108 한현정 손상준 하주원외 3 인 프로그램을정해진기간에주기적으로제공하고참여하도록한후, 인지기능과정서및일상생활능력에미치는영향을파악하고효과를분석하고자시도되었다. 대상과방법연구대상 2013년 3월에서 2014년 8월까지본원치매진료센터에서인지기능저하를주소로내원한환자들중에서

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정안 탄
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1 Dementia and Neurocognitive Disorders 2014; 13: ORIGINAL ARTICLE 인지기능이저하된환자에서그룹음악치료가정서및일상생활능력에미치는영향 한현정 손상준 하주원 이지희 김선애 이소영 명지병원신경과, 아주대학병원정신건강의학과, 명지병원정신과, 공공의료사업단, 예술치유센터 Received: November 18, 2014 Revision received: November 26, 2014 Accepted: November 26, 2014 Address for correspondence So Young Lee, Ph.D. Center of Arts and Healing, Myongji Hospital, 55 Hwasu-ro 14beon-gil, Deogyang-gu, Goyang , Korea Tel: Fax: The Effect of Group Musical Therapy on Depression and Activities on Daily Living in Patients with Cognitive Decline Hyun Jeong Han, M.D., Sang Joon Son, M.D., Juwon Ha, M.D., Jee Hee Lee, Sun Ae Kim, RN, So Young Lee, Ph.D. Department of Neurology, Myongji Hospital, Goyang; Department of Psychiatry, Ajou University School of Medicine, Suwon; Department of Psychiatry, Department of Public Health and Healthcare Service, Center of Arts and Healing, Myongji Hospital, Goyang, Korea Background: Beside pharmacological treatment, non-pharmacological interventions are a great deal of interest resides on ways that allow modulation of brain plasticity in the elderly. Music therapy is a potential non-pharmacological treatment for the behavioral and psychological symptoms of dementia, but a few studies reported it to be helpful. The aim of this study was to evaluate the effect of structured musical intervention therapy in patient with cognitive decline. Methods: The subjects of the study were a total of fifty elderly with cognitive decline (K-MMSE: 21± 3.99, CDR: 0.80± 0.38). The musical therapy was applied to the group twice a week, fifty minutes per session for eight weeks. The data were analyzed by using chi-square and paired t-test before and after musical intervention. Results: The study showed a significant reduction in depression and anxiety after musical therapy measured with short form-gds and BDI (p < 0.001). Activities daily living (ADL) markedly improved after the all session of musical interventions (p < 0.001). Conclusions: Group music therapy is a safe and effective method for treating depression and anxiety, and also improving ADL in patients with cognitive decline. Key Words: Music therapy, Mild cognitive impairment, Alzheimer s disease 서론치매는인지기능과함께일상생활능력이저하된상태로, 노인인구에서발생빈도가높은신경계퇴행성질환이며, 조기진단과치료가지연될수록가족과사회의경제적비용과부담이점차증가하는대표적인질병이다 [1]. 치매환자에대한인지기능과일상생활능력을향상시키기위한치료적중재는약물치료와비약물요법으로구분되는데, 현재약물치료로아세틸콜린분해효소억제제 (acetylcholinesterase inhibitors, ChEIs) 와글루타민수용체억제제 (N-metyl-D-aspartate receptor antagonist) 가임상적으로가장널리사용되고있다 [2, 3]. 그러나, 약물치료만으로는치매환자의인지기능과일상생활능력저하의진행을막을수없어, 인지치료나음악및미술등을이용한다양한비약물요법이부가적인치료로활용되고있다 [4-6]. 이중에서음악요법은노인환자에게안전하고친숙한환경을제공하며, 비교적인지장애정도에영향을적게받으면서기억과정서를자연스럽게자극하여지속적인효과를유지할수있고, 치매나우울증과같은노인질환의예방과치료에효과를나타내는것으로보고되어있다 [6-8]. 더불어, 음악치료는선율과소리, 운동영역이함께연합되고적용되어노인환자개개인에알맞은프로그램제공이가능하며, 그룹활동에서는환자들상호관계를향상시켜정서를안정시키고행복감을고취시키는역할을한다고알려져있다 [8, 9]. 현재우리나라에서는주로노인요양시설이나지역치매지원센터에서일정시간에음악을듣도록하는환경음악요법이나가창활동이실시되고있으나, 그실질적인치료효과에대한국내연구결과는많지않은실정이다. 이에본연구는인지기능저하를주소로내원한환자에서능동적음악요법위주로구성된체계화된음악 2014 Korean Dementia Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 107

2 108 한현정 손상준 하주원외 3 인 프로그램을정해진기간에주기적으로제공하고참여하도록한후, 인지기능과정서및일상생활능력에미치는영향을파악하고효과를분석하고자시도되었다. 대상과방법연구대상 2013년 3월에서 2014년 8월까지본원치매진료센터에서인지기능저하를주소로내원한환자들중에서 Petersen 진단기준에의거한경도인지장애 [10] 와 Criteria of the National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) [11] 진단기준에의해알츠하이머병치매로진단받은환자중에서한국어판치매임상척도 (Clinical Dementia Rating, CDR) 검사상 [12] 경증치매환자 (CDR = 0.5 또는 1) 108 명을대상으로하였다. 모든대상환자는자세한병력청취, 신경학적진찰및검사와혈액검사, 인지기능평가와뇌전산화촬영또는뇌자기공명영상을시행하여진단되었다. 이중에서아세틸콜린분해효소억제제또는메만틴제제로치료중인환자는 86명으로전체환자의약 80% 였고, 그룹음악치료전후에약물용량변경없이일정하게유지하도록하였다. 혈액검사에서인지기능에영향을줄수있는갑상선기능이상또는비타민 B12 및엽산결핍, 만성신부전, 조절되지않는당뇨, 간부전등의대사성질환이동반되있거나, 매일세잔이상의알코올복용력이있거나뇌졸중병력이있는경우는대상환자에서제외되었다. 음악치료프로그램적용된음악치료프로그램은일주일에 2회로구성되었고, 1회당 50분동안진행되어모든환자를대상으로총 16회진행되었다. 능동적음악활동을중심으로총 50분에걸쳐만들어진음악치료프로그램은도입활동- 본활동- 마무리활동의 3단계로구성되었다. 도입활동은 15분으로헬로송 (hello song) 과게임으로구성하여헬로송은음악치료사가작곡한굿거리장단의민요풍노래로서프로그램의시작을알리고그룹원들끼리의악수와하이파이브를유도함으로써그룹의친밀감형성과함께자연스럽게프로그램에몰입할수있도록중재되었다. 게임은리듬에맞춰에그쉐이커악기를돌리는게임과소고를이용하여본인의악기와옆사람의악기를박자에맞춰번갈아치는리듬게임, 리듬에맟춰자신의별명을선창하고타인의별명을후창하는별명부르기게임등으로구성하여협동의원리에바탕하여그룹원들끼리의상호작용과협응력을키우도록하였다. 30분으로이루어진본활동은치료적노래부르기 (therapeutic singing)- 노랫말빈칸채우기기법사용한개사 (Song Writing) 활동 치료적악기연주 (therapeutic instrumental playing) 등으로구성하였다. 본활동에사용된노래로는한국노인들이좋아하고많이알고있는민요, 가요, 동요, 가곡등으로구성되었다. 민요로는아리랑과아리랑의가사를개작한실버아리랑, 군밤타령, 너영나영, 꿩꿩장서방등이사용되었고가요로는서울의찬가, 살짜기옵서예, 나는열일곱살이예요, 님과함께등이사용되었으며동요및가곡으로는반달, 도레미송, 봄이오면, 에델바이스등이사용되었다. 본활동은 30분으로써먼저치료사가준비한노래를다같이부르고그룹과솔로를나누어각절을솔로로돌아가며부르고후렴구를그룹이같이부르는 solo-tutti 구조속에서진행하였다. 노래가익숙해질때까지반복해서부른후가사에대한토의와느낌을서로나누는시간을가졌는데이때노래를부르면서떠오르는각자의경험담이나기억을공유하고가장좋은노랫말을고르고그노랫말에대한느낌을표현하도록하였다. 다음으로, 본가사를노래하는활동이마무리되면가사의각부분을괄호로처리하여그룹원들이각자자신이원하는노랫말을지어부르는노랫말채우기기법의개사활동을진행하였다. 악기연주활동에서는먼저, 다양한리듬악기를선택하여노래에맞춰치료사가지시하는리듬을악기로연주하거나자유로운즉흥연주를 solo-tutti 구조속에서이루어지도록진행하였다. 다음으로, 7가지색깔로구별되는핸드벨을그룹원들에게나누어주어그룹원들이색깔악보를보며자신의색깔이나오는가사의첫박에서벨을흔드는연주로구성하였다. 이러한연주를통해눈- 손협응력이발달하도록하였고청각적으로들려오는선율악기의풍부한음향이자신의연주로이루어진것을느끼게함으로써미적성취감을충족시키도록유도하였다. 셋째, 마무리활동은 5분으로진도아리랑을치료사가개사한민요부르기로구성되었다. 잘했네잘했어무엇을잘했나 라고치료사가질문을하면 노래와악기연주를신나게잘했네 라고그룹원이응답하는메기고받는형식의노래로마무리를하였다. 이때먼저본활동에서그룹원들이어떤활동을하였고그활동을어떻게잘했는지에대하여간단한토의시간을가진뒤가사를 노래 와 악기연주 대신에다른활동으로바꾸거나 신나게 를 즐겁게 나 멋지게 등다른형용사로바꾸게하는등그룹원들이스스로만든가사를부르면서자신이한활동을기억하고성취감을스스로인식하고느낄수있도록유도하였다. 신경심리검사모든환자는기저검사로각인지기능의영역을평가하기위한구조화된인지기능평가도구로서울신경심리평가 (Seoul neuropsychological Screening Battery, SNSB) [13] 를시행하거나, 자세한신경심리

3 인지기능이저하된환자에서그룹음악치료가정서및일상생활능력에미치는영향 109 검사수행이어려운상황에서는간이정신상태검사 (K-MMSE) [14] 및 CDR 을시행하였다. 음악프로그램시작전과후에정서및일상 생활능력평가도구로는단축형노인우울척도 (Short Form of Geriatric Depression Scale, GDS) [15], 벡불안척도 (Beck Anxiety Inventory, BAI) [16], 도구형일상생활척도 (Seoul-Instrumental activities daily living, S-IADL) [17] 을적용하였다. 통계분석은 SPSS 16.0 을이용하여 음악프로그램참여전과후에인지기능, 정서및일상생활능력에 차이가있는지 paired t-test 로비교하였고, p 값이 이하인경우 를통계학적으로의미가있는것으로간주하였다. 결과 전체대상환자 108 명중에서총 16 회음악치료프로그램에모두 참여하고, 프로그램시작전과후에정서및일상생활능력평가도 구평가에동의하여사전및사후검사를모두시행한대상환자 50 명은경도인지장애환자 12 명, 알츠하이머병환자는 38 명이었다. 전 체대상환자군의나이는평균 75.4 세 (65-88 세 ) 였으며, 남자 10 명과 여자 40 명으로여자환자가많았고, 평균교육연수는 7.18 ± 4.3 년이 었다. 전체대상군의 K-MMSE 는 21 ± 3.99 ( 경도인지장애군 : 24 ± 1.97 vs 알츠하이머병군 : ± 3.75), CDR 은 0.80 ± 0.38 ( 경도인지장애 군 : 0.5 ± 0.00 vs 알츠하이머병군 : 0.93 ± 3.75), GDS 는 3.57± 0.76 ( 경도 인지장애군 : 2.72 ± 0.47 vs 알츠하이머병군 : 3.93 ± 0.55) 였다 (Table 1). 음악치료전에시행한단축형노인성우울증검사는평균 6.2 ± 1.64 였으나, 치료후에는 3.8 ± 1.11 로현저한호전을보였으며, 벡불안척 도검사에서도음악치료전에는평균 10.5 ± 4.94 였으나, 프로그램후 시행한추적검사에서는 6.4 ± 3.19 로상당한감소를보였다. 일상생 Table 1. Clinical characteristics of patients with MCI and AD Total (N=50) MCI (N=12) AD (N=38) Age (year) 75.4± ± ±5.44 Sex (M:F) (10 : 40) (4 : 8) (6 : 32) Education (year) 7.18± ±5.36 7±3.95 K-MMSE (mean±sd) 21± ± ±3.75 CDR (mean±sd) 0.80± ± ±0.38 GDS (mean±sd) 3.57± ± ±0.55 MCI, mild cognitive impairment; AD, Alzheimer s disease; K-MMSE, Korean-Mini Mental state Examination; CDR, clinical dementia rating; GDS, global deterioration scale. 활척도는음악치료전에는평균 13.4 ± 3.09 였으나, 음악치료후에는 9.9± 3.81 로괄목할만한향상이관찰되었다 (Table 2). 이와같은음악 치료전과후에시행한단축형노인성우울증검사, 벡불안척도및 일상생활능력평가는통계적으로유의한차이를보였다 (p < 0.001) (Fig. 1). 고찰 치매환자에서의음악치료요법은비교적학력과무관하게특수 한기술이나학습이수반되지않더라도수행가능하며, 감정표현과 사고를간접적으로자극하여사회적상호작용을촉진하고정서적 인안정효과를가져오는것으로알려져있다 [6-9]. 일부국내연구 에서도요양원이나병원에입원중인치매환자를대상으로 6 주간 일주일에 2-3 회음악프로그램제공후우울증및이상행동, 인지기 능이수행전보다유의하게향상된것을보고한바있다. 그러나, 음 악치료요법을시행한대상군이요양원이나요양병원에입원중인 치매환자로명확한임상적진단기준에근거하여분류하지않아인 지기능장애의유형및정도에따른음악치료의효과를판단하기 어려운점이있다 [7, 18]. 최근한국내연구논문에서경도인지장애 노인을대상으로음악치료를포함한치매예방통합프로그램을매 주 2 회, 8 주간시행후인지기능과우울및삶의질이통계적으로유 의하게개선되었다고보고한바있다 [19]. 그러나, 위연구에서선정 한경도인지장애군은일정한지역에거주하는 65 세노인인구를표 본으로무작위집락표본추출방법에의해일차적으로선발한다 음, 간이정신상태검사와도구적일상생활수행평가를시행하여 일정기준에부합된노인을경도인지장애로규정하였다. 이는현재 가장널리작용되는 Petersen 등이제시한경도인지장애의임상적진 단기준에알맞지않는대상환자선정오류를안고있다. 더불어, 시 Before musical therapy After musical therapy Table 2. Comparison between baseline and follow-up evaluation Baseline Follow-up Difference BAI 10.5 ± ± ± 0.85 Short form-gds 6.2± ± ±0.53 S-IADL 13.4 ± ± ± 0.72 BAI, Beck Anxiety Inventory; short form-gds, geriatric depression scale; S-IADL, Seoul-Instrumental activities of daily living. 0 GDS BAI S-IADL Fig. 1. The neuropsychological results after musical intervention in patients with cognitive decline. (p < 0.001) GDS, geriatric depression scale; BAI, Beck anxiety inventory; S-IADL, Seoul-instrumental activities daily living.

4 110 한현정 손상준 하주원외 3 인 행된음악치료는치매예방통합프로그램의일부분으로 16회중 3회만적용되었고, 나머지는웃음요법, 미술, 무용, 레크레이션등으로다양하게구성되어순수하게음악치료요법의효과를가늠하기는어려울것으로판단된다. 이에반하여, 본연구는체계적으로구조화된임상적진단기준하에경도인지기능장애와알츠하이머병초기환자를대상으로선정하였고, 정형화된음악치료요법을일정기간지속적으로제공하여음악치료가정서및일상생활능력에미치는영향을비교적객관적으로평가하였다. 인지기능이저하된환자에서우울증은매우흔하게동반되어치매환자의경우약 40-50% 에서관찰되며, 우울증을가진노인에서경도인지장애나알츠하이머병같은치매로진행될가능성이높다고알려져있다 [20, 21]. 지금까지여러연구에서음악은음조에의한음의높이와빠르기, 리듬등에의한자극효과를통해치매환자에서우울증을감소시키는좋은비약물적치료방법으로제시되어왔다. 특히노인이나치매환자에게익숙한음악은긴장을이완시키고, 정석적안정을고취시켜불안을완화하고우울정서를감소시키는매우좋은부가적치료법으로보고되어있다 [9, 22-24]. 본연구에서도치료에작용된음악프로그램을우리나라노인들이좋아하고익숙한굿거리장단등민요와가요, 동요를중심으로구성하였고, 에그쉐이커를이용하여리듬과박자를적극적으로표현하도록유도하였다. 특히노래가사의빈칸채우기와부분적인노랫말개사활동을통하여음악치료에집중하고기억훈련을강화하기위해노력하였다. 저자들은두달간 16회음악치료를제공한후에시행한단축형노인성우울척도에서시행전보다현저히감소된결과를관찰하였는데, 이는이전에보고된타연구들과유사한결과이다. 그러나, 이제까지음악치료프로그램이치매환자에미치는영향에대한연구는주로우울증이나불안및이상행동등의행동심리증상들을개선평가를중심으로이루어져왔으며, 저자들이보고하는연구와같이치매환자에서실제일상생활수행능력을개선시킨다는연구결과는거의없는실정으로본연구의임상적의의는매우높을것으로판단된다. 한편으로, 음악치료가어떤생리화학적기전을통해우울증을호전시키고일상생활능력을개선시키는지아직명확하게밝혀지지않았다. 일부몇몇연구에서음악치료가심장박동변이성및혈중카테콜라민과사이토카인을통하여관련된자율신경계영향을준다고보고한바있고, Suzuki 등은침샘의크로모그라닌 (chromogranin) A와면역글로블린 A의농도에영향을준다는연구결과를발표하기도했다 [25-27]. 다른비약물적인치료법으로제시된유산소운동을예로추정해보면음악치료요법도뇌유래신경영양인자 (brain derived neurotrophic factor, BDNF) 등과같은신경영양인자의분비를촉진시켜정서적안정과일상생활능력을같이개선시키는효과가있지않을까추측해볼수있는데, 향후이와관련된추가적인연구를진행하는것이좋을것으로사료된다. 이번저자들연구는비교적잘선정된경도인지 장애와알츠하이머병초기환자를대상으로시행되었다하더라도동일한연령과교육수준의대조군을선정하지못하여그룹간에비교연구하지는못했고, 단순히단일환자군을대상으로치료전후의변화만을통계적으로검증했다는제한점을안고있다. 이는이번연구가음악치료프로그램이대상환자군을대조군에비해얼마나호전시켰는지고찰하고자사전계획된것이아니라, 인지기능저하환자를위해보조적인비약물적치료방법을다학제협력을통하여고안되어대조군설정을하기가어려운점이있었음을밝히는바이다. 그럼에도불구하고, 본연구는음악치료프로그램이인지기능저하환자에서정서적인지지효과뿐만아니라일상생활에서수행능력도향상시켜환자의삶을개선하고보호자의조호부담을낮출수있는좋은부가적인비약물적치료법이라는의미있는임상적결과를제시해주었다고생각한다. 향후에도저자들은인지기능저하환자를대상으로위에제시된음악치료프로그램을지속적으로시행하여음악치료가정서적인측면및일상생활수행능력뿐만아니라인지기능개선에도효과가있는지추가적인연구를점진적으로진행해나갈계획이다. 참고문헌 1. Wino A, Jonsson L, Bond J, Prince M, Windbald B. The worldwide economic impact of dementia. Alzheimers Dement 2013; 9: Ritchie CW, Ames D, Clayton T, Lai R. Metaanalysis of randomized trials of the efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer s disease. Am J Geriatr psychiatry 2004; 12: Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ; Memantine study group. Memantine in moderate-severe Alzheimer s disease. N Engl J Med 2006; 348: Schecker M, Pimay-Dummer P, Schmidtke K, Hentrich-Hesse T, Borchardt D. Cognitive interventions in mild Alzheimer s disease: a therapyevaluation study on the intervention of medication and cognitive treatment. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2013; 24: Chancellor B, Duncan A, Chatterjee A. Art therapy for Alzheimer s disease and other dementias. J Alzheimers Dis 2014; 38: Vasionyte I, Madison G. Musical intervention for patients with dementia: a meta-analysis. J Clin Nurs 2013; 22: Shim HM, Chung SH. The effect of music therapy on cognitive function, behavioral and emotion of dementia elderly. J Korean Acad Adult Nurs 2001; 13: Brotons M, Koger SM, Pickett-Cooper P. Music and dementias: a review of literature. Jr Music Ther 1997; 34:

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노인정신의학회보14-1호

노인정신의학회보14-1호 제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시