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1 The Most Advanced Continuing Medical Education Service Vol. 18 No. 4 ( 80 ) 2016 ISSN Cardiovascular Update Topic 1 Topic 2 Topic 3 Topic 4

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3 편집위원장 정남식 연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 노영무박성하손대원유규형윤호중이해영임세중한주용 세종병원심장내과연세대학교의과대학서울대학교의과대학한림대학교의과대학가톨릭대학교의과대학서울대학교의과대학연세대학교의과대학성균관대학교의과대학 Copyright 2016 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

4 심장과혈관 Cardiovascular Update 심장과혈관은 새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의나전공의의교육에도움을주고자발간되는최신의학정보지입니다. 심장과혈관은 매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 9명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은심혈관질환에대한최신지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이 커뮤니케이션즈 ( 주 ) 로연락하여주시기바랍니다. 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 디자인 : 주은주발행일 : 2013년 월 일 서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층 Tel : Fax : inquiry@mmk.co.kr 심장과혈관홈페이지 발행사엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 양관재, 최지윤디자인 : 홍선경, 박선진서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3 층 Tel Fax jychoi@mmk.co.kr 발행일 2016 년 12 월 30 일

5 심장질환에적용되고있는 Device 치료에대해살펴보았습니다 권두언 2016년한해가시작된지얼마되지않은것같은데, 벌써올해의마지막달인 12월에심장과혈관의마지막호로인사드리게되었습니다. 다사다난하고안타까움과아쉬움도많은한해였지만, 이를계기로보다도약하고발전하는새해를맞이할수있기를희망합니다. 이번호에서는심장질환에적용할수있는여러가지 Device 치료에대해살펴보았습니다. 심폐우회술의첫성공이후체외순환기술은체외형막형산소화장치 (ECMO) 로발전하였고, 기존치료에반응하지않는중증심장또는호흡부전환자의생존을가능케하였습니다. 이번호에서는이렇듯강력한역할을하는체외형막형산소화장치에대한이해를높이고자적응증과금기, 합병증, 임상적결과등에대해살펴보았습니다. 또한국내고령인구가높아짐에따라증가하고있는대동맥판막협착증과함께수술적치료가불가능한환자를위한경피적대동맥판막치환술 (TAVR) 과앞으로의발전가능성에대해서도다루었습니다. 심장중격결손, 동맥관개존과심실중격결손과같은선천성심장질환에서적용할수있는중재시술과기구의발달에대해서도전반적으로살펴보았으며, 생체분해성스텐트에대한전반적인리뷰와함께상용화되고있는생체분해성스텐트에관한여러연구결과에대한고찰및적응증과시술시주의사항, 제한점에대해서도알아보았습니다. 이번호에서다룬심장질환에서의 Device 치료에대한내용들이선생님의실제임상진료에도움이되기를희망합니다. 밝아오는새해에는독자여러분들께서원하시는모든일들이성사되는한해가되기를바랍니다. 감사합니다. 편집위원장정남식

6 Topic 1. 체외형막형산소화장치 7 김대훈, 위진 / 연세의대심장내과 Topic 2. 경피적대동맥판막치환술 11 박덕우, 박승정, 안정민 / 울산의대심장내과 Topic 3. 심방중격결손, 동맥관개존과심실중격결손 16 김성호 / 부천세종병원소아청소년과 Topic 4. 생체분해성스텐트 21 한주용 / 성균관의대순환기내과

7 TOPIC 1. 체외형막형산소화장치 김대훈, 위진 연세의대심장내과 서론심인성쇼크 (cardiogenic shock) 란적절한혈관내체액량이유지됨에도심장의펌프기능장애로심박출량감소및저관류 (hypoperfusion) 가발생해조직의저산소화가유발되는상태를의미한다. 심인성쇼크의초기단계에서는승압제등의약물치료가효과적이지만, 약물치료에도반응하지않는심각한쇼크의경우사망의위험성이매우높다. 따라서약물치료외에적절한순환을유지시킬수있는다른대안적치료가필요하며이런목적으로등장하 게된것이기계순환보조장치 (mechanical circulatory support) 이다. 대표적인기계순환보조장치중하나인체외형막형산소화장치 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 는 1953년심폐우회술 (cardiopulmonary bypass) 을이용한심장수술 ( 심방중격결손수복술 ) 이최초로성공한이후체외순환기술이수술실내의심장수술시에만국한되지않고경피적 (percutaneous) 시술이가능해진현재의형태로까지발전하였다. 이로인해기존치료에반응하 TOPIC 1 체외형막형산소화장치 유량조절콘솔 막형산소화기 정맥캐뉼라 주입캐뉼라 체온조절기 혈액펌프 그림 1. ECMO system 의구성 (Maquet PLS system) 7

8 지않는중증의심장또는호흡부전환자에서손상된장 기의기능이회복하는수일에서길게는수주의기간까지 심폐보조를통해생존이가능하게되었다. ECMO의구성 ECMO의주된목적은가스의교환및순환 (circulation) 의유지이다. ECMO 시스템은의미그대로체외순환회로 (extracorporeal circuit) 로구성되어있다 ( 그림 1). 펌프를이용해환자의우심방정맥혈을경정맥또는대퇴정맥에삽입하는말초캐뉼라 (cannula) 또는직접우심방에삽입하는중심캐뉼라를통해체외로배액한뒤반투과성막형산화기 (membrane oxygenator) 를거치며산 CARDIOVASCULAR UPDATE 소는공급되고이산화탄소는제거되는가스교환과정을거친다. 이후혈액펌프를통해다시정맥으로재주입되는방식은정정맥보조 (veno-venous support ECMO, VV ECMO) 라고하며오직가스교환, 즉호흡보조기능만을제공한다. 반면, 혈액펌프를통해다시동맥으로재주입되는회로로구성되는경우정동맥보조 (veno-arterial support ECMO, VA ECMO) 라고하며호흡보조뿐아니라순환유지기능까지제공한다 ( 그림 2). 이외에도산소유량조절기, 회로, 체온조절기, 혈류량측정을위한센서등이 ECMO 시스템에포함되어있다. ECMO 회로를통과하는혈류량, 막형산화기를통해공급되는산소분율 (fraction), 환자폐자체의호흡기여 그림 2. 대퇴정맥및동맥을이용한 VA ECMO 의모식도 표 1. VA ECMO 의적응증 기존의치료 ( 약물, 대동맥내풍선펌프등 ) 에반응하지않는심인성쇼크 심근경색 심근염 심근병증 심장수술후심폐우회기이탈에실패한경우 심장이식후이식심장실패 패혈증, 약물과다복용등으로인한심근억제 중증대동맥판막협착증, 인공판막실패 폐색전증반복적인심실성부정맥중증의폐동맥고혈압 도등이혈중산소포화도의중요한요소이다. 반면, 산화기를통과하는가스유량 (sweep gas) 의비율, 혈류속도 (blood flow rate) 등은이산화탄소제거의중요한요소가된다. 체외순환회로는적절한산소포화도유지에필요한것보다낮은혈류속도에서도이산화탄소제거에매우효율적이다. 그러므로 ECMO의목적이과탄산성 (hypercapnic) 호흡부전과같은이산화탄소제거라면더쉽고안전하게작은크기의캐뉼라삽입도가능하다. 표 2. VA ECMO 의금기 회복불가능한비가역적인심장부전 ( 심장이식예정이아닌 ) 60 분이상의심정지 항응고요법의금기증에해당하는경우 ( 조절되지않는활동성출혈등 ) 중증의말초혈관질환으로경피적혈관내접근이불가능할경우 대동맥박리또는중증의대동맥판역류 8

9 ECMO의적응증과금기 VA ECMO는정맥에서혈액을배액한뒤산소화를거쳐혈액펌프를통해빠른속도로다시동맥으로주입한다. 이로써호흡기능보조뿐만아니라전신혈액순환의유지라는심장기능에대한보조가가능하다. 따라서적절한수액공급및고용량의승압제 (vasopressor), 수축촉진제 (inotropics) 등의고전적인약물치료에반응하지않는모든원인의심인성쇼크가 VA ECMO의적응증이될수있다 ( 표 1). 심근경색에동반된심인성쇼크및이후의허혈성심부전, 급성심근염이나심근병증등의비허혈성심부전, 급성폐색전증, 전기충격이나항부정맥약물등에반응이없는반복적인심실성부정맥뿐만아니라심장이식또는심실보조장치 (ventricular assist device) 삽입예정인말기심부전환자에서발생한심인성쇼크에서혈액을산소화시켜체내에공급하고펌프를통해충분한혈류순환을유지하여혈압과산소포화도를유지한다. 이로써심장기능의회복이나심장이식또는보조장치삽입시까지전신장기및심장자체의손상을최소화한다. VV ECMO는배액된정맥혈을산소화시킨후다시정맥내로주입하므로산소-이산화탄소교환보조만하고전신혈액순환보조는하지않는다. 따라서급성호흡곤란증후군 (acute respiratory distress syndrome), 과탄산호흡부전, 폐이식예정또는폐이식후이식기능장애 (graft dysfunction) 등기계적인공환기를포함한적극적호흡치료에도불구하고가스교환이제대로이루어지지않고, 심인성쇼크가동반되지않은순수한호흡부전환자에서주로사용된다. ECMO는기존질환에대한근본적인치료가아니라순환및호흡보조를통해심장또는폐가충분히회복할때까지회복이불가능하여이식이예정된경우이식때까지시간을벌어주는역할만을담당한다. 또한체외순환회로를유지하기위해지속적으로항응고제투여가필요하고 경피적혈관내접근이가능해야만한다. 따라서 ECMO 치료의금기로는회복가능성이없거나이식의대상이되지않는비가역적인심장또는호흡부전, 심각한출혈등항응고요법의금기증, 말초혈관질환등적절한경피적혈관내접근이어려운경우등이해당한다 ( 표 2). ECMO의합병증 ECMO를유지함에있어가장흔하게발생하는합병증은출혈성합병증이다. ECMO 치료를시작하면회로내로혈액이흐르며 fibrinolytic system이활성화되고응고인자및혈소판의소비및희석이발생하여소모성응고장애및혈소판감소증이발생한다. 또한캐뉼라, 회로, 산소화장치에혈전생성을방지하기위해투여하는항응고제의영향으로출혈성경향이증가하게된다. 따라서항응고요법의적절한조절및필요시혈소판및응고인자의보충, 출혈발생여부에대한주의깊은관찰이중요하다. 또한, 출혈과반대로혈전색전증의위험성이있으며혈액이캐뉼라및회로등을통과하며발생하는용혈이 ECMO 환자의 5-8% 정도에서보고되었다. 용혈은빈혈및신장기능부전을유발할수있다. 대퇴동맥을통한 VA ECMO의경우대퇴동맥을통해정상대동맥혈류방향과반대인심장방향으로올라가는산소화된혈류가환자의심장에서박출되는혈류와만나는지점이생기게된다. 만일심각한폐부종등으로인해환자의심장에서박출되는혈액이충분히산소화되지못한상태에서 ECMO 혈류와만나는지점이경동맥보다원위부일경우뇌로산소농도가낮은혈액이흐르게되므로 VA ECMO를유지중임에도저산소성뇌손상이발생할수있다. 따라서이때는 VA ECMO 기계의조작을통해 ECMO 혈류량을증가시키거나기계환기기 (mechanical ventilator) 의 FiO 2 를증가시켜볼수있다. 또한어느정도혈역학적안정성이확보되면 VV ECMO로교체하는것도고려해볼수있다. TOPIC 1 체외형막형산소화장치 9

10 CARDIOVASCULAR UPDATE 대퇴동맥캐뉼라를가진환자의 10% 정도에서혈관합병증이발생한다. 대부분은캐뉼라를통해혈액이반대방향으로강하게공급되며캐뉼라원위부로혈액이충분이흐르지않아발생하는원위부하지의허혈이고, 이는추가적인도관을동맥캐뉼라원위부에정방향으로삽입하여혈액을공급함으로써예방할수있다. 회로의파열, 혈액펌프의오작동, 산소화장치의혈전생성등의기계적합병증은 ECMO에대한경험이증가하고장비의기술적발전에따라빈도수가크게줄고있는상태이다. ECMO의임상적결과 ECMO 치료의예후는 ECMO를시작하게된적응증에따라다르다. 전세계 ECMO 네트워크인 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) 에서제공하는치료결과 (2016년 7월기준 ) 에따르면전세계에서호흡부전으로 ECMO 치료를받은 10,601명의성인환자중 6,121명이생존한상태로퇴원하여 58% 의생존퇴원율을보였다. 반면, 심장부전으로 ECMO 치료를받은 9,025명의성인환자중 41% 가생존한상태로퇴원하였다. 하지만심장부전내에서도원인에따른생존율이달라급성심근염및급성폐색전증등에서는 50-60% 이상의비교적높은생존율이보고되고있다. 심폐소생술분야에서는자발순환회복이되지않거나순환회복후에도 20분이상지속되지못하고다시심정지가발생하는환자에서 ECMO 치료를시작하는체외순환심폐소생술 (extracorporeal CPR, E-CPR) 의경우 29% 의생존퇴원율을보여 ECPR을시행하지않고, 고식적심폐소생술만시행한경우 10-20% 의생존퇴원율을보인것과비교해유의미한생존율향상을보였다. 또한생존환자의신경학적손상정도역시감소했다는결과가보고되고있다. 또한 2015년발표된심폐소생술가이드라인에서도숙련된 ECMO팀과적절한장비를구비하고있는병원에서는심장원인으로추정되는심정지환자들에서 E-CPR 시행을고려하도록권고하고있다. 결론 ECMO는심장수술실내에만존재하던심폐우회술을수술실밖으로확장시켜중환자의침대바로옆에서경피적, 말초적접근을통해가능하게한기계적순환또는호흡보조의한방식이다. 특히 VA ECMO는심장및호흡기능에대한동시보조가가능하여급성심부전또는보상하지못하는만성심부전뿐만아니라회복되지않는심폐소생술상황에서도체내산소화및혈압을유지시키면서심장과폐가회복할수있는시간적여유를제공하며, 심장이식또는심실보조장치삽입과같은치료를위한가교역할까지하고있다. 심장질환에서의이러한강력한역할때문에 ECMO는지속적으로발전할것이고적용범위또한더욱확장될것으로예상된다. 그러므로기본적인원리에대한이해와충분한경험을쌓는것이중환자치료에있어필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Darryl A, Alain C, Daniel B. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63: Gibbon JH Jr. The development of the heart-lung apparatus. Am J Surg 1978;135: Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al. Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40: Mabel C, Ariel LS, Anthony C. Monitoring of the adult patient on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Sci World J 2014;2014: Extra Life Support Organization. Registry>Statistics>Inte rnational Summary. Available at: Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx [accessed ] 6. JS Jung. Review of ECMO. Kor J Med 2015;88: Steve A, Daniel H, Maureen Mc, et al. A review of the fundamental principles and evidence base in the use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in critically Ill adult patients. Intensive Care Med 2011;26:

11 TOPIC 2. 경피적대동맥판막치환술 박덕우, 박승정, 안정민 울산의대심장내과 서론 대동맥판막협착증의치료법 대동맥판막협착증이란고령, 고혈압, 흡연등의위험인자에의해생기는대동맥판막의퇴행성변화및석회화로판막이좁아져혈액순환에장애가발생하는질환이다. 평균수명의증가로고령인구가많아짐에따라대동맥판막협착증의빈도역시증가하고있다. 서구에서는 65 세이상인구의 2-7% 에서대동맥판막협착이보고되고있고, 건강보험심사평가원자료에따르면우리나라의대동맥판막협착증환자수는 2011년 8,793명에서 2015년 12,612명으로증가한것으로나타났다. 대동맥판막협착증이있는환자에서흉통, 실신, 심부전등의증상이나타나면평균생존기간이 2-3년정도에불과하며, 5년생존율또한 15-50% 에불과해적극적인치료가필요하다. 증상이있는대동맥판막협착증의고전적치료법은수술적대동맥판막치환술 (surgical aortic valve replacement, SVR) 이지만, 수술이필요한환자들의 1/3 가량이고령및이와연관된동반질환으로인해수술을받지못하는것으로알려져있다. 따라서수술적치료를받기에고위 TOPIC 2 경피적대동맥판막치환술 그림 1. 경피적대동맥판막치환술 Adapted from 11

12 CARDIOVASCULAR UPDATE 험군이거나동반질환때문에수술이불가능한환자를위한새로운치료법의필요성이대두되었고, 경피적대동맥판막치환술 (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) 이개발되었다 ( 그림 1). 1990년대초반덴마크의 Henning Rudd Andersen이최초의돼지실험을시행하였고, 2002년프랑스의 Alain Cribier 박사가대동맥판막협착증에의한심인성쇼크환자를대상으로세계최초의 TAVR 시술을시행하였다. 현재까지사용되고있는대표적인 TAVR 판막에는 Edwards Sapien Valve와 CoreValve System이있는데, 두판막의가장큰차이점은판막의확장방법으로전자는 balloon expandable valve이고, 후자는 self-expandable valve이다. 최근에는두판막을기본으로하여단점을개선한새로운판막들이개발되어치료에사용되고있다. 시술은주로대퇴동맥을통해서이루어지지만, 대퇴동맥을위한시술이여의치않은경우에는심첨부및대동맥, 상완동맥등을통해시술을시행하는방법이있다. 경피적대동맥판막치환술의임상연구결과 1. Balloon Expandable Edwards Sapien Valve를이용한 PARTNER 연구의 5년결과 2. Self-Expandable Medtronic CoreValve를이용한 US Pivotal 연구의 2년결과 CoreValve US pivotal 연구는수술의고위험군에서 TAVR과수술을비교하였는데 (N=795), 시술 / 수술후 2 년시점에서사망률 (22.2% vs. 28.6%, p=0.04) 과뇌졸중의발생률 (10.9% vs. 16.6%) 모두에서 TAVR군이우수한것으로관찰되었다. 판막의기능도더잘유지되었으며, 출혈관계부작용, 콩팥기능장애도 TAVR군에서더적게발생하였다. 그러나영구심박동기삽입과판막외누출 (paravalvular leak, PVL) 은 TAVR군에서더빈번하게발생하였다. 3. Balloon Expandable Valve와 Self-Expandable Valve의비교연구 CHOICE 연구는두가지디자인의판막을비교한최초의임상연구이다. 연구결과시술후 1년의사망률은두판막사이에차이가없었지만, 두판막의디자인차이로인해 balloon expandable valve는판막외누출과영구심장박동기삽입비율이낮았고, self-expandable valve는판막간낮은압력차를보여주었다. Edwards Sapien 판막을이용한 PARTNER 1A, B 연구의성공적인결과로 TAVR가본격적으로임상치료에도입되었다. 수술이불가능한환자를대상으로한 PARTNER 1B 연구에서는 5년사망률에있어 TAVR군이 71.8%, 약물치료군이 93.6% 로 TAVR의사망률감소효과가 5년까지지속되었다. 수술고위험군환자를대상으로한 PARTNER 1A 연구에서는 5년사망률이 TAVR군 67.8%, SVR군 62.4% 였으며, 뇌졸중의발생도 TAVR군이 10.4%, SVR군이 11.3% 로수술적치료군과 TAVR 시술간에유의한차이가없었다. 두군간에사망률이비슷하여, 수술고위험환자군에서 TAVR이수술적치료를대체할수있을가능성을보여주었다. 저위험 / 중증도위험군에서의경피적대동맥판막치환술일찍이 TAVR은수술이불가능한환자혹은수술의고위험환자에게시행되었으나, 최근에는중등도의수술위험환자에게도널리시행되고있다. 중등도위험군을대상으로 Sapien XT 판막을이용한 TAVR과 SVR을비교한 PARTNER IIA 연구에서치료후 2년시점에서일차연구종료점인사망및중증뇌졸중의발생은 TAVR군이 19.3%, SVR군이 21.1% 로중등도위험군에서도수술과비교하여 TAVR이효과적이고안전함을보고하였다. 또한, 최신제품인 Sapien 3를이용한 TAVR 과수술을 propensity score를통해비교한 PARTNER S3i 연구에서는치료후 1년시점일차종료점인사망, 뇌 12

13 졸중및중등도이상의대동맥판막역류증의발생이수술대비 TAVR에서우월하다고보고하였다. 최근저위험환자군을대상으로한임상연구도시행되었다. NOTION 연구는 70세이상의대동맥판막협착증환자를대상으로 TAVR과 SVR을비교한무작위임상연구로, 대상연구군의수술위험도는저위험도 (STS score: 2.9, EuroSCORE: 8.4) 였으며, 환자의평균나이는 79세였다. 치료후 1년시점사망률은 TAVR군 4.5%, SVR군 7.5%(p=0.38) 였고, 일차연구종료점인사망, 뇌졸중및심근경색증의발생은 TAVR군 13.1%, SVR군 16.3%(p=0.43) 로, 저위험환자군에서도수술과비교해 TAVR이효과적이고안전함을보고하였다. 그러나전체환자수가 280명인비교적소규모연구라는제한점이있었다. 가이드라인및적응증 2012년유럽가이드라인과 2014년미국가이드라인은심장통합진료 (Heart Team) 를통해고식적인대동맥판막치환수술 (SAVR) 이불가능하거나개흉수술의고위험군인유증상중증대동맥판막협착증환자에게 TAVR을권하고있으며, 시술을통해증상이호전될가능성이있고기 대여명이 1년이상인환자에한해시술을시행하도록권유하고있다. 또한, 심장통합진료를통해흉부외과, 심장내과, 영상의학과, 마취통증의학과, 심초음파전문의가함께환자의개별위험과선호도를따진뒤어떤시술을할지, 어떤경로로접근할지, 어떤종류와크기의판막을선택할지등을논의하기를권유하고있다. New Generation TAVR Device 1. Sapien 3 3세대 Edwards Sapien 3 (S3) 판막은기존판막의단점인판막외누출을최소화하기위한판막하부스커트디자인을적용하였으며, 혈관진입을용이하게하기위해 14 French의얇은 delivery system을도입하였다 ( 그림 2A). 기존의판막에비해낮은사망률, 뇌졸중발생률및판막외누출빈도를보이고있으나, 인공심장박동기를삽입하는비율은시술환자의 11% 정도로증가한경향이있다. 2. CoreValve Evolut R 새로운 CoreValve system은판막삽입후결과가만족스럽지않으면위치조정및재삽입이가능한기술을도입 TOPIC 2 경피적대동맥판막치환술 (A) Sapien 3 (B) Evolut R (C) Lotus 그림 2. New generation TAVR device 13

14 CARDIOVASCULAR UPDATE 하여시술의효과와안정성을향상시켰다 ( 그림 2B). 그에따라기존의판막보다판막외누출이감소되었고, 인공심장박동기삽입률도감소하였다. 3. Lotus Lotus Valve System은 reposition과 retrieval이가능한디자인을가지고있다 ( 그림 2C). REPRISE II 연구에서는 4.2% 의 30일사망률과 1.7% 의 30일뇌졸중발생률을보고하였다. 판막누출은거의발생하지않았고, 28.6% 의높은인공심장박동기삽입률을보였다. 시술후항혈전제의사용 TAVR 후뇌졸중의예방을위해서 3-6개월간은아스피린과클로피도그렐의복용이권유되고, 그후아스피린은평생복용해야한다. 만약환자가다른이유로와파린을사용하는경우라면아스피린단독치료를권유하고있다. 최근 CT를이용한연구를통해약 10-40% 의환자에서판막혈전증이발생함이보고되었다. 대부분의경우판막간압력차이를유발하지않고항혈전제로치료가가능하였다. 하지만일부의경우에는심한판막장애를유발하여수술이필요할수도있다. 극복해야할과제 1. 판막외누출 (paravalvular leaks) 수술적치료와비교해서 TAVR 시술은판막외누출이더흔하게발생한다. 시술후중등증이상의판막외누출이발생하였다면풍선확장을시행하거나, 판막을추가적으로삽입하는것을고려하거나, vascular plug 등으로봉합을시도할수있다. 시술자들의경험이축적되고, CT를이용한정확한판막륜의크기의측정및개선된형태의판막이도입됨으로써판막외누출의빈도는앞으로감소할것으로예상된다. 2. 뇌졸중뇌졸중은가장중요한시술합병증이다. 여러연구에서 30일뇌졸중의발생은 % 정도로보고되고있으며, 1년뇌졸중의발생은 % 정도보고되고있다. 최근뇌졸중을예방하기위해서시술중색전예방기구등에대한연구가진행되고있다. 3. 판막내구성현재까지판막의내구성을우려할만한징후는없다. 최초의임상연구인 PARTNER 연구자들은시술 5년후수술을요하는판막구조이상이관찰되지않았으며, 판막면적도잘유지되고, 판막사이압력변화도증가하지않았다고보고하였다. 그러나조직판막의내구성은환자의시술나이가젊을수록나쁜것으로보고되어있으므로 TAVR를보다젊고, 저위험군인환자에게시행하기위해서는장기간의임상연구결과가필요할것이다. 4. 영구심장박동기시술후방실전도장애의발생으로영구심장박동기를삽입하는것은가장흔한합병증중의하나이다. Edwards Sapien Valve에서는 5-12%, Medtronic CoreValve는 24-33% 정도로그발생률이보고되었다. 이는 CoreValve의디자인이관련있을것으로예상되며, 최근새롭게개발된 self-expanding valve들은디자인의개선으로영구심장박동기삽입의비율이감소하고있다. 대동맥판막협착증의치료방법에대한현황 2011년, 서유럽 13개국에서시행된연구를보면이미 TAVR은대동맥협착증환자치료의 % 를담당하고있다. 특히, 독일의경우일찍이국가의료보험에등재되어 2014년에는 TAVR이전체대동맥판막관련치료중 57% 를담당하고있다. 흥미로운것은 TAVR 시술을받는환자 14

15 가비약적으로증가하였지만, 개흉수술의숫자가줄어들 2012;33: 지않았다는점이다. 이는과거수술이불가능하거나, 고위험환자로수술을권유받지못한환자들에게많은시술이시행되기때문인것으로예상된다. 우리나라역시 2015년 6월 1일부터 TAVR 시술에대한보험급여가인정되고는있다. 하지만본인부담금이 80% 로높기때문에고가의시술비용은환자에게여전히큰부담으로남아있다. 결론증상이있는중증의퇴행성대동맥협착증에있어확립된표준치료는여전히수술적판막치환술이다. 그러나대부분의환자가 70대중, 후반으로증상이발생해치료가필요할때수술고위험군이거나, 수술이불가능한경우가흔하다. 경피적대동맥판막치환술은수술이불가능한환자혹은수술의고위험환자에서는이미표준치료로자리잡았다. 또한최근에는수술의중등도혹은저위험환자군을대상으로하는많은연구들이시행되고있으므로, 곧노인에게발생하는퇴행성대동맥협착증의표준치료로자리매김할수있을것으로예상된다. 참고문헌 2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106: Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385: Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385: Reardon MJ, Adams DH, Kleiman NS, et al. 2-Year Outcomes in Patients Undergoing Surgical or Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2015;66: Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374: Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016;387: Thyregod HG, Steinbruchel DA, Ihlemann N, et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2015;65: TOPIC 2 경피적대동맥판막치환술 1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:e521-e

16 TOPIC 3. 심박중격결손, 동맥관개존과심실중격결손 김성호 부천세종병원소아청소년과 CARDIOVASCULAR UPDATE 서론선천성심장질환은출생시부터심장의구조적이상을보이는질환으로대개는수술적치료가전통적인치료방법이었다. 하지만치료적심도자술혹은중재적심도자술의발달에따라과거국내선천성심장질환치료의 3% 정도만이이방법으로치료하던것이최근특히 1990년대이후에는약 30% 정도의환자에서수술적치료대신중재적시술을통해치료를하고있다. 나아가일부질환에서는수술을대신할수있게되었고, 또한일부질환에서는수술과병용되면서치료성공률을높일수있게되었다. 또한이러한중재시술법은수술적치료에비해긴수술흉터없이치료할수있다는장점외에도입원기간이짧고 (1-4일대비수술 : 1주이상 ), 통증, 출혈, 감염이적은장점이있다. 또한경제적인면에서도총의료비용을비교하면외국에서는물론이고의료수가가상대적으로저렴한국내에서도수술적치료에비해저렴하다. 이글에서는여러선천성심장질환중빈도가많은심실중격결손, 심방중격결손및동맥관개존의중재적시술의역사와적응증, 시술성적, 수술과의비교및시술에따르는합병증등에대해알아보고자한다. 심방중격결손 (Atrial Septal Defect, ASD) 심방중격결손은선천성심장질환의약 10% 를차지하고 성인선천성심장질환의약 30-40% 를차지하는비교적흔한질환이다. 전통적인방법인체외순환을통한외과적수술로안전하게교정할수있었으나, 최근에는중재시술을통한치료가 80% 이상을차지하고있다. 1. 중재시술과기구의발달중재적치료의발달을살펴보면 1974년 King-Mills 기구가최초시도라는의의는있으나, 사망률도높은위험한시술이어서거의사용되지않았다. 1977년 Rashkind 가고안한 Clamshell 기구는조기성적은좋았으나, 기구의 arm fracture가높은빈도로보고되면서생산이중단되었다. 1990년대에는여러기구들이한꺼번에소개되었다. 1990년 Sideris buttoned device, Babic의 Atrial Septum Defect Occluder System (ASDOS), 1993년 Das의 Angel Wings, 1997년 Clamshell을개량한 CardioSEAL 과그것을더욱개량시킨 Starflex 등이소개되었으나, 모두단기간동안이용되다가여러단점들로인해현재는거의이용되지않고있다. 1997년 AGA사의 Amplatzer Septal Occluder (ASO) 가소개되면서기존의기구에비해우수한장점들로인해많이이용되었다. 2001년 FDA에서공인되고, 중장기추적관찰결과가보고되면서현재는이기구를이용한심방중격결손의폐쇄가제한적이기는하나수술을대신하는치 16

17 료법으로자리잡고있다. 국내에서는 1998년 12월저자가처음으로시술에성공하였고, 현재까지수천명에게시술되었다. ASO는 55% 의니켈과 45% 의티타늄으로구성된기억형상합금인 nitinol wire와 polyester fabric mesh 로이루어져있다. 기구의구성이일체형으로되어있어이식이간편하고, 삽입실패시에도이후제거가용이하며, 비교적큰결손에도사용이가능하다. 이식후잔류단락의비율도낮은장점이있어사용이증가하고있는상황이다 ( 그림 1, 2). 2. 시술방법시술방법은전신마취후식도심초음파와심혈관촬영기를이용하여 ASO로 sheath를통해좌심방까지전진시킨뒤 sheath를당겨좌심방디스크를펼치고조금더당겨 ASO의 waist가심방중격결손에위치하도록하고우심방디스크를우심방에서펼친다. 양쪽디스크가양쪽심방에서각각펼쳐지면 wire를전후로밀고당겨보아 ASO 가안정되게심방중격에부착되었는지를확인한다. 경식 도심초음파로위치를재확인하여방실판막, 상공정맥, 하공정맥, 폐정맥등에영향이없으면 wire를돌려 ASO와분리시킨뒤 wire를빼낸다. 시술다음날흉부 X-선검사로 ASO의위치를재확인하고심초음파검사를시행하여시술의효과를관찰하고시술 2일째다른합병증이없으면퇴원시킨다. 시술이어려운경우로는기구가걸쳐질심방중격의 rim 길이가 7 mm 이상이어야하나 5 mm까지는가능한것으로되어있다. 다만후하방향의 rim이 5 mm 이하인경우는시술보다는수술적치료를권하고있다. 또한결손의직경이 40 mm 이상인경우, 폐동맥고혈압이심한경우, 일차공이거나 sinus venosus type의심방중격결손인경우는시술로막지못하게되어있다. 3. 시술적응증시술의적응증은수술과같아서폐동맥고혈압이심하지않고 Qp/Qs 1.5 이상이거나또는 RV volume overload 가있는경우로하고있다. 시술의적기는수술과마찬가 TOPIC 3 심방중격결손, 동맥관개존과심실중격결손 그림 1. Amplatzer septal occluder Nitinol이라는형상기억합금으로만들어졌으며, left atrial disk, right atrial disk, waist의세부분으로구성되어있고기구는 screw 기전으로탈부착을한다. 그림 2. Longaxial oblique view Amplatzer septal occluder로심방중격결손을막은뒤폐동맥조영술후의좌심방이보이는시점으로좌우단락이보이지않아기구로잘막혔음을알수있다. 17

18 CARDIOVASCULAR UPDATE 지로 3-6세이나대상환자들의분포를보면이중절반정도는늦게진단되어성인연령에서치료를받게된다. 실질적으로시행할때심박중격크기와기구가안착할구조적인조건을검토해야한다. 증상이별로없는질병의특성상진단이늦어지는경우가많은데, 치료가늦어질수록폐동맥고혈압, 우심부전, 부정맥등이동반하는경우가많아지므로정기검진을통한조기에진단하는것이중요하다. 4. 시술합병증시술의합병증으로는삽입된기구가제위치에서빠지는경우가대략 1% 정도보고되고있다. 심각한합병증으로는기구에의한주위심장조직의미란또는천공이 0.1% 정도로보고되고있어시술후환자나보호자에대한교육이필요하다. 아직이합병증의정확한원인과기전은밝혀지지않았지만, 고위험군으로분류되고있는환자들, 즉상대적으로큰기구를사용한경우, 대동맥과접한부위인 anterior rim이넓지않은경우, 시술후심외막삼출액이관찰되는환자등에서갑작스런흉통이나호흡곤란, 어지러움등의증상이보일때에는즉시병원을방문하여심초음파로확인하고, 심장압진이발생한경우에는즉시처치를받을수있도록교육해야한다. 이런심각한합병증의발생에도불구하고수술적치료에비해사망률이나합병증의발생률이적어대부분의환자들이중재적치료를선호하고있다. 2000년대들어서는 ASO의단점을보안하여 Occlutech Figulla device, Cocoon device 그리고 Gore septal occluder 등이개발되어이용되고있으며, 중장기성적들이보다안전하고효율적이라고발표되고있으나아직결론을내리기에는이른시점이다. 동맥관개존 (Patent Ductus Arteriosus, PDA) 동맥관개존을경피적으로막는기구가여러회사에서 생산되고있는데, 1991년 Dr. Mullins가국내방문하여 Rashkind double umbrella 기구를이용한동맥관개존폐쇄술을소개한이후 Sideris button device, Starflex device, Gianturco coil, pfm coil, Amplatzer ductal occluder 그리고 Amplatzer plug 등이소개되어이용되었다. 1. 기구별장단점모양과크기가다양한동맥관을폐쇄하는데이용되는각기구들은장단점을가지고있는데, 동맥관직경이 2.5 mm 이하로작은경우에는 Gianturco이나 Amplatzer plug를이용하여막고있으며, 동맥관직경이 2.5 mm보다큰경우에는미국 FDA가승인한 Amplatzer ductal occlude (ADO) 를이용하고있다. ADO는 55% 의니켈과 45% 의티타늄으로구성된기억형상합금인 nitinol wire 와 polyester fabric mesh로이루어져있으며, 모양이쐐기모양으로동맥관의모양과크기에따라적당한것을골라막으면잔유단락이거의남지않는다. 다만동맥관의직경이커서폐동맥고혈압이있고모양도 tubular shape인경우기존의 ADO로는막기어려워 Amplatzer muscular VSD occluder를이용해막는방법으로좋은결과를보이고있다. 2. 중재시술이어려운환자군중재시술이어려운군으로는미숙아처럼체중이 3 kg 이하인경우인데, 최근일부센터에서 Amplatzer vascular plug를이용해성공적으로시술했다는보고들이있으나, 시술도중발생할수있는합병증들이수술적치료에비해위험도가아직은높다고보아신중하게적용해야한다. 결론적으로이제는동맥관개존은일부의경우를제외하고는크기나모양에상관없이경피적폐쇄술이치료의우선적인방법으로자리잡았다고할수있다. 18

19 심실중격결손 (Ventricular Septal Defect, VSD) 심실중격결손은선천성심장질환중가장빈도가높은질환으로, 심실중격결손의치료적심도자술을이용한폐쇄술은 1990년 Lock에의해처음으로보고되었다. 그러나그것은근부심실중격결손의경우들뿐이었고, 심실중격결손의대다수를차지하는막양부결손은중재술과정에서기구에의해대동맥판막이나삼첨판막의손상가능성이높아막을수없는것으로여겨지고있다. 1. 기구의발달 AGA사에서기존의 Amplatzer 기구를비대칭형으로변형시킨기구를개발하여막양부심실중격결손의폐쇄술에이용했으나, 완전방실차단의합병증이평균 5% 로수술적치료의 1% 보다높아현재는사용되지않고있다. 반면에중국에서는그기구를보완한기구가개발되어그들의발표로는수술적치료와차이가나지않는합병증을보인다며발표한바있으나좀더추이를관찰해야할것으로생각된다. 2. 방실차단의기전방실차단의기전으로는삽입된기구가시간이지남에따라원래의모양으로돌아오는성질이있기때문에그결과기구가전도로를압박하게되어발생한다는이론과기구가심장조직과접촉하면서발생하는염증반응으로일시적으로전도로에영향을미친다는병태생리가설이있다. 후자의경우에는스테로이드치료로효과를볼수있다는임상결과가있다. 3. ADO를이용한중재시술심실중격결손의중재시술에아직까지모든위치나크기의 VSD를막을수있는만족할만한기구는없으나저자등이시도해보았던 ADO를이용한중재시술의결과는안전하고효과적일가능성이있다. 다만국내여건상이시 술이신의료기술로인정되고있지않아외국환자들에게만적용하는관계로아직대상환자의숫자가의미있는정도는아니어서좀더많은환자에서적용한데이터가필요한실정이다. 근부심실중격결손의국내시술현황을보면 1995년국내최초로세종병원에서저자에의해경피적폐쇄술이성공하였으며, 2009년 8월국내에서는처음으로저자에의해 7세여자의막양부심실중격결손을 ADO를이용하여성공적으로막을수있었다. 그러나향후조속한시일내에국내에서도이시술이신의료기술로인정받아더많은환자에대한장기연구결과를통해이방법의안전성과효율성이검증되어야할것이며, 또한계속해서새로운기구의개발로안전하고효율적인중재적치료법의확립이기대된다. 결론이상에서살펴본바와같이 ASD, PDA 그리고 VSD와같은선천성심장질환에서치료적심도자술의적용범위는매우광범위하고효과적임을알수있었다. 수술에비해작은흉터, 짧은입원기간, 낮은합병증및저렴한의료비용의장점을가지는치료적심도자술은점차그적용범위가넓어지고있어동맥관개존과심방중격결손의경우는이미가장우선되는치료법으로자리잡았고심실중격결손의경우도점차중재시술로치료하는경향이많아지고있다. 또한최근많이시도되고있는 hybrid procedure가향후선천성심장질환의치료에새로운지평을열것으로기대된다. 특히체중이작은경우두치료법의결합으로치료성적을높이면서도흉터를작게하고안전하게치료받는방법으로자리매김할것으로기대된다. 국내의수준도선진외국의경우와비교하여뒤지지않고있으나, 다만정부의적극적인관심과협력이필요하며이분야에관심과열정을갖고노력할수있는소아심장의의더많은참여가필요하다고본다. TOPIC 3 심방중격결손, 동맥관개존과심실중격결손 19

20 참고문헌 555. CARDIOVASCULAR UPDATE 1. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi ZM. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42: Amin Z. Echocardiographic predictors of cardiac erosion after Amplatzer septal occluder placement. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83: Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K; Amplatzer Investigators. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults. J Am Coll Cardiol 2002;39: Kim SH, Bae EJ, Park IS, et al. Trascatheter closure of patent ductus arteriosus using three kinds of occluders in one center-stage I study. Korean J Cardiovasc Dis 2001;2: Francis E, Singhi AK, Lakshmivenkateshaiah S, Kumar RK. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in pre-term infants. JACC Cardiovasc Interv 2010;3: Bridges ND, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Preoperative transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defects. N Eng J Med 1991;324: Bass JL, Kalra GS, Arora R, et al. Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal occluder device. Catheter Cardiovasc Interv 2003;58: Holzer R, de Giovanni J, Walsh KP, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the Amplatzer Membranous VSD Occluder: immediate and midterm results of an international registry. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68: Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects-early and long-term results. J Am Coll Cardiol 2007;50: Lee SM, Song JY, Choi JY, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using Amplatzer ductal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:

21 TOPIC 4. 생체분해성스텐트 한주용 성균관의대순환기내과 서론 Bioresorbable vascular scaffold 현존하는약물용출스텐트는관상동맥질환을가진환자의치료에있어서훌륭한임상성적을보여주고있고, 지속적인발전을통해관상동맥질환의표준치료로자리잡았다. 하지만아직까지도약물용출스텐트시술이후여러임상적인부작용의위험이지속적으로보고되고있고, 여기에는체내에이물질로계속남아있는스텐트플랫폼이나중합체와연관된염증반응혹은혈전형성이일정부분역할을한다고여겨지고있다. 혈관내에지속적인스텐트의존재는재협착과스텐트혈전증과같은후기합병증을유발하는잠재적인원인으로남을수밖에없다. 따라서시술당시에는좁아지거나막힌혈관을재개통해준후혈관을지탱하고신생내막의증식을억제하다가일정시간이지나면생체에완전히흡수되어앞서언급한후기합병증에대한우려가근본적으로없는새로운형태의치료기구에대한요구가커지고있다. 기존의스텐트와는다르게일정시간이지나면흡수되어사라지게되므로국제적으로는 bioresorbable vascular scaffold (BRS) 라는표현을사용하고있다. 하지만아직까지한국어로는적당한표현이없어 생체분해성스텐트 로표기하고있다. 이글에서는 BRS로약칭하고자하며, 현재상용화되어임상에서사용되고있는제품들을중심으로살펴보고자한다. 1. Overview 현재의 BRS는중합체 (polymer) 혹은금속으로만들어진다 ( 표 1). 다양한제품들이개발되고있지만, Absorb bioresorbable vascular scaffold (BVS; Abbott Vascular), DESolve scaffold (Elixir Medical Corporation), 그리고 Magmaris (Biotronik) 의오직 3개제품만이관상동맥질환의치료에대한 Conformite Europeenne (CE) mark를얻었다. 최근 Absorb BVS가미국 FDA의승인을획득하였으며, 현재로서는우리나라에서사용가능한유일한 BRS이다. Absorb BVS는 poly-l-lactide 뼈대를비정형의 polyd, l-lactide와항증식약물 (antiproliferative drug) 인 everolimus (100 μl/cm 2 ) 의 1:1 혼합물이둘러싸고있다. 두께 (strut thickness) 는 150 μm이며생체에완전히흡수되기까지는 36개월정도가걸리는것으로알려져있다. DE- Solve scaffold는 poly-l-lactide와방출되는항증식약물인 novolimus로구성되어있다. 두께는 150 μm이며, 1년이지나면 95% 이상이흡수되는것으로알려져있다. 이제품은 BVS와비교해확장성이우수하여 scaffold의부러짐 (fracture) 위험이작고, 혈관벽에보다완전하게접촉 (apposition) 할수있는장점이있다. 하지만약물의 85% TOPIC 4 생체분해성스텐트 21

22 표 1. D-dimer 의혈청상승과관련된임상적상황 Basic Material Scaffold Name lgaki- Tamai Absorb BVS 1.0 Poly-Lactid Acid Magnesium Other Absorb BVS 1.1 DESolve Amaranth AMS DREAMS 1.0 DREAMS 2.0 Reva ReZolve CARDIOVASCULAR UPDATE Manufacturer Design Strut thickness Antiproliferative drug Everolimus Resorption time Kyoto Medical Planning Co, Ltd, Kyoto, Japan Abbott Vascular, Santa Monica, CA Abbott Vascular, Santa Monica, CA Elixir Medical Coorp, Sunnyvale, CA Amaranth Medical Inc, CA PLLA PLLA PLLA PLLA PLLA Zigzag helical coil Out-ofphase sinusoidal hoops with inks In-phase zigzag hoops, crosslinked by bridges Tubularly arranged hoops, linked by bridges Zigzag hoops, linked by bridges Biotronik, Berlin, Germany Composition Magnesium and rare earth metals 4-crown design Biotronik, Berlin, Germany Magnesium and rare earth metals 6-crown design Biotronik, Berlin, Germany Magnesium and rare earth metals 6-crown design Reva Medical Inc, San Diego, CA Desaminotrysine polycarbonate Slideand-lock (ratchet) No Everolimus Novolimus No No Paclitaxel Sirolimus Sirolimus 3y 3y 3y 1y 1-2y 2mo 9-12mo y BVS, bioresorbable vascular scaffolds; PLLA, poly-l-lactic acid. 이상이 4주이내에방출되므로재협착의억제능력에대한우려가있다. 금속 BRS는초기에는두께, 병변까지의도달 (deliverability), 방사강도 (radial strength) 등에있어서기존의금속스텐트와유사하고후기에는분해되어생체에흡수될수있는가능성이있기때문에매력적이다. 마그네슘으로만들어진 Magmaris가중합체로만들어진 BRS의대체제로주목을받고있다 ( 그림 1). 2. 임상연구결과현재까지는 Absorb BVS가압도적으로가장많이사용되었기때문에 BRS에관한대부분의연구결과가이제품의무작위연구와등록 (registry) 연구에서비롯되고있다. 1) Absorb BVS 연구 ABSORB cohort A 연구는 30명의단순병변을가진환자들을대상으로한최초의연구로 6개월째 scaffold의확장정도가약간줄어드는 (recoil) 현상이관찰되었으나, 5 년까지의주요심장사건의비율이 3.4% 로양호한임상경과를보여주었다. ABSORB II 임상시험은 Absorb BVS와금속약물용출스텐트를비교한첫번째무작위연구로 1년임상성적에있어서양군사이에유의한차이가관찰되지않았고, Absorb BVS 군에서협심증이악화혹은재발되는비율이더낮은흥미로운결과가보고되었다. 하지만, Absorb BVS 군에서시술직후기구내최소내경 (in-device 22

23 중합체 BRS BVS 1.0 BVS 1.1 DESolve 금속 BRS AMS 1 DREAMS-1 DREAMS-2 그림 1. 상용화된 BRS minimum lumen diameter) 이작았고, 통계적으로유의 동양인을대상으로한연구로는 ABSORB-JAPAN과 한차이는아니었지만심근경색과기구내혈전증의발생 ABSORB-CHINA 연구가진행되었으며, 두연구모두 률이높은경향을보여주었다. Absorb BVS가 Xience에비열등한임상성적을보고하였 ABSORB III 임상시험은대규모, 다기관, 무작위연구 다. 현재까지진행된 6개의무작위연구를대상으로최근 였으며, 이결과를바탕으로미국 FDA의공인을받게되 보고된메타분석에서는 Absorb BVS 군에서기존의금 었다. 협심증환자 2008명을 2:1의비율로 Absorb BVS 속약물용출스텐트에비해 scaffold 혈전증의발생비율 군과 everolimus-eluting cobalt-chromium (Xience) 이높은것으로보고되었다. stent군으로무작위배정하여시술하고, 경과관찰하였을 무작위비교연구이외에여러 Absorb BVS 관련등 때 1년째목표병변실패율 (target lesion failure) 이 7.8% 록연구가진행중에있다. 이중가장먼저보고된것이 대 6.1% 로 Absorb BVS가 Xience에비해비열등한결과 GHOST-EU registry 연구인데, 6개월째 scaffold 혈전 를보고하였다. 심장사와심근경색및목표병변재시술의 증의발생비율이 2.1% 로최신금속약물용출스텐트의 비율에있어서도유의한차이가관찰되지않았다. 하지만 성적에비해다소높은수치를보고하였다. 이에대해서 기구혈전증 (device thrombosis) 은 1.5% 대 0.7% 로, 통 는다양한해석이이루어지고있는데, Absorb BVS의두 계적인유의성은관찰되지않았으나, Absorb BVS 군에서 께가기존의금속약물용출스텐트에비해두껍기때문에 2배이상높은수치를보여우려가제기되었다. scaffold 혈전증의위험이높다는주장이있는가하면, 연 TOPIC 4 생체분해성스텐트 23

24 CARDIOVASCULAR UPDATE 구초기에적절한병변을선택하지못했고시술방법이표준화되지못했던결과라는주장도있다. 실제로시술방법을표준화한다른등록연구에서는최신금속약물용출스텐트에필적할만한성적을보여주고있어향후더많은자료가쌓여야결론을내릴수있을것으로판단된다. 2) DESolve와 Magmaris 연구아직까지두제품에대한임상연구자료는매우제한적이다. DESolve Nx trial은 126명의환자들을대상으로 DESolve의안전성과치료효과를평가한연구로, 6개월째 scaffold 내후기손실 (late loss) 이 0.20±0.32 mm이었고 24개월째목표병변실패율이 7.4% 로비교적우수한성적을보여주었다. Magmaris의경우 121명의환자를대상으로한 BIOSOLVE II 연구에서 6개월재분절내 (in-segment) 후기손실이 0.20±0.21 mm였고, 1년목표병변실패율이 3.4% 로역시비교적우수한성적을보여주었다. 3. 적응증무엇보다중요한것이적절한환자와병변의선택이라고할수있다. 아직까지확실히정립된바는없지만, 젊고이전에시술병력이없는환자들이 BRS의이득을가장크게볼수있는대상이라고생각된다. 급성관상동맥증후군환자들에대해서는자료가제한적이기는하지만, 안정형협심증환자와임상성적에있어서유의한차이는보이지않는것으로판단된다. 지금까지진행된대부분의연구는비교적크고짧은단순병변을대상으로했기때문에복잡병변에대해서는자료가많지않다. 큰측부혈관 (side branch) 을가진분지병변에대해서는시술이권고되지않고있다. 관상동맥의입구 (ostium) 와 2.5 mm 미만의작은혈관에삽입했을때성적이좋지않았다는보고가있었으므로주의를기울여야한다. 이외에만성완전폐색 (chronic total occlusion), 미만성의긴병 변및석회화병변에대해서는 BRS를이용한시술이시도되고있지만, 향후좀더많은자료가필요하다. 4. 시술시주의사항과제한점 Absorb BVS의재질은기존에스텐트에사용해왔던금속이아니라중합체이기때문에여러가지다른특성을가지고있으며시술에많은주의가필요하다. 가장강조되는것이 scaffold를삽입하기전에병변의준비 (lesion preparation) 를충분히해야한다는것이다. 되도록이면혈관과같은크기의 non-compliant 풍선으로 predilation을시행하여잔여협착이 20-40% 미만이되게해야하며, 불충분한경우 cutting/scoring balloon이나 rotablator 사용을적극적으로고려해야한다. Scaffold를병변에삽입할때는 5초에 2기압씩천천히확장시켜야하며목표압력에도달한다음에는 30초동안유지할것을권고하고있다. Scaffold 삽입후에는잔여협착을 10% 미만이되게하기위해필요한경우 non-compliant 풍선으로 postdilation을시행하는데, 이때 scaffold의원래크기보다 0.5 mm를초과하는풍선을사용하는것은권고되지않는다. 혈관내초음파 (intravascular ultrasound, IVUS) 나광간섭단층영상 (optical coherence tomography, OCT) 과같은혈관내영상장치의적극적인사용이권고되고있다. Scaffold 혈전증에대한우려이외에도몇가지제한점이있다. 첫째는시술에여러가지도구가추가적으로사용되는경우가있어금속약물용출스텐트시술에비해비용이증가할수있고, 둘째는아직까지현재치료표준인금속약물용출스텐트에비해임상적인우월성이증명되지않았다는점이있다. 셋째는시술후이중항혈소판치료의적정기간이불명확하다는점이다. 결론 BRS는관상동맥질환의치료에있어서새롭고유망한방 24

25 법으로여러임상상황에서사용이증가하고있다. 초기에 2015;385: 는스텐트역할을하다가일정시간이지나면생체에완 전히흡수되어사라지게되므로스텐트와연관된후기합 병증의가능성을줄이고, 혈관내경확장과혈관기능의회 복을기대할수있다. 최근메타분석에서는 BRS 의대표 인 Absorb BVS 삽입후금속약물용출스텐트의대표인 Xience everolimus-eluting stent 에비해기구내혈전 증의발생률이높다고보고되었다. 또한시술시여러주의 사항이필요하다. 하지만기구의발전과시술방법의최적 화로이런제한점을극복할수있다면관상동맥질환의치 료에서 BRS 가주류가될것으로기대한다. 참고문헌 1) Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Cardiol 2006;48: ) Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods. Lancet 2009;373: ) Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, et al. A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet 4) Ellis SG, Kereiakes DJ, Metzger DC, et al. Everolimus- Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2015;373: ) Gao R, Yang Y, Han Y, et al. Bioresorbable Vascular Scaffolds Versus Metallic Stents in Patients With Coronary Artery Disease: ABSORB China Trial. J Am Coll Cardiol 2015;66: ) Kimura T, Kozuma K, Tanabe K, et al. A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. Eur Heart J 2015;36: ) Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, et al. Everolimuseluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2016;387: ) Abizaid A, Costa RA, Schofer J, et al. Serial Multimodality Imaging and 2-Year Clinical Outcomes of the Novel DE- Solve Novolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffold System for the Treatment of Single De Novo Coronary Lesions. JACC Cardiovasc Interv 2016;9: ) Haude M, Ince H, Abizaid A, et al. Safety and performance of the second-generation drug-eluting absorbable metal scaffold in patients with de-novo coronary artery lesions (BIOSOLVE-II): 6 month results of a prospective, multicentre, non-randomised, first-in-man trial. Lancet 2016;387: ) Testa L, Latib A, Montone RA, Colombo A, Bedogni F. Coronary Bioresorbable Vascular Scaffold Use in the Treatment of Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Interv 2016;9.e TOPIC 4 생체분해성스텐트 25

26 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

27 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

28 심장과혈관은연 4 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명 하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. CARDIOVASCULAR UPDATE 제 1호 VOL 1 NO 고혈압 제 2호 VOL 1 NO 협심증 제 3호 VOL 2 NO 고지혈증 제 4호 VOL 2 NO 심장부정맥 제 5호 VOL 2 NO 심부전증 제 6호 VOL 2 NO 심장판막증 제 7호 VOL 3 NO 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 제 8호 VOL 3 NO 대동맥과말초혈관질환 제 9호 VOL 4 NO 심근및심낭질환 제10호 VOL 4 NO 당뇨병과심장혈관질환 제11호 VOL 4 NO 항혈전제와혈전용해제 제12호 VOL 4 NO 심혈관보호약물 제13호 VOL 5 NO 관동맥질환의진단 제14호 VOL 5 NO 급성관동맥증후군 제15호 VOL 5 NO 고혈압 제16호 VOL 5 NO 대사증후군 제17호 VOL 6 NO 심방세동 제18호 VOL 6 NO 뇌졸중 제19호 VOL 6 NO 이상지질혈증 제20호 VOL 6 NO 죽상동맥경화 제21호 VOL 6 NO 돌연심장사 제22호 VOL 7 NO 심부전 제23호 VOL 7 NO 성인선천성심장질환 제24호 VOL 7 NO 심혈관생체표식인자 제25호 VOL 7 NO 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해 제26호 VOL 7 NO 전신성질환 제27호 VOL 7 NO 임신과심혈관질환 제28호 VOL 8 NO 스트레스와심혈관질환 제29호 VOL 8 NO 알코올과심혈관질환 제30호 VOL 8 NO 운동과심혈관질환 제31호 VOL 8 NO 흡연과심혈관질환 제32호 VOL 8 NO 당뇨병과심혈관질환 제33호 VOL 8 NO 급성심근경색증 제34호 VOL 9 NO 심장질환에서 Device 치료 제35호 VOL 9 NO Cardiac Emergency 제36호 VOL 9 NO 고혈압 제37호 VOL 9 NO 심방세동 제38호 VOL 9 NO 폐동맥고혈압 제39호 VOL 9 NO Key Issues in New Guidelines 제40호 VOL 10 NO 대동맥과말초혈관질환 제41호 VOL 10 NO 혈관기능의평가 제42호 VOL 10 NO 심혈관계수술의최신지견 제43호 VOL 10 NO 이상지질혈증 제44호 VOL 10 NO 심부전 제45호 VOL 10 NO 심혈관질환에서레닌-안지오텐신계의차단 제46호 VOL 11 NO 부정맥 제47호 VOL 11 NO 고혈압합병증관리 제48호 VOL 11 NO 협심증 제49호 VOL 11 NO 급성심근경색증 제50호 VOL 11 NO 대사증후군

29 제51호 VOL 11 NO 심근증 제52호 VOL 12 NO 심혈관질환진단의최신영상기법 제53호 VOL 12 NO 심장질환환자에서비심장수술전. 후의평가와관리 제54호 VOL 12 NO 스타틴의역할 제55호 VOL 12 NO 심장질환의비약물적접근 제56호 VOL 12 NO 당뇨병과심혈관질환 제57호 VOL 12 NO 고혈압치료의최신지견 제58호 VOL 13 NO 부정맥의최신지견 제59호 VOL 13 NO 증상에따른심혈관질환의접근방법 제60호 VOL 13 NO 심장판막증 제61호 VOL 13 NO 심부전 제62호 VOL 14 NO 새로운심혈관계약물 제63호 VOL 14 NO 심혈관질환의새로운중재적치료법 제64호 VOL 14 NO 여성과심장 제65호 VOL 15 NO 최근고혈압치료의변화 제66호 VOL 15 NO 심혈관질환의위험도평가지표 제67호 VOL 15 NO 심부전치료의최신지견 제68호 VOL 15 NO 급성심근경색증 제69호 VOL 16 NO 폐동맥고혈압 제70호 VOL 16 NO 심혈관질환관련최신진료지침 제71호 VOL 16 NO 심장판막질환치료의최신지견 제72호 VOL 16 NO 수면무호흡증 제73호 VOL 17 NO 당뇨병과심혈관질환 제74호 VOL 17 NO 심방세동 제75호 VOL 17 NO 이상지질혈증치료에있어서의쟁점들 제76호 VOL 17 NO 심근병증 제77호 VOL 18 NO 대사증후군 제78호 VOL 18 NO 외래에서흔히접하는심혈관질환관련증상 제79호 VOL 18 NO 말초혈관질환 제80호 VOL 18 NO 심장질환에서의 Device 치료 제81호 VOL 19 NO 고혈압 CARDIOVASCULAR UPDATE 심장과혈관과월호는 에서보실수있습니다.

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