년미만 50명 (21.4%), 1년미만이 22명 (9.4%) 이고, 10년이상 ~15 년미만 14명 (6.0%), 15년이상 8명 (3.4%) 이었다. 현직위는일반간호사가 179명 (76.5%) 로가장많았으며, 책임간호사 33명 (14.1%), 수간호사 13명 (5.6%), 정맥주입전담 ( 전문 ) 간호사 9명 (3.8%) 이었다. 근무부서는외과계병동이 87명 (37.2%), 내과계병동 61명 (26.1%), 중환자실 20명 (8.5%), 암병동 ( 센터 ) 12명 (5.1%), 외래주사실 9명 (3.8%) 과기타 45명

11 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 7 (19.2%) 이었다. 근거기반간호실무의중요성에대한인식은 중요하다 122명 (52.1%), 매우중요하다 101 명 (43.1%) 이었다 (Table 1). 정맥주입요법간호실무지침의사용은병동에실무지침의비치에대해서 있다 151명 (64.5%), 없다 39명 (16.7%), 모르겠다 44명 (18.8%) 이었다. 정맥주입요법간호실무지침에대한교육경험은 있다 176명 (75.2%), 없다 34명 (14.5%), 모르겠다 24명 (10.3%) 이었다. 정맥주입요법간호실무지침의사용은 항상사용한다 30명 (12.8%), 자주사용한다 58명 (24.8%), 가끔사용한다 73명 (31.2%), 거의사용하지않는다 40명 (17.1%), 전혀사용하지않는다 33명 (14.1%) 이었다 (Table 2). Table 2. Use of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline and the Differences in Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline (N=234) Characteristics Categories n (%) Keep in unit Educate Use of guideline Yes No Don t know Yes No Don t know Always Often Sometimes Rarely No 151 (64.5) 39 (16.7) 44 (18.8) 176 (75.2) 34 (14.5) 24 (10.3) 30 (12.8) 58 (24.8) 73 (31.2) 40 (17.1) 33 (14.1) Extent of Diffusion M±SD F p 3.38 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.67 Table 1. General Characteristics and the Differences in Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline among General chacteristics (N=234) Characteristics Categories n (%) Hospital General hospital Advanced general hospital 127 (54) 107 (45) Gender Female 234 (100) Age (year) Under 25 26~30 31~35 36~40 40~45 Over 46 Education 3-year diploma 3+1 year diploma 4-year bachelor Master level Service period as nurse (year) Under 3 Over 3~under 5 Over 5~under 10 Over 10~under 15 Over 15~under 20 Over 20 Service period at present ward (year) Status Working unit Importance of evidenc based nursing practice Under 1 Over 1~under 3 Over 3~under 5 Over 5~under 10 Over 10~under 15 Over 15 Staff nurse Charge nurse Head nurse IV nurse specialist Medical part Surgical part Intensive care unit Cancer center Outpatient part Others Very important Important Usual Not important 15 (6.4) 76 (32.5) 51 (21.8) 47 (20.1) 31 (13.2) 14 (6.0) 54 (23.1) 38 (16.2) 103 (44.0) 39 (16.7) 8 (3.4) 38 (16.2) 67 (28.6) 48 (20.5) 41 (17.5) 32 (13.7) 22 (9.4) 50 (21.4) 63 (26.9) 77 (32.9) 14 (6.0) 8 (3.4) 179 (76.5) 33 (14.1) 13 (5.6) 9 (3.8) 61 (26.1) 87 (37.2) 20 (8.5) 12 (5.1) 9 (3.8) 45 (19.2) 101 (43.2) 122 (52.1) 9 (3.8) 2 (0.9) M±SD Extent of Diffusion M±SD t of F p 3.37 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.23

12 8 은영 구미옥 조용애 외 9 인 2. 정맥주입요법간호실무지침의확산정도 정맥주입요법 95 권고항목의확산정도는평균 3.39 ± 0.58 로 때때 로사용함 수준이었다. 실무에유용하다 고인식하는항목은 1 항 목 (1.1%) 이고, 때때로사용함 은 50 항목 (52.6%), 항상사용함 은 44 항 목 (46.3%) 이었다 (Table 3-1). 정맥주입요법권고안중 항상사용한다 의비율이가장높은문 항은 다음과같은증상이있는경우침윤 / 일혈을의심하고사정한 다 ( 정맥주입기구삽입부위주변, 정맥관팁 (tip) 또는정맥로의통증, 작열감, 따끔거림, 혈액역류감소등 ) 가 208 명 (88.9%) 이고, 무균 술 -1) 정맥관삽입과관리시에는무균술을유지한다 가 205 명 (87.6%) 이었으며, 말초정맥관의교환과제거에서 2) 성인의경우감 Table 3-1. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline (N=95) Classification n (%) Mean ±SD Know phase Don t know (0~0.49) 0 Persuation phase Don t aware (0.5~1.49) Aware but don t use (1.5~2.49) Use Phase Use sometimes (2.5~3.49) Use always (3.5~4.0) 0 (1.05) 1 50 (52.63) 44 (46.32) Total 3.39 ±0.58 염이나정맥염예방을위해말초정맥관을 72~96시간마다교환하며, 말초정맥관을교환할때수액세트도새것으로교환한다 가 204 명 (87.2%) 의순이었다. 권고안중모르거나알지만유용성을인식하지않는수준이가장많은경우는권고안 propofol 을주입하는경우는 12시간마다교환하거나바이알 (vial) 을교환할때또는제품설명서에제시된권장사항에따라수액세트를교환한다 로 57명 (24.4%), 3) 턴넬형중심정맥관 (tunnelled central venous catheter) 의경우느슨해지거나, dacron cuff가주변조직과섬유화되기전에문제가발생하면다시봉합한다. 봉합은약 21일이내에제거하되대상자의연령, 피부상태, 진단명등을고려하여결정한다 는 42명 (17.9%), 혈액과수액가온기 (blood and fluid warmers) 사용은대상자의병력, 임상적상태, 처방된치료에따른다. 주로저체온의예방및치료, 심폐우회술시, 심각한한랭응집소를가진경우, 성인에서 50 ml/kg/hour 이상의속도로많은양의수혈시사용한다 는 40명 (17.1%) 이었다 (Table 3-2). 3. 일반적특성과정맥주입요법간호실무지침의사용에따른정맥주입요법간호실무지침의확산정도의차이일반적특성중직위에따라정맥주입요법간호실무지침의확산 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation Recommendation 56. 손위생과장갑착용 1) 손위생을반드시수행해야하는데일반비누와물로씻거나알코올이함유된손소독제 (alcohol-based handrub) 를사용한다. 손위생은정맥관삽입부위를촉진하기전후, 정맥관의삽입 교환 사정 조정, 드레싱전후에실시한다. 30. 정맥관삽입부위에변화가있거나불편감이느껴지면즉시간호사에게알리도록대상자를교육한다. 64. 다음과같은증상이있는경우침윤 / 일혈을의심하고사정한다. 정맥주입기구삽입부위주변, 정맥관팁 (tip) 또는정맥로의통증 작열감 따끔거림 혈액역류감소등 55. 무균술 1) 정맥관삽입과관리시에는무균술을유지한다. 44. 말초정맥관의교환과제거 2) 성인의경우감염이나정맥염예방을위해말초정맥관을 72~96 시간마다교환하며, 말초정맥관을교환할때수액세트도새것으로교환한다. 44. 말초정맥관의교환과제거 3) 대상자가말초정맥관과관련된불편감이나통증을호소하면정맥관을제거한다. 말초정맥관을다시삽입할수없거나투약이지연될때는의사에게보고한다. 74. 만약정맥관이분리되었다면즉시정맥관끝을막거나, 접거나, 잠가혈류내로더이상의공기가들어가지않도록한다. 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 0 3 (1.3) 4 (1.7) 25 (10.7) 202 (86.3) 3.82± (1.3) 6 (2.6) 21 (9.0) 204 (87.2) 3.82± (4.3) 2 (0.9) 14 (6.0) 208 (88.9) 3.79± (0.4) 7 (3.0) 5 (2.1) 16 (6.8) 205 (87.6) 3.78± (3.8) 3 (1.3) 18 (7.7) 204 (87.2) 3.78± (3.8) 3 (1.3) 22 (9.4) 220 (85.5) 3.76± (3.8) 2 (0.9) 25 (10.7) 198 (84.6) 3.76±0.66

13 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 9 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) 항상사용함 (4) M ±SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 62. 정맥염을예방하기위하여다음사항을준수한다. 대상자에게적합한가장작은굵기의정맥관을사용한다. 드레싱으로정맥관을단단하게고정한다. 정맥관을가능한관절부위를피하여삽입한다. 무균술을적용한다. 0 9 (3.8) 2 (0.9) 26 (11.1) 197 (84.2) 3.76±0.66 느슨하거나오염된드레싱은교환한다. 말초정맥관은 72~96시간마다교체한다. 적어도 1일 1회정맥관삽입부위를관찰한다. 정맥염의증상이나타나면즉시정맥관을교환한다. 44. 말초정맥관의교환과제거 1) 말초정맥관을교환할때는다음요인을사정한다. 대상자의상태 말초정맥관삽입부위의피부와정맥통합성 처방된약물의종류와투여기간 수액세트와부속기구의통합성과개방성 드레싱및고정상태 0 10 (4.3) 2 (0.9) 25 (10.7) 197 (84.2) 3.75± 토니켓 (tourniquets) 은정맥천자부위보다약 10~15 cm 위쪽에적용한다. 1 (0.4) 6 (2.6) 4 (1.7) 31 (13.2) 192 (82.1) 3.74± 주입구가있는부속기구는주입전 70% 알코올과같은적절한소독제로소독하고, 반드시무균적으로다룬다. 1 (0.4) 9 (3.8) 2 (0.9) 28 (12.0) 194 (82.9) 3.73± 혈액이나혈액성분, 지질용액이외의수액을주입하는경우이차수액세트 (secondary IV set) 와부속기구 (add-on device) 를포함한모든수액세트는 72~96 시간마다교환한다. 그러나수액세트의오염이나통합성이의심될때는즉시교환한다. 34a. 말초정맥관의잠금 (locking) 은다음과같이시행한다. 1) 정맥관을멸균캡으로막은후생리식염수를채운다. 13. 소독제로삽입부위를소독한후무균술이지켜지지않는한삽입부위를만져서는안된다. 15. 정맥관을고정하기위해멸균테잎, 투명드레싱 (transparent semipermeable dressing), 봉합, 상업용고정기구, 멸균외과용스트립등을사용한다. 63. 정맥염의원인 ( 화학적, 기계적, 세균성, 또는정맥주입후 ) 을확인하며, 말초정맥관은제거하고, midline 정맥관이나 PICC 는정맥관제거지침에따라제거여부를결정한다. 69. 대상자와보호자에게침윤 / 일혈의진전된증상과징후 ( 예 : 사지기동성과감각변화, 체온상승, 감염증상 ) 에대해교육하고, 이러한증상이있으면즉시알리도록한다. 31. 다음과같은경우정맥주입기구의개방성을유지하기위해정맥관관류 (flushing) 를시행한다. 채혈후 지속적으로약물을주입하다가간헐적주입으로전환할때 약물주입전, 후 혈액성분주입전, 후 간헐적주입전, 후 TPN 주입전, 후 사용하지않고있는정맥주입기구 73. 대상자와보호자에게정맥관 hub 로부터수액세트나연결관을분리하지않도록하며, 분리되었을때는재연결하지않도록교육한다. 8. 유방절제술과액와림프절절개와방사선치료를받은팔, 림프부종이있는팔, 동정맥루가있는팔, 그밖에금기대상자 ( 예, 동정맥루를시술할대상자 ) 의팔에말초정맥관을삽입하기전에는의사와상의하고, 상의한내용을기록한다. 27. 중심정맥관삽입부위의소독과드레싱을교환하는경우손위생후멸균장갑을착용하고, 무균술을적용한다. 20. 말초정맥관삽입부위소독은알코올 (70% 이상 ), 포비돈아이오다인, 알코올이함유된클로르헥시딘글루코네이트를이용한다 (5.1) 3 (1.3) 22 (9.4) 197 (84.2) 3.73± (1.7) 5 (2.1) 4 (1.7) 28 (12.0) 193 (82.5) 3.71± (0.4) 9 (3.8) 3 (1.3) 31 (13.2) 190 (81.2) 3.71± (0.4) 5 (2.1) 8 (3.4) 33 (14.1) 187 (79.9) 3.71± (0.4) 11 (4.7) 3 (1.3) 29 (12.4) 190 (81.2) 3.69± (0.4) 10 (4.3) 3 (1.3) 32 (13.7) 188 (80.3) 3.69± (0.4) 10 (4.3) 6 (2.6) 31 (13.2) 186 (79.5) 3.67± (4.7) 4 (1.7) 37 (15.8) 182 (77.8) 3.67± (0.9) 9 (3.8) 8 (3.4) 29 (12.4) 186 (79.5) 3.66± (0.9) 13 (5.6) 9 (3.8) 15 (6.4) 195 (83.3) 3.66± (1.3) 7 (3.0) 11 (4.7) 26 (11.1) 187 (79.9) 3.65±0.81

14 10 은영 구미옥 조용애 외 9 인 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 56. 손위생과장갑착용 2) 중심정맥관과 midline 정맥관삽입 소독, 드레싱교환시에멸균장갑을착용한다. 26. 중심정맥관삽입후다음상황의경우드레싱을즉시교환하며, 삽입부위를주의깊게관찰하고오염물을닦아내고소독한다. 땀이나혈액, 삼출물등으로젖었을때 드레싱의접착이떨어지거나느슨해졌을때 오염이관찰될때 분명한원인이밝혀지지않은열, 국소적또는전신감염증상이있을때 36. 간호사는다음과같은정맥관폐색징후가있는지사정한다. 혈액역류장애 관류장애 수액주입속도저하등 65. 침윤 / 일혈이발생되면즉시정맥주입을중단하고, 수액세트를분리하고, 정맥관을통해작은주사기 ( 예 : 3ml) 를사용하여가능한많은수액을천천히흡인한다. 말초정맥관은흡인후바로제거하고, 중심정맥관제거여부는의사와상의하여결정한다. 37. 정맥관폐색이의심될때에는먼저수액세트나클램프, 수액펌프및정맥관삽입부위가물리적으로막히지않았는지사정한다. 약물과수액을주입하기전혈액을역류시킬때저항이느껴지거나혈액이역류되지않으면강제로관류하지말고말초정맥관을제거해야한다. 11. 말초정맥관삽입전에알코올 (70% 이상 ), 포비돈아이오다인 (povidone iodine), 알코올이함유된클로르헥시딘글루코네이트 (chlorhexidine gluconate) 를이용하여피부를소독한다. 54. 정맥관삽입부위드레싱위를촉진하여압통이있는지매일확인하고, 투명드레싱인경우는관찰한다. 대상자에게임상적인감염징후가없으면거즈드레싱을제거할필요는없다. 만일삽입부위에압통이있거나명확한원인을모르는발열, 국소적감염또는정맥관관련혈류감염 (CRBSI) 을암시하는증상이있으면삽입부위를철저하게검사하기위하여거즈드레싱을제거하고관찰한다. 42. 간헐적으로사용하는일차수액세트 (primary IV set) 는사용후버리거나 24 시간마다교환한다. 5. 삽입부위는주로사용하지않는팔을우선적으로선정한다. 다음과같은부위는피한다. 정맥관삽입시굴곡부위 촉진시통증이있는부위 멍, 침윤, 정맥염이발생한부위 경화되고딱딱해진정맥부위 정맥판막이있는부위 시술이예정된부위 18. 삽입부위고정또는보호기구를사용하는경우혈액순환을유지하고, 삽입부위를관찰할수있어야한다. 이들기구는수액주입속도, 수액주입방법, 삽입부위사정, 또는정맥관고정등에방해를주어서는안된다. 41. 지질용액, 아미노산및포도당수액을함께주입하는 TPN 은 24 시간마다수액세트를교환한다. 25. 중심정맥관삽입부위드레싱은정맥관관련혈류감염을예방하기위해다음과같이교환한다. 2) 멸균거즈드레싱을적용한경우 2 일마다교환 59. 정맥관의지속적인사용여부는다음사항을고려하여협동적으로결정한다. 정맥관의형태 ( 예 : 일반중심정맥관, 턴넬형중심정맥관등 ) 새로운중심정맥관삽입의어려움 출혈성질환유무 두쌍이상의혈액배양검사에서확인된감염미생물의종류 심한패혈증, 화농성혈전성정맥염, 심내막염, 또는다른혈관내장치의존재 ( 예 : 심박조절기 ) 등과같은복합적인질환동반여부 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 0 16 (6.8) 6 (2.6) 21 (9.0) 191 (81.6) 3.65± (0.4) 15 (6.4) 8 (3.4) 19 (8.1) 191 (81.6) 3.64± (0.4) 13 (5.6) 5 (2.1) 31 (13.2) 184 (78.6) 3.64± (0.9) 13 (5.6) 5 (2.1) 28 (12.0) 186 (79.5) 3.64± (6.0) 7 (3.0) 29 (12.4) 184 (78.6) 3.64± (4.3) 13 (5.6) 30 (12.8) 181 (77.4) 3.63± (0.4) 12 (5.1) 8 (3.4) 34 (14.5) 179 (76.5) 3.62± (1.3) 13 (5.6) 8 (3.4) 25 (10.7) 185 (79.1) 3.61± (0.9) 10 (4.3) 6 (2.6) 43 (18.4) 173 (73.9) 3.60± (1.7) 11 (4.7) 5 (2.1) 37 (15.8) 177 (75.6) 3.59± (1.3) 13 (5.6) 12 (5.1) 24 (10.3) 182 (77.8) 3.58± (1.3) 18 (7.7) 5 (2.1) 23 (9.8) 185 (79.1) 3.58± (0.9) 16 (6.8) 6 (2.6) 33 (14.1) 177 (75.6) 3.57±0.90

15 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 11 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 71. 일혈로인하여장기간의수포, 피부박리와조직괴사, 손상부위의기능과감각손실등이있는지확인한다. 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 2 (0.9) 18 (7.7) 4 (1.7) 32 (13.7) 178 (76.1) 3.56± 혈액배양용검체는항생제투여전에채집한다 (8.5) 7 (3.0) 29 (12.4) 178 (76.1) 3.56± 중심정맥관삽입부위드레싱은정맥관관련혈류감염을예방하기위해다음과같이교환한다. 3) 멸균거즈드레싱과투명드레싱을함께적용한경우 2 일마다교환 6. 성인은상지를우선적으로사용하며, 하지에삽입된정맥관은가능한빨리상지로교체한다. 68. 침윤 / 일혈에대한치료방법은심각성에따라결정되며사지상승, 냉온요법, 해독제사용, 수술적중재를시행한다. 14. 소독제로삽입부위를소독한후제품설명서의권장사항에따라소독제를완전히건조시킨다. 72. 공기색전 (air embolism) 이의심되면다음과같은증상이있는지를사정한다. 갑작스런호흡곤란 숨이참 빈호흡 천명음 (wheezing) 지속되는기침 흉통 저혈압 경정맥팽대 빈맥 의식상태변화 언어능력저하 얼굴표정의변화 무감각 마비 24. 정맥관삽입부위는건조하게유지한다. 발한, 출혈이나삼출물등이있는경우투명드레싱을적용하게되면혈류감염의위험을높이므로이러한문제가해결될때까지는멸균거즈드레싱을적용한다. 48. 전자주입속도조절기구 ( 예 : infusion pump) 의경고장치가수액의침윤이나일혈을감지하지는못하므로경고장치에만의존해서는안된다. 34b. 중심정맥관의잠금은다음과같이시행한다. 2) 혈액이역류되어정맥관이막히지않도록용액을주입하면서정맥관의클램프를잠가정맥관내양압이유지되도록한다. 55. 무균술 3) 수액세트연결부위와정맥관 hub 에대한조작은최소한으로줄인다. 25. 중심정맥관삽입부위드레싱은정맥관관련혈류감염을예방하기위해다음과같이교환한다. 1) 투명드레싱을적용한경우 7 일마다교환 34a. 말초정맥관의잠금 (locking) 은다음과같이시행한다. 2) 정맥관의개방성을유지하기위해생리식염수로매일관류한다. 39. 중심정맥관에서혈액을채취하기전에수액주입을중단하고, 정맥관용적의 1.5~2 배의혈액을흡인해서버린다. 이때흡인한혈액은오염과혈괴의위험성이있으므로재주입하지않는다. 약물농도를검사할때는해당약물을주입하지않은관에서혈액을채취한다. 67. 대상자의상태, 연령, 수액종류, 침윤 / 일혈정도, 정맥관종류, 해부학적위치등에따라초기에, 그리고정기적으로치료될때까지모든정맥관삽입부위의침윤 / 일혈을사정하고기록한다. 2. 정맥주입기구를선정할때는정맥주입기간, 약물종류, 대상자의상태와선호도를고려한다. 4 (1.7) 18 (7.7) 8 (3.4) 26 (11.1) 178 (76.1) 3.52± (1.3) 7 (3.0) 10 (4.3) 60 (25.6) 154 (65.8) 3.52± (0.4) 17 (7.3) 5 (2.1) 48 (20.5) 163 (69.7) 3.52± (1.3) 10 (4.3) 10 (4.3) 55 (23.5) 156 (66.7) 3.50± (0.9) 20 (8.5) 6 (2.6) 37 (15.8) 169 (72.2) 3.50± (2.6) 14 (6.0) 9 (3.8) 34 (14.5) 171 (73.1) 3.50± (0.9) 16 (6.8) 11 (4.7) 40 (17.1) 165 (70.5) 3.50± (3.4) 15 (6.4) 4 (1.7) 37 (15.8) 170 (72.6) 3.48± (1.3) 20 (8.5) 8 (3.4) 35 (15.0) 168 (71.8) 3.47± (3.0) 19 (8.1) 7 (3.0) 25 (10.7) 176 (75.2) 3.47± (2.6) 11 (4.7) 12 (5.1) 45 (19.2) 160 (68.4) 3.46± (1.3) 15 (6.4) 16 (6.8) 38 (16.2) 162 (69.2) 3.46± (1.3) 14 (6.0) 13 (5.6) 49 (20.9) 155 (66.2) 3.45± (1.3) 5 (2.1) 19 (8.1) 68 (29.1) 139 (59.4) 3.43± 상지의말단부터사용하고, 이전삽입했던부위보다근위부에삽입한다. 2 (0.9) 7 (3.0) 10 (4.3) 85 (36.3) 130 (55.6) 3.43± 토니켓이동맥의흐름을방해하지않도록토니켓적용부위의원위부에서맥박을쉽게촉지할수있어야한다. 53. 부목의사용으로인해정맥주입부위에대한사정이방해를받아서는안되고, 순환상태를사정하기위하여부목을주기적으로제거한다. 23. 정맥관이나정맥관삽입부위가물에젖지않도록한다. 미생물이정맥관에들어오지않도록주의를하는경우에는샤워를해도된다 ( 예 : 정맥관이나연결장치에비침투성커버를덮은상태로샤워 ) 12 (5.1) 8 (3.4) 15 (6.4) 32 (13.7) 167 (71.4) 3.43± (0.9) 14 (6.0) 16 (6.8) 52 (22.2) 150 (64.1) 3.43± (2.1) 10 (4.3) 11 (4.7) 63 (26.9) 145 (62.0) 3.42±0.92

16 12 은영 구미옥 조용애 외 9 인 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 75. 중심정맥관제거동안에발살바수기를하도록하며, 제거직후정맥관을뺀부위에압박을가하고, 멸균폐쇄드레싱을한다. 1. 정맥주입전에다음사항을사정한다. 대상자상태 연령 진단 혈관상태 삽입부위의피부상태 정맥주입요법에대한과거력 정맥주입요법의유형과기간 정맥주입기구와관련된합병증가능성 19. 삽입부위고정또는보호기구를사용하는경우사용이유, 유형, 부위, 제거및재사용, 순환상태평가, 부작용, 대상자반응, 억제대사용필요성에대한재평가, 대상자교육등을포함해필요한사항을기록한다. 61. 혈액배양검사를위한피부소독은알코올, 아이오다인틴처, 알코올이함유된 0.5% 초과클로르헥시딘글루코네이트를이용한다. 피부소독제적용시적절한접촉시간과건조시간이필요하다. 포비돈아이오다인의단독사용은권장되지않는다. 55. 무균술 2) 중심정맥관삽입시무균술, 모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑, 멸균전신방포, 권장소독제를적용해야하며, 적절하게적용되지않는경우에는삽입하는의사에게알린다. 29. 정맥관삽입부위의소독과드레싱교환후정맥관삽입부위의상태, 부작용을예방하거나해결하기위한간호중재를기록한다. 58. 말초정맥관이나중심정맥관삽입부위에화농성삼출물이있으면배양검사를의뢰한다. 12. 중심정맥관삽입전, 드레싱교환시알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘글루코네이트로피부소독을한다. 만약클로르헥시딘사용이금기또는민감한대상자는알코올 (70% 이상 ) 이나아이오다인틴처 (tincture of iodine), 포비돈아이오다인을사용할수있다. 45. 중심정맥관의교환과제거 2) 중심정맥관의적절한삽입기간은제시되지않았지만지속적모니터를통해더이상필요하지않으면제거한다. 38. 중심정맥관이폐색되었을때는마지막으로주입한약물의종류를확인하고, 의사와상의하여다음의방법에따라개방성을회복한다 way 사용은감염위험성이커서권장되지않는다. 만일 3-way 를사용한다면주입구에멸균캡을부착하여폐쇄체계를유지한다. 28. 정맥관삽입부위의소독과드레싱교환후다음내용을드레싱위에표시한다. 교환날짜 교환시간 교환자이름 21. 중심정맥관삽입부위소독은알코올이함유된 0.5% 초과클로르헥시딘글루코네이트를이용한다. 만약, 클로르헥시딘사용이금기또는민감한대상자는알코올 (70% 이상 ), 아이오다인틴처, 포비돈아이오다인을사용할수있다. 16. 밖으로빠져나온정맥관을정맥안으로밀어넣어서는안된다. 정맥관이밖으로밀려나오면바로고정하고앞으로더사용해도되는지혈관내에제대로위치하고있는지사정한다. 66. 마지막침윤사정시점을기준으로, 주입속도와주입시간을고려하여조직내침윤량을추정한다. 침윤량이많으면 (25~50ml 이상 ) 조직손상의위험성이커지며, 성형외과협의진료가필요할수있다. 70. 침윤이있는경우빠른수술적중재를필요로하는구획증후군 (compartment syndrome) 이나신경장애와복합부위통증증후군 (complex regional pain syndrome) 을일으킬수있는신경손상등의증상이있는지를확인한다. 32. 관류용량은정맥관용적의 2 배이상을권장하며, 채혈이나수혈을한후에는이보다더많은양으로관류한다. 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 3 (1.3) 24 (10.3) 6 (2.6) 39 (16.7) 162 (69.2) 3.42± (0.9) 6 (2.6) 21 (9.0) 68 (29.1) 137 (58.5) 3.42± (1.7) 14 (6.0) 16 (6.8) 49 (20.9) 151 (64.5) 3.41± (4.3) 16 (6.8) 7 (3.0) 37 (15.8) 164 (70.1) 3.41± (0.4) 27 (11.5) 15 (6.4) 25 (10.7) 166 (70.9) 3.40± (1.7) 16 (6.8) 16 (6.8) 45 (19.2) 153 (65.4) 3.40± (0.4) 23 (9.8) 12 (5.1) 47 (20.1) 151 (64.5) 3.38± (3.0) 17 (7.3) 16 (6.8) 37 (15.8) 157 (67.1) 3.37± (1.7) 26 (11.1) 4 (1.7) 46 (19.7) 154 (65.8) 3.37± (2.1) 19 (8.1) 20 (8.5) 40 (17.1) 150 (64.1) 3.33± (3.8) 15 (6.4) 16 (6.8) 46 (19.7) 148 (63.2) 3.32± (2.6) 10 (4.3) 24 (10.3) 58 (24.8) 136 (58.1) 3.32± (3.4) 21 (9.0) 12 (5.1) 47 (20.1) 146 (62.4) 3.29± (2.1) 21 (9.0) 16 (6.8) 53 (22.6) 139 (59.4) 3.28± (3.4) 26 (11.1) 11 (4.7) 39 (16.7) 150 (64.1) 3.27± (5.1) 22 (9.4) 14 (6.0) 33 (14.1) 153 (65.4) 3.25± (3.8) 19 (8.1) 12 (5.1) 60 (25.6) 134 (57.3) 3.24±1.11

17 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 13 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 17. 관절고정기구를사용하는경우혈액순환을억제하여순환장애, 피부손상, 신경손상을유발할수있으므로주기적으로고정기구를풀어주며상태를관찰한다. 33. 관류용액은생리식염수를사용하며, 생리식염수와부적합한약물을투여하는경우에는 5% 포도당용액을먼저주입한후생리식염수로다시관류한다. 포도당은미생물이자랄수있는영양분을제공하기때문에정맥관내강에서씻어내야한다. 34b. 중심정맥관의잠금은다음과같이시행한다. 1) 정맥관을멸균캡으로막고생리식염수로관류한다음 10units/ml 헤파린용액으로채운다. 45. 중심정맥관의교환과제거 3) 발열만으로중심정맥관을제거하지않는다. 다른부위감염이나비감염성발열이의심될경우정맥관을제거하는것이적절한지임상적으로판단한다. 3. 말초정맥관은다음과같은상황에서선택된다. 치료기간이 1 주일이내인경우 말초혈관을이용할수있는경우 정맥주입으로인한합병증발생가능성이낮은경우 45. 중심정맥관의교환과제거 4) 비턴넬형중심정맥관제거시주의가요구되고, 손가락으로압박하거나지혈패드등을적용하여지혈시킨다. 피부와정맥경로를밀봉하고공기색전을감소하기위해멸균폐쇄드레싱을적용할수있다. 지침 38 1) 혈괴 (blood clot) 로중심정맥관이막혔을때는혈전용해제를사용한다. 혈전용해제주입량은정맥관의용적을넘지않도록한다. 지침 15 1) 멸균테잎은정맥관 hub 에사용하고, 정맥관삽입부위에직접붙여서는안된다. 10. PICC (peripherally inserted central catheter) 삽입이고려되는정맥은척측피, 주정중피 (median cubital), 요측피, 상완정맥이다. 45. 중심정맥관의교환과제거 1) 정맥관감염을예방하기위한목적으로중심정맥관을정기적으로교환하지않는다. 34b. 중심정맥관의잠금은다음과같이시행한다. 3) 비턴넬형중심정맥관은매일관류하고, 턴넬형중심정맥관은매주관류하여개방성을유지한다. 지침 38 2) 혈괴와혈전용해제가체내에들어가지않도록 push-pull method, 즉주사기의내관을당겨정맥관에음압을발생시킨상태에서주사기내관을잡고있던손을놓아혈전용해제가혈괴와닿아서서히녹을수있도록한다. 35. 수술후대상자는헤파린유인성혈소판감소증 (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) 발생여부를확인하기위하여일정기간혈소판수를모니터한다. 76. 대상자가뇌압상승이나호흡기질환등의금기질환이없으면즉시왼쪽측위를취한다. 57. 중심정맥관관련혈류감염발생위험을감소시키기위하여근거기반중심정맥관번들 (bundles) 을적용한다. 22. 정맥관삽입부위에국소도포용항생제연고나크림을사용하지않는데, 진균감염이나항생제내성위험을증가시킬수있기때문이다. 50. 혈액과수액을가온할때는혈액과수액을가온하도록특별히고안된기구만사용한다. 혈액과수액을전자레인지나뜨거운물에담가덥히는것은감염의위험이있고온도를적절하게맞출수없기때문에사용해서는안된다. 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 11 (4.7) 16 (6.8) 16 (6.8) 55 (23.5) 136 (58.1) 3.24± (5.1) 20 (8.5) 18 (7.7) 40 (17.1) 144 (61.5) 3.21± (4.3) 19 (8.1) 22 (9.4) 45 (19.2) 138 (59.0) 3.21± (1.7) 28 (12.0) 10 (4.3) 68 (29.1) 124 (53.0) 3.20± (1.7) 10 (4.3) 38 (16.2) 73 (31.2) 109 (46.6) 3.17± (7.7) 29 (12.4) 4 (1.7) 41 (17.5) 142 (60.7) 3.11± (6.0) 21 (9.0) 27 (11.5) 50 (21.4) 122 (52.1) 3.05± (7.3) 16 (6.8) 21 (9.0) 66 (28.2) 114 (48.7) 3.04± (6.0) 36 (15.4) 9 (3.8) 51 (21.8) 124 (53.0) 3.00± (6.8) 31 (13.2) 14 (6.0) 50 (21.4) 123 (52.6) 3.00± (10.3) 26 (11.1) 15 (6.4) 47 (20.1) 122 (52.1) 2.93± (11.1) 23 (9.8) 20 (8.5) 46 (19.7) 119 (50.9) 2.89± (9.4) 24 (10.3) 23 (9.8) 58 (24.8) 107 (45.7) 2.87± (12.4) 30 (12.8) 15 (6.4) 37 (15.8) 123 (52.6) 2.83± (17.5) 12 (5.1) 21 (9.0) 33 (14.1) 127 (54.3) 2.82± (10.3) 32 (13.7) 20 (8.5) 48 (20.5) 110 (47.0) 2.80± (11.5) 40 (17.1) 19 (8.1) 26 (11.1) 122 (52.1) 2.75±1.51

18 14 은영 구미옥 조용애 외 9 인 Table 3-2. Extent of Diffusion of Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline at Each Recommandation (Continued) Recommendation 4. PH 5 이하또는 9 이상의용액, 600 mosm/l 이상의용액, 발포제 (vesicant), 자극성약물을주입하는경우에는중심정맥관이적절하고, 말초정맥관과 midline 정맥관은적절하지않다. 9. 만성신질환자나혈액투석환자의중심정맥관삽입시쇄골하정맥 (subclavian vein) 은협착가능성이높으므로피한다. 지침 15 2) midline 정맥관, PICC 또는비턴넬형중심정맥관고정시주사바늘자상 (needle-stick injury) 의위험을줄이기위해봉합이아닌다른정맥관고정방법을고려할수있다. 43. Propofol 을주입하는경우는 12 시간마다교환하거나바이알 (vial) 을교환할때또는제품설명서에제시된권장사항에따라수액세트를교환한다. 49. 혈액과수액가온기 (blood and fluid warmers) 사용은대상자의병력, 임상적상태, 처방된치료에따른다. 주로저체온의예방및치료, 심폐우회술시, 심각한한랭응집소를가진경우, 성인에서 50 ml/kg/hour 이상의속도로많은양의수혈시사용한다. 지침 15 3) 턴넬형중심정맥관 (tunnelled central venous catheter) 의경우느슨해지거나, dacron cuff 가주변조직과섬유화되기전에문제가발생하면다시봉합한다. 봉합은약 21 일이내에제거하되대상자의연령, 피부상태, 진단명등을고려하여결정한다. 모름, 유용성을인식하지않음 (0) 알고는있음 (1) 유용성을인식하나사용하지않음 (2) 때때로사용함 (3) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 항상사용함 (4) M ±SD 11 (4.7) 22 (9.4) 54 (23.1) 75 (32.1) 72 (30.8) 2.75± (8.1) 33 (14.1) 27 (11.5) 65 (27.8) 90 (38.5) 2.74± (14.1) 22 (9.4) 28 (12.0) 71 (30.3) 80 (34.2) 2.61± (24.4) 19 (8.1) 14 (6.0) 33 (14.1) 111 (47.4) 2.52± (17.1) 32 (13.7) 30 (12.8) 33 (14.1) 99 (42.3) 2.51± (17.9) 27 (11.5) 20 (8.5) 68 (29.1) 77 (32.9) 2.47±1.49 정도는차이가있었다 (F=2.81, p=.040). 전문 ( 전담 ) 간호사의확산정도는 3.77± 0.23, 책임간호사 3.56 ± 0.35으로 항상사용한다 수준이었고, 일반간호사 3.35 ± 0.59, 수간호사 3.26 ± 0.80으로 때때로사용한다 수준이었다. 일반적특성중병원종류, 학력, 간호사경력, 현부서근무경력, 근무부서, 근거기반실무적용의중요성인식에따라정맥주입요법간호실무지침의확산정도는차이가없었다 (Table 1). 정맥주입요법간호실무지침의사용에따른정맥주입요법간호실무지침의확산정도의차이는교육경험에따라차이가있었다 (F=4.35, p=.014). 교육경험이 있다 3.45 ± 0.55, 모르겠다 3.35 ± 0.48, 없다 3.14± 0.71 이었다. 정맥주입요법간호실무지침의병동비치여부와정맥주입요법간호실무지침의사용정도에따른정맥주입간호실무지침확산정도는차이가없었다 (Table 2). 4. 정맥주입요법간호실무지침사용의촉진요인과방해요인정맥주입간호실무지침의사용에대한촉진요인중가장많은빈도는 간호부의지침에대한교육 으로 154명 (65.8%), 지침을사용함으로서환자간호의질이향상됨을인식함 이 132명 (56.4%) 로가장많았고, 지침이사용하기편리하게구성됨 54명 (23.1%), 수간호사가지침을사용하도록격려함 47명 (20.1%), 병동 ( 부서 ) 에서지침을사 용하는분위기가있음 45명 (19.2%) 순이었다. 방해요인은 지침을확인할시간이부족함 125명 (53.4%), 지침이있다는것을알지못함 55명 (23.5%), 병동에지침이없음 39명 (16.7%), 지침의내용이현행실무와맞지않음 35명 (15.0%) 순이었다 (Table 4). 논의본연구는국내상급종합병원과종합병원정맥주입요법간호실무지침의확산정도를확인하기위하여수행되었다. 연구대상자들은국내 24개의상급종합병원과종합병원간호사중정맥주입요법을수행하는간호사로서간호사근무경력이평균 11년이고, 현병동근무경력이평균 4.7년인평균연령 34세의간호사들로서선행연구 9) 에서 3년이상의간호사를경력간호사라고칭하였을때본연구의대상자는경력간호사들로서전문적기술을갖고발휘하는간호사들이라고하겠다. 간호실무에지식을활용하는과정에대한용어로지식확산 (knowledge translation) 을사용하는데, 10) 지식확산을체계적이면서효율적으로수행하기위해서는우선적으로지식확산에대한전략을수립해야한다. 지식확산의과정을 Rogers 11) 의혁신확산이론에서는 1) 지식, 2) 유용성인식, 3) 결정, 4) 수행, 5) 확정의 5단계로적용하였다. 이에본연구에서 Rogers 의혁신확산이론을기초로 Brett가개

19 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 15 Table 4. Facilitating Factors and Barrier Factors to use the Intravenous Infusion Nursing Practice Guideline Items n (%) Facilitating factor Barrier factor Education at department of nursing service Convenient composition to use Perceptive the improvement of nursing quality after the use of Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy Use the Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy by peer nurses Encouragement to use Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy by head nurse Have to use Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy in EMR Atmosphere to use Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy in ward There is no Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy in ward Don t know the Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy Inconvenient composition to use Unsuitable contents in current practice Unreliable contents Difficult to understand the contents No time to check the Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy Don t recommend to use the Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy at department of nursing service Don t use the Nursing Practice Guideline of Intravenous Infusion Therapy by peer nurses 154 (65.8) 54 (23.1) 132 (56.4) 35 (15.0) 47 (20.1) 34 (14.5) 45 (19.2) 39 (16.7) 55 (23.5) 32 (13.7) 35 (15.0) 2 (0.9) 8 (7.7) 125 (53.4) 7 (3.0) 28 (12.0) 발한 NPQ (the Nursing Practice Questionnaire) 로실무현장의간호사들의정맥주입간호실무지침의확산정도를확인하였는데평균 3.39 ± 0.58로 95문항의정맥주입요법간호실무지침권고안에대한확산정도는 때때로사용함 수준이었다. 이는 2014 년국내상급종합병원과종합병원정맥주입간호실무지침의확산정도에대한연구 7) 에서간호부의지침담당자와지침담당자가지각하는간호부서장의확산정도는 때때로사용함 수준이고, 지침담당자가지각하는일반간호사는 2.26 ±1.39으로 유용성인식 수준이라는결과보다높은수준의지식확산정도를보였다. 이는선행연구에서 7) 본연구대상자들이속한병원들에서정맥주입간호실무지침을실제병동에서사용하고있는병원이전체병원의 41% 수준이었으며, 실무지침의검토에대한계획은 26.8%, 간호교육에대한계획 29.3%, 병동사용에대한계획 29.3% 로 2015 년에이러한계획이모두실천되었다면 70% 이상의병원에서간호사교육과병동에서의사용이이루어졌을것으로여겨져실제간호사들의간호지침의권고안에대한확산상태를 1점 (25% 수준 ) 은모름, 2점 (50% 수준 ) 은유용성인식, 3점 (75% 수준 ) 은때때로사용, 4점 (100% 수준 ) 은항상사용이라고할때, 간호사들의지침사용은 때때로사용함 수준에이르렀을것으로여겨진다. 본연구에서정맥주입요법권고안중말초정맥관의교환과제거영역의 성인의경우감염이나정맥염예방을위해말초정맥관을 72~96시간마다교환하며, 말초정맥관을교환할때수액세트도새것으로교환한다 에서 204명 (87.2%) 의간호사가 3.79± 0.66의지식확산정도를보였다. 이는정맥주사교환시간에대한간호사지식확산정도가 3.77± 0.57이라는연구 12) 과유사한수준으로 항상사용함 이었다. 특히, 구미옥등 6) 이국내에서근거기반임상간호실무지침개발의필요성이있는실무지침의주제를선정하는연구에서정맥주입요법중말초정맥관교환시기에대한간호사간, 병동간, 병원별로그차이가있어정확한근거를제시하는지침이필요하다는 지적이많았는데, 제공된정맥주입간호실무지침을 항상사용함 이라고응답하여, 교환시기에대한의사결정에도움을주었을거라고여겨진다. 본연구에서침윤일혈에대한사정중 다음과같은증상이있는경우침윤 / 일혈을의심하고사정한다 ( 정맥주입기구삽입부위주변, 정맥관팁 (tip) 또는정맥로의통증, 작열감, 따끔거림, 혈액역류감소등 ) 는 208명 (88.9%) 과 무균술중 정맥관삽입과관리시에는무균술을유지한다 는 205명 (87.6%) 가 항상사용함 수준으로나타나정맥주입요법에서의일혈사정과무균술유지등은권고안은잘수행되고있는것으로보여진다. 일혈은정맥주입대상자의 0.01~6% 수준에서발생하는것으로 13) 간호사의일혈에대한간호지식은 100점만점에 74점수준이라는점에서 14) 지침을통한근거기반실무가수행되도록하여간호수행의표준화와간호질향상을이룰수있을것이다. 또한정맥주입시 2차병원간호사의무균술이행점수는 5점만점에 3.65점수준으로 보통이다 ~ 잘한다 수준으로 15) 무균술은정맥염, 혈류감염등과도연관되므로무균술에대한권고안을알고항상사용할수있도록하는것이필요하였다. 특히, 정맥주입환자의 35.7% 에서정맥염발생을보고하고있어, 16) 정맥염의사정, 예방, 관리에대한지침사용이필요하였다. 그러나권고안중수액세트의교환중 propofol 을주입하는경우는 12시간마다교환하거나바이알 (vial) 을교환할때또는제품설명서에제시된권장사항에따라수액세트를교환한다 는 57명 (24.4%), 턴넬형중심정맥관 (tunnelled central venous catheter) 의경우느슨해지거나, dacron cuff가주변조직과섬유화되기전에문제가발생하면다시봉합한다. 봉합은약 21일이내에제거하되대상자의연령, 피부상태, 진단명등을고려하여결정한다 는 42명 (17.9%), 혈액과수액가온기 (blood and fluid warmers) 사용은대상자의병력, 임상적상태, 처방된치료에따른다. 주로저체온의예방및치료, 심폐우회술시, 심각한한랭응집소를가진경우, 성인에서 50 ml/kg/hour 이

20 16 은영 구미옥 조용애 외 9 인 상의속도로많은양의수혈시사용한다 는 40명 (17.1%) 이 모름 이나 유용성을인식하지못함 이라고하여지식확산수준이낮게나타났다. 이중혈액과수액가온기 (blood and fluid warmers) 등은일부병원또는일부의병동에서만사용되는경우가있어지식확산정도가낮은것으로여겨지고, 중심정맥관은일부병원이나병동에서는정맥주입전문 ( 담 ) 간호사나의사들이직접관리하고있어지식확산정도가낮은것으로여겨진다. 그러나모르거나알지만유용성을인식하지않는응답이많은권고안중공기색전발생시관리에서 대상자가뇌압상습이나호흡기질환등의금기질환이아니라면즉시왼쪽측위를취해준다 에 29명 (12.4%) 으로나타나공기색전과같은정맥주입으로인한심각한부작용시에응급조치에대한간호중재를알고수행할수있도록하는것이필요하였다. 정맥주입간호실무지침에대한지식확산수준은일반적특성중현지위가정맥주입전문 ( 담 ) 간호사와책임간호사는 항상사용한다 수준을보이고, 일반간호사와수간호사가 때때로사용한다 로차이가있었다. 정맥주입전문 ( 담 ) 간호사가일반간호사에비해지식확산정도가높은것은예상되는결과로전문간호사와책임간호사가일반간호사에게지침사용에대한교육을실시할수있을것으로기대되었다. 본연구에서는간호사의교육정도, 학위상태, 간호사경력등에따라서는지침사용의정도가차이가없어, 간호지식의확산에교육과학위상태에따라차이가없다는박용숙의연구 12) 와부분적으로일치하였다. 또한각병원에서의정맥주입간호실무지침의사용은실무지침에대한교육이이루어진경우가그렇지않은경우에비하여지식확산수준이높은것으로나타나병원내간호실무지침에대한교육이지침에대한지식확산에영향을미침을보여주었다. 17) 본연구에서도정맥주입요법간호실무지침의확산을촉진시킨요인으로연구대상자중 65.8% 가간호부의지침에대한교육을꼽고있어간호부의지침교육이매우중요한확산요인임을알수있었다. 또한 56.4% 의간호사들은지침을사용함으로써환자간호의질이향상됨을인식함을촉진요인이라고하였는데, 실무지침의목표중하나가간호질향상이라는점에서지침을사용하여간호질이향상됨을경험하고이런경험이다시실무지침을사용하게하는선순환적과정을경험하고있다는것을보여주었다. 또한수간호사의지침사용에대한격려가촉진요인으로나타났는데, 근거기반실무에대한신념과조직의지원이주요한촉진요인이라는조명숙 18) 의연구와유사하여, 간호부에서의지침교육과함께병동단위에서수간호사의지침사용에대한지지와격려가지침사용을확산하는데중요한요인임을알수있었다. 지침사용의방해요인으로 125명 (53.4%) 의간호사들은 지침을 사용할시간이없음 이라고하였으며, 이는연구활용의방해요인중시간부족이가장순위가높다는선행연구들 12),19) 과도유사하였다. 또한지침이있다는것을알지못함과병동에지침이없음이방해요인으로지적되어간호부로배부된정맥주입요법간호실무지침이각병동까지는전달되지못하고있는일부병원들이있음을알수있었다. 은영 7) 의연구에서도지침의활용과확산을위해필요한사항으로홍보의강화를지적하였으며, 메일, 문자알림서비스, 웹기반홍보, 모바일웹을제시하였으며, 소책자나요약본과같은간편한책자의배포를제안하였으므로, 앞으로개발된지침의확산을위해서는다양한방법으로홍보가이루어져야하겠다. 본연구에서수용개작된실무지침인정맥주입요법은임상간호업무중에서많은비중과시간을차지하는업무이며, 투약중가장많은시간을소요하고있는주요간호업무이다. 20) 따라서, 정맥주입시근거기반간호실무가수행되기위해서권고안들이 항상사용함 의수준으로수행되기위하여병동별로정맥주입요법간호실무지침을배부하고, 간호부에서지침교육을더욱적극적으로실시하며, 수간호사의지침사용에대한격려와실제실무에서지침을사용하여수행한결과, 환자간호의질이향상됨을경험할수있도록하는것이필요하였다. 또한병원에서근거기반실무를위하여지침을사용하기위한시간부족의문제를해결하기위한정책적배려가필요하겠다. 그러나본연구의정맥주입간호실무지침의범위에는소아대상자가제외되었고, 또한수혈, 동맥관, 케모포트 (chemoport), 혈액투석루 (fistula) 와같이정맥주입관련특수절차및기구사용대상자를제외하였으므로이들제외된대상자에게적용하는정맥주입간호실무지침을추가개발하여지침을확산하는작업이이루어지도록하여모든정맥주입환자와정맥주입상태에따른근거를제시하여근거기반간호실무가이루어지도록하여야겠다. 또한정맥주입간호실무지침의적용과그에따른간호결과를평가하는후속연구를통하여정맥주입간호실무지침의간호질향상에대한기여를확인하는것도필요하겠다. 결론및제언본연구는국내상급종합병원과종합병원간호사 234명에게정맥주입요법간호실무지침확산정도를확인하였는데, 지침확산정도는 때때로사용함 수준이었고, 정맥주입요법간호실무지침의확산을위한촉진요인으로는간호부의교육, 지침사용으로인한간호질향상의지각등이었으며, 방해요인으로는지침사용을위한시간부족과지침이있다는것을알지못하고, 지침이병동에없다는것이었다. 따라서, 정맥주입시근거기반간호실무가수행되기위해

21 국내상급종합병원과종합병원간호사의정맥주입간호실무지침의확산정도 17 서권고안들이 항상사용함 의수준으로수행되기위하여병동별 로정맥주입요법간호실무지침을배부하고, 간호부에서지침교육 을더욱적극적으로실시하는것이필요하였다. 제언으로정맥주입 요법간호실무지침의적용과그에따른간호결과를평가하는후속 연구를통하여정맥주입간호실무지침의간호질향상에대한기여 를확인하여, 지침사용을통한간호질향상의근거를제공하여간 호실무지침의확산을증가시켜야겠다. REFERENCES 1. Melnyx BM, Fineout-Overholt E. Evidence based practice in nursing & healthcare. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd edn, Edinburgh, Churchill Livingstone; Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines: Directions for a new program. Washington DC:National Academy Press; p Choi SJ, Jung HJ, Woo HS, Kim YJ, Park SC, Park CH. A Prospective study on the incidence of intravenous catheter-related complication. Korean Journal of Nosocomial Infection Control 1998;3(2): Park JS, Koh HJ, Kwon YS, Kim CN, Park YS, Park CJ, et al. Activities of day and evening shifts nurses in a university hospital. Journal of Keimyung Nursing Science. 1996;5(1): Gu MO, Cho MS, Cho YA, Eun Y, Jeong JS, Jung IS, et al. A prioritizing for the evidence-based nursing practice guidelines development. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2012;18(1): Eun Y, Gu MO, Cho YA, Jeong JS, Kwon JS, Yoo CS, et al. Attitudes to and diffusion of intravenous infusion nursing practice guideline of advanced general hospital and general hospital in Korea. Evidence and Nursing. 2014;2(1): Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; Kwon HJ, Kim YJ, Lee KS. Career female nurses professional experiences. Women s Studies Review. 2014;31(1): Kim NS. Knowledge translation system for utilizing health service research: focused on HTA. Health and Welfare Policy Forum. 2014;214: Rogers EM. Diffusion of innovations (3rd. edn), NewYork: The Free Press; Park YS. A study on diffusion of the nursing knowledge in clinical nursing practice, Master s thesis, Gyeongsang National University: Jinju; Schulmeister L. Extravasation management: clinical update. Seminars in Oncology Nursing. 2011;27(1): Chung SA. Nurses knowledge and performance for prevention of extravasation at peripheral intravenous therapy, Master s thesis, Yeungnam University, Daegu; Lee SO, Park KY. Relationship between nursing task overload and aseptic technique performance in clinical nursing skills. Journal of East- West Nursing Research. 2009;15(1): Im MR. Incidence of phlebitis according to intravenous therapy in inpatient, Master s thesis, Keimyung University, Daegu; Abrahamson KA, Fox RL, Doebbeling BN. Facilitators and barriers to clinical practice guideline use among nurses. AJN. 2012;112(7): Cho MS, Song MR, Cha SK. Nurses perceptions regarding evidencebased practice facilitators in a tertiary hospital. J Korean Acad Fundam Nurs. 2011;18(3): Mclnerney P, Suleman F. Exploring knowledge, attitudes, and barriers toward the use of evidence-based practice amongst academic health care practitioners in their teaching in a south african university: a pilot study. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2010;7: Park JS, Koh HJ, Kwon YS, Kim CN, Park YS, Park CJ, et al. Activities of day and evening shifts nurses in a university hospital. Keimyung Nursing Science. 2001;5(1):

22 한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 근거와간호제 3 권제 1 호, 2015 년 12 월 Evidence and Nursing Vol. 3 No. 1, 18-25, EBP 사례 - 소구경주사바늘을사용한적혈구수혈시근거중심알고리즘의개발및적용 한민영 1 황정화 1 이현정 1 이진경 1 김지수 1 이미영 1 김미라 1 이곤 1 신경민 1 정미애 1 장연수 2 1 세브란스심장혈관병원, 2 연세대학교간호대학 Development and Application of Evidence-based Algorithms on the Transfusion of Packed RBC through Small-gauged Needle Minyoung Han 1 Jeonghwa Hwang 1 Hyunjung Lee 1 Jinkeong Lee 1 Jisu Kim 1 Miyoung Lee 1 Mira Kim 1 Gon Lee 1 Kyungmin Shin 1 Miae Jung 1 Yeonsoo Jang 2 1 Division of Nursing, Severance Cardiovascular Hospital, Seoul; 2 College of Nursing, Yonsei University, Seoul, Korea Purpose: To develop and apply evidence-based algorithms associated with the needle size used when the blood transfusion is to improve nursing practice. Methods: A transfusion algorithm developed by the Clinical Guideline of Adaption Manual (version 2.0), after voluntarily underwent training to nurses and patient groups in the study, confirmed the hemolytic reaction and Nursing satisfaction. Data were analyzed by statistical methods such as t-test, χ 2 square using SPSS 20.0 program. Results: The hemolysis reaction between test and control groups applying evidence-based algorithm with no statistically significant difference (p=.921), but the average number of times per 1Unit flushing frequency was increased in the experimental group (p=.029), speed is also significantly reduced (p=.037). Nurse satisfaction is also higher in the experimental group indicated an algorithm was a significant difference between the two groups (p=.004). Conclusion: Without hemolytic transfusion reactions are possible with 22G catheter, and evidence-based algorithms developed through a review of the literature will help to improve efficiency and increase satisfaction of Nursing nurse. Key words: Blood transfusion, Hemolysis, Catheter, Evidence based clinical practice guideline, Needle 배경및목적수혈은치료적목적으로사람의혈액이나혈액의일부성분을환자의혈관에주입하여혈액량손실로인한쇼크를치료하거나조직에산소운반능력을증가시키기위한치료방법으로사용되며, 1) 특히심장수술이나시술환자의경우에는여러위험성에도불구하고순환혈액량유지및활력증상의안정을위해수혈을하는경우 가빈번하게발생하게된다. 수혈은합병증이나부작용발생시환자의상태가급격히악화될수있어많은주의를요하는간호활동으로 2013 년대한수혈학회에서제시된지침에따라효과적인수혈을위해서는주사침, 혈액온도, 주입시간, 정맥주입용액, 주입장치, 필터사용등여러가지요인들을고려하도록하고있고, 수혈시정맥으로함께주입할수있는용액도 0.9% 생리식염수, 알부민용액과 ABO 동형의혈액제제 주요어 : 수혈, 용혈, 정맥관, 근거기반실무가이드라인, 주사바늘 Address reprint requests to : Junghwa Hwang Severance Cardiovascular Hospital, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: HWANGJH@yuhs.ac 투고일 : 2015 년 8 월 17 일심사의뢰일 : 2015 년 9 월 20 일게재확정일 : 2015 년 11 월 9 일

23 소구경주사바늘을사용한적혈구수혈시근거중심알고리즘의개발및적용 19 등으로엄격히제한되어있어 2) 환자에게다른약물이주입중이면별도의정맥주입로확보가불가피해진다. 특히, 심장수술후환자의경우에는다량의수액과수혈로인해말초부위의부종이발생하여말초정맥혈관의확보및교환이어려우며, 그외에도중증도이상의심부전이있거나신장질환환자, 장기재원환자의경우말초혈관의수축으로혈관확보에많은어려움이있어이러한환자에게수혈을위해물리적인용혈을예방하려고 18~20 G의굵은직경의바늘을삽입하는것은환자에게작은직경의바늘을삽입하는것에비해통증을증가시키고, 3) 스트레스를가중시킬뿐만아니라간호업무에도큰부담이되고있다. 수혈의주요한부작용중의하나인용혈반응은혈청내포타슘을잠재적으로상승시키는결과를초래하여응급상황에까지이르게할수있어 4) 주의가요구된다. 채혈과관련된용혈현상의원인으로부적절한채혈방법이외에도채혈시사용되는주사바늘의크기가관련이있다고보고되고있으나 3,5) Resina 등 (2001) 6) 은용혈은바늘의크기보다는혈액에가해지는외부압력이나혈액의신선도와더관련이있다고하였고, Edward (2004) 7) 는작은바늘굵기로수혈을하였을때임상적으로의미있는용혈은발생하지않는다고보고하고있다. 또한 Miller와 Schlueter (2004) 8) 의연구에서도용혈은바늘크기보다는수혈의속도가더중요하며수혈속도는수혈로인한고칼륨혈증의매우중요한위험요인으로 23 G 이상의주사침에서빠르게주입 (0.25~1 ml/ sec) 할때에만용혈현상이발생하는것으로연구결과를보고하였고, Adrienne 와 Yuia (2011) 9) 의연구에서도 23~25 G의바늘로급격한수혈 (0.25~1 ml/sec) 을한경우에만용혈로인한칼륨수치의증가를유발한다고제시하고있다. 현재임상현장에서흔히적용하고있는것은대한수혈학회의수혈지침 (2013) 으로수혈시사용하는주사바늘의크기를성인의경우 18~20 G를제시하고있으나, 소아의경우에는 22~24 G의주사침도허용하고있으며이는성인과소아에게투여되는적혈구제제가동일한것임을감안하면성인과소아에따라다른바늘크기를적용하는것을의미한다. 그러나영국, 네덜란드, 캐나다, 오스트레일리아, 뉴질랜드등여러나라에서는수혈시사용하는주사바늘크기에는따로제한하지않고바늘의굵기가작아지면수혈속도를낮추도록권고하고있다 ) 국내에서도 2007년 S대학병원의경우에는성인의적혈구수혈시 24 G의주사침사용을허용하여임상실무에적용하고있으며, 이외에도대다수의임상에서는제시되어있는수혈지침과무관하게경험적으로혈관확보가용이하지않은환자에게는 22 G 혹은 24 G 주사침을이용한수혈을시행하고있는실정이나이로우려되는바늘직경과수혈의용혈반응에대한직접적인상관관계를밝히는 연구는많지않다. 수혈은많은주의를요하는간호활동으로간호사에게시간적, 기술적, 정신적으로큰부담을주는활동이나 14) 현재수혈간호활동과관련된선행연구는거의없으며, 수혈로인해발생되는문제를예방하고해결하며효과적인간호활동수행을위해근거기반임상실무지침이절실히필요하다. 이에본연구에서는질병특성상굵은혈관확보가용이하지않은환자들에게수혈이시행될경우 20 G 이상의굵은정맥주사를확보하기위해발생되는문제점인간호사의업무량및스트레스가중, 환자의통증및불안의증가, 여러개의주사침사용으로인한심리적, 경제적인손실및적시수혈의지연등의여러가지문제를해결하고자체계적문헌고찰을통해수혈시사용하는주사바늘크기와관련된근거중심알고리즘을개발하여이를임상실무에적용하고자시도되었다. 임상질문수혈시사용하는주사바늘의크기와관련된핵심질문을국내외임상실무지침개발과정에서사용하는 PICO 형식으로다음과같이정리하였으며수혈시바늘크기에따른근거중심알고리즘을개발하여적용하였을때용혈반응에유의한차이가없는지확인하고자하였다. P (Patient, population, problem): 수혈을시행받는성인환자 I (intervention): 22 G 주사바늘을사용하여수혈받는것 C (Comparison with other treatment): 20 G 주사바늘을사용하여수혈을받는것 O (Outcome): 용혈반응률의차이수혈이란혈액이나혈액성분을제공하여말초순환계와조직에충분한산소를공급하는것으로과다한출혈, 화상, 외상으로인한혈액량손실을회복하고이로인한쇼크를치료하는것으로본연구에서는대량수혈은제외하며 Packed RBC 3 unit 이내로수혈하는것을의미한다. 또한용혈반응은적혈구내의헤모글로빈이혈구밖으로유출하는현상으로본연구에서는수혈후 Hb, HCT를검사하여 2004년 Peter Kim 14) 이사용한 %hemolysis 공식을이용하여산출한것을의미한다. 근거중심알고리즘은임상실무가이드라인의한종류로조건에따른의사결정을도식으로보여주는 Flow Chart 형식의유형으로 15) 본연구에서는질병특성상혈관확보가용이하지않은환자에게수혈시기존의지침보다작은주사바늘의사용을위해문헌고찰을통하여개발된근거중심수혈지침을말하며,

24 20 한민영 황정화 이현정외 8 인 수혈간호에대한간호수행만족도및수혈환자의용혈반응으로그유용성을평가한것을의미한다. 근거검색 PICO 질문을기준으로수혈시사용하는주사바늘과관련된임상지침에대해 MeSH term으로 blood transfusion, hemolysis, catheter, evidence based clinical practice, guideline, needle 를사용하여 Medline 과 CINAHL, EMBASE, Cochrane Library 등의검색엔진을사용하였으며국내자료검색을위해서 RISS, 국회도서관을이용하였다. 각항목은 AND 또는 OR 조합으로검색하였다. 문헌은최근 10년동안의문헌으로 2003년 1월부터 2013 년 3월까지로기간을제한하였고, 언어, Human, Full text 이용가능여부, 중복여부를추가제한하여검색된 3,233편의논문중 1편의 Systematic Review, 4편의 Clinical Guideline, 5편의 RCT와 2편의 Review 저널을최종선정하였다. 근거의비평적평가최종선정된 12편의각문헌의질평가를위해각각의최종선정된논문은최소 2인의연구자가독립적으로 Systematic Review의경우 AMSTA 16) 를, Clinical Guideline의경우 K-AGREE II 17) 를, RCT의경우 Cochrane Collaboration 의 Risk Of Bias 18) 를이용하여문헌의질평가를하였다. 평가자간의의견일치를이루지못한경우의견이일치될때까지반복적인논의를거쳐평가를도출하였다. 근거수준과권고등급연구설계에따라각각의문헌의질을평가한후근거수준은 SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) 19) 의등급체계, 권고등급은 NHS R&D (National Health Service Research & Development) center for Evidence Based Medicine (2001) 의등급체계를이용하여설정하였다 (Table1 ) (Table 2). 수혈시용혈은주사바늘크기보다는혈액의보관정도 ( 신선도 ) 와관련이있다는높은수준의근거 (1 ++ ) 가있으며바늘의크기가작아지면속도에영향을미치나 (1 + ) 속도가느려지는문제는 Normal Saline Flushing으로개선시킬수있다 (1 + ) 는근거수준을확인하였다. 권고안본연구에서는전문가그룹의검토를거쳐연구의목적에부합하는수혈시주사바늘의선택과관련된권고를수용하여다음과같은최종권고안을도출하였다. 1) 수혈시혈관확보가어려운환자에게 23 G 이하의바늘의사용을권고한다 (Grade B). 2) 작은크기의바늘로수혈시속도가느려질수있으며이때 normal saline flushing 을시행하여수혈속도를유지할것을권고한다 (Grade B). Table 1. SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) 근거수준 근거수준기준 1 ++ RCT 연구에대한높은수준의메타분석혹은체계적고찰이거나편중이매우낮은 RCT 연구 1 + RCT 연구의비교적잘조직화된메타분석혹은체계적검토이거나편중이비교적낮은 RCT 연구 1 - RCT 연구의메타분석혹은체계적검토이거나편중이높은 RCT 연구 RCT 외의실험연구, 조사및코호트연구에대한높은수준의체계적검토 2 ++ 혼란변수, 편중, 우연에의해연구결과가바뀔가능성이매우적은, 높은수준의 RCT 외의실험연구, 조사연구및코호트연구 2 + 혼란변수, 편중, 우연에의해연구결과가바뀔가능성이보통정도인잘설계된 RCT 외의실험연구, 조사연구및코호트연구 2 - 혼란변수, 편중, 우연에의해연구결과가바뀔가능성이매우높은 RCT 외의실험연구, 조사및코호트연구 3 사례보고나사례연구같은비분석적연구 4 전문가의견 RCT=Randomized controlled trial. Table 2. NHS R & D Center for Evidence Based Medicine (2001) 권고강도 등급기준 A B 높은수준의문헌이있는한개이상의 RCT 연구로이루어져있고, 특수한권고가일관성있게서술되어있는경우 비교적잘연구된임상연구이지만, 무작위화되지않은경우가권고의중심을차지하고있는경우 C 전문가위원회의보고서와의견, 저명한전문가의임상경험으로이루어진것. 이것은임상연구에적용가능함이나타나있거나높은수준의것이어야함. RCT=Randomized controlled trial.

25 소구경주사바늘을사용한적혈구수혈시근거중심알고리즘의개발및적용 21 지침의수정및개발문헌고찰을통해도출된수혈시혈관확보가어려운환자에게 23 G 이하의바늘의사용을권고한다는첫번째권고안은원내에서사용중인수혈지침의권고안중바늘크기에관한부분을한국보건의료연구원임상진료지침수용개작매뉴얼 (version 2.0) 20) 에서제시한임상실무지침개작과정을적용하여수정하였으며, 작은크기의바늘로수혈시속도가느려질경우 normal saline flushing을시행하여수혈속도를유지한다는두번째권고안은한국보건의료연구원임상진료지침개발매뉴얼 (version 1.0) 21) 을토대로직접개발하였다. 지침개발을위한전문가집단은간호대학교수 1인, 연구과정자문을위한연구방법론적전문가 1인, 내 외과계중환자실파트장 2인, 수술실파트장 1인, 경력 5년이상의중환자실간호사 4인, 심장관련검사실 2인, 수술실간호사 2인등총 13명의전문가그룹을구성하였으며연구진행과관련하여간호대학교수의지도로근거기반간호연구교육및워크숍을실시하였고, 개발과정에서자문이필요한경우근거기반간호과정및근거중심알고리즘의개발에관한지식을가지고있는교수에게자문을구하였다. 기획을위한준비과정을마친후임상질문을세우고진료지침의검색과선별을통해진료지침의평가및최종권고안을도출하여초안을작성한후외부검토를거쳐이를알고리즘형태로나타내었다 (Figure 1). 외부검토는 peer review, 이해당사자의의견수렴, 내용타당도의방법이있으며본연구의외부검토는 peer review, 내용타당도를평가하는것으로시행하였다. Peer review는임상경험 3년이상의세브란스심장혈관병원병동에일하는간호사 6인과심장혈관외과심장내과의사 1인씩으로연구의목적을이해하고연구에참여하기 로동의한자를대상으로지침의범위, 개발방법, 권고의타당성에대해검토를시행하였다. 또한내용타당도를검증하기위해전문가그룹 6인 ( 심장내과교수 1인, 심장혈관외과교수 1인, 간호대학교수 1인, 심장내 외과중환자실파트장각 1인, 수술실파트장 1인 ) 을구성하여수혈시주사바늘크기및용혈과관련된 10가지항목에대해전문가 6명중 5명이타당하다고선택한경우인 CVI (Content Validity Index) 값이 0.83 이상인문항중전문가집단의합의가이루어진경우유의한항목으로선정하였다. 선정된항목에대한내용을수혈과정에맞추어알고리즘형태로나타내었다. 1) 20 혹은 22 gauge IV catheter로말초정맥혈관을확보한후 120 cm IV extension 및 3-way를연결하여 setting 후수혈을시작한다. 2) Packed RBC 수혈은 4시간이내에마치는것을원칙으로한다. 2) 수혈시간은 Packed RBC 1 unit를수혈하는데걸리는시간을의미한다. 3) Flushing 주사기는 10cc syringe를사용하며 flushing 양은 1회 10 cc를원칙으로한다. 22) 4) 1시간마다혈액이주입되는양을확인하고 1시간동안 25~30 gtt/min 들어가지않았을경우 0.9% NS 10 cc syringe flushing을시행한다. 5) 원내수혈지침에의해수혈시작시처음 15분간은 21 gtt/min 으로주입하면서부작용유무를관찰하고부작용이관찰되지않으면 30 gtt/min으로투여한다. 6) 1시간간격이내라도수혈속도가 25 gtt/min 이하로감소하면간헐적으로 flushing 이가능하며 1회당 flushing 용량은 10 cc로한다. 7) 1시간동안시행가능한 flushing 횟수는 3회이하로제한하며속도가 25 gtt/min 이하로감소하면제거한다. 8) 기타정맥주사부위의부종및발적, 주사부위통증호소시에도즉시제거한다. 9) 수혈이끝난후환자의 Vital sign을확인한다. 임상실무적용및평가 1. 임상실무적용과정 파란실선 : 수혈알고리즘진행과정 ; 붉은실선 : NS flushing 처치적용 ; YES: 다음단계로진행 ; NO: NS flushing 처치단계로진행 Figure 1. Evidence-based transfusion algorithm related to needle size. 1) 적용대상자본연구는 2014년 10월 S병원심장혈관병원에근무하는간호사전수를대상으로본연구에대해집단교육을시행하고자발적으로참여의사를밝힌간호사를대상으로하였으며, 연구에참여하는간호사의담당환자중수혈을시행받는환자에게본연구의목적에대해설명후연구참여에동의하는자를대상으로진행되었다.