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1 MRI 보험급여가 CT 검사이용에미치는영향 연세대학교보건대학원 보건정책관리학과 김희남

2 MRI 보험급여가 CT 검사이용에미치는영향 지도김한중교수 이논문을보건학석사학위논문으로제출함 2007 년 12 월일 연세대학교보건대학원 보건정책관리학과 김희남

3 김희남의보건학석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교보건대학원 2007 년 12 월일

4 감사의글 직장생활과병행하며시작한 2년간의석사과정을마치면서돌이켜보니실로많은분들의도움이있었습니다. 먼저학교일로무척바쁘신중에도이논문을이끌어주시며격려해주신김한중교수님, 통계의묘미를일깨워주신남정모교수님, 논문의구성을비롯해작은부분까지세심하게지도해주신정우진교수님께마음속깊은존경과감사를드립니다. 세분교수님들께지도를받을수있었던건저에게큰행운이었습니다. 또한, 미국연수프로그램을통해저에게소중한경험과희망을갖게해주신채영문교수님, 학업과정에서많은가르침을주셨던유승흠 조우현 강혜영 지선하교수님께도감사드립니다. 서로의지하며어려움을같이나누었던동기들과보건정책관리학과선 후배선생님들께도고마움을전합니다. 제가학업을할수있도록이끌어주신건강보험심사평가원의최명례실장님과김재선팀장님, 데이터구축과통계조언을해준김동길선생님, 옆에서항상자신감을갖게해준김철규선생님, 편집과정에서도움을주신김세라 정설희선생님, 학업을무사히마칠수있도록배려해주신김계숙평가실장님과전혜영팀장님을비롯한평가1팀식구들, 진행상황을한번씩체크해주셨던이규덕 김선민평가위원님, 마지막논문교정에많은도움을주신연세의료원의료정보실김영아선생님, 모두너무감사합니다. 헌신적인사랑과희생으로돌봐주신네분부모님의은혜에깊이감사드리며용기와격려를아끼지않았던양가형제 자매에게도고마움을전합니다. 끝으로늘곁에서큰힘이되어주고든든하게지원해준사랑하는남편과바쁜엄마의부족한손길속에서도반듯하게자라주는예쁜딸예진이와당당한아들지오에게무한한감사와사랑을보냅니다. 모두건강하시길바랍니다 년추운겨울밤목동서재에서김희남올림

5 차 례 국문요약 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및의의 1 2. 연구목적 4 Ⅱ. 선행문헌고찰 1. 정책변화가의료이용량에미치는영향 5 2. 의료부문의대체효과와보완효과 8 3.MRI 보험급여와대상질환의우선순위설정과정 우리나라 CT 와 MRI 청구현황및장비보유현황 16 Ⅲ. 연구방법 1. 연구설계 연구대상및자료수집 변수의정의 분석방법 26 Ⅳ. 연구결과 1. 뇌경색증 27 가. 뇌경색증연구대상의일반적특성 27 나. 뇌경색증 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 추간판장애 33 가. 추간판장애연구대상의일반적특성 33 나. 추간판장애 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 뇌경색증과추간판장애 39 가.CT 검사이용에영향을주는요인 39 Ⅴ. 고찰 42 Ⅵ. 결론 47 참고문헌 49 부록 53 영문초록 60 - i -

6 표차례 표 1.MRI 와 CT 의진단적가치비교 14 표 2. 연도별 CT 와 MRI 청구변화 16 표 3. 연도별 CT 와 MRI 장비보유대수변화 18 표 4. 변수의정의 25 표 5. 뇌경색증환자특성 28 표 6. 뇌경색증의료기관특성 29 표 7. 뇌경색증환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 30 표 8. 뇌경색증의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 32 표 9. 추간판장애환자특성 33 표 10. 추간판장애의료기관특성 34 표 11. 추간판장애환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 36 표 12. 추간판장애의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 38 표 13. 뇌경색 추간판장애 CT 검사이용여부에대한로지스틱회귀분석결과 41 그림차례 그림 1. 연도별 CT 청구건수와 CT 청구금액변화 17 그림 2. 연도별 CT 와 MRI 장비보유대수변화 19 그림 3.OECD 회원국의인구백만명당 CT 보유대수 21 그림 4.OECD 회원국의인구백만명당 MRI 보유대수 21 그림 5. 연구설계 22 그림 6. 연구대상추출방법 23 - ii -

7 국문요약 본연구는 2005 년 1월 1일부터암 뇌질환등에적용된 MRI 보험급여가 CT 검사이용 ( 여부 ) 에미치는영향을분석하여분석결과를토대로향후고가의료장비의보험급여확대시참고할수있는기초자료로활용하기위함이다. 본연구는 MRI 보험급여전인 2004 년 7월과 MRI 보험급여후인 2005 년 7월진료분에대해건강보험심사평가원에청구된의원급이상의전산청구명세서 ( 건강보험 의료급여 ) 중두시점에서 CT 와 MRI 장비를모두보유 하고있는 385 개기관에서 MRI 보험급여상병인뇌경색증 1) 과 MRI 비급여 상병인추간판장애 2) 를주상병으로청구한명세서전수인 270,597 건을대상으로 CT 검사이용여부와환자특성, 의료기관특성을분석하였다. 분석결과뇌경색증환자의 MRI 보험급여전인 2004 년의 CT 검사이용이 6.5% 에서 MRI 보험급여후인 2005 년에 5.6% 로약 13.9% 가감소하였다. 남녀모두,55~64 세,65 세이상의연령군, 건강보험과의료급여모두, 외래환자의경우에서, 충남지역을제외한 15 개지역에서, 모든요양기관종별에서,CT 와 MRI 장비보유대수관계없이 CT 검사이용이유의하게감소한반면, 입원환자의경우는 CT 검사이용이유의하게증가하였다. 추간판장애환자의경우 MRI 보험급여전인 2004 년 CT 검사이용이 9.8% 에서 MRI 보험급여후인 2005 년에 10.9% 로약 11.2% 가증가했음을알수있었다. 남녀모두, 모든연령군에서, 건강보험과의료급여에서, 외래환자 1) MRI 청구다빈도 1 순위상병 ( 건강보험심사평가원, 2007) 2) CT 청구다빈도 1 순위상병 ( 건강보험심사평가원, 2007) - iii -

8 에서, 대전, 경기, 강원, 충북, 충남지역을제외한 11 개지역에서, 의원을제외한모든요양기관종별에서,CT 와 MRI 장비보유대수관계없이 CT 검사이용이증가한것으로나타났다. 특히여성에서,65 세이상의연령에서, 건강보험환자에서, 입원환자에게서 CT 검사이용의증가는매우유의한것으로나타났으며연령이증가할수록추간판장애의 CT 검사이용의증가가더유의한것으로분석되었다. 즉,MRI 보험급여후뇌경색증의 CT 검사이용은감소하고추간판장애의 CT 검사이용은증가하여두그룹간 CT 검사이용에유의한차이를보였다. 다른요인을통제한상태에서 CT 검사이용에영향을미치는요인을로지스틱회귀분석한결과여성에서,45 세미만과 45~54 세연령에서, 의료급여환자에서, 입원에서, 충북, 울산, 전북, 대전, 인천, 경기, 강원지역에서, 의원에서,CT 장비를 2대또는 3대이상보유한기관에서,MRI 장비를 1대보유한기관에서 CT 검사이용이많았다. 한편, 시점과상병을고려한로지스틱회귀분석결과 MRI 보험급여이전인 2004 년에서는추간판장애에비해뇌경색증군에서 CT 를검사할확률이 배높았다. 또한추간판장애상병에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배높았다. 이와같은추간판장애의자연증가분을고려할때, 뇌경색증상병군에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배 (1.332*0.728) 로감소하였다. 이상의결과에서볼때 MRI 보험급여효과로보험이적용되는뇌경색증상병에서 CT 검사를감소시켜 MRI 검사와 CT 검사간의대체효과가있음을보여주었다. 이러한결과는 MRI 보험급여이후 CT 검사가오히려증가하지 - iv -

9 않았는가하는우려를불식시킬수있다고판단되며고가장비이용의효율성측면에서볼때바람직하다고사료된다. 이와같이 MRI 에대한보험급여가 MRI 와 CT 와의이용관계를보완관계에서상호대체적관계로변화시켰다고하는것은새로운정책시행의효과라고할수있다. 향후새로운정책을입안하거나제도를시행할때에는의료서비스질개선에대한상관성분석이이루어져보험급여효과분석등사전적정책평가가진행되어야할것이라판단된다. 아울러상병군을확대하고분석대상기간을 1년이상으로하여이용량변화와요양기관의진료행태변화등에대해심층적인연구가이루어지길기대한다. 핵심어 :CT,MRI, 보험급여, 대체, 보완 - v -

10 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및의의 여러가지의학기술의발달은과거진단이곤란했던질병들을정확히진단하게함으로써질병치료에비약적인발전을가져왔다. 전산화단층촬영 (Computed Tomography, 이하 CT) 은 Hounsfield 가처음개발한획기적인전산화영상진단장비로써우리나라에는 1977 년에처음도입되었으며 2007 년 6월 30 일기준 1,663 대를보유하기에이르렀고 CT 청구비용은 2006 년기준 5,260 억원에달하고있다 ( 건강보험심사평가원, 2007). 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, 이하 MRI) 은미국의 Lauterbur 와영국의 Mansfield 가개발한영상진단장비로써우리나라에는 1989 년에처음도입되었으며 2007 년 6월 30 일기준국내에 702 대를보유하고있으며 MRI 청구비용은 2006 년기준 1,475 억원에달하고있다 ( 건강보험심사평가원,2007). 고가장비의이용은정확한진단정보를제공함으로써국민건강수준을향상시키는등의긍정적인측면에도불구하고국민의료비의낭비와의료이용의계층화및의료전달체계의왜곡현상이라는부정적인측면을간과할수없다. 즉고가의료장비에대해병원간의과다한경쟁이유발됨으로써시설 장비의중복투자가초래되었고고가의료장비가효율적으로사용되지못함으로인해국민의료비를상승시켜왔다 ( 문옥륜,1982). 고가의료장비의활용증가로인해의료비용이상승함에도불구하고보험급여가확대되는이유는경제적유인뿐만아니라진료의효과를높히려는의사와정확한 - 1 -

11 진단을원하는환자모두의요구증가에기인한장비의존행위의심화와고가장비이용의소득계층간격차가커짐으로써발생하는의료의양극화를시정하려는목적과보장성을강화하기위함이다. CT 는 1996 년보험급여에포함되었고 CT 검사와대체적관계인 MRI 는장비의급속한보급확대,MRI 촬영회수급증등으로우리나라의료이용자의대부분이 MRI 검사비용이비싸다고인식하고있기때문에 MRI 검사에대한급여전환요구가계속지속되어왔다 ( 박혜경,2004). 이에따라정부는 2005 년 1월 1일부터암, 뇌양성종양및뇌혈관질환, 척수손상및척수질환, 간질, 뇌염증성질환및치매등에대하여 MRI 보험급여를적용하였고질환별급여대상및산정기준에해당되지않는경우비급여할수있도록하였다 ( 보건복지부고시제 호 ). MRI 가보험급여되면 MRI 검사를대체할수있는 CT 검사촬영건수가감소할것으로기대할수있으나 CT 와 MRI 를병행촬영함으로써오히려 CT 검사촬영건수는증가하면서진단비용만증가되는부작용이초래될수있으며 MRI 보험급여대상이아닌질환의경우에는비급여로 MRI 검사를유도하거나 MRI 에비해상대적으로경제적부담이적은 CT 검사를쉽게권유하여검사가증가될우려가있다. 또한 MRI 검사는보험급여대상이아닌질환의경우의료기관에서공식적으로환자에게비급여할수있으나 CT 검사는급여기준에해당되지않는경우임의로비급여할수없는급여제도의뚜렷한차이점때문에 CT 검사에대한규제를강화할경우에는비급여가능한 MRI 로검사를유도하는부작용이예상된다. 따라서, 본연구는제도변화에따른 MRI 검사와 CT 검사간의대체성과보완성에대한논의의필요성이대두됨에따라구체적분석을통해보험 - 2 -

12 급여정책의효과를파악함으로써향후고가의료장비의보험급여확대시 참고할수있는기초자료로활용하고자한다

13 2. 연구목적 본연구의목적은 2005 년 1월부터암. 뇌질환등에적용된 MRI 보험급여가 CT 검사이용 ( 여부 ) 에미치는영향을알아보고자 MRI 보험급여상병인뇌경색증과 MRI 비급여상병인추간판장애환자를대상으로 MRI 보험급여전후의 CT 검사이용변화를분석하여분석결과를토대로향후고가의료장비의보험급여확대시참고할수있는기초자료로활용하기위함이며세부목적은다음과같다. 첫째,MRI 보험급여전 후뇌경색증군의일반적특성에따른 CT 검사 이용에차이가있는지분석한다. 둘째,MRI 보험급여전 후추간판장애군의일반적특성에따른 CT 검사 이용에차이가있는지분석한다. 셋째,MRI 보험급여가 CT 검사이용에영향을미치는요인을분석한다

14 Ⅱ. 선행문헌고찰 1. 정책변화가의료이용량에미치는영향 일반적으로의료보험급여가되면의료이용에대한경제적인장벽이제거되어접근성이높아지기때문에비급여대상이었던시기보다의료이용양상이달라지게된다 ( 유승흠,1990). 이와아울러병원경영에영향을미치는외부환경의변화에대한의료기관및의료인의반응은환자를치료하는진료행태의변화로나타나게되며의료보험제도의영향이크면클수록그변화도커진다 (Glaser,1970;Roemer,1978). 정책변화가의료이용량에미치는영향에대해연구한다수의문헌중에서본연구에서는보험제도변화, 의료서비스제도변화, 고가의료장비변화로구분하여살펴보고자한다. 첫째의료보험실시와확대, 의료전달체계실시를전후한의료이용변화연구에관한연구를보면김일순등 (1980) 은사업장의근로자를대상으로한의료보험실시전후의의료이용량비교분석에서의료보험실시후병 의원의외래이용이급격히증가하였으며여자및기술기능직에서이용양상변화가현저하다는보고를하였다. 김석범등 (1994) 은도시일부주민을대상으로지역의료보험실시전후의의료이용량비교분석에서의료보험이실시됨으로써미충족의료수요를감소시키는효과를가져왔으며, 의료보험실시후에도저소득층의의료이용률이고소득층의의료이용률보다낮다는보고를하였다. 강동화등 (1991) 은의료전달체계시행전후의응급실이용 - 5 -

15 에대한비교를하였는데의료전달체계의시행은종합병원응급실환자수의증가를초래하여응급실의혼잡이가중되며응급환자처치자체에관한문제점의심화를지적하였다. 이경수등 (1992) 은의료전달체계실시전후의 3차진료기관외래환자이용양상의비교를기초로하여각의료기관간환자의유형을파악하고자하였다. 경제적장벽의완화를의미하는의료보험의영향에대해서도많은연구들 (Raferty,1975;Andersen,1978;Kronenfeld, 1978;Hay,1982) 이있었는데의료보험도입이나급여범위확대가의료이용과정 ( 正 ) 의관계에있다는일관된결과들을보여주었다. 영국에서는국민보건서비스를시작한 1948 년전후캐나다퀘백에서는강제의료보험을시작한 1970 년의전후를비교한연구등도볼수있었다. 둘째의료서비스제도변화를전후한의료이용변화연구에관한연구를보면전기홍등 (1992) 은적당한본인부담금인상은저소득층의외래이용을감소시키지않으면서전체외래이용을감소시켰다고하였다. 정기택 (1993) 은정액제도입후의료기관별변화로는의원에서의방문회수는도입전보다 10%, 투약일수는 5% 감소한반면병원및종합병원의이용은모두거의변화를보이지않았고질병별변화로서의료보험정액제도입후에만성환자들의의료이용 ( 건당방문일수, 투약일수 ) 이급성환자에비해더큰폭으로감소하였다고보고하였다. 박동아 (2006) 는대장암환자의외래진료본인부담률경감제도입이후외래이용및진료비, 입원이용및진료비에유의한증가는없는것으로보고하였는데이러한결과는대장암이라는상병특성상제도도입전높은본인부담금하에서도미충족의료수요는크지않았고치료에대한프로토콜이표준화되어있어가격감소에따른불필요한의료이용의증가가발생하지않은것으로분석하였다. 배은영 (2005) 등은 - 6 -

16 본인부담금이의약품사용에미친영향분석을통해연령이높을수록본인부담금의변화에덜민감하다고하였다. 한편, 소득수준이낮을수록본인부담금변화에민감하게반응하여본인부담금상승이형평한의료이용을막는요인이되므로본인부담금제도운영시취약계층의의료비부담을완화해줄대책수립이필요하다고하였다. 의료이용과관련된요인에대해서는 Andersen 등 (1968) 이제시한이론적모형이지금까지가장보편적으로활용되고있는데이를크게개인속성요인, 이용가능요인, 의료필요요인등 3가지로구분하였다. 이중이용가능요인으로서 Andersen 등 (1973) 이소득에대한관련연구들을조사한결과 1950 년대까지는소득변수와의료이용이크게관련이없다가이후 1960 년대까지고소득층의외래방문량이높았고이후엔저소득층의외래방문량이높은것을보고하였다. 그외에도소득과정 ( 正 ) 의관계를보인다는연구들 (Cromwel,1986;Hay,1982; Wilson,1981;1984) 과별다른관련이없다는연구결과들 (Andersen,1978; Roos,1982;Wi;ensky,1983) 이보고되어일관된결론을도출하기는힘들다. 셋째고가의료장비의보험적용을전후한의료이용변화연구에관한연구를보면서종록등 (1997) 은 1996 년 CT 보험급여이후 CT 촬영대신촬영당관행수가가높은비급여항목의 MRI 촬영으로이전하는경향이보였다고하였다. 서신일등 (1997) 은 CT 촬영에대한의료보험급여로인해 CT 촬영과 MRI 가상호대체적관계를보였는데이는 CT 에대한급여인정범위가구체화되면서꼭필요한경우에한해서촬영이허용되고이에대한진료비심사기관의심사가뒤따르며저렴한의료보험수가로인한의료기관의비급여선호경향등이라는것을보고하였다. 문옥륜등 (1988) 은 CT 의보험급여화조치로인해악화된경영수지를 MRI 도입과촬영실적증가를통해만회하여경영 - 7 -

17 수지를개선하려는노력을배가할것으로보이며의사들의질병진단관행이 CT 보다해상도와진단용이도및능력이좋은 MRI 를더선호하는쪽으로바뀌고있다고하였다. 김선희 (2006) 는 MRI 보험급여적용후 MRI 검사건수가감소하였다고하였는데이것은 CT 보험급여때와다르게보험급여적용대상이외의항목에대하여비급여적용을허용하고있고급여대상범위도제한적이어서급여처방률이낮기때문이라고하였다. 2. 의료부문의대체효과와보완효과 국가의경제적자원은한정되어있으며그중에서의료부문에투입할수있는자원에도적정수준이존재한다. 만일국민경제전체에서보건의료부문이차지하는비율이적정수준을넘어서면국민생활에많은비효율을가져오게된다. 그러므로국가경제자원을사용할때경제적효율성을달성하기위해서의료비의증가를억제시키고적정수준의의료비를유지하려는정책적노력이필요하다. 의료부문에서의대체효과와보완효과에대해연구한다수의문헌중에서본연구에서는보험제도, 의료서비스, 의료장비의영역으로구분하여살펴보고자한다. 특정재화에대한소비는그재화를제외한다른관련재화들의가격에의해서도영향을받는다. 상호관련성이있는재화관의관계는두가지로나뉜다. 첫째어떤재화를소비할때함께소비되는재화로서보완재 (complementary goods) 라고한다. 어떤두재화가보완재의관계에있을 - 8 -

18 때한재화에대한수요는다른재화의가격이상승하면그에따라그재화와보완관계에있는재화의소비는줄어들것이다. 보건의료분야에서제도로서의보완재는공보험을기반으로하는민간보험이이에해당된다고할수있다. 즉, 정부가건강보험을기초로하면서민간의료보험도입을통해 공보험의부족한재원을마련하고, 민간과공보험간의경쟁을통한효율성제고와의료의질향상, 그리고국민에게다양하고고급화된의료수요공급 등의목적을해결하고자할때의민간보험은건강보험의보완재성격을갖는다. 민간보험은사회보장제도를채택하지않은나라에서성행하며국가에따라서는사회보험제도의보완책으로민간보험이형성되기도한다. 예를들어영국이나독일, 그리고호주등에서는전국민이사회보장속에포함되는것을원칙으로하나소득상위계층에대해서는민간보험의가입을허용함으로써좀더양질의보건의료서비스에대한문호를개방하고있다. 우리나라는사회보험제도를갖추고있기는하나보험의급여범위가포괄적이지못한관계로민간보험이개발되어확대되고있는실정이다. 건강보험과민간보험의시행이사회적갈등이나불협화음없이목적을달성하기위해서는국민건강보험의보장성확대를비롯한민간의료보험의보완적역할에대한규정이반드시선행돼야할것이다 ( 양봉민,1999). 보건의료부문에서보완재의관련성을가지는의료서비스로서는페니실린과주사기, 외과의사의의료서비스와외과간호사의서비스등이있다. 둘째어떤재화의소비가다른재화의소비를대체할수있는재화로서대체재 (substitute goods) 가있다. 어떤두재화가대체재관계에있을때한재화의가격이하락하면다른재화의수요는감소한다. 왜냐하면한재화의가격이하락하면해당재화의수요는증가하는반면상대적으로대체 - 9 -

19 재의가격을상승시켜대체재의수요를감소시키는것이다. 보건의료분야에서대체재로서의제도에대해살펴보면공공의료나정부의예방보건사업은 2,3 차의료에대한수요를줄이고전체의료이용량도줄어들것이므로의료보험의대체재역할을한다 ( 양봉민,1999). 의료서비스의대체효과에관한연구를살펴보면, 의료인력의서비스에대한생산성을증가시키기위해값비싼의료인력을다른보조인력으로대체하는사례들이보고되었다. 전문간호사와의사보조사는의사의시간을대체하고잘활용한다면의사는자신의전문교육에적합한업무에집중하여생산을증대시킬수있다고하였다.(Brown,1988). 외래에서의정신치료서비스분야에서의사와비의사간역할에서대체효과가발견되었다 (Deb and Holmes,1998). 치과의사보조사와치위생사의확장된기능은치료의질적저하없이치과서비스의가격을낮춘다고보고하였다 (Liang and Ogur,1987). 면허약사와약국기사 (pharmacy technician) 의대체가능성을제시하며비용절감효과가있다는 연구결과 (Okunade and Suraratdeche,1998) 도 보고되었다. 입원서비스와 외래서비스에대한대체효과연구결과가다수보고되었다. 입원건수는외래가격과정의관계에있어외래와입원이서로대체적임을발견하였고 (David and Russel,1972) 이와유사한연구로외래서비스에대한본인부담의도입이한환자의분기당입원일수를증가시키는것으로보고하였다 (Helm etal.1978). 지역자료를이용하여외래서비스가시장가격에민감하다는것과입원서비스와외래서비스간에대체효과가있음을입증하여 David and Russel(1972) 의연구결과를지지하는결과도보고되었다 (Gold, 1984). 외래수술에대해본인부담률을낮게적용함으로써입원수술을외래수술로유도하고자한보험을대상으로개인별자료를이용하여입원수술

20 과외래수술간의대체효과를측정했다 (Paulyand Erder,1993). 외래및처방약서비스에서의본인부담률의인하가입원에서의입원일수감소를통해진료강도 ( 입원건당진료비, 입원건당입원일수, 입원일당진료비 ) 를줄였다고보고했다 ( 박지연,2006). 마취간호사는이미임상에서일반적으로용인되고있으며조산사의행위는이따금법으로제한받기는하지만산파의역할을오랫동안수행해왔다. 간호사서비스와간호조무사의서비스도대체관계에있다고볼수있다 ( 양봉민,1999). 노인요양원, 임종병원, 분만센터, 일일치료센터, 거택진료, 외래수술센터등과같은대체의료기관의개발은의료비를절감하는효과를기대할수있다. 특히병원이용에서도입원의경우에엄청난의료비지출을발생시키므로입원을외래로대체하며병원의입원을대체할수있는경쟁적의료기관을개발하는것이필요하다. 대체의료기관의개발은공급자에대한직접적인규제가아니라시장기구를통해효율적인자원분배에대한유인을제공함으로써의료비의증가를억제하는방법이다 ( 양봉민,1999). 의료장비와관련한대체효과연구에서는일상생활에장애가있는노인환자에있어기술적인장비의사용은인력도움에대체효과가있다 (Helen Hoenig 등,2003) 고하였다. 보건의료분야에양질의대체재가존재한다면소비자의의료이용에긍정적영향을줄수있을것이라판단된다

21 3.MRI 보험급여와대상질환의우선순위설정과정 의료보장은국가의구성원으로하여금지불능력 (abilitytopay) 에구애받지않고필수적의료 (necesaryservice) 를확보할수있도록해주는것을의미하며동시에의료비보장의충분성을의미할수도있다 ( 이규식,2002). 그외에도의료이용에있어경제적장벽의제거, 필수의료에대한보장, 도덕적해이방지, 적정의료의공급, 비의료건강서비스의제공, 건강불안으로부터의해방등을포함하는매우포괄적인개념이다 ( 조병희,2005). 사회보험으로서건강보험의역할은의료위험으로부터가정의재정적파탄과이로인해사회에미치는악영향을사전방지하기위하여국가가공동으로의료문제를책임지는것이다. 즉, 중한질병으로인해진료비부담이커져가정이경제적으로어려울때그위험을분산시키고자사전에사회가공동으로책임지는것이바로가장필수적이고도협의적개념의건강보험이다. 우리나라는꾸준히보험급여범위를확대해왔으나 2000 년의약분업이후건강보험재정의악화에따라 2003 년 62 개항목을한시적으로급여대상외로하는소위 한시적비급여 를실시하였다. 이에는초음파영상,MRI, 양전자단층촬영 (PET) 등과같이 보험재정에상당한부담을초래하는경우 가포함되었다. 그외 타급여서비스로대체가능하고비용-효과면에서상대적고가인경우 와 타급여서비스로대체가능하고보편적이지않은경우 가포함되었는데, 고가의료장비의발달에따라진료비가점차고액화되고, 중증질환의증가및치료기술의발전으로고액중증질환등의경우소비자개인의의료비부담은한계를넘어서게되었다 ( 김진현,2004, 정형선,2004). 정부의보장성강화노력은 2003 년 5월 국민건강보험발전위원회

22 를구성, 보건복지부장관의직속자문기구로서활동을하면서본격적으로시작되어 2004 년 8월 국민건강보험발전을위한정책제안 을마련하였다. 여기서는재정균형보다는보장성강화목표를우선하여비용-효과성을고려한급여우선순위결정, 기본필수의료영역에대한적정요양급여실시, 첨단의료의제도적수용등으로급여범위를확대하고휘귀 난치성질환이나고액 중증질환자의본인부담을축소하기위한방안의마련, 체납등으로인한의료사각지대해소를통한보장성강화등을제안하였다. 이에정부는기존의중증고액질환자진료비부담경감제도를확대하여 2004 년부터각종암및파킨슨병등 62 종의희귀난치성질환에대하여외래진료비본인부담률을입원진료비본인부담률수준인 20% 로인하하였으며한시적비급여 62 개항목중일부항목을급여로전환하는등건강보험의보장성강화를위한다양한정책을검토하거나추진하였다. 즉,2005 년 1월부터 MRI 검사보험급여적용, 신생아본인부담면제등이시행되었고 9월부터는암등중증질환의본인부담경감을시행하였다.MRI 검사는 2001 년도에서 2003 년도까지한종합병원에서의비급여서비스항목별진료비구성비에서 2001 년 18.9%,2002 년 17.5%, 2003 년 17.7% 로가장높았고 ( 김창보,2003) 비급여서비스항목중진료비부담이가장높고환자또는보호자들이가장우선적으로급여확대를바라는항목이었다 ( 정종찬, 이동석,2004). 그러나 MRI 는고가의료행위임과동시에비교적다빈도로활용되고있기때문에보험적용확대를위해서는상당한재원이확보되어있어야하므로우선순위를정해야하는문제에봉착하게되었다. 이에따라 MRI 보험급여우선순위의질환선정에대한논의가이루어졌으며그기준으로는첫째, 질병에따른적용으로서보험의원래목적인재정적위험의분산과보험재정의효율적운영을위해암과같이생명에지장을

23 주거나재정적으로부담이많이되는중증질병에우선적으로적용하게되었으며둘째 MRI 검사가우수한해부학적부위에따른적용으로 MRI 와상호보완관계에있는 CT 와의비교를통해우선순위를선정하게되었다 ( 최윤정등, 2004).MRI 는몸속의수분에포함된수소분자를이용해영상을얻는방법으로연부조직에대한해상도가높고 CT 는 X- 선을이용한장비로석회화된병변이나뼈조직을보는데유리하며이밖에도폐와같이움직이는조직에는촬영시간이상대적으로짧은 CT 가유리하다 ( 자기공명영상학,2004). MRI 와 CT 의진단적가치를비교한것은표1과같다.MRI 가 CT 보다유용한질환은중추신경계, 척수등이며 MRI 에비해 CT 가유용한질환은폐, 소화기등이다. 본연구에서는 MRI 가 CT 보다유용하여 MRI 보험급여상병으로선정된뇌경색증과,MRI 와 CT 가모두유용하나보험재정등을고려하여 MRI 급여대상에서제외된추간판장애 (CT 청구다빈도 1순위 ) 를선정하여분석하였다. 표 1.MRI 와 CT 의진단적가치비교 MRI 가 CT 보다유리한경우 MRI 와 CT 가비슷한경우 MRI 가 CT 보다불리한경우 CentralNervousSystem ( 중추신경게 ) Mediastinum( 종격동 ) SpinalCord( 척수 ) Liver( 간 ) Nasopharynx( 비인두 ) Kidney( 신장 ) CardiovascularSystem ( 심혈관계 ) Pelvis( 골반 ) MusculoskeletalSystem ( 근골격계 ) Spine( 척추 ) Abdomen adenopathy ( 복부선질환 ) Neck( 경부 ) 자료 :MRI 급여전환에대비한관리방안연구인용,2004 Pulmonarynodule ( 폐결절 ) Alimentarytrack ( 소화관 ) Severeacutetrauma ( 심한급성손상 ) Totalbodyscan ( 전신단층촬영 )

24 앞에서열거한 MRI 보험급여우선순위의질환선정기준과학회의의견등을고려하여최종적인 MRI 보험급여대상질환을선정하였다. 학회는질병의중증도 ( 생명에주는영향, 통증등고통정도, 후유장애정도 ) 와위급도 ( 질병의진행이빠르거나치료효과시기가짧은질환 ), 진단결과에따라치료효과가높은질병, 대체진단수단의결여혹은있다하더라도부작용의위험도가높은경우, 다른진단방법에의해정확성이월등히높은질병, 경제적고려 ( 다른진단방법이더비싼경우 ) 에대한내용을제시하였다. 이상의기준을반영하여최종적으로 MRI 보험급여대상질환이암, 뇌양성종양및뇌혈관질환, 척수손상및척수질환, 간질, 뇌염증성질환및치매등으로결정되었고,2005 년 1월 1일부터 MRI 보험급여가적용되었다 ( 보건복지부고시제 호 )

25 4. 우리나라 CT 와 MRI 청구현황및장비보유현황 가. 연도별 CT 와 MRI 청구변화 건강보험심사평가원의 2006 년도 CT 청구실태분석결과보고 (2007) 에따르면 2006 년 CT 청구건수는 271 만건으로 2000 년대비 178% 증가하였고 MRI 청구건수는 2006 년 38 만건으로 MRI 보험급여가시작된 2005 년대비 65% 증가하였다.CT 와 MRI 의 2006 년도청구금액은각각 5,260 억원,1,475 억원으로나타났다 ( 표2). 일부상병에대한 MRI 보험급여이후인 2005 년과 2006 년 CT 청구건수와청구금액이계속증가하여 MRI 급여가 CT 검사를오히려증가시키는것이아니냐는우려를갖게되었다. 표 2. 연도별 CT 와 MRI 청구변화 ( 단위 : 천건, 억원 ) 구분 2000 년 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 CT 청구건수 974(100)1,276(131)1,505(155)1,712(176)1,908(196)2,259(232)2,708(278) CT 청구금액 1,610(100)2,262(140)2,623(163)3,079(191)3,586(223)4,421(275)5,260(327) MRI 청구건수 MRI 청구금액 (100) 382(165) ,013(100)1,475(146) 자료 : 건강보험심사평가원 ( ) 는 2000 년대비증가지수

26 6,000 5,000 5,260 4,421 4,000 3,586 3,000 2,000 1,000 1, ,262 1,276 2,623 1,505 3,079 1,712 1,908 2,259 2, 년 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 CT 건수 ( 천건 ) CT 금액 ( 억원 ) 그림 1. 연도별 CT 청구건수와 CT 청구금액변화 나.CT 와 MRI 장비보유대수변화 CT 장비보유대수는 1990 년 129 대에서 2007 년에 1,663 대로약 12 배가증가하였다.MRI 장비보유대수는 1990 년 36 대에서 2007 년에 702 대로약 19 배가증가하였다.CT 보험급여가시작된 1996 년도는 1995 년에비해 CT 장비수가무려 325%( 약 3.3 배 ) 가증가하였고,MRI 장비역시 1995 년도에비해 217% ( 약 2.2 배 ) 가증가한것을볼수있다. MRI 보험급여가시작된 2005 년도는 2004 년에비해 CT 장비수가 3% 증가하였고 MRI 장비수는 10% 증가한것으로나타났다 ( 표3). 보험급여의확대는새로운기술의도입을증가시키는요인이되며의료비

27 상승으로이어져이때문에 고가장비의과잉투자방지가중요한정책 대상이되기도한다. 표 3. 연도별 CT 와 MRI 장비보유대수변화 ( 단위 : 대 ) CT MRI 구분증가지수증가지수장비보유대수장비보유대수 1990 대비전년대비 1990 대비전년대비 1990 년 년 년 년 년 년 년 년 년 년 1, 년 1, 년 1, 년 1,472 1, , 년 1,526 1, , 년 1,515 1, , 년 1,557 1, , 년 1,629 1, , 년 1,663 1, , 자료 : 건강보험심사평가원, 요양기관통계현황 ( 연도별 12 월말기준 )

28 장비대수 1,800 1,600 1,5571,6291,663 1,472 1,526 1,515 1,400 1,200 1,2681,283 1,128 1, CT MRI 그림 2. 연도별 CT 와 MRI 장비보유대수변화 다. 인구백만명당 CT,MRI 보유현황 2005 년도기준, 우리나라의인구백만명당 CT 장비수현황을보면 32.2 대로 OECD 평균 20.4 대보다 1.6 배이상보유하고있는것으로나타났으며 ( 그림3) 우리나라인구백만명당 MRI 장비수는 12.1 대로역시 OECD 평균 9.7 대보다많이보유하고있는것으로나타나 ( 그림4) 의료장비가비효율적으로도입되어사용되고있음을알수있다. 그렇다고우리나라의의료수준이 OECD 회원국에비해높은것은아니다. 유럽각국의경우국가수준에서계획적으로고가장비를도입하고있지만우리나라의경우경쟁적으로무분별

29 하게장비를도입하고있다고하였다 ( 양봉민,1999). 이것은의료전달체계가미비하여초래된결과로병원간시설 장비에대한중복투자는의료비용상승으로이어지고있는실정이다 ( 문옥륜,1982). 따라서이들고가의의료장비를효율적으로활용하기위해서는국가수준에서의료전달체계를확립하기위한정책적노력과환자의건강정보관리통합시스템을마련하는등제도적개선을통해의료기관의의료행태를왜곡시키지않으면서효율적으로장비를사용할수있는방안이마련되어야할것이다

30 일본호주미국한국벨기에오스트리아룩셈부르크이탈리아포르투갈그리스아이슬란드 OECD 평균스위스독일핀란드스웨덴덴마크스페인체코뉴질랜드슬로바키아캐나다아일란드프랑스폴란드영국터키헝가리 45.3 ('04) 32.2 ('04) ('04) (1999) ('04) ('03) ('02) 일본미국아이슬란드오스트리아이탈리아핀란드스위스그리스한국룩셈부르크덴마크 OECD 평균스페인스웨덴독일벨기에네덜란드캐나다영국프랑스슬로바키아호주포르투갈뉴질랜드체코터키헝가리 ('04) ('1999) ('03) 3.7 ('03) ('04) ('04) 40.1 네덜란드 5.8 폴란드 2.0 멕시코 3.4 멕시코 인구백만명당 CT 보유대수 인구백만명당 MRI 보유대수 그림 3.OECD 회원국의인구백만명당 CT 보유대수 그림 4.OECD 회원국의인구백만명당 MRI 보유대수 자료 :OECD HealthData2007(2005 년기준 )

31 Ⅲ. 연구방법 1. 연구설계 2005 년도 1월 1일부터암 뇌질환등에 MRI 가보험급여됨으로써발생하는 CT 검사의영향을분석하기위하여 MRI 보험급여전 후인 2004 년 7월과 2005 년 7월의진료내용을분석하였다.MRI 보험급여가중재 (intervention) 가되며대표적인 MRI 보험급여상병인뇌경색증 3) 환자가실험군,MRI 비급여대표상병인추간판장애 4) 환자를대조군으로선정하여변화를검증하는 two group pre-testpost-testquasi-experimentaldesign 으로 설계하였다 ( 그림 5) (t1) 뇌경색증환자 CT 촬영여부 MRI 보험급여 (intervention) (t2) CT 촬영여부 추간판장애환자 CT 촬영여부 MRI 비급여 CT 촬영여부 그림 5. 연구설계 3)3 단상병코드 I63 청구건, 주상병기준 4)3 단상병코드 M51 청구건, 주상병기준

32 2. 연구대상및자료수집 가. 연구대상 2004 년 7월과 2005 년 7월진료분에대해심사평가원에보험청구된의원급이상의전산청구명세서 ( 건강보험 의료급여 ) 중두시점에서모두 CT 와 MRI 장비를보유하고있는 385 개기관의뇌경색증과추간판장애주상병청구건전수를연구대상으로하였다. 뇌경색명세서건수는 176,261 건, 추간판장애명세서건수는 74,336 건이었다 ( 그림6) 년 7 월과 2005 년 7 월 진료분의의원급이상전산청구건 ( 입원 / 외래, 건강보험 / 의료급여청구실적 ) 2004 년 7 월과 2005 년 7 월당시 모두 CT 와 MRI 장비를보유한기관 (385 개기관 ) 대상기관의뇌경색증, 추간판장애청구건 전수선정 ( 뇌경색 :176,261 건, 추간판장애 :74,336 건 ) 그림 6. 연구대상추출방법

33 나. 자료수집 의원급이상의전산청구한진료비명세서를이용하여 CT 검사이용 ( 여 부 ) 과환자특성, 의료기관특성을분석하였다. 건강보험심사평가원이나국 민건강보험공단은제2상병여부나종류에상관없이제1상병을기준으로통 계를작성하고있다 ( 박기동,2003). 따라서본연구에서도뇌경색증 (I63), 추 간판장애 (M51) 상병을 제1상병으로 기재한 명세서를 분석단위로 자료를 추출하였다. 3. 변수의정의 본연구의종속변수는 CT 검사여부 (2004 년 7월 2005 년 7월뇌경색증, 추간판장애 CT 검사여부 ) 이고독립변수는상병 ( 뇌경색증 추간판장애 ) 과시점 (2004 년 7월,2005 년 7월 ) 이며통제변수는환자특성과의료기관특성이다. 환자특성에는성별, 연령, 의료보장유형, 진료형태가있고, 의료기관특성에는지역, 요양기관종별,CT 장비보유대수,MRI 장비보유대수로하였다 ( 표4)

34 표 4. 변수의정의 구분 조작적정의 종속변수 CT 검사여부 1:CT 검사 ( 촬영 ) 건 0:CT 검사 ( 촬영 ) 하지않은건 독립변수 상병 시점 MRI 보험급여 ( 중재 ) 전 후 1: : : 뇌경색증 (MRI 보험급여상병 ) 0: 추간판장애 (MRI 비급여상병 ) 성별 남 / 여 환자특성 연령 의료보장유형 45 세미만 /45-54 세 /55-64 세 /65 세이상 건강보험 / 의료급여 통제변수 진료형태 지역 ( 요양기관소재지 ) 입원 / 외래 16 개시도별 의료기관특성 요양기관종별 CT 장비보유대수 종합전문 / 종합병원 / 병원 / 의원 1 대 /2 대 /3 대이상 MRI 장비보유대수 1 대 /2 대 /3 대이상

35 4. 분석방법 MRI 보험급여전인 2004 년과 MRI 보험급여후인 2005 년의 CT 검사여부의차이를비교분석하기위해서다음과같이세가지로분석을하였다. 첫째, 뇌경색증과추간판장애두그룹을 2004 년과 2005 년으로각각구분하여일반적특성인성별, 연령, 의료보장유형, 진료형태, 지역, 요양기관종별,CT 장비보유대수,MRI 장비보유대수로각각나누어빈도와백분율로기술적통계분석을실시하였다. 둘째, 뇌경색증및추간판장애그룹간일반적특성별로 2004 년과 2005 년의 CT 검사여부에차이가있는지 Chi-squaretest 로분석하였다. 셋째, 다른요인을통제한상태에서 MRI 보험급여효과를분석하기위해뇌경색증및추간판장애의 CT 검사여부에대한로지스틱회귀분석을실시하였다. 종속변수는 CT 검사여부이며독립변수는시점 (MRI 보험급여전후시점인 2004 년 7월,2005 년 7월 ) 과상병 ( 뇌경색증, 추간판장애 ) 이었다. 통제변수는환자특성 ( 성별, 연령, 의료보장유형, 진료형태 ), 의료기관특성 ( 지역, 요양기관종별, CT 장비보유대수,MRI 장비보유대수 ) 이었다

36 Ⅳ. 연구결과 1. 뇌경색증 가. 뇌경색증연구대상의일반적특성 1) 환자특성 뇌경색증의환자특성과진료한의료기관의특성을비교하면표5및표 6과같다. 성별은여자에비해남자가많았고연령별분포를보면연령이증가할수록뇌경색증환자의비율이높았다. 의료보장유형에서는건강보험환자와의료급여환자가약 9:1 의비율을보여주었다. 진료형태의경우입원에비해서외래가월등히많았다. 연도별뇌경색증의환자특성차이를살펴보면 2004 년에비해 2005 년에서남자환자,65 세이상의환자, 의료급여환자, 외래환자의비율이다소증가하였다. 그러나연도별큰차이가없어제도변화측정에서환자특성의변화가큰영향을미치지않는것으로나타났다

37 표 5. 뇌경색증환자특성 성별 변수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) n % n % 남성 43,574 (52.7) 49,567 (52.9) 여성 39,043 (47.3) 44,077 (47.1) 45 세미만 3,456 (4.2) 3,524 (3.8) 연령 세 10,599 (12.8) 11,550 (12.3) 세 23,708 (28.7) 25,520 (27.3) 65 세이상 44,854 (54.3) 53,050 (56.7) 의료보장유형진료형태별 건강보험 75,378 (91.2) 83,957 (89.7) 의료급여 7,239 (8.8) 9,687 (10.3) 입원 8,371 (10.1) 6,761 (7.2) 외래 74,246 (89.9) 86,883 (92.8) 계 82,617 (100.0) 93,644 (100.0) 2) 의료기관특성 대도시지역에분포한의료기관에서뇌경색증을진료받은환자가많았는데서울, 경기, 부산, 대구순이었다. 요양기관종별에서는종합병원, 종합전문요양기관에서진료받은경우가 90% 이상을차지하였다.CT 와 MRI 장비보유대수의경우 CT,MRI 장비를 1대보유한기관에서진료받은경우가가장많았다. 연도별기관특성차이를살펴보면,2004 년에비해 2005 년에서대전, 경기, 충북, 전남지역에서, 종합병원과의원에서,CT 와 MRI 장비를 1대보유한기관에서의비율이증가하였다. 의료기관특성역시연도별큰차

38 이가없어제도변화측정에서의료기관특성의변화가큰영향을미치지 않는것으로나타났다. 표 6. 뇌경색증의료기관특성 지역요양기관종별장비보유대수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) 변수 n % n % 서울 22,232 (26.9) 24,930 (26.6) CT 부산 10,216 (12.4) 10,869 (11.6) 인천 3,292 (4.0) 3,883 (4.1) 대구 7,571 (9.2) 7,384 (7.9) 광주 3,737 (4.5) 3,968 (4.2) 대전 2,354 (2.8) 3,164 (3.4) 울산 896 (1.1) 957 (1.0) 경기 13,737 (16.6) 15,940 (17.0) 강원 2,314 (2.8) 2,298 (2.5) 충북 1,418 (1.7) 2,340 (2.5) 충남 1,578 (1.9) 1,870 (2.0) 전북 4,075 (4.9) 4,358 (4.7) 전남 1,286 (1.6) 2,227 (2.4) 경북 4,138 (5.0) 4,897 (5.2) 경남 2,481 (3.0) 2,763 (3.0) 제주 1,292 (1.6) 1,796 (1.9) 종합전문 34,072 (41.2) 35,032 (37.4) 종합병원 43,879 (53.1) 53,264 (56.9) MRI 병원 4,466 (5.4) 4,865 (5.2) 의원 200 (0.2) 483 (0.5) 1 대 33,765 (40.9) 40,829 (43.6) 2 대 32,329 (39.1) 36,156 (38.6) 3 대이상 16,523 (20.0) 16,659 (17.8) 1 대 51,623 (62.5) 61,580 (65.8) 2 대 25,047 (30.3) 26,213 (28.0) 3 대이상 5,947 (7.2) 5,851 (6.2) 계 82,617 (100.0) 93,644 (100.0)

39 나. 뇌경색증 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용 ( 여부 ) 변화 1) 뇌경색증환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 뇌경색증환자의 2004 년 7월 CT 검사이용은 6.5% 이었으며 MRI 보험급여후인 2005 년 7월에는 5.6% 로약 13.9% 가감소하였다. 환자특성별로살펴보면남녀모두, 모든연령군에서, 건강보험과의료급여모두, 외래환자의경우에서 MRI 보험급여전인 2004 년에비해 MRI 보험급여후인 2005 년도에 CT 검사이용이감소하였고입원환자의경우는 CT 검사이용이유의하게증가하였다. 전반적으로 CT 검사이용이감소한것은외래에서의 CT 검사감소에기인한것으로보인다. 표 7. 뇌경색증환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 변수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) N n(%) N n(%) X 2 성별 남성 43,574(100.0) 2,696 (6.2) 49,567(100.0) 2,737 (5.5) * 여성 39,043(100.0) 2,699 (6.9) 44,077(100.0) 2,519 (5.7) * 45 세미만 3,456(100.0) 334 (9.7) 3,524(100.0) 306 (8.7) 2.02 연령 세 10,599(100.0) 628 (5.9) 11,550(100.0) 615 (5.3) 세 23,708(100.0) 1,302 (5.5) 25,520(100.0) 1,144 (4.5) * 65 세이상 44,854(100.0) 3,131 (7.0) 53,050(100.0) 3,191 (6.0) * 의료보장유형 진료형태별 건강보험 75,378(100.0) 4,674 (6.2) 83,957(100.0) 4,491 (5.3) * 의료급여 7,239(100.0) 721(10.0) 9,687(100.0) 765 (7.9) * 입원 8,371(100.0) 3,463(41.4) 6,761(100.0) 3,193(47.2) * 외래 74,246(100.0) 1,932 (2.6) 86,883(100.0) 2,063 (2.4) 8.58* 계 82,617(100.0) 5,395 (6.5) 93,644(100.0) 5,256 (5.6) * ***:p **:p 0.01 *:p 0.05 N : 뇌경색증청구건수 n: 뇌경색증청구건수중 CT 촬영청구건수

40 2) 뇌경색증의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 의료기관특성별로뇌경색환자의 CT 검사이용변화를살펴보면지역에서는충남지역을제외한 15 개지역에서 MRI 보험급여전인 2004 년에비해 MRI 보험급여후인 2005 년도에 CT 검사이용이감소하였는데특히서울, 대전, 부산, 경북, 제주순으로유의하게감소하였다. 요양기관종별로는의원, 종합병원, 종합전문순으로 CT 검사이용이유의하게감소한반면병원급에서는 CT 검사이용이 2004 년에비해 2005 년도에증가하였다.CT 장비별로는 1대,2 대,3 대이상보유한기관에서진료받은경우모두 CT 검사이용이유의하게감소하였다.MRI 장비별 CT 검사변화에대한차이를살펴보면 MRI 장비를 1대,2 대보유한기관에서진료받은순으로유의한감소를보인반면,3 대이상보유한기관의검사는감소하기는하였으나통계적으로유의하지는않았다 ( 표8참조 )

41 표 8. 뇌경색증의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) 변수 N n(%) N n(%) 서울 22,232(100.0) 1,414 (6.4) 24,930 (100.0) 1,236 (5.0) * 부산 10,216(100.0) 372 (3.6) 10,869 (100.0) 292 (2.7) * 인천 3,292(100.0) 262 (8.0) 3,883 (100.0) 275 (7.1) 1.98 대구 7,571(100.0) 282 (3.7) 7,384 (100.0) 273 (3.7) 광주 3,737(100.0) 245 (6.6) 3,968 (100.0) 215 (5.4) 4.43* 대전 2,354(100.0) 232 (9.9) 3,164 (100.0) 182 (5.8) * 울산 896(100.0) 57 (6.4) 957 (100.0) 54 (5.6) 0.42 X 2 지역 경기 13,737(100.0) 1,052 (7.7) 15,940 (100.0) 1,144 (7.2) 2.49 강원 2,314(100.0) 237(10.2) 2,298 (100.0) 192 (8.4) 4.87 충북 1,418(100.0) 164(11.6) 2,340 (100.0) 227 (9.7) 3.29 충남 1,578(100.0) 119 (7.5) 1,870 (100.0) 182 (9.7) 5.16* 전북 4,075(100.0) 376 (9.2) 4,358 (100.0) 392 (9.0) 0.14 전남 1,286(100.0) 90 (7.0) 2,227 (100.0) 142 (6.4) 0.51 경북 4,138(100.0) 294 (7.1) 4,897 (100.0) 274 (5.6) 8.68* 경남 2,481(100.0) 148 (6.0) 2,763 (100.0) 135 (4.9) 2.98 제주 1,292(100.0) 51 (3.9) 1,796 (100.0) 41 (2.3) 7.20* 요양 기관 종별 종합전문 34,072(100.0) 2,126 (6.2) 35,032 (100.0) 1,875 (5.4) * 종합병원 43,879(100.0) 2,771 (6.3) 53,264 (100.0) 2,822 (5.3) * 병원 4,466(100.0) 310 (6.9) 4,865 (100.0) 346 (7.1) 0.10 의원 200(100.0) 188(94.0) 483 (100.0) 213 (44.1) * 1 대 33,765(100.0) 2,250 (6.7) 40,829 (100.0) 2,356 (5.8) * 장비 보유 대수 CT 2대 32,329(100.0) 2,231 (6.9) 36,156 (100.0) 2,083 (5.8) * 3대이상 16,523(100.0) 914 (5.5) 16,659 (100.0) 817 (4.9) 6.60* 1대 51,623(100.0) 3,576 (6.9) 61,580 (100.0) 3,639 (5.9) * MRI 2대 25,047(100.0) 1,516 (6.1) 26,213 (100.0) 1,350 (5.2) * 3대이상 5,947(100.0) 303 (5.1) 5,851 (100.0) 267 (4.6) 1.81 계 82,617(100.0) 5,395 (6.5) 93,644 (100.0) 5,256 (5.6) * ***:p **:p 0.01 *:p 0.05 N : 뇌경색증청구건수 n: 뇌경색증청구건수중 CT 촬영청구건수

42 2. 추간판장애 가. 추간판장애연구대상의일반적특성 1) 환자특성 추간판장애의환자특성과진료한의료기관의특성을비교하면표9 및표10 과같다. 성별에서는여자환자가약간많았다. 연령별분포를보면 45 세미만그룹에서추간판장애환자가가장많았으며연령이증가할수록추간판장애환자가감소하였다. 의료보장유형에서는건강보험환자가 90% 이상을차지하였으며진료형태의경우입원환자에비해외래환자의비율이월등히높았다. 연도별환자특성차이를살펴보면 2004 년에비해 2005 년에서여자환자,45 세이상의환자, 의료급여환자, 외래환자의비율이다소증가하였다. 그러나, 연도별큰차이가없어제도변화측정에서환자특성의변화가큰영향을미치지않는것으로나타났다. 표 9. 추간판장애환자특성 변수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) n % n % 성별 남성 17,257 (49.7) 19,589 (49.5) 여성 17,493 (50.3) 19,997 (50.5) 45 세미만 14,494 (41.7) 15,728 (39.7) 연령 세 7,543 (21.7) 8,788 (22.2) 세 6,782 (19.5) 7,981 (20.2) 65 세이상 5,931 (17.1) 7,089 (17.9) 의료보장 건강보험 32,709 (94.1) 36,704 (92.7) 유형 의료급여 2,041 (5.9) 2,882 (7.3) 진료형태별 입원 3,553 (10.2) 3,534 (8.9) 외래 31,197 (89.8) 36,052 (91.1) 계 34,750 (100.0) 39,586 (100.0)

43 2) 의료기관특성 대도시지역에분포한의료기관에서진료받은추간판장애환자가많았으며서울, 경기, 부산, 대구순이었다. 요양기관종별에서는종합병원, 병원에서진료받은경우가약 80% 비율을차지하였다.CT 와 MRI 장비보유대수의경우 CT,MRI 장비를 1대보유한기관에서진료받은경우가가장많았다. 연도별기관특성차이를살펴보면,2004 년에비해 2005 년에서서울, 대전, 경기, 전북, 전남지역에서, 병원에서,CT 와 MRI 장비를 1대보유한기관에서의비율이증가하였다. 의료기관특성역시연도별큰차이가없어제도변화측정에서의료기관특성의변화가큰영향을미치지않는것으로나타났다. 표 10. 추간판장애의료기관특성 지역 변수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) n % n % 서울 7,902 (22.7) 9,436 (23.8) 부산 4,262 (12.3) 4,475 (11.3) 인천 1,345 (3.9) 1,508 (3.8) 대구 3,170 (9.1) 3,108 (7.9) 광주 1,643 (4.7) 1,575 (4.0) 대전 2,011 (5.8) 2,447 (6.2) 울산 1,139 (3.3) 1,198 (3.0) 경기 6,457 (18.6) 7,472 (18.9) 강원 801 (2.3) 771 (1.9) 충북 1,127 (3.2) 1,036 (2.6) 충남 570 (1.6) 624 (1.6) 전북 956 (2.8) 1,720 (4.3) 전남 771 (2.2) 1,350 (3.4) 경북 1,639 (4.7) 1,621 (4.1) 경남 691 (2.0) 839 (2.1) 제주 266 (0.8) 406 (1.0)

44 요양기관종별장비보유대수 종합전문 6,739 (19.4) 6,694 (16.9) 종합병원 14,259 (41.0) 15,458 (39.1) 병원 12,050 (34.7) 15,888 (40.1) 의원 1,702 (4.9) 1,546 (3.9) 1대 22,642 (65.2) 26,471 (66.9) CT 2대 9,087 (26.1) 10,111 (25.5) 3대이상 3,021 (8.7) 3,004 (7.6) 1대 27,572 (79.3) 32,367 (81.8) MRI 2대 6,131 (17.6) 6,263 (15.8) 3대이상 1,047 (3.0) 956 (2.4) 계 34,750 (100.0) 39,586 (100.0) 나. 추간판장애 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용 ( 여부 ) 변화 1) 추간판장애환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 추간판장애환자의 MRI 보험급여전인 2004 년 7월 CT 검사이용은 9.8% 이었으며 MRI 보험급여후인 2005 년 7월에는 10.9% 로약 11.2% 가증가하였다. 환자특성별로살펴보면남녀모두, 모든연령군에서, 건강보험환자에서, 입원 외래모두에서 CT 검사이용이유의하게증가하였다. 특히남성보다는여성이,65 세이상의연령군에서, 건강보험환자에서, 입원환자에서유의하게 CT 검사가증가한것으로나타났다. 전반적으로증가한것은외래에서의 CT 검사증가에기인한것으로보인다

45 표 11. 추간판장애환자특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 변수 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) N n(%) N n(%) X 2 성별 남성 17,257(100.0)1,803 (10.4)19,589(100.0)2,208 (11.3) 6.42* 여성 17,493(100.0)1,605 (9.2)19,997(100.0)2,114 (10.6)20.36 * 45 세미만 14,494(100.0)1,807 (12.5)15,728(100.0)2,104 (13.4) 5.55* 연령 세 7,543(100.0) 714 (9.5) 8,788(100.0) 944 (10.7) 7.25* 세 6,782(100.0) 499 (7.4) 7,981(100.0) 700 (8.8) 9.81* 65 세이상 5,931(100.0) 388 (6.5) 7,089(100.0) 574 (8.1)11.41 * 의료보장유형 진료형태별 건강보험 32,709(100.0)3,238 (9.9)36,704(100.0) 4078 (11.1)26.90 * 의료급여 2,041(100.0) 170 (8.3) 2,882(100.0) 244 (8.5) 0.02 입원 3,553(100.0) 694 (19.5) 3,534(100.0) 978 (27.7)65.14 * 외래 31,197(100.0)2,714 (8.7) 36,052(100.0)3,344 (9.3) 6.77* 계 34,750(100.0)3,408 (9.8) 39,586(100.0)4,322 (10.9)24.50 * ***:p **:p 0.01 *:p 0.05 N : 추간판장애청구건수 n: 추간판장애청구건수중 CT 촬영청구건수 2) 추간판장애의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사여부변화 기관특성별로추간판장애환자의 CT 검사이용변화를살펴보면지역에서는대전, 경기, 강원, 충북, 충남을제외한 11 개지역에서 MRI 보험급여전인 2004 년에비해 MRI 보험급여후인 2005 년도에 CT 검사이용이증가하였는데특히서울, 부산, 경북, 전북순으로검사가유의하게증가하였다. 요양기관종별로는병원과종합병원, 종합전문순으로 CT 검사이용이증가하

46 였는데특히병원급의 CT 검사이용증가는매우유의하였다.CT 장비별로는 1대,2 대,3 대이상보유한기관에서진료받은경우모두 CT 검사가증가하였는데 CT 장비를 2대보유한기관의 CT 검사증가는매우유의한것으로나타났다.MRI 장비역시 1대,2 대,3 대이상보유한기관에서진료받은경우모두 CT 검사이용의증가를보였고특히 MRI 장비를 1대보유한기관의 CT 검사증가가매우유의한것으로나타났다 ( 표12 참조 )

47 표 12. 추간판장애의료기관특성별 MRI 보험급여전 후 CT 검사이용변화 지역요양기관종별 MRI 보험급여전 (2004.7) MRI 보험급여후 (2005.7) 변수 N n(%) N n(%) 서울 7,902(100.0) 524 (6.6) 9,436 (100.0) 968 (10.3)71.95 * 부산 4,262(100.0) 561 (13.2) 4,475 (100.0) 740 (16.5)19.60 * 인천 1,345(100.0) 116 (8.6) 1,508 (100.0) 142 (9.4) 0.54 대구 3,170(100.0) 344 (10.9) 3,108 (100.0) 388 (12.5) 4.06* 광주 1,643(100.0) 33 (2.0) 1,575 (100.0) 42 (2.7) 1.53 대전 2,011(100.0) 378 (18.8) 2,447 (100.0) 395 (16.1) 5.43* 울산 1,139(100.0) 159 (14.0) 1,198 (100.0) 186 (15.5) 1.14 경기 6,457(100.0) 729 (11.3) 7,472 (100.0) 686 (9.2)16.88 * 강원 801(100.0) 25 (3.1) 771 (100.0) 22 (2.9) 0.09 충북 1,127(100.0) 143 (12.7) 1,036 (100.0) 98 (9.5) 5.69* 충남 570(100.0) 69 (12.1) 624 (100.0) 59 (9.5) 2.19 전북 956(100.0) 88 (9.2) 1,720 (100.0) 235 (13.7)11.50 * 전남 771(100.0) 25 (3.2) 1,350 (100.0) 51 (3.8) 0.41 경북 1,639(100.0) 147 (9.0) 1,621 (100.0) 208 (12.8)12.53 * 경남 691(100.0) 63 (9.1) 839 (100.0) 93 (11.1) 1.60 제주 266(100.0) 4 (1.5) 406 (100.0) 9 (2.2) 0.43 종합전문 6,739(100.0) 394 (5.8) 6,694 (100.0) 396 (5.9) 0.03 종합병원 14,259(100.0) 698 (4.9) 15,458 (100.0) 865 (5.6) 7.31* 병원 12,050(100.0) 1,256 (10.4) 15,888 (100.0) 2,153 (13.6)62.58 * 의원 1,702(100.0) 1,060 (62.3) 1,546 (100.0) 908 (58.7) 4.27* X 2 1 대 22,642(100.0) 2,680 (11.8) 26,471 (100.0) 3,215 (12.1) 1.10 장비 보유 대수 CT 2대 9,087(100.0) 601 (6.6) 10,111 (100.0) 976 (9.7)58.62 * 3대이상 3,021(100.0) 127 (4.2) 3,004 (100.0) 131 (4.4) 대 27,572(100.0) 3,041 (11.0) 32,367 (100.0) 3,925 (12.1)17.45 * MRI 2대 6,131(100.0) 326 (5.3) 6,263 (100.0) 359 (5.7) 대이상 1,047(100.0) 41 (3.9) 956 (100.0) 38 (4.0) 0.00 계 34,750(100.0) 3,408 (9.8) 39,586 (100.0) 4,322 (10.9)24.51 * ***:p **:p 0.01 *:p 0.05 N : 추간판장애청구건수 n: 추간판장애청구건수중 CT 촬영청구건수

48 3. 뇌경색증과추간판장애 가.CT 검사이용에영향을주는요인 여러요인들을통제한상태에서 MRI 보험급여가 CT 검사이용 ( 여부 ) 에영향을주었는지파악하기위하여종속변수를 CT 검사여부로놓고연구대상의일반적특성을통제변수, 상병과시점을독립변수로하여로지스틱회귀분석을시행하였으며,CT 검사여부의차이를설명하는모형으로적합하였다 ( 표13). 환자특성과의관련성을살펴보면성별에서는여자에비해남자가 CT 검사를할확률이낮았으나통계적으로유의하지는않았다 (OR=0.977, 95%CI= ). 연령별로는 65 세이상연령군에비해 45 세미만에서 CT 검사를할확률이가장높았으며 (OR=1.390,95%CI= )45~54 세는다소높았고 (OR=1.0.8,95%CI= )55~64 세는다소낮았다 (OR=0.909, 95%CI= ). 의료보장유형별로는의료급여환자에비해건강보험환자가 CT 검사를할확률이낮았다 (OR=0.810,95%CI= ). 진료형태별로는외래에비해입원에서 CT 검사확률이높았고 (OR=16.927,95%CI= ) 통계적으로도매우유의하였다 (p<0.001). 기관특성과의관련성을살펴보면지역별로는서울에비해전남 (OR=0.669,95%CI= ), 광주 (OR=0.763, 95%CI= ), 대구 (OR=0.784,95%CI= ), 경남 (OR=0.905,95%CI= ), 경북 (OR=0.960,95%CI= ), 부산 (OR=0.970,95%CI= ), 충남

49 (OR=0.986,95%CI= ), 제주 (OR=0.601,95%CI= ) 순으로 CT 검사를할확률이낮았으며충북 (OR=1.653,95%CI= ), 울산 (OR=1.254,95%CI= ), 전북 (OR=1.248,95%CI= ), 대전 (OR=1.203,95%CI= ), 인천 (OR=1.088,95%CI= ), 경기 (OR=1.067,95%CI= ), 강원 (OR=1.062,95%CI= ) 순으로 CT 검사를할확률이높았다. 요양기관종별로는기준군인의원에비해종합전문 (OR=0.021,95%CI= ), 종합병원 (OR=0.020,95%CI= ), 병원 (OR=0.041,95%CI= ) 에서모두 CT 검사를할확률이낮게나타났으며통계적으로매우유의하였다.CT 장비보유대수별로는 CT1 대를보유한기관에비해 2대를보유한기관에서 (OR=1.443,95%CI= )CT 검사를할확률이가장높았으며,3대이상을보유한기관에서도 (OR=1.216, 95%CI= )CT 검사확률이높게나타났다. MRI 장비보유대수별로는 MRI1 대를보유한기관에비해 2대를보유한기관 (OR=0.857,95%CI= )3 대이상보유한기관 (OR=0.783,95%CI= ) 에서 CT 검사를할확률이낮았다. 시점및상병과의관련성을보면상병과 MRI 보험급여시점의교호작용이통계학적으로유의하였다.MRI 보험급여이전인 2004 년에서는추간판장애에비해뇌경색증군에서 CT 를검사할확률이 배높았다. 또한추간판장애상병에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배높았다. 이와같은추간판장애의자연증가분을고려할때, 뇌경색증상병군에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배 (1.332*0.728) 로감소하였다

50 표 13. 뇌경색 추간판장애 CT 검사이용여부에대한로지스틱회귀분석결과 변수 구분 Oddsratio 95% CI 성별 남성 여성 1.0 연령 45 세미만 1.390** ~54 세 ~64 세 0.909** 세이상 1.0 의료보장유형 건강보험 0.810** 의료급여 1.0 진료형태별 입원 * 외래 1.0 서울 1.0 부산 인천 지역 대구 0.784** 광주 0.763** 대전 1.203** 울산 1.254** 경기 1.067* 강원 충북 1.653** 충남 전북 1.248** 전남 0.669** 경북 경남 제주 0.601** 요양기관종별 종합전문 0.021** 종합병원 0.020** 장비보유대수 CT ***:p **:p 0.01 *:p 0.05 병원 0.041** 의원 대 대 1.443** 대이상 1.216** MRI 1 대 대 0.857** 대이상 0.783** 시점 2005 년 7월 1.332** 년 7월 1.0 상병 뇌경색 1.221** 추간판장애 1.0 시점 * 상병 2005* 뇌경색 0.728** Others 1.0 C-statistics

51 Ⅴ. 고찰 1. 연구자료및방법에대한고찰 본연구는 MRI 보험급여전인 2004 년 7월과 MRI 보험급여후인 2005 년 7월진료분에대해심사평가원에청구된의원급이상의전산청구명세서 ( 건강보험 의료급여 ) 중두시점에서모두 CT 와 MRI 장비를모두보유하고있는 385 개요양기관에서뇌경색증 (I63) 과추간판장애 (M51) 주상병으로청구된명세서건전수인 270,597 건을연구대상으로하였다.MRI 보험급여가 CT 검사이용에영향을미치는요인을분석하기위해성별, 연령, 의료보장유형, 진료형태등의환자특성과지역, 요양기관종별,CT 및 MRI 장비보유대수의기관특성으로나누어분석하였다. 연구의틀은 quasiexperimental design 이며 MRI 보험급여상병인뇌경색증환자를실험군으로,MRI 비급여상병인추간판장애환자를대조군으로설정하고 MRI 보험급여 라는개입여부에따라나타나는영향을분석하였다. 연구대상기간을 MRI 보험급여전후동일월을비교하므로써 seasonalefect 를보정하였다. 연구대상은 CT 와 MRI 장비를모두보유한전국 385 개의료기관을대상으로뇌경색증과추간판장애청구명세서전수인 250,597 건을대상으로분석하였기때문에연구결과를일반화하는데문제가없을것이라고판단된다. 본연구에서의연구자료및연구방법의제한점은첫째, 건강보험심사평가원의진료비청구자료의성격상비급여나전액본인부담 (100 분의100) 촬영

52 건에대한금액이제외되어있어실제 CT 촬영건의파악이부족하여과소추계될가능성이있다고판단된다. 둘째,CT 검사확인이불명확한서면청구기관은제외하고전산청구한요양급여비용명세서를이용하여분석하였다. 이러한과정에서 selection bias 가발생할소지가있으나 CT 와 MRI 장비를모두보유한전체 417 개기관중 385 개기관 (92.3%) 이전산매체로청구되고있어분석결과가왜곡될우려는적은것으로판단된다. 셋째, 분석대상기간을 MRI 보험급여전후인 2004 년 7월과 2005 년 7월각각 1개월을분석함으로써대상기간이짧아이용량의변화와요양기관진료행태변화를파악하는데불충분할수있다. 따라서앞으로의연구에서대상기간을 1년이상으로하여이용량의변화를연구할필요가있다. 넷째, 의료기관특성을파악하기위한변수로설립형태, 의사수, 간호사수, 병상수등과의사특성을파악하기위한변수로주치의연령, 수련기관등을고려할수있으나본연구에서실시하지못했다. 2. 연구결과에대한고찰 본연구는 MRI 가보험급여되는상병인뇌경색증과 MRI 가보험급여되지않는상병인추간판장애명세서청구건을대상으로 MRI 보험급여가 CT 검사이용에미치는영향을분석하고자하였다. 뇌경색증환자의 MRI 보험급여전인 2004 년 CT 검사이용이 6.5% 에서 MRI 보험급여후인 2005 년에는 5.6% 로, 약 13.9% 가감소하였다

53 환자특성별로살펴보면, 남녀모두, 모든연령군에서, 건강보험과의료급여모두, 외래환자의경우에서 MRI 보험급여후에 CT 검사이용이감소한반면, 입원환자의경우는 CT 검사이용이유의하게증가하였다. 뇌경색증입원환자의 CT 검사증가는질환특성상비교적외래환자에비해입원환자의중증도가높아수요가비탄력적이기때문에입원중 CT 를검사하거나또는환자상태의변화를확인하기위해 CT 와 MRI 의병행검사등으로 CT 검사가증가되었을것으로사료된다. 의료보장유형에서의료급여환자보다건강보험환자에서 CT 검사이용이더유의하게감소한것은경제적접근성이의료급여환자에비해높은건강보험환자에서 CT 검사가 MRI 검사로대체되었을것으로판단된다. 전반적으로 CT 검사이용이감소한환자특성은건강보험환자의외래 CT 검사감소에기인한것으로보인다. 기관특성별로살펴보면요양기관종별로는의원, 종합병원, 종합전문순으로 CT 검사이용이유의하게감소한것으로나타났는데, 의원급에서큰폭으로뇌경색증 CT 검사이용이감소한이유는 CT 와 MRI 를모두보유한의원급기관의대부분은진단방사선과로서 MRI 보험적용을받는뇌경색증환자에게 CT 검사보다는진단이정밀한 MRI 검사를더권유하여시행했기때문으로해석된다. 또한종합병원, 종합전문순으로뇌경색증의 CT 검사이용이감소한이유는의원급과마찬가지로이들기관에서 CT 검사가 MRI 검사로대체되었을가능성과함께, 질환의중증도면에서볼때 3 차진료기관으로갈수록전원환자가많아 1차 CT 검사기관으로부터필름을지참하고전원하였을경우진료시확인함으로써불필요한 CT 재촬영이감소되었거나 1차촬영기관의장비에대한질관리로해상도가높아져 CT 재촬영이감소하였기때문으로해석할수있다.CT 장비별로는 1대,2 대, 3대이상보유한기관에서진료받은경우모두 CT 검사가유의하게감소하였는데특히,CT 장비를 2대보유한기관에서의뇌경색증 CT 검사의감소

54 폭이큰것으로나타났다.MRI 장비역시 1대,2 대,3 대이상보유한기관에서진료받은경우모두 CT 검사이용이유의하게감소하였고특히,MRI 장비를 1대보유한기관에서의뇌경색증 CT 검사이용의감소폭이큰것으로나타났다. 한편, 추간판장애환자의경우 MRI 보험급여전인 2004 년 CT 검사이용이 9.8% 였던것이 MRI 보험급여후인 2005 년에 10.9% 로약 11.2% 가증가했음을알수있었다. 남녀모두, 모든연령군에서, 건강보험과의료급여에서, 외래환자에서, 의원을제외한모든종별에서,CT 와 MRI 장비보유대수관계없이 CT 검사이용이증가한것으로나타났다. 특히 65 세이상의여성에서, 의료급여환자에서, 입원환자에게서 CT 검사증가가매우유의한것으로나타났다. 연령이증가할수록추간판장애의 CT 검사증가가더유의한것으로분석되었다. 요양기관종별로는병원, 종합병원, 종합전문순으로 CT 검사이용이증가하였으며특히병원급의추간판장애상병의 CT 검사증가는매우특징적이었는데척추질환전문병원이병원급에서계속증가하고있기때문으로판단된다.CT 장비별로는 2대를보유한기관에서의추간판장애 CT 검사증가폭이큰것으로나타났으며 MRI 장비는 1대를보유한기관에서의 CT 검사증가가높은것으로분석되었다. CT 검사이용에영향을미치는요인을파악하기위하여뇌경색증, 추간판장애전체명세서건을대상으로로지스틱회귀분석을시행한결과 45 세미만에서, 의료급여환자에서, 입원에서, 충북, 울산, 전북, 대전, 경기지역에서, 의원에서,CT 장비를 2대또는 3대이상보유한기관에서,MRI 장비를 1대보유한기관에서 CT 검사이용에유의한영향을미치는것으로분석되었다. 시점별로보면 MRI 보험급여전인 2004 년보다 MRI 보험급여후인 2005 년에 CT 검사가유의하게증가한것으로나타났는데이것은 2005 년도에 CT 검사절대건수가증가하였기때문에나타난결과이다. 상병별로

55 는추간판장애보다뇌경색증에서 CT 검사가유의하게증가한것으로분석되었는데뇌경색증질환의특성상추간판장애보다 CT 검사를더많이하기때문이다. 시점과상병을고려한로지스틱회귀분석결과 2005 년의뇌경색증 (OR=0.728,95%CI= ) 그룹에서다른그룹에비해 CT 검사가유의하게감소한것으로나타났다. 즉, 질환의특성을고려하더라도상쇄될만큼뇌경색증에서 CT 검사가감소하였다는것을알수있다. 이상의결과에서볼때우려했던 CT 와 MRI 중복촬영으로인한 CT 검사비증가의부작용은없었다. 이것으로보아 MRI 보험급여효과로보험이적용되는뇌경색증상병에서 CT 검사를감소시켜 MRI 검사와 CT 검사간에대체효과의가능성이있음을알수있었다. 그러나본연구에서는비급여 MRI 검사에대한자료확보가어려워 CT 검사는감소했으나실제 MRI 로의대체인지는면밀한분석이이루어지지못했다. 하지만뇌경색증질환의특성상 CT 나 MRI 등으로질병을진단하는비율이 90% 이상이므로뇌경색증에서의 CT 검사감소는 MRI 로의대체효과라고해석하는데무리가없을것으로판단된다. 이러한결과는 MRI 보험급여이후 CT 검사가오히려증가하지않았는가하는우려를불식시킬수있다고판단되며고가장비이용의효율성측면에서볼때바람직하다고사료된다. 이와같이 MRI 에대한보험급여가 MRI 와 CT 와의이용관계를보완관계에서상호대체적관계로변화시켰다고하는것은새로운정책시행의효과라고할수있다

56 Ⅵ. 결론 본연구는 2005 년 1월부터적용된 MRI 보험급여라는제도변화가 CT 검사여부에미치는영향에대하여살펴보고자 MRI 보험급여전인 2004 년 7월과 MRI 보험급여후인 2005 년 7월진료분에대해심사평가원에청구된의원급이상의전산청구명세서 ( 건강보험 의료급여 ) 중두시점에서모두 CT 와 MRI 장비를모두보유한의료기관의뇌경색증 (I63) 과추간판장애 (M51) 요양급여비용명세서전수를이용하여분석한결과다음과같은결론을얻었다. MRI 보험급여로 MRI 보험급여상병인뇌경색증에서는 MRI 보험급여전보다 CT 검사이용이감소되었고 MRI 비급여상병인추간판장애에서는 MRI 보험급여전보다 CT 검사이용이증가하여이용량변화에유의한차이가있음을확인할수있었다. MRI 보험급여가 CT 검사이용에어떠한영향을미쳤는지분석하기위하여 MRI 보험급여전후뇌경색증과추간판장애두그룹의 CT 검사이용량의차이에대해로지스틱회귀분석을실시한결과 MRI 보험급여이전인 2004 년에서는추간판장애에비해뇌경색증군에서 CT 를검사할확률이 배높았다. 또한추간판장애상병에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배높았다. 이와같은추간판장애의자연증가분을고려할때, 뇌경색증상병군에서는 MRI 보험급여이전인 2004 년에비해 MRI 보험급여이후인 2005 년에 CT 를검사할확률이 배 (1.332*0.728) 로감소하였다. 즉,MRI 보험급여라는정책변화가 MRI 가보험적용되는상병에서 CT 검사를감소시킴으로

57 써우려했던 MRI 와 CT 의중복검사부작용은많지않은것으로보이며 MRI 검사와 CT 검사간의대체효과가있음을보여주었다.MRI 에대한보험급여후 CT 검사가대체관계로변화된가장큰이유로는 CT 보다해상도와진단용이도및능력이좋은 MRI 로환자를진단하는공급자의진료행태변화에기인한결과라고판단된다.MRI 보험급여로 MRI 와 CT 이용관계가보완재가아닌대체재로나타난것은다행한일이다.MRI 보험급여는조기진단을높임으로써기회비용감소효과와결과적으로의료비용을감소할수있으며삶의질을향상시키는긍정적인효과가있다. 본연구는 CT 검사를시행하지않은환자를포함한전체환자의진료이용량을대비한분석을시행함으로써 CT 검사이용량의전체적인흐름을알수가있다. 또한새로운정책의시행을전후해서이용량의변화와정책의효과분석을시도한면에서의의가있으며연구결과는향후고가의료장비의보험급여확대시참고자료로활용될수있을것이다. 앞으로새로운정책을입안하거나제도를시행할때에는의료서비스질개선에대한상관성분석이이루어져보험급여효과분석등사전적정책평가가진행되어야할것이라판단된다. 아울러상병군을확대하고분석대상기간을 1년이상으로하여이용량변화와요양기관의진료행태변화등에대해심층적인연구가이루어지길기대한다

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62 ( 부록 ) MRI 세부산정기준 1. 일반원칙 질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우는요양급여하지않 는다 ( 비급여 ). 2. 질환별급여대상가. 암 (1) 원발성암 ( 부위별 ) -뇌종양, 두경부암, 연조직육종및골육종, 척추 ( 척수 ) 를침범한경우, 생식기관암 (2) 전이성암 ( 원발종양에관계없이전이혹은침범된부위별 ) -뇌, 척추 ( 척수 ), 연조직및골, 생식기관 (3) 타진단방법이후 2차적으로시행한경우 -간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방부위의원발성암진단시에는타진단방법을우선시행함을원칙으로한다. 다만, 진료담당의사가필요하다고판단하여 MRI 를 2차적으로시행할필요가있는경우에는소견서를첨부하여야한다. 나. 뇌양성종양및뇌혈관질환 (1) 두개강내양성종양 ( 대뇌낭종포함 ) (2) 뇌혈관질환 : 뇌경색, 두개강내출혈 ( 만성기 ), 기타뇌혈관질환 (3) 타진단방법이후 2차적으로시행한경우 : 두개골의양성신생물, 두개강내출혈 ( 급성기 ) 등

63 다. 간질, 뇌염증성질환및치매등 (1) 간질 ( 단순열성경련, 전형적인소발작은제외 ) (2) 중추신경계통의탈수초성질환및퇴행성질환 (3) 다발성경화증 (4) 중추신경계의염증성질환 ( 낭미충증포함 ) (5) 경증, 중등도치매 (6) 파킨슨병 (7) 수두증 (8) 신경계의기타선천기형라. 척수손상및척수질환 (1) 척수손상 (2) 척수종양 ( 척추강내종양 ) (3) 혈관성척수병증 ( 척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염등 ) (4) 척수에발생한탈수초성질환 ( 급성횡단성척수염등 ) (5) 척수의염증성질환 ( 척수염, 척수내농양및육아종, 기생충등 ) (6) 척수기형 ( 척수공동증, 구공동증등 ) 3. 산정횟수가. 진단시 1회인정하되, 진료상추가촬영의필요성이있는경우별도인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는아래와같이시행함을원칙으로하되, 그외에환자상태변화가있어추가적으로촬영시에도인정함

64 -아래 - ( 가 ) 수술후 ( 중재적시술포함 ):1 개월경과후 1회다만, 수술후잔여뇌종양 뇌동정맥기형 (AVM) 등확인을위해 48 시간이내촬영한경우인정함. ( 나 ) 방사선치료후 ( 뇌정위적방사선수술포함 ) :3 개월경과후 1회 ( 다 ) 항암치료중 :2-3 주기 (cycle) 간격 ( 라 ) 위 ( 가 )~( 다 ) 항이후의장기추적검사 1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그이후부터매2년마다 1회씩 2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그이후부터매2년마다 1회씩 ( 마 ) 수술, 방사선 항암치료등을시행하지않은종양, 뇌혈관질환의경우는위 ( 라 )-1) 양성종양의장기추적검사와동일하게적용함. (2) 위 (1) 이외에도진료상추적촬영의필요성이있는경우인정함. 4. 기타보건복지부장관이정하여고시한질병군진료시 MRI 를시행한경우, 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편행위및그상대가치점수에서정한 MRI 의소정점수를별도산정하고, 이경우요양급여범위및산정기준등은위와같이적용한다.( 시행 ) 제정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 )

65 전산화단층영상진단 (CT) 의산정기준 < 일반기준 > 1. 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단 2. 악성종양의병기결정및추적검사 3. 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ) 4. 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때 5. 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ) 6. 대동맥질환, 동맥류 < 두부 BrainCT > 1. 뇌혈관질환.( 뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색 ) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양등염증성질환.( 진균및기생충질환포함 ) 3. 대사성질환, 퇴행성질환및회백질질환, 저산소증으로인한뇌증의진단. 4. 간질 5. 수두증의진단, 감별진단. 6. 합당한증상또는신경학적소견이있어뇌신경질환이의심되는경우. < 안면및두개기저 FaceCT orskulbasect > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.( 갑상선기능항진증등 )

66 2. 타액선결석. 3. 임상소견상수술을요할정도의부비동염. 4. 터키안내양성종양, 낭종 ( 선천성, 후천성 ) 또는염증성질환, 뇌하수체호르몬이상시,EmptySela. 5. 중이염에서진주종, 뇌막염등의합병증이의심될때. 6. 내이 (Innerear) 의정밀해부학적구조파악이필수적일때.( 혈관성또는원인불명의이명, 원인불명의청각장애등 ) 경부 Neck 1. 원인불명의심부림프선종대 2. 기도폐쇄의원인진단및범위결정 흉부 Chest 1. 비만성간질폐질환, 원인불명의기흉,( 폐기 ) 종, 세기관지질환, 기관계이형성증 2. 종격동질환의감별진단 3. 단순 X선사진으로는감별이어려운폐결절의감별진단 4. 단순 X선사진으로는진단이어려운기관지확장증의확진또는수술전해부학적범위결정 5. 원인불명의각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6. 종양과감별이어려운소방형성늑막삼출, 폐경화등 7. 기관지이물 8. 단순X선사진상폐문종대가있어감별진단을필요로할때

67 9. 교착성심낭염 10. 심낭재수술시흉벽과심낭사이의유착확인 11. 관동맥우회로수술후개통성조사 12. 단순흉부 X선및객담검사상폐결핵의활동성여부를결정하기어려울때 복부 골반강 Abdomino-Pelvis 1. 만성간염, 간경화증으로조기암이의심될때 2.TIPS( 간내문맥정맥간단락술 ) 시 3. 합병증이의심되는담관또는췌관의확장 4. 원인불명의담도또는췌관의확장 5. 선행검사상원인을알수없는혈뇨 6. 선행검사상원인을알수없는요로폐쇄 7. 심부헤르니아 8. 허혈성장질환 9. 자궁내막증 10. 자궁외임신 11. 정류고환 상지및하지 CT 1. 해부학적으로복잡한부위의골절 ( 관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추등 ) 2. 관절내유리골편의확인 3. 염증또는외상후관절내이상소견의치료전평가및치료후경과관찰

68 4. 골연골증의수술전진단및범위결정 5. 수술후내고정물의정확한위치평가 6. 골수염의활동성여부결정 7. 단순 X선사진상골절유합의평가가어려울때 8. 만성관절염, 척추분리증의수술여부정밀평가 척추 CT 1. 척수의염증성, 기생충질환 2. 합당한증상또는신경학적증상이있는추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반팽윤증등의진단및감별진단 기타 위항목에포함되지않는질환들중진료담당의사의진단및치료방향설정을위해부득이촬영했을때는합당한관련자료와소견서를첨부하여촬영의필요성이인정된경우 ( 시행 ) 제정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 )

69 ABSTRACT The Impact of Insurance Coverage for MRI on Utilization of CT Scan Hee Nam Kim Dept. of Health Policy and Management The Graduate School of Public Health Yonsei University (Directed by Professor Han Joong Kim, M.D., Ph.D.) This study was conducted to evaluate the impact of insurance coverage for Magnetic Resonance Imaging(MRI), which has been applied to cancer and cerebral vascular disease (CVD) and etc., since January first in 2005, on the utilization of CT scan (whether or not), and to provide basic information on the basis of the evaluation, in case of expanding the insurance coverage for expensive medical equipment in future. Also the study included the analysis of the utilization of CT scan and the characteristics of patients and medical institutions, by focusing upon a total of 270,597 claims from 385 institutions equipped with both CT and MRI equipment, for cerebral infarction, a disease covered by

70 MRI coverage, and intervertebral disc disorders, not covered, among the electronic bills (health insurance, medical salaries) from those above the level of medical clinics, submitted to the Health Insurance Review & Assessment Service(HIRA) for medical treatments in July 2004 and July 2005, before and after the implementation of MRI coverage, respectively. The analysis results showed a decrease in the use of CT scan by approximately 13.9% from 6.5% in 2004, before the application of MRI coverage for cerebral infarction patients, to 5.6% in 2005 after the application. There was a significant decrease in the utilization of CT scan by both males and females, from the age of 55 to 64, or those above 65, especially in case of outpatients, regarding both health insurance and medical salaries, in all sorts of medical care institutions in 15 regions except Chungcheongnamdo, regardless of the number of CT and MRI devices; however, there was a remarkable increase in the use of CT scan for inpaitents. For intervertebral disc disorder patients, the study found that there was an approximately 11.2% increase in the use of CT scan from 9.8% in 2004, before the implementation of the insurance coverage, to 10.9% in 2005 after MRI coverage. It turned out that the use of CT scan increased by both males and females, in all age groups, regarding both health insurance and medical salaries, outpatients, in all sorts of medical care institutions except clinics in 11 regions except Daejeon, Gyeonggi, Gangwon, Chungbuk, and Chungnam, regardless of the number of CT and MRI devices. The

71 increase was found very significant in especially females above the age of 65, health insurance beneficiaries and inpaitents. As well, the older patients are, the more remarkable the increase in the use of CT scan for intervertebral disc disorders was evaluated. In other words, the use of CT scan for cerebral infarction was reduced after the execution of MRI coverage, while it increased for intervertebral disc disorders, which marked a significant difference between the two disease groups. As a result of logistic regression analysis of the factors which affect the use of CT scan, while other factors are controlled, CT scans were used a lot for females, less than the age of 45, or between 45 and 54, medical allowance beneficiaries, or inpatients, in clinics, especially the institutions with more than two or three CT devices and one MRI instrument, in Chungbuk, Ulsan, Jeonbuk, Daejeon, Incheon, Gyeonggi, and Gangwon. Meanwhile, the logistic regression analysis result considering time and diseases, revealed that in 2004 before the implementation of MRI coverage, the probability of using CT scan for cerebral infarction patient groups was times as high as for intervertebral disc disorder groups. Considering the natural increment of the intervertebral disc disorder cases, there was a (1.332*0.728) decrease in the probability of using CT scan for cerebral infarction cases in 2005, comparing with 2004, before the MRI coverage. In closing the above results suggested that the implementation of

72 MRI coverage reduced the use of CT scans for cerebral infarction, covered by the insurance, and thus caused CT scan to be replaced with MRI scan. Such finding is considered able to wipe out the concerns about an increase in using CT scan after MRI coverage began to take effect, and to help promote the efficiency of expensive equipment. Additionally, it may be said that this new policy about implementing MRI coverage changed the previously complementary relationship between MRI scan and CT scan to a mutually substitutional one. The study concludes that, when a new policy is being made or a new system is about to be enforced, correlation analysis about improving the quality of medical services should be conducted to proceed with the prior evaluation of policies, such as analysis of the effects of insurance allowances. Finally, a future study is expected to cover changes in utilization levels or changes in the condition of services in medical care institutions, by expanding the range of target disease groups and extending the period of analysis to one year. Keywords : CT, MRI, Insurance Coverage, Substitution, Complementation