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은서 반
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1 병원약사회지 (2017), 제 34 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 34, No. 4, 373 ~ 379 (2017) 특집 응급실약료서비스소개 : 환자의안전과건강을위한병원약사의새로운임상활동영역 황성희, 이주연한양대학교약학대학 서론응급실은환자방문을조절할수없는특성으로특정시간대에는의료인력에비해서상대적으로환자가많으며, 처방과투여가빠르게진행되고, 시급을요하는응급의약품투여가이루어지는등시스템상약물관련안전의위험도가높은곳이다. 1999년미국의학원 (Institute of Medicine) 보고서는응급실이병원에서예방가능한약물이상사례가가장많이발생하는영역이고, 임상약료서비스의이점이기대되는곳이라발표하였다. 1) 병원약사의응급실약료서비스는미국에서 2000년대들어가장빠르게성장한분야중하나이다. 한국의병원약사들은제도적재정적지원이부족한상황임에도다양한영역에서전문약사로서의활동과임상약료서비스를제공하고있으나아직까지국내응급실약료서비스는널리시행되고있지않으며, 새롭게개척해야할병원약사의임상활동영역이라할것이다. 따라서본글에서는응급실약료서비스의발전과다양한응급실약사활동을소개하고, 그임상적의의를살펴보고자한다. 응급실약료서비스의성장과발전응급실약료서비스는 1970년대부터시작되었지만, 2000년대초반까지심정지시약물공급이나, 약물부작용감시, 응급실에서약물관련문제확인에집중되어있었다. 그러나 2004년 Fairbanks가한대학병원에서응급실약사의외상을포함한구조활동, 뇌졸증이 나심근경색과같이시급을요하는치료에직접참여, 의료진에대한교육, 프로토콜개발이나응급실사용약목록 (formulary) 개정에도참여하는등의다양한활동들을소개한것을계기로확대발전하기시작하였다. 2) 응급실약료담당약사는 2000년대중반이후증가하기시작했다. 2001년조사연구에서는응급실을운영하고있는조사에응답한 119개의병원중 4기관만 ( 응답자의 3.4%) 이응급실약국의전담약사가있었고, 13개의병원에는전담은아니지만, 응급실업무에일차책임이있는약사가있다고응답하였다. 3) 그러나미국병원약사회의 2006년, 2008년, 2013년조사를통해서는각각응급실이있는미국병원의 3.4%, 6.8%, 16.4% 가응급실전담약사가있는것으로확인되었다. 4)-6) 이러한응급실약료서비스의성장은 약물투여전약사의처방검토가이루어지는장소 가응급실이라는답변이 2002년 4.0% 에서 2014년 20.2% 로증가한것에서도확인할수있다. 7) 2015년응급실약료서비스에직간접적으로참여하고있는응급실약사및연구자를대상으로한대규모조사에서응급실약료서비스를제공하고있는 167개의병원중 135개병원 (80.8%) 에응급실약국이별도로존재한다고응답하였다. 응급실에서일하는약사수의중앙값은 2명 ( 사분위, 2-4명 ) 이고, 응급실전담약사수의중앙값도 2명 ( 사분위, 1-2.5명 ) 이었다. 약사의응급실에서활동시간은응답기관의약 68% 가주중에는 8시간을초과하였고, 약사가응급실에물리적으로활동하는시간은오후 1시부터자정까지가가장

2 JKSHP, VOL.34, NO.4 (2017) 많았다 ( 주중 68.2%, 주말 81.4%). 8) 이러한응급실약료서비스의성장의배경에는의료기관인증기관인미국의료기관평가기구 (The Joint Commission) 의인증기준변화와제도적지원의노력도있었지만, 미국병원약사회의노력이있기에가능했다. 미국병원약사회는응급실약료서비스에관한다양한네트워크를형성하여응급실약료서비스를지원하고, 2008년에는권고안을 2010년에는응급실약료서비스에관한가이드라인을제시하였다. 또한미국병원약사회는약대생및약대졸업후레지던트교육에응급실약료서비스교육을제공하고있다. 2015년 6월에는응급실전문약사인증시험제도도도입되었다. 9) 응급실약사의역할응급실약료담당약사의역할은크게응급실팀의료의일원으로서회진에참여하는것을포함한직접적인환자치료에서의역할, 환자의안전과치료질향상을위한관리자적역할, 환자, 보호자, 의료진, 다른응급실스텝에대한교육활동, 연구및학술활동으로나눌수있다. 10),11) 본글에서는직접적인환자치료에서응급실약사의역할을중심으로살펴보고자한다. 환자회진에의참여의약품사용과정에서의약품사용과오는주로처방과투여과정에서이루어지기때문에약물치료가결정되고처방되는회진에약사가참여하는것이중요하다. 여기서회진은넓게정의될수있는데, 환자곁에서가시적으로응급실팀의료의일원으로서환자치료에참여하는것으로가능하다면전통적인회진에참여하는것이다. 이때응급실약사는응급실팀원들과협력하여약물요법과치료결과를최적화하는직접적인환자치료를제공해야한다. 응급실약사는응급실환자수와응급실전담약사수에따라환자군을분류하여중환자, 응급환자, 고위험환자또는의약품사용과오의위험이높은특정약물사용환자군치료에집중해야한다. 처방검토 미국의료기관인증기관기준에따르면응급상황, 투여지연으로환자가위험할때나의약품의처방, 준비, 투여를감시하는자격을갖춘독립적인전문가가있는경우를제외하면모든의약품투여전약사의처방검토가선행되어야한다고규정하고있다. 응급실전담약사의경우응급실의모든처방을검토하는업무에집중하기보다는약사의사전처방검토의예외경우이긴하나, 응급실현장에있기에가능한고위험약물, 고위험환자군, 응급상황에서의처방검토에집중해야한다. 따라서중앙전산시스템을활용하여중앙약국의다른약사가응급실처방을검토하는체계가함께마련되어야한다. 처방검토는환자특이적요소 ( 연령, 체중, 약물알레르기, 질환과현재상태 ) 에따라약물과용량의적절성, 잠재적약물상호작용을중심으로이루어져야한다. 의약품정보제공대다수의의약품사용과오는약물치료에관한정보부족에서기인한다. 의약품정보제공은응급실약사뿐만아니라모든약사의핵심적인역할이다. 2001년에시행한응급실약료서비스조사에따르면, 응답병원의 50.4% 만이응급실에서의약품정보제공서비스를하고있는것으로나타났다. 3) 그러나응급실약사에대해응급실의사나간호사를대상으로시행한조사에서응답자의 93% 가약국보다는응급실약사를통해정보를제공받는것을선호하는것으로나타났다. 12) 이러한조사결과는의약품정보제공에있어응급실약사의역할이중요함을나타낸다. 의약품정보제공은약물선택, 용량, 투여경로나방법, 약물부작용및약물상호작용에대한질의와의약품식별등넓은범위를포함한다. 약물사용이력조사와의약품사용조정 (medication reconciliation) 많은연구들에서약사가가장정확하게약물사용이력을조사한다고알려졌지만, 응급실약사가응급실환자의약물사용이력조사를전담하기보다는환자의약물사용이력조사방법과의약품사용조정필요여부판단기준을만드는데참여하는것이환자약물사용이력

3 황성희 : 응급실약료서비스소개 : 환자의안전과건강을위한병원약사의새로운임상활동영역 관리에더효과적이다. 가장최근조사에서실제로응급실약사의 82.9% 가약물사용이력조사와의약품사용조정 (medication reconciliation) 서비스를수행하고있었는데, 주로미리정한특정환자군과중환자들을대상으로약사의이러한활동이이루어지고있었다. 8) 한다. 고위험의약품이사용되는현재과정을평가하고현재의활동을개선하고잠재적위해와의약품사용과오를예방하기위한절차와시스템개발을도와야한다. 응급구조활동 (resuscitation) 긴급의약품의공급및준비응급실환자는시급한치료가필요하기때문에여러긴급의약품들이즉시준비될필요가있어, 응급실의약품의공급및준비는약사의중요한역할중하나이다. 응급실약사는응급실에서사용되는의약품의공급및준비과정의일원으로서약제부에이에대한제언등을할수있어야한다. 멸균조제설비를갖춘응급실약국은이러한의약품조달과준비에있어효율적이겠지만, 모든응급실에서가능한것은아니기때문에중앙약국은빠르게의약품이조제되고전달될수있는체계를갖출필요가있다. 약물치료모니터링응급실에서투여되는몇몇의약품들은즉각적인치료효과를나타내고, 따라서투여후즉시모니터링하는것이필요하다. 이러한모니터링에는환자가응급실에도착하기전에응급구조나환자자신에의해서행해진약물치료도포함된다. 응급실약사는모니터링결과와치료목표를기준으로약물치료요법의수정을제안해야한다. 추가적으로응급실약사는응급실에서사용되는치료프로토콜개발에약물치료모니터링지표들을포함시키거나응급실의료제공자들에게적절한약물치료모니터링에관한교육을제공할수도있다. 응급실약사는심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation, CPR), 외상환자구조, 심근경색이나뇌졸증환자의치료, 약물중독환자의치료등다양한응급구조활동에참여한다. 13)-19) 응급실현장의상황과병원시스템에따라응급실약사가이활동에참여하는방식은다양하지만, 공통적으로응급투여약물의준비에서부터약물선택과용량과투여경로가적절한지확인하거나이를조정하는것, 약물정보에대한질문에대답하고, 약물사용에기인한증상일가능성등의정보를제공한다. 특히약물중독환자의치료는응급실약사가 30년이상가장오랫동안참여해왔고, 약사의참여가빛을발하는영역이다. 약사가이러한응급구조팀의일원으로서참여하기위해선현장에적용할수있는별도의교육훈련을받고그에대한자격을갖추어야한다. 대기환자의케어 (care of boarded patients) 응급실의인력과상황에따라다르겠지만, 응급실약사는대기환자의치료에참여하고있다. 응급실약사는최소한중환자의고위험약물사용을중심으로약물사용이력, 적절한용량, 약물의보급에관여하고약물의중복사용이없는지모니터링하는것이필요하다. 직접약물투여와예방접종 고위험의약품사용환자치료에의참여응급실약사는고위험의약품사용을포함하는환자치료를보조하기위해환자가까이있어야한다. 적절한약물선택과용량, 약물의준비와환자모니터링을도와야한다. 응급실약사는또한고위험의약품이사용되는절차의안정성을향상시키는노력에참여해야 2015년미국조사연구에따르면, 응급실약사의약 25%(n=41) 가대부분 응급상황에서 직접적인약물투여를한다고응답했다. 진정제투여가가장많았지만 (n=11), 비응급처방 (n=7) 도있었다. 8) 또한예방접종률을높여야한다는미국의예방접종자문위원회 (The Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고에따라응급실에서예방접종을독려하

4 JKSHP, VOL.34, NO.4 (2017) 고접종을시행하는활동이늘고있다. 미국내과의사협회가예방접종률을늘리는데약사가참여해야한다고지원하면서, 미국약사회는약사의예방접종에관한가이드라인과예방접종자격자교육과인증제도를제공하고있다. 2011년기준으로 15만약사들이이교육인증을받았다. 응급실약사는예방접종을독려하는조력자로서환자교육과모니터링을담당하는경우가많지만, 직접적인예방접종도시행하고있다. 20) 응급실약료서비스의임상적효과응급실약료서비스의임상적효과에관한연구는아직까지극히제한적인수준이다. 응급실약료서비스의임상적효과에관한체계적문헌고찰은아직없고, 응급실에서약사의활동과그활동에따른약사중재유형들에관한체계적문헌연구에서는응급실에서약사의다양한활동을 50가지로구별하여소개하고있다. 21) 응급실약사의임상적효과는환자의안전에필수적인의약품사용과오를예방하는역할에서두드러지게드러난다. 미국의 4개병원에서진행된전향적연구에서, 약사가물리적으로응급실에있는 1,000시간동안 ( 각병원당 250시간 ) 16,446명의환자가응급실을방문하였고, 약물치료요법에변화를이끌만한의약품사용과오에대한약사의중재 (medication error interception ) 가총 364건이었다. 또한약사의중재가처 방검토단계 (n=127; 34.9%) 가아니라, 환자와가까운공간에서의사, 간호사, 환자와의상담 (n=187; 51.4%) 을통해더많이이루어지고있다는것이드러나면서물리적으로약사가응급실에서활동하는것이중요함을보여주었다. 22) 한편가장최근의연구로총 6개월간응급실약사의중재를분석했을때, 환자에게미칠위해수준이높은의약품사용과오일수록의약품사용과오를차단하는약사의중재또한높게나타남을보였다. 23) 임상약료서비스다음으로응급실약사가가장많이참여하고있는시급을요하는응급구조활동의약사의참여효과에관한연구를살펴보면, 중증의폐혈증환자에게적절한항균제를사용하고, 항균제투여까지걸리는시간을줄일수있고, 24) 외상구조치료에서진통제의시기적절한사용을가능하게하고, 25) 응급실에온급성허혈성뇌졸증환자의전신용해술치료까지의시간을단축시키고, 26) 급성심근경색 (STEMI) 환자의심도자술 (cardiac catheterization) 시행까지의시간을줄이는 17) 등응급실약사의활동은시급을요하는응급실치료를개선하고있다. 응급실약료서비스의경제적효과응급실약료의경제적효과에대한연구는주로응급실약사중재로인한회피비용을산출하는방식으로시행되었다. 4편의응급실약료서비스의경제적효과에 참고문헌연구설계와기간분석방법결과 Aldridge, V.E., 전향적연구, ) 6개월 Lada, P, 전향적연구, ) 4개월 Ling, J.M., 후향적연구, ) 5개월 24 시간응급실약국운영을시행하면서, 9 개월간응급실약사의중재를기록하여, 초반 6 개월의약사중재로인한회피비용분석 응급실에서일하는모든약사들이 4 개월간의사나간호사가받아들인약사중재내용을기록하여, 약사중재로인한회피비용분석 약사중재를기록할수있는 PDA 시스템을개발하여, 총 5 개월간약사중재로인한회피비용분석 845,592 USD/6 개월 9 억 6,947 만원 = 1,691,184 USD 19 억 3,894 만원 1,029,776 USD/4 개월 11 억 8,063 만원 = 3,089,328 USD 35 억 4,191 만원 192,923 USD/5 개월 2 억 2,118 만원 = 385,846 USD 4 억 4,237 만원 Fairbanks, R.J., ) 후향적연구, 2 주 무작위추출된 14 일의약사중재로인한회피비용분석 589 USD/ 하루 67 만원 = 214,985 USD 2 억 4,648 만원

5 황성희 : 응급실약료서비스소개 : 환자의안전과건강을위한병원약사의새로운임상활동영역 관한연구결과를연간으로환산하여계산하면, 연간회피비용의평균은약 1,345,336 미국달러로, 한화로환산하면약 15억 4,200만원 (2억 4,648만원 ~35억 4,191만원 ) 이었다. 이는응급실전담약사를두는비용을상회하는것이었다. 나가며응급실약료서비스가발전하는출발점은법제도적뒷받침없이도개척자적실천이있었기에가능했다. 또한이러한선도적인실천을지원하는약사사회의노력이없었다면이러한성장은불가능했을것이다. 환자의안전과건강을위한약사들의노력은다양한형태의의료기관내부구성원들의높은만족도와응급실약료서비스의필요성으로나타나고, 12),30)-32) 이는응급실약료서비스를구축하는사회적지지기반이되고있다. 국내에서는많지않은병원에서응급실약료서비스를시행하고있으나아직이의업무에관한내용이발표된바는없다. 응급실방문환자의안전한의약품사용을위해서는국내에서도응급실약료서비스를빠른시일내에널리도입해야할것으로사료된다. 참고문헌 1) Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in A. In: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US) ) Fairbanks RJ, Hays DP, Webster DF, Spillane LL. Clinical pharmacy services in an emergency department. Am J Health Syst Pharm..2004;61(9): ) Thomasset KB, Faris R. Survey of pharmacy services provision in the emergency department. 2003;60(15): ) Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. in hospital settings: monitoring and patient education ;64(5): ) Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. in hospital settings: dispensing and administration ;66(10): ) Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. in hospital settings: Prescribing and transcribing ;71(11): ) Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. in hospital settings: Dispensing and administration ;72(13): ) Thomas MC, Acquisto NM, Shirk MB, Patanwala AE. A national survey of emergency pharmacy practice in the United States. 2016;73(6): ) Acquisto NM, Hays DP. Emergency medicine pharmacy: Still a new clinical frontier. Am J Health Syst Pharm ;72(23): ) Eppert HD, Reznek AJ. ASHP guidelines on emergency medicine pharmacist services. 2011;68(23):e ) Albrich J, Bair TL, Ball AM, Bardas SL, Barone J, Bickford C, et al. ASHP statement on pharmacy services to the emergency department ;65(24): ) Fairbanks RJ, Hildebrand JM, Kolstee KE, Schneider SM, Shah MN. Medical and nursing staff highly value clinical pharmacists in the emergency department. Emerg Med J. 2007;24(10):

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7 황성희 : 응급실약료서비스소개 : 환자의안전과건강을위한병원약사의새로운임상활동영역 Howe A, Patka J, et al. Documentation of pharmacist interventions in the emergency department. 2005;62(17): ) Coralic Z, Kanzaria HK, Bero L, Stein J. Staff perceptions of an on-site clinical pharmacist program in an academic emergency department after one year. West J Emerg Med. 2014;15(2): ) Owenby RK, Brown JN, Kemp DW. Evaluation of pharmacy services in emergency departments of Veterans Affairs Medical Centers. 2015;72(17 Supplement 2):S110-S4. 32) Splawski J, Horner D, Tao K. A Survey of Staff Perceptions of an Emergency Medicine Pharmacist Program in a Community Hospital: A Brief Report. Ann Emerg Med 2017;69(3):

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