박지희외 암전문가그룹 (European Society of Breast Cancer Specialists; 이하 EUSOMA) 에의한유방 MRI 프로토콜과적응증등을포함한권고안이 2010 년발표되었다 (4). 본연구에서는국내유방영상의학의전문가집단이패널로참여하여, 해외권고

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익 낭
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Original Article pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2018;79(5)

1 Original Article pissn / eissn J Korean Soc Radiol 2018;79(5): Suggested Protocol for Efficient Medical Image Information Exchange in Korea: Breast MRI 효율적의료영상정보교류를위한프로토콜제안 : 유방자기공명영상 Ji Hee Park, MD 1, Seon-Hyeong Choi, MD 1 *, Sungjun Kim, MD 2, Hwan Seok Yong, MD 3, Hyunsik Woo, MD 4, Kwang Nam Jin, MD 4, Woo Kyoung Jeong, MD 5, Na-Young Shin, MD 6, Moon Hyung Choi, MD 6, Seung Eun Jung, MD 6 1 Department of Radiology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Radiology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 3 Department of Radiology, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 4 Department of Radiology, SMG-SNU Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 5 Department of Radiology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 6 Department of Radiology, Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: Establishment of an appropriate protocol for breast magnetic resonance imaging (MRI) in the study of image quality standards to enhance the effectiveness of medical image information exchange, which is part of the construction and activation of clinical information exchange for healthcare informatization. Materials and Methods: The recommended protocols of breast and MRI scans were reviewed and the questionnaire was prepared by a responsible researcher. Then, a panel of 9 breast dedicated radiologists was set up in Korea. The expert panel conducted a total of three Delphi agreements to draw up a consensus on the breast MRI protocol. Results: The agreed breast MRI recommendation protocol is a 1.5 Tesla or higher device that acquires images with prone position using a breast dedicated coil and includes T2-weighted and pre-contrast T1-weighted images. Contrast enhancement images are acquired at least two times, and include seconds between images and after 4 minutes. The contrast enhancement T1-weighted image should be less than 3 mm in thickness, less than 120 seconds in temporal resolution, and less than 1.5 mm 2 in-plane pixel resolution. Conclusion: The Delphi agreement of the domestic breast imaging specialist group has established the recommendation protocol of the effective breast MRI. Index terms Breast Magnetic Resonance Imaging Reference Standards Received March 6, 2018 Revised July 24, 2018 Accepted August 7, 2018 *Corresponding author: Seon-Hyeong Choi, MD Department of Radiology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 03181, Korea. Tel Fax seonhyeong.choi@samsung.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited 서론 우리나라건강보험심사평가원은컴퓨터단층촬영 (computed tomography; 이하 CT) 과같은고가영상장비의무분별한재검사로인한불필요한방사선노출을줄이고자 2013 년대한영상의학회에용역을의뢰하여 CT 검사및재검사가이드라인 을출간하였다 (1). 그러나 CT의재촬영은여전히빈번하며 (2), 최근자기공명영상 (magnetic resonance imaging; 이하 MRI) 검사와같은고가영상장비를이용한영상검사도그검사수가현저히증가하여국민의의료비가상승하고, 일부기관의적절 치못한영상검사로인하여유사한검사를중복해하는등의국가적의료자원낭비가심화되고있다. 따라서고가영상검사의중복및재촬영저감을위한활동의일환으로주요검사에관한표준프로토콜개발의필요성이대두되었다. 유방검사의경우대부분이유방촬영술이나유방초음파이지만, 최근국내유방암환자의급증및유방내보형물삽입술또한보편화되어있어유방 MRI 검사역시주요검사중하나로자리잡고있다. 유방 MRI 검사의경우미국에서는미국영상의학과의사협회 (American College of Radiology; 이하 ACR) 에서관리하는유방 MRI 인증프로그램 (3) 이있으며, 유럽또한유럽유방 254 Copyrights 2018 The Korean Society of Radiology

2 박지희외 암전문가그룹 (European Society of Breast Cancer Specialists; 이하 EUSOMA) 에의한유방 MRI 프로토콜과적응증등을포함한권고안이 2010 년발표되었다 (4). 본연구에서는국내유방영상의학의전문가집단이패널로참여하여, 해외권고안을바탕으로작성된초안을바탕으로국내의료환경에적합한유방 MRI 검사의표준프로토콜을정립하고자한다. 또한환자들이의료기관이송시에도표준화된검사프로토콜을이용하여촬영한영상을제공함으로써의뢰된영상을접하는임상및영상의학과전문의에게도좀더손쉽게질병을파악할수있도록하려는데본연구의목적이있다. 대상과방법 국내주요대학에서유방영상분야의주임교수로근무하며, 유방영상에관해활발한연구활동및진료를하시는유방영상의학분야에서 15 년이상의경력을가진전문가중참여에동의한 9분을선정하여전문가패널집단을구성하였다. 동의과정 ( 델파이 ) 방법론영상프로토콜동의과정표준검사프로토콜을정하기위해동의정도를조사하는전문가설문조사델파이방법을이용하였다. 연구자가해외권고 안을고찰하여델파이설문초안작성후전문가토론에서 1차설문지를작성하였으며, 9명의영상의학과전문의로구성된전문가패널집단을대상으로설문이진행되었다. 델파이설문은이메일 ( ) 을통하여진행하였으며, 전문가패널의다양한의견을수렴하기위해문헌및관련자료를참고하여개방형, 선택형및 9점척도단답형등이포함된질문을작성하여 1회차델파이설문을시행하였다. 1회차델파이설문의결과를바탕으로연구팀에서 9점척도의단답형질문으로구성된설문을작성하여 2회차델파이설문을시행하였다. 2차설문마감후결과를가지고 9명의전문가집단이모여토론과정을거쳐 3 차설문지를작성하였으며, 최종 3차설문지의동의여부로최종프로토콜을제정하였다. 조사방법은각질문에대한동의정도를 1점 ( 매우동의하지않음 ) 에서 9점 ( 매우동의함 ) 의범주내에서응답하도록하였다. 응답은 1~3점이동의하지않음, 4~6점이모르겠음, 7~9 점을동의함으로정의하였다. 해외권고안을반영한설문지내용미국의 ACR 권고안에따른임상영상평가및유럽의 EUSO- MA 그룹의권고안에따르면공통적으로물을구분할수있는 T2 강조영상을포함할것과조영증강전 T1 강조영상및최소두위상 (phase) 이상의조영증강영상을얻어야한다고권고한다. 또한조영증강영상에서절편의두께는 3 mm 이하여야하 Table 1. 유방자기공명영상의표준검사프로토콜에대한 1 차와 2 차설문조사표 점수 동의정도 동의하지않음모르겠음동의함 유방자기공명영상의표준검사프로토콜 T 이상의기기에서촬영하여야한다. 2 유방전용코일을사용하여야한다. 3 Prone position 으로촬영하여야한다. 4 T2 강조영상이포함되어야한다. 5 적어도 2 phase 이상의 dynamic contrast T1WI 가포함되어야한다. 6 Pre-contrast T1WI 가포함되어야한다. 7 Early phase (1st) post-contrast T1 강조영상은 60~120 초사이에촬영하여야한다. 8 Delayed phase (last) post-contrast T1 강조영상은 4 분이후에촬영하여야한다. 9 Subtraction image 를포함하여야한다. 역동적조영증강영상의조건은아래와같다. 에동의하십니까? ( 세부별답변 10~13) 10 Slice thickness 3.0 mm 11 Spatial in-plane pixel resolution 1.5 mm 2 (preferably 1 mm 2 ) 12 Temporal resolution 120 sec 13 No gap 14 Maximum intensity projection 영상을포함하여야한다. T1WI: T1 weighted image jksronline.org 대한영상의학회지 2018;79(5):

3 효율적의료영상정보교류를위한프로토콜제안 : 유방자기공명영상 며, 동위상 (in-phase) 픽셀은 1 mm 이하를권고한다. 또한조영증강은조영제주입후빠른위상을포함하여야한다. 이상의해외권고안을바탕으로전문가그룹의토론후에결정된델파이설문초안은 Table 1, Supplementary Table 1A (in the onlineonly Data Supplement) 와같다. 합의에대한정의 (Definition of Consensus) 각질문에대해 7~9점이상의응답이전체응답자의 75% 이상일때 (9명중 7명이상 ) 해당질문은동의한것으로간주하였다. 2회차델파이설문에서동의를획득하지못한질문에대해 3회차델파이설문을시행하였고델파이설문을종료하였다. 각질문에대해 7~9점이상의응답이 75% 이상인경우동의한것에합의한것으로, 4~6점에응답이 75% 이상인경우정의하고결론을낼수없음 / 판단할수없음등에합의한것으로, 1~3점에 75% 이상투표한경우동의하지않는것에합의한것으로정의하였다. 25% 이상의불일치를보일경우합의가결렬 (lack of consensus) 된것으로정의하였다. 의항목이모두동의되었다 (Supplementary Table 2A in the online-only Data Supplement). 이후다시진행된두번째델파이동의과정에서 13 번 (no gap) 은동의되었으나 14 번항목 (MIP 영상포함 ) 은비동의되었다 (Supplementary Table 2B in the online-only Data Supplement). 9번감산영상 (subtraction image) 의경우논의가필요함을여러전문가가요청하였고, 전체집합회의를거쳐 9번항목은 감산영상을포함한다 는문장이 감산영상을포함하거나지방포화 (fat saturation) 또는지방억제 (fat suppression) 영상을포함한다 로수정되었으며, 수정된문구 (Table 2, Supplementary Table 1B in the online-only Data Supplement) 를이용한 3차델파이동의과정에서수정된문구가동의되었다. 맨처음설문과비교하면 9번은수정후동의되었고, 14번은비동의되어총 13개의항목이최종동의되었다 (Supplementary Table 2C in the online-only Data Supplement). 이상의동의된프로토콜을바탕으로회의를통하여유방 MRI 국내전문가합의프로토콜이최종결정되었다 (Table 3, Supplementary Table 3 in the online-only Data Supplement). 결과 고찰 총 9 명의유방영상전문가로구성된패널의첫번째델파이 동의과정에서 9 번과 13 번 (no gap), 14 번 (maximum intensity projection [ 이하 MIP] 영상을포함하여야한다 ) 을제외한 11 개 미국과유럽의유방 MRI 권고안을살펴보았을때자장의세 기기준유무와동위상픽셀사이즈를제외한 T2 강조영상의 포함및조영증강 T1 강조영상의획득시간및절편의두께등 Table 2. 유방자기공명영상의표준검사프로토콜에대한 3 차설문조사표 점수 동의정도 동의하지않음모르겠음동의함 유방자기공명영상의표준검사프로토콜 T 이상의기기에서촬영하여야한다. 2 유방전용코일을사용하여야한다. 3 Prone position 으로촬영하여야한다. 4 T2 강조영상이포함되어야한다. 5 적어도 2 phase 이상의 dynamic contrast T1WI 가포함되어야한다. 6 Pre-contrast T1WI 가포함되어야한다. 7 Early phase (1st) post-contrast T1 강조영상은 60~120 초사이에촬영하여야한다. 8 Delayed phase (last) post-contrast T1 강조영상은 4 분이후에촬영하여야한다. 9 Subtraction image 를포함하거나조영증강 fat saturated 영상중하나를포함하여야한다. 역동적조영증강영상의조건은아래와같다. 에동의하십니까? ( 세부별답변 10~13) 10 Slice thickness 3.0 mm 11 Spatial in-plane pixel resolution 1.5 mm 2 (preferably 1 mm 2 ) 12 Temporal resolution 120 sec 13 No gap 14 Maximum intensity projection 영상을포함하여야한다. T1WI: T1 weighted image 256 대한영상의학회지 2018;79(5): jksronline.org

4 박지희외 Table 3. 유방자기공명영상의추천표준검사프로토콜적응증유방암의진단후치료전병기결정및수술전항암평가고위험군의선별검사 (BRCA 유전자돌연변이보인자포함 ) 유방내실질에주입된이물질때문에 MRI를제외한다른검사로는검사가불가능할경우그외유방 MRI에서발견된병소의추적관찰기기및환자의자세 적어도 1.5 T 이상의기기에서유방전용코일을이용하여엎드린자세 (prone position) 에서양측유방의영상을획득영상면 (imaging plane) 영상면은판독하는영상의학과의사가편한것으로획득하면되나양측유방이모두포함되어야하며, 스캔범위에누락되는부분이없어야한다. 펄스대열 ( 적어도아래 4가지이상의펄스대열을포함하여야함.) T2 강조영상 3가지이상의 T1 강조영상 ( 조영증강전, 초기조영증강영상, 후반기조영증강영상 ) 영상의질평가시고려사항 T2 강조영상에서물성분이잘구분되어야한다. 조영증강 T1 강조영상은지방억제기법으로촬영이되었거나아니면 subtraction 영상을포함하여야한다. 조영증강 T1 강조영상은조영제주입후 60~120초사이에촬영된영상과 4분이후에촬영된영상을포함하여야한다. 조영증강 T1 강조영상의절편두께는 3 mm 이하여야하며 gap은없어야한다. 조영증강 T1 강조영상의 spatial in-plane resolution은 1 mm 2 이하면좋겠으나최대 1.5 mm 2 이하여야한다. 조영증강 T1 강조영상의 temporal resolution은 120초이하여야한다. 의기준이대부분동일하였다 (3, 4). 유방영상의경우각국의유방암검진및치료권고안이잘구성되어있어논란의여지가많지않아델파이설문자초안작성을위한회의때에도큰이견은없었다. 최종합의된권고안은유럽의경우와미국의경우와마찬가지로적응증부터기기및환자의자세, 영상면, 펄스대열, 임상영상평가시고려할점으로구성되어있다. 적응증에는미국및유럽과마찬가지로유방암진단후수술전병기결정 (3-6) 뿐아니라 BRCA 유전자변이를가진고위험군의유방암선별검사도포함되어있으며 (7, 8), 엎드린자세에서촬영할것을권고한다 (4, 5, 9, 10). 영상자체가촬영시유방전용코일을사용하여야비교적판독가능한영상을얻을수있어, 유방전용코일이부착가능한기기는대부분 1.5 Tesla (T) 이상장비여야하므로권고안의기기규정은 1.5 T 이상으로하였다. 영상면의경우어느면으로영상을획득하든지빠지는부분이없게스캔을시행하면되나 T2 강조영상이외에도미국과마찬가지로 3가지 T1 강조영상을획득할것을권고한다. 조영증강 T1 강조영상의경우공백 (gap) 없이 3 mm 이하두께로촬영을하여야하며, 지방포화기법을이용하거나감산영상을포함하여야한다 (3-5, 10). 이는미국기준과동일하다. 또한조영증강 T1 강조영상의측면해상력 (temporal resolution) 은 120 초이하여야한다. 이러한권고안은의료영상교류에필요한최소한의영상조건을의미하는것이며, 유방 MRI 검사에익숙하지않은일반병원의방사선사나영상의학과의사에게유용하게이용되리라기대된다. 실제로유방 MRI 를많이찍는상급종합병원에서는이러한기본프로토콜이외에컴 퓨터보조진단장치 (computer aided diagnosis) 나확산강조영상 (diffusion weighted image) 등을이용해필요에따라부가적인검사를시행한다 (8, 9). 또한앞에서 MIP 영상의경우있으면한눈에보기쉬워빠른판독에도움이되지만, 진단에필수적이라여겨지지않아비동의되었으나차후임상영상평가시에는부가점수를받을수있는항목으로제안한다. 결론적으로국내유방영상전문가패널에서는현재미국과유럽에서실질적으로쓰이고있는권고안을바탕으로비슷한수준의권고안을정립하였으며, 이는의료영상정보교류에서유방 MRI 검사에유용하게사용될것이라기대한다. Acknowledgments 이논문은 2017 년한국보건산업진흥원의보건의료기술연구개발사업 ( 첨단의료기술개발 ), 보건의료정보화를위한진료정보교류기반구축및활성화 ( 과제고유번호 :HI14C2756) 의일부를정리한것이다. Supplementary Materials The online-only Data Supplement is available with this article at REFERENCES 1. Jung SE. CT examination and retest Guidelines. Korean Society of Radiology, 2013 jksronline.org 대한영상의학회지 2018;79(5):

5 효율적의료영상정보교류를위한프로토콜제안 : 유방자기공명영상 2. Hwang J, Paik SH, Park JS, Lee H. Clinical significance of short-term repeat computed tomography examination on the same anatomic region. J Korean Soc Radiol 2017;77: Americal College of Radiology (ACR) Accreditation Breast MRI. Available at: Accessed Jul 15, Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert FJ, et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 2010;46: Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA, Bick U, Colin C, Cornford E, et al. Breast MRI: EUSOBI recommendations for women s information. Eur Radiol 2015;25: Bae MS, Lee SH, Chu AJ, Shin SU, Ryu HS, Moon WK. Preoperative MR imaging in women with breast cancer detected at screening US. Radiology 2017;282: Kuhl CK. Current status of breast MR imaging. part 2. Clinical applications. Radiology 2007;244: Abramovici G, Mainiero MB. Screening breast MR imaging: comparison of interpretation of baseline and annual follow-up studies. Radiology 2011;259: Hendrick RE. High-quality breast MRI. Radiol Clin North Am 2014;52: Kuhl C. The current status of breast MR imaging. part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007; 244: 효율적의료영상정보교류를위한프로토콜제안 : 유방자기공명영상 박지희 1 최선형 1 * 김성준 2 용환석 3 우현식 4 진광남 4 정우경 5 신나영 6 최문형 6 정승은 6 목적 : 보건의료정보화를위한진료정보교류기반구축및활성화과제의일부인의료영상정보교류의효용성을높이기위한영상품질기준연구에서유방자기공명영상검사의적절한프로토콜을정립한다. 대상과방법 : 문헌및참고자료를통한국내외유방자기공명영상검사의권고프로토콜과판독문형식을조사하고, 책임연구자가설문지를작성한후, 국내 9명의유방영상의학전문가를섭외하여패널을구성하였다. 전문가패널은총 3차례의델파이합의를진행하여유방자기공명영상프로토콜의합의안을도출하였다. 결과 : 합의된유방자기공명영상권고프로토콜은 1.5 테슬라이상의기기로유방전용코일을사용하여복와위자세에서영상을획득하며, T2 강조영상과조영전 T1 강조영상을포함한다. 조영증강영상은적어도 2차례이상획득하며, 60~120 초사이영상과 4분이후영상을포함한다. 또한조영증강 T1 강조영상의절편두께는 3 mm 이하, 측면해상력은 120 초이하, 공간내평면해상도는 1.5 mm 2 이하여야한다. 결론 : 국내유방영상전문가집단의 3차례에걸친델파이합의를통하여효율적인유방자기공명영상검사의검사프로토콜권고안을정립하였다. 1 성균관대학교의과대학강북삼성병원영상의학과, 2 연세대학교의과대학강남세브란스병원영상의학과, 3 고려대학교의과대학고려대학교구로병원영상의학과, 4 서울대학교의과대학서울특별시립보라매병원영상의학과, 5 성균관대학교의과대학삼성서울병원영상의학과, 6 가톨릭대학교의과대학서울성모병원방사선과 258 대한영상의학회지 2018;79(5): jksronline.org

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317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,