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1 발간등록번호 장기요양재가서비스개편방안연구 석재은외 한국노인복지학회

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3 제출문 << 보건복지부장관귀하 본보고서를 장기요양재가서비스개편방안 연구의최종보고서로 제출합니다. 책임연구자 : 석재은 ( 한림대학교사회복지학과교수 ) 공동연구진 : 박소정 (University of Washington) 권현정 ( 한림대학교 ) 최선희 ( 협성대학교 ) 연구보조원 : 이기주 ( 한림대학교 ) 장은진 ( 한림대학교 ) 김명숙 ( 한림대학교 ) 2016 년 11 월 한국노인복지학회 회장박창제

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5 목차 요약 1 제 1 장서론 33 제 1 절연구배경및필요성 33 제 2 절연구방법및구성 36 제 1 부장기요양재가서비스의현황과문제점 39 제2장장기요양재가서비스의현황및문제점 41 제1절노인장기요양보험급여체계와재가서비스 41 제2절장기요양재가서비스의수요추이및현황 51 제3절장기요양재가서비스의공급추이및현황 64 제4절장기요양재가서비스의문제점 73 제3장노인장기요양보험원 (raw) 자료심층분석 91 제1절연구필요성및연구방법 91 제2절노인장기요양급여이용행태및결정요인 95 제3절재가서비스공급의시장화와급여영향 137 제4절재가서비스공급기관의생존분석 156 제 2 부외국의장기요양재가서비스동향과시사점 165 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 167 제 1 절개호보험의개혁동향과재가서비스 168 제 2 절유료노인홈등고령자주거와재가서비스 181

6 제3절지역포괄지원센터와재가서비스 188 제4절소규모다기능형거택개호와재가서비스 193 제5절의료와개호의연계강화 196 제6절개호인력과재가서비스 200 제7절한국의장기요양재가서비스에대한시사점 207 제5장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 215 제1절덴마크재가장기요양서비스체계 216 제2절재가서비스개혁동향 225 제3절고령자주택과재가서비스 230 제4절 ICT 등신기술활용과 home care 적용 235 제5절한국의장기요양재가서비스에대한시사점 239 제 3 부장기요양재가서비스개편방안 243 제 6 장재가서비스개편방안 245 제 1 절장기요양정책과재가서비스강화 245 제 2 절재가서비스개편의기본구상 247 제7장신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 263 제1절통합재가급여개발및통합급여기관중심재편 263 제2절주거지원서비스 275 제3절노인돌봄관련가족지원제도 284 참고문헌 299

7 표목차 표 2-1 재가급여월한도액 ( 기준 ) 44 표 2-2 방문요양급여비용 ( 기준 ) 45 표 2-3 방문간호급여비용 ( 기준 ) 46 표 2-4 방문요양및방문목욕원거리교통비용 ( 기준 ) 46 표 2-5 방문목욕급여비용 ( 기준 ) 47 표 2-6 주ㆍ야간보호급여비용 ( 기준 ) 49 표 2-7 주ㆍ야간보호급여이동서비스비용 ( 기준 ) 50 표 2-8 단기보호급여비용 ( 기준 ) 51 < 표 2-9> 장기요양서비스인정자및이용자추이 52 표 2-10 재가서비스이용자추이 53 < 표 2-11> 지역별인정률과재가서비스이용률 54 < 표 2-12> 재가급여종류별이용자추이 57 < 표 2-13> 재가서비스이용자의급여종류별이용일수 57 < 표 2-14> 재가서비스의등급별 1인당이용일수 58 < 표 2-15> 재가급여이용자의총급여지출추이 59 < 표 2-16> 재가급여의소득수준별 1인당급여비추이 61 < 표 2-17> 지역별방문요양서비스 1인당급여실적 62 < 표 2-18> 재가급여장기요양기관추이 65 < 표 2-19> 급여종류별재가공급기관수추이 65 < 표 2-20> 재가급여서비스종별공급기관현황 (2015년 12월 31일기준 ) 67 < 표 2-21> 운영주체별장기요양기관현황 67 < 표 2-22> 지역별급여종류에따른재가기관현황 68 < 표 2-23> 재가서비스전문인력현황및추이 70 < 표 2-24> 재가요양보호사의지역별분포와추이 71 표 2-25 등급별, 급여유형별재가와시설급여현황 73 표 2-26 노인장기요양서비스재가급여와시설급여추이 75 < 표 2-27> 지역별방문요양서비스의시장경쟁과이용자선택 77 < 표 2-28> 방문요양서비스 1개소당이용자수 78 표 2-29 지역별방문요양재가서비스공급기관 1개소당이용자수 79 < 표 2-30> 지역별방문요양서비스의적정공급량예시 79 < 표 2-31> 공급자의수요자유인에대한회귀분석결과 81

8 < 표 2-32> 시장화로인한급여지출에대한회귀분석결과 82 < 표 2-33> 지역간재가급여 1인당이용일수와급여비용의차이 83 < 표 2-34> 요양보호사의근로현황 85 < 표 2-35> 요양보호사의자격증발급현황 87 < 표 2-36> 실제활동하는재가와시설의요양보호사수 88 표 3-1 연도별인정조사자성별분포 97 표 3-2 연도별인정조사자연령분포 98 표 3-3 연도별인정조사자의료보장유형 99 표 3-4 연도별인정조사자독거여부 100 표 3-5 연도별인정조사자주수발자유무 101 표 3-6 연도별인정조사자주거상태 102 표 3-7 연도별인정조사자치매및치매증상여부 103 표 3-8 연도별인정조사자장애여부 103 표 3-9 연도별인정조사자와상도 104 표 3-10 연도별인정조사자의사소통 105 표 3-11 연도별인정조사자욕창여부 106 표 3-12 연도별인정조사자경관영양여부 106 표 3-13 연도별인정조사자따른도뇨관 107 표 3-14 서비스집단구분에따른성별분포 108 표 3-15 서비스집단구분에따른연령별분포 108 표 3-16 서비스집단구분에따른자격구분 109 표 3-17 서비스집단구분에따른장기요양등급 110 표 3-18 서비스집단구분에따른독거여부 110 표 3-19 서비스집단구분에따른주수발자여부 111 표 3-20 서비스집단구분에따른주거상태 111 표 3-21 서비스집단구분에따른치매및치매증상여부 112 표 3-22 서비스집단구분에따른장애유무 113 표 3-23 서비스집단구분에따른와상도 113 표 3-24 서비스집단구분에따른의사소통 114 표 3-25 서비스집단구분에따른욕창여부 114 표 3-26 서비스집단구분에따른경관영양여부 115 표 3-27 서비스집단구분에따른도뇨관여부 115 표 3-28 등급인정기간에따른급여이동시점비교 116 표 3-29 동거여부변화 117 표 3-30 주수발자여부의변화 118

9 표 3-31 주거상태의변화 119 표 3-32 치매여부의변화 119 표 3-33 의사소통의변화 120 표 3-34 장애유무의변화 121 표 3-35 와상도의변화 122 표 3-36 욕창여부의변화 123 표 3-37 경관영양의변화 123 표 3-38 도뇨관의변화 124 표 3-39 급여이용결정요인분석모형및변수구성 125 표 3-40 최초급여선택결정요인분석 126 표 3-41 급여이용선택요인분석 ( 전체모형 ) 128 표 3-42 급여선택집단결정요인분석 130 표 3-43 재가급여생존분석결과 135 표 3-44 재가 시설서비스이동확률분석 136 표 3-45 인구학적특성에따른방문요양급여지출 138 표 3-46 급여욕구요인에따른방문요양급여지출 139 표 3-47 수발자원에따른방문요양급여지출 140 표 3-48 신체상태에따른방문요양급여지출 140 표 3-49 방문요양급여지출결정요인분석모형 141 표 3-50 방문요양급여지출에대한무선모형 141 표 3-51 방문요양급여지출결정요인분석 143 표 3-52 성별에따른재가서비스급여구성비율 144 표 3-53 소득계층에따른재가서비스급여구성비율 145 표 3-54 연령에따른재가서비스급여구성비율 146 표 3-55 요양등급에따른재가서비스급여구성비율 147 표 3-56 동거여부에따른재가서비스급여구성비율 148 표 3-57 주수발자유무에따른재가서비스급여구성비율 148 표 3-58 주거상태에따른재가서비스급여구성비율 149 표 3-59 치매및치매증상여부에따른재가서비스급여구성비율 149 표 3-60 장애유무에따른재가서비스급여구성비율 150 표 3-61 와상도수준에따른재가서비스급여구성비율 151 표 3-62 욕창에따른재가서비스급여구성비율 151 표 3-63 경관영양에따른재가서비스급여구성비율 152 표 3-64 도뇨관에따른재가서비스급여구성비율 152 표 3-65 방문요양급여비중결정요인분석모형 153

10 표 3-66 방문요양급여지출에대한무선모형 153 표 3-67 방문요양급여비중결정요인분석 155 표 3-68 연도별재가서비스제공기관운영현황 157 표 3-69 단일, 병설여부에따른운영기관과폐업기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ) 158 표 3-70 단일, 병설여부에따른운영기관과폐업기관비교 ( 주야간, 단기보호, 복지용구 ) 158 표 3-71 설립근거에따른폐업기관과운영기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 주야간보호 ) 159 표 3-72 평가결과에따른폐업기관과운영기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ) 160 표 3-73 평가결과따른폐업기관과운영기관비교 ( 주야간, 단기보호, 복지용구 ) 160 표 3-74 폐업기관과생존기관의특성비교 161 표 3-75 방문요양시설생존확률분석모형 162 표 3-76 방문요양시설생존확률 163 표 4-1 의료개호종합확보추진법에의한주요개정과시행시기 174 표 4-2 고령자대상주거의개요 182 표 4-3 서비스포함고령자주택의등록기준 184 표 4-4 서비스포함고령자용주택과임대주택의세제비교 185 표 4-5 정기순회ㆍ수시대응형서비스개호수가 ( 기본단위의비교 ) 197 표 4-6 정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호의인원ㆍ설비기준 198 표 4-7 개호노동자의현황 201 표 4-8 개호노동자의연령구성 201 표 4-9 경제연계협정에근거한외국인간호사ㆍ개호복지사후보자등의현황 204 표 4-10 개호복지사후보자의수용자수의추이 205 표 4-11 국가시험합격자ㆍ합격률의추이 205 표 4-12 외국인노동자인구 206 표 4-13 노동력인구총수중외국인노동자인구의비율 206 표 5-1 덴마크의 24시간재택케어체제 220 표 5-2 덴마크고령자용주택 (2012년, 괄호안은 65세이상고령자에서차지하는비율 ) 232 표 7-1 일본의재가서비스급여수가비교 274 표 7-2 시설거주비부담 276 표 7-3 유료노인홈의특징 277 표 7-4 중요사항설명서의내용 278 표 7-5 유료노인홈과서비스붙임고령자용주택운영기준비교 279 표 7-6 유료노인홈개호보험서비스수가 (1단위 10엔 /30일당 ) 282 표 7-7 OECD 주요국가의돌봄자지원제도비교 289 표 7-8 OECD 주요국가의돌봄자를위한휴가및유연근무지원 290 표 7-9 OECD 주요국가의돌봄자를위한재정지원 293

11 그림목차 그림 1-1 연구배경및필요성 35 그림 2-1 노인장기요양보험관리운영체계 43 그림 2-2 장기요양신청자와인정자및인정률추이 52 그림 2-3 신청자대비인정률과노인인구천명당이용자수의최대및최소지역 55 그림 2-4 급여종류별재가서비스이용자현황 56 그림 2-5 방문요양급여 1인당이용일수와급여지출의최대및최소지역 63 그림 2-6 재가급여종류및서비스종별재가기관현황 66 그림 2-7 노인인구천명당재가공급기관수와방문요양기관수 69 그림 2-8 노인인구천명당, 이용자 1인당요양보호사수의최대및최소지역 72 그림 2-9 시설과재가요양보호사의평균근로시간과평균임금 ( 월 ) 86 그림 3-1 인구학적특성별재가서비스계속이용확률 131 그림 3-2 가구특성별재가서비스계속이용확률 132 그림 3-3 개인욕구요인별 (1) 재가서비스계속이용확률 133 그림 3-4 개인욕구요인별 (2) 재가서비스계속이용확률 134 그림 3-5 Cox 회귀식에따른운영주체별생존확률비교 164 그림 4-1 지역포괄케어시스템의구체적실시사업 176 그림 4-2 유료노인홈수의추이 183 그림 4-3 서비스포함고령자용주택등록상황의추이 186 그림 4-4 서비스포함고령자주택등록상황의추이 186 그림 4-5 개설주체의법인종류 187 그림 4-6 진화하는지역포괄케어시스템의구성요소및관계도 189 그림 4-7 지역포괄지원센터의현황 192 그림 4-8 지역포괄지원센터의설치주체 192 그림 4-9 소규모다기능형재택개호서비스의이용타입별구분 193 그림 4-10 사업소 1개소당방문회수별이용상황 ( 이용자 1인당월간이용회수 ) 194 그림 4-11 생활지원코디네이터의역할 200 그림 4-12 생활지원ㆍ개호예방서비스의다양한관계주체의참고예 200 그림 4-13 개호복지사등록자와종사자수의추이 202 그림 4-14 개호노동실태조사 203 그림 5-1 재활제도의개념적단계 : 덴마크오덴세시 226

12 그림 5-2 재활프로그램구성 227 그림 5-3 엘더보리 ( 자립형 ) 233 그림 5-4 프라이에보리 ( 요양형 ) 233 그림 5-5 홈호스피탈 237 그림 6-1 장기요양서비스수급자중재가서비스수급율 246 그림 6-2 장기요양재가서비스개편방향 256 그림 7-1 회원제포괄정액수가복합재가서비스기관전환에따른기대효과 265 그림 7-2 시범사업모형 ( 요약 ) 267 그림 7-3 통합재가급여제공체계 ( 안 ) 268

13 요약 1. 서론 연구배경및필요성 인구고령화가진전되고장기요양이필요한후기고령인구가증가할수록보다인간적인노년의삶의질이보장되고비용효과적이고지속가능한사회적돌봄이가능한 Aging in Place, Aging in Community 를위한여건조성은더욱중요함. - 첫째, 초고령저성장사회에대비하여비용효율적이고지속가능한장기요양서비스체계의모색이필요한데, 많은선행연구와실제경험들이보여주듯이재가서비스는시설서비스에비해비용효율적임. 따라서시설로의이동을최대한늦추거나지양하고재가에서재가서비스를통해장기요양욕구를충족할수있도록재가서비스체계의개편을도모할필요가있음. - 둘째, 단순히생존과생명연장을넘어보다인간적인노년의삶의질 (quality of life) 제고를위하여인간의존엄 (human dignity) 을최대한유지하고오랫동안자신의삶의결정권을유지하며친숙한환경에서친숙한사람들과의관계망을유지하며살아갈수있도록시설서비스대체가가능한촘촘한연속적서비스 (continuum of care) 가가능한마련된재가서비스체계의개편이필요함. - 셋째, 재가서비스개편과관련하여 ICT 기술혁신, 로봇기술등과학기술진보에기반하여장기요양서비스체계의혁신가능성을모색함으로써재가서비스의개편방향을정립할필요가있음. 현행장기요양재가서비스는공공성및서비스질의측면에서여러가지문제점들을드러내고있어, 재가서비스체계를점검하고혁신적인재편방안을모색할필요성이있음.

14 2 장기요양재가서비스개편방안연구 - 첫째, 현행장기요양재가서비스는서비스제공기관의소규모영세화와서비스시장의포화로인한과잉경쟁으로경영난을겪고있으며, 이로인한담합, 부당청구등편법, 불법적행태가빈번히나타나고있고재가서비스기관중약 30% 는폐업과설치를반복하고있음. - 둘째, 장기요양인력에대한미흡한자격관리, 열악한처우및근로여건으로인하여장기요양기관들이좋은인력의모집난을겪고있으며, 인력고령화및직업이탈로서비스질을적절하게담보하기어려운상태임. - 셋째, 현행재가서비스의제한적인급여종류에기반해서는서비스의연속성 (Continuum of Care) 담보를통한 Aging in Place, Aging in Community 를실현하는것에상당한한계를갖고있음. - 넷째, 재가서비스이용행태의측면에서도방문요양중심의편향적서비스이용행태를보이고, 단기보호, 주간보호서비스접근성은낮은상황임. - 다섯째, 장기요양이용자에게전적으로급여및제공기관에대한선택권부여가오히려서비스질을저하시키는요인으로작용하기도하여, 궁극적인정책목표라고할수있는좋은돌봄을제공하기위해바람직한서비스모델이무엇인가라는측면에서전면적인재점검이필요한상황임. 따라서본연구는변화하는사회환경에부응하고 Aging in Place, Aging in Community 를실현하며현행난맥상을보이는재가서비스체계를정상화하기위하여재가서비스의내실화, 현대화및지속가능성제고를위한재가서비스개편방안을마련하고자함. - 이를위하여현행재가서비스체계의악순환으로부터벗어나는해법을모색하며 Aging in Place, Aging in Community 를실현하고재가서비스질제고를위하여재가서비스내실화, 현대화, 지속가능성제고를위한재가서비스개편방안의로드맵을마련하고자함. - Aging in Place, Aging in Community 를실현을위한촘촘한재가서비스내실화를위해서는단편적으로신규서비스를개발하는접근만으로는한계가있으므로, 재가서비스체계의전면적인개편을진행하는전체적인과정속에서신규서비스급여개발을포함하는체계적접근이필요함.

15 요약 3 연구방법및구성 연구방법 - 첫째, 국내외관련문헌연구방법을활용, OECD, 일본, 덴마크등외국의재가서비스동향관련선행연구자료를활용하였으며, 돌봄개념과장기요양서비스관련연구문헌을참고함. - 둘째, 장기요양통계연보등행정통계자료를활용하여재가서비스현황및문제점을분석함. - 셋째, 장기요양인정관련원자료, 장기요양급여지출원자료, 장기요양기관평가원자료등을활용하여재가서비스의재가서비스급여이용행태및결정요인, Aging in Place, Aging in Community 에기여하기위하여장기요양인정자중누가재가급여에오래머무는가를파악하기위하여재가급여생존분석을실시함. 재가서비스공급의시장화와급여영향을분석하였으며, 재가서비스급여구성결정요인을분석함. 또한재가서비스공급기관의생존분석을함으로써, 어떤특성의기관이생존확률이높고어떤특성의기관이폐업위험확률이높은지를분석함. - 넷째, 해외사례방문연구를수행하여일본과덴마크의주요기관을방문하고전문가와의인터뷰를통하여초고령사회대응지속가능하고비용효과적이며인간적인돌봄이가능한 Aging in Place(Community) 위한재가서비스체계재편의방향과핵심적메카니즘을파악하고자함. 연구보고서구성 - 제1부에서는재가서비스현황및문제점을분석함. 2장은장기요양행정통계자료를활용하여장기요양재가서비스현황및문제점을분석하였으며, 3 장은장기요양관련원자료 (raw data) 를활용하여재가서비스관련심층분석을수행함. - 제2부에서는외국의재가서비스동향과시사점을분석하고자하였음. 4장에서는일본의재가서비스동향및시사점을분석하고, 5장에서는덴마크의재가서비스동향및시사점을분석함.

16 4 장기요양재가서비스개편방안연구 - 제 3 부는재가서비스개편방향제안으로 6 장에서는장기요양재가서비스강화 를위한개편방안을정리하고, 7 장에서는신규재가급여모형 ( 안 ) 을제안함. 2. 장기요양재가서비스의현황및문제점 장기요양재가서비스의수요추이및현황 장기요양인정자를비롯한재가서비스이용자수는꾸준히증가해왔으나, 지역간인정자의격차가발생. 급여이용에서특정서비스중심으로쏠림현상이나타남 년노인장기요양보험도입이후인정자와재가이용자수는크게증가하였지만, 제도초기추진한시장화로인해전국적, 지역적차원의수요관리에도불구하고현황분석에서지역간격차를보임. 특히인정자와이용자의심각한지역편중과급여이용및급여지출의지역간격차가나타남. - 또한장기요양서비스를시설과재가등으로구분하고별개의것으로다루는학술적, 정책적, 운영상의관행이재가서비스급여이용에서특정재가서비스 ( 예방문요양과목욕 ) 에쏠림현상으로나타남. 재가서비스급여이용에서방문요양과복지용구, 주간보호는증가하는추이를보이지만방문간호는제자리에머물러있음. 장기요양재가서비스의공급추이및현황 재가서비스공급기관수와요양보호사수는크게증가하였는데, 여전히공급과잉이심하고요양보호사는지역별편차가심하여전문인력이부족한실정이고, 급여종류별, 운영주체별, 지역별공급현황에서문제점이나타남. - 전체재가공급기관중방문요양 (44.0%) 와방문목욕 (36%) 이절대다수의공급기관이며재가서비스공급기관은다양하면서도전문화되어있지만 2가지급여중심으로활성화되어있음. 2010년이후정부의공급기관조정을강구하여개선하였으나현재까지여전히역부족함상황임을뷴석결과로나타남. - 운영주체별공급기관에서운영주체별공급기관에서개인소유의재가기관이 10,510개소 ( 전체 12,902개중 ) 로개인운영기관이 82% 를차지함.

17 요약 5 - 수도권중심으로재가공급기관과요양보호사가편중되어있어공급기관및 요양보호사의지역간차이가심하다고볼수있음. 장기요양재가서비스의문제점 분석결과, 장기요양재가서비스의문제점은첫째, 재가-시설간불연속적급여체계, 둘째, 경쟁으로인한공급기관의영세성과시장실패의부작용, 셋째질높은서비스인력확보의어려움임. 첫째, 재가와시설간불연속적급여체계로이는 Aging in Place를가로막고있음. 구체적으로불연속적급여체계는중증노인의재가급여이용부진및특정재가서비스의쏠림현상을야기하였음. 또한재가의이용자수가시설보다월등히높지만, 급여이용과급여지출등의자원배분이시설급여가증가하고있음. 이러한상황에서재가에오래머무르게되면의료서비스가연계되지않기때문에현재의신체기능을유지하거나호전되기어렵고, 중증재가노인들이재가요양의대상이되어야비용절감효과가있는데의료서비스가연계되지않을상황에서는오히려비효율성을가지게됨. 둘째, 경쟁으로인한공급기관의영세성과시장실패의부작용임. 시장화로인해다수공급기관이영세한것으로나타났고, 시장실패부작용은공급자의수요요인과공급기관의대상자선별, 그리고수요가존재하는데도불구하고공급이극도로부족한불완전시장의존재등을분석함. - 먼저공급기관의영세성은표준급여모형에서설정한 1개소당이용자수 40 명을기준으로 86.69% 의지역이영세한것으로나타남. 재가공급기관이전국적으로공급과잉이라고판단할수있음. 한편소수프랜차이즈가맹점들이성장하여일부급여에대한장기요양시장을잠식할위험이제기됨. - 다음으로시장실패부작용분석결과, 첫번째로공급자특성으로관측한요양보호사비율이높은지역에서지역간인정률의유의미한차이를가지는것으로나타났음. 지역간인정률의차이는공적재원의안정화에악영향을미칠수있기때문에보험자와정부는전국의인정률을관리와지역적차원에서도관리하여제도적안정적으로유지해야함.

18 6 장기요양재가서비스개편방안연구 - 두번째로지역의수요자확보경쟁이심할수록급여지출이증가하는것으로나타남. 이러한결과는방문요양기관의부당청구가능성을의심할수있음. 이는장기요양기관의부당청구신고사례, 방문요양또는방문목욕서비스를제공하지않거나제공시간을늘려서청구한경우가 29.4% 로보고한것 (2013년노인장기요양보험부정수급적발현황 ) 에부합된결과일수있음. - 세번째수요가존재함에도공급이부족한불완전시장이존재하는지와관련하여대도시, 중소도시, 농어촌지역에대한다중비교를통해이용일수와급여지출에서세집단이유의한차이가나타났고, 고령화가심각하여수요가있는데도불구하고재가공급기관이없거나부족한농어촌지역 ( 예강원도화천은 1개임 ) 에대한정부개입이요구됨. 셋째, 질높은서비스인력확보의어려움인데, 이는열악한근로조건, 직업이탈, 고령화와관련됨. - 요양보호사의열악한근로조건에서비롯되는데시설에비해재가요양보호사는근로시간이확보되지못해생활임금을가져가지못하는것으로나타남. 또한요양보호사의자격증취득이쉬워경력자보다신규자격증취득자가대다수이며, 자격증보유자가운데실제활동하는요양보호사는 25% 에못미치는것으로나타남. 그리고잦은이직과고령화, 열악한근로조건으로인해좋은신규인력유입에어려움이있는것으로나타남. 3. 노인장기요양보험원 (raw) 자료심층분석 Aging in Place, Aging in Community 에기여하기위하여장기요양인정자의재가급여와시설급여에따른인정자의특성및선택에영향을미치는결정요인을밝히고자함. 방문요양급여지출에영향을미치는결정요인을분석하여, 개인의급여비지출을중심으로개인과이용중인기관의특성에따른차이를분석 - 재가급여지출구성을특성별로살펴보고결정요인분석함으로써, 재가급여를구성하고이용하는요인들을살펴봄.

19 요약 7 - 마지막으로재가서비스공급기관운영및지속성에분석함. 분석자료는목적및방법에따라서구성시점이차이가있는데, 노인장기요양보험인정조사자료, 급여이용자료 (2015), 기관급여청구자료 (2008~ 2015), 기관평가자료 (2014) 를활용하였음. 급여의이용형태에따라서현시점을기준으로재가와시설로구분하고이들의과거급여이용형태를재가 재가, 재가 시설, 시설 시설, 시설 재가로재분류하여집단별인정자의특성의분석하였음. 기초분석및결정요인분석결과시설및급여선택과정에는성별, 연령, 소득계층, 독거여부, 주수발자, 주거상태, 치매, 장애및와상도등이관계가있었음. 남성일수록, 치매가있을수록, 와상도등이높을수록재가서비스에머무르는확률이낮았음. 개인특성에따른방문요양급여비지출분석결과는아래와같음. 특성에따른방문요양급여비지출 방문요양급여비지출결정요인분석결과여성일수록, 장기요양점수가높을수록, 치매및증상이있을수록, 와상도가심할수록, 주수발자가있을수록, 독거일경우높아졌으며, 연령이증가할수록, 기초급여에비해일반과경감대상자의경우방문요양급여비지출이감소하였음.

20 8 장기요양재가서비스개편방안연구 - 기관요인중에서는개인시설에비해비영리법인을이용할경우급여비가낮았으며, 개인시설에비해영리법인을이용할경우급여비가높았고, 기관규모가클수록, 운영기간이길수록급여비가증가하였고, 기관평가가좋은기관을이용할수록급여비가낮았음. 재가급여의구성비율은다음과같음. 요양등급에따른재가서비스급여구성비율 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 1등급 평균 등급 평균 등급 평균 등급 평균 등급 평균 총계 평균 인정기간이길어질수록방문요양지출비율이높아지며, 여성일수록방문요양지출의비중이높고, 연령이증가할수록방문요양지출의비중이감소하였고, 의료급여건강보험가입자의경우국기초에비해방문요양의비율이높음. 장기요양점수가높을수록방문요양지출비율과부적인관계에있었으며, 치매가있으면방문요양지출비율이감소하였고, 와상도가심할수록방문요양의지출비율이높아졌으며, 독거일경우방문요양급여비의비율이높아졌음 재가서비스기관의운영현황분석결과 2008년시작된장기요양보험이후재가장기요양기관은지속적으로증가하여 2015년현재약 1만 4천개소가운영중에있으며, 방문요양기관이약 40% 를차지하고있음. 2010년이후폐업률이감소하고있으며, 새로서비스를제공하는기관역시감소추세에있으며, 2015년에다시증가하였는데, 이는공급체계가안정기에접

21 요약 9 어들었음을추정해볼수있음. 운영주체에따른기관의생존확률을비교해보면, 비영리법인은시작후약 2 년간생존율이가장높은반면 2년이지나면서생존확률이급격히감소영리법인 30개월정도가지나면생존확률이가장높았음. - 개인시설은초기생존확률이급격히감소하지만, 약 2년이지난시점에서비영리법인에비해생존확률이높아짐. Cox 회귀식에따른운영주체별생존확률비교 4. 일본의개호보험재가서비스동향과시사점 일본의고령화는 2015년현재 26.8% 이고, 2025년에는 30.3% 가될전망이고, 이에대한대응하기위해재택서비스중심으로서비스가설계되어왔고, 재택서비스의수급자도급증하고있음. 재택서비스의수급자가증가와이용자의인식변화에대응하기위해지역포괄케어를구축하여국민의니즈에응답하도록고민하고있음.

22 10 장기요양재가서비스개편방안연구 개호보험의개혁동향과재가서비스 2005년의개호보험제도의개정은재가 / 예방급여가큰변화의축이었지만, 회수를거친개정을검토해보면지역포괄케어시스템의구축과비용부담의공평화로큰시점이변화되고있음. - 기존의예방급여가지역지원사업으로이행되는등큰변화가있고, 저소득자의보험료경감의확충과상대적으로부담능력이있는일정이상의소득이있는고령자는이용자본인부담률을기존의 10% 에서 20% 로증가함. 유료노인홈등고령자주거와재가서비스 일본내사회적인요구로주택정책과복지정책을연계하여, 고령자의주거공간확보의필요성이지속적으로제기되어왔고, 이에따라다양한형태의고령자주거공간을마련하고있음 ( 특별양호노인홈, 양호노인홈, 경비노인홈, 유료노인홈, 서비스포함고령자주택, 치매고령자그룹홈, 소규모다기능형거택개호등 ) - 유료노인홈은식사제공, 개호제공, 가사서비스제공, 건강관리등의서비스를제공하는시설로, 1998년과 2008년, 10년사이에 11배이상그수와입소정원이증가함. - 서비스포함고령자용주택은기본적으로최소한의서비스를제공하는 ( 안부확인, 생활상담서비스등 ) 곳으로, 3년사이에 904호 (2011년) 에서 148,632호 (2014년) 로급증하였음. 지역포괄지원센터와재가서비스 75세이상의노인, 치매노인, 독거노인, 노노세대등의증가에따른대응으로고령자가오랜기간살아왔던일상생활권역에의료, 개호, 예방, 생활지원서비스, 주택의 5개요소를이용자에게포괄적 / 계속적으로지원가능한지역포괄케어시스템의구축이목표로제시됨. 2006년지역포괄지원센터의제도화이후 10년이경과하였는데, 전국에 4,328( 지점서브센터포함 7,702개소 ) 개소이상이운영되고있음.

23 요약 11 - 주업무는개호예방케어매니지먼트, 종합상담지원, 권리옹호, 포괄적이고 계속적인케어매니지먼트사업과제도의연계네트워크구축의실시임. 소규모다기능형거택개호와재가서비스 2006년소규모다기능형거택개호가제도화된이후통소를중심으로기본방향이정해져왔는데, 2015년의개정이후생활권역내의니즈에따라통소, 방문, 숙박및다양한니즈에대응하는기능을조합하여서비스를제공하도록방향이변화하고있음. - 소규모다기능형거택개호서비스의이용자는자택과시설까지의거리는 5km 정도걸리는이용자가많아, 이용자가살고있는지역내에멀지않은곳에서서비스를받을수있는것이실현되고있었음. 다만, 최근독거노인의증가로인한다양한문제에따른지원책을모색해야하는것이과제로남겨져있음. - 본서비스에대한평가를다방면에서진행한결과, 서비스제공자도이용자도서비스를긍정적으로평가하고있었음. 의료와개호의연계의강화 지역내에서의료및개호서비스를종합적으로확보할수있도록, 의료계획의기본방침과개호보험사업지원계획의기본지침을종합적으로책정함. - 지역지원사업에의한재택의료과개호의연계추진이모델사업등의실시로일정성과를포함해개호보험법내에서제도화되고, 전국실시를도모하고있음. - 지역케어회의를추진하여, 개별사업검토를통해다직종협동에의한케어매니지먼트를실행하고, 네트워크구축이실효성이있도록정착, 보급시킴. - 중증의이용자등의경우 24시간지원이부족하고, 특히의료니즈가높은고령자의경우의료과개호의연계가부족하다는문제점을들어 24시간대응정기순회 / 수시대응형방문개호의창설함. - 생활지원서비스코디네이터의배치와협의체설치로생활지원, 개호예방의기반정비를도모함.

24 12 장기요양재가서비스개편방안연구 개호인력과재가서비스 개호노동자의취업형태는비정규직원에크게의존하고있는것이현실정이고, 그중에서도단시간노동자가 70% 이상을차지하고있음. - 개호복지사의등록자수는점점증가하고있지만, 개호복지사의종사율은줄어들고있어현장에서는개호인력의부족이문제시되고있고, 이는추후에도해결해야만할과제로남아있음. 일본은세계적으로도외국인노동자의비율이매주낮지만, 개호인력부족문제를해결하기위해 2008년부터외국인개호노동자의수용을개시하였고, 현재진행형임. - 하지만, 외국인이일본어로개호관련자격증을취득하기위해서는장벽이높아, 자격증을취득하지못하고모국으로돌아가는경우가대부분이었음. - 이러한문제를해결하고외국인개호인력을더욱확보하기위해시험문제를용이하게수정하고, 비자취득을용이하게하는등방안을마련하고있음. 한국의장기요양재가서비스에대한시사점 일본의제도개정은재가, 예방, 지역중심서비스로변화하여옴. 지역포괄케어시스템의도입으로, 국가에서해왔던역할을축소하고, 개인, 지역, 연대의협조를강조함으로서, 그들의역할을확대시키려는방향이라고해석할수있음. 하지만, 이러한변화는단지재정압박에따른해결책만이아닌, 국민이재가서비스를원하는현실을반영한결과이기도함. 실제로, 소규모재가서비스의공급은국민이살아왔던지역내에서계속하여거주하며서비스를받을수있는시스템이므로만족도가큼. - 한국의경우민간사업소의시장진입으로소규모인프라는충분히존재하므로, 소규모의서비스제공이가능한환경은이미구축되었다고볼수있으나, 민간사업소에대하여사회적책임감을부여함과동시에수익이담보되도록개호보험의수가를조정하는것이하나의방법이될수있음.

25 요약 13 개호인력의부족은일본과한국의공통적인문제이지만, 일본과같이개호직이매력적인직업이될수있도록캐리어패스의도입이나, 개호직의다양화등과같은노력이필요할것이고, 외국인케어노동자의도입등다양한방안을생각해야함. 재가중심서비스가제공되려면지역이중심이되는새로운연계시스템의구축이필요한데, 이는지역만의역할로는불가능하므로, 정부, 지역사회전체, 이용자가포함된역할분담이필요하고, 상호협조해야하는데, 이를위해서는우선지역내네트워크를만드는것이우선시되어야함. 하지만, 단기적으로기존재가서비스체계에표면적으로숫자를늘리는것이아닌, 실험적이고, 도전적일수있지만장기적인시점으로준비하고투자해야할필요가있음. 5. 덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 덴마크장기요양제도개요 년대에첫고령화 (ageing) 시기를거쳤고지금은고령화가많은국가들보다느리게진행되고있지만 65세이상의노인인구가향후 30년간 50% 이상, 특히 80세이상노인인구가특히증가할것으로예상됨에따라노인요양에대한지출이크게늘어날것으로예상됨 년고령자보건 복지에대한 자유롭고평등한접근 이라는보편적원칙이확립되었고, 1979년 자기결정권 ', ' 생활의계속성 ', ' 잔존능력의활용 ' 이라는고령자복지를위한 3가지철학이확립되었음. 고령자에대한모든서비스는 (1) 욕구및요구 (wants and needs) 에기반하며, (2) 고령자의권한부여 (empowerment) 를강조하고, (3) 요양의표준화와연속성확립이라는원칙을갖고있음. - 현재덴마크장기요양시스템은 2007년행정개혁과 2008년경기침체등국내외거시적영향아래고령자복지 3원칙의큰틀을유지하면서제도의합리화 (i.e. 서비스전달체계의시장화, 예방ㆍ재활서비스의강조, welfare technology 의활용 ) 를모색하고있음.

26 14 장기요양재가서비스개편방안연구 덴마크재가장기요양서비스체계 재원및적용대상 - 덴마크에서의장기요양서비스는세금에의해제공되며, 질병치료이후등, 회복이예상되는일시적이용을제외하고는이용자부담이없음. 모두에게평등한무상제공이라는일반적원칙에입각하여, 장기요양서비스재원은지방세와국가의포괄보조금으로마련됨. - 서비스제공자입찰과관련한가격계산을위해, 직접서비스예산과서비스유형별지급이도입되어있음. 최소한직접서비스 ( 정규근무시간내외 ), 식사배달서비스, 가사서비스 ( 식사제공, 세탁, 청소포함 ) 에대해서는가격이계산되어야하고가격에는직접비, 관리비및경비가포함됨. 가격은구체적개별기능에대한매우상세한설명에기초하여계산되지만, 지자체간상당한차이가있음. 급여 - 모든지자체는모든 75세노인에대해연간 2회방문을제공하여가능한초기에지원필요를파악하고일반적인건강정보와조언을제공함. - 지자체는사용자노인의소득요건과관계없이사례별평가결과를바탕으로여러가지서비스를무료로제공할책임을갖고있음. Ÿ 재가서비스는 '24시간재택케어 (Hjemmeplejen)' 를기본으로, 지자체마다다양하게구성됨. 재가서비스는주로직접서비스 (personal service), 가사지원 ( 쇼핑, 청소, 세탁등 ) 으로구성되어있음. - 개인평가후, 서비스가필요한시간이주당 2시간미만이라고해도서비스를제공함. Ÿ 일시적인재가서비스에대해서는최소요양비용만을부담하지만영구적인서비스는무료 Ÿ 이외에주간보호센터는통상적으로트레이닝및사회활동, 또는오락활동에참가하도록하는것을목적으로하고있음. 데이케어이용은비교적적으며, 주로재택치매고령자의생활활성화, 사회적교류의장으로서활용되는경우가많음. 단기보호센터는 respite needs가없어수요는적음.

27 요약 15 - 노인의욕구와필요사항판정에서전국적으로공통적으로사용하는기준은없지만 ' 공통언어 ' 로서 ICF( 국제생활기능분류 ) 에근거한툴은개발되어있음. Ÿ 평가내용은크게 직접서비스, 식사준비, 보조, 정리, 일상생활 ( 쇼핑, 청소, 세탁 ), 활동, 사회생활, 정신적측면, 이동 의 7가지영역임. Ÿ 여기에의사의진단과주택상황을추가해본인의의사를중심으로필요한서비스가무엇인가를평가함. - 각서비스의구체적인내용은해당서비스 품질기준 (Quality standard) 의형태로, 각서비스마다제공시간을정해서비스카탈로그형태로결정됨. Ÿ 서비스제공시간들을합산하면각이용자의주당서비스시간이집계되고필요한서비스내용은구체적인메뉴로서제시되고그양은시간 ( 분 ) 으로표시함. Ÿ 부상, 골절등에따른이용으로, 회복이예상되는일시적서비스는유료이지만기본적으로요양비용은무료이기때문에서비스의양을비용으로표시할필요가없음. - 평가가끝나면판정원이필요한서비스에대해 ' 매일 3번의식사준비, 매일 5회의화장실보조, 2주일에한번씩쇼핑, 1주일에한번의청소 ' 등과같이구체적형태로제시함. Ÿ 홈헬퍼방문시간은 1회에 5~15분정도로짧지만필요에따라하루에도몇번씩방문하는등높은빈도의서비스를제공하고있음. Ÿ 야간서비스제공도표준화되어있어고령자스스로알람을울려알리는긴급호출에도대응하는시스템임. - 덴마크에서사용자비용 (user charges) 은복지서비스재정지원에있어작은역할을할뿐, 노인이서비스의전체비용을지불하는경우는거의없음. Ÿ 직접지불해야하는경우에도소득에기반해비용이결정되는경우가많음. Ÿ 이외에덴마크사회복지법상에는장애또는만성질환을가진모든노인은현금또는바우처를지급받아재가지원서비스제공업체, 서비스제공시기및방법을선택할수있음.

28 16 장기요양재가서비스개편방안연구 서비스공급체계 - 지자체는민간서비스제공자가직접서비스및가사보조시장에진입할수있는체계를수립해야할의무가있음. 지방정부법에따라지방의회는서비스입찰여부를결정하고, 어떤서비스에입찰을적용할지를결정하고, 지방의회는서비스제공자로선택된기관들을위한체계를수립함. - 지자체는공공기관과민간기관모두에적용되는품질기준및서비스단위가격을채택하고최소 1년에 1회제공서비스의품질및관리현황을점검함. 품질기준에는직접서비스, 재활서비스를필요로하는사람들이지역에서이용할수있는서비스를기술하여투명성을보장하고이용자들이서비스제공자를평가할수있도록해야함. 가격은지자체서비스제공자의장기요양평균비용을기초로서비스가격을결정함. - 직접서비스및가사보조서비스제공을희망하고지방정부의가격및품질요건을충족하는모든기관과계약을체결하거나 ( 승인모델 ), 자격을갖춘제공자들과계약할수있음 ( 입찰모델 ). 재가지원서비스수혜자가특정서비스제공자를선택할수는있지만, 선택된제공자는지자체의의승인을받고지자체와계약을체결해야함. 서비스이용자는최소 2개의공급업체중선택할수있도록해야함. 노인주택거주를필요로하고자격이되는모든노인은지역내원하는주택을자유롭게선택할수있음. 그러나주거시설소재지의지자체가해당주거시설을선택한노인의주거시설도평가해야함 ( 적격성이중평가 ). 전달체계 - 재가서비스제공의필요여부, 내용, 양에대한판정은지자체의판정원 (Visitator) 이신청자의요청내용에관해구체적인개별평가를바탕으로실시함. Ÿ 지자체마다규모는다르지만주로간호사, OT, PT 등의전문직으로구성되어있는판정단이고령자주택에대한입주판정, 퇴원이후의조정, 재택서비스의판정을담당 - 판정원이평가가끝나면사용자는두가지제공자유형중선택할수있음. Ÿ 공공운영자 (operator) 이건민간운영자이건상관없이서비스는무료이며요양시간수도동일함.

29 요약 17 Ÿ 57개민간영리회사가활동하는코펜하겐을제외하고각지자체에서평균 6개회사가활동하면서자유선택을제공하고있으며도시지역에영리제공자가집중되어있음. - 효율적이고효과적인간병을보장하고, 건강서비스와장기요양을조율하기위해사례관리시스템 (case management system) 이도입되었음. Ÿ 가정간호및개인케어서비스는가정간호사가제공함. Ÿ 서비스팀원모두가서비스조율을위해긴밀히협력하며, 재가서비스팀이케어를정기적으로모니터링함. Ÿ 병원의노인병전문의또는노인병전문팀이특히복합적인문제를보이거나시설입소가필요해보이는홈케어고객을상담하여본체계의의료적측면을보완함. 인력 - 지역별로간호사, 사회복지어시스턴트 ( 이하 SSH) 가팀을구성한종합시스템으로제공 Ÿ 의료처치도적절하게대처할수있는능력을보유한사회보건어시스턴트 ( 이하, SSA) 가양성되어있어간호사와의협동시의료행위도하고있음. Ÿ SSH, SSA, 간호사의기초교육은동일하며, 추가적인교육을받아승급할수있는, 종합적이고일원적인자격제도임. Ÿ 비교적단시간의교육 (19개월교육 ) 을받은 SSH가직접서비스와가사보조를제공하며, SSA(39개월교육 ) 는 SSH의리더로서간호를제공하면서요양서비스를감독함. Ÿ 각각의자격에맞춰제공가능한서비스의내용이규정되어있음. - SSH 양성기간은 1년 7개월, SSA는 3년 3개월이며수업과실습을반복하는교육체계가마련되어있음. Ÿ SSA는직접적인대처및건강촉진에더해약의관리나투약, 흡인 경관을통한영양공급, 채혈등의의료행위를할수있음. Ÿ SSH를지도할수있는능력, 이용자의잔존능력을정확하게판단해서비

30 18 장기요양재가서비스개편방안연구 스제공으로연결하는능력이요구되므로교육의내용은의학적인지식의획득을비롯하여폭넓음. - 지역별로전문적지식이나기술은하루가다르게발전하고있기때문에졸업후연수를중시하고있으며평생학습에해당하는노동시장교육이마련되어있음. 필요에맞춘지식, 기술의습득, 복지테크놀로지도입, 재활치료코스등이있음. - 몇몇지방자치정부에서는자원봉사자들을참여시키기위해구체적인노력을기울이고있지만일반적으로, 비공식요양의역할이다른유럽국가들보다작다고예상할수있음. 재가서비스개혁동향 최근정책초점은재활과예방까지중점을두고있음. - 재활은노인들이신체적, 사회적으로좀더건강하게만들어스스로를돌볼수있도록만드는것, 예방은노인의신체적, 사회적, 인지적기능을강화하는것을의미함. 2015년 1월 1일부로발효된재활관련법은지방자치단체는가정서비스를필요로하는사람이자립회복, 신체적 / 사회적기능에초점을맞춘, 더나은생활의질을가질수있도록돕는형태의프로그램을통하여재활계획혜택을누릴수있는지평가하도록의무화하고있음. 재활분야외에최근 위엄 있는노인케어를위한새로운정책노력으로지자체는 존엄 을구체적으로실천할수있는방안을노인서비스품질기준에포함시켜야만하며중앙정부를이의추진을장려하기위해 2016년부터 1억 3천 3 백만유로를정책자금으로매년지원하고있음. - 존엄을바탕으로하는서비스는다섯가지영역 ( 삶의질, 자결, 품질및관리의조정, 음식과영양, 그리고품위있는죽음 ) 이이루어져야하고구체적인내용구성및이행방법은각지자체의의무임.

31 요약 19 고령자주택과재가서비스 자립형고령자주택과요양형고령자주택 - 현재 2012년현재요양형주택 ( 프라이에보리 ) 및자립형노인주택 ( 엘더보리 ) 거주노인수는 8만명을넘으며 1987년에비해 29,200명이증가함. Ÿ 2012년현재덴마크에서고령자용주택은총 88,349개가있으며이것은 65세이상고령자 (99.5만명) 의 8.9% 에해당 Ÿ 프라이에보리 ( 요양형주택 ) 은 5.1% 이며엘더보리 ( 자립형주택 ) 은 3.8% 임 년부터새로운유형의고령자주택인요양형고령자주택 ( 프라이에보리 ) 과자립형고령자주택 ( 엘더보리 ) 이건설되었음. Ÿ 프라이에보리 ( 요양형고령자주택 ) 는공영주택에요양근로자를상주시켜 24시간서비스를제공하는, 시설과동일한기능을가진공영주택임. Ÿ 과거프라임엠 ( 요양원 ) 은전실이개인실이라고는하지만주거면적이 15m2전후이며화장실은있기는하지만 2m2정도로좁아, 화장실면적을 7m2로규정한프라이에보리와는큰차이가있음. Ÿ 프라이에보리는수준높은주거환경을확보하면서자립지원을취지로하는요양서비스를서비스공간에서제공을목적으로함. 프라이에보리는 24시간요양이제공되는고령자주택 (Ældrebolig med doegn pleje) 으로표현되기도하며, 치매그룹홈도이카테고리에포함됨. - 엘더보리 ( 자립형 ) 의경우, 욕실 / 화장실, 부엌이있고침실과거실은나눠져있는등넓이, 설비모두일반주택과동일함. 엘더보리는넓이 60m2이며부엌, 화장실 / 욕실이갖춰져있는독립주택 (Self-contained house) 임. Ÿ 접수 ( 안내 ) 창구도없고상주하는직원도없으며주민들은재택 24시간케어 (Hjemmeplejen) 를받으며생활함. Ÿ 단지고령자용주택이모여있는것으로서, 지역의개인주택과완전히동일함. Ÿ 또한, 고령자주택의약절반에는액티비티하우스가병설되어있으며액티비티하우스에는레스토랑이함께있어여기서식사하며사람들과만나당구등취미활동을즐김.

32 20 장기요양재가서비스개편방안연구 고령자주택이용과부담 - 고령자주택입주는시의판정에따르며, 판정기준은신체상황뿐만아니라현재살고있는집의상태, 생활환경등까지검토함. Ÿ 골절, 뇌졸중등으로입 / 퇴원한고령자가엘리베이터없는공동주택상층부나쇼핑에불편한지역으로돌아가야할경우, 환경이자립생활에장해가되기때문에우선적으로입주시킴. 요양원과노인주택의대기기간은 2012년 98개도시에서두달미만임. - 월세는지역, 입지, 건축연도에따라다르지만엘더보리 ( 자립형 ), 프라이에보리모두대략 6,500크로네 ( 약 110만원 ) 임. Ÿ 월세지불이어려운고령자에게는월세보조가있으며 ( 고령자의절반이이용 ), 입주시에는월세 3~4개월분의일시금을지불하는데이것역시공적급여제도가있음. Ÿ 전기, 수도, 가스등의공과금은자립형주택의경우개별적으로지불함. Ÿ 요양형주택에서는공통공과금대금이정해져있으며여기에식사, 세탁등의부가비용이발생함. ICT 등신기술활용과 home care 적용 2007년경부터복지기술 (Welfare Technology) 활용이국가방침으로발표되어장기요양현장대부분에다양한기기들이도입되어있음. 전국에지자체대부분이 Welfare Technology 담당부서를설치하고있고전문직원이있음. 구체적으로는 3가지의목표를달성하고자함. - 첫째, 장기요양노동자의부담을경감시키고이탈을줄이는것, - 둘째, 요양노동을 ' 효율화 ' 하고 ' 생산성향상 ' 을도모함으로써더욱적은인력으로지금까지와동일한서비스를제공하는것, - 셋째, 고령자가타인에게의존하지않고직접기기를사용하면서존엄원칙을근간으로하는재활및자립생활을최대화하는것임. 덴마크의과학기술혁신부로부터연구기술조직 (RTO) 으로승인받은 Danish

33 요약 21 Technological Institute(DTI) 는덴마크정부, 기업, 국제고객등을대상으로보건과복지기술개발, 테스트, 도입및확산, 교육등서비스를제공함. - 현재수행중인북유럽에서최대규모의연구와기술혁신프로젝트인덴마크 Patient@home: 21세기를위한혁신적복지기술 ( 은 2012년 2018년까지진행되고있으며, 공공및민간의투자를받아예산규모약 190백만 DKK( 약 25백만유로 ) 의대규모사업으로사회및복지기술들을위한지능형솔루션 (SPIR=Strategic Platform for Innovation and R esearch( 혁신및연구를위한전략적플랫폼 )) 개발을목표로하고있음. - 약 75개의공공 민간협력기관들과함께다양한환자카테고리에약 75건의연구개발활동을하고있음. 한국장기요양재가서비스에대한시사점 덴마크장기요양제도는기존정책의수정및새로운정책의도입을거치면서도고령자복지 3원칙 - 자기결정존중, 잔존능력극대화, 계속성유지 - 가공고히유지됨. 과거 2007년행정개혁을통해지자체의서비스수준을결정하고우선순위를부여하며업무관리의품질을보장해야하는지방의회의권리와의무를강화하면서덴마크중앙정부는노인의개별욕구에더유연하게대응할수있는장기요양제도를위한개혁에중점을두었음. 최근재활 예방적정책이니셔티브는가능한많은사람들이독립적인이면서고품질삶을영위할수있는제도를갖추겠다는목표와증가하는보건의료비용증가억제라는두가지정책목표를갖고있음. - 현재한국재가서비스를체계를비용효율적인서비스구성및전달체계로개편하려는노력안에재활 예방서비스를서비스체계안에포함시키는장기적인정책적안목이필요하다고판단됨. 덴마크에서는노인개개인의욕구와요구에기반하여서비스제공패키지가결정되고, 필요에따라 24시간제공되는유연한시스템으로 Aging in Place 실현이극대화되어실현되고있음.

34 22 장기요양재가서비스개편방안연구 - 평가결과에기반하여여러서비스들이 15분, 20분단위와같이촘촘하게설계되어있고야간케어가표준화되어있어긴급대응에도문제가없음. 이러한빈틈없는서비가제공된다는것은그만큼노인개인의필요를상세하고정확하게평가하는시스템이필수라는것을보여줌. - 이와관련하여효율적 효과적인요양서비스제공, 건강서비스와장기요양서비스간조율을위한사례관리시스템 (case management system) 이서비스전달체계의핵심으로작동하고있는점은현재한국장기요양제도에서가장주목해야할시사점중하나임. - 이상적으로는재가서비스영역의간호사와요양근로자, 건강서비스영역의노인병전문의또는노인병전문팀이팀으로구성되어보건과요양영역서비스통합이라고할수있겠으나덴마크에서도이정도의통합이이루어지고있는것은아님. - 그러나장기요양영역에서정착 이행되고있는사례관리시스템은보건의료서비스와의연계가훨씬수월할뿐아니라덴마크에서정책적으로집중하고있는 ICT 기술을재가서비스영역에활용하는데 ( 예. 호스피탈홈프로젝트 ) 매우중요한기반이되고있음. 재택서비스의내실화, 다양한노인주택환경구축을위한노력에집중한결과, 현재덴마크에서는재택이건고령자주택에서거주하건모두가재택서비스를받고있다고할수있음. - 과거문제가많았던요양원모델은실질적으로는더이상존재하지않고재택환경과다를바없는요양형고령자주택이무척활성화되어있음. - 이러한배경에는덴마크정책의핵심적특징이라할수있는광범위한공영 ( 사회 ) 주택제도로뒷받침되고있음. 즉, 소득계층에상관없이요양등급인증이나이용제한이없고 ' 필요로하는사람이, 필요할때 ' 무료로고령자주택거주권이확립되어있음. 광범위한공영주택제도와어디에거주하던동일한요양서비스를받을수있는포괄적이고탄력적인장기요양서비스전달체계라는 2가지요소가고령자주택의활성화의성공요인이라고할수있음.

35 요약 23 중점적국가정책화를위한주요요인 - 첫째, 중앙정부차원의복지기술개발 응용을장기적인정책목표로설정하여연구 개발에필요한체계적지원의정책적의지가우선되어야함. - 둘째, 덴마크에서장기요양은지자체소관이며, 고령자주택, 요양원모두지자체가직접운영함. 경영주체가동일하고동일한곳에서비용이지불되고있기때문에자금의사용처할당만이문제가됨. 주요이해관계자의구조가단순하여지자체가기기를도입해공영장기요양현장에계획적으로배치할수있음. Ÿ 즉, 지자체의방침을장기요양현장에반영시키기쉬운환경임. - 셋째, 정부 / 지자체와, 실제로기기를사용하는요양근로자, 고령자당사자조직등이협의하면서합의형성프로세스를통해끈기를갖고추진하는것이덴마크의방식의특징임. Ÿ 다양한복지기술개발을위해장기요양현장에필요한수요파악을위해요양근로자들과사용자들을중심으로철저하게조사하고있으며개발을추진할때에도이용자의의견을반영시키고있음. Ÿ 대다수, 새로운복지기술을개발하는사람은엔지니어지만, 간호인력, IT 인력, 정부당국이함께프로젝트에착수하는협업시스템이중요한기술적발전으로이어졌고, 실제새로운기술과제품의테스트에많은재가노인들이적극적으로참여하고있음. 6. 재가서비스개편방안 장기요양정책과재가서비스강화 장기요양정책은좋은돌봄의지속가능한보장을위해더효과적이고더나은전략인 재가서비스강화 를비전으로삼고있는데, 이에대한근거는노인의삶의질및만족도라는측면과사회적비용의효율성이라는측면의두가지측면에서정리할수있음. - 첫째, 노인이살던곳에서가능한오랫동안살수있는 Aging in Place,

36 24 장기요양재가서비스개편방안연구 Aging in Community 가노인의삶의질 (quality of life) 에보다유리한환경이라고보기때문임. Aging in Place. Aging in Community 는다음과같은측면에서인간으로서의존엄성 (dignity) 을유지하는삶의질보장에유리함 : 1) 공간의전유성으로인하여공간의편리함, 익숙함으로인하여삶의통제력이높아질수있다. 2) 친밀한이웃, 아는사람이있는사회적관계로인하여삶의통제력이높아질수있다, 3) 삶의단절적경험을회피하고삶의연속성을보장할수있다, 4) 삶의자립성, 독립성을최대한유지할수있다 ( 이승훈, 2016). - 둘째, 재가서비스는시설서비스보다급여비용이낮기때문에사회적비용부담을줄이려는의도에서도시설서비스확대를억제하고재가서비스를장려하는방향으로정책적조치가이루어지고있음. 지난 10여년동안 OECD 국가에서증가하는노인수에도불구하고시설서비스정원을더이상늘리지않거나일정수준에서억제시켜왔음. 더나아가시설서비스급여에서재가서비스급여에비해유리한혜택을제거시켜나가는정책조치들이취해져옴. 이와같이 Aging in Place 실현을지원하는재가서비스는노인의인간으로서의존엄을최대한유지하고잔존능력을가능한끝까지활용함으로써자립생활을최대한유지할수있도록지원할수있다는점에서, 그리고저성장시대에접어들면서비용압박을받는상황에서사회적비용을절약할수있다는점에서계속강화되어야할것임. - 앞으로 10년후초고령사회에진입하고베이비붐세대의노령세대진입에따라서비스니즈는양적으로확대될뿐만아니라질적수준제고가필요한상황임. - 또한지능정보사회에서 ICT 기술의활용으로돌봄서비스영역의서비스질을제고하고생산성을제고할수있는가능성에대한검토도필요하며, 학력수준이높고생활수준이높은베이비붐세대의시민참여활성화로지역기반자발적인돌봄공동체도작동할수있는가능성을검토할필요가있음.

37 요약 25 재가서비스개편의기본구상 재가서비스비전 좋은돌봄의지속가능한보장을위한재가서비스체계 - 노인의존엄과돌봄제공자의인권보장 - 질높은서비스의안정적인지속가능한공급 - 비용효율성제고로지속가능한사회적비용부담 1. 재가서비스공급체계의공공성강화 2. Aging in Place(Aging in Community) 실현을 위한급여체계의연속성및포괄성강화 목표 3. 인간의존엄과자립성을최대한유지하는방향의 서비스목표강조 4. 역량있는서비스인력의지속가능한공급을위한 돌봄인력역량강화및처우개선 5. 상호존중하고협력하는좋은돌봄문화형성 공공재정책임 - 공공서비스관리 보편적재정책임 - 개인의서비스선택방식 ( 한국형 ) 에서보편 적재정책임 - 공공의서비스관리방식 ( 덴마크형 ) 으로단계적 전환 추진전략 서비스공급체계개편 - 진입규제대폭강화로총량및질적통제로안전하고보증된유사시장 (quasi-market) 조성 - 회원제통합재가서비스급여를개발하고, 신급여공급기관을평판높은일정규모준공공기관으로선별하여지정 - 현행영리개인운영주체영세한단독서비스기관중심에서준공공중규모이상회원제통합재가서비스기관중심으로공급체계개편 - 다양한운영주체서비스기관의급여특성화발전전략강화 주거지원서비스도입 - AIP(AIC) 실현위한다양한서비스주택에대한소득 ( 연금등 ) 연계주거비지원도입 - 노인요양공동생활가정을주거서비스지원유료노인홈으로전환유도하고, 중하위취약노령계층에대한주거비지원도입 - 유료노인홈에서재가서비스이용가능하도록법제도개정 - 시설급여의서비스수가에서거주비분리하여소득 ( 연금

38 26 장기요양재가서비스개편방안연구 등 ) 연계차등적본인부담화와연계하여추진 - 국토교통부주택정책과연계하여재정지원등구체적인발 전방안마련 재가서비스수준의다양화및맞춤재가서비스관리 - AIP(AIC) 실현위한재가서비스의준 ( 準 ) 시설서비스화수준까지포괄 : 1일수회방문, 24시간대응가능 - 경증치매특화서비스개발 : 주야간보호를경증치매특화서비스로개발 - 급식서비스, 청소서비스, 세탁서비스, 이송서비스, 주거환경개선서비스등다양한민간재가서비스연계 - 회원제통합재가서비스급여를통해개인별맞춤재가서비스구성및관리 돌봄일자리질개선 - 이용자의서비스이용결정에따라 100% 직접적으로영향을받는일용직불안정고용중심에서서비스기관이고용불안정을완충할수있는방향으로개선 - 회원제통합재가서비스급여개발등으로월급제상근직고용가능한수가구조보장 - 1:1 대응이아니라팀대응을기본원칙으로함으로써재가서비스장 ( 場 ) 및관계의사적공간화및사적관계화를지양하고, 공적공간화, 공적관계화로대체 - 팀대응으로팀내대체근무지원으로유급휴가보장 - 경력및직책수당수가반영 : 신규 5년까지승급수가반영, 팀장등특정직책에대한직책수당으로수가반영 - 장기요양요원지원센터에서돌봄인력역량강화및재충전서비스 가족및지역공동체와의파트너십 - 가족돌봄수발자를위한역량강화및휴식서비스등지원 - 지역공동체의자원봉사활성화에기반하여공적돌봄의불충분성보충및서비스질에대한상시자연감시체계로서역할

39 요약 신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 통합재가급여개발및통합급여기관중심재편 첫째, 회원제통합재가서비스는복합적급여이용에초점을둔새로운급여형태를넘어서재가서비스의여러가지문제를한꺼번에해결할수있는잠재력을가진대안이라는점에주목해야함. 둘째, 회원제통합재가서비스급여를제공할수있는기관은상당한선별과정을거쳐지정토록함. 진입규제를강화하여공공성에대한지향을평가하여실질적준공공기관을공급기관으로지정함으로써재가서비스공급체계의공공성을담보할수있는거점을마련할수있음. 셋째, 신규회원제통합재가서비스기관은기존의재가서비스기관을대체하는방식으로지정되어기존의공급체계를정비하며들어와야함. 현행재가서비스공급기관의자발적병합을통해규모의경제와범위의경제를확보하여영세성을벗어나 70명정도의장기요양인정자를회원으로확보하는것을목표로하여야함. 넷째, 회원제통합재가서비스기관은회원제포괄정액수가로연단위계약을원칙으로함으로써경영의안정성을도모하여야함. 포괄정액수가를 3단계정도로구분하고, 동일수가그룹에서패키지급여를몇가지유형으로설계하여선택하는방안을검토함. 수가는재가급여수가를상당수준인상하는효과를가지도록설계할필요가있음. 주거지원서비스 Aging in Place 및 Aging in Community 를실현하기위해신규서비스로개발되어야할영역이다양한형태의주거지원서비스임. 이를위하여검토되어야할사항은크게두가지로, - 하나는시설급여에서거주비를분리하여거주비부담을원칙적으로본인부담화하는방안임. 다만부담능력을고려하여본인부담수준을현행보다세분화하여차등하는방안이필요함.

40 28 장기요양재가서비스개편방안연구 - 다른하나는현행노인요양공동생활가정중상당수를유료노인홈으로전환하도록유도하고, 유료노인홈에서재가서비스를이용할수있도록하는방안을검토할필요가있다고보여짐. 주거지원서비스제도화방안 - 첫째, 재가에서가능한자립생활을하며오랫동안머물수있도록주거환경안전성과편의성을제고하기위한주거환경개선지원서비스를장기요양급여로개발하는방안을검토할필요가있음. Ÿ 그러나재원조달및주관부서와관련하여, 덴마크와같이주거지원은주택정책차원에서접근하는방안을검토할수있음. Ÿ 한국도국토교통부에서다양한주거환경개선지원사업을수행하고있는데, 국토지원부산하주택공사에서지원하고있는주거환경개선사업과연계하여장기요양재가노인의주거환경개선을지원할수있는방안을검토함. - 둘째, 현행노인요양공동생활가정을유료노인홈으로전환하도록유도함. 이를위하여유료노인홈에서재가서비스이용이가능하도록허용하는제도개선이필요함. Ÿ 일본은최근유료노인홈이급증함. 일본의유료노인홈은시설급여억제정책에따라본인부담으로시설서비스수요를해결하는방향으로이용되고있음. Ÿ 이런측면에서유료노인홈을 Aging in Place, Aging n Community 일환으로간주하는것에대해회의적인시각도있으나식사, 세탁, 청소등의일상생활지원을받으면서자립생활을유지할수있는경우, 최대한존엄을유지하며자립생활을오래도록유지하는방안으로서서비스기능이부가된집합주택으로서유료노인홈은 Aging in Place, Aging in Community 이념을실현해주는중요한방안이라고할수있음. - 셋째, 재가의서비스노인홈등주거지원서비스는본인부담을원칙으로함. 향후시설서비스의거주비도본인부담을원칙으로한다. Ÿ 단, 소득계층에따라시설급여의거주비와재가의유료노인홈의경우본인부담수준을세분화하여차등화하는방안을마련할필요가있음.

41 요약 29 Ÿ 이를통해저소득층등취약계층에게서비스가제약되는바가없도록세심한본인부담설계를마련할필요가있음. Ÿ 재원부담의주체는시설급여의경우는노인장기요양보험이부담하는것이적절하며, 유료노인홈의경우에는다른국가와마찬가지로취약층주거지원이라는국토교통부주거정책차원에서지원하는것이적절할것으로보임. 노인돌봄관련가족지원제도 Gibson 외 (2010) 은가족구성원이돌봄의파트너로참여할수있도록지원하는것은매우중요하며, 이를위하여가족구성원은파트너로서존중받아야하고, 관련교육과지지를받아야한다고강조함 ( 석재은외, 2015: 207 재인용 ). 좋은돌봄에대한질적연구를수행한두개의연구에서모두 가족과의관계를계속유지하는것, 가족의관심과참여 가좋은돌봄의필수조건으로도출됨. 반면가족의부적절한간섭과무관심은좋은돌봄의방해요인으로나타남 ( 석재은, 2014: 234; 석재은외, 2015: 213, 218). 현행한국의장기요양정책은가족을돌봄에서어떻게설정할것인가에대한철학적, 정책실천적입장이불명확함. - 노인장기요양보험법은그목적으로노인의삶의질향상과가족의부담을완화하는것을들고있음. 그러한법목적은제도가가족의돌봄책임을완전히대체하고있는착각을불러일으킴. 이는가족에게돌봄책임을기대하지않는것으로나타나기보다는, 법제도의가정과관계없이실제로가족들이돌봄제공자로서의역할을상당부분수행하고있다는사실을알아채지못하도록하는블라인드효과를갖게함. 그결과돌봄을제공하고있는가족에대해사회가적절한지원을수행해야한다는것을망각하도록오도하고있음. 사회적제도의역할과함께가족의돌봄책임은여전히중요하며, 실제로가족이돌봄제공자로여전히중요한역할을하고있음. - 따라서돌봄제공에서가족과의파트너십과협력적관계를현실로인정한상태에서돌봄을제공하고있는가족에대한사회정책적지원방안마련이필요함.

42 30 장기요양재가서비스개편방안연구 OECD 국가들은현금수당, 연금크레딧, 세금공제, 교육및훈련, 유급및무급휴가, 상담등의여러가지지원을수행하고있음. - 일단가족돌봄제공자를정책대상으로명확히인지하는것이중요하고, 향후확충될장기요양지원센터에서교육및훈련, 상담을제공하도록하고, 유급및무급휴가시전적으로돌봄을제공하는제도의도입도중요함. - 특히한국에독특한 가족요양보호사 의경우, 정책적으로서비스인정시간을축소하여현재는 1일 60분만인정하는방식으로제도혜택을제한하는방향으로만이루어져옴. 그럼에도불구하고재가서비스대상자의 20% 정도가여전히가족요양보호사를통해서비스를받고있는상황이므로, 이들에대해서는휴가제도, 상담, 교육및훈련등의지원을우선적으로적용할필요가있음.

43 제 1 장서론 제 1 절연구배경및필요성 제 2 절연구방법및구성

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45 1 서론 제 1 절연구배경및필요성 초고령사회진입을 10년앞두고있고장기요양제도도입 8년을경과하고있는시점에서변화하는사회환경에부합하고현행장기요양제도운영상에나타난여러가지문제점들에대한해결책을포함하는장기요양서비스체계의근본적이고중장기적인개편방안에대한점검이필요하다. 특히, 초고령저성장사회에서비용효율적이고지속가능한장기요양서비스체계를모색하고, 생존자체및생명연장을넘어서노년의인간적인삶의질 (quality of care) 을담보하기위해서는노인이살던지역사회에서관계망을유지하며존엄과자기결정권을최대한유지하며살수있기위해서는장기요양서비스중에서도재가서비스체계를평가하고개편방안을모색하는것은시급하고중요한과제이다. 인구고령화가진전되고장기요양이필요한후기고령인구가증가할수록보다인간적인노년의삶의질이보장되고비용효과적이고지속가능한사회적돌봄이가능한 Aging in Place, Aging in Community 를위한여건조성은더욱중요하기때문이다. 첫째, 초고령저성장사회에대비하여비용효율적이고지속가능한장기요양서비스체계의모색이필요한데, 많은선행연구와실제경험들이보여주듯이재가서비스는시설서비스에비해비용효율적이다. 따라서시설로의이동을최대한늦추거나지양하고재가에서재가서비스를통해장기요양욕구를충족할수있도록재가서비스체계의개편을도모할필요가있다. 둘째, 단순히생존과생명연장을넘어보다인간적인노년의삶의질 (quality of life) 제고를위하여인간의존엄 (human dignity) 을최대한유지하고오랫동안자신의삶의결정권을유지하며친숙한환경에서친숙한사람들과의관계망을유지하며살아갈수있도록시설서비스대체가가능한촘촘한연속적서비스가 (continuum of care) 가능한마련된재가서비스체계의개편이필요하다. 셋째, 재가서비스개편과관련하여 ICT 기술혁신, 로봇기술등과학기술진보에기반하여장기요양서비스체계의혁신가능성을모색함으로써재가서비스의개편방향을정립할필요가있다. 특히현행장기요양재가서비스는공공성및서비스질의측면에서여러가지문제점

46 34 장기요양재가서비스개편방안연구 들을드러내고있어, 재가서비스체계를점검하고혁신적인재편방안을모색할필요성이있다. 1) 첫째, 현행장기요양재가서비스는서비스제공기관의소규모영세화와서비스시장의포화로인한과잉경쟁으로경영난을겪고있으며 2), 이로인한담합, 부당청구등편법, 불법적행태가빈번히나타나고있고재가서비스기관중약 30% 는폐업과설치를반복하고있다 3). 둘째, 장기요양인력에대한미흡한자격관리, 열악한처우및근로여건으로인하여장기요양기관들이좋은인력의모집난을겪고있으며, 인력고령화및직업이탈로서비스질을적절하게담보하기어려운상태이다 4). 셋째, 현행재가서비스의제한적인급여종류에기반해서는서비스의연속성 (Continuum of Care) 담보를통한 Aging in Place, Aging in Community 를실현하는것에상당한한계를갖고있 1) 이연구는 2015 년보건복지부연구용역으로수행된 [ 장기요양보험의공공성강화방안연구 ]( 석재은외, 2015) 의연장선상에서재가서비스체계개편방안에초점을둔연구이다 년장기요양보험의공공성강화방안연구는장기요양의공공성확보를위해국가가장기요양시장에서서비스를제공하는장기요양기관들을잘선별하고공공성가치에부합하도록견인하는방안에주안점을두었다. 장기요양기관이놓여있는장기요양시장의생태계를온전히파악하는것을전제로공공성강화방안을모색하였다. 이를기반으로장기요양기관들이사회연대적재원으로조성된공적장기요양서비스를제공하는기관으로서공공성가치의수호자로서역할하며, 안전하고보증할수있는서비스를제공하며, 좋은돌봄을제공하기위해최선의노력을기울일수있는방안을제안하였다. 이연구결과에서제안된내용을기반으로장기요양기관의진입규제와퇴출규제를강화하는법제화가이루어졌으며, 장기요양기관의재정회계투명화가법제화되었으며, 통합재가급여시범사업이시행되고있다. 2) 2014 년말기준방문요양기관의경우 9 천여개의기관이등록되어있으나, 실제로서비스를제공하고있는기관은 7 천여개이고, 등록된기관의 22.2% 에달하는 2 천여개기관은개점휴업중임. 또한실제서비스제공기관 1 개소당평균서비스이용자수가 25 명에불과한수준이고, 월기준총서비스수입이 1,890 만원에불과하여안정적운영이어려운상황임. 이는서비스수가산출의표준운영모형이었고안정적기관운영의분기점인평균이용자수 40 명, 월서비스수입 3,000 만원에비해 63% 수준에그치는수준임. 한편, 공적서비스에시장서비스를덧붙여제공하는프랜차이즈서비스회사등장과확대가능성이공존하고있음. 공적재가장기요양서비스에시장상품서비스를덧붙여제공하는프랜차이즈서비스회사가등장하였으며, 더욱확대될가능성이있는상황임. 독일과같이사회적연대에입각한공적장기요양제도를통해보장할수있는부분을보장하고, 추가적인욕구에대해서는사적 ( 개인적 ) 비용부담에기반하여서비스를이용하도록하며, 이러한다양한수준의서비스욕구를통합하여한기관에서서비스를제공하는것은당연하며바람직할수있음. 문제는서비스제공기관간격차가커지면서, 결국공적서비스만제공하는기관의존립기반이점점취약해질수있다는점임. 공적서비스제공만담당하는기관의운영은점점어려워지고, 공, 사적서비스를통합제공하는기관과의격차가점점커질수있다. 이는공공서비스기반의잠식을초래할수있으므로, 공적서비스만제공하는기관의안정적운영이가능한환경이조성될필요가있음. 3) 재가서비스제공기관의안정적운영이어려운상태에서경쟁적인이용자확보를목적으로본인부담금면제및감면등불법및편법적으로클라이언트를확보하고서비스비용을부당청구하는등공공성훼손사례가여전히지속적으로발생. 건강보험공단의 [2012~2014 년노인장기요양보험부정수급적발현황 ] 에따르면최근 3 년간노인장기요양보험부정수급액은 385 억 400 만원에이르는것으로보고되고있음. 또한느슨한진입규제, 엄격한운영규제로상당수기관이설치및폐업을반복하여, 장기요양평가기간이다가오면폐업했다가다시설치신고를반복하는기관이 4,620 개에이르고있는것으로보고되고있음. 4) 재가요양보호사기준시간급수준은 7,300 원내외수준으로파악되고있으나, 월급의기준에서보면 100 만원에도훨씬못미치는경우가대부분인것으로추정. 1 일 4 시간씩주 5 일총 80 시간근무하는경우월수입이 584,000 원이며, 1 일 8 시간씩주 5 일총 160 시간을근무하는경우월수입이 116 만 8 천원수준에불과한수준임. 병가, 유급휴가등이인정되지않으며, 산재도인정되지않는등열악한처우에실망하여많은인력들이소진과실망으로이탈하고있으며, 남은인력의고령화로서비스질을기대하기어려운상황임. 따라서기관들은좋은인력모집에어려움을겪고있음.

47 제 1 장서론 35 다. 넷째, 재가서비스이용행태의측면에서도방문요양중심의편향적서비스이용행태를보이고, 단기보호, 주간보호서비스접근성은낮은상황이다. 다섯째, 장기요양이용자에게전적으로급여및제공기관에대한선택권부여가오히려서비스질을저하시키는요인으로작용하기도하여, 궁극적인정책목표라고할수있는좋은돌봄을제공하기위해바람직한서비스모델이무엇인가라는측면에서전면적인재점검이필요한상황이다. 그림 1-1 연구배경및필요성 외부적환경적요구 - 초고령사회진전과베이비붐세대노령세대진입에따른니즈의양적, 질적제고 - 저성장시대진입에따른비용효율적인접근필요 - 지능정보사회의 ICT 등과학기술혁신의활용 - 베이비붐세대주도시민참여활성화로지역기반돌봄공동체형성 개선방향 : 제도내부적요구 - 재가서비스공급체계공공성강화 - Aging in Place 실현을위한급여체계연속성및포괄성강화 - 인간의존엄과자립성을최대한유지하는서비스목표강조 - 역량있는서비스인력의지속가능한공급을위한돌봄인력역량강화및처우개선 - 상호존중하고협력하는좋은돌봄문화형성 좋은돌봄의지속가능한보장을위한재가서비스체계개편방안 따라서본연구는변화하는사회환경에부응하고 Aging in Place, Aging in Community 를실현하며현행난맥상을보이는재가서비스체계를정상화하기위하여재가서비스의내실화, 현대화및지속가능성제고를위한재가서비스개편방안을마련해보고자한다. 이를위하여현행재가서비스체계의악순환으로부터벗어나는해법을모색하며 Aging in Place, Aging in Community 를실현하고재가서비스질제고를위하여재가서비스내실화, 현대화, 지속가능성제고를위한재가서비스개편방안의로드맵을마련하고자한다. Aging in Place, Aging in Community 를실현을위한촘촘한재가서

48 36 장기요양재가서비스개편방안연구 비스내실화를위해서는단편적으로신규서비스를개발하는접근만으로는한계가있으 므로, 재가서비스체계의전면적인개편을진행하는전체적인과정속에서신규서비스 급여개발을포함하는체계적접근이필요하다. 제 2 절연구방법및구성 본연구를수행하며활용한연구방법은다음과같다. 첫째, 국내외관련문헌연구방법을활용하였다. OECD, 일본, 덴마크등외국의재가서비스동향관련선행연구자료를활용하였으며, 돌봄개념과장기요양서비스관련연구문헌을참고하였다. 둘째, 장기요양통계연보등행정통계자료를활용하여재가서비스현황및문제점을분석하였다. 셋째, 장기요양인정관련원자료, 장기요양급여지출원자료, 장기요양기관평가원자료등을활용하여재가서비스의재가서비스급여이용행태및결정요인, Aging in Place, Aging in Community 에기여하기위하여장기요양인정자중누가재가급여에오래머무는가를파악하기위하여재가급여생존분석을실시하였다. 재가서비스공급의시장화와급여영향을분석하였으며, 재가서비스급여구성결정요인을분석하였다. 또한재가서비스공급기관의생존분석을함으로써, 어떤특성의기관이생존확률이높고어떤특성의기관이폐업위험확률이높은지를분석하였다. 넷째, 해외사례방문연구를수행하였다. 일본과덴마크의주요기관을방문하고전문가와의인터뷰를통하여초고령사회대응지속가능하고비용효과적이며인간적인돌봄이가능한 Aging in Place(Community) 를위한재가서비스체계재편의방향과핵심적메카니즘을파악하고자하였다. 연구보고서구성은다음과같다. 제1부에서는재가서비스현황및문제점을분석하였다. 2장에서는장기요양행정통계자료를활용하여장기요양재가서비스현황및문제점을분석하였다. 3장에서는장기요양관련원자료 (raw data) 를활용하여재가서비스관련심층분석을수행하였다. 제2부에서는외국의재가서비스동향과시사점을분석하고자하였다. 4장에서는일본의재가서비스동향및시사점을분석하고, 5장에서는덴마크의재가서비스동향및시사점을분석하였다. 제3부는재가서비스개편방향을제안하였다. 6장에서는장기요양재가서비스강화를위한개편방안을정리하고, 7장에서는신규재가급여모형 ( 안 ) 을제안하였다. 이와같은연구내용은재가서비스개편방향의마스터플랜을마련하여초고령사회에

49 제 1 장서론 37 대응하여지속가능하고보다인간적인돌봄이가능한 Aging in Place(Community) 실현에기여하고, 향후장기요양재가서비스개선및관련법령개정추진시활용에기 여할것이다.

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51 제 1 부장기요양재가서비스의현황과문제점 제2장장기요양재가서비스의현황및문제점제1절노인장기요양보험급여체계와재가서비스제2절장기요양재가서비스의수요추이및현황제3절장기요양재가서비스의공급추이및현황제4절장기요양재가서비스의문제점 제3장노인장기요양보험원 (raw) 자료심층분석제1절연구필요성및연구방법제2절노인장기요양급여이용행태및결정요인제3절재가서비스공급의시장화와급여영향제4절재가서비스공급기관의생존분석

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53 2 장기요양재가서비스의현황및 문제점 제 1 절노인장기요양보험급여체계와재가서비스 5) 1. 노인장기요양보험제도의개요 가. 목적 노인장기요양보험제도는고령이나노인성질병등으로목욕이나집안일등일상생활 을혼자서수행하기어려운이들에게신체활동 가사지원등의서비스를제공하여노후 생활의안정과그가족의부담을덜어주기위한사회보험제도이다 ( 보건복지부, 2016). 나. 대상 소득수준과관계없이노인장기요양보험가입자 ( 국민건강보험가입자와동일 ) 와그피부양자, 의료급여수급권자로서 65세이상노인과 64세이하노인성질병이있는자는모두장기요양서비스신청대상이된다. 장기요양인정절차를통해 65세이상노인또는치매, 중풍, 파킨슨병등노인성질병으로 6개월이상의기간동안혼자서일상생활을수행하기어려운자 ( 장기요양등급 1등급 ~5등급 ) 가급여대상이된다. 5) 본절은 2016 년노인보건복지사업안내지침 과보건복지부고시제 호 ( ) 를요약ㆍ발췌한것임.

54 42 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 장기요양인정및서비스이용절차 장기요양서비스이용절차는장기요양인정신청부터시작되는데그절차는다음과같다. 1 ( 공단각지사별장기요양센터 ) 신청 2 ( 공단직원 ) 방문조사 3 ( 등급판정위원회 ) 장기요양인정및등급판정 4 ( 장기요양센터 ) 장기요양인정서및표준장기이용계획서통보 5 ( 장기요양기관 ) 서비스이용 라. 급여내용 노인장기요양보험은시설급여, 재가급여, 특별현금급여크게 3가지의급여로이루어져있다. 시설급여는요양시설에장기간입소하여신체활동지원등을제공하는것이며, 재가급여는가정을방문하여신체활동, 가사활동, 목욕, 간호등을제공하거나주간보호센터이용, 복지용구구입또는대여를위한급여에해당한다. 특별현금급여는도서벽지지역거주자등에게가족요양비를지급하는것이다. 마. 관리운영 노인장기요양보험제도의관리운영기관은별도로설치되지않고국민건강보험공단이관리운영하고있다. 수급권자에대해서는장기요양등급통지, 필요서비스및이용한도액통보, 표준장기요양이용계획서제공, 급여청구의역할을, 장기요양서비스사업자에대해서는서비스비용심사및지급등의역할을수행하고있다. 지자체는장기요양서비스사업자지정, 지도, 감독역할수행을통해관리운영을분담하고있다.

55 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 43 그림 2-1 노인장기요양보험관리운영체계 출처 : 보건복지부 (2016), 2016 년노인보건복지사업안내지침 (Ⅰ), p 바. 재원조달방식 노인장기요양보험운영에소요되는재원은가입자가납부하는장기요양보험료및국가지방자치단체부담금, 장기요양급여이용자가부담하는본인일부부담금으로조달된다. 장기요양보험료는건강보험료액의 6.55%(2016년현재 ) 로, 노인장기요양보험가입자는국민건강보험가입자와동일하며, 건강보험료와통합징수된다. 장기요양보험료율은보건복지부장관소속장기요양위원회의심의를거쳐대통령령으로정한다. 국가는장기요양보험료예상수입액의 20% 에상당하는금액을부담한다. 또한의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용, 방문간호지시서발급비용중공단이부담하여야할비용및관리운영비의전액을국가와지방자치단체가분담한다. 본인일부부담금 ( 수급자가장기요양기관에직접납부 ) 은소득수준, 급여종류별로상이하다. 시설급여는장기요양급여비용의 20%( 비급여식재료비, 이미용료등은본인부담 ), 재가급여는장기요양급여비용의 15% 를본인부담한다. 의료급여수급권자등저소득층은각각 1/2로경감 ( 시설10%, 재가7.5%) 되며, 국민기초생활수급권자는본인일부부담금전액이면제된다. 다음에서는재가급여와관련한제공기준과급여비용을보다자세히살펴보도록하겠다.

56 44 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 재가급여체계 가. 재가급여제공기준일반원칙 재가급여 ( 복지용구제외 ) 는방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호로 구성되며재가급여의월한도액은다음과같다. 표 2-1 재가급여월한도액 ( 기준 ) 등급 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 월한도액 ( 원 ) 1,196,900 1,054, , , ,100 수급자는장기요양등급별재가급여월한도액범위내에서재가급여관련서비스를이용할수있으며, 장기요양기관은월한도액범위내에서급여제공계획을수립하여비용효과적인방법으로제공하여야한다. 월한도액을초과한비용은수급자가전액부담해야한다. 나. 재가급여종류별제공기준및급여비용 1) 방문요양급여 (1) 제공기준방문요양급여는수급자의기능상태및욕구등을반영하여요양보호사가신체활동지원 ( 세면, 목욕, 식사도움, 체위변경등 ), 인지활동지원, 정서지원, 가사및일상생활지원 ( 취사, 청소, 세탁등 ) 등을제공하는것이다. 가사및일상생활지원은수급자본인만을위해제공하여야하며, 1회방문당최대 120분범위내에서제공하도록노력하여야한다. 정서지원은 1회방문당최대 60분범위내에서제공하여야한다. (2) 급여비용 방문요양급여비용은 1 회방문당급여제공시간에따라다음표와같이산정된다.

57 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 45 표 2-2 방문요양급여비용 ( 기준 ) 등급 30 분이상 60 분이상 90 분이상 120 분이상 150 분이상 180 분이상 210 분이상 240 분이상 금액 ( 원 ) 11,390 17,490 23,450 29,610 33,650 37,200 40,470 43,500 (3) 급여비용산정방법 30분이상부터 180분이상까지의급여비용은식사도움, 외출시동행등이필요한경우 1일 3회까지산정할수있다. 이경우방문간격은 2시간이상이어야하며, 방문간격이 2시간미만인경우각급여제공시간을합산하여 1회로산정한다. 210분이상은 1 일 1회만산정할수있다. 2) 방문간호급여 (1) 제공기준방문간호급여는법제23조제1항제 1호다목에따라간호사등이제공하며, 그급여의내용은 1 의사, 한의사또는치과의사의방문간호지시서에따른간호, 진료의보조, 구강위생등, 2 예방관리적간호행위이다. 예방관리간호행위는기본관리, 교육및상담, 신체훈련, 의뢰및검사로분류된다. 그내용은구체적으로, 기본관리는건강상태확인, 활력징후및혈당측정, 지남력평가등, 교육및상담은통증관리, 식이관리, 감염관리, 구강관리, 투약관리, 보호자교육등에해당한다. 또한신체훈련은관절구축예방및근력강화, 이동장애, 낙상예방, 운동교육등이며, 의료기관의뢰, 장기요양기관연계, 기초검사등의의뢰및검사가그에해당한다. 방문요양급여또는방문목욕급여를이용하는 1등급부터 4등급까지의수급자중인정조사표제2호마목 간호처치영역 의증상유무의 있다 란에하나이상표시된자는월 1 회에한하여월한도액과관계없이예방관리등을위한방문간호급여를이용할수있다. 이경우수급자는본인일부부담금을부담하여야한다. (2) 급여비용및산정방법방문간호급여비용은 1회방문당급여제공시간에따라다음표와같이산정된다. 방문간호급여비용은처치에사용된유치도뇨관, 기관지삽입관, 거즈등의재료비와검사료 ( 가정에서직접시행되는검사 ) 를포함하며, 이를별도로수급자에게요구할수없다.

58 46 장기요양재가서비스개편방안연구 표 2-3 방문간호급여비용 ( 기준 ) 분류 30 분미만 30 분이상 ~ 60 분미만 60 분이상 금액 ( 원 ) 32,630 40,940 49,250 방문요양및방문간호급여는급여제공시간을기준으로다음과같이야간 심야 공휴 일가산을산정하며, 동시에적용되는경우에는중복하여가산할수없다. 1. 야간가산은 18시이후 22시이전에급여를제공한경우급여비용의 20% 를가산한다. 2. 심야가산은 22시이후 06시이전에급여를제공한경우급여비용의 30% 를가산한다 ( 인지활동형방문요양급여는제외 ). 3. 공휴일가산은 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일에급여를제공한경우급여비용의 30% 를가산한다. 방문요양및방문간호급여의원거리교통비용은제22조의원거리교통비용적용대상수급자에게방문요양및방문간호급여를제공한경우수급자의실거주지부터운영중인가장가까운방문요양및방문간호기관까지의거리에따라다음의표와같이산정하며, 원거리교통비용은급여를제공한요양보호사및간호사등에게지급하여야한다. 또한원거리교통비용은수급자가부담하지않는다. 표 2-4 방문요양및방문목욕원거리교통비용 ( 기준 ) 거리 금액 ( 원 ) 5km 이상 ~ 10km 미만 3,400 10km 이상 ~ 15km 미만 5,100 15km 이상 ~ 20km 미만 6,800 20km 이상 ~ 25km 미만 8,500 25km 이상 ~ 30km 미만 10,200 30km 이상 ~ 35km 미만 11,900 35km 이상 13,600

59 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 47 3) 방문목욕급여 (1) 제공기준방문목욕급여는요양보호사 2인이수급자의가정을방문하여욕조를활용한전신입욕등의방법으로제공하되수급자의신체상태에따라제공된다. (2) 급여비용방문목욕급여비용은 1회방문당다음표의급여제공방법에따라산정된다. 방문목욕급여비용은목욕에필요한용품 ( 물, 비누, 수건, 욕조, 목욕의자, 로션등 ) 의구입비용을포함하며, 이를별도로수급자에게요구할수없다. 표 2-5 방문목욕급여비용 ( 기준 ) 분류 방문목욕차량을이용한경우 ( 차량내목욕 ) 방문목욕차량을이용한경우 ( 가정내목욕 ) 방문목욕차량을이용하지아니한경우 금액 ( 원 ) 72,540 65,410 40,840 (3) 급여비용산정방법방문목욕급여비용은 2인이상의요양보호사가 60분이상서비스를제공한경우에산정하고, 소요시간이 40분이상 60분미만인경우에는각분류에따른급여비용의 80% 를산정한다. 제24조에따라 2인이상의요양보호사가목욕을제공하지아니한경우에는일체의급여비용을산정하지못하며, 방문목욕의급여비용은주 1회까지산정가능하다. 다만, 변실금및요실금등으로인하여피부의건강유지 관리가불가피한경우에는초과산정할수있으며, 이경우그불가피한사유를급여제공기록지에기재하여야한다. 4) 주ㆍ야간보호급여 (1) 제공기준주 야간보호급여는주 야간보호기관에서수급자를하루중일정시간동안장기요양기관에보호하면서수급자의기능상태및욕구등을반영하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는것이다.

60 48 장기요양재가서비스개편방안연구 주 야간보호기관은 8시부터 22시까지를표준급여제공시간으로하되기관의운영규정에따라탄력적으로정할수있다. 이경우특별한사유가없는한 24시이후에는수급자를보호해서는안되며, 수급자를 24시간이상보호할수없다. 주 야간보호기관은영양, 수급자의기호및건강상태등을고려하여식사를제공한다. (2) 급여비용주 야간보호급여비용은장기요양등급과 1일당급여제공시간에따라다음표와같이산정된다 ( 표 2-6 참조 ). 주 야간보호급여비용은신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련비용등을포함하며, 이를별도로수급자에게요구해서는안된다. (3) 급여비용산정방법수급자를 24시간이상보호한경우에는일체의급여비용을산정할수없다 ( 천재지변등부득이한사유로수급자를연속하여 24시간이상보호한경우는제외 ). 또한주 야간보호와방문목욕급여를병설하는기관이수급자에게같은날주 야간보호와방문목욕급여를모두제공한경우에는한종류의급여비용만산정한다 ( 중복급여제공금지 ). 주 야간보호기관은수급자와의급여계약시미이용일급여비용산정으로발생하는본인일부부담금등에대해사전에안내해야하며, 주 야간보호미이용일급여비용산정기간중에는수급자의원활한급여이용을위해주 야간보호급여가아닌다른재가급여를제공할수있고비용산정이가능하다. 3시간미만급여제공에대해서는 3시간이상 ~ 6시간미만 해당급액의 80% 를산정할수있다. 주 야간보호급여는다음각호와같이급여제공시간을기준으로야간 토요일 공휴일가산을산정하며, 동시에적용되는경우에는중복하여가산하지않는다. 1. 야간가산은 18시이후 22시이전에급여를제공한경우해당급여비용의 20% 를가산한다. 2. 토요일가산은토요일에급여를제공한경우해당급여비용의 20% 를가산한다. 3. 공휴일가산은공휴일에급여를제공한경우해당급여비용의 30% 를가산한다.

61 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 49 표 2-6 주ㆍ야간보호급여비용 ( 기준 ) 시간 3 시간이상 6 시간미만 6 시간이상 8 시간미만 8 시간이상 10 시간미만 10 시간이상 12 시간미만 12 시간이상 분류 등급 금액 ( 원 ) 장기요양 1등급 26,700 장기요양 2등급 24,720 장기요양 3등급 22,820 장기요양 4등급 21,780 장기요양 5등급 20,740 장기요양 1등급 35,790 장기요양 2등급 33,160 장기요양 3등급 30,610 장기요양 4등급 29,570 장기요양 5등급 28,520 장기요양 1등급 44,530 장기요양 2등급 41,250 장기요양 3등급 38,080 장기요양 4등급 37,040 장기요양 5등급 35,990 장기요양 1등급 49,050 장기요양 2등급 45,440 장기요양 3등급 41,980 장기요양 4등급 40,930 장기요양 5등급 39,880 장기요양 1등급 52,600 장기요양 2등급 48,730 장기요양 3등급 45,020 장기요양 4등급 43,980 장기요양 5등급 42,930 주 야간보호급여의이동서비스비용은주 야간보호급여를이용하는수급자에게특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장에게신고된차량을이용하여수급자의거주지에서장기요양기관으로, 장기요양기관에서수급자의거주지로이동서비스를제공한경우산정하고, 그금액은급여를제공하는주 야간보호기관으로부터수급자의실거주지까지의최단거리 ( 편도 ) 에따라다음표와같이산정된다.

62 50 장기요양재가서비스개편방안연구 표 2-7 주ㆍ야간보호급여이동서비스비용 ( 기준 ) 거리 금액 ( 원 ) 5km 미만 2,200 5km 이상 ~ 10km 미만 4,000 10km 이상 ~ 20km 미만 6,600 20km 이상 10,000 이동서비스비용은이용횟수에관계없이 1일 1회만산정하고, 수급자가이동서비스를편도만 ( 기관으로이송또는수급자의거주지로이송하는경우 ) 이용한경우에는각해당거리비용의 50% 를산정한다. 이동서비스비용은제공기관의신청에따라지급하되, 그비용은수급자가부담하지않는다. 또한주 야간보호기관이수급자에게주 1회목욕서비스를제공한경우해당수급자에대하여회당 2,300원을가산한다. 이경우최대월 4회까지산정하고, 가산비용은수급자가부담하지않는다. 5) 단기보호급여 (1) 제공기준단기보호급여는단기보호기관이수급자를일정기간동안그기관에보호하면서수급자의기능상태및욕구등을반영하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는것이다. 단기보호기관은하루에 3회이상영양, 수급자의기호및건강상태등을고려하여규칙적인식사를제공한다. 단기보호급여제공기간은월 ( 매월 1일부터말일까지로한다 ) 15일이내이지만, 갑작스러운사정으로수급자를돌볼가족등이없거나, 주거환경의일시적변화등으로인해수급자의특별한요청이있는경우에는월한도액과관계없이 1회 15일이내의범위에서연간 ( 당해년도 1월1일부터 12월31일까지로한다 ) 2회까지연장하여이용할수있다. 가족이치매가있는수급자를가정에서돌보는경우해당수급자는일정요건에모두부합할때에단기보호급여를연간 6일범위에서월한도액과관계없이이용할수있다. 이경우수급자는본인일부부담금을부담해야한다.

63 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 51 (2) 급여비용단기보호 1일당급여비용은장기요양등급에따라다음과같다. 단기보호급여비용은신체활동지원및심신기능유지 향상을위한교육 훈련비용등을포함하며, 이를별도로수급자에게요구할수없다. 표 2-8 단기보호급여비용 ( 기준 ) 등급장기요양 1 등급장기요양 2 등급장기요양 3 등급장기요양 4 등급장기요양 5 등급 금액 ( 원 ) 44,900 41,590 38,410 37,390 36,380 (3) 급여비용산정방법단기보호급여비용은일단위 (0시부터 24시까지 ) 로산정한다. 단기보호급여비용은입 퇴소당일급여제공시간이 12시간이상인경우에는해당급여비용의 100% 를산정하고, 12시간미만인경우에는 50% 만산정한다. 제 2 절장기요양재가서비스의수요추이및현황 장기요양서비스의수요관리는전국적, 지역적차원에서가능하다. 현제도에서의전국단위의수요관리는장기요양서비스수급자격을얻기위해장기요양서비스신청자에게등급판정을통해수급자격이주어지는것을말한다. 예컨대, 등급판정에필요한공통의기준을마련하고등급인정점수를정하는것으로수요계획을통해장기요양시장의크기가결정된다. 한편, 지역단위의수요관리는현제도상에서등급판정후지자체내장기요양운영센터에서이용자의소재지중심으로표준이용계획서를안내하고지자체에있는재가기관에대한정보를제공하면서자연스럽게지역별로통제되고있다.

64 52 장기요양재가서비스개편방안연구 1. 장기요양서비스인정자및재가서비스이용자추이 가. 장기요양서비스인정자추이 노인장기요양보험제도에서의장기요양서비스에대한욕구가있는자는장기요양급여를신청하고국가가마련한일정한절차 ( 등급심사 ) 를거친후등급판정을받게된다. 장기요양서비스인정자란, 등급판정을받은자가운데등급외자를제외한 1등급에서 5 등급판정을받은자이다. 먼저장기요양서비스인정자추이를살펴보면, 제도도입시점인 2008년 214,480명에서 2015년에는 467,752명으로 2배이상증가하였다. 장기요양대상자의신청대비인정률의 59.3%(2015 년기준 ) 라는수치는장기요양에대한욕구를가진사람들이실제로급여를받는비율로신청자가운데등급인정을받은사람이 10명중 6명정도라는의미이다. < 표 2-9> 장기요양서비스인정자및이용자추이 ( 단위 : 명, %) 구분 2008년 2012년 2013년 2014년 2015년 신청자 376, , , , ,024 인정자 214, , , , ,752 신청대비인정률 노인인구대비인정률 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도 그림 2-2 장기요양신청자와인정자및인정률추이 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도

65 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 53 다음은신청자대비인정자비율과노인인구대비인정자비율이다. 신청자대비인정률은 2008년 57.04% 에서 2015년 59.28% 로대상자를확대되었다는의미이다. 마찬가지로노인인구대비인정률도 2008년 4.22% 에서 2015년 6.96% 로상승하였다. 장기요양서비스인정자의증가는만약의경우서비스욕구에비해제도가포괄하는대상자범위가협소하게작동된다면, 돌봄의사회화에도불구하고돌봄의책임부담이가족에게지워질가능성이있기때문에대상자를확대시켜나가는것이장기요양정책상중요한의미를가진다고볼수있다. 나. 재가서비스이용자추이 재가서비스이용자는등급판정을받아서비스자격요건을갖춘인정자가운데실제서비스를이용하는사람중에서시설급여를제외한재가급여이용자를말한다. 아래표는재가서비스이용자에대한추이이다. 2011년 252,763명에서 2012년 249,204명으로소폭감소하다가 2013년부터 2015년까지다시증가하여 2015년현재재가서비스이용자는 330,695명에이른다. 표 2-10 재가서비스이용자추이 ( 단위 : 명 ) 구분 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 재가서비스이용자 252, , , , ,695 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도 다. 지역별인정률과재가서비스이용률 다음은지역별장기요양서비스인정현황과이용현황이다. 먼저시도별비교에서 2015년기준신청자대비인정률이가장높은지역은서울이 66.2%, 제주가 64.8%, 그다음경기와인천이 64.4% 인것으로나타났고가장낮은지역은전북이 49.9% 로전국평균 59.3% 와비교하면 10%p 낮은수치로최하위권이다. 지역별인정률은전반적으로수도권지역이높은경향성을가지는데비해전라북도와같은초고령사회로접어든노인인구가많은농촌지역에서인정률이낮게나타났다. 이는전국적으로동일한기준에

66 54 장기요양재가서비스개편방안연구 의해조사함에도불구하고지역별격차가심각하다는것은이용자와조사자간의정보비대칭의문제가등급판정제도와관련되어있을가능성이나공급이수요를유인하는왜곡된유인구조등면밀한검토가요구된다. 다음으로지역별재가서비스이용률이다. 이것은장기요양을이용하는이용자가운데노인인구대비재가서비스이용자이다. 2015년기준전국평균이 4.92% 인데비해이용률이가장높은지역은대전지역이 10.51%, 광주 7.65%, 인천 7.41, 서울이 6.15% 인데비해이용률이낮은지역은세종 3.14%, 부산이 4.21% 로나타나인정률과마찬가지로이용률에있어서도지역간차이를확인할수있다. < 표 2-11> 지역별인정률과재가서비스이용률 ( 단위 : %) 지역 장기요양신청자대비인정률 노인인구대비재가서비스이용률 2011 년 2013 년 2015 년 2011 년 2013 년 2015 년 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 전국 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도

67 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 55 아래그림은전국 248개시군구별인정률 (2015년기준 ) 과노인인구천명당재가서비스이용자수의최대및최소지역을비교한것이다. 먼저신청자대비인정률의평균은 57.42% 인데, 신청자대비인정률이가장높은지역은경기안성시로 86.91% 이고경북울릉군은 33.17% 로가장낮아지역격차가크다는것을알수있다. 다음은지역별노인인구천명당이용자수 (2015년기준 ) 이다. 지자체평균노인인구천명당이용자수가 86명인데비해, 최대지역인충북영동군은노인인구천명당 181명의이용자가재가서비스를이용하는것으로나타났다. 반면에재가서비스이용자수의최소지역인경북울릉군은평균이용자수의 1/4 수준인 21명으로나타나지역간격차를확인할수있다. 그림 2-3 신청자대비인정률과노인인구천명당이용자수의최대및최소지역 자료 : 노인장기요양보험통계연보 (2015), 노인장기요양보험홈페이지 등급판정결과현황 (2015 년 7 월 ) 이상의분석결과를보면, 앞서정부가전국단위수요관리 ( 예, 장기요양인정점수의기준마련을통한등급판정 ) 와지자체내장기요양관리운영센터를통해서비스표준이용계획서를안내하고재가기관에대한정보제공을하였음에도불구하고인정률의지역격차가발생했다는것을확인할수있다. 문제는지역간인정률의격차가발생하게되면장기요양보험이라는공적재원을기반으로하는사회보험제도에도불구하고서비스이용률과급여지출의지역간격차로이어지게되어인정률이낮은지역의노인들이혜택을적게받게된다는것이다.

68 56 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 재가서비스급여이용현황 가. 급여종류별재가서비스이용현황 아래그림은급여유형별재가서비스이용현황 6) 이다. 재가급여종류별이용자현황을보면, 재가급여이용자중방문요양이용자가 260,252명으로전체이용자가운데 45.3% 를차지하여압도적으로편중되어있음을알수있다. 두번째복지용구이용자가 194,139 명으로 33.8% 를차지한다. 그다음방문목욕이용자는 60,285명 (10.5%), 주야간보호이용자수는 45,006명 (7.8%) 순으로많다는것을알수있다. 상대적으로방문간호는 8,613명 (1.5%) 이고, 단기보호도 6,436명 (1.1%) 으로이용자규모는작은편이다. 그림 2-4 급여종류별재가서비스이용자현황 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계 2015 년 다음은급여종류별재가서비스이용자추이이다. 아래표에서알수있는사실은방문요양서비스와복지용구는지속적인증가추이를보이는데비해방문목욕과단기보호는감소추이를보이고있다. 또한방문간호이용자수는계속감소하다 2015년에증가하였고주야간보호의이용자수는최근 2013년부터 2015년에급증하는추이를보이고있다. 6) 급여종류별재가서비스이용자수현황을보면 2015 년이용자 330,695 명보다많은 574,731 명으로집계되었는데이는급여종류별중복급여를누적한수이다.

69 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 57 < 표 2-12> 재가급여종류별이용자추이 ( 단위 : 명 ) 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 방문요양 224, , , , , ,252 방문목욕 71,561 73,600 67,035 65,509 62,017 60,285 방문간호 8,462 7,870 7,866 7,634 7,660 8,613 주야간보호 21,255 22,428 24,014 28,051 35,089 45,006 단기보호 16,468 4,403 4,867 7,264 7,021 6,436 복지용구 111, , , , , ,139 계 266, , , , , ,695 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도 나. 재가급여종류별이용일수 7) 아래표는재가급여종류별이용현황이다. 첫째, 2015년기준방문요양서비스의이용일수는 45,920,758일로이용자 1인당평균이용일수는 일로나타났다. 둘째, 방문목욕은 1,469,017일로이용자 1인당평균이용량은연평균 24일정도로한달에두번정도목욕서비스를이용한것으로나타났다. 셋째, 방문간호서비스는 232,637일로 1인당이용일수는 27일정도로한달평균 2회정도이용하고있다. 넷째, 주야간보호의 1인당평균이용일수는 일로한달에약 12일정도주야간보호시설을이용하고있다. 다섯째, 단기보호서비스를이용한이용자는연 67.18일을이용하는것으로나타났다. < 표 2-13> 재가서비스이용자의급여종류별이용일수 ( 단위 : 일, 명 ) 구분방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 이용일수 45,920,758 1,469, ,637 6,428, ,369 - 이용자 260,252 60,285 8,613 45,006 6, ,139 1 인당연간이용일수 자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계 2015 년 7) 통계연보에는이용일수가아닌제공일수라고기술되어있지만, 본보고서에서는장기요양서비스는제공자관점이아닌이용자에게서비스선택권이있기때문에이용일수라고명명하였다.

70 58 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 재가급여의등급별이용일수 아래표는장기요양대상자의기능상태 ( 등급 ) 에따라재가급여의이용일수에차이가있는지를분석한것이다. 첫번째로방문요양서비스이용시간의차이를살펴보면, 낮은등급일수록서비스이용일수가감소한다는것을알수있다. 1등급이용자의방문요양서비스이용일수는연간약 177일인데비해 5등급방문요양서비스이용일수는 92일로낮은수준임을알수있다. 두번째방문목욕은 1등급이용자의연간 1인당이용일수가 27.1일인데비해 5등급은 14.69일로나타났다. 세번째방문간호는중증대상자인 1등급이용자의연간 1인당이용일수는 31.48일로 2등급이용자 (22.49일) 부터 5등급이용자 (16.45일) 에비해매우높다는것을알수있다. < 표 2-14> 재가서비스의등급별 1 인당이용일수 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 ( 단위 : 명, 일 / 년 ) 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 이용자 14,190 31, , ,442 4,425 이용일수 2,507,705 4,969,650 19,060,323 18,977, ,701 1 인당이용일수 이용자 4,455 8,444 26,106 25,420 1,010 이용일수 120, , , ,818 14,835 1 인당이용일수 이용자 1,628 1,693 3,318 2, 이용일수 51,254 38,073 80,196 60,646 2,468 1 인당이용일수 이용자 302 2,203 16,627 20,892 9,164 이용일수 30, ,854 2,283,497 2,796,399 1,064,258 1 인당이용일수 이용자 369 1,071 3,170 1, 이용일수 22,182 73, , ,306 8,863 1 인당이용일수 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015)

71 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 59 네번째주야간보호서비스는중증인 1등급이용자 (100.37일) 와 2등급 (115.23일) 의연간 1인당이용일수는낮은데비해, 3등급 (137.34일), 4등급 (133.85일), 5등급 (116.13일) 이용자의이용일수가높은것으로나타났다. 다섯번째단기보호는 2등급 (68.18일) 과 3등급 (67.19일) 이용자의 1인당이용일수가높고 5등급이용자의이용일수는 34.22일로낮게나타났다. 3. 재가서비스급여지출현황 가. 재가서비스급여지출추이 다음표는재가급여이용자의총급여비를산출한것이다. 먼저재가서비스이용자는꾸준하게증가하는가운데총급여비용은 2012년감소하다가 2013년이후다시증가하고있다. 재가급여를받은이용자의 1인당총급여비는 2011년 29만854원에서 2015년 37만8,500원으로증가하였다. < 표 2-15> 재가급여이용자의총급여지출추이 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 재가급여이용자 ( 명 ) 446, , , , ,731 총급여지출 ( 천원 / 월 ) 129,774, ,977, ,900, ,134, ,262,710 1 인당총급여 ( 원 / 월 ) 290, , , , ,500 주 : 이용자수, 급여비용은급여종류별로중복허용자료 : 통계청, 노인장기요양보험통계각년도 나. 재가서비스의소득수준별급여비추이 다음표는재가급여이용자의소득수준별급여비를보여주고있다. 첫번째방문요양서비스의경우 2015년기준 1인당방문요양급여비에서기초수급자 539,509원, 의료급여대상자가 518,379원, 일반계층이 481,691원, 경감대상자는 445,266원순으로나타났다. 본인부담금을면제해주는기초수급대상자의 1인당재가급여비가가장높게지출하였고본인부담금 50% 경감대상자는급여지출에서가장낮게지출하는것으로나타났

72 60 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 두번째방문목욕 1인당급여비는 2015년기준의료급여대상자가 106,824원, 기초수급대상자가 105,645원, 일반계층이 103,606원, 경감대상자는 100,150원순으로지출하였다. 방문목욕1인당급여지출은의료급여대상자가가장높게나타났고, 경감대상자가가장낮은이용행태를보였다. 한편, 방문요양급여지출추이를살펴보면, 2011년에는기초수급 > 일반계층 > 의료급여대상자 > 경감대상자순이었으나 2013년이후의료급여대상자와일반계층의순위가바뀌었다는것을알수있다. 이는본인부담금의지원에따라급여이용에영향을주고있다는것을알수있다. 세번째, 방문간호 1인당급여비는의료급여가 111,090원, 일반계층이 90,757원, 경감대상자가 88,000원, 기초수급자는 84,201원순으로나타났다. 다른재가급여에비해기초수급자의방문간호서비스급여지출이낮은것은보건소에서실시하는방문보건사업에서지역담당방문간호사의간호서비스를받기때문에재가급여의방문간호를덜이용했을가능성이있다. 네번째주야간보호의 1인당급여지출은 2015년기준의료급여 (491,914원), 기초수급 (491,658원), 일반계층 (491,327원) 이비슷한데비해경감대상자의급여지출은 465,666원으로다소낮은것으로나타났다. 다섯번째단기보호의 1인당급여지출을보면의료급여 (242,080원)> 일반계층 (217,697원)> 경감대상자 (205,626원)> 기초수급자 (171,286원) 순으로나타났다. 마지막복지용구의 1인당급여비는기초수급대상자 (57,692원) > 의료급여 (51,102원) > 일반계층 (45,954원) > 경감대상자 (42,555원) 순으로나타났다.

73 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 61 < 표 2-16> 재가급여의소득수준별 1 인당급여비추이 ( 단위 : 원 / 월 ) 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 방문요양 467, , , , ,691 방문목욕 89,027 97,099 95,107 99, ,606 일반 방문간호 67,129 83,573 83,152 87,104 90,757 주야간보호 348, , , , ,327 단기보호 145, , , , ,697 복지용구 44,898 50,123 49,111 47,169 45,954 방문요양 397, , , , ,266 방문목욕 76,504 87,629 89,758 94, ,150 경감 방문간호 61,820 72,776 79,974 86,399 88,000 주야간보호 284, , , , ,666 단기보호 138, , , , ,626 복지용구 44,780 47,570 46,028 44,284 42,555 방문요양 460, , , , ,379 방문목욕 88,968 93, , , ,824 의료급여 방문간호 91,618 86, ,360 87, ,090 주야간보호 347, , , , ,914 단기보호 119, , , , ,080 복지용구 55,248 57,271 57,967 53,542 51,102 방문요양 495, , , , ,509 방문목욕 92,058 96, , , ,645 기초수급 방문간호 71,873 79,122 82,123 84,237 84,201 주야간보호 370, , , , ,658 단기보호 127, , , , ,286 복지용구 61,542 61,629 61,229 61,001 57,692 방문요양 488, , , , ,558 방문목욕 91, , , , ,714 계 방문간호 69,531 84,575 90,573 92,603 96,443 주야간보호 356, , , , ,231 단기보호 146, , , , ,865 복지용구 49,191 53,250 53,975 51,475 50,036 자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도

74 62 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 지역별재가서비스급여실적 다음표는지역별방문요양서비스이용자 1인당이용일수와급여지출을분석한것이다. 전국평균방문요양서비스 1인당이용일수는 2010년 172일에서 2015년 165일로감소하는추이를보이고있는데비해, 급여지출은 2010년 586만6천원에서 2015년 657만8천원으로증가하였다. 지역별방문요양서비스의 1인당이용일수와급여지출을살펴보면, 2015년기준인천지역이년평균급여지출이 691만원인데비해전남 (551만원) 과제주 (552만원) 의급여실적이낮다는것을알수있다. < 표 2-17> 지역별방문요양서비스 1인당급여실적 ( 단위 : 일, 천원 / 년 ) 방문요양급여 1인당이용일수 ( 년 ) 방문요양급여 1인당급여지출 ( 년 ) 2010년 2013년 2015년 2010년 2013년 2015년 서울 ,977 6,274 6,842 부산 ,186 6,198 6,633 대구 ,032 6,259 6,850 인천 ,117 6,367 6,912 광주 ,901 5,729 6,229 대전 ,123 6,119 6,728 울산 ,666 5,828 6,383 세종 ,347 6,109 경기 ,796 6,076 6,611 강원 ,222 5,631 6,116 충북 ,380 5,728 6,206 충남 ,491 5,562 6,093 전북 ,127 5,494 5,818 전남 ,046 5,152 5,515 경북 ,319 5,686 6,013 경남 ,618 5,663 6,020 제주 ,929 4,919 5,520 전국 ,702 5,908 6,391 자료 : 통계청노인장기요양보험통계

75 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 63 그림 2-5 방문요양급여 1 인당이용일수와급여지출의최대및최소지역 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015) 방문요양급여의이용현황과급여지출의지역간차이를보면첫번째, 방문요양서비스 1인당연간이용일수의평균이 172일인데비해최대지역은대구중구로 203일로나타났다. 반면에최소지역은강원도정선군으로 134일로나타나지역간격차를보이고있다. 두번째방문요양급여 1인당급여지출의지역간차이는평균급여지출이 619 만2천원인데비해최대지역은 729만7천원으로나타났고, 최소지역은 453만5천원으로나타나지역간격차를보여준다. 이상의장기요양재가서비스의수요추이및현황을정리하면첫째, 정부의전국및지역적수요관리에도불구하고지역간인정률, 이용일수, 급여비용의격차가확인되었다. 또한수요계획을수립하더라도실제현황이수립된계획과다른실태가나타날수있음을보여준다. 둘째, 인정자와이용자가수도권및대도시지역을중심으로편중된것으로나타났다. 셋째, 재가서비스급여종류별로 6가지서비스를골고루이용하는것이아니라특정재가서비스 ( 예, 방문요양 ) 에쏠림현상이나타나고있다. 특히전국공통의등급인정점수의기준을만들고지역별로수요관리를했지만지역간인정률의차이가발생했다는것은제도초기실시한시장화와관련되어있을가능성을말한다. 전형적인시장실패현상인공급자가수요자를유인하는현상, 불완전시장등이그것이다. 이에대한분석은공급추이및현황분석이후순차적으로진행하고자한다.

76 64 장기요양재가서비스개편방안연구 제 3 절장기요양재가서비스의공급추이및현황 앞서살펴본장기요양재가서비스의수요측관리는등급판정을통해지역별로이루어지고있는데비해공급에대한통제는지자체의서비스기관감독이나설치신고이외에별도의공급조정은하지않고있다. 만약의경우, 공급현황에있어지역간차이가발생하고있다면, 전국및지역적차원에서장기요양기관수요공급계획을수립하여지역별로장기요양서비스제공기관을일정량수준에서관리하는방식의수량통제를수립하는것이필요하다. 전국단위 ( 예, 서비스제공기관에대한평가기제, 장기요양보호사인력자격기준및관리등 ) 와지역단위에서공급조정이필요한이유는 1 Aging in Place 실현을위해지역특성에따라적절성과접근용이성 8) 을담보하기가쉽지않기때문에공급조정이필요하며, 2 제도초기시장화로인해나타난재가서비스기관의과밀성과영세성을장기요양시장이형성되는지역단위에서조정이필요하며, 3 특정재가서비스공급기관의쏠림현상에대한공급조정이필요하며, 4 지자체내공공조직및전문성이있는비영리조직의시장점유율을높임으로서좋은돌봄문화를선도해갈수있기때문이다. 1. 재가서비스공급기관현황 재가서비스공급량을통제하기위해서는전국적, 지역적, 서비스종류별로적정한공 급량을먼저파악해야한다. 재가서비스공급에대한전국, 지역, 서비스종류별공급현 황을차례대로살펴보자. 가. 재가급여장기요양기관추이 1) 재가급여장기요양기관 ( 전국 ) 전국단위의재가서비스공급총량및추이를살펴보면, 재가서비스공급기관이 2011 년 10,857 개소에서 2015 년현재 12,917 개소로증가하였다. 8) 서비스접근성은지역별로정보, 지리적장애, 심리적장애, 선정절차상의장애등이제거된전달체계구축을의미한다 ( 이재완외, 2013).

77 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 65 < 표 2-18> 재가급여장기요양기관추이 ( 단위 : 개소 ) 구분 재가서비스공급기관 10,857 10,730 11,056 11,672 12,917 자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도 2) 재가급여종류별공급기관추이다음은재가급여종류별공급기관추이이다. 앞서재가급여종류별공급기관현황에서제도초기공급량에대한통제를하지않았기때문에재가급여종류가운데특정서비스중심으로공급기관이편재된것을알수있었다. 그러나이러한부분들이재가서비스의문제점으로지적되면서재가급여종류별공급량을조정하는개편방안을강구하였다 ( 보건복지부보도자료, 2011년 11월 16일 ). 재가급여가운데주야간보호센터를활성화하기위해방문요양기관에대한조치로요양보호사인력기준을강화 (3인이상에서 15인이상으로 ) 하였다. 이러한조치로 2010년이후방문요양기관의신규설치가감소하여기관증가를억제하는미미한효과를보였고주야간보호는 20101년 1,273개소 6.4% 에서현재 2015년 2,018개 8.8% 로성장한것을알수있다. < 표 2-19> 급여종류별재가공급기관수추이 ( 단위 : 개소, %) 구분 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 방문요양 9,164 8,709 8,500 8,620 9,073 10, % 44.7% 44.2% 43.7% 43.7% 44.0% 방문목욕 7,294 7,162 7,028 7,146 7,479 8, % 36.7% 36.5% 36.2% 36.0% 36.0% 방문간호 % 3.5% 3.3% 3.0% 2.8% 2.5% 주야간보호 1,273 1,321 1,331 1,427 1,688 2, % 6.8% 6.9% 7.2% 8.1% 8.8% 단기보호 % 1.2% 1.3% 1.9% 1.6% 1.3% 복지용구 1,278 1,387 1,498 1,574 1,599 1, % 7.1% 7.8% 8.0% 7.7% 7.4% 소계 19,947 19,505 19,240 19,732 20,747 22,921 재가급여공급기관수 11,228 10,857 10,730 11,056 11,672 12,917 주 : 재가급여종류별공급기관수중복허용합산한소계에서비율구함자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도

78 66 장기요양재가서비스개편방안연구 이외에도복지용구도 2010년 1,278(6.4%) 에서 2015년 1,700(7.4%) 로증가하였다. 그러나방문간호의추이는전체비중가운데감소하는추이를보이고있으며, 최근까지여전히전체재가공급기관중방문요양 (2015년기준 44%) 과방문목욕 (36%) 이절대다수의공급기관임을알수있다. 나. 재가서비스유형별기관현황 1) 재가급여종류별공급기관현황재가급여종류별로공급기관수는 2015년기준전체재가공급기관중방문요양기관이 10,068개소로약 44%, 방문목욕이 8,244개소로 36%, 주야간보호센터가 2,015개소로 8.8%, 단기보호가 299개소로 1.3%, 방문간호가 573개소 2.5%, 복지용구사업소가 1,699개소로 7.4% 를차지하고있다. 재가급여종류는서비스내용도다양화되고전문화되어있지만특정서비스인방문요양과방문목욕중심으로활성화되어있다는것을알수있다. 그림 2-6 재가급여종류및서비스종별재가기관현황 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015 년 12 월말기준 ) 2) 재가서비스종별공급기관 다음재가서비스종별공급기관현황을보면, 1 종서비스만제공하는기관수는 1,841 개이고 2 종서비스를제공하는기관은 6,828 개로가장많은비중을차지하고있다. 이

79 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 67 에비해방문요양, 방문목욕, 방문간호 3 종서비스모두제공하는기관은전국에서 352 개기관으로상대적으로많지않다. < 표 2-20> 재가급여서비스종별공급기관현황 (2015년 12월 31일기준 ) ( 단위 : 개소 ) 구분 서비스유형 재가공급기관수 1종서비스만제공 방문요양, 방문목욕, 방문간호 1,841 2종서비스제공 3종중어느서비스든 2종만제공하는기관 6,828 3종서비스모두제공 방문요양 + 방문목욕 + 방문간호 352 계 - 9,021 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015년 12월말기준 ) 다. 운영주체별재가기관현황 아래표는장기요양서비스운영주체별재가기관현황이다 년현재총 17,985 개 소가개설되어있다. 이가운데시설은 5,083 개소이고, 재가기관은 12,902 개소이다. < 표 2-21> 운영주체별장기요양기관현황 ( 단위 : 개소 ) 구분 시설 재가기관 계 계 5,083 12,902 17,985 계 1,532 2,392 3,924 법인 영리 비영리 1,355 1,723 3,078 개인 3,551 10,510 14,061 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015 년 12 월말기준 ) 시설의운영주체별로보면, 2015년 12월말현재법인은 1,532개소가운데비영리시설이 1,355개이고영리법인은 177개이다. 재가기관운영주체별로살펴보면, 법인 2,392개소가운데비영리재가기관은 1,723개이고영리법인은 669개이다. 개인소유의재가기관은 10,510개로상당한비중을차지하고있다. 이상의분석결과는장기요양재가기관의상당수가개인이설립하여운영하는상황으로우리나라사회복지서비스에대

80 68 장기요양재가서비스개편방안연구 한오랜실천의경험과전문성을가진비영리법인이보다적극적으로참여하여좋은돌 봄문화를선도해나갈필요를보여준다. 라. 지역별재가서비스공급기관 아래표에서지역별재가서비스급여종류에따른공급기관분포를보면전국자료와마찬가지로방문요양, 방문목욕, 주야간보호순으로편중되어있고, 단기보호와방문간호서비스제공기관은부족한실정이다. 아래의재가서비스공급기관의분포에서방문요양기관은전국 10,068개가운데서울 (1,652개) 과경기 (2,001개), 인천 (606개) 이거의과반수를차지하고있다. 이처럼수도권을중심으로공급자원이밀집되어있는것은제도초기공급인프라에대한염려로인해전국및지역차원에서공급통제를하지않았기때문이다. 이러한제도적관행은현재까지그대로유지되고있다. < 표 2-22> 지역별급여종류에따른재가기관현황 ( 단위 : 개소 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 전국 10,068 8, , ,699 서울 1,652 1, 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 2,001 1, 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015년 12월말기준 )

81 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 69 공급현황에대한실태파악은먼저전국적공급총량에대한재가공급기관에대한급여종류별로통제하고, 지역적차원에서재가급여종류별로공급관리를할수있다. 뿐만아니라지역별추이를통해공급량을정기적으로수량규제를할수있다. 이러한공급관리가필요한이유는현재장기요양보험제도는지역별로는장기요양서비스제공기관을일정량수준에서별도의수량통제를하지않기에시장에서생존하지못하고퇴출되는공급기관으로인한이용자피해를보호하기어렵기때문이다. 장기요양시장이형성되는지자체별추이분석을통해수요대비공급이과잉인지역은시장진입과퇴출에대한공급량의통제를급여종류별로도고려해볼수있다. 아래그림에서노인인구천명당재가공급기관수의평균은 1.8개소인데, 최대지역은대전중구로 3.7개소이고최소지역으로나타난강원도화천군은 0.4개소로지역간차이를보여준다. 또한재가급여종류별로가장많은공급기관수를차지하고있는방문요양기관수의지역간격차를분석하였다. 노인인구천명당평균방문요양기관수는 1.4개소인데비해, 최대지역은대전유성구로 3개소이고, 최소지역은강원도화천군으로 0.2개소이다. 그림 2-7 노인인구천명당재가공급기관수와방문요양기관수 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계 (2015) 를가공함

82 70 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 재가서비스인력현황 가. 재가서비스전문인력현황및추이 아래표는장기요양서비스재가기관에서종사하는전문인력에대한현황과추이를보여준다. 먼저재가에서종사하는전문인력현황을살펴보면, 다양한전문직종가운데장기요양보호사가 2015년기준 241,323명으로가장많은비중을차지하고있고, 그다음으로사회복지사 (8,440명), 간호조무사 (2,476명) 순이다. < 표 2-23> 재가서비스전문인력현황및추이 ( 단위 : 명 ) 구분 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 사회복지사 3,224 3,427 3,828 6,623 8,440 의사 ( 촉탁포함 ) 간호사 1,331 1,310 1,262 1,213 1,218 간호조무사 1,499 1,546 1,838 2,073 2,476 치과위생사 물리 ( 작업 ) 치료사 요양보호사 196, , , , ,323 영양사 자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도 다음으로전문인력가운데사회복지사인력에대한추이를보면 2013년 3,828명에서 2014년 2배가까이급증하였고 2015년에도계속적으로증가하고있다. 간호사인력은계속적으로감소하는추이를보이고있고, 동일직종인간호조무사는근소한수치의증가를보이고있다. 나. 지역별재가요양보호사추이와현황 먼저지역별재가요양보호사추이를살펴보면, 2012 년을기점으로감소하다가최근 들어다시증가하는경향이있다. 다음으로재가요양보호사의현황을살펴보면, 전반적 으로장기요양보호사가가장많이분포된지역은경기 > 서울 > 부산순으로, 주로대도시

83 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 71 를중심으로장기요양보호사가많이분포되어있음을알수있다. 재가서비스의직접적제공자인요양보호사의지역간차이는다음문제를야기할수있다. 예컨대, 농어촌지역이나군소도시의이용자들이서비스를필요로할때원하는요양보호사에대한선택권은물론이며재가서비스자체에대한권리가제한될수도있다. < 표 2-24> 재가요양보호사의지역별분포와추이 ( 단위 : 명 ) 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 서울 87,469 89,418 39,833 43,419 45,203 50,454 부산 35,877 34,226 14,372 14,632 15,380 17,163 대구 21,192 19,882 9,211 9,820 10,315 11,533 인천 21,214 22,644 11,122 12,616 13,085 14,931 광주 14,177 16,123 7,539 8,001 8,411 9,460 대전 19,867 19,419 8,259 9,133 9,214 10,107 울산 5,840 6,073 2,739 2,865 2,997 3,262 세종 경기 92,013 95,508 42,612 45,927 48,004 54,970 강원 10,648 11,090 5,953 6,451 6,986 7,639 충북 9,783 9,380 4,775 5,062 5,346 6,218 충남 22,007 22,714 9,652 10,039 10,187 11,099 전북 12,468 13,700 7,556 8,100 8,762 10,470 전남 13,390 14,454 8,022 9,124 9,949 11,315 경북 24,889 26,115 12,743 13,954 14,587 16,133 경남 26,150 27,606 12,413 13,242 13,981 15,258 제주 3,115 3,975 1,774 1,919 1,891 1,943 계 420, , , , , ,323 자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도 요양보호사의지역간격차는노인인구천명당요양보호사의수를통해더파악할수있다. 다음그림에서노인인구천명당요양보호사의최대지역은대전중구로 107명으로나타난반면, 최소지역은강원도화천군으로 5명에불과하다. 지역간요양보호사수의격차가상당히크다는것을알수있다. 마찬가지로재가서비스이용자 1인당요양보호사수도지역간차이를확인할수있다. 이용자 1인당요양보호사최대지역은부산동구로 2.69명인데비해최소지역인강원도화천군은 0.12명으로나타나지역간격차가크다는것을알수있다. 이는앞서살펴본요양보호사의시도현황에서대도시중심으로요양보호사가분포되어있는것과일치한다. 대도시가아닌농촌지역이나읍면동

84 72 장기요양재가서비스개편방안연구 에거주하는이용자들은자신이원하는시간에서비스를받거나혹은자신이선호하는 돌봄제공자를선택할수있는폭이높지않을것이다. 그림 2-8 노인인구천명당, 이용자 1 인당요양보호사수의최대및최소지역 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015) 이상의공급현황과추이분석결과, 첫째, 공급현황에서장기요양재가서비스의공급기관이다양하면서도전문화되어있지만방문요양과방문목욕중심으로활성화되어있다는것을알수있다. 추이분석에서는초기시장화로인해공급통제를하지못해특정서비스를제공하는공급기관중심으로발달한것이이후에정부가개입했음에도불구하고공급변화가크지않다는것을알수있었다. 둘째, 운영주체별재가기관의경우, 개인이설립하여운영하는기관이상당한비중을차지하고있다. 이는전국적, 지역적차원의급여종류별, 지역별수량통제가되고있지않기때문이다. 이로인해시장에서생존하지못하고퇴출되는공급기관으로인한이용자의피해가우려된다. 셋째, 재가서비스공급기관과요양보호사의지역간격차를확인할수있었다.

85 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 73 제 4 절장기요양재가서비스의문제점 1. Aging in Place(Community) 를가로막는재가 - 시설간불연속적급여체계 가. 불연속적급여체계로재가에오래머무르기어려운상황 1) 중증노인의재가급여이용부진과특성재가서비스의쏠림현상 표 2-25 등급별, 급여유형별재가와시설급여현황 ( 단위 : 명, 일, 백만원 ) 구분 방문요양 방문목욕 재가서비스 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 요양시설 시설서비스 공동생활가정 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 이용자 14,190 4,455 1, ,172 20,912 3,105 이용일수 2,507, ,735 51,254 30,312 22, ,814, ,239 급여비용 96,905 5,738 2,264 1,606 1,071 10, ,276 34,273 이용자 31,084 8,444 1,693 2,203 1,071 30,323 44,768 7,541 이용일수 4,969, ,220 38, ,854 73, ,580,565 1,578,510 급여비용 184,727 9,926 1,630 12,557 3,179 17, ,338 80,334 이용자 114,771 26,106 3,318 16,627 3,170 84,391 68,718 11,967 이용일수 19,060, ,409 80,196 2,283, , ,433,911 2,498,421 급여비용 681,924 32,668 3, ,495 8,492 47, , ,836 이용자 122,442 25,420 2,549 20,892 1,994 73,063 37,098 6,494 이용일수 18,977, ,818 60,646 2,796, , ,308,666 1,247,534 급여비용 685,459 32,252 2, ,818 4,460 39, ,428 58,299 이용자 4,425 1, , ,859 1, 이용일수 405,701 14,835 2,468 1,064,258 8, ,786 41,950 급여비용 14, , ,084 11,672 1,957 자료 : 노인장기요양보험통계연보각년도자료

86 74 장기요양재가서비스개편방안연구 앞의표는노인장기요양보험제도의급여체계와관련하여몇가지사실을주지시키고있다. 첫째, 이용자의중증도 ( 등급 ) 에따라이용하는서비스가철저히구분된다는점이다. 재가와시설급여총 8가지가운데장기요양이용자들은등급별로특정급여유형을많이이용하고있다. 첫번째로 1등급과 2등급의중증노인은재가급여에비해시설급여 ( 예, 노인요양시설 ) 에더집중되어있다. 두번째로비교적경증노인들에해당하는 3 등급에서 4등급노인들은재가서비스에집중되어있다. 마지막 5등급치매등급노인들은재가서비스의다양한급여가운데주야간보호센터에편중되어있음을알수있다. 둘째, 장기요양보험의재가급여종류에는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구가있고, 시설급여종류는노인요양시설과노인공동생활가정이있지만, 실제적으로재가급여이용자들은 6가지종류의재가급여를골고루이용하는것이아니라상당수이용자들이방문요양, 방문목욕등특정재가서비스를주로이용하고있다. 셋째, 시설과재가이용자규모를비교하면, 중증노인들이상대적으로시설에더많다. 그렇지만, 재가에머무르고있는중증이용자가상당수라는점을주목할필요가있다. 중증이면서재가서비스를이용하는다수의노인들이최대한재가에머무를수있는방안이필요한실정이다. 2) 시설과재가의불균형자원배분과시설급여의증가다음표는재가급여와시설급여의이용자규모와이용일수그리고급여비용에대한추이를보여준다. 첫번째, 시설급여이용자는 2011년 131,590명에서 2015년 175,412명으로연평균 7.45% 증가하였고재가이용자는 2011년 252,763명에서 2015 년 330,695명으로연평균 6.95% 증가하였다. 두번째, 시설과재가의 1인당이용일수추이를비교해보면, 시설에비해재가서비스의급여이용증가율이높지않다. 1인당이용일수의경우, 재가는 165일, 시설은 264일로나타나, 재가서비스의이용자규모는크지만이용일수는부족한것으로나타났다. 최근들어재가서비스 1인당이용일수는지속적으로감소하고있으며재가서비스 1인당급여비용도 2배이상낮다는것을알수있다. 재가급여의이용자규모는시설급여이용자에비해월등히많지만이용량과급여지출등의자원할당은상대적으로적다는것을알수있다.

87 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 75 표 2-26 노인장기요양서비스재가급여와시설급여추이 ( 단위 : 명, 일, 천원 / 년 ) 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 급여이용자 1 인당이용일수 재가 252, , , , ,695 시설 131, , , , ,412 재가 시설 인당급여비용 재가 6,161 6,066 6,175 6,324 6,578 시설 10,728 11,074 11,835 12,812 13,383 자료 : 통계청노인장기요양보험통계각년도 나. 재가, 시설간이분법적선택을강요받는현실 앞선재가와시설급여이용추이와급여실적현황분석을통해우리나라노인장기요양보험제도의급여체계에서재가와시설이철저히구분되어서비스가전개되어왔다는것을확인할수있었다. 이러한사실에서판단할수있는재가급여의문제점은다음과같다. 첫번째, 재가에서혹은본인이살아왔던정든마을에서요양을받을경우, 시설급여에비해이용자의기능상태가호전될가능성이높지않다는점이다. 현재가급여의내용은요양이나가사지원서비스만을제공하고의료서비스 ( 예, 급성케어, 치료, 예방적의료서비스등 ) 가제공되지않기때문에재가에오래머무르게될경우현재의신체기능을유지하거나호전시키는것이쉽지않다. 두번째문제점은재가서비스의비용효과성과관련된다. 최근시설요양대상자의재가요양지원을통해재가요양의시설대체효과를강조해온 OECD 국가들의전략에따라과거장기요양이의료적특성의재가서비스로변화하고있다. 이처럼서구국가에서재가서비스중심으로전향하는이유는, 첫째, 자신이살아왔던삶과관계의연속성을유지함으로써대상자의삶의질을높이기위해서이고, 둘째, 대상자의복합적요양욕구해결을위해서비스의효율성을증진시킨다고보기때문이다. 그러나기존연구에서경제적측면과관련하여재가요양이시설요양보다실제비용절감효과가높지않고오히려비용증대를가져왔다고설명한다 ( 김찬우, 2008: 24-25). 이처럼비용효과성에대한논의는여전히논쟁중인데, 이것의관건은시설요양수준의중증재가노인들이재가요양의주대상이되어야비용효과성을거둘수있다는것이다.

88 76 장기요양재가서비스개편방안연구 이러한논의에이연구의현황분석결과를대입해보면, 재가요양이충분한시설보호의대체성을가질때비용절감의효과를볼수있는데현재가서비스들은시설요양서비스를보완하는수준이므로비효율성을가지게된다. 이는기존연구들의부정적인주장을재입증하고있다. 최근에기존 1등급과 2등급이용자들만시설입소가가능했던것을 3등급부터 5등급에해당하는자중등급판정위원회로부터시설급여가필요하다고인정받은자는이용할수있도록하였다. 9) 하지만여전히 5등급같은낮은등급은제한적으로시설입소가가능하며등급판정후급여종류, 내용변경신청접수를하여심의를거쳐야한다. 현장기요양보험제도에서시설대재가의선택은중증대상자이면서수발할가구원이없거나주거조건이취약할경우시설급여이용조건을만족하게된다. 이는기존의노인장기요양보험의이용자특성분석에서도주로주거조건이열악하거나경제적으로취약한독거노인들이시설급여에대한선호가강하게나타난다고하였다 ( 윤희숙, 2010: 73-75). 이러한결과에서알수있는점은현제도상에서장기요양서비스이용자의선택지가자발성에기초하기보다제한적이며불가피한선택일가능성이있다. 이상의분석결과는제도의목표와원칙을왜곡하고분절화하는방식을대신하여통합적접근을통해돌봄이포괄적, 연속적, 중층적으로개선되어야할필요를보여준다. 2. 공급기관의영세성, 과잉경쟁과시장실패의부작용및비효율성 가. 다수공급기관영세, 한편소수프랜차이즈공급기관성장 1) 과도한경쟁으로인한파행적기관운영과영세성다음표는제도초기실시한시장화가효율적인지에대한설명이다. 즉, 장기요양시장에서시장화의전제조건인공급자간경쟁 (logics of competition) 과소비자선택 (customer choice) 이성립하는가에대한평가이다. 9) 3 등급부터 5 등급에해당하는자중다음각호의어느하나에해당하는자, 1. 동일세대의가족구성원으로부터수발이곤란한경우, 2. 주거환경이열악하여시설입소가불가피한경우, 3. 심신상태수준이재가급여를이용할수없는경우이다.

89 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 77 < 표 2-27> 지역별방문요양서비스의시장경쟁과이용자선택 지역 방문요양기관수 요양보호사수 공급측시장경쟁 1 개소당이용자수 1 개소당요양보호사수 방문요양이용자 수요자선택 이용자 1 인당방문요양기관수 ( 단위 : 개소, 명 ) 이용자 1 인당요양보호사수 서울 1,653 50, , 부산 , , 대구 , , 인천 , , 광주 387 9, , 대전 , , 울산 133 3, , 세종 경기 2,006 54, , 강원 329 7, , 충북 273 6, , 충남 , , 전북 , , 전남 , , 경북 , , 경남 , , 제주 94 1, , 계 10, , , 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015) 를가공함 첫째, 장기요양시장이효율적으로작동하기위한첫번째전제조건은공급자간경쟁이다. 공급자간경쟁은이용자가이용할수있는서비스구매가능지역내에있는재가서비스공급기관이많을수록경쟁이치열해진다. 그러나다수의재가공급기관이안정적운영이어려운상태에서경쟁적인이용자확보를목적으로본인부담금면제및감면등불법및편법이자행되고있다. 2014년기준방문요양기관의 9천여개기관이등록되었으나실제제공기관은 7천여개이고폐업기관수는 2,173개로나타났다 ( 석재은외, 2015). 또한아래분석결과에서재가서비스공급이전국적으로과잉상태여서시장의자율적조절에의한균형상태에도달하지못하는시장실패가관찰되고있다. 둘째, 시장이효율적으로작동되기위한두번째조건은수요자의선택권이보장되는

90 78 장기요양재가서비스개편방안연구 가이다. 이용자의선택권이보장되는가와관련하여이용자의선택은기관에대한선택과요양보호사를선택할수있다. 앞절의공급현황결과에서알수있듯이지역간격차를발생시켰다. 앞의표는시도별공급격차를보여주는데수요자의공급기관선택은지자체내에이용자가이용가능한공급기관으로이용자 1인당공급기관수와 1인당요양보호사수로파악할수있다. 요양보호사는재가서비스를이용자에게직접적으로공급하는제공주체로서, 요양보호사수가많은지역은이용자의선택권확보에용이하다. 이용자입장에서재가요양보호사를많이확보되어있는지역은광주와대전 (1.19명)> 서울 (1.17명)> 부산 (1.13명) 순이며, 재가요양보호사확보가어려운지역은전남 (0.66명)> 강원 (0.69명) 순으로주로농어촌지역으로나타났다. 재가기관및요양보호사확보가어려운농어촌지역은수요가존재함에도불구하고공급이이루어지지않는과소공급에따른불완전시장이형성될수있다. 이상시장화의핵심인공급자경쟁과소비자선택권의실현이장기요양시장에서효율적으로작동되지않는다는것을살펴보았다. 다음으로과잉경쟁이가져온기관영세성에대한현황을살펴보고자한다. 장기요양시장이작동하게되는단위는지역내장기요양시장에참여한재가서비스공급기관과장기요양수요자에의해결정된다. 재가서비스는이용자가자신이거주하고있는지역내에서재가서비스를이용하기때문에그지역내의수요대비공급과잉이발생하면제한된수요자를나눠가지기위한재가공급기관이과도한경쟁을하게되고이들가운데다수의공급기관들은영세성을면하기어렵다. 공급기관의영세성은재가기관 1개소당이용자수로측정가능한데, 이를통해시장점유율인동시에방문요양기관의적정규모를알수있다. 아래표에서알수있듯이 2015년기준 1개소당평균이용자수는약26명에불과한것으로나타났다. < 표 2-28> 방문요양서비스 1 개소당이용자수 ( 단위 : 명, 개소 ) 구분 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 이용자수 224, , , , , ,252 재가기관수 9,164 8,709 8,500 8,620 9,073 10,077 1 개소당이용자수 자료 : 노인장기요양보험통계연보각년도

91 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 79 석재은 (2010) 은방문요양서비스표준급여모형에서 1개소당이용자 40명을안정적기관운영의분기점으로설정한바있다. 아래표에서 248개시군구중 1개소당이용자수가 40명이상인지역은 33개시군구로 13.31% 이고, 40인미만지역이 215개로 86.69% 를차지하여한국의재가서비스시장은거의대부분이영세하게작동되는시장상황에놓여있다고볼수있다. 이는제도초기에진입규제를하지않아발생한공급과잉현상이현재까지지속되고있다는것을보여준다. 표 2-29 지역별방문요양재가서비스공급기관 1 개소당이용자수 1 개소당이용자수 구분지역수 Mean 40 명미만지역 215 개시군구 (86.69%) 40 명이상지역 33 개시군구 (13.31%) Std. Dev Min Max 30.0 명 명 207 명 자료 : 장기요양통계연보 (2015) 를가공함 이상의결과에대한해결방안은지역별적정서비스공급량에대한가이드라인을제시하는것이다 ( 선우덕외, 2012:248). 즉장기요양기관의수요-공급에대한실태파악및계획수립을하고지역별, 서비스종류별로적정한공급량을파악해야하는것이다. 아래표는방문요양서비스의공급자의지역별현황을판단할수있는하나의예시가될수있다. 지역별로장기요양서비스의수요와공급을체계적으로분석하고이를바탕으로지역별로허용할공급량을결정하고일정범위에서통제하는방안을적용할수있다. < 표 2-30> 지역별방문요양서비스의적정공급량예시 구분 1 개소당이용자수시군구명 과잉공급 적정공급 20 명이하 40 명 (±2) 수준 경북울릉군, 충남계룡시, 부산중구, 인천옹진군, 부산동구, 전남마포시, 울산남구, 경북구미시, 부산동래구, 대구북구, 대전유성구, 경북경산시, 경남의창구, 부산금정구, 대구서구, 광주서구, 부산진구, 대구동구, 대구중구, 부산북구, 경남김해시, 광주동구, 전북부안군, 경기안산시, 경북칠곡군, 경기시흥시, 경기남양주시등 27 개시군구 경남거창군, 경북의성군, 전북무주군, 전남곡성군, 인천강화군, 경북안동시, 충남청양군, 강원철원군, 충남당진시, 전남보성군, 경기시흥시, 경북영천시, 경남통영시, 경남함양군등 14 개시군구 과소공급 60 명이상 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015) 를가공함 강원화천군, 경기과천시, 강원정선군, 경남거제시, 부산서구, 부산강서구, 강원양양군등 6 개시군구

92 80 장기요양재가서비스개편방안연구 2) 소수프랜차이즈공급기관의성장재가급여제공장기요양기관의운영형태를살펴보면, 사회복지법인과개인사업자, 이외에프랜차이즈가맹점이나타나고있다. 향후전망은공적서비스에시장서비스를덧붙여제공하는프랜차이즈회사의등장과확대가능성이공존하고있다. 이러한현상의문제점은공적서비스만제공하는기관의존립기반이취약해질수있다는것이다. 특히재가급여가운데복지용구는의료기기업체등이상대적으로업종변경을하여시장에진입하였다. 복지용구는특성상중소기업에적합한업종으로제조업체가대부분영세하여기술투자등이미흡한반면수입업체가독점시장을형성하여잠식하는것으로보고된다. 재가서비스프랜차이즈공급기관으로국내최다가맹점을보유하고있는비지팅엔젤스코리아는외국계재가서비스프랜차이즈사업체로현재전국 75여개지점망을가지고있으며국민건강보험공단연속장기요양기관평가최우수기관인증을받은바있다 ( 뉴스엠코리아, 2016년 10월 4일 ). 10) 또한복지용구수입업체를중심으로한프랜차이즈롱타이프그린케어, 독일의요양기관프랜차이즈기업으로유럽에서가맹점 100여개곳을가진쿠어자나등은쿠어자나본사가다양한서비스들이보다더체계적이며잘제공될수있도록본사에서가맹점을관리하고, 독일의독립된검사기관 (TUV) 에평가를의뢰하여높은서비스품질을유지하고있다. 프랜차이즈를통해서비스를공급될경우, 공급자는서비스질적편차가작다는장점도있지만, 가맹점의특성상수익구조를창출하도록설계되어있어간과할수없는점이있다. 나. 과잉경쟁허용으로인한시장실패부작용발생 : 공급자수요유인, 시장화로인 한급여지출의비효율성 시장화의핵심은소비자선택모델에서설명하는이용자의권리를강화하여공급자를선택해야하는데, 과잉시장으로인해다양한시장실패의부작용이관찰되고있다. 장기요양시장화의부작용으로는예컨대이용자선택이아닌공급자가이용자수요를유인하는현상, 혹은시장합리성으로대표되는효율성이아닌계약사항을위반한부당행위 10) 비지팅엔젤스코리아는북미지역에 420 곳이상의지점을둔글로벌시니어홈케어전문기업으로교육과훈련으로검증된요양보호사의맞춤형개인서비스시스템으로고객이직접실버도우미를면접할수있는기회를제공, 서비스기간동안매주 5 가지항목평가를진행하며매달고객을방문해의견을반영등선진화된노인케어서비스의노하우를가지고있다.

93 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 81 로인한사회적비용의낭비 ( 비효율성 ) 를들수있다. 뿐만아니라장기요양재가서비스는지역적으로수요가존재함에도불구하고공급이이루어지지않는시장이형성되어수요와공급이라는시장법칙이성립되기어려운불완전시장이존재한다. 예를들면농어촌지역에서는이미초고령사회로진입하여수요는존재하지만공급이극도로부족하다. 본단락에서는이러한시장실패의 3가지부작용을분석하고자한다. 자료는건강보험공단 2015년노인장기요양보험통계연보, 국가통계포털 KOSIS, 보건복지부의 2016년노인복지시설현황, 노인장기요양보험홈페이지등급판정결과현황자료를결합하여 248개시군구의자료로가공하였다. 1) 공급자의수요유인현상장기요양인정률의지역간차이를발생하게된원인을공급자특성에서밝힌첫연구는강임옥ㆍ한은정ㆍ박종연 (2011) 이다. 강임옥외 (2011) 의연구는 2008년에서 2009 년 7월까지자료를구축한것으로제도초기의시장상황을설명한것이다. 하지만, 2008년장기요양보험제도가도입되고정부는제도초기의시장화로인한낮은규제에서다양한규제를통해시장개입을해왔다. 본분석은초기공급자의수요유인연구결과와 6년이란시간차이를두고 2015년자료를생성하여그동안의정부의조치와통제가공급자의특성에서기인하는지를분석하였다. < 표 2-31> 공급자의수요자유인에대한회귀분석결과 공급자특성 일반적특성 변수 장기요양인정률 Coef. SE t P 지자체내노인대비요양보호사수 *** 영리기관시장점유율 기초수급자가운데 65세이상 % ** 중소도시 ( 농어촌 ) 대도시 ( 농어촌 ) *** cons *** 주 1) + p<.1, * p<.05, ** p<.01, *** p<.001 2) 괄호안변수는더미변수의기준변수임 Num of obs = 244 F(6, 237) = 22.75*** Prob = R-squared = Adj R-squared =

94 82 장기요양재가서비스개편방안연구 앞의표회귀분석의결과에서일반적특성에해당하는수급자격, 지역요인을통제한상태에서공급자특성인요양보호사가인정률의지역간차이에영향을미치는것으로나타났다. 다시말하면장기요양을둘러싼행위주체간공급자 ( 요양보호사 ) 가이용자를정당하지못한방법으로고객유인을하거나두주체사이에서이루어지는다양한형태의담합을예상할수있다. 시장실패와부작용으로공급자가인정자를유인하는현상은장기요양재정안정화에악영향을미칠수있다. 특히조사자와이용자의정보비대칭성문제가허위판정과관련된제도에적용되었을가능성이있다. 회귀분석의결과는앞서분석한수요현황에서지역간인정률격차에서나타난결과와관련되어있을가능성이있다. 이는앞서설명한장기요양인정률의지역간차이는장기요양서비스를이용할수있는자격이주어지는것으로이용률과급여지출을유도하게된다. 보험자와정부는전국적으로동일한기준과매뉴얼에따라조사함에도불구하고공급자 ( 요양보호사 ) 가많은지역에서인정률이높다는점은등급판정제도및관리에문제가있을가능성이없지않다. 2) 시장화 ( 경쟁과영리기관의시장점유율 ) 가급여지출에미치는영향 아래표는시장화가급여지출에미치는효과를회귀분석한것이다. < 표 2-32> 시장화로인한급여지출에대한회귀분석결과 시장화변수 통제변수 변수 방문요양급여이용자 1 인당급여지출액 Coef. SE t P 방문요양기관 1개소당이용자수 ** 지자체내영리기관시장점유율 지자체내노인대비요양보호사수 *** 기초수급자가운데 65세이상 % 중소도시 ( 농어촌 ) *** 대도시 ( 농어촌 ) *** cons *** 주 1) + p<.1, * p<.05, ** p<.01, *** p<.001 2) 괄호안변수는더미변수의기준변수임 Num of obs = 248 F(6, 237) = 54.48*** Prob = R-squared = Adj R-squared =

95 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 83 먼저독립변수에해당하는시장화변수는시장화의개념적정의 (Anttonnen and Meagher, 2013:16) 에따라경쟁 ( 방문요양1개소당이용자수 ) 과민간주체의참여 ( 지자체내영리기관시장점유율 ) 2가지차원으로측정하였다. 종속변수는과잉시장으로인한파행적기관운영으로효율성저하와사회적비용의낭비와같은비효율성을관측해내기위해방문요양급여이용자 1인당급여청구액으로설정하였다. 분석결과는첫째, 경쟁이치열할수록 ( 방문요양기관 1개소당이용자수 ) 가적을수록 1 인당급여청구액이높은것으로나타났다. 즉, 지역의수요자확보경쟁이심할수록급여지출이증가하는것으로나타나, 방문요양기관이부당청구를했을가능성이제기될수있다. 이는장기요양기관의부당청구신고사례, 방문요양또는방문목욕서비스를제공하지않거나제공시간을늘려서청구한경우가 29.4% 로보고된것 (2013년노인장기요양보험부정수급적발현황 ) 에부합된결과일수있다. 3) 장기요양재가서비스의불완전시장 (incomplete market) 의발생 : 수요가존재함에도공급이이루어지지않는현상다음표는대도시, 중소도시, 농어촌지역을비교를위해일원배치분산분석 (ANOVA) 하고 Scheffe검증을실시하였다. 대도시, 중소도시, 농어촌의다중비교결과, 각집단별로재가서비스이용과급여지출에있어유의한차이가나타났다. < 표 2-33> 지역간재가급여 1 인당이용일수와급여비용의차이 변수 N 평균표준편차 F(p-value), Scheffe 검증 이용일수 대도시 중소도시 농어촌 *** (prob > F = ) a>c*** b>c*** 급여지출 대도시 중소도시 농어촌 주 1: 주 : + p<.1, * p<.05, ** p<.01, *** p<.001 주 2: 대도시 a. 중소도시 b. 농어촌 c *** (prob > F = ) a>c*** b>c***

96 84 장기요양재가서비스개편방안연구 이는시장실패에또다른현상으로수요자가존재하는데도공급이이루어지지않는시장이형성되어시장기능의장애가발생하는것이다. 농촌지역은고령화로인해장기요양수요를가진노인들이많지만공급은극도로부족한경우이다. 소비자에게권한을강화하는선택권은형식일뿐, 시장기제로인한효율적자원배분의실패로지역간이용률의격차로인해공적서비스의중요한가치인서비스형평성이훼손되고있다. 고령화가심각한농어촌지역에서수요가있는데도불구하고재가공급기관이없거나부족한지역 ( 예강원도화천은 1개임 ) 에대한정부개입이요구된다. 3. 질높은서비스인력확보의어려움 가. 열악한근로조건 다음표는재가와시설의요양보호사근로조건을비교한것이다. 먼저, 시설요양보호사의근로조건이다. 근로시간을산출하면, 다음표에서시설요양보호사의 2015년기준총근로시간 ( 월 ) 은 10,825,692시간이고평균근로시간 ( 월 ) 은 188.7시간 11) 이다. 시설장기요양보호사의평균임금 ( 월 ) 은최소 1,152,943원으로 2015년기준시설요양보호사의평균근로시간 (188.70시간) 을토대로 2015년최저임금기준시급 (5,580원) 으로환산하면월평균임금이약 1,052,943원인데여기에추가로 2013년 3월부터 160 시간요양보호사에게월10만원의처우개선비가제공되기때문에약 115.3만원으로산출되었다. 12) 이는시설의평가기준에서규제하는수준이최저임금이기때문에최소산출이며, 실제시설에서제공하는평균임금은이수준보다상회할가능성이있다. 13) 한편, 시설장기요양보호사중대다수 (94.59%) 가 160시간이상근무자로나타났다. 시설요양보호사가운데월 160시간이상근무자의경우 54,266명 94.59% 이고이들의평균근로시간 ( 월 ) 은 194.6시간근로하는것으로나타나평균임금은약 118.6만원으로산출되었다. 이에비해시설요양보호사가운데 160시간미만근무자는 3,104명 11) 총근로시간 (10,825,692 시간 ) 시설장기요양보호사 (57,370 명 ) 12) 처우개선비는월 160 시간기준 10 만원을상한으로해근무시간에비례하여지급하도록되어있어재가요양보호사에비해시설요양보호사가근로시간이확보되기때문에처우개선비를수령할가능성이높다. 13) 남우근 (2015 년 ) 의서울시요양보호사 (2013 년 ) 근로조건을조사에서 136 만원으로나타났고, 권현정 (2016) 의 2013 년전국요양시설대상표본조사에서 146 만원으로나타났다.

97 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 % 이고평균근로시간 ( 월 ) 은 84.8시간근로하는것으로나타나 2015년시급으로계산한평균임금은 47만3천원이다. 성별로살펴본시설요양보호사의비교이다. 남성장기요양보호사가 3,523명이고이들의평균근로시간은 189.4시간이다. 이에비해여성장기요양보호사는 53,847명으로 94% 가여성이며평균근로시간은 188.7시간이다. 남성장기요양보호사의비율은낮지만근로시간이여성장기요양보호사보다근소하게더긴것으로나타났다. 따라서평균임금도남성이 189만4천원으로여성 (188만7천원) 에비해근소하게앞서는것으로나타났다. < 표 2-34> 요양보호사의근로현황 구분 160 시간근로여부 ( 월 ) 성별 160 이상 160 미만 근무인원 시설 총근무시간 근로시간 평균임금 근무인원 재가 총근무시간 ( 단위 : 명, 시간, 만원 ) 근로시간 평균임금 54,266 10,562, ,176 4,226, , , ,798 9,018, 남자 3, , , , 여자 53,847 10,158, ,857 12,792, 합계 57,370 10,825, ,974 13,244, 주 1: 재가의평균임금은재가요양보호사기준시급 (7,300 원 ) 을적용하고, 시설은 2015 년최저임금 (5,580 원 ) 을적용하여평균임금을산출주 2: 160 시간이상근로자는처우개선비 10 만원을추가하여급여산출자료 : 국민건강보험공단, 노인장기요양보험통계연보 (2015) 를이용하여산출 다음으로재가서비스장기요양보호사의근로조건이다. 2015년기준총근로시간은 13,244,635 시간이고월평균근로시간은 88.91시간으로산출되었다. 재가요양보호사의평균임금 ( 월 ) 은 649,011원으로 2015년기준재가요양보호사의평균근로시간 (88.91) 을토대로재가요양보호사기준시급 (7,300원) 으로환산한임금은약 65만원 (649,110 원 ) 으로산출되었다. 재가서비스의경우, 시설에서종사하는장기요양보호사에비해근로시간이확보되지않기때문에상대적으로임금수준이낮다는것을알수있다. 재가요양보호사가운데월 160시간이상근무자는 22,176명 14.89% 이고, 월 160 시간미만근무자는 126,798명 85.11% 로전체장기요양보호사중 160시간미만근무자가대다수를차지하였다. 160시간이상근로자의평균근로시간은 190.6시간으로재

98 86 장기요양재가서비스개편방안연구 가기준시급을적용하면평균임금은 139만1천원인데여기에 160시간이상근로자에게추가로지급되는처우개선비를더하면 149만1천원이다. 이에비해 160시간미만재가요양보호사의평균근로시간은 71.1시간으로나타나평균임금이 51만9천원으로산출되었다. 성별로살펴본재가남성요양보호사는 7,117명이고, 여성요양보호사는 141,857로여성이 95% 이다. 재가남성요양보호사의평균근로시간은 63.5시간이며이를기반으로산출한평균임금은 46만4천원으로나타났다. 여성요양보호사의평균근로시간은 90.2시간이며평균임금이 65만9천으로산출되었다. 그림 2-9 시설과재가요양보호사의평균근로시간과평균임금 ( 월 ) 자료 : 국민건강보험공단노인장기요양보험통계연보 (2015) 를기반으로산출함 나. 요양보호사인력관리와직업이탈 1) 요양보호사의자격증먼저다음표에요양보호사의자격증발급현황을살펴보면, 1,331,868명임을알수있다. 이가운데기존자격증소유자보다신규자격증취득자가대다수를차지한다. 요양보호사자격시험합격률이 2010년에 98.7% 에달하는데, 일반적으로자격을쉽게취득한다는것은그직동의전문성이낮다는인식을주어근로조건에부정적인영향을미칠수있다 ( 이혜승ㆍ유승현, 2013). 지역별로는서울과경기, 인천을포함한수도권에요양보호사자격증을취득한장기요양보호사가편중되어있다는것을알수있다.

99 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 87 < 표 2-35> 요양보호사의자격증발급현황 ( 단위 : 명 ) 지역 합계 1 급 소계신규자경력자기존자격증소유자 2 급 계 1,331,868 1,331, ,777 50, , 서울 208, , ,839 9,324 40, 부산 94,539 94,471 74,890 2,747 16, 대구 74,190 74,184 54,656 3,174 16,354 6 인천 66,401 66,399 51,464 3,921 11,014 2 광주 58,815 58,778 40,631 1,566 16, 대전 57,822 57,815 42,829 2,861 12,125 7 울산 24,976 24,956 16, , 세종 경기 284, , ,977 10,506 53, 강원 40,585 40,522 29,030 1,816 9, 충북 38,918 38,876 27,426 2,418 9, 충남 60,454 60,401 45,752 2,276 12, 전북 57,214 57,213 41,722 1,084 14,407 1 전남 62,339 62,333 42,801 2,590 16,942 6 경북 89,978 89,977 65,815 2,673 21,489 1 경남 95,671 95,596 72,821 1,726 21, 제주 16,124 16,124 10, ,680 0 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015년 12월말기준 ) 2) 요양보호사수급요양보호사수급은요양보호사자격증보유자중실제활동하는요양보호사수에대한것이다. 앞서자격증을보유하고있는인원이 1,331,868명인데비해, 다음표에나타난실제로활동하는요양보호사수는자격증취득자의 1/4에못미치는 313,168명으로장기요양기관의구인난이가중되고있다. 이중에서재가요양보호사는 212,718명인것으로나타났다. 이는요양보호사수는상대적으로많은편이지만매력적이지못한노동시장조건이요양인력확보를어렵게한다. 실제로활동하는요양보호사가많지않아양질의요양보호사를구하는것은어려울수있다는것을보여준다.

100 88 장기요양재가서비스개편방안연구 < 표 2-36> 실제활동하는재가와시설의요양보호사수 ( 단위 : 명 ) 구분 전체 재가요양보호사 시설요양보호사 계 313, ,718 60,450 서울 56,700 50,495 6,205 부산 19,289 17,178 2,111 대구 14,117 11,539 2,578 인천 18,843 14,937 3,906 광주 10,773 9,462 1,311 대전 11,768 10,114 1,654 울산 3,855 3, 세종 경기 72,100 54,999 17,101 강원 10,917 7,641 3,276 충북 9,094 6,221 2,873 충남 14,322 11,105 3,217 전북 13,291 10,486 2,805 전남 14,535 11,328 3,207 경북 20,555 16,154 4,401 경남 18,907 15,267 3,640 제주 3,399 1,943 1,456 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2015년 12월말기준 ) 3) 요양보호사의잦은이직선진국의경우도, 대부분의요양인력의신규채용에서채용과이직이반복되는회전문현상 (revolving door problem) 의문제에직면하고있다. 이러한회전문현상의원인은요양일자리의낮은질에서기인한다 ( 전병유, 2010). 요양보호사의열악한처우는빈번한이직으로연결되고있다. 2011년에서 2012년도평균이직률은 41% 로나타났다 ( 복지연합신문, 2012년 6월25일 ). 뿐만아니라서비스종사자직종의평균근속년수가 4.1년인데비해평균근속연수는 1년이채되지않는다. 요양보호사들은낮은임금과근무환경등을주요이직사유로꼽고있으며타직군에비해요양보호사들이전문성을인정받기어려운특성으로전문인력으로서인정받기보다는소모적인인력으로여겨지고있어다른직종에비해더잦은이직현상이일어나고있다고추측해볼수있다. 이직의증가는요양보호사의전문성과서비스질에영향을끼치고, 기관에서도비용발생및잔류직원의만족도저하등부정적영향을미친다.

101 제 2 장장기요양재가서비스의현황및문제점 89 다. 요양보호사의고령화및좋은신규인력유입의어려움 현재요양보호사의노동시장조건은저학력중장년여성근로자가요양인력일자리에그대로반영되고있다 ( 전병유, 2010). 요양보호사인력의특성을살펴보면, 평균연령 51세, 학력면에서는고졸이하가대부분 (84%) 이며전문자격증을갖추고있는데도불구하고경력이나현시설의재직기간이다른직종에비하여낮은것으로나타났다. 이혜승ㆍ유승현 (2013) 의조사에따르면, 시설의요양보호사는 50대가 54.1% 인데비해재가요양보호사는 40대가 48.1% 를차지하고있다. 학력의경우고졸이가장높은비율을차지 ( 시설은 56%, 재가는 63%) 하고있다. 특히열악한처우에실망하고많은인력들이소진으로이탈하고있으며, 좋은인력모집에어려움을겪고있다.

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103 3 노인장기요양보험원 (raw) 자료 심층분석 제 1 절연구목적및연구방법 1. 연구의목적 본장에서는장기요양재가서비스개편방안마련을위해서노인장기요양보험행정자료를심층분석한다. 노인장기요양보험의행정자료는개인의욕구및인정조사와함께급여이용실적, 급여제공기관등의자료를다각적으로수집하고있다. 이를활용하여서장기요양등급인정자의특성및급여이용실적, 재가기관의특성들을다각도로검토하여재가서비스개편방안을마련하고자한다. 본장의분석은크게세부분으로구분한다. 첫번째는 Aging in Place, Aging in Community에기여하기위하여장기요양인정자의재가급여와시설급여에따른인정자의특성및선택에영향을미치는결정요인을밝히고자한다. 또한장기요양인정자중누가재가급여에오래머무는가를파악하기위하여재가급여생존분석을수행하고자한다. 두번째로방문요양급여지출에영향을미치는결정요인을분석한다. 개인의급여비지출을중심으로개인과이용중인기관의특성에따른차이를분석한다. 또한재가급여지출구성을특성별로살펴보고결정요인분석함으로써, 재가급여를구성하고이용하는요인들을살펴보고자한다. 마지막으로 4절에서는재가서비스공급기관의생존분석을함으로써, 어떤특성의기관이생존하고어떤특성의기관이폐업하는가를분석, 재가서비스공급기관의폐업위험확률분석을통하여어떤특성의기관이폐업확률이높은지, 생존확률이낮은지를분석하고자한다.

104 92 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 연구자료 효율적인재가서비스개편방안마련을위해본연구는국민건강보험공단의노인장기요양보험의행정통계를심층분석한다. 연구윤리심의기준과건강보험공단내부위원회의절차에따라자료를취득하였고, 관련규정을준수하여자료의정리및분석을실시하였다. 본분석에사용된자료는크게네가지로분석목적및방법에따라서구성시점이차이가있다. 첫번째로, 2008년이후축적된노인장기요양보험인정조사자료를활용하여인정자들의특성을파악하였다. 인정조사는최초에등급을받은이후에도갱신, 이의신청등으로비정기적으로조사정보가축적되게되는데, 이를활용하면, 시점은차이가있지만비정기적인패널데이타구축이가능하다. 인정조사자료는크게일반사항과인정조사항목그리고등급판정자료로구분된다. 다음으로급여이용자료를활용하였는데, 분석시점은 2015년으로한정하였다. 본자료를통해 3절의급여결정요인을분석하였다. 본자료에는이용기관의기관코드정보와함께지역을확인할수있었다. 또한 2절의급여선택분석에서최초급여선택을위한분석에활용되었다. 세번째로기관급여청구자료를통해, 기관생존분석을실시하였다. 기관의월별매출정도에대해서알수있었다. 또한운영기관이거주한지역을확인할수있었는데, 이를통해지역별로실제적인운영기관의경쟁정도를파악할수있었다. 마지막으로 2014년기준기관평가자료를통해, 운영주체, 설립근거, 인력규모, 평가결과를확인할수있었다. 하지만 2014년평가대상기관만포함되었기때문에전체기관이포함되지못하였다. 3. 연구방법 장기요양재가서비스개편방안을마련하기위해분석목적및이용가능한자료를최대로수집하여정리하였고, 이러한자료의구성및분석목적에따라다양한분석방법을통해접근하고자한다. 첫번째로교차분석, 평균비교를통해장기요양인정자의특성및급여이용형태를전체적으로분석하고, 기관의특성또한비교분석한다.

105 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 93 다음으로각분석별로각요인들간의관계를파악하기위해로지스틱회귀분석과패널회귀분석그리고생존분석과다층분석을실시하였는데, 이렇게다양한분석으로접근하는이유는각각의분석별로분석하게되는변수들의분포와관련되어있다. 각변수간에관계를검증하기위해대표적으로사용되는회귀분석은각변수간에선형성에기초를하고있다. 하지만본연구에서사용되는변수는분석목적에따라서그형태가다양하다. 이러한변수의특성을고려하지않고, 분석을실시할경우관계가과대또는과소추정되어분석의효율성을담보할수없고, 심지어그관계가반대로보여질수있기때문이다. 또한목적을달성하기위한다양한분석방법이존재한다. 본연구에서는사용되는분석방법을간단하게소개하면, 첫번째로생존분석이있다. 본연구에서는생존분석방법중 Kaplan-Meier 분석, 그리고 Cox proportional hazards regression model을활용하였다. 생존분석은일정한간격으로관찰구간을나눈후에각구간에서의생존확률을계산하게된다 ( 박재빈, 2006; 송경일ㆍ최정수, 2008). 관찰대상자수가많을경우적절한데, 이연구는분석대상이많은편이므로생명표분석의채용은적절하다. 관찰시작시점 (t 0 ) 에서이탈이발생하는시점 (T) 까지생존기간 (t) 은 T-t 0 이된다. 이를다시표현하면 t시점의생존함수는아래식 (1) 로표현될수있다. Pr 식 1) Kaplan-Meier 분석은시간간격에구애받지않고사건이발생한시점에서생존곡선이추정되어비교적정확한생존율을계산할수있다 ( 박재빈, 2006; 송경일ㆍ최정수, 2008). 생존분석에서는위험함수 (hazard function) 를사용하는데, 위험함수는 t시간에서발생할수있는순간적인위험을계량화한것이다. LimP r 식 2) 또한 Cox의비례위험회귀모형을이용하여, 사건이발생할기간이다른요인들에의해영향을받을경우다른요인을통제한상태에서해당요인의영향력을추정할수있다. Cox 비례위험회귀모형도위험함수형태로나타는데, 생존시간에대한분포적가정을하지않기때문에비모수적형태를가지지만, 아래식과같은모수를추정하기때문

106 94 장기요양재가서비스개편방안연구 에준모수적모형으로구분된다 ( 송경일ㆍ최정수, 2008; 김상문, 2011). Z는 t시점에서위험요인의집합을나타내며, 는 t시점에서생존에영향을미치는기저위험함수이다. 는회귀계수로모형을통해추정하게되는데, 회귀계수가양의값을가질때, 위험함수가커지게되면서, 위험은커지고생존확률은낮아지게된다. 음의값은반대로생존확률이증가하는것을의미하게된다. exp exp 식 3) 다음으로는다층분석모형 (multi-level model) 관계성을검증하는데, 다층모형분석은하위수준의독립변수들이종속변수에미치는영향이상위수준의맥락적요인에의해조절되거나매개되는정도를추정하기에적합한분석기법으로서 (Singer and W illett, 2003; Raudenbush and Bryk, 2002), 다층모형 (multi-level models) 은위계선형모형 (hierarchial linear model), 혼합모형 (mixed model) 무선계수모형 (random coefficient model) 등으로불린다. 특히패널데이터와같이반복측정 (repeated measured) 되었을경우성장모형 (growth model) 로불리기도한다 ( 김두섭ㆍ강남준, 2008). 종속변수와독립변수간의관계를검증하기위해실시하는회귀분석은각관찰값이독립적이라는가정을하게되며, 각오류는서로독립적이어야모형의효율성을달성할수있게된다. 하지만앞서살펴보았듯이, 지역아동센터의정부보조금은지역이포함된집단의특성에강력하게영향을받는위계적구조를가진다. 이러한자료의특성은같은지역의특성은종속적으로공유하지만, 지역과는독립적인관계를가진다. 이러한특성을반영하지않고회귀분석과같은통계분석을실시한다면자료의구조적인특성으로인하여분석결과오차가커질가능성이존재한다. 다층모형은 1단계귀무모형 ( 또는무조건모형 (unconditional model)) 의무선효과가통계적으로유의미하면독립변수를투입하여개인및기관차를설명하는조건모형 (conditional model) 통해추정하게된다 ( 홍세희, 2010).

107 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 95 제 2 절노인장기요양급여이용행태및결정요인 본절에서는장기요양보험등급인정자의급여이용형태와결정요인을분석하고자한다. 장기요양인정조사를이용하여자료를구성하였고, 급여이용에대한추정은현재이용서비스에대한항목과함께최초급여및이와관련된선택요인을추정하고마지막으로재가서비스에남을확률을추정하고자한다. 2008년부터 2015년까지자료를병합하여서자료를구축하였기때문에, 각응답별, 시점별로결측값이존재한다. 또한대상자의특성상사망자가존재하여, 사망자는분석의필요성에따라포함되거나, 제외되었다. 1. 재가급여와시설급여의선택결정요인 가. 자료의구성및집단구분 앞서기술하였듯이장기요양인정조사는등급판정이후에도갱신, 이의신청등다양한사유로비정기적으로조사가이뤄지고있다. 비정기적으로개인의신청에따라진행된조사자료를활용하여패널데이터를구성하였고, 조사에활용된다양한정보로개인의특성을파악할수있었다. 또한조사항목중현재이용중인서비스유형을확인할수있는데, 이를통해직전이용급여의종류를추정할수있다. 급여의이용형태에따라서현시점을기준으로재가와시설로구분하고이들의과거급여이용형태를재가 재가, 재가 시설, 시설 시설, 시설 재가로재분류하여집단을구성하였다. 따라서재조사가이뤄진대상자만분석에포함되었기때문에 2015년최초진입자의경우누락된경우가발생할수있다. 이를보완하고자 2015년급여실적을통해최초진입자의급여이용형태를확인하였다. 나. 기초통계분석 급여선택별인정자의특성을비교하는기초통계분석은세부분으로구성된다. 첫번 째는연도별인정조사자료를바탕으로해당시점에인정조사를실시한대상자들이어

108 96 장기요양재가서비스개편방안연구 떠한특성이있는지분석한다. 인정조사는인정신청, 갱신, 등급조정신청등의사유로등급을인정받아도비정기적으로신청이이뤄지게된다. 따라서연도별신청자최초등급인정자의범위를넘어서좀더폭넓게분석대상을선택하였다. 급여이용형태를확인할수있는대상자만을분석대상으로하기때문에 2015년인정조사에서최초신청자는누락되었다. 두번째는급여의이용형태에따라서현시점을기준으로재가와시설로구분하고이들의과거급여이용형태를재가 재가, 재가 시설, 시설 시설, 시설 재가로재분류하여집단별인정자의특성의분석한다. 마지막으로각집단의인정초기와현재 ( 최종조사시점 ) 를비교분석하고또한급여가전환된집단의전환전후의특성의변화를분석하고자한다.

109 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 97 1) 연도별인정자조사분석결과연도별인정조사의급여이용형태에따른성별분포를살펴보면다음과같다. 남성노인이재가서비스를이용하는비율은 2008년 65.6% 에서 2011년까지비율이증가하다가 2014년 67% 대로감소하였다. 여성노인은재가서비스를이용하는비율이 2008년 54.4% 에마찬가지로 2011년까지증가하다가 2014년시점으로는 2008년과유사한수치를보이고있다. 여성이남성노인에비해상대적으로많기때문에급여선택에따른비율은여성노인이높지만, 재가의경우 2014년기준으로여성노인이 68.8% 로시설 78.1% 에비해약 10%p 작았는데, 우리나라의평균수명, 주수발자등과의관계를살펴보았을때, 남성노인은집에서배우자가주수발을하는반면, 여성노인의경우그렇지못한이유등을고려해볼수있다. 표 3-1 연도별인정조사자성별분포 재가 시설 남성 여성 전체 남성 여성 전체 인정조사대상자 ,346 47,551 58,741 52,788 50,203 49,763 37,629 25,179 (65.6) (72.3) (72.1) (72.0) (68.6) (68.7) (67.0) (66.6) (29.5) (30.9) (31.2) (31.4) (30.8) (30.6) (31.2) (31.2) 58, , , , , ,015 83,132 55,582 (54.4) (61.8) (62.0) (62.6) (59.2) (59.3) (55.7) (53.2) (70.5) (69.1) (68.8) (68.6) (69.2) (69.4) (68.8) (68.8) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 12,774 18,258 22,757 20,529 22,957 22,634 18,545 12,618 (34.4) (27.7) (27.9) (28.0) (31.4) (31.3) (33.0) (33.4) (20.7) (21.7) (22.3) (23.0) (22.8) (22.6) (21.9) (20.5) 48,885 65,795 79,194 68,727 77,831 77,524 66,216 48,832 (45.6) (38.2) (38.0) (37.4) (40.8) (40.7) (44.3) (46.8) (79.3) (78.3) (77.7) (77.0) (77.2) (77.4) (78.1) (79.5) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 144, , , , , , , ,211 주 : 집단별두번째행의비율은성별에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임.

110 98 장기요양재가서비스개편방안연구 다음으로는연도별, 연령별서비스이용분포를살펴보면, 60대의약 70% 가재가서비스를이용하고있으며, 70는 65%, 80대는 55%, 90대이상은 48% 로연령대가증가할수록시설서비스를이용하는비율높아지는것을확인할수있다. 재가서비스를기준으로살펴보면, 2014년기준 80대가가장높은비율을차지하고있으며 70대, 90대순이었으며, 시설급여는역시 80대가가장많았으며, 70대, 90대이상, 60대순이었다. 표 3-2 연도별인정조사자연령분포 재가 시설 60 대 70 대 80 대 90 대이상 전체 60 대 70 대 80 대 90 대이상 전체 ,992 22,682 25,185 20,187 17,202 16,054 11,412 7,657 (67.5) (74.8) (75.3) (75.5) (72.5) (73.1) (70.5) (70.1) (17.7) (15.4) (13.9) (12.5) (10.9) (10.2) (9.7) (9.8) 33,535 58,547 68,682 59,759 59,414 57,027 40,617 25,410 (59.9) (67.5) (68.3) (69.0) (66.5) (67.0) (64.5) (63.3) (42.3) (39.8) (38.0) (37.0) (37.7) (36.2) (34.7) (32.4) 26,362 53,577 69,153 63,857 63,417 65,237 49,847 34,185 (51.2) (59.6) (60.3) (61.3) (58.1) (58.4) (55.5) (53.7) (33.3) (36.4) (38.3) (39.6) (40.2) (41.4) (42.6) (43.6) 5,299 12,462 17,573 17,598 17,583 19,317 15,271 11,174 (46.8) (55.1) (55.7) (56.8) (51.8) (52.3) (48.8) (46.6) (6.7) (8.5) (9.7) (10.9) (11.2) (12.3) (13.0) (14.2) 79, , , , , , ,147 78,426 (56.8) (64.2) (64.5) (64.9) (61.5) (61.6) (58.5) (56.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 6,734 7,629 8,276 6,535 6,515 5,896 4,772 3,267 (32.5) (25.2) (24.7) (24.5) (27.5) (26.9) (29.5) (29.9) (11.2) (9.3) (8.3) (7.5) (6.6) (6.0) (5.7) (5.4) 22,454 28,144 31,938 26,866 29,935 28,140 22,332 14,758 (40.1) (32.5) (31.7) (31.0) (33.5) (33.0) (35.5) (36.7) (37.2) (34.2) (32.1) (30.8) (30.4) (28.7) (26.9) (24.5) 25,089 36,253 45,438 40,353 45,805 46,461 39,956 29,510 (48.8) (40.4) (39.7) (38.7) (41.9) (41.6) (44.5) (46.3) (41.6) (44.1) (45.6) (46.3) (46.5) (47.3) (48.1) (48.9) 6,016 10,155 13,949 13,362 16,340 17,630 16,028 12,813 (53.2) (44.9) (44.3) (43.2) (48.2) (47.7) (51.2) (53.4) (10.0) (12.4) (14.0) (15.3) (16.6) (18.0) (19.3) (21.2) 60,293 82,181 99,601 87,116 98,595 98,127 83,088 60,348 (43.2) (35.8) (35.5) (35.1) (38.5) (38.4) (41.5) (43.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 집단별두번째행의비율은연령대에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임. 의료보장유형에따라서급여선택유형을연도별로국기초대상자의약 45% 는재가 서비스를이용한반면, 55% 는시설서비스를이용하고있어서의료급여대상자나, 건강 보험가입자에비해시설서비스의이용비율이높았다. 의료급여나경감대상자들또한

111 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 99 건강보험가입자에비해시설서비스를많이이용하고있다. 가장많은수를차지하고있 는건강보험가입자는연도별재가서비스이용률은약 63% 정도로보여지며, 2011 년을 이후로감소추세에있다. 표 3-3 연도별인정조사자의료보장유형 재가 시설 기초보장 의료급여 / 경감 건강보험 전체 기초보장 의료급여 건강보험 전체 ,525 25,370 28,255 22,257 22,639 21,024 14,919 9,541 (43.3) (50.3) (51.9) (53.6) (50.2) (51.8) (46.7) (44.8) (20.0) (16.5) (15.0) (13.3) (13.9) (12.9) (12.4) (11.8) 2,904 8,912 12,684 12,776 12,420 15,929 13,358 8,606 (69.3) (71.4) (69.0) (66.6) (62.0) (60.9) (57.5) (54.6) (3.5) (5.8) (6.7) (7.6) (7.6) (9.8) (11.1) (10.7) 63, , , , , ,825 92,484 62,614 (62.0) (68.3) (67.8) (67.6) (64.4) (64.1) (61.5) (59.6) (76.5) (77.7) (78.2) (79.1) (78.5) (77.3) (76.6) (77.5) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 21,677 25,046 26,221 19,255 22,417 19,551 17,023 11,753 (56.7) (49.7) (48.1) (46.4) (49.8) (48.2) (53.3) (55.2) (35.2) (29.8) (25.7) (21.6) (22.2) (19.5) (20.1) (19.1) 1,288 3,564 5,691 6,401 7,617 10,240 9,887 7,166 (30.7) (28.6) (31.0) (33.4) (38.0) (39.1) (42.5) (45.4) (2.1) (4.2) (5.6) (7.2) (7.6) (10.2) (11.7) (11.7) 38,694 55,443 70,039 63,600 70,754 70,367 57,851 42,531 (38.0) (31.7) (32.2) (32.4) (35.6) (35.9) (38.5) (40.4) (62.8) (66.0) (68.7) (71.3) (70.2) (70.3) (68.3) (69.2) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 집단별두번째행의비율은보장유형에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임. 재가서비스이용자의중독거의비율은약 13% 의비율을차지하고있으며, 시설거주자의독거비율은약 3% 대로나타나약 10%p의차이를보이는것으로나타났다. 독거집단의급여선택을살펴보면, 2008년부터 2015년까지평균약 80% 가재가서비스를이용하고있으며, 시설에입소한비율은 20% 정도의비율을보여주고있다. 동거집단의경우재가와시설의평균비율이 60대 40의비율을보이고있어동거집단에서시설을선택하는비율이높았다.

112 100 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-4 연도별인정조사자독거여부 , , , , , , ,137 71,850 동거 (55.3) (62.6) (62.7) (63.0) (58.9) (58.8) (56.1) (54.2) (85.0) (87.1) (87.5) (87.8) (86.0) (85.3) (87.9) (89.0) 12,386 19,844 23,458 20,536 22,896 24,005 14,624 8,911 재가 독거 (72.0) (82.9) (85.8) (88.2) (88.1) (89.1) (89.0) (92.5) (15.0) (12.9) (12.5) (12.2) (14.0) (14.7) (12.1) (11.0) 82, , , , , , ,761 80,761 전체 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 56,848 79,947 98,082 86,516 97,689 97,235 82,959 60,729 동거 (44.7) (37.4) (37.3) (37.0) (41.1) (41.2) (43.9) (45.8) (92.2) (95.1) (96.2) (96.9) (96.9) (97.1) (97.9) (98.8) 4,811 4,106 3,869 2,740 3,099 2,923 1, 시설 독거 (28.0) (17.1) (14.2) (11.8) (11.9) (10.9) (11.0) (7.5) (7.8) (4.9) (3.8) (3.1) (3.1) (2.9) (2.1) (1.2) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 전체 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 집단별두번째행의비율은독거여부에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임. 재가서비스를이용하고있는응답자중에서주수발자가없다는비율은 2009년조사이후에약 3% 대로나타났으며, 2014년인정조사에는 2.7% 로낮아졌다. 시설입소자의경우주수발자가없다는비율이 2011년 5% 를넘겨 2014년 9.7% 로약 4.7%p 증가하였다. 주수발자를기준으로재가서비스및시설급여를선택하는비율을살펴보면, 2012년이후약평균 30% 정도가재가를이용하는것으로나타났고, 시설서비스를이용하는비율은약 70% 에달하는것으로나타나, 주수발자여부가시설선택에중요한요인으로작용하는것을알수있다.

113 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 101 표 3-5 연도별인정조사자주수발자유무 재가 시설 없음 있음 전체 없음 있음 전체 ,739 6,995 7,222 5,123 5,741 5,193 3,258 1,825 (85.4) (86.0) (71.0) (49.4) (38.5) (35.0) (28.4) (22.8) (8.2) (4.6) (3.9) (3.1) (3.5) (3.2) (2.7) (2.3) 75, , , , , , ,503 78,936 (55.7) (63.9) (64.7) (66.0) (63.2) (63.5) (60.6) (58.8) (91.8) (95.4) (96.1) (96.9) (96.5) (96.8) (97.3) (97.7) 81, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 1,152 1,139 2,950 5,256 9,169 9,636 8,214 6,177 (14.6) (14.0) (29.0) (50.6) (61.5) (65.0) (71.6) (77.2) (1.9) (1.4) (2.9) (5.9) (9.1) (9.6) (9.7) (10.1) 59,813 82,374 98,604 83,997 91,619 90,522 76,547 55,273 (44.3) (36.1) (35.3) (34.0) (36.8) (36.5) (39.4) (41.2) (98.1) (98.6) (97.1) (94.1) (90.9) (90.4) (90.3) (89.9) 60,965 83, ,554 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 집단별두번째행의비율은주수발유무에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임. 재가서비스이용자중약 6% 가현주거상태가불량한것으로보여지며, 시설에입소한인정자의약 2% 가주거상태가불량한것으로나타났다. 이는시설에입소한사람들의경우장기요양기관의인정자의욕구에의해필요한환경을조성하고관리하고있음을생각해볼수있다. 재가에서서비스를이용하는경우요양과관련된환경이개선되지않았음을알수있다. 이러한결과는다음시간의흐름에따른관점에서좀더면밀하게살펴볼필요가있을것이다.

114 102 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-6 연도별인정조사자주거상태 재가 시설 양호 불량 전체 양호 불량 전체 , , , , , ,767 32,816 13,996 (55.1) (63.3) (63.8) (64.4) (61.0) (60.9) (57.6) (55.9) (87.4) (91.4) (93.2) (94.8) (95.7) (96.2) (95.9) (96.7) 10,301 13,138 12,715 8,645 7,055 4,289 1, (80.1) (84.7) (85.1) (87.4) (86.6) (84.8) (81.0) (73.6) (12.6) (8.6) (6.8) (5.2) (4.3) (3.8) (4.1) (3.3) 81, , , , , ,056 34,211 14,479 (57.4) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.6) (58.3) (56.4) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 58,328 80,940 99,132 88,002 99,696 70,365 24,142 11,026 (44.9) (36.7) (36.2) (35.6) (39.0) (39.1) (42.4) (44.1) (95.8) (97.2) (97.8) (98.6) (98.9) (98.9) (98.7) (98.5) 2,557 2,371 2,233 1,250 1, (19.9) (15.3) (14.9) (12.6) (13.4) (15.2) (19.0) (26.4) (4.2) (2.8) (2.2) (1.4) (1.1) (1.1) (1.3) (1.5) 60,885 83, ,365 89, ,788 71,131 24,470 11,199 (42.6) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.4) (41.7) (43.6) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 집단별두번째행의비율은주거상태에따른비율이며, 세번째행의비율은서비스이용형태에따른비율임. 재가서비스이용자중에서치매및치매증상이있다는비율은 2008년 29.1% 에서지속적으로증가하여, 2014년약 42.3% 가증상이있었으며, 시설거주자중에서는 50% 이상이치매및관련증상이있는것으로나타났다. 치매가있다는응답자중에서는재가서비스를선택한비율이 2008년 40.8% 에서 2011년에 51% 까지다소증가하였지만, 이후감소하여 2014년 46% 의비율을보이고있다.

115 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 103 표 3-7 연도별인정조사자치매및치매증상여부 재가 시설 없음있음전체없음있음전체 , , , , ,482 97,860 69,476 44,662 (68.8) (75.1) (75.5) (76.2) (74.2) (75.7) (73.6) (73.8) (70.9) (69.6) (68.7) (66.2) (64.3) (60.4) (57.7) (55.4) 23,548 45,962 58,270 56,366 58,046 64,259 50,856 35,901 (40.8) (49.2) (49.6) (51.0) (47.5) (48.4) (46.1) (44.1) (29.1) (30.4) (31.3) (33.8) (35.7) (39.6) (42.3) (44.6) 80, , , , , , ,332 80,563 (57.4) (64.8) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 26,006 34,954 41,421 34,567 36,265 31,396 24,960 15,841 (31.2) (24.9) (24.5) (23.8) (25.8) (24.3) (26.4) (26.2) (43.2) (42.4) (41.2) (39.0) (36.1) (31.5) (29.6) (25.8) 34,127 47,411 59,130 54,114 64,130 68,421 59,501 45,484 (59.2) (50.8) (50.4) (49.0) (52.5) (51.6) (53.9) (55.9) (56.8) (57.6) (58.8) (61.0) (63.9) (68.5) (70.4) (74.2) 60,133 82, ,551 88, ,395 99,817 84,461 61,325 (42.6) (35.2) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 재가서비스이용자중에서장애가있는비율이 2008년 67.5% 에서이후그비율은증가하여 2010년 74.5% 로가장높은비율을차지하였으며, 이후감소추세를보인다. 시설입소자중에서는장애가있는비율이재가에서비해낮은데, 2008년 29.8% 에서 2010년까지감소하다가다시증가하여 2014년 34.3% 까지증가하였다. 표 3-8 연도별인정조사자장애여부 재가 시설 없음있음전체없음있음전체 ,404 81,079 98,228 89,004 86,895 89,093 66,804 41,775 (50.6) (58.4) (58.0) (59.5) (56.3) (56.8) (54.1) (50.9) (53.7) (52.7) (52.2) (53.0) (53.3) (54.7) (55.3) (51.7) 38,225 72,811 89,997 78,868 76,282 73,685 53,957 38,986 (67.5) (73.4) (74.5) (73.4) (69.5) (69.5) (65.7) (64.8) (46.3) (47.3) (47.8) (47.0) (46.7) (45.3) (44.7) (48.3) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 43,294 57,644 71,140 60,613 67,370 67,838 56,646 40,256 (49.4) (41.6) (42.0) (40.5) (43.7) (43.2) (45.9) (49.1) (70.2) (68.6) (69.8) (67.9) (66.8) (67.7) (66.8) (65.5) 18,365 26,409 30,811 28,643 33,418 32,320 28,115 21,194 (32.5) (26.6) (25.5) (26.6) (30.5) (30.5) (34.3) (35.2) (29.8) (31.4) (30.2) (32.1) (33.2) (32.3) (33.2) (34.5) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

116 104 장기요양재가서비스개편방안연구 재가서비스이용자의와상수준에따른연도별분포는, 2008년생활자립이 39.5% 로가장많았으며, 준와상 38.2% 의비율을보이고있다. 준와상상태의비율이다른와상상태에비해증가하고있는것으로나타났으며, 완전와상상태는 2008년 14.1% 에서 2013년까지감소하여 10.4% 를보이고 2014년에는 13.6% 로증가하였다. 시설입소자중에서는 2008년기준으로준와상상태가 38% 가가장많았으며, 정상수준이라는응답은 10.5% 로가장낮았다. 정상수준의비율은이후지속적으로감소하는것을확인할수있으며, 완전와상상태는약 23% 인것으로나타났다. 완전와상상태의인정자중에서는시설과재가에거주하는비율이약 45대 55의비율을보이고있으며, 준와상상태는 4대 6의비율을보이고있다. 생활자립이가능한상태에있는사람은약 70% 가재가에있었다. 표 3-9 연도별인정조사자와상도 재가 시설 정상 생활자립 준와상 완전와상 전체 정상 생활자립 준와상 완전와상 전체 ,784 10,124 12,043 11,446 11,095 10,571 6,163 3,201 (51.1) (57.0) (54.1) (55.2) (52.7) (53.3) (53.2) (54.2) (8.2) (6.6) (6.4) (6.8) (6.8) (6.5) (5.1) (4.0) 32,635 61,417 73,244 59,028 58,343 64,005 41,154 24,110 (65.7) (72.9) (72.6) (73.6) (70.4) (70.4) (67.4) (65.1) (39.5) (40.0) (38.9) (35.2) (35.8) (39.3) (34.1) (29.9) 31,577 63,409 82,339 79,949 76,306 71,344 57,012 40,472 (57.4) (64.9) (65.7) (66.2) (63.0) (61.9) (59.2) (57.6) (38.2) (41.2) (43.8) (47.6) (46.8) (43.8) (47.2) (50.1) 11,632 18,770 20,471 17,433 17,433 16,858 16,432 12,978 (44.1) (49.4) (49.5) (49.3) (44.8) (45.6) (45.0) (44.7) (14.1) (12.2) (10.9) (10.4) (10.7) (10.4) (13.6) (16.1) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 6,482 7,642 10,203 9,297 9,956 9,265 5,416 2,708 (48.9) (43.0) (45.9) (44.8) (47.3) (46.7) (46.8) (45.8) (10.5) (9.1) (10.0) (10.4) (9.9) (9.3) (6.4) (4.4) 17,037 22,878 27,691 21,177 24,488 26,863 19,909 12,915 (34.3) (27.1) (27.4) (26.4) (29.6) (29.6) (32.6) (34.9) (27.6) (27.2) (27.2) (23.7) (24.3) (26.8) (23.5) (21.0) 23,417 34,229 43,013 40,841 44,873 43,957 39,333 29,787 (42.6) (35.1) (34.3) (33.8) (37.0) (38.1) (40.8) (42.4) (38.0) (40.8) (42.2) (45.8) (44.5) (43.9) (46.4) (48.5) 14,720 19,213 20,924 17,939 21,471 20,073 20,102 16,040 (55.9) (50.6) (50.5) (50.7) (55.2) (54.4) (55.0) (55.3) (23.9) (22.9) (20.5) (20.1) (21.3) (20.0) (23.7) (26.1) 61,656 83, ,831 89, , ,158 84,760 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

117 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 105 재가서비스이용자중에서의사소통이불가능한비율은 2008년 4.4% 이었지만, 이후그비율이지속적으로증가하여 2011년에 8.8% 로가장많았으며, 이후약 7% 가의사소통이불가능한것으로나타났다. 시설입소자의경우의사소통이불가능한인정자는재가에비해상대적으로높은상태로 ( 약 3~ 4%p) 유사한패턴을보이고있다. 표 3-10 연도별인정조사자의사소통 재가 시설 가능 불가능 전체 가능 불가능 전체 , , , , , , ,805 74,730 (57.9) (65.1) (65.3) (65.9) (62.4) (62.5) (59.4) (57.2) (95.6) (93.9) (92.3) (91.2) (91.7) (92.2) (92.6) (92.5) 3,622 9,407 14,552 14,796 13,518 12,746 8,956 6,031 (46.4) (58.6) (60.5) (59.4) (55.8) (55.9) (52.2) (51.6) (4.4) (6.1) (7.7) (8.8) (8.3) (7.8) (7.4) (7.5) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 57,469 77,404 92,434 79,128 90,093 90,099 76,563 55,804 (42.1) (34.9) (34.7) (34.1) (37.6) (37.5) (40.6) (42.8) (93.2) (92.1) (90.7) (88.7) (89.4) (90.0) (90.3) (90.8) 4,190 6,649 9,517 10,128 10,695 10,059 8,198 5,646 (53.6) (41.4) (39.5) (40.6) (44.2) (44.1) (47.8) (48.4) (6.8) (7.9) (9.3) (11.3) (10.6) (10.0) (9.7) (9.2) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 재가서비스이용자중욕창이있는비율은약 4.5% 내외인반면, 시설에거주입소자의욕창비율약 1.6% 에비해약 3%p 높은것을확인할수있다. 욕창이있는사람들을기준으로급여의선택비율을살펴보아도재가에거주하고있는비율이 8:2로나타났다. 재가서비스이용자의욕창비율이높은이유는관리에문제가있음을시사한다. 이러한차이는다음부분에서좀더자세히분석하고자한다.

118 106 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-11 연도별인정조사자욕창여부 재가 시설 없음있음전체없음있음전체 , , , , , , ,964 77,482 (57.0) (64.2) (64.2) (64.5) (61.0) (61.2) (58.1) (56.0) (96.7) (96.1) (95.5) (95.0) (95.3) (95.6) (96.0) (95.9) 2,709 5,954 8,471 8,402 7,735 7,207 4,797 3,279 (68.2) (80.1) (83.3) (83.4) (83.1) (83.7) (82.1) (85.5) (3.3) (3.9) (4.5) (5.0) (4.7) (4.4) (4.0) (4.1) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 60,393 82, ,247 87,587 99,215 98,751 83,712 60,896 (43.0) (35.8) (35.8) (35.5) (39.0) (38.8) (41.9) (44.0) (97.9) (98.2) (98.3) (98.1) (98.4) (98.6) (98.8) (99.1) 1,266 1,482 1,704 1,669 1,573 1,407 1, (31.8) (19.9) (16.7) (16.6) (16.9) (16.3) (17.9) (14.5) (2.1) (1.8) (1.7) (1.9) (1.6) (1.4) (1.2) (0.9) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 관을통해영양소를투입받고있는비율은 2008 년재가 0.8%, 시설 0.5% 에서지속 적으로감소하였으며, 이들의급여선택은재가가평균 65 대 35 의비율을보이고있다. 표 3-12 연도별인정조사자경관영양여부 재가 시설 없음있음전체없음있음전체 , , , , , , ,279 80,483 (57.2) (64.6) (64.8) (65.3) (61.8) (61.9) (58.7) (56.8) (99.2) (99.4) (99.4) (99.5) (99.5) (99.6) (99.6) (99.7) , (64.7) (72.4) (70.8) (69.2) (68.4) (68.2) (64.8) (63.6) (0.8) (0.6) (0.6) (0.5) (0.5) (0.4) (0.4) (0.3) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 61,313 83, ,519 88, ,431 99,861 84,499 61,291 (42.8) (35.4) (35.2) (34.7) (38.2) (38.1) (41.3) (43.2) (99.4) (99.6) (99.6) (99.5) (99.6) (99.7) (99.7) (99.7) (35.3) (27.6) (29.2) (30.8) (31.6) (31.8) (35.2) (36.4) (0.6) (0.4) (0.4) (0.5) (0.4) (0.3) (0.3) (0.3) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

119 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 107 도뇨관이있은경우역시연도별추세에서큰변화를확인할수없었으며, 재가와시 설모두약 1% 정도가도뇨관이연결되어있는것을확인할수있다. 이들의평균 60% 가재가를이용하고있는것을알수있다. 표 3-13 연도별인정조사자따른도뇨관 재가 시설 없음있음전체없음있음전체 , , , , , , ,424 79,864 (57.2) (64.6) (64.8) (65.3) (61.8) (61.9) (58.7) (56.7) (98.7) (98.8) (98.8) (98.8) (98.8) (98.9) (98.9) (98.9) 1,065 1,798 2,178 2,043 1,957 1,710 1, (58.9) (68.7) (67.9) (64.2) (63.5) (62.8) (62.7) (61.6) (1.3) (1.2) (1.2) (1.2) (1.2) (1.1) (1.1) (1.1) 82, , , , , , ,761 80,761 (57.3) (64.7) (64.9) (65.3) (61.8) (61.9) (58.8) (56.8) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 60,917 83, ,919 88,119 99,665 99,146 83,966 60,891 (42.8) (35.4) (35.2) (34.7) (38.2) (38.1) (41.3) (43.3) (98.8) (99.0) (99.0) (98.7) (98.9) (99.0) (99.1) (99.1) ,032 1,137 1,123 1, (41.1) (31.3) (32.1) (35.8) (36.5) (37.2) (37.3) (38.4) (1.2) (1.0) (1.0) (1.3) (1.1) (1.0) (0.9) (0.9) 61,659 84, ,951 89, , ,158 84,761 61,450 (42.7) (35.3) (35.1) (34.7) (38.2) (38.1) (41.2) (43.2) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 2) 급여이용형태에따른분석결과 (2015년또는최종조사시점 ) 다음으로는급여의이용형태에따라서현시점을기준으로재가와시설로구분하고이들의과거급여이용형태를재가 재가, 재가 시설, 시설 시설, 시설 재가로재분류하여집단별인정자의특성의분석한다. 2015년현시점을기준으로장기요양급여인정자 ( 사망자제외 ) 를대상으로급여이용형태에따른이용자의특성을살펴보면다음과같다. 14) 분석자료에포함된인정조사사중 2015년 ( 또는최종 ) 시점을기준으로재가급여이용자는약 58.8% 였고, 시설급여이용자는 41.2% 였다. 재가서비스서비스이용자의대부분은지속적으로재가서비스를이용한비율이높았으며, 현시점에서시설서비스를이용하고있는사람중에서는약 3 만6천명이재가서비스를이용하다가시설서비스로전환된것으로분석되었다. 남성의 14) 본분석에포함된대상자의조사시점은 2015 년또는최종시점으로, 조사시점에는다소차이가있지만, 이러한방법으로자료를정리하면현시점에서노인장기요양인정자전체대상의특성을분석할수있음.

120 108 장기요양재가서비스개편방안연구 경우재가와시설의이용비율이 66.7% 대 33.3% 인반면, 여성은시설서비스의비용 44.2% 로남성에비해높았다. 재가에서시설로이동한비율도전체남성노인이 6.4% 인 반면여성노인은 9.3% 로다소높은것으로나타났다. 표 3-14 서비스집단구분에따른성별분포 남성 여성 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 79,829 78,773 1,056 39,785 32,180 7, ,614 (66.7) (65.9) (0.9) (33.3) (26.9) (6.4) (100.0) (31.5) (31.6) (24.7) (22.4) (22.9) (20.8) (27.8) 173, ,363 3, , ,460 29, ,074 (55.8) (54.8) (1.0) (44.2) (34.9) (9.3) (100.0) (68.5) (68.4) (75.3) (77.6) (77.1) (79.2) (72.2) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 연령별급여유형형태를분석해보면, 90대이상의경우시설급여를선택한경우가 50% 를넘긴것으로나타났으며, 연령이증가하면서시설을선택하는비율이증가하는것으로나타났다. 또한재가에서시설로이동한비율은또한 80대, 90대이상이많은것으로나타났다. 표 3-15 서비스집단구분에따른연령별분포 60 대 70 대 80 대 90 대이상 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 23,795 23, ,761 7,994 1,767 33,556 (70.9) (70.1) (0.9) (29.1) (23.8) (5.3) (100.0) (9.7) (9.7) (6.9) (5.6) (5.8) (4.9) (8.0) 84,590 83,341 1,249 45,652 35,917 9, ,242 (64.9) (64.0) (1.0) (35.1) (27.6) (7.5) (100.0) (34.4) (34.5) (29.9) (26.2) (26.0) (26.8) (31.0) 103, ,019 1,932 83,392 65,784 17, ,343 (55.5) (54.5) (1.0) (44.5) (35.1) (9.4) (100.0) (42.3) (42.2) (46.3) (47.9) (47.7) (48.6) (44.6) 33,396 32, ,342 28,195 7,147 68,738 (48.6) (47.6) (1.0) (51.4) (41.0) (10.4) (100.0) (13.6) (13.5) (16.9) (20.3) (20.4) (19.7) (16.4) 245, ,558 4, , ,890 36, ,879 (58.5) (57.5) (1.0) (41.5) (32.8) (8.6) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체

121 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 109 기초수급대상자의 51.9% 가시설서비스를이용하고있는것으로나타나, 의료급여 40.6%, 건강보험 38.7% 에비해높은비율을보이고있다. 시설서비스이용자를다시구분해서살펴보면기초수급자중재가서비스에서시설로옮긴대상자의비율은 6.6% 인반면, 건강보험대상자는 9.2% 의비율을보이고있다. 이러한점은기초수급자는급여선택과정에서시설서비스를지속적으로이용하고있는비율이높은것을알수있다. 표 3-16 서비스집단구분에따른자격구분 기초수급 의료급여 / 경감 건강보험 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 35,784 35, ,565 33,658 4,907 74,349 (48.1) (47.3) (0.8) (51.9) (45.3) (6.6) (100.0) (14.1) (14.1) (13.8) (21.8) (23.9) (13.4) (17.3) 22,460 22, ,379 12,813 2,566 37,839 (59.4) (58.5) (0.9) (40.6) (33.9) (6.8) (100.0) (8.9) (8.9) (7.6) (8.7) (9.1) (7.0) (8.8) 195, ,808 3, ,330 94,169 29, ,500 (61.3) (60.2) (1.1) (38.7) (29.6) (9.2) (100.0) (77.0) (77.0) (78.6) (69.6) (67.0) (79.6) (74.0) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 요양등급에따른서비스유형을살펴보면, 1, 2등급인정자의 57% 가시설서비스를이용하고있었으며, 3등급의시설서비스이용비율은 30.8% 로나타났다. 전체인정자중 3등급이차지하는비율이상대적으로많기때문에시설이용자의비율중에서는 3등급의비율이가장높았다.

122 110 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-17 서비스집단구분에따른장기요양등급 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 30,711 29, ,706 32,776 7,930 71,417 (43.0) (41.8) (1.2) (57.0) (45.9) (11.1) (100.0) (12.1) (12.0) (20.5) (23.0) (23.3) (21.6) (16.6) 43,926 42,773 1,153 58,325 45,323 13, ,251 (43.0) (41.8) (1.1) (57.0) (44.3) (12.7) (100.0) (17.3) (17.2) (27.0) (32.9) (32.2) (35.5) (23.7) 175, ,233 2,228 77,957 62,278 15, ,418 (69.2) (68.4) (0.9) (30.8) (24.6) (6.2) (100.0) (69.2) (69.5) (52.1) (44.0) (44.3) (42.8) (58.8) 2,396 2, ,551 (93.9) (93.4) (0.5) (6.1) (5.5) (0.5) (100.0) (0.9) (1.0) (0.3) (0.1) (0.1) (0.0) (0.6) ,051 (87.5) (87.2) (0.4) (12.5) (11.6) (0.9) (100.0) (0.4) (0.4) (0.1) (0.1) (0.1) (0.0) (0.2) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 재가서비스이용자중에서독거를하고있다는비율은약 14% 였으며, 지속적으로재가서비스를이용하고있는집단중에는 14.1% 가독거상태인것으로나타났으며, 시설에서재가서비스를이용하고있는인정자중에서는 8.8% 만이독거상태인것으로분석되었다. 이러한점은시설에서재가로이동할경우동거인이있을경우에서상대적으로많은것으로추정해볼수있다. 표 3-18 서비스집단구분에따른독거여부 동거 독거 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 217, ,997 3, , ,539 36, ,724 (55.3) (54.4) (1.0) (44.7) (35.4) (9.2) (100.0) (86.0) (85.9) (91.2) (99.2) (99.2) (99.1) (91.4) 35,515 35, ,449 1, ,964 (96.1) (95.1) (1.0) (3.9) (3.0) (0.9) (100.0) (14.0) (14.1) (8.8) (0.8) (0.8) (0.9) (8.6) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체

123 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 111 재가서비스이용자중에서주수발자가있는비율이약 96.7% 로시설서비스이용자 90.5% 에비해상대적으로높았으며, 주수발자가없다는응답자중에서는약 66.6% 가시설서비스를이용하고있었다. 시설에서재가로이동한집단에서는주수발자가없다는 4.8% 로시설이용집단비해낮은것으로나타나, 재가에서서비스를이용하는데중요한요인으로주수발자의유무가작용한다는점을추정해볼수있다. 표 3-19 서비스집단구분에따른주수발자여부 없음 있음 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 8,403 8, ,760 13,406 3,354 25,163 (33.4) (32.6) (0.8) (66.6) (53.3) (13.3) (100.0) (3.3) (3.3) (4.8) (9.5) (9.5) (9.2) (5.8) 244, ,849 4, , ,158 33, ,353 (60.4) (59.4) (1.0) (39.6) (31.4) (8.2) (100.0) (96.7) (96.7) (95.2) (90.5) (90.5) (90.8) (94.2) 253, ,045 4, , ,564 36, ,516 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 전체대상자중약 3.1% 가주거상태가불량한것으로나타났으며, 재가서비스이용자의약 4.9% 가주거상태가불량한것을확인할수있었다. 재가서비스이용자중에서도지속적으로재가서비스만이용한집단이불량하다는비율이높게나타나고있고, 시설에서재가로이동한집단의경우주거상태가불량하다는비율이 1.8% 로상대적으로낮았다. 표 3-20 서비스집단구분에따른주거상태 양호 불량 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 129, ,337 2,148 92,373 75,181 17, ,858 (58.4) (57.4) (1.0) (41.6) (33.9) (7.7) (100.0) (95.1) (95.1) (98.2) (99.4) (99.5) (98.9) (96.9) 6,622 6, ,185 (92.2) (91.6) (0.6) (7.8) (5.2) (2.7) (100.0) (4.9) (4.9) (1.8) (0.6) (0.5) (1.1) (3.1) 136, ,919 2,188 92,936 75,552 17, ,043 (59.4) (58.5) (1.0) (40.6) (33.0) (7.6) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 주거상태는전체대상자중결측케이스가약 46% 를차지함. 전체

124 112 장기요양재가서비스개편방안연구 현재 ( 또는최종시점 ) 장기요양인정자중약 52.5% 는치매및치매증상이있을것으로나타났는데, 치매증상이있는인정자의약 55.2% 는시설에있는것으로나타났다. 재가에서시설로이동한사람중에치매증상이있는비율은 69.1% 로재가서비스만이용한집단의 39.6% 에비해상당히높은비율을차지하고있으며, 지속적으로시설서비스를이용하고있는집단의 70.8% 또한재가집단에비해높은것을알수있다. 이러한분석결과는치매및관련된증상이시설과재가서비스를선택하는중요한요인으로작용하고있다는점을보여주고있다. 표 3-21 서비스집단구분에따른치매및치매증상여부 없음 있음 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 151, ,972 1,676 52,194 40,923 11, ,842 (74.4) (73.6) (0.8) (25.6) (20.1) (5.5) (100.0) (60.1) (60.4) (39.3) (29.6) (29.2) (30.9) (47.5) 100,793 98,204 2, ,383 99,129 25, ,176 (44.8) (43.6) (1.1) (55.2) (44.0) (11.2) (100.0) (39.9) (39.6) (60.7) (70.4) (70.8) (69.1) (52.5) 252, ,176 4, , ,052 36, ,018 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.6) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 전체인정자중 42.% 는 1가지이상의장애를가지고있는것으로나타났으며, 장애가있는노인중에서는약 66.4% 가재가에서서비스를받고있으며, 33.6% 가시설에거주하고있었다. 재가서비스이용자중에서는 66% 가장애가있었으며, 시설거주자중에서는 34.7% 가장애가있었다. 장애가있을경우시설에입소하지않고, 재가에머무르는경우가많았는데, 이러한점은인정자가가진장애의종류및정도에따른욕구를지역사회차원에서접근할필요성이있음을시사한다.

125 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 113 표 3-22 서비스집단구분에따른장애유무 없음 있음 전체 재가 시설 재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 131, ,410 2, ,839 94,331 21, ,660 (53.2) (52.3) (1.0) (46.8) (38.1) (8.7) (100.0) (52.0) (51.9) (56.4) (65.3) (67.1) (58.7) (57.5) 121, ,726 1,867 61,435 46,309 15, ,028 (66.4) (65.4) (1.0) (33.6) (25.3) (8.3) (100.0) (48.0) (48.1) (43.6) (34.7) (32.9) (41.3) (42.5) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체 장기요양인정자의와상정도를살펴보면, 완전와상자의경우시설에거주하고있는비율이 57.3% 로재가 42.7% 에비해높았으며, 준와상상태보다상태가괜찮은경우에는재가에거주하고있는비율이높았다. 시설에서재가로이동한집단에서완전와상의비율이 1.2% 에불과한반면, 재가에서시설로이동한집단의완전와상비율은 27.2% 로와상수준에따라서서비스의전환이일어나는것을확인할수있었다. 이러한결과가와상수준에따른변화인지좀더면밀하게다음분석에서살펴볼필요가있을것이다. 표 3-23 서비스집단구분에따른와상도 정상 생활자립 준와상 완전와상 전체 재가시설전체재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 12,259 12, ,587 8,749 1,838 22,846 (53.7) (52.8) (0.9) (46.3) (38.3) (8.0) (100.0) (4.8) (4.8) (4.8) (6.0) (6.2) (5.0) (5.3) 93,591 92,390 1,201 39,770 32,205 7, ,361 (70.2) (69.3) (0.9) (29.8) (24.1) (5.7) (100.0) (36.9) (37.1) (28.1) (22.4) (22.9) (20.7) (31.0) 111, ,285 1,834 78,030 60,767 17, ,149 (58.7) (57.8) (1.0) (41.3) (32.1) (9.1) (100.0) (43.9) (43.9) (42.9) (44.0) (43.2) (47.1) (43.9) 36,425 35,388 1,037 48,871 38,905 9,966 85,296 (42.7) (41.5) (1.2) (57.3) (45.6) (11.7) (100.0) (14.4) (14.2) (24.2) (27.6) (27.7) (27.2) (19.8) 253, ,117 4, , ,626 36, ,652 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

126 114 장기요양재가서비스개편방안연구 장기요양인정자중에서의사소통이불가능하다는응답은 8.5% 였으며, 시설거주자중에서는 9.6%, 재가이용자집단 7.7% 로, 시설거주자의의사소통이불가능비율이높았다. 재가에서시설로이동한집단에서의사소통이불가능하다는비율이 10.4% 로다른집단에비해서의사소통이불가능하다는비율이높았다. 표 3-24 서비스집단구분에따른의사소통 가능 불가능 전체 재가시설전체재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 233, ,040 3, , ,513 32, ,234 (59.3) (58.4) (1.0) (40.7) (32.3) (8.3) (100.0) (92.3) (92.3) (90.5) (90.4) (90.7) (89.6) (91.5) 19,503 19, ,951 13,127 3,824 36,454 (53.5) (52.4) (1.1) (46.5) (36.0) (10.5) (100.0) (7.7) (7.7) (9.5) (9.6) (9.3) (10.4) (8.5) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 전체인정자의 2.8% 가욕창이있는것으로나타났는데, 재가서비스를이용하고있는집단에서는 4.1% 로시설거주자 0.9% 에비해높은비율을보이고있다. 시설에서재가로이동한집단 2.5% 에비해재가서비스만이용하고있는집단에서 4.2% 로재가에오랫동안거주하고있는집단에서비율이높았는데, 재가서비스에욕창관리의필요성이재기되는결과이다. 표 3-25 서비스집단구분에따른욕창여부 없음 있음 전체 재가시설전체재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 242, ,742 4, , ,477 36, ,578 (58.0) (57.0) (1.0) (42.0) (33.3) (8.6) (100.0) (95.9) (95.8) (97.5) (99.1) (99.2) (98.8) (97.2) 10,501 10, ,609 1, ,110 (86.7) (85.8) (0.9) (13.3) (9.6) (3.7) (100.0) (4.1) (4.2) (2.5) (0.9) (0.8) (1.2) (2.8) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

127 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 115 경관을통해영양소를투여받고있는인정자는약 0.3% 정도였으며, 서비스유형에 따라서비율의차이는보이지않고있다. 경관영양중에는있는인정자중에는 69.7% 가재가에거주하고있었으며, 30.2% 는시설에거주하였다. 표 3-26 서비스집단구분에따른경관영양여부 없음 있음 전체 재가시설전체재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 252, ,296 4, , ,361 36, ,468 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (99.7) (99.7) (99.7) (99.8) (99.8) (99.8) (99.7) ,220 (69.8) (68.9) (1.0) (30.2) (22.9) (7.3) (100.0) (0.3) (0.3) (0.3) (0.2) (0.2) (0.2) (0.3) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 도뇨관이삽입된인정자는약 0.9% 인약 4천명이었으며, 이중약 66.8% 는재가에거주하고있으며, 33.2% 는시설에입소한것으로나타났다. 앞선경관영양과도뇨관은관리가잘이뤄지지않을경우감염등의문제를발생하는위험이높은상태이다. 이러한상황에있는인정자의 2/3가재가에거주하고있는점은직접적인처치가어려울지라도서비스제공과정에서관리의필요성이요구되고있다. 표 3-27 서비스집단구분에따른도뇨관여부 없음 있음 전체 재가시설전체재가 재가시설 재가시설 시설재가 시설 250, ,602 4, , ,641 36, ,829 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (99.0) (99.0) (99.0) (99.3) (99.3) (99.2) (99.1) 2,576 2, , ,859 (66.8) (65.7) (1.1) (33.2) (25.9) (7.4) (100.0) (1.0) (1.0) (1.0) (0.7) (0.7) (0.8) (0.9) 253, ,136 4, , ,640 36, ,688 (58.8) (57.8) (1.0) (41.2) (32.7) (8.5) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0)

128 116 장기요양재가서비스개편방안연구 3) 급여이동분석앞선분석을통해각서비스이용유형에따라서여러요인들이차이가있음을확인할수있었다. 이러한차이가급여선택과정에서영향과어떠한관계에있는지시간의흐름에따라서살펴보고자한다. 재가서비스이용에서시설로, 시설에서재가서비스로전환한시점및각집단별특성을심층적으로분석하고자한다. 이를위해서각집단별인정초기그리고현재이동집단의경우이동전과후를상대적으로비교하고자한다. 또한이동하지않은집단의초기와현시점을대조군으로설정하여비교하여변화수준의정도를좀더과학적인차원에서살펴보고자한다. 본분석과정은각년도의자료를종단적으로재구성하였고, 이에따라서시점과문항에결측값이존재하였다. 이러한이유로각부분의총합은일치하지않는다. 우선급여이동자들의시점을살펴보면재가에서시설로이동한인정자의 50% 는 2년에서 3년사이에 50% 가이동한것으로나타났으며, 시설에서재가로이동한인정자는 1 년에서 2년사이에 50% 가이동해두집단의이동시점은다소간차이를보이고있다. 표 3-28 등급인정기간에따른급여이동시점비교 재가 - 시설 시설 - 재가 등급인정기간 총계 0년 1년 2년 3년 4년 5년 6년 7년 180 3,762 14,886 8,690 9,153 3,700 2, , % 8.5% 33.6% 19.6% 20.7% 8.4% 6.7% 2.2% 100.0% 110 1,511 1, , % 29.6% 31.5% 15.1% 11.8% 5.1% 3.3% 1.5% 100.0% 재가에서시설로이동한인정자는최초등급인정시기에는 8.4% 로독거상태였으며, 이동전에 11.5% 가독거상태였고, 이동후에는 0.8% 만이독거인것으로나타났다. 재가서비스를이용하고있는대상자의 13.2% 가초기인정조사에서독거인것으로분석되었으며, 현시점에서는 14.1% 로약 0.9%p 증가한반면재가에서시설로이동한사람은초기 8.4% 에서이동전 11.5% 로약 3%p 증가하여높은상승률을보였다. 또한재가에서시설로이동한사람들의독거비율또한상대적으로높아지고있어, 재가이용자의독거문제에면밀하게대응할필요성이제기된다.

129 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 117 표 3-29 동거여부변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 동거독거동거독거동거독거동거독거 재가 재가 재가 시설 시설 시설 시설 재가 총계 253,754 38, ,509 4, ,027 (86.8) (51.2) (52.7) (54.8) (53.4) 38,745 6,277 16, ,797 (13.2) (8.4) (5.6) (4.3) (7.3) - 38,686-4,745 43,431 - (88.5) - (96.7) (89.4) - 5, ,170 - (11.5) - (3.3) (10.6) - 39,611-4,188 43,799 - (99.2) - (89.8) (98.2) (0.8) - (10.2) (1.8) 213,997 36, ,539 3, ,724 (85.9) (99.1) (99.2) (91.2) (91.4) 35, , ,964 (14.1) (0.9) (0.8) (8.8) (8.6) 주수발자가있는가에대해서는재가를계속해서이용하고있는집단, 시설서비스이용집단, 시설에서재가서비스이동집단모두인정조사초기에는 95% 이상주발자가있다고응답하였으며, 재가에서시설로이동한집단만 94.3% 로다소낮은수치를보여주고있다. 재가에서시설이동집단의이동전에주수발자가있다는비율이 96.7% 로상대적으로높아졌지만, 이동후에는 91% 로감소하였고, 현시점에서는 90.8% 로나타났다. 재가서비스만계속이용하고있는집단은주수발자가있다는비율이인정초기나현시점까지상대적으로높은수준을유지하고있었으며, 시설에서재가서비스로이용한집단역시현시점에서는주수발자가있다는비율은시설이용자에비해높게나타나고있다. 이러한점은재가서비스를이용하고있는사람들의주수발자의필요성을확인할수있었다.

130 118 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-30 주수발자여부의변화 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 없음있음없음있음없음있음없음있음 13,560 2,513 5, ,732 (4.7) (5.7) (3.2) (3.1) (4.2) 277,896 41, ,543 4, ,913 (95.3) (94.3) (96.8) (96.9) (95.8) - 1, ,718 - (3.3) - (5.7) (3.5) - 42,189-4,616 46,805 - (96.7) - (94.3) (96.5) - 3, ,462 - (8.3) - (3.3) (7.8) - 36,606-4,504 41,110 - (91.7) - (96.7) (92.2) 8,196 3,354 13, ,163 (3.3) (9.2) (9.5) (4.8) (5.8) 240,849 33, ,158 4, ,353 (96.7) (90.8) (90.5) (95.2) (94.2) 현재노인장기요양보험인정자의 96.9% 주거상태가양호한것으로나타났는데, 인정초기 92.7% 에비해장기요양보험인정이후주거상태가개선된것으로나타났다. 특히재가서비스만이용하고있는집단의양호하다는비율이 91.6% 에서 95.1% 로약 3.5%p 증가하였다. 재가에서시설로이동한인정자는초기에 90.5% 에서이동전 95.6%, 이동이후에양호하다는비율이 99% 가지상승하였는데, 이는재가시설이상대적으로주거상태가불량하다는것을의미한다. 재가서비스이용이후상대적으로주거상태가양호해졌지만, 주거개선이더욱필요하다는점을확인할수있다.

131 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 119 표 3-31 주거상태의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 양호불량양호불량양호불량양호불량 재가 재가 재가 시설 시설 시설 시설 재가 총계 236,064 39, ,096 4, ,002 (91.6) (90.5) (95.2) (95.0) (92.7) 21,774 4,107 7, ,290 (8.4) (9.5) (4.8) (5.0) (7.3) - 36,035-3,788 39,823 - (95.6) - (98.0) (95.9) - 1, ,718 - (4.4) - (2.0) (4.1) - 27,897-3,463 31,360 - (99.0) - (97.4) (98.8) (1.0) - (2.6) (1.2) 127,337 17,192 75,181 2, ,858 (95.1) (98.9) (99.5) (98.2) (96.9) 6, ,185 (4.9) (1.1) (0.5) (1.8) (3.1) 인정초기의경도이상의치매가있다는응답은 40.3% 이었고, 급여이용형태로는시설이용자집단에서치매가있다는응답이 57.7% 로가장높았다. 지속적인재가서비스이용자의치매응답률을초기 29.5% 에서현재 39.6% 로약 10%p 증가하여다른집단의상승률에비해낮았으며, 증가율은재가에서시설로이동하는집단이가장높았다. 이러한점은치매여부및증상이시설을선택하는중요한원인으로작용할수있다는점을시사하고있다. 표 3-32 치매여부의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 없음있음없음있음없음있음없음있음 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 203,525 24,578 71,648 2, ,368 (70.5) (56.4) (42.3) (52.3) (59.7) 85,201 18,991 97,551 2, ,129 (29.5) (43.6) (57.7) (47.7) (40.3) - 18,714-2,074 20,788 - (43.1) - (42.7) (43.1) - 24,662-2,783 27,445 - (56.9) - (57.3) (56.9) - 13,866-2,063 15,929 - (34.9) - (44.5) (35.9) - 25,897-2,570 28,467 - (65.1) - (55.5) (64.1) 149,972 11,271 40,923 1, ,842 (60.4) (30.9) (29.2) (39.3) (47.5) 98,204 25,254 99,129 2, ,176 (39.6) (69.1) (70.8) (60.7) (52.5)

132 120 장기요양재가서비스개편방안연구 의사소통이불가능한인정자는초기 7.2% 에서현재 8.5% 로다소증가하였다. 최초시점에서시설을선택한사람들은재가를선택한사람들에비해의사소통이불가능하다는응답이다소높았다. 인정초기에재가서비스를이용한집단에서는약 6% 대에서의사소통이불가능한것으로나타났지만, 재가에서시설로이동한집단에서는이동전에 10.8% 로그비율이약 4%p 증가하였으며, 이동후에는약 11.8% 로 1%p 증가하였다. 시설에입소한인정자의의사소통불가능비율은초기에비해약 1%p 대로증가하였다. 표 3-33 의사소통의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 가능불가능가능불가능가능불가능가능불가능 재가 재가 재가 시설 시설 시설 시설 재가 총계 274,084 41, ,938 4, ,037 (93.7) (93.2) (91.3) (92.7) (92.8) 18,415 3,021 14, ,787 (6.3) (6.8) (8.7) (7.3) (7.2) - 38,985-4,482 43,467 - (89.2) - (91.4) (89.4) - 4, ,134 - (10.8) - (8.6) (10.6) - 35,210-4,207 39,417 - (88.2) - (90.2) (88.4) - 4, ,177 - (11.8) - (9.8) (11.6) 230,040 32, ,513 3, ,234 (92.3) (89.6) (90.7) (90.5) (91.5) 19,096 3,824 13, ,454 (7.7) (10.4) (9.3) (9.5) (8.5) 장기요양인정자중인정조사초기에장애가있는비율은 34.8% 였으며, 재가서비스만지속적으로이용한집단에서 40.5% 로가장많았으며, 시설이용자의장애비율이 26% 로가장낮았다. 현시점에서도재가이용자의장애비율이 48% 로가장높았으며, 초기와비교해보면, 시설에서재가로이동한집단이약 11.6%p 증가하여가장높은증가율을보이고있다.

133 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 121 표 3-34 장애유무의변화 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 없음있음없음있음없음있음없음있음 174,016 30, ,300 3, ,875 (59.5) (67.9) (74.0) (68.0) (65.2) 118,483 14,214 44,616 1, ,949 (40.5) (32.1) (26.0) (32.0) (34.8) - 27,741-3,010 30,751 - (63.5) - (61.4) (63.3) - 15,955-1,895 17,850 - (36.5) - (38.6) (36.7) - 24,097-2,712 26,809 - (60.3) - (58.2) (60.1) - 15,835-1,950 17,785 - (39.7) - (41.8) (39.9) 129,410 21,508 94,331 2, ,660 (51.9) (58.7) (67.1) (56.4) (57.5) 119,726 15,126 46,309 1, ,028 (48.1) (41.3) (32.9) (43.6) (42.5) 노인장기요양보험인정자중조사초기에완전와상상태인대상자는약 11.5% 였지만, 계속시설이용자는 16.7%, 시설에서재가이용자 14.9% 로초기급여선택에와상수준이중요한요인으로작용하고있다는점을확인하였다. 재가에서시설로이동한집단과시설에서재가로이동한사람들의와상수준의변화를비교해서살펴보면, 이러한점을좀더면밀히확인할수있다. 이동전의완전와상상태가 14.2% 로초기에 6.9% 에서급속히증가하였으며, 이동이후에도 20.3% 로완전와상상태의비율이상당히높아지고있는것을확인할수있다. 하지만, 시설에서재가로이동한집단은초기완전와상도의비율이 14.9% 로, 이동후 18.8% 로비교적완만하게증가하였다.

134 122 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-35 와상도의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 정상 생활자립 준와상상태 완전와상상태 정상 생활자립 준와상상태 완전와상상태 정상 생활자립 준와상상태 완전와상상태 정상 생활자립 준와상상태 완전와상상태 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 21,253 6,730 22, ,497 (7.3) (15.2) (12.8) (10.1) (9.8) 116,693 18,867 52,602 1, ,743 (39.9) (42.6) (30.6) (31.0) (36.9) 127,839 15,642 68,542 2, ,271 (43.7) (35.3) (39.9) (44.1) (41.7) 26,594 3,034 28, ,090 (9.1) (6.9) (16.7) (14.9) (11.5) - 4, ,346 - (11.4) - (7.1) (11.0) - 13,502-1,384 14,886 - (30.9) - (28.2) (30.6) - 18,983-2,250 21,233 - (43.5) - (45.9) (43.7) - 6, ,126 - (14.2) - (18.8) (14.7) - 3, ,332 - (7.6) - (6.3) (7.5) - 9,484-1,401 10,885 - (23.8) - (30.1) (24.4) - 19,306-2,092 21,398 - (48.4) - (44.9) (48.0) - 8, ,974 - (20.3) - (18.8) (20.1) 12,054 1,838 8, ,846 (4.8) (5.0) (6.2) (4.8) (5.3) 92,390 7,565 32,205 1, ,361 (37.1) (20.7) (22.9) (28.1) (31.0) 109,285 17,263 60,767 1, ,149 (43.9) (47.1) (43.2) (42.9) (43.9) 35,388 9,966 38,905 1,037 85,296 (14.2) (27.2) (27.7) (24.2) (19.8) 노인장기요양보험의인정자중초기에욕창이있는비율은 3.5% 였고, 재가서비스만이용하고있는사람들이 4% 로다른집단에비해상대적으로높았고, 현재 4.2% 로다소증가하였다. 하지만초기에재가를이용하다가중간에시설로이동한집단의사람들은초기 3.2%, 이동전 3.7% 로약간증가하였지만, 이동후에 1.5% 로감소하였다. 이러한점은재가에서시설로이동하면서욕창관리가잘이뤄지고있지만, 재가서비스에서는욕창의관리가원활히이뤄지지않고있다는현실을확인할수있었다. 시설만이용한집단과시설에서재가로이동한집단의이동전욕창의비율을살펴보아도, 시설을이용할경우재가에비해욕창이잘관리되고있다는점을확인할수있다.

135 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 123 표 3-36 욕창여부의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 없음있음없음있음없음있음없음있음 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 280,922 42, ,213 4, ,943 (96.0) (96.8) (97.3) (96.8) (96.5) 11,577 1,438 4, ,881 (4.0) (3.2) (2.7) (3.2) (3.5) - 42,074-4,781 46,855 - (96.3) - (97.5) (96.4) - 1, ,746 - (3.7) - (2.5) (3.6) - 39,333-4,526 43,859 - (98.5) - (97.1) (98.4) (1.5) - (2.9) (1.6) 238,742 36, ,477 4, ,578 (95.8) (98.8) (99.2) (97.5) (97.2) 10, , ,110 (4.2) (1.2) (0.8) (2.5) (2.8) 경관을통해영양소를투입받고있다고응답한비율은초기 0.8% 에서현재는 0.3% 로장기요양보험급여서비스이후에감소하고있는것으로분석되었다. 경관영양은집 단별로큰차이를보이지않고있으며, 대부분의집단에서유사한수준으로감소하였다. 표 3-37 경관영양의변화 인정초기 이동전 이동후 현재 ( 최종 ) 없음있음없음있음없음있음없음있음 재가 재가 재가 시설 시설 시설 시설 재가 총계 290,107 44, ,637 5, ,872 (99.2) (99.5) (99.3) (99.2) (99.2) 2, , ,952 (0.8) (0.5) (0.7) (0.8) (0.8) - 43,556-4,891 48,447 - (99.7) - (99.7) (99.7) (0.3) - (0.3) (0.3) - 39,819-4,646 44,465 - (99.7) - (99.7) (99.7) (0.3) - (0.3) (0.3) 248,296 36, ,361 4, ,468 (99.7) (99.8) (99.8) (99.7) (99.7) ,220 (0.3) (0.2) (0.2) (0.3) (0.3)

136 124 장기요양재가서비스개편방안연구 관을통해소변을배출하고있는인정자는초기약 1.5% 에서현재 0.9% 로감소하였 으며, 이용형태에따른집단별로비율의변화등에는큰차이를보이고있지않다. 표 3-38 도뇨관의변화 초기 마지막 이동전 이동후 없음있음없음있음없음있음없음있음 재가 재가재가 시설시설 시설시설 재가총계 288,418 43, ,909 5, ,179 (98.6) (98.9) (98.3) (98.4) (98.5) 4, , ,645 (1.4) (1.1) (1.7) (1.6) (1.5) - 43,267-4,861 48,128 - (99.0) - (99.1) (99.0) (1.0) - (0.9) (1.0) - 39,548-4,623 44,171 - (99.0) - (99.2) (99.1) (1.0) - (0.8) (0.9) 246,602 36, ,641 4, ,829 (99.0) (99.2) (99.3) (99.0) (99.1) 2, ,859 (1.0) (0.8) (0.7) (1.0) (0.9) 2. 급여이용결정요인분석 장기요양급여서비스이용결정요인은초기, 이용과정그리고현시점의세가지차원에서진행하고자한다. 이러한접근은다차원적으로급여이용결정요인을분석함으로써급여선택과관련된요인을직관적으로또는동저인차원에서이해할수있게도와준다. 이러한다각적접근은특정시점의자료를직관적으로확인할수있지만, 변화를살펴볼수없는횡단면연구와관련요인과의관계를동태적 (dynamic) 으로살펴볼수있지만, 복잡하고직관력이다소부족한종단연구의장점과한계를극복하고자하였다. 이러한차원에서에분석은급여선택결정요인을초기, 등급인정기간중, 현시점에서급여이용유형을구분하여서관련된요인들관계를살펴보고자한다. 자료의특성및목적을반영하여분석과정에서발생할수있는오류를최소화하기위한분석방법을선택하였다.

137 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 125 가. 분석모형 급여이용과관련된각요인들과의관계를알아보기위한모형은다음과같고, 변수별 측정은아래표로정리하였다. 표 3-39 급여이용결정요인분석모형및변수구성 종속변수 독립변수 변수 재가 or 시설 / 재가, 시설, 재가 시설, 시설 재가 인구학적특성 가구특성 need 특성 성별남성 (0), 여성 (1) 연령 소득계층 현재나이 측정 기초보장, 의료급여, 일반계층 독거여부동거 (0), 독거 (1) 주수발자유무주수발자없음 (0), 주수발자있음 (1) 주거상태양호 (0), 불량 (1) 장기요양인정기간 장기요양인정점수 장기요양인정점수 치매여부없음 (0), 있음 (1) 의사소통가능 (0), 불가능 (1) 장애유무없음 (0), 있음 (1) 장기요양인정기간 와상도정상 (1), 생활자립 (2), 준와상상태 (3), 완전와상상태 (4) 욕창여부없음 (0), 있음 (1) 경관영양여부없음 (0), 있음 (1) 도뇨관여부없음 (0), 있음 (1) 나. 최초선택요인분석 2015년도에최초급여인정자를대상으로어떠한요인들이등급인정이후에최초급여선택과관계가있는지분석하였다. 앞선기초분석은현재이용중인급여조사하는항목의정보를활용하여급여이용형태를파악할수있었다. 하지만이러한정보는지난시점의정보를활용하고진입시기와최초급여선택간에발생할수있는오류가존재한다. 따라서본분석에서는 2015년인정조사후최초로등급을인정받은사람만을대상으로실제급여이용내역을병합하여분석을실시하였다. 실제최초급여선택을급여이용자료로확인할수있어, 정확한정보를확인할수있었다.

138 126 장기요양재가서비스개편방안연구 분석결과를살펴보면남성에비해여성일수록시설을선택할확률이높았으며, 연령이증가할수록시설을선택할확률이증가하였다. 국기초대상자에비해의료급여 ( 경감포함 ) 및건강보험대상자는재가에남을확률이증가하였다. 또한주수발자가있으며재가서비스를이용할가능성이높아졌으며, 인정점수가증가할수록시설급여를선택할가능성이높아졌다. 치매나관련된증상이나타날경우시설을선택할가능성이높아지고, 의시소통이불가능하면시설서비스를이용할가능성이높아졌다. 하지만, 장애가있을경우재가에남을확률이높아졌으며, 욕창이있을경우재가서비스를이용할확률이높아졌다. 도뇨관이있을경우에는시설을선택할확률이증가하는것을확인할수있었다. 하지만와상정도와경관영양은급여선택과통계적으로유의미한관계를확인할수없었다. 욕창이있을경우재가서비스를이용할확률이증가하는것에대한통계적관계를인과관계로해석하기에는다소무리가있다. 앞서기초통계를통해확인할수있었던바를생각해보면, 재가서비스를이용하는집단에서욕창관리가시설입소자에비해잘이뤄지지않고있다는점을생각해볼수있을것이다. 표 3-40 최초급여선택결정요인분석 종속변수 (0: 재가, 1: 시설 ) B S.E. Wald Exp(B) 소득계층 ( 기초보장대비 ) 상수 ***.018 여성 *** 연령 *** 의료급여 ***.618 건강보험 ***.426 주수발자있음 ***.507 장기요양인정점수 *** 치매및증상있음 *** 의사소통불가능 *** 장애있음 ***.828 와상정도 욕창 ***.708 경관영양 도뇨관 *** <.10 *<.05 **<.01 ***<.001

139 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 127 다. 급여이용결정요인분석 등급인정기간중급여결정요인은두가지차원에서접근하고자한다. 첫번째는각관측값을독립된개체로간주하여각시점에급여결정요인을분석하고, 두번째로는개인들을한개체로구분하여서각개체별시점을고려한분석을실시하였다. 두가지방법으로등급인정기간중에서급여결정요인을살펴보고자하는이유는첫번째방법은각시점을개별적으로간주하기때문에비교적용이하게각변수간의관계를살펴볼수있지만, 반복측정된자료의특성상추정과정에서오류가발생할가능성이존재한다. 이러한한계를보완하고자패널회귀분석을추가로실시하였으며, 본연구에서수행된 fixed effect 모형은성별과같이시점에따라서변화하지않은요인은개인요인으로고정 (fixed) 하여통제 (control) 하여관계를추중한다. 연령이증가할수록모형 1에서는시설급여를선택할확률이높아지지만, 모형2에서는동일하게정적인관계에있지만통계적으로유의미하지는않았다. 독거의경우두모형에서모두부적인관계에있었으며, 주수발자가있으면모두재가서비스를이용하는것이었다. 인정점수가높아지면시설서비스를선택할확률이두모형에서모두증가하였다. 치매가있을경우시설서비스를선택할확률이모두증가하였며, 장애가있을경우에는재가서비스를선택할확률이높았다. 의사소통이불가능할경우에는모두시설을선택하였으며, 욕창은재가서비스선택과관계가있었다. 경관영양은시설서비스이용과 FE 분석결과통계적으로유의미하지않지만정적인관계가있는것으로나타났다. 단순히 pooling한결과와는다른부호를보이고있고, 앞선최초급여결정요인과비교하여도부적인관계에있는것을확인하였다. 하지만개인간의변화를반영한 FE 분석결과부호의변화는경관영양역시시설선택에정적인관계가있을수있음을시사한다. 도뇨관은시설서비스선택과정적인관계에있었다.

140 128 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-41 급여이용선택요인분석 ( 전체모형 ) 모형 1(pooling regression) B S.E. Wald odd ratio 모형 2(Fixed Effect) B S.E. Wald 상수 ,543.4*** 등급인정기간 *** 소득계층 ( 기초보장대비 ) 여성 ,728.3*** odd ratio 연령 ,728.6*** *** 의료급여건강보험 ,898.5*** ,667.8*** 독거 ,901.4*** *** 주수발자있음 ,256.6*** *** 주거상태 ( 불량 ) ,884.0*** *** 장기요양인정점수 ,851.9*** *** 치매있음 ,431.1*** *** 장애있음 ,0738.9*** ** 와상도 ,036.4*** *** 의사소통불가능 *** *** 욕창있음 ,043.0*** *** 경관영양 *** 도뇨관 *** 주 : 등급인정기간은 fixed effect 분석모형의효율성을위해제거하였음. + <.10 *<.05 **<.01 ***<.001 라. 급여선택에따른집단결정요인분석 이러한급여선택의과정에따라총 4개의집단으로구분하였고, 요인별로각집단에속할관계에대해서검증하고자하였다. 재가서비스만지속적으로이용한집단을중심으로다른집단과비교하였고, 분석결과는다음과같다. 등급인정기간이길수록, 남성에비해여성일수록재가만계속이용하기시설만이용할확률이높았으며, 연령이증가할수록마찬가지로재가보다는시설만이용할확률이높았다. 의료급여와건강보험가입자는기초생활보장수급자에비해시설만이용할확률이낮았으며, 독거일경우역시시설만이용할확률이낮았다. 인정점수와치매가있을

141 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 129 경우에는재가서비스만이용할확률보다시설만이용할확률이높았으며, 와상도가심할수록, 의사소통이불가능할수록, 도뇨관이있을경우, 재가만이용하기보다는시설만을지속적으로선택하는것으로나타났다. 장애와욕창은재가만이용할확률이높았다. 다음으로재가만이용한사람과재가에서시설로전환된사람들의특징을비교하면, 시설만이용한사람들과유사한패턴을보여준다. 등급인정기간이길수록여성일수록, 연령이증가할수록재가만이용하기보다는재가에서시설로전환될확률이높았으며, 의료급여와건강보험가입자는재가만이용할확률이높았다. 독거일경우, 주수발자가있을경우재가만이용할확률이높았으며, 주거상태가불량할경우와장애가있을경우재가서비스만이용할확률이높았다. 인정점수가높을수록, 치매가있을경우, 와상도가심할경우, 의사소통이불가능할경우에는재가에서시설로전화될가능성이높았으며, 도뇨관이있을경우도재가에서시설로전환될확률이높았다. 마지막으로재가만이용한사람들에비해시설에서재가로이전한사람들은앞선집단과는특징을보일수있다. 하지만전체적인요인들간의관계가유사한패턴을보여주고있는데, 이는재가만이용한사람들에비해시설을선택하였거나, 선택하고있는사람들간에전체적으로다른양상이있음을시사한다. 즉, 재가서비스로이용이가능한사람과그렇지않은사람은초기에, 현재같은급여를이용했을지라고다른양상이나타난다는것을본분석결과를통해확인할수있었다.

142 장기요양재가서비스개편방안연구 130 표 3-42 급여선택집단결정요인분석 소득계층 B 시설-시설재가-시설시설-재가표준표준표준 Wald Exp(B) B Wald Exp(B) B Wald 오차오차오차 절편 *** *** *** 등급인정기간 *** *** *** 여성 *** *** *** 연령 *** *** 의료급여 *** 건강보험 *** *** *.862 독거 *** *** ***.600 주수발자있음 *** *** ***.443 주거상태불량 *** *** ***.439 인정점수 *** *** *** 치매있음 *** *** *** 장애있음 *** *** ***.771 와상도 *** *** ** 의사소통불가능 *** *** 욕창있음 *** *** *.765 경관영양있음 도뇨관있음 * * <.10 *<.05 **<.01 ***<.001 Exp(B)

143 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 재가급여이용생존분석 (survival analysis) 가. Kaplan-Meier 생존분석 재가서비스이용자가개인의특성, 여건등에따라서어떠한시점에시설서비스로이탈하였는지 Kaplan-Meier 생존분석을통해비교해보고자한다. 여성의경우남성에비해등급인정초기에는이탈확률이낮았으며, 약 5년이지난시점에서는남성과동일한수준으로이탈하는것을알수있다. 연령대별로살펴보면 70 대의초기전환율이가장높았으며, 90대이상은전환이높지않았다. 중간시점에는 60 대의전환율이가장높았다. 그림 3-1 인구학적특성별재가서비스계속이용확률 < 성별 > < 연령 > 경감대상자가이탈확률이가장높았으며, 건강보험과기초수급순으로전환율이높았다. 이는앞서살펴본다른분석과비교하였을때, 기초수급대상자는초반부터시설선택의비율이높았기때문임을생각해볼수있다. 또한독거일경우초기전환률이높았으며, 주수발자가있을경우와주거상태가양호할경우전환률이높았다. 주수발자의경우같은상황으로없을경우초기에시설선택비율이높았다는사실을고려해야한다.

144 132 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 3-2 가구특성별재가서비스계속이용확률 < 소득계층 > < 독거여부 > < 주수발자유무 > < 주거상태 > 3 등급자는 1, 2 등급에비해전환율이낮았으며, 2 등급자는 1 등급자보다전환율이높 았다. 치매및관련증상이있을경우전환율이높았으며, 정상생활이가능한사람들이 중기이후에시설로전환되는경우가많았고, 장애는없을경우가전환율이높았다.

145 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 133 그림 3-3 개인욕구요인별 (1) 재가서비스계속이용확률 < 장기요양등급 > < 치매여부 > < 와상도 > < 장애 > 욕창이있을경우없는사람들이비해재가에서시설로전환된확률이높았으며, 경관 영양이있을경우, 도뇨관이있을경우재가에서시설로전환되는시점이짧았다.

146 134 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 3-4 개인욕구요인별 (2) 재가서비스계속이용확률 < 욕창 > < 경관영양 > < 도뇨관 >

147 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 135 나. 재가급여생존분석 : Cox proportional hazards regression analysis 1) 분석모형재가서비스를이용하다가시설서비스를이동한인정자를대상으로어떠한요인이이동에영향을미치고어떤요인들이재가에더오랫동안머물게하는지에대해서분석하고자 Cox 회귀분석을활용하고자한다. 종속변수는재가에서시설로이동여부와함께재가서비스이용기간이고, 주요독립변수는아래와같다. 생존분석은전체집단과함께등급인정기간이 3년이상인 2012년이전대상자만을분석하였다. 일정기간이상의대상자만선택하여추가적인분석을실시한이유는앞선이탈시점에관련된 < 표 3-28> 에서확인하였듯이 50% 가 2년에서 3년사이에가장많이이동하였고, 안정적인이용기간을확보한대상자만분석하는것이분석결과의효율성을확보할수있다는판단하에서진행하였다. 표 3-43 재가급여생존분석결과 변수 측정 종속변수 재가급여이용기간 / 이동여부 독립변수 인구학적특성 가구특성 need 특성 성별 남성 (0), 여성 (1) 연령 현재나이 소득계층 기초보장, 의료급여, 일반계층 독거여부 동거 (0), 독거 (1) 주수발자유무 주수발자없음 (0), 주수발자있음 (1) 주거상태 양호 (0), 불량 (1) 장기요양인정점수 장기요양인정점수 치매여부 없음 (0), 있음 (1) 의사소통 가능 (0), 불가능 (1) 장애유무 없음 (0), 있음 (1) 와상도 정상 (1), 생활자립 (2), 준와상상태 (3), 완전와상상태 (4) 욕창여부 없음 (0), 있음 (1) 경관영양여부 없음 (0), 있음 (1) 도뇨관여부 없음 (0), 있음 (1)

148 136 장기요양재가서비스개편방안연구 2) 생존분석결과첫번째로전체재가및재가에서시설이동대상자를한분석에서는여성의경우재가에머무는시간이짧아지는것을알수있으며, 연령이증가할수록시설로이동하는시간이짧아진다. 의료급여의경우국기초대상자에비해재가에오래머물렀으며, 주수발가있으면오랫동안재가에머무르는것으로나타났다. 주거상태가불량할경우재가에머무르는기간이짧은것을알수있는데, 이는앞선급여선택결정요인의결과와는다소반대되는것을알수있다. 앞선결과에서는주거상태불량과재가서비스의선택이정적인관계가있는것으로나타났지만, 본생존분석에서는주거상태의불량이그재가서비스를이용하는기관과부적인관계가있었다. 또한치매가있을경우, 장애가있을경우, 와상수준이높을수록재가에머무르는시간이짧아지는것으로나타났다 년이전등급자만을대상으로한분석결과도유사한양상을보이고있다. 표 3-44 재가 시설서비스이동확률분석 재가 시설이동자 ( 전체 ) 재가 시설이동자 (2012 년이전등급인정자 ) B SE Wald Exp(B) B SE Wald Exp(B) 여성 *** ***.937 연령 *** ***.993 소득계층 의료급여 ** *** 일반 독거여부 주수발자유무 *** *** 주거상태불량 *** ***.726 인정점수 *** *** 치매여부 장애유무 *** ***.773 와상도 *** ***.930 의사소통불가능 욕창여부 경관영양여부 도뇨관여부 <.10 *<.05 **<.01 ***<.001

149 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 137 제 3 절재가서비스공급의시장화와급여영향 본절에서는인정조사자료와기관평가자료, 기관의급여비청구자료, 그리고개인의급여지출자료를이용하여분석자료를구성하였다. 종속변수로활용되는평균급여비는 2015년 1월부터 11월까지월평균급여비이고, 기관의정보는 2014년평가시점을기준으로수집된자료를활용하였다. 이러한한계로평가대상이되지못한기관을이용한방문요양시설이용자는분석에서제외되었다. 1. 방문요양급여지출결정요인분석 가. 기초통계분석 1) 방문요양급여지출일반통계분석개인의특성에따라서방문요양급여비지출현황을분석하면, 다음표와같다. 여성의월평균방문요양급여비는약 72만원으로남성 68만원보다높았으며, 중위값은여성 76만 4천원, 남성 71만 5천원이었다. 연령대별로살펴보면 70대가가장많은평균비용을지출하고있었으며, 90대이상이 69만원으로가장작은수준의지출을하고있었다. 최대로급여를사용하는연령은 60대로, 월평균방문요양비로 143만원을지출하였다. 소득계층별로살펴보면, 국기초대상자의월평균급여비는 73만원으로가장많았으며, 건강보험대상자가 70만 8천원을지출하는것으로나타났다.

150 138 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-45 인구학적특성에따른방문요양급여지출 ( 단위 : 원, 명 ) 평균표준편차중앙값최소값최대값 N 남성 689, , , ,339, ,470 성별 여성 720, , , ,439, ,378 총계 711, , , ,439, , 대 704, , , ,439, , 대 720, , , ,312, ,175 연령대 80 대 709, , , ,339, , 대이상 693, , , ,354, ,273 총계 710, , , ,439, ,802 자격구분 기초수급 730, , , ,269, ,547 의료급여 696, , , , ,293, ,374 경감 701, , , ,307, ,975 건강보험 708, , , ,439, ,952 총계 711, , , ,439, ,848 요양등급별로살펴보면, 요양욕구가가장큰 1등급대상자가 78만 7천원으로가장높았으며, 최대로지출한인정자또한 1등급이었다. 요양등급이낮아지면서평균급여비또한감소하였다. 치매및관련증상이있는사람의월평균급여지출액은 70만 8천원으로, 증상이없는사람은 71만 2천원에비해낮은수준이었으며, 장애가있는사람들은평균적으로없는사람들에비해많은급여를지출하고있었다. 와상수준에따른지출을살펴보면, 상태가심각할수록많은급여비를지출하는것으로타나났다.

151 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 139 표 3-46 급여욕구요인에따른방문요양급여지출 ( 단위 : 원, 명 ) 평균 표준편차 중앙값 최소값 최대값 N 1등급 787, , , ,439, ,584 2등급 737, , , ,283, ,654 장기요양등급 치매및증상 3등급 697, , , ,267, ,773 4등급 647, , , ,106, ,365 5등급 653, , , , ,011, 총계 711, , , ,439, ,848 없음 712, , , ,376, ,896 있음 708, , , ,439, ,557 총계 711, , , ,439, ,453 없음 706, , , ,439, ,163 장애 있음 715, , , ,376, ,685 총계 711, , , ,439, ,848 정상 665, , , ,249, ,394 생활자립 689, , , ,233, ,799 와상도 준와상 718, , , ,295, ,679 완전와상 768, , , ,439, ,975 총계 711, , , ,439, ,847 혼자살고있다는인정자의경우월평균방문요양비가 74만 9천원으로가족과동거하고있는인정자의방문요양급여지출이평균 70만 3천원에비해상대적으로많은지출을하고있었으며, 최대로급여를사용하고있는인정자는가족과동거하고있는인정자였다. 주수발자가없을경우 72만 9천원으로없는경우 71만원에비해서조금더많은지출을하고있었다.

152 140 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-47 수발자원에따른방문요양급여지출 ( 단위 : 원, 명 ) 평균표준편차중앙값최소값최대값 N 동거 703, , , ,439, ,051 독거여부 독거 749, , , ,267, ,797 총계 711, , , ,439, ,848 주수발자유무 없음 729, , , ,230, ,208 있음 710, , , ,439, ,638 총계 711, , , ,439, ,846 신체상태에따른급여비지출차이를살펴보면, 욕창이없는경우에있는경우보다더상대적으로많은급여를이용하고있었으며, 경관영양이나도뇨관모두없을경우있는인정자에비해높은수준의급여비를지출을보이고있다. 경관영양과도뇨관을이용하고있는사람들중에서는방문요양급여비를이용하지않은사람은없는것으로나타났다. 표 3-48 신체상태에따른방문요양급여지출 ( 단위 : 원, 명 ) 평균 표준편차 중앙값 최소값 최대값 N 없음 711, , , ,439, ,059 욕창 있음 701, , , ,131, ,789 총계 711, , , ,439, ,848 없음 711, , , ,439, ,443 경관영양 있음 694, , , , ,131, 총계 711, , , ,439, ,848 없음 711, , , ,439, ,520 도뇨관 있음 695, , , , ,131, ,328 총계 711, , , ,439, ,848

153 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 141 나. 방문요양급여지출결정요인 방문요양급비지출결정요인을분석하기위한모형은다음과같다. 종속변수는월별방문요양급여비이고관련된변수로는개인및가구요인과기관및환경요인으로구분하여모형을구축하였으며, 다른재가급여지출을통제변수로투입하였다. 추정모형의효율성을위해다층모형을적용하였다. 표 3-49 방문요양급여지출결정요인분석모형 변수 종속변수방문요양급여지출 ( 개인 / 월 ) 독립변수 개인 / 가구 (1 층 ) 기관 / 환경 (2 층 ) 측정 장기요양인정기간 장기요양등급인정기간 성별 남성 (0), 여성 (1) 연령 현재나이 장기요양인정점수 장기요양인정점수 치매유무 없음 (0), 있음 (1) 장애유무 없음 (0), 있음 (1) 와상도 정상 (1), 생활자립 (2), 준와상상태 (3), 완전와상상태 (4) 소득계층 기초보장 / 의료급여 / 일반계층 독거여부 동거 (0), 독거 (1) 주수발자유무 없음 (0), 있음 (1) 기관운영주체 지자체, 비영리법인, 영리법인, 개인, 기타 기관인력규모 기관인력규모 기관운영기간 기관운영기간 기관급여비총액 기관급여비총액 기관서비스평가 A(5점 ), B(4점 ), C(3점 ), D(2점 ) E(1점 ) 지역별방문요양기관당재가급여자수 해당지역방문요양급여기관수 / 해당지역재가급여자수 통제변수타재가급여지출타재가급여지출 다층모형분석과정에따라무조건모형의무선효과 (random effect) 를검증하였으 며, 통계적으로유의미하여다층모형의접근이효율적인것을알수있었다. 표 3-50 방문요양급여지출에대한무선모형 random effect 계수표준오차 z 상수 *** var(_cons) var(residual) + <.10 *<.05 **<.01 ***< e e e e e+05***

154 142 장기요양재가서비스개편방안연구 다음으로개인요인의변수를투입하고상위수준으로집단으로배속하여무선효과를검증하였고, 통계적유의성을판단하여상위수준인기관요인의변수를투입하였다. 등급인정기간이길어질수록월평균방문요양급여비는감소하였으며, 여성일경우급여비가증가하였다. 연령이증가할수록급여비가감소하였고, 국기초에비해의료급여와건강보험가입자의급여비는감소하였다. 장기요양인정점수가증가할수록급여비를더욱많이지출하였다. 치매및증상이있을경우그렇지않은경우보다급여비를많이지출하였으며, 와상도가심해질수록급여비를많이지출하였다. 독거의경우동거자에비해많은급여비를지출하였다. 장애유무나수발자여부는급여비와통계적으로유의미한관계는확인하지못하였다. 앞선절차에따라기관변수를투입하였다. 기관변수를투입하였을때, 개인변수들은계수가다소감소하였고, 등급인정기간의경우통계적관계를확인할수없었다. 기관변수들은개인시설에비해비영리법인을이용할경우개인의급여비는감소하였으며, 영리법인의시설은개인시설의이용보다급여비를많이지출하였다. 기관의인력규모가큰기관을이용할경우급여비지출이커지는것을확인할수있었다. 운영기간이긴기관일수록, 평균매출이많은기관일수록개인의급여비는많았으며, 평가결과가높은기관을이용할수록급여비는작았다. 또한통제변수로투입한기타재가급여의지출이증가할수록월평균방문요양비는감소하였고, 개인과기관의분산의크기를분석한결과급여비는개인요인보다는이용중인기관의영향이큰것으로나타났다.

155 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 143 표 3-51 방문요양급여지출결정요인분석 계수 표준오차 z 계수 표준오차 z 상수 640, , *** 612, , *** 등급인정기간 -1, * 성별 ( 여성 ) 28, , *** 28, , *** 연령 *** *** 개인요인 소득계층 의료급여 -11, , ** -11, , ** 건강보험 -11, , *** -11, , *** 장기요양점수 2, *** 2, *** 치매및증상 6, , ** 5, , * 장애있음 -2, , , , 와상도 12, , *** 11, , *** 독거 53, , *** 53, , *** 수발자있음 3, , , , 지자체 1, , 비영리법인 -8, , ** 영리법인 22, , *** 기관요인 기타 -77, , ** 기관규모 ** 운영기관 *** 통제변수 random effect model fit 기관총지출 *** 평가등급 -5, *** 지역수요 / 공급 기타지출 *** *** var(_cons) var(residual) Log likelihood Wald 4.05e e *** 2.6e+05*** 1.42e e *** 2.65e e+05*** ICC 개인요인.6578 기관요인 - 개인요인.230 기관요인 <.10 *<.05 **<.01 ***<.001

156 144 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 재가서비스급여구성결정요인분석 가. 재가서비스급여구성일반통계분석결과 성별에따른재가서비스의급여구성비율을분석해보면, 남성의경우방문요양의이용비율이 69.2% 로여성 72.2% 에비해낮은수준이었고, 방문목욕과복지용구는남성이높은이용비율을보이고있으며, 주야간보호는여성노인이남성노인에비해다시높은비율을보이고있다. 표 3-52 성별에따른재가서비스급여구성비율 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 남성 여성 총계 평균 표준편차 중앙값 N 50,938 평균 표준편차 중앙값 N 118,107 평균 표준편차 중앙값 N 169,045 방문요양급여의이용비율이가장높은집단은국기초대상자가 76.3% 로, 의료급여대상자가 72.2%, 건강보험가입자는 70.5% 순이었다. 중위값기준으로분석하여도기초수급자가 89.4% 로가장많지만, 두번째로는 87.1% 로두번째로많았다. 건강보험가입자의경우주야간보호의이용비율이다른집단에대해 8.5% 로가장많았다.

157 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 145 표 3-53 소득계층에따른재가서비스급여구성비율 기초수급 의료급여 경감 일반 총계 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 22,951 평균 표준편차 중앙값 N 2,763 평균 표준편차 중앙값 N 14,227 평균 표준편차 중앙값 N 129,104 평균 표준편차 중앙값 N 169,045 연령별로재가서비스급여구성비율을살펴보면, 방문요양의경우 60대가 73.7% 로가장높은이용비율을보이고있으며, 연령이증가할수록방문요양의비율은감소하였다. 방문목욕의이용비율은 90대이상에서가장높았으며, 주야간보호는고연령대인 80대 8.8%, 90대이상 8.0% 로가장높았으며, 단기보호또한연령이증가할수록이용비율이높아지고있다. 복지용구는반대로연령이증가할수록이용비율이감소하고있다.

158 146 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-54 연령에따른재가서비스급여구성비율 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 60 대 70 대 80 대 90 대이상 총계 평균 표준편차 중앙값 N 17,040 평균 표준편차 중앙값 N 56,933 평균 표준편차 중앙값 N 68,748 평균 표준편차 중앙값 N 20,567 평균 표준편차 중앙값 N 163,288 장기요양등급에따른재가서비스급여구성을살펴보면, 1등급은방문요양지출이 73.7% 로 2등급 71.8%, 3등급 70.3%, 4등급, 5등급 70.6% 에비해높았다. 요양등급에따른방문요양지출의중앙값의비율은유사한수치를보이고있고, 복지용구를제외한방문목욕과방문간호등다른재가급여의중앙값의수치는 50% 이상이관련된급여를이용하고있지않다는점을확인할수있었다.

159 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 147 표 3-55 요양등급에따른재가서비스급여구성비율 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급총계 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 17,040 평균 표준편차 중앙값 N 56,933 평균 표준편차 중앙값 N 68,748 평균 표준편차 중앙값 N 20,567 평균 표준편차 중앙값 N 20,567 평균 표준편차 중앙값 N 163,288 가족과동거하고있는인정자의방문요양평균이용비율은 69.4% 로독거 83.2% 에비해매우낮은수준을차지하고있다. 가족과동거하고있는인정자는또한주야간보호의비율이 8.6% 로독거에비해 5%p 높았으며, 복지용구또한가족과동거하는인정자가높았다.

160 148 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-56 동거여부에따른재가서비스급여구성비율 동거 독거 총계 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 145,046 평균 표준편차 중앙값 N 23,999 평균 표준편차 중앙값 N 169,045 주수발자가없으면, 방문요양지출비율이그렇지않은경우보다높았으며, 단기보호역시주수발자가없을경우더높은비율을보이고있다. 주야간보호는주수발자가있을경우더많이이용하고있었는데, 이는적절히주야간보호를통해주수발자의부담을완화하고있다는것을확인할수있다. 표 3-57 주수발자유무에따른재가서비스급여구성비율 없음 있음 총계 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 5,927 평균 표준편차 중앙값 N 163,116 평균 표준편차 중앙값 N 169,043 주거상태가불량할경우방문요양의지출이더욱많았고, 방문목욕의비율이또한주거상태가불량한인정자가이용하는비율이많았다. 주거상태가양호한인정자는주야간보호의비율이더욱높았으며, 복지용구의비율또한높았다. 주거상태가불량한경우복지용구를사용하지않은비율이 50% 를넘어서는것을확인할수있었다.

161 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 149 표 3-58 주거상태에따른재가서비스급여구성비율 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 양호 불량 총계 평균 표준편차 중앙값 N 54,977 평균 표준편차 중앙값 N 2,372 평균 표준편차 중앙값 N 57,349 치매및증상이있을경우방문요양의이용비율은 64.4% 로관련증상이없는인정자 76% 에비해약 12%p 작은것을알수있었다. 치매증상이있는경우, 주야간보호의이용비율이 10% 를넘어선 13.4% 로매우높았는데, 이러한측면은치매나관련증상이있을경우주야간보호의필요성이증가하는것을알수있다. 표 3-59 치매및치매증상여부에따른재가서비스급여구성비율 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 없음 있음 총계 평균 표준편차 중앙값 N 99,878 평균 표준편차 중앙값 N 68,715 평균 표준편차 중앙값 N 168,593

162 150 장기요양재가서비스개편방안연구 장애가있을경우재가서비스의급여구성에서방문요양이차지하는비율이 73.2% 에 로장애가없을경우 69.5% 에비해높았으며, 장애가없을경우는주야간보호의비율 이그렇지않을경우보다높은수준을보이고있다. 표 3-60 장애유무에따른재가서비스급여구성비율 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 없음 있음 총계 평균 표준편차 중앙값 N 86,227 평균 표준편차 중앙값 N 82,818 평균 표준편차 중앙값 N 169,045 와상도수준에따른재가서비스급여지출비율을살펴보면, 와상도가정상수준일경우방문요양지출비율이 56% 이었고, 주야간보호의비율은 30% 를차지하였다. 방문요양의지출비율은와상수준에따라서역U자의분포를보이는데, 완전와상상태의인정자는방문요양지출이 64.2% 로준와상상태 73.9% 에비해낮았고, 복지용구의비율이 25% 로매우높은수준을보이고있다. 이는완전와상상태를케어하기위한다양하고다기능의복지용구의욕구및지출이있음을알수있다.

163 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 151 표 3-61 와상도수준에따른재가서비스급여구성비율 정상 생활자립 준와상 완전와상 총계 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 7,738 평균 표준편차 중앙값 N 65,058 평균 표준편차 중앙값 N 75,390 평균 표준편차 중앙값 N 20,858 평균 표준편차 중앙값 N 169,044 욕창이있을경우방문요양의비율이그렇지않을경우보다방문요양지출비율이높은것을알수있고, 없을경우에는주야간보호의비율이상대적으로높은것을확인할수있었다. 이러한점은욕창은활동이원활하지않은신체상태와관련이있을것으로추정해볼수있는데, 이동이원활하지않고집에만거주하고있기때문에욕창이발생할수있음을수있다. 표 3-62 욕창에따른재가서비스급여구성비율 없음 있음 총계 방문요양방문목욕방문간호주야간보호단기보호복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 162,697 평균 표준편차 중앙값 N 6,348 평균 표준편차 중앙값 N 169,045

164 152 장기요양재가서비스개편방안연구 관을통해영양소를투입받고있는인정자와그렇지않은인정자간에재가급여구성비율의차이는보이지않고있다. 경관영양이필요한인정자의숫자가많지않은점을고려하여도, 경관따른욕구의차이를재가서비스에서적절히대응하지못하고있음을생각해볼수있을것이다. 의료적인욕구가발생할수있지만, 방문간호의지출비율이유사한수치를보이고있기때문이다. 표 3-63 경관영양에따른재가서비스급여구성비율 없음 있음 총계 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 평균 표준편차 중앙값 N 487 평균 표준편차 중앙값 N 도뇨관의경우경관영양과는달리방문간호의지출비율이 0.6% 와 2.0% 로차이를확 인할수있는데, 욕구에따라서재가서비스를구분하여서이용하고있음을알수있다. 표 3-64 도뇨관에따른재가서비스급여구성비율 없음 있음 총계 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 평균 표준편차 중앙값 N 167,482 평균 표준편차 중앙값 N 1,563 평균 표준편차 중앙값 N 169,045

165 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 153 나. 재가서비스급여지출중방문요양급여비중의결정요인분석 재가서비스중방문요양급여비중의결정요인을분석하기위한모형은다음과같다. 종속변수는재가급여중방문요양급여비중이고, 관련된변수로는개인및가구요인과환경요인으로구분하여모형을구축하였으며, 추정모형의효율성을위해다층모형을적용하였다. 표 3-65 방문요양급여비중결정요인분석모형 변수 측정 종속변수 방문요양급여비중 ( 개인 / 월 ) 성별 남성 (0), 여성 (1) 연령 현재나이 장기요양인정점수 장기요양인정점수 치매유무 없음 (0), 있음 (1) 장애유무없음 (0), 있음 (1) 개인 / 가구소득계층기초보장 / 의료급여 / 일반계층 (1층) 독거여부동거 (0), 독거 (1) 주수발자유무 주수발자없음 (0), 주수발자있음 (1) 욕창여부 없음 (0), 있음 (1) 독립변수 경관영양여부 없음 (0), 있음 (1) 도뇨관여부 없음 (0), 있음 (1) 지역의방문요양기관당재가급여자수 해당지역방문요양기관수 / 해당지역재가급여자수 환경 (2 층 ) 지역의방문목욕기관당재가급여자수지역의주야간보호기관당재가급여자수지역의방문간호기관당재가급여자수 해당지역방문목욕기관수 / 해당지역재가급여자수 해당지역주야간보호기관수 / 해당지역재가급여자수 해당지역방문간호기관수 / 해당지역재가급여자수 방문요양지출비율의변화에대한무조건모형검증결과무선효과 (random effect) 분석결과다층모형으로자료를접근하는것이효율적이다. 표 3-66 방문요양급여지출에대한무선모형 계수표준오차 z 상수 *** random effect var(_cons) var(residual) e+05*** + <.10 *<.05 **<.01 ***<.001

166 154 장기요양재가서비스개편방안연구 인정기간이길어질수록방문요양지출비율이높아지며, 여성일수록방문요양지출의비중이높았다. 연령이증가할수록방문요양지출의비중이감소하였고, 의료급여건강보험가입자의경우국기초에비해방문요양의비율이높았다. 장기요양점수가높을수록방문요양지출비율과부적인관계에있었으며, 치매가있으면방문요양지출비율이감소하였다. 와상도가심할수록방문요양의지출비율이높아졌으며, 독거일경우방문요양급여비의비율이높아졌다. 다층모형의분석과정에따라집단으로배속하여무선효과를분석하였고, 통계적유의성에따라상위수준의변수를투입하였다. 2수준변수를투입하였을때, 비율의정도는감소하였지만, 관계성을동일하게보이고있으며, 통계적으로유의미한것을확인할수있었다. 방문요양기관대비인정자수가많을수록비율이감소하였으며, 방문목욕기관대비인정자수가증가할수록방문요양비율이증가하였다. 또한주야간보호기관수대비인정자수가증가할수록급여비중은증가하였다.

167 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 155 표 3-67 방문요양급여비중결정요인분석 개인 / 가구 지역특성 random effect model fit 소득계층 계수표준오차 z 계수표준오차 z 상수 *** *** 인정기간 * * 여성 *** *** 연령 *** *** 의료급여 * * 건강보험 *** *** 장기요양인정점수 *** *** 치매유무 *** *** 장애유무 와상도 ** ** 독거여부 *** *** 주수발자유무 욕창여부 경관영양여부 도뇨관여부 ( 지역별 ) 인정자 / 방문요양기관 ( 지역별 ) 인정자 / 방문목욕기관 ( 지역별 ) 인정자 / 방문간호기관 ( 지역별 ) 인정자 / 주야간보호기관 var(_cons) var(residual) Log likelihood *** Wald 4.0e+05*** ** *** * *** e+05*** ICC 개인요인.702 기관요인개인요인.456 기관요인 <.10 *<.05 **<.01 ***<.001

168 156 장기요양재가서비스개편방안연구 제 4 절재가서비스공급기관의생존분석 1. 재가서비스제공기관운영현황 본절에서는재가서비스공급기관의운영현황에대해서분석하였다. 2008년부터 2015년까지기관청구자료전체를분석하였다. 재가기관에서장기요양등급인정자에게서비스를제공한일자로운영현황을파악하였다. 이를통해재가기관의운영시작시점과서비스제공종료시점 ( 운영종료 ) 그리고현시점에서운영여부등을파악할수있었다. 또한운영시작시점과종료시점등을통해운영기간을추정할수있었으며, 각시점별로운영기관의운영및폐업현황을파악할수있었다. 본연구에서폐업은 3 개월이상청구및서비스를제공하지않은기관을실제적으로폐업했다고정의하였다. 이러한이유로기존통계수치와는다소차이가발생할수있다. 다시말하면, 서비스제공및청구를중심으로운영현황을파악하였기때문에파업신고를하지않은기관중에서실제적으로운영을하고있지않은기관을본연구에서는폐업으로간주하였다. 또한연도별현황또한이러한이유로기존통계치와차이가발생할수있다. 2014년 8월까지서비스를제공한기관이 2015년에폐업신고를하였을경우기존통계에는 2015년폐업한것으로파악되지만, 본연구에서는 2014년에폐업한것으로추정되기때문이다. 이러한접근은폐업신고를하지않고또한기관운영을하지않은재가기관의폐업시점및현황을실제적으로파악해볼수있게된다. 따라서이후본연구에서폐업은서비스제공및급여청구를 3개월이상하지않은기관을의미한다. 2008년시작된장기요양보험이후재가장기요양기관은지속적으로증가하여 2015년현재약 1만 4천개소가운영중에있으며, 방문요양기관이약 40% 를차지하고있다. 제도시행후 2010년까지약 5천개소이상이새로운영되었지만, 이후개소재가요양기관수는다소감소추세를보이다, 2015년다시증가하였다. 폐업기관또한 2010년 5천개로가장많았고, 이후그수역시감소추세를보이고있다. 이러한분석결과는장기요양보험시행이후공급체계가안정기에접어들었음을추정해볼수있다. 이러한추정은폐업률의변화를살펴보아도알수있는데, 당해연도운영기관대비폐업기관의비율은 2010년 48% 로가장높았으며, 이후지속적으로감소하고있으며, 2015년기준으로 17.7% 까지감소하였다. 재가요양기관중가장많은비율을차지하고있는방문요양시설의운영현황역시 2010년이후폐업률이감소하여안정화되는유사한패턴을보이고있다.

169 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 157 표 3-68 연도별재가서비스제공기관운영현황 재가요양기관 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 개업 1,649 5,865 6,101 4,237 3,392 3,217 3,813 6,417 폐업 521 2,805 5,510 3,860 3,008 2,358 2,867 2,622 운영기관 2,170 8,035 11,331 10,058 9,590 9,799 11,254 14,804 폐업률 (24.0) (34.9) (48.6) (38.4) (31.4) (24.1) (25.5) (17.7) 개업 697 2,637 2,560 1,685 1,257 1,195 1,625 2,843 폐업 228 1,439 2,152 1,719 1, ,229 1,131 운영기관 925 3,562 4,683 4,216 3,754 3,610 4,244 5,858 폐업률 (24.6) (40.4) (46.0) (40.8) (35.7) (27.5) (29.0) (19.3) 개업 460 1,520 2,131 1,732 1,342 1,201 1,189 1,796 폐업 ,506 1,472 1, , 운영기관 641 2,161 3,576 3,802 3,672 3,747 4,044 4,755 폐업률 (28.2) (33.1) (42.1) (38.7) (30.7) (23.8) (26.8) (18.0) 개업 460 1,520 2,131 1,732 1,342 1,201 1,189 1,796 폐업 운영기관 511 2,031 3,982 5,533 6,743 7,835 8,962 10,673 폐업률 (10.0) (8.9) (4.5) (2.4) (1.6) (0.8) (0.9) (0.7) 개업 폐업 운영기관 ,171 1,986 폐업률 (16.4) (25.7) (43.3) (31.9) (22.8) (16.6) (14.2) (13.2) 개업 폐업 , 운영기관 , 폐업률 (10.0) (23.1) (91.0) (48.2) (36.1) (33.9) (32.2) (28.6) 개업 폐업 운영기관 ,105 1,411 폐업률 (15.3) (27.5) (36.5) (28.9) (22.5) (18.1) (18.3) (13.6) 주 1) 2008 년이후재가요양기관의청구자료를분석하여 3 개월이상급여청구가진행되지않은기관을폐업기관으로간주하였음. 2) 운영기관은당해연도에한번이라도서비스를제공한기관이고폐업기관은 3 개월이상서비스를제공하지않은기관임. 3) 폐업률은당해운영기관 ( 서비스제공및청구기관 ) 대비폐업기관의비율임

170 158 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 재가급여종류별생존 vs 폐업기관의기관특성비교 : 일반통계분석 방문요양시설중에단일서비스를제공하는기관중 62.4% 가폐업한반면, 병설로여러가지서비스를제공하는기관의폐업률은 75.9% 로상대적으로더높았다. 방문목욕의역시병설서비스를제공할경우폐업률이높았으며, 방문간호는단독과병설의폐업률이유사한수준을보여준다. 표 3-69 단일, 병설여부에따른운영기관과폐업기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ) 단일서비스 병설 전체 계속운영 방문요양 폐업 총계 계속운영 방문목욕 폐업 총계 계속운영 방문간호 2,170 3,595 5,765 1,059 1,645 2, (37.6) (62.4) (100.0) (39.2) (60.8) (100.0) (22.4) (77.6) (100.0) 2,101 6,633 8,734 2,476 6,191 8, (24.1) (75.9) (100.0) (28.6) (71.4) (100.0) (23.0) (77.0) (100.0) 4,271 10,228 14,499 3,535 7,836 11, ,135 (29.5) (70.5) (100.0) (31.1) (68.9) (100.0) (22.8) (77.2) (100.0) 폐업 총계 주 ) 2008 년부터 2015 년까지기관유형별청구자료를활용하여병설과단독서비스기관을구분하였음. 주야간보호의경우단일서비스를제공하는기관의계속폐업률이 40.5% 로병설 54.1% 에비해낮았으며, 단기보호는병설이폐업률이다소낮았다. 복지용구는단일서 비스의폐업률이 50% 였으며, 병설은 66.7% 이었다. 표 3-70 단일, 병설여부에따른운영기관과폐업기관비교 ( 주야간, 단기보호, 복지용구 ) 단일서비스 병설 전체 계속운영 주야간보호 폐업 총계 계속운영 단기보호 폐업 총계 계속운영 복지용구 1, , ,268 1,413 1,017 1,040 2,057 (59.5) (40.5) (100.0) (10.3) (89.7) (100.0) (49.4) (50.6) (100.0) , (45.9) (54.1) (100.0) (13.6) (86.4) (100.0) (33.3) (66.7) (100.0) 1,667 1,453 3, ,790 2,017 1,181 1,368 2,549 (53.4) (46.6) (100.0) (11.3) (88.7) (100.0) (46.3) (53.7) (100.0) 폐업 총계 주 ) 2008 년부터 2015 년까지기관유형별청구자료를활용하여병설과단독서비스기관을구분하였음.

171 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 159 설립근거에따른재가시설의운영및폐업특성을살펴보면, 방문요양시설의경우노인복지법에의해설립된기관의폐업률이 47.9% 로장기요양법 50.3% 에비해다소낮았으며, 방문목욕은노인장기요양법에의해설립된기관의폐업률이낮았다. 주야간보호의경우노인복지법에의해설립된기관의폐업률이 51.5% 로장기요양법 66.7% 에비해낮았다. 표 3-71 설립근거에따른폐업기관과운영기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 주야간보호 ) 노인복지법 노인장기요양법 전체 계속운영 방문요양 폐업 총계 계속운영 방문목욕 폐업 총계 계속운영 주야간보호 (52.1) (47.9) (100.0) (44.8) (55.2) (100.0) (48.5) (51.5) (100.0) (50.3) (49.7) (100.0) (58.5) (41.5) (100.0) (33.3) (66.7) (100.0) (50.6) (49.4) (100.0) (57.3) (42.7) (100.0) (40.9) (59.1) (100.0) 폐업 총계 주 1) 2014 년기관평가대상기관으로분석대상을한정하였음. 2) 방문간호, 단기보호, 복지용구는노인복지법에의해설립된기관이분석대상에존재하지않았음 다음으로는평가결과에따른기관운영현황을비교해보면, A등급을받은방문요양시설의폐업률은 44.7% 로다른등급에비해가장낮았으며, B등급을받은기관의폐업률이 52.5로가장높았다. 방문목욕은 B등급의폐업률이 37% 로가장낮았으며, E등급이 46.7% 로가장높았다. 분석에포함된방문간호시설의중에서 A등급의기관은모두폐업하였으며, 본분석에포함된방문간호시설의폐업률은매우높았다.

172 160 장기요양재가서비스개편방안연구 표 3-72 평가결과에따른폐업기관과운영기관비교 ( 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ) A B C D E 총계 계속운영 방문요양 폐업 총계 계속운영 방문목욕 폐업 총계 계속운영 방문간호 (55.3) (44.7) (100.0) (57.4) (42.6) (100.0) (0.0) (100.0) (100.0) (47.5) (52.5) (100.0) (63.0) (37.0) (100.0) (20.0) (80.0) (100.0) (49.7) (50.3) (100.0) (61.0) (39.0) (100.0) (16.7) (83.3) (100.0) (54.0) (46.0) (100.0) (57.6) (42.4) (100.0) (0.0) (100.0) (100.0) (55.2) (44.8) (100.0) (53.3) (46.7) (100.0) (0.0) (100.0) (100.0) (51.5) (48.5) (100.0) (59.4) (40.6) (100.0) (11.1) (88.9) (100.0) 폐업 총계 주 ) 2014 년기관평가대상기관으로분석대상을한정하였음. 주야간보호역시평가의등급에따른일정한추세를확인하기힘들지만, 복지용구는 등급이낮아질수록폐업률이높아졌다. 표 3-73 평가결과따른폐업기관과운영기관비교 ( 주야간, 단기보호, 복지용구 ) A B C D E 총계 계속운영 주야간보호 폐업 총계 계속운영 단기보호 폐업 총계 계속운영 복지용구 (14.3) (85.7) (100.0) (0.0) (100.0) (100.0) (81.3) (18.8) (100.0) (50.0) (50.0) (100.0) (69.2) (30.8) (100.0) (42.4) (57.6) (100.0) (0.0) (100.0) (100.0) (68.6) (31.4) (100.0) (36.4) (63.6) (100.0) (100.0) (0.0) (100.0) (69.4) (30.6) (100.0) (60.0) (40.0) (100.0) (52.9) (47.1) (100.0) (40.6) (59.4) (100.0) (14.3) (85.7) (100.0) (68.5) (31.5) (100.0) 폐업 총계 주 ) 2014 년기관평가대상기관으로분석대상을한정하였음.

173 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 161 계속운영기관과폐업기관의인력규모및운영기간그리고지역별기관수를살펴보면, 다음과같다. 전체적으로인력은계속운영기관이다소많았고, 방문요양시설은약 4명정도차이를보였으며, 주야간보호역시 3명정도폐업기관이작았다. 운영기간은폐업기관과운영기관평균약 3년정도였는데, 방문요양시설은약 4년을운영하다가폐업한것으로나타났으며, 계속운영기간은 1년정도짧은 3년이었다. 방문목욕은폐업기관에비해운영기간이 1년정도길었으며, 방문간호역시계속운영기관이길었다. 지역별기관수는폐업기관의지역이더욱작았는데, 대부분의기관에서지역별로관련기관이많은곳에서계속운영을하는것으로나타났다. 이는기관의공급요인보다수요자인인정자수가상대적으로크게영향이있을수있다는점을보여준다. 표 3-74 폐업기관과생존기관의특성비교 인력규모 운영기간 지역별기관수 기관유형계속계속계속폐업총계폐업총계운영운영운영 폐업 총계 방문 평균 요양 ( 표준편차 ) (12.55) (11.35) (11.88) (28.01) (41.63) (35.80) (26.37) (13.97) (20.17) 방문 평균 목욕 ( 표준편차 ) (12.75) (12.66) (12.69) (35.56) (31.51) (34.51) (27.09) (16.42) (22.99) 방문 평균 간호 ( 표준편차 ) (1.36) (1.57) (1.53) (4.12) (4.45) (4.73) (26.37) (14.11) (20.09) 주야간 평균 보호 ( 표준편차 ) (5.83) (4.36) (5.42) (2.94) (3.81) (3.69) (30.60) (16.68) (26.93) 단기 평균 보호 ( 표준편차 ) (3.61) (5.08) (4.95) (3.82) (3.64) (19.47) (9.39) (12.28) 복지 평균 용구 ( 표준편차 ) (4.55) (3.92) (4.24) (0.89) (0.83) (0.87) (28.61) (17.11) (26.49) 총계 평균 ( 표준편차 ) (12.85) (12.31) (12.51) (32.31) (38.60) (35.35) (27.97) (15.20) (22.53)

174 162 장기요양재가서비스개편방안연구 3. 재가서비스기관폐업위험확률 : 방문요양시설을중심으로 아래모형을통해방문요양시설의생존확률을추정하였고, 변수의구성및측정은다 음과같다. 기관의특성과함께기관의서비스질을측정할수있는평가결과와지역의 수요및공급요인을모형에투입하였다. 표 3-75 방문요양시설생존확률분석모형 변수 측정 종속변수 독립변수 생존 or 폐업 / 운영기간 운영주체 지자체비영리법인영리법인개인기타 단독 vs. 병설 기관의특성 인력규모 매출규모 건당청구액 서비스질 기관평가등급 A(5), B(4), C(3), D(2), E(1) 지역의특성 지역별방문요양기관수지역별인정자수 방문요양시설이생존확률과관례가있는요인으로는복합서비스를제공할경우생존기간이증가하였으며, 지역별기관수가많을수록폐업할확률이증가하였다. 또한인력규모가클수록생존확률이높아지는것을확인할수있다. 통계적으로유의미하지않았지만, 평가등급이좋을수록운영기간이길어졌다.

175 제 3 장노인장기요양보험원자료심층분석 163 표 3-76 방문요양시설생존확률 운영주체 B SE Wald Exp(B) 지자체 비영리법인 영리법인 기타 복합서비스제공 인력규모 평가등급 매출정도 건당청구 지역별기관수 인정자수 <.10 *<.05 **<.01 ***<.001 앞선 Cox 회귀식에따른운영주체별생존확률을분석해보면다음과같다. 비영리법인은시작후약 2년간생존율이가장높은반면 2년이지나면서생존확률이급격히감소하였다. 영리법인역시초기에생존확률이개인, 지자체에비해높은것으로나타났으며, 약 30개월정도가지나면생존확률이가장높았다. 개인시설은초기생존확률이급격히감소하지만, 약 2년이지난시점에서비영리법인에비해생존확률이높아지는것을확인할수있다. 이러한분석결과는기관운영초기에는비교적안정적인운영을할수있는재단소유의기관의생존률이높지만, 기관운영이안정적으로자리잡을수있는일정기간이지난시점에서는개인시설과영리법인이안정적으로운영하는것을알수있다. 또한수익과규모에서이점이있는영리법인이일정시점이지난이후에가장안정적으로운영하고있었다.

176 164 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 3-5 Cox 회귀식에따른운영주체별생존확률비교

177 제2부외국의장기요양재가서비스동향과시사점 제4장일본의개호보험재가서비스동향과시사점제1절개호보험의개혁동향과재가서비스제2절유료노인홈등고령자주거와재가서비스제3절지역포괄지원센터와재가서비스제4절소규모다기능형거택개호와재가서비스제5절의료와개호의연계강화제6절개호인력과재가서비스제7절한국의장기요양재가서비스에대한시사점제5장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점제1절덴마크재가장기요양서비스체계제2절재가서비스개혁동향제3절고령자주택과재가서비스제4절 ICT 등신기술활용과 home care 적용제5절한국의장기요양재가서비스에대한시사점

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179 4 일본의개호보험재가서비스동향과시사점 2000년개호보험제도가시행된이후, 2005년, 2011년, 2015년의개정이실시되었다. 개호보험제도개정의배경으로는고령자인구의증가, 그에따른재가서비스이용급증, 국민의니즈변화, 재정적부담등을들수있다. 이러한배경에대해간단히소개한다. 먼저, 일본의고령화의추이를보면, 65세이상고령자수는 2015년현재 3,395만명으로전체인구의 26.8% 를차지하여, 4명중 1명이상이고령자이다. 10년뒤인 2025 년에는 3,657만명이 65세이상의고령자로 30.3% 로약3명중 1명이고령자가될전망이다. 또한, 후기고령자라불리는 75세이상의고령자는 2015년 1,646만명으로 13.0% 를차지하고있고, 2025년에는 2,179만명, 18.1% 로증가할전망이다 15). 다음으로, 재택서비스수급자수도급증하고있다. 2000년당시는 123만명이었지만, 2014년에는 374만명으로 3배정도증가하였다. 재택서비스수급자가늘어나고, 이용자의인식또한변화하였다. 즉, 고령자와그가족이자택에서케어를받고싶다는니즈가높아진것이다. 2010년도의국민조사 16) 에따르면, 개호가필요할경우, 70% 이상이 자택에서개호를받는것을희망 하였고, 의료에대해서도 60% 이상의국민이 자택에서의료서비스를받으며, 요양하고싶다 고희망하고있었다. 그중에서도 가족에게의존하지않고생활할수있는개호서비스가있다면자택에서개호를받고싶다 고한자가 46% 로 1위를차지하였고, 2위는 자택에서가족의개호와외부의개호서비스를함께받고싶다 고대답한사람이 24%, 3위는 유료노인홈과케어포함고령자주택으로옮겨개호를받고싶다 로 12% 였다 ( 후생노동성노건국, 2010). 15) 고령자인구와요개호인정자수를간단히살펴보면, 65 세이상 ~70 세미만은 27 만명 ( 남성 14 만명, 여성 13 만명 ), 70 세이상 ~75 세미만은 49 만명 ( 남성 22 만명, 여성 27 만명 ), 75 세이상 ~80 세미만은 86 만명 ( 남성 32 만명, 여성 54 만명 ), 80 세이상 ~85 세미만은 144 만명 ( 남성 45 만명, 여성 99 만명 ), 85 세이상 ~90 세미만은 156 만명 ( 남성 41 만명, 여성 114 만명 ), 90 세이상은 131 만명 ( 남성 25 만명, 여성 106 만명 ) 이다. 이를보면, 75 세이상부터요개호인정률은급격하게늘어나는것을알수있다 (2014 개호보험사업상황보고 ). 16) 4,465 명의일반인을대상으로개호보험에관한의견을묻는조사를실시하였다. 40 세미만인자는 25.4% 를차지하고있고, 40~64 세의응답자가가장많은 56.9% 를차지하고있다. 서비스이용유무와관련하여, 이용자본인은 6.0% 였고, 이용자의가족이 32.3% 였다.

180 168 장기요양재가서비스개편방안연구 또한, 단기적으로지역포괄케어시스템을구축해야만하는사회적배경을들수있다. 제도시행이후, 재가서비스를중심으로서비스이용이급증하였고 17), 개호보험의총비용또한급속하게증가하였다 18). 특히, 2025년은후기고령자의수가방대하게증가할것으로예상되고있다. 따라서현행제도를유지하며기존의서비스를계속해서제공하기위해서는보험료인상은피할수없다는주장도제기되고있어, 사회보장제도전체의지속가능성의문제가제기되고있다. 이러한점을고려해보면, 사회ㆍ인구적변화에따른변화요구와이용자 ( 또는가족 ) 의재가복지에대한니즈가높아진것을알수있다. 국민의요구에대응하고, 제도의지속가능성문제를해결하기위해일본은여러차례에걸쳐제도개정을실시하였고, 그중심내용은재가중심, 예방중심으로전개되어왔다. 본고에서는이러한사회적배경의변화에대응을모색하기위해개호보험제도의개정을계속하여실시하고있는일본의사례를살펴본다. 특히, 일본의제도개정의특징은재가서비스중심이라고할수있는데, 그방향성을검토함으로서, 한국의재가서비스발전에시사점을제시하고자한다. 제 1 절개호보험의개혁동향과재가서비스 먼저일본에서시행되었던몇차례의제도개정에대하여주요내용을살펴보고자한다 년개정 : 예방중시형시스템으로의전환 2005년의개호보험법개정을간단히살펴보면, 크게 예방중시형시스템으로의전환, 지역에서지지하는개호, 시설급여의수정, 서비스질의확보와향상 이제도개정의큰방향성으로서설정되었다. 개호보험제도에서는급부의대상이되는서비스를구체적으로지정하고있다. 제도도입당시에는재가서비스와시설서비스가주요서비스였지만, 2005년도의개호보험법개정에의해신개호예방급부가창설되었다. 재가서 17) 요개호 ( 요지원 ) 인정자수는 2014 년현재 606 만명으로제도도입당시인 2000 년의 337 만명에비해크게증가하였다 (2014 개호보험사업상황보고 ). 18) 간단히설명하면, 제도시행당시인 2000 년은 3 조 6,273 억엔이었던개호비용이, 2011 년에는 9 조 2,549 억엔으로증가하였다.

181 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 169 비스는홈헬퍼와데이서비스와같이자택에서의생활을지원하는서비스이다. 시설서비스는특별양호노인홈과노인보건시설등에입소하여, 식사입욕등의개호, 그외의일상생활상의지원, 재활, 의료등을받는서비스이다. 새로도입된개호예방급부란, 고령자가요개호상태가되는것을가능한방지하는것이다. 즉, 요개호인정자가되지않도록예방하고요개호상태가되어도그이상악화되지않도록유지ㆍ개선을도모하는급여이다. 개호예방급부야말로고령자의생활과인생을존중하고, 가능한자립생활을영위할수있도록명시한개호보험의기본이념을실시하는자립지원시스템이라고할수있다. 2005년 10월부터는개호보험 3시설 ( 단기보호포함 ) 의거주비와식비, 데이서비스의식비가개호보험급부의대상으로부터제외되었다. 이는, 기존제도에서의서비스중복을시정하고, 서비스제공에대한재가와시설이용자간의부담의공평성을지키기위해서이다. 재가급여와같이이용자의자기부담을원칙으로하지만, 저소득층에대해서는자기부담의한도액을설정하고, 과중한부담이되지않도록이용자의부담을경감하였다. 서비스질의확보와향상에대해서는서비스이용자의적절한선택과경쟁하에서양질의서비스가제공될수있도록개호서비스사업자에대해정보공개를의무화 19) 하고, 규제를강화했다. 또한, 서비스질을향상하기위해서케어매니저의전문성향상이필수이기때문에자격의갱신제를도입하였다. 또한, 2005년의개정은개호예방서비스의도입, 지역밀착형서비스의창설등으로보험자의역할이강화되었다. 예를들어, 시정촌장의사업소에의조사권한의강화, 도도부현지사의사업자지정과관련하여시정촌장의관여를강화하는점등은보험자의기능을강화한것으로볼수있다 년의개정 2005 년의개혁이후, 2012 년에또한번의전반적인제도개선이진행되었다 년시행된개정법의부칙으로개정법시행후 3 년을목표로예방급여와지역지원사업에 대한검토가이루어졌다. 또한, 2012 년의개정에서개호수가개정의필요성이제기되 19) 단, 2011 년개정의 개호서비스의기반강화를위한개호보험법등의일부를개정하는법률 에서공표전의조사실시의무화폐지등의개호서비스정보공표제도의재검토가실시되었다.

182 170 장기요양재가서비스개편방안연구 었고, 2010년 5월부터사회보장심의회개호보험부회에서수정과관련된논의가진행되었다. 그후, 2011년 6월에 개호서비스의기반강화를위한개호보험법등일부를개정하는법률 이성립되었고, 2012년 4월부터시행되었다. 당시개호보험제도시행후 10년이경과, 서비스이용자수가제도창설당시의약 3배로증가함과동시에중도의요개호자와의료니즈가높은고령자의증가, 개호력이약한단신세대와고령자단독세대의증가등에대한대응과이를지지하는개호인재의확보등이긴급한과제로제기되었다. 또한, 베이비붐세대 (1947년부터 1949년생 ) 가 75세를맞는 2025년까지인생의최후까지존엄성을가지고, 본인다운생활을보낼수있는사회의실현을위한대책마련도필요했다. 이러한점을배경으로 2012년의개정에서는요개호고령자가살아왔던익숙한지역에서안심하고계속해서살아갈수있도록하기위해개호ㆍ의료ㆍ주거ㆍ생활지원ㆍ개호예방이일체적으로제공되는 지역포괄케어시스템 의구축실현이목표로제안되었다. 개호보험법률에서는국가및지방공공단체의책무로서, 국가및지방공공단체는피보험자가가능한정든지역에서가지고있는능력에따라자립적인일상생활을영위할수있도록, 보험급여에관련된보건의료서비스및복지서비스에관한시책, 요개호상태등이되는것을예방또는요개호상태의경감, 악화의방지를위한시책과함께지역에서자립적인일상생활의지원을위한시책을의료및거주에관한시책과의유기적인연계를도모하며포괄적으로추진하도록노력해야한다 ( 개호보험법제5 조 ) 고정하고있다. 또한, 지속가능한사회보장제도의확립을도모하는개혁의추진에관한법률제 4조에서는의료제도에대하여 정부는의료종사자, 의료시설등의확보및유효활용등을도모하고, 효율적이고질높은의료제공체제를구축함과동시에앞으로의고령화의진전에대응하여, 지역포괄케어시스템 ( 지역의실정에맞추어고령자가가능한정든지역에서자립한일상생활을영위할수있도록의료, 개호, 개호예방, 주거및자립한일상생활의지원이포괄적으로확보되는체제 ) 을구축하는것을통해, 지역에서필요한의료를확보하기위해 ( 프로그램법제 4조 ) 라고명시하고있다. 사회보장제도개혁국민회의의보고서에서질병구조의변화를포함한 병원완결형 의의료에서지역전체에서치료하는 지역완결형 의의료로개혁하는과정중, 재택의료ㆍ개호의일체적인서비스제공체제의재검토가요구되고있다. 2012년의제도개정

183 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 171 의주요내용에대하여간단히살펴보고자한다. 가. 복합형서비스의창설 소규모다기능형거택개호와방문간호를결합시킨 복합형서비스 가지역밀착형서비스의하나로서새롭게창설되었다. 지금까지사업소는서비스종류별로지정을받아야했고, 이용자도서비스별로계약을맺어야만했기때문에서비스간의조정이어렵고, 유연한서비스제공이불가능하다는점이문제점으로서제기되어왔다. 본개정에서는이러한이용자의니즈에대응하기위해복합형서비스의경우사업소지정도이용자계약도하나로통합할수있도록했다. 또한, 의료지원과개호지원모두필요한이용자에대해서도보다효율적이고적절한서비스를제공할수있게되었다. 나. 새로운개호예방ㆍ일상생활지원종합사업의도입 지역지원사업의하나로서요지원자ㆍ이차예방사업대상자의개호예방ㆍ일상생활지원을위한서비스를시정촌이종합적으로실시할수있는 개호예방ㆍ일상생활지원종합사업 이도입되었다. 개호보험제도의지역지원사업의틀안에서 2012년도에도입한개호예방ㆍ일상생활지원종합사업을발전적으로개정하였다. 현재사업실시가시정촌의임의로되어있지만, 종합사업에대해서필요한개정을실시한후 20), 2017년 4월까지모든시정촌에서실시해야한다. 지금까지요지원자에대해서는예방급여가제공되어왔지만, 배식과안부확인등의생활지원서비스는충분하지않았다. 이러한점을들어, 시정촌의판단에의해개개의이용자의상태를포함해개호예방과생활지원서비스를종합적으로실시할수있는본사업이창설되었다. 20) 2012 년도에는 27 개의보험자가실시, 2013 년도는 44 개보험자가실시예정이다 (2014 년현재 ).

184 172 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 개호요양형의료시설의전환기의연장 개호요양형의료시설은 2006년제도개정시 2012년 3월 31일까지개호시설등으로전환하여실질적으로전체폐지한다는방향성이정해졌지만, 전환이예정대로진행되고있지않은현상황을고려해전환방침을유지하면서시기를 2018년 3월말까지로연장하였다. 단, 이는현존하는개호요양형의료시설에만적용되는것으로, 2012년 4월 1일이후에새롭게개호요양형의료시설을신설하는것은인정되지않는다. 라. 개호직원등에의한가래흡인등의실시 본개정에의해개호복지사등이일정의조건하에서가래의흡인과경관영양등의의료적케어의실시가가능해졌다. 지금까지가래흡인과경관영양등의의료적케어를실시할수있는것은일부의예외를제외하고, 의사나간호사로한정되었다. 하지만, 특별양호노인홈등에있어서의료적케어를필요로하는이용자가증가하는한편, 간호사는충분히확보되지않고, 법적으로불안정한상태에서개호복지사등이어쩔수없이의료적케어를실시하는경우가있었다. 이런점을근거로개호복지사, 일정의연수를수료한개호직원, 특별지원학교의직원에대해서는필요한의료적케어를법률상실시할수있도록사회복지사및개호복지사법의개정이실시되었다. 마. 사업자에대한노동법규엄수의철저 개호사업자에의한고용관리개선의대처를추진하기위해, 도도부현지사등은노동 기준법등의노동법규에위반하여벌금형을받고있는자등에대해지정의거부등을 행할수있게되었다. 바. 보험료의상승완화 보험료부담의상승을억제하기위해도도부현은 2012 년도에한해재정안정화기금 의일부를해지하여보험자에교부할수있도록했다. 또한, 시정촌준비기금에대해서

185 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 173 도금액이쌓이면해지하여보험료의경감에활용할수있게되었다. 사. 고령자의주거정비와서비스포함고령자대상주택의창설 고령자주거의안전확보에관한법률 ( 고령자주거법 ) 이개정되어지금까지의고령 자전용임대주택과고령자대상우량임대주택등의제도를폐지하고, 새롭게안부확인과 생활상담서비스가포함된서비스포함고령자용대상주택이창설되었다 년개정 : 지역포괄케어시스템의구축과비용부담의공평화 2015년의개정은 2008년 1월당시후쿠다내각이설치한사회보장국민회의의보고에의해같은해 12월 지속가능한사회보장구축과안정적인재원확보를위한중기 ( 中期 ) 프로그램 이각료회의에서결정된것이그발단이되었다. 이후, 정부와여당에서검토하여, 2012년 8월에사회보장제도개혁추진법이성립된다. 연금, 의료, 개호, 저출산의 4개분야의개혁의기본방침이명시되었고, 개호보험제도와관련해서는 개호서비스의효율화ㆍ중점화, 보험료부담증대의억제도모 가제시되었다. 개혁의추진을심의하는조직으로서, 사회보장제도개혁국민회의가설치되어, 지속가능한사회보장제도의확립을도모하기위한개혁의추진에관한법률 이 2013년 12 월에성립된다. 또한, 제도개혁의전체상과진행방식을나타낸프로그램법을구체화하는것으로 지역에있어서의료및개호의종합적인확보를추진하기위한관계법률의정비등에관한법률 이 2014년 6월에성립된다. 동법률은개호보험법과의료법등 19 개의법률을일괄하여개정한것으로 지속가능한사회보장제도의확립을도모하기위한개혁의추진에관한법률에근거한조치로, 효율적이고질높은의료제공체제를구축함과동시에지역포괄케어시스템을구축하는것을통해지역의의료및개호의종합적인확보를추진하기위해의료법, 개호보험법등의관계법률에대해소요의정비등을실시한다 는취지를내세우고있다. 관계법률의정비와관련하여다음표에주요개정과시행시기를정리하였다.

186 174 장기요양재가서비스개편방안연구 표 4-1 의료개호종합확보추진법에의한주요개정과시행시기 시행기일 개정사항 공포일 2014 년 4 월 1 일또는이법률공포일중시행이늦은날짜 2014 년 10 월 1 일 2015 년 5 월 1 일 2015 년 8 월 1 일 2015 년 10 월 1 일 2016 년 4 월 1 일까지정령이정하는날 진료방사선기사법 ( 업무실시체제의재검토 ) 사회복지사및개호복지사법등의일부를개정하는법률 ( 개호복지사의자격취득방법의재검토기일의변경 ) 지역에있어서공적개호시설등의계획적인정비등의촉진에관한법률 ( 후생노동대신에의한종합확보방침의책정, 기금에의한재정지원 ) 의료법 ( 종합확보방침에따른의료계획의작성 ) 개호보험법 ( 종합확보방침에따른개호보험사업계획등의작성 ) 의료법 ( 병상기능보고제도의창설, 재택의료의추진, 병원ㆍ유상진료소등의역할, 근무환경개선, 지역의료지원센터기능의위치정립, 사단등의료법인과재단등의료법인의합병 ) 외국의사등이실시하는임상수령에관련된의사법제 17 조등의특례등에관한법률 ( 임상교수등의창설 ) 양질의의료를제공하는체제의확립을도모하기위한의료법등의일부를개정하는법률 ( 지분없는의료법인으로이행 ) 의료법 ( 지역의료구상의책정과그실현을위해필요한조치, 임상연구중핵병원 ) 개호보험법 ( 지역지원사업의충실, 예방급부의재검토, 특양의기능중점화, 저소득자의보험료경감의강화, 개호보험사업계획의재검토, 서비스포함고령자용주택에의주소지특례의적용 ) 개호보험법 ( 일정이상의소득이있는이용자의자기부담의인상, 보조급부의지급에자산등을감안 ) 의료법 ( 의료사고의조사에관한체계 ) 간호사등의인재확보의촉진에관한법률 ( 간호사면허소지자등의신고제도 ) 보건사조산사간호법 ( 간호사의특정행위의연수제도 ) 개호보험법 ( 지역밀착형통소개소의창설 ) 2018 년 3 월 1 일 개호보험법 ( 거택개호지원사업소의지정권한의시정촌으로의이양 ) 자료 : 후생노동성국정국총무과기획법령계 (2014). 후생노동성이제시하는 2015년개정의큰축은 1) 지역포괄케어시스템의구축, 2) 비용부담의공평화, 3) 의료와개호의연계추진및충실이라는큰목표를달성하기위한개정이라고해도과언이아닐것이다. 간단하게상기 3가지의목표에대해검토해보고자한다. 먼저, 지역포괄케어시스템의구축이다. 이는고령자가정든지역에서계속해서생활할수있도록개호, 의료, 생활지원, 개호예방을충실히한다는개념이다. 이시스템을구축하기위해정부는서비스의충실과중점화ㆍ효율화라는키워드를제시하고있다. 또한, 서비스의충실과관련해서는, 지역포괄케어시스템의구축에대한지역지원사업의충실을들고있다. 개정의내용

187 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 175 은크게 6가지를들수있다. 제1은, 개호와의료의연계강화, 제2는개호인력확보와서비스질의향상, 제3은고령자주거의정비, 제4는치매대책의추진, 제5는보험자에의한주체적인추진, 제6은보험료의상승완화가주요한개정내용이다. 또한, 24시간대응의정기순회ㆍ수시대응형서비스가창설되어, 주간ㆍ야간을통해자택에서생활하고있는요개호고령자에대한지원이가능하게되었다. 둘째, 비용부담의공평화이다. 저소득자의보험료경감을확충하고, 보험료상승을가능한억제하기위해소득과자산이있는자의이용자부담을재검토한다. 그실현을위해저소득자의보험료경감확충과중점화ㆍ효율화를제시하고있다. 먼저, 저소득자의보험료경감의확충은저소득자의보험료의경감비율을확대한다. 급부비의 50% 의공비에추가로별도의틀로공비를투입하고, 저소득자의보험료의경감비율을확대한다 21). 구체적으로보면, 지역포괄케어시스템구축의향상, 지역지원사업의수정이진행되고, 개호예방서비스중방문개호ㆍ통소개호가예방ㆍ일상생활지원통합사업으로이행되어, 시정촌의사업에포함된다. 이용자부담등의재검토에대해서는일정이상 ( 저축액이 1천만엔을넘는단신, 2천만엔을넘는부부세대 ) 의소득이있는이용자는본인부담을 20% 22) 로인상하게되었다. 또한특별양호노인홈의신규입소는원칙요개호 3이상으로한정된다. 특별양호노인홈에입소하고있는저소득자에대한주민세비과세세대에대해서는신청에따라보조급부를지급하게된다. 중점화ㆍ효율화는 1 일정이상의소득이있는이용자의자기부담을인상하고 23), 2 저소득자의시설이용시식비ㆍ거주비를보충하는보조급여의요건이자산등을추가한다 24). 셋째, 의료와개호의연계추진및충실이다. 지속가능한사회보장제도의확립을도모하기위한개혁추진에관한법률에근거한조치로서, 효율적이고질높은의료제공체제를구축함과동시에지역포괄케어시스템의구축을통해지역의의료및개호의종합 21) 보험료의재검토는현재 5,000 엔정도의보험료를 2025 년 8,200 엔정도로유지시키는것과, 경감의경우연수입 80 만엔이하의저소득층은 50% 경감을 70% 경감으로확대하는것을구체적인안으로들수있다. 22) 본인부담 20% 수준은, 합계소득금액 160 만엔이상인자 ( 단신이고연금수입만있는경우, 280 만엔이상이다. 단, 합계소득금액이 160 만엔이상이어도, 실질적인소득이 280 만엔이되지않는경우와 2 명이상세대에있어부담능력이낮은경우를고려하여, 연금수입과그외의합계소득금액 의합계가단신이 280 만엔, 2 인이상세대가 346 만엔미만인경우는 10% 부담으로한다. 23) 구체적으로보면, 20% 부담의소득수준을 65 세이상고령자의소득상위 20% 로할경우, 합계소득금액 160 만엔 ( 연금수입으로단신 280 만엔이상, 부부 359 만엔이상 ) 이다. 단, 월액상한이있기때문에재검토대상의전원의부담이 2 배가되지는않는다. 또한, 의료보험의현역소득상당의대상자에게는월액상한은 37,200 엔에서 44,400 엔으로인상한다. 24) 저축금등이단신 1000 만엔초과, 부부 2000 만엔초과할경우는대상외이다.

188 176 장기요양재가서비스개편방안연구 적인확보를추진하기위해의료법, 개호보험법등의관계법률에대한정비를실시한다. 2014년 6월에 지역에있어서의료및개호의종합적인확보를추진하기위한관계법령의정비등에관한법률 ( 의료개호통합추진법 ) 이공포되었다. 그내용은, 재택의료ㆍ개호의연계강화, 개호예방급여의지역지원사업으로의이행, 특별양호노인홈의중증자의중점화, 일정이상소득자에대해이용자부담의인상, 보조급여의수정등이있다. 그림 4-1 지역포괄케어시스템의구체적실시사업 자료 : 후생노동성노건국 (2015.), 개호보험제도의개정에대하여. 세가지의큰축과관련한 2015년개정의주요내용은다음과같다. 1) 재택의료ㆍ개호연계의추진등의지역지원사업의충실에맞춰예방급부 ( 개호예방방문개호, 개호예방통소개호 ) 를지역지원사업으로이행하고, 다양화한다. 2) 특별양호노인홈 ( 개호노인복지시설 ) 에대해, 재택에서의생활이곤란한중중도 ( 中重度 ) 의요개호자를지지하는기능에중점화한다. 3) 저소득자의보험료경감을확충한다. 4) 일정이상의소득이있는이용자의자기부담을 20% 로인상한다. 5) 저소득의시설이용자의식비ㆍ거주비를보충하는보조급여의요건에자산등을추가하였다.

189 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 177 가. 예방급부의지역지원사업으로이행과다양화 1) 재택의료ㆍ개호연계의추진 (2017년도말까지전시정촌에서실시 ) 의료와개호서비스모두를필요로하는상태의고령자가익숙한지역에서자신다운삶을계속하여영위하기위해서는, 지역의의료ㆍ개호관계기관이연계하여, 포괄적이고지속적인재택의료ㆍ개호를제공하는것이중요하다. 이를위해, 관계기관이연계하여, 다양한직종의협동에의해재택의료ㆍ개호를일체적으로제공할수있는체제를구축하기위해, 도도부현ㆍ보건소의지원하에서시정촌이중심이되어지역의의사회등과긴밀하게연계하며, 지역의관계기관의연계체제의구축을추진한다. 2) 인지증시책의추진 (2017 년도말까지전시정촌에서실시 ) 인지증전문의에의한지도하에조기진단, 조기대응을위해이하의체제를지역포괄 지원센터등에서정비한다. 인지증초기집중지원팀 : 복수의전문직이인지증이의심되는사람과인지증을가진본인과그가족을방문하고, 인지증의전문의에의해감별진단등을포함하여, 관찰ㆍ평가하고, 본인과가족지원등의초기의지원을포괄적ㆍ집중적으로실시하고, 자립생활의서포트를실시한다. 인지증지역지원추진원 : 인지증을가진자가가능한살아왔던익숙한환경에서계속해서살수있도록지역의실정에따라의료기관과개호서비스사업소, 지역의지원기관을잇는연계지원과인지증인자와그가족을지원하는상담업무등을실시한다. 3) 생활지원ㆍ개호예방서비스의충실 (2017년도말까지전시정촌에서실시 ) 단신세대등의증가와지원을필요로하는경증의고령자가증가하고있는현재, 생활지원의필요성도증가하여, 볼런티어와 NPO, 민간기업, 협동조합등의다양한주체의참가가요구되어졌다. 한편, 고령자의개호예방이요구되어지고있는현재, 사회에참가하고, 사회적역할을갖는것이삶의보람과개호예방에연결될수있다고보여진다. 이를위해서는, 다양한생활지원ㆍ개호예방서비스가이용가능한지역만들기를시정촌이

190 178 장기요양재가서비스개편방안연구 지원하는것에대해제도적으로위치를부여하고, 강화를도모하여야한다. 구체적으로는, 생활지원ㆍ개호예방서비스의충실을위해볼런티어등의생활지원담당자의양성, 발굴등의지역자원의개발과네트워크화등을실시하는생활지원코디네이터의배치등에대해개호보험법의지역지원사업에위치짓게하였다. 4) 새로운개호예방ㆍ일상생활지원종합사업 ( 종합사업 ) 서비스의종류와내용, 인원기준ㆍ운영기준, 개호수가 ( 단가 ) 등이전국일률인예방급부중, 개호예방방문개호, 개호예방통소개호에대해시정촌이지역의실정에맞게주민주체의대처를포함한다양한주체에의한유연한대처와효과적이고효율적인서비스의제공을도모한다. 이를위해지역지원사업의개호예방ㆍ생활지원서비스사업의 방문형서비스, 통소형서비스 로서재검토한다. 개호예방방문개호, 개호예방통소개호는 2017년도말에는전체지역지원사업으로이행. 개호예방방문개호, 개호예방통소개호이외의서비스는, 계속해서예방급부에의해서비스를제공받을수있다. 또한, 지역포괄지원센터에의한개호예방케어매니지먼트에근거하여종합사업 ( 개호예방ㆍ생활지원서비스사업및일반개호예방사업 ) 의서비스와예방급부서비스 ( 요지원자만 ) 를조합하여이용한다. 또한, 개호예방ㆍ생활지원서비스사업에의한서비스만이용할경우는, 요개호인정등을생략하고 개호예방ㆍ생활지원서비스사업대상자 로서, 신속한서비스이용을가능하게한다 ( 이경우, 기본체크리스트 로필요성을판단한다 ). 나. 특별양호노인홈의요개호자에대한지지기능중점화 (2015 년 4 월 1 일시행 ) 2015년 4월부터원칙적으로, 특별양호노인홈 ( 개호노인복지시설 ) 에신규입소자를요개호 3 이상의고령자로한정하고, 재택에서의생활이곤란한중중도의요개호자를지원하는시설로서의기능에중점화를도모하게되었다. 이미입소한자는, 계속해서입소가가능하다. 단, 요개호 1, 요개호 2를받은자라도어쩔수없는사정에의해특별양호노인홈이외에서의생활이현저히곤란하다고판단될경우, 시정촌의적절한관여하에특례적으로입소하는것이가능하다.

191 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 179 다. 저소득자의보험료경감확충 (2015 년 4 월 1 일시행 ) 제1호피보험자 (65세이상 ) 의개호보험료에대해급부비의 50% 의공비와는별도의공비를투입하고, 저소득고령자의보험료의경감을강화한다. 제1단계로 2015년 4월부터시정촌민세세대전원이비과세인자 ( 제1단계, 제2단계, 제3단계 ) 중, 특히소득이낮은자 ( 제1단계 ) 를대상으로하여, 보험료기준액에대한경감비율을현행의 0.5에서 0.45보험료기준액 이하동일 ) 로인하했다. 이는, 2017년 4월, 소비세를 10% 로인상할시완전실시예정이다. 구체적으로는, 제1단계인자는앞서말한 0.45에서더욱인하하여 0.3으로한다. 제2단계인자는현행의 0.75에서 0.5로, 제3단계인자는현행의 0.75에서 0.7로각각인하한다. 라. 이용자본인부담 20% 로인상 (2015 년 8 월 1 일시행 ) 개호보험료의상승을가능한억제하며, 제도의지속가능성을높이기위해지금까지의일률 10% 로고정되어있던이용자부담금에대하여상대적으로부담능력이있는일정이상의소득이있는고령자 ( 제1호피보험자 ) 의본인부담비율을 20% 로상한조정했다. 단, 월액상한이있기때문에, 재검토대상의전원이그부담이 2배가되지는않는다. 합계소득금액이 160만엔이상이라도실질적인소득이 280만엔에충족되지않은경우나 2인이상세대에있어부담능력이낮은경우를고려하여, 연금수입과그외의합계소득금액 의합계가단신은 280만엔, 2인이상세대는합계가 346만엔미만의경우, 10% 로인하한후, 기초소득과법인공제등을공제하기전의소득금액을나타낸다. 마. 저소득시설이용자의보조급여의요건추가 (2016 년 8 월 7 일시행 ) 시설등이용시지불하는비용중, 식비및거주비는전액자기부담이원칙이지만, 시정촌민세비과세세대인고령자 ( 입소자 ) 에대해서는그신청에근거하여보조급여를지급하고부담을경감한다. 한편, 시정촌민비과세세대라도저축금을보유하는경우등이확인되는데, 이러한이용자에게보험료를재원으로한급부가이루어지는것은불공평하기때문에, 자산을감안하는등의재검토를실시했다. 구체적으로저축금등이단신 1,000만엔, 부부세대가 2,000만엔을넘길경우는보조급여의대상외가된다.

192 180 장기요양재가서비스개편방안연구 바. 그외의개정사항 이번법개정에의해다음의사항에대해서도실시또는시행이예정되어있다. 1) 지역케어회의의추진 (2015년 4월 1일시행 ) 지역케어회의는지역포괄지원센터및시정촌레벨의회의로, 개별사례의검토를통해, 케어매니지먼트지원과지역의네트워크구축등을도모한다. 지금까지는후생노동성의통지에의해실시되어왔지만, 개호보험법내에제도적으로위치지어졌다. 2) 서비스포함고령자용주택의주소지특례적용 (2015년 4월 1일시행 ) 주소지특례는주소지이외의시정촌에소재하는시설에입소한이용자에대해주소를옮기기전의시정촌이계속해서보험자가되는것이다. 법개정에의해유료노인홈에해당하는서비스포함고령자용주택도주소지특례의대상이되었다 (2015년 4월 1일이후의입거자가대상 ). 3) 지역밀착형통소개호의창설 (2016년 4월 1일시행 ) 도도부현이지정ㆍ감독을실시하는통소개호중지역과의연계와운영의투명성확보를위해, 소규모의통소개호사업소 ( 이용정원 18인이하를예정 ) 를시정촌이지정ㆍ감독을하는지역밀착형서비스로이행한다. 4) 거택개호지원사업소의지정권한의시정촌으로의이양 (2018 년 4 월 1 일시행 ) 현재, 도도부현에지정권한이있는거택개호지원사업소에있어시정촌의보험자로 서의기능을강화하기위해시정촌에지정권한을이양한다.

193 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 181 제 2 절유료노인홈등고령자주거와재가서비스 지역포괄케어시스템의가장기본이되는주거공간과주거방식에대해검토할필요가 있다. 1. 고령자대상주거공간 일본내사회적인요구로서주택정책과복지정책을연계하여, 고령자거택생활지원서비스가적절하게제공되는고령자를위한주거공간확보의필요성이제기되어왔다. 먼저, 일본의고령자대상주거공간의종류를다음표에간단히정리하였다. 고령자의주거안정의확보에관한기본적인방침 (2009년후생노동성ㆍ국토교통성고시제1호 ) 이제기되었다. 외부서비스의이용에대해서는타자에의한개호서비스등의이용을방해하지않을것, 임대조건을부당하게하지않을것, 주택사업자와개호사업자가부적절하게결탁하지않을것이요구되어진다. 또한, 의료ㆍ개호서비스가적절하게제공되도록사업자에대해임대계약과의료ㆍ개호서비스계약의구분, 계약내용등에관련된정확한정보의개시, 서면에의한설명이요구되어진다. 다음표에일본의고령자대상주거공간의종류를정리하였지만, 그중에서도제도개정과관련하여신설또는기능이강화된유료노인홈, 서비스포함고령자용주택을중심으로검토한다.

194 182 장기요양재가서비스개편방안연구 표 4-2 고령자대상주거의개요 구분 특별양호노인홈 양호노인홈경비노인홈유료노인홈 서비스포함고령자주택 치매고령자그룹홈 근거법 노인복지법제 20 조 5 노인복지법제 20 조 4 사회복지법제 65 조노인복지법제 20 조 노인복지법제 29 조 고령자주거법제 5 조 노인복지법제 5 조 2 제 6 항 기본적성격 요개호고령자를위한생활시설 환경적, 경제적으로곤궁한고령자를위한시설 저소득고령자를위한주거 고령자를주거 위한 고령자를주거 위한 치매위한주거 고령자를공동생활 정의 입소자를양호하는것을목적으로하는시설 입거자를양호하고, 그자가자립적인생활을영위하고, 사회적활동에참가하기위해필요한지도및훈련그외원 조실시를목적으로하는시설 무료또는저가의요금으로식사제공및그 외일상생활상필요한편의를제공하는것을목적으로하는시설 1 입욕, 배설또는식사의개호, 2 식사제공, 3 세탁, 청소등의가사, 4 건강관리등을행하는시설 상황파악서비스, 생활원조서비스등의복지 서비스를제공하는주택 입욕, 배설, 식사등의개호및일상생활상의도움및기능훈련을실시하는주거공동생활의주거 이용가능한개호보험 주요설치주체 개호복지시설서비스 지방공공단체사회복지법인 지방공공단체사회복지법인 특정시설입거자생활개호방문개호, 통소개호등의거택서비스 지방공공단체사회복지법인지사허가법인 제한없음 ( 영리법인중심 ) 제한없음 ( 영리법인중심 ) 치매대응형공동생활개호 제한없음 ( 영리법인중심 ) 대상자 1 인당면적 65세이상으로, 65세이상으로, 신체또는정신환경및경제적상장애가있어이유에의해자 상당한개호를택에서양호를필요로하고, 자받는것이곤란택에서개호를한자받는것이곤란한자 신체기능의저하등에의해자립생활을영위하는데불안함이인정된자로서, 가족에의한원조를받는것이곤란한 60 세이상인자 10.65m m2 21.6m2 ( 단신 ) 31.9m2 ( 부부 ) 등 노인 * 노인복지법상노인에관한정의가없기때문에, 해석에있어 서는사회통념을따름 다음중하나이상에해당하는단신ㆍ부부세대 - 60세이상인자 - 요개호 / 요지원 인정을받은 60세미만인자 13 m2 ( 참고치 ) 25 m2등 7.43 m2 요개호 / 요지원자이고, 치매를가진자 ( 치매를 원인으로하는질환이급성의상태에있는자는제외 ) 건수 7,865 건 (2013) 953 건 (2012) 2,182 건 (2012) 8,499 건 (2013) 4,626 건 (2014) 12,124 건 (2013) 정원수 516,000 명 65,113 명 91,474 명 349,975 명 148,632 명 176,900 명 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여. 2. 유료노인홈의개요 유료노인홈은노인복지법제 29 조제 1 항의규정에따라노인의복지를도모하기위 해심신의건강유지및생활의안정을위해필요한조치로서마련된제도이다. 설치는

195 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 183 도도부현지사등에신청서를제출해야하고, 설치주체는제한이없다. 유료노인홈은식사제공, 개호제공, 가사서비스제공, 건강관리등의서비스를제공하는시설로, 특정시설입거자생활개호 로서개호보험의급부대상으로그위치가정해져있다. 단, 설치시신청서와는별도로일정의기준을갖추고도도부현지사의지정을받아야만한다. 유료노인홈의추이를간단히살펴보도록한다. 1998년 (H10) 일본전국에 299개소가있었는데, 2008년 (H20) 에는 3,569개소로 11배이상증가하였고, 2013년에는 8,499개소로 5년전인 2008년과비교해서 2배이상증가하였다. 입소정원또한 1998 년의 30,792명에서 2013년 명으로 11배이상증가한것을알수있다. 그림 4-2 유료노인홈수의추이 자료 : 전국유료노인홈협회 (2014), 유료노인홈ㆍ서비스포함고령자용주택에관한실태조사연구.

196 184 장기요양재가서비스개편방안연구 유료노인홈의설립주체는주식회사가 72% 정도를차지하고있고, 그다음으로유한회사가 10.7%, 사회복지법인이 7.5%, 의료법인이 5.7% 를차지하고있다. 유료노인홈의입거자의경우, 요개호도등의범위는자립가능한자도포함되어있지만, 요개호 1부터요개호 5까지각계층이거의같은비율로차지하고있다. 평균요개호도는 2.19이다. 입거자연령은 80대가가장많고, 평균연령은 84.4세이다. 평균연령이 84.4세로높은편이지만, 평균요개호는개호시설 ( 특양 ) 에비하면낮은것을알수있다. 3. 서비스포함고령자용주택의등록기준 서비스포함고령자용주택 은 2014년 5월현재 148,632호가등록되어있고, 유료노인홈도등록이가능하다. 서비스포함고령자용주택의공급촉진시책이실시되고, 스마트웰니스주택등추진사업과관련하여 2014년도에는 340억엔이라는높은액수가책정되었다. 새롭게창설된서비스포함고령자용주택의공급촉진을위해건설ㆍ개보수비용에대해국가가민간사업자ㆍ의료법인ㆍ사회복지법인ㆍ NPO에직접원조를실시한다 25). 서비스포함고령자용주택의등록기준은표 4-3과같다. 설비는원칙 25m2이상이고, 구조와설비가일정의기준을충족시켜야한다. 기본적으로최소한의서비스를제공하여야하는데, 최소한안부확인, 생활상담서비스를제공하여야한다. 계약내용은거주의안정도모, 입주자의보호등이포함되어야한다. 표 4-3 서비스포함고령자주택의등록기준 설비 서비스 계약내용 원칙 25 m2이상 구조와설비가일정의기준을충족시켜야함 서비스를제공해야한다 최소한안부확인ㆍ생활상담서비스를제공 ( 서비스의예 : 식사제공, 청소ㆍ세탁등가사원조등 ) 장기입원을이유로사업자로부터일방적으로해약할수없는점등, 거주의안정이도모된계약이어야한다 보증금, 월세, 서비스대가이외의금전을징수하지않아야한다 선불금에대해입주자보호가이루어져야한다 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여. 25) 등록주택의경우, 신축일때는 1/10(1 호당상한 100 만엔 ), 개보수의경우 1/3( 호당상한 100 만엔 ) 로설정하고있고, 고령자생활지원시설의경우, 신축일때는 1/10( 시설당상한 1,000 만엔 ), 개보수의경우 1/3( 시설당상한 1,000 만엔 ) 로설정하고있다.

197 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 185 세제와관련해서는아래의표에명기하고자한다. 표 4-4 서비스포함고령자용주택과임대주택의세제비교 구분 서비스포함고령자용주택 임대주택 조치내용조건조치내용조건 소득세ㆍ법인세 54 년간할증상각 40% ( 내용연수 35 년미만 29%) 25 m2 ( 전용만 ) (10 호이상 ) 없음 - 고정자산세 120 m2상당부분에대하여 5 년간세액을 2/3 경감 30 m2 ~280 m2 ( 전용ㆍ공용 ) (5 호이상 ) 120 m2상당부분에대해, 5 년간세액을 1/2 경감 40 m2 ~280 m2 부동산취득세 ( 가옥 ) 과세표준에서 1,200 만엔공제 ( 토지 ) 가옥의바닥면적의 2 배에대해토지면적상당분의가격등을감액 30 m2 ~240 m2 ( 전용ㆍ공용 ) (5 호이상 ) 40 m2 ~240 m2 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여. 그림 ) 은서비스포함고령자용주택의등록상황의추이 (2014년 5월말시점 ) 를나타낸것이다. 건물수는 2011년의 11개동에서 2014년 4,626개동으로들어났고, 호수, 즉세대수는 2011년 904호에서, 2014년 148,632호로 2011년이후로 3년사이에급증한것을알수있다. 그림 4-4 는서비스포함고령자용주택의등록상황을도도부현별로나타낸것이다. 등록호수가많은지역, 즉서비스포함고령자용주택공급량이많은곳은 3대대도시권 ( 도쿄, 오사카, 홋카이도 ) 이다. 그이외의지역은사이타마현, 히로시마현, 후쿠오카현에서두드러지는것을알수있다. 65세이상의고령자인구에대해주택의공급비율은동북지방, 수도권에있어서전국평균을밑도는경향이보인다. 26) H23 년은 2011 년, H24 년은 2012 년, H25 년은 2013 년, H26 년은 2014 년이다.

198 186 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 4-3 서비스포함고령자용주택등록상황의추이 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여. 그림 4-4 서비스포함고령자주택등록상황의추이 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여.

199 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 187 다음은, 서비스포함고령자용주택의사업주체를살펴보고자한다 ( 그림 4-5). 그림 4-5 개설주체의법인종류 자료 : 후생노동성사회보장심의회 (2014), 고령자용주택에대하여. 실제로사업을실시하고있는법인의종류로는주식회사ㆍ유한회사 (62.7%) 가가장많았고, 다음으로는, 의료법인이 15.5%, 사회복지법인은 9.6% 로세종류의법인종별이전체의약 90% 를차지하고있다. 모체법인을베이스로사업종별을보면, 개호서비스관련이약 50%, 의료관련이약 20% 를차지하고있었고, 부동산ㆍ건설업관련은 10% 정도에머물고있다 ( 전국유료노인홈협회, 2014). 서비스포함고령자용주택의입거자의실태를간단히살펴보면, 방문개호사업소등개호보험서비스사업소를하나이상병설하고있는곳이 82.0% 를차지하고있었다. 또한, 거택서비스의이용상황에대해서는거택개호지원과방문개호의이용률이특히높았다. 입거자의요개호도등의범위는자립도포함되어있어폭이넓었지만, 비교적요지원, 요개호 1ㆍ2의입거자가많고, 전체의평균요개도호는 1.76이다. 반면, 개설된후기간이비교적짧은주택도많은데, 요개호 4ㆍ5의입거자도상당수있는것을보면, 제도상같은서비스포함고령자용주택이라하더라도개별의주택으로서존재하기때문에, 기능이다양화되어있다고볼수있다. 또한, 입거자의연령은 80세이상이가장많은 50% 이상을차지하고, 평균연령은 82.1세였다 ( 전국유료노인홈협회, 2014).

200 188 장기요양재가서비스개편방안연구 제 3 절지역포괄지원센터와재가서비스 1. 지역포괄케어시스템의개요 75세이상의노인, 치매노인, 독거노인, 노노세대등의증가에따른대응으로 지역포괄케어시스템의구축 이목표로서제시되었다. 즉, 고령자가오랜기간살아왔던일상생활권역에의료, 개호, 예방, 배식이나안부확인등의생활지원서비스, 주택의 5개의요소를이용자에게포괄적이고, 계속해서제공할수있는시스템의구축이제창되었다. 지역포괄케어시스템이란 니즈에응한주택이제공되는것을기본으로하고, 생활상의안전ㆍ안심ㆍ건강을확보하기위해의료와개호뿐만아니라복지서비스도포함한다양한생활서비스가일상생활의장 ( 일상생활권역 ) 에서적절하게제공될수있는지역내의체제 이다 ( 미츠비치 UFJ, 2013). 즉, 앞으로구축하고자하는지역포괄케어시스템이란앞에서언급한것처럼, 가능한한본인이살아왔던자택과지역에서생활하면서필요에따라의료와개호등의서비스를사용하고, 삶의마지막을보낼수있도록하는통합케어체제라고할수있다. 2. 지역포괄케어시스템의구성요소 지역포괄케어시스템의구성요소는 개호, 의료, 예방, 생활지원서비스, 거주 의다섯가지를제시하고있다. 이를좀더구체적으로표현하면 개호ㆍ재활, 의료ㆍ간호, 보건ㆍ예방, 복지ㆍ생활지원, 주거ㆍ주거방식 이된다 ( 그림 4-6). 이들구성요소는서비스가제각기제공되는것이아닌, 각각의역할에의거하여서로관계하고, 연계하며재택에서의생활이지원되어야한다. 주거ㆍ주거방식 을지역에서의생활의기반을나타내는 화분 에비유하면 ( 그림 4-6), 각각 주거공간 에서생활을구축하기위한 생활지원ㆍ복지서비스 는그를지탱하는 토양 으로생각할수있다. 생활( 생활지원ㆍ복지서비스 ) 이라고하는 흙 이없는곳에전문직이제공하는 개호 와 의료, 예방 을심어도충분한힘을발휘하지못하고, 그나무는죽을수도있다. 지금까지는이요소들이병렬관계로이해되어왔지만, 다시검토됨에따라지역포괄케어시스템에있어서는 주거 와 생활지원ㆍ복지서비스 가기본전제가되고, 그위에 개호, 의료, 예방 이라는전문적인서비스가있

201 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 189 다고이해할수있다. 그리고이모든구성요소들을지탱하는것이 본인ㆍ가족의선택과마음가짐 이다. 이를기반으로 거주ㆍ거주방식 이중요하고, 그위에 생활지원ㆍ복지서비스 에근거한 의료ㆍ간호, 개호ㆍ재활, 보건ㆍ예방 이제공되는큰그림을구상하고있다 ( 그림 4-6). 그림 4-6 진화하는지역포괄케어시스템의구성요소및관계도 자료 : 미츠비시 UFJ 리서치 & 컨설팅 (2016), 지역포괄케어시스템과지역매니지먼트. 위의그림에서제시하고있는 5 개의구성요소에대해조금더구체적으로살펴보고자 한다. 가. 주거와주거방식 지역포괄케어시스템에서는생활의기반으로서필요한주거공간이정비되어, 그안에서고령자본인의희망에맞는주거방식이확보되는것이전제가된다. 여기서말하는거주공간은고령자의프라이버시와존엄이충분히지켜진주거환경을의미하고, 이것이재택생활을유지할수있는토대가된다.

202 190 장기요양재가서비스개편방안연구 나. 생활지원 주거공간 이확보되면, 그주거공간안에 생활 을구축하는것이요구된다. 심신의능력저하와경제적인이유, 또는가족관계의변화등에의해기존과같은생활을유지할수없게되거나, 존엄이지켜진생활이계속되지못하는경우는생활을지지하는 생활지원 이이루어진다. 생활지원내에는식사준비등서비스 ( 외부시장화 ) 라고할수있는지원도있지만, 이웃주민의안부확인등서비스화되지않았지만지역사회내에서제공되고있는비공식적지원까지폭넓게존재하고, 그역할을하는주체도다양하다. 또한, 경제적지원과생활곤궁자에대한생활지원은 복지서비스 로서제공되는경우도있다. 다. 개호ㆍ의료ㆍ예방 주거공간 과 생활지원ㆍ복지서비스 에의해재택생활이확보되면, 개개인이안고있는과제에맞춰 개호ㆍ재활, 의료ㆍ간호, 보건ㆍ예방 관련서비스가전문직에의해제공된다. 지역포괄케어시스템내에서이러한것들은매니지먼트에근거하여필요에따라생활지원과일체적으로제공된다. 특히, 의료와개호에대해서는재택의료를실시하는의료기관, 방문간호스테이션, 케어매니저, 그리고지역포괄지원센터등이협력하여지역포괄케어에있어의료와연계를도모하게된다. 라. 본인과가족의선택과마음가짐 마지막으로지역포괄케어시스템을지지하는중요한요소의하나인 본인과가족의선택과마음가짐 에대해서도다룰필요가있다. 2025년에는단신또는고령자단독세대가주류가될것을고려해, 충분한개호서비스가이용가능하고, 지역사회의지원이충분하고, 종래와같이항상누군가가집에있어응급시에는응급차로병원에운송될수있고, 병원에서죽음을맞이하는유형은점차사라질것이다. 오히려, 매일누군가가방문하여상태는살펴보지만, 다음날이되면혼자죽음을맞이하는최후도이상하게생각하지않을시기가올것이다. 따라서, 항상 가족이지켜보면서자택에서죽음을맞이

203 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 191 하는것 뿐만을희망하지않고, 그것이현실적한계로어려워지고있는점을각자주민 이이해하고, 재택생활을선택할필요가있다 27). 3. 지역포괄지원센터도입의비전, 운영현황및한계와시사점 2006년지역포괄지원센터가제도화되고 10년이경과한현재, 설치수는전국에 4,000 개소가넘는다. 하지만, 운영방법과인원배치, 대상권역의인구규모등센터간에차이가큰것이현실정이다. 향후, 지역포괄케어시스템내에서중핵적역할을담당할것이라고기대되고있는지역포괄지원센터기능의표준화ㆍ고도화, 보험자와의연계강화는과제로남겨져있다. 2015년의제도개정에서는지역포괄지원센터의설치자에의한자기평가와시정촌에의한센터의사업실시상황의정기적인점검등에대해노력규정이법제화되었다. 지역포괄지원센터는시정촌또는시정촌으로부터위탁을받은법인 ( 재택개호지원센터의설치자, 사회복지법인, 의료법인, 공익법인, NPO법인, 그외시정촌이적당하다고인정하는법인 ) 이설치주체가된다. 시정촌은각각의지역포괄지원센터에담당되는구역을설정함과동시에보건사ㆍ사회복지사ㆍ주임개호지원전문원 28) 등을배치한다. 지역포괄지원센터는 3개직종의팀어프로치에의해주민의건강유지및생활의안정을위해필요한원조를실시함에따라보건의료의향상및복지의증진을포괄적으로지원하는것을목적으로하는시설이다 ( 개호보험법제11조 46 제1항 ). 주요업무는개호예방지원및포괄적지원사업 (1 개호예방케어매니지먼트업무, 2 종합상담지원업무, 3 권리옹호업무, 4 포괄적ㆍ계속적케어매니지먼트지원사업 ) 으로횡단적인제도의연계네트워크를구축하여실시한다. 지역포괄지원센터는전체의보험자에설치되어있고, 전국에 4,328개소가있다. 지점, 서브센터등을포함하면설치수는 7,702개소이다. 전년도대비센터는 104개소가증가하였고, 지점, 서브센터는 205개소가감소했다 ( 그림 4-7). 27) 미츠비시 UFJ 리서치 & 컨설팅이 2013 년제출한 지역포괄케어시스템의구축에있어서앞으로의검토를위한논점 을번역하여지역포괄케어시스템의개관을설명하였다. 28) 주임개호지원전문원이되기위해서는소정의연수를수강해야한다. 연수목적은개호보험서비스와다른보건, 의료, 복지서비스를제공하는자와의연락조정, 다른개호지원전문원에대한조언, 지도등케어매니지먼트가적절하고원할하게이루어지게하도록필요한업무에관한지식과기술습득이다.

204 192 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 4-7 지역포괄지원센터의현황 지역포괄센터의설치수 4,328 지점설치수 2,391 직영 29.9 서브센터설치수 353 위탁 70.3 합계 7,072 자료 : 미츠비시종합연구소 (2015), 지역포괄지원센터에있어서업무실태에관한조사연구사업보고서. 지역포괄지원센터의설치주체는사회복지법인이 55% 로가장많은비중을차지하고 있고, 그다음이사회복지협의회로 19% 를차지하고있다 ( 그림 4-8). 그림 4-8 지역포괄지원센터의설치주체 자료 : 미츠비시종합연구소 지역포괄지원센터에있어서업무실태에관한조사연구사업보고서

205 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 193 제 4 절소규모다기능형거택개호와재가서비스 2006년소규모다기능형거택개호가제도화된이후지금까지의소규모다기능형거택개호의기본방향은 통소 를중심으로요개호자의상태와희망에따라수시 방문 과 숙박 을조합한서비스를제공하는것이다. 이는이용자가중중도가되어도자택에서생활을계속할수있도록지원하자는것이었다. 하지만, 2014년의개정이후, 생활권역내의요개호자의상태와희망에따라 통소, 방문, 숙박 및다양한니즈에대응하는기능을조합하여서비스를제공하여, 정든지역에서의생활을계속할수있도록지원한다. 또한, 생활권역내의다양한니즈를필요로하는사람들을지원하고, 지역포괄케어의담당자역할을하게된다. 그림 4-9 소규모다기능형재택개호서비스의이용타입별구분 자료 : 전국소규모다기능형거택개호사업자연합회 운영추진회등을활용한소규모다기능형거택개호의질향상에관한조사연구사업 사업소의방문회수와관계없이 통소, 숙박 의이용상황은비슷한정도의횟수였다. 이용타입별로보면 통소 + 방문 은증가경향이고, 반면 통소 + 숙박 은감소경향을보이고있다. 또한, 방문횟수가많은사업소에서는주치의와의연계와지역과의교류에대한대응비율이높았다. 등록정원 과 통소정원 은기준으로정해진상한수를설정하고있는사업소가약 80% 를차지한다. 등록자수/ 정원 (= 충족률 ) 의경우, 80% 이상사업소가 46.5% 이고,

206 194 장기요양재가서비스개편방안연구 평균은 75.5% 이다. 조금더자세히살펴보면, 등록정원은 25명이가장많은 78.3%, 24명이 9.3%, 18~23명이 8.9%, 17명이하가 3.6% 이다. 또한, 통소정원은 15명이 79.1% 로가장많은비율을차지하고있고, 11~14명이 14.3%, 10명이하가 6.6% 이다. 숙박정원을보면, 9명이 44.1% 로가장많고, 그다음으로 6~8명이 26.0%, 1~5명이 29.9% 이다 (2014 전국소규모다기능형거택개호사업자연합회 ). 그림 4-10은이용자 1인당월간사업소방문이용회수를나타낸것이다. 가장많은이용회수는한달간 1회이상 100회미만이고, 통소서비스가가장높은비율을차지하고있다. 그중숙박도 7.8% 를차지하고있다. 250회이상사용하고있는이용자도 100 회이상 150회미만이용하는자와비슷한비율을보이고있지만, 250회이상이용하는고령자의경우, 방문개호를이용하는비율이 21.9% 로가장높은것을알수있다. 그림 4-10 사업소 1 개소당방문회수별이용상황 ( 이용자 1 인당월간이용회수 ) 자료 : 사회보장심의회 (2014), 집합주택의소규모다기능형거택개호의제공상황에관한조사연구사업. 소규모다기능형거택개호서비스를이용하고있는자의평균연령은 세로여성 이 80% 이상차지하고있다. 요개호도는평균 2.56 이고, 자택과소규모다기능시설까 지의거리는 5 km정도걸리는곳이가장많다. 제도실시당시는 통소를중심으로방문

207 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 195 과숙박을조합한서비스 라는말그대로, 자택에서다니며이용하는자가중심이었지만, 최근에는독거노인이증가하며그에대한다양한지원을모색하게되었다. 소규모다기능형거택개호사업에대하여전국소규모다기능형거택개호사업자연합회에서평가 (2014) 를진행하였는데, 사업소자기평가, 지역평가의두가지를실시했다. 평가결과중, 사업소의자기평가로들고있는사항들을몇가지살펴보면, 먼저소규모다기능형거택개호에특화한평가항목을개발하고, 모델사업을실시한결과, 유효하였다고평가하고있다. 또한, 직원개별평가의경우 지역주민모두에게프로세스를알려준것 등을들어, 진지하게사업에착수하였다고평가하였다. 사업소자기평가는프로세스자체가중요하다. 직원개별평가의경우, 사업소별로정리하여의견교환이나공유화가가능하다는장점이있다. 두가지측면의평가를실시하여, 사업소자기평가로서개개의온도차와달성도가다른점도확인할수있다. 프로세스를중요하게여긴사업소로의자기평가는직원의학습효과를높였다고평가했다. 다른관점에서지역주민의평가도진행하였다. 그결과, 지역주민은사업소를주의깊게살펴보고있었고, 장 ( 기회 ) 이있으면, 보이는것이나느끼는것에대해의견을제시했다. 본사업의평가는그사업소를알고있는사람들이모여직접평가하는것자체의중요성이원래의이상적인모습이다. 지역에서의평가를통해지역주민들로부터구체적인개선과제에대하여들을수있었고, 지금까지의외부평가기관에의한외부평가보다도지역내에서직접관련되어있는사람들로부터받은지적이기때문에개선에대한의지가높아진점도긍정적으로평가할수있다. 사업소도지금까지의외부평가보다의미있는의견이많았고, 서비스질의향상을도모하는툴로서유효하다는의견이많이나왔다 (2014 전국소규모다기능형거택개호사업자연합회 ).

208 196 장기요양재가서비스개편방안연구 제 5 절의료와개호의연계강화 지역에서의료및개호를종합적으로확보하기위한기본적인방침에입각하여, 국가가정하는의료계획의기본방침과개호보험사업지원계획의기본지침을종합적인것으로책정한다. 의료계획과개호보험사업지원계획의계획기간을맞추기위해 2018년도이후의의료계획기간을 6년으로개정하여, 재택의료등개호보험과관련된부분에대해서는중간연도 (3년) 에필요한재검토를실시하도록하였다. 지역의료비전중에서시정촌별장래의재택의료의필요량을제시함과동시에, 재택의료를담당하는의료기관과방문간호등의제공체제와관련하여목표와역할분담, 재택요양환자의병상변화에응한병상확보방안등을의료계획에포함시킨다. 1. 지역지원사업에의한재택의료ㆍ개호의연계추진 재택의료ㆍ개호의연계추진에대해서는지금까지의모델사업등을실시하여일정의성과를포함해, 개호보험법내에서제도화하고, 전국적으로실시한다. 구체적으로는개호보험법의지역지원사업의자리매김, 시정촌이주체가되어지구의사회등과연계하면서실시한다. 2. 지역케어회의의추진 지역케어회의 ( 지역포괄지원센터및시정촌레벨의회의 ) 는지역포괄케어시스템의실현을위한유효한툴로서, 더욱추진할필요가있다. 구체적으로는개별사업의검토를통해다직종협동에의한케어매니지먼트지원을실행함과동시에지역의네트워크구축에연결시키는등실효성있는것으로정착ㆍ보급시킨다. 이를위해서는, 지금까지통지로자리매김되어왔던지역케어회의를개호보험법내에서제도적으로자리매김한다.

209 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 시간대응의정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호의창설 방문개호등의재택서비스가증가하고있지만, 중도의이용자등요개호자의재택생활을 24시간지지하는구조가부족한점을포함해, 의료니즈가높은고령자에대해의료와개호의연계가부족하다는문제가제기되어왔다. 이에, 1 주간ㆍ야간을통해, 2 방문개호와방문간호를모두제공하고, 3 정기순회와수시대응을행하는 정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호 를지역밀착형서비스의하나로서창설되었다 (2012년 4월 ). 방문개호에서는 1일 1회, 일정시간내에서의서비스제공이중심이었지만, 중도자가늘어날것에대비하여요개호고령자가자택에서지낼수있도록, 주간그리고야간, 이른아침, 단시간으로 1일복수, 정기적또는수시순회하여서비스를제공해야할필요성이증가하여본서비스가신설되었다. 또한, 하나의사업소에서방문개호ㆍ방문간호를일체적으로제공하거나외부의방문간호사업소와연계하여방문개호를실시하는등, 개호와간호의연계가이루어지는것이기대된다. 정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호에대해서는다음의두가지의유형이있다. 그것은일체형사업소와연계형사업소이다. 먼저 1 일체형사업소는하나의사업소에서방문개호와방문간호의서비스를일체적으로제공하는형태이고, 2 연계형사업소는사업소가지역의방문간호사업소와연계하여서비스를제공하는형태이다. 방문간호는연계처의방문간호사업소가제공한다. 정기순회ㆍ수시대응서비스의개호수가는이용자의요개호도에따른기본서비스비용에이용자의상태에따른서비스제공과사업소의체제에대한가산ㆍ감산이더해진다. 표 4-5는정기순회ㆍ수시대응형서비스의개호수가의기본단위를비교한것이다. 표 4-5 정기순회ㆍ수시대응형서비스개호수가 ( 기본단위의비교 ) 구분 요개호1 요개호2 요개호3 요개호4 요개호5 구분지급한도액 16,692 19,616 26,931 30,806 36,065 정기순회 ( 개호만 ) 5,658 10,100 16,769 21,212 25,654 정기순회 ( 개호ㆍ간호 ) 8,255 12,897 19,686 24,268 29,399 소규모다기능형거택개호 10,320 15,167 22,062 24,350 26,849 복합형서비스 12,341 17,268 24,274 27,531 31,141 자료 : 사회보장심의회 (2014), 집합주택의소규모다기능형거택개호의제공상황에관한조사연구사업.

210 198 장기요양재가서비스개편방안연구 병용할수없는서비스로는, 방문개호 ( 통원등승차도움제외 ), 방문간호 ( 연계형이용시제외 ), 야간대응형방문개호서비스가있고, 이에대해서는서비스내용이중복되기때문에정기순회ㆍ수시대응형서비스이용시에는산정하지않는다. 통소계서비스, 단기입소계서비스이용시에는구분지급한도액의범위내에서유연하게통소ㆍ단기입소니즈에대응하기위해일당으로계산을한다. 통소계서비스이용시는하루단가의 3분의 1(33%) 상당액을일당에서감산하고, 단기입소계서비스이용시는단기입소계서비스이용일수에응하여일당계산을한다. 표 4-6에정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호의인원및설비기준을정리한다. 표 4-6 정기순회ㆍ수시대응형방문개호간호의인원ㆍ설비기준 방문개호원등 방문간호 오퍼레이터 직종자격등필요한인원수등 정기순회서비스를하는방문개호원등개호복지사, 실무자연수수료자, 수시방문서비스를하는방문개호원등 이중 1 명이상은상근의보건사또는간호사로정한다. 상기종사자중 1 인이상을계획작성책임자로한다. 개호직원기초연수, 방문개호원 1 급, 방문개호원 2 급 보건사, 간호사, 준간호사, PT, OT, ST 간호사, 개호복지사등중상근이 1명이상 + 3년이상방문개호의서비스제공책임자로서종사한자간호사, 개호복지사중 1인이상 관리자 - 자료 : 사회보장심의회, 교통사정, 방문빈도등을기안하여적절하게정기순회서비스를제공하기위해필요한수이상 상시, 오직수시방문서비스의제공에해당하는방문개호원이 1 명이상확보되기위한필요수 ( 이용자의처우에지장이없는경우, 정기순회서비스에종사하는것도가능 ) 야간 / 심야 / 새벽시간대에대해서는오퍼레이터가수시방문서비스를하는방문개호원등을겸무가능 2.5 이상 ( 병설방문간호사업소와합산가능 ) 상시대응가능한체제를확보 이용자의처우에지장이없는범위에서, 해당사업소의타직종, 동일부지및도로를사이에두고다른사업소 / 시설등 ( 특양 / 노건등의야근직원, 방문개호의서비스제공책임자, 야간대응형방문개호의오퍼레이터 ) 과의겸무가능 - 근로 / 종사자 ( 해당사업소의직무와병설사업소의관리자등과의겸무인정 ) 정기순회ㆍ수시대응형서비스의운영기준의중요한첫번째는서비스계획이다. 이때중요한것은, 이동의효율성을고려하며, 하루에여러차례방문함으로서이용자의하루하루의심신상황을파악할수있어야한다. 파악한이용자의심신의상황에따라유연하게서비스를변경하는것도필요하기때문에, 케어플랜은서비스제공일시에관

211 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 199 계없이, 계획작성책임자가케어플랜의내용과이용자의상황을포함하여, 서비스제공일시를결정하는것이가능하다. 이러한경우, 해당계획에대해서는케어매니저에게보고하게되어있다. 또한, 전체의이용자에관한계획에대해서간호직원이정기적인어세스먼트를포함하여작성하고, 방문간호서비스이용자에관한계획의작성은상근직원의보건사또는간호사로부터필요한협력을얻도록한다. 운영기준의두번째는지역과의연계이다. 지역포괄케어의추진을도모하는관점에서개호ㆍ의료의연계를강화할필요성과포괄지불방식의사업자의서비스의과소공급대책도포함한지역에의정보공개등을적절하게실시하는관점에서다음의대응을시행한다. 먼저, 1 개호ㆍ의료연계추진회의의정기적인개최이다. 개호ㆍ의료연계추진회의 ( 의료관계자를포함한지역의관계자등 이용자, 이용자의가족, 지역의의료관계자, 지역주민, 시정촌직원, 지역포괄지원센터직원등 에의한회의 ) 에있어서대략 3개월에 1회이상, 운영상황등에대해협의ㆍ보고 평가하는것을의무화한다. 2 서비스의자기평가및개호ㆍ의료연계추진회의에보고와결과의공표를의무화, 3 개호상담원제도등의활용등을구체적대응으로들고있다. 운영기준의세번째는타사업소와의연계이다. 지역의실정에맞게, 기존의지역자원ㆍ지역의인재를활용하여, 정기순회ㆍ수시대응형서비스의실시를가능하게한다는관점에서다음에의한사업소간연계를실시한다. 구체적으로는, 1 지역의방문개호사업소또는야간대응형방문개호사업소에대하여정기순회ㆍ수시대응서비스의사업을 일부위탁 할것과, 2 복수의정기순회ㆍ수시대응서비스사업소간야간ㆍ심야ㆍ새벽의수시대응서비스를 집약화 할것을들고있다. 1의 일부위탁 및 2의 집약화 에대해서는사업소간의예약에따라실시하고, 구체적인범위에대해서는시정촌장이정하는범위내에서실시한다. 4. 생활지원ㆍ개호예방의기반정비의코디네이터, 협의체의역할 생활지원서비스코디네이터의배치와협의체의설치로생활지원ㆍ개호예방의기반정비를도모할수있다. 다양한주체에의한다양한형태의코디네이터의기능을담당하고, 일체적인활동을추진하다. 코디네이터기능은이하의 A~C의기능이있지만, A와 B의기능을중심으로충실하게진행한다 ( 그림 4-11).

212 200 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 4-11 생활지원코디네이터의역할 자료 : 후생노동성노건국, 개호예방ㆍ일상생활지원종합사업의가이드라인안 ( 별지자료 1-1). 권역은제 1 층의시정촌구역, 제 2 층의중학교구역이있고, 2014 년, 2015 년은제 1 층, 2017 년까지는제 2 층의충실을목표로한다. 또한, 다양한관계주체간의정기적인 정보공유및연계ㆍ협동에의한대응을추진한다 ( 그림 4-12). 그림 4-12 생활지원ㆍ개호예방서비스의다양한관계주체의참고예 자료 : 후생노동성노건국, 개호예방ㆍ일상생활지원종합사업의가이드라인안 ( 별지자료 1-1). 제 6 절개호인력과재가서비스 1. 개호인력의현황 개호노동자의취업형태는비정규직원에크게의존하고있다 ( 표 4-7). 특히, 방문개 호원의경우정규직원은 16.8% 밖에되지않고, 비정규직원내에서도단시간노동자가 71.8% 를차지한다.

213 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 201 표 4-7 개호노동자의현황 구분 정규직원 비정규직원 전체상근노동자단시간노동자 ( 단위 : %) 개호직원 ( 시설 ) 방문개호원 자료 : 개호노동안정센터 (2014), 개호노동실태조사. 개호노동자의연령구성은개호직 ( 시설 ) 의경우 30~49세가주류이지만, 방문개호원은 60세이상이약 30% 를차지하고있다. 남녀별로보면, 개호직원, 방문개호원모두여성의비율이높고, 남성은 40세미만이주류이지만, 여성은 40세이상의비율이모든직종에서과반수를차지하고있다 ( 표 4-8). 표 4-8 개호노동자의연령구성 ( 단위 : %) 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 개호직원 ( 시설 ) 남성 (23.1%) 여성 (74.5%) 방문개호원 남성 (23.1%) 여성 (74.5%) 자료 : 개호노동안정센터 (2014), 개호노동실태조사. 다음은개호노동자의구조와채용ㆍ이직률에대해살펴보고자한다. 방문의경우비상근, 시설은상근직원이주를이루고있고, 시설이상근ㆍ비상근과관계없이이직률이높다. 구체적으로는, 방문개호의경우상근직원은 12만명이고 ( 채용률 26.6%, 이직률 16.7%), 비상근직원은 30만명이다 ( 채용률 17.4%, 이직률 12.9%). 시설개호의경우 81 만명이고 ( 채용률 23.0%, 이직률 17.3%), 비상근직원은 30만명 ( 채용률 30.8%, 이직률 22.1%) 이다. 그림 4-13은개호복지사등록자와종사자수의추이를나타내고있다.

214 202 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 4-13 개호복지사등록자와종사자수의추이 자료 : 후생노동성 (2014), 개호복지사종사자수 개호서비스시설ㆍ사업소조사. 위그림에서보면알수있듯이, 개호복지사등록자수와종사자수는개호보험도입이후증가하고있다. 하지만, 개호복지사의등록자수와개호직종사자수의추이를살펴보면, 개호직의중심역할을할것으로기대되는개호복지사중개호직으로서종사하고있는자는제도설립당시의 62.4% 에서점차떨어져, 2012년은 53.4% 로약반정도에그치고있다. 인력부족에대해서는개호노동안정센터의조사를참고하면그실태를알수있다. 그림 4-14는그결과를정리한것인데, 시설개호보다방문개호에서 부족 또는 매우부족 하다고느끼는응답이 2009년 33%, 2012년에는 38.1% 로증가하고있는것을알수있다. 반면, 시설개호의경우 2009년에는 9.7% 가 부족 또는 매우부족 하다고느끼고있었고, 2012년에는 18.2% 로역시증가경향이보인다. 부족하다고느끼는이유에대해서복수응답을얻은결과, 가장높은것은채용이곤란한점을들었고, 그다음으로인력확보가어려운점, 또이직률이높은점을들고있다 ( 그림 4-14).

215 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 203 그림 4-14 개호노동실태조사 자료 : 개호노동안정센터 (2014), 개호노동실태조사. 개호인력의부족이문제시되고있지만, 개호보험제도시행후개호직원수는 2000년과 2012년을비교했을때 3배이상증가한것은사실이다. 하지만, 2025년에는 237~249만명의개호직원이필요하다고추계되고있는상황을보면, 2025년에대비하기위해서는최대 100만명을확보해야하기때문에, 개호인력부족은앞으로도과제로남아있을것이다. 이에대처하기위해, 각도도부현에서는개호인력확보ㆍ정착을위한방안을마련하고있다. 예를들면, 복지인재육성인증제도의보급과추진 ( 교토부 ), 사업소에캐리어패스제도도입의지원 ( 시즈오카현 ), 개호직의체험실시 ( 히로시마현 ) 등을들수있다. 하지만, 이러한시도들은근본적인해결책이될수없다. 이에개호복지사양성시설등의학생에게재학중학비 (1개월당최대 5만엔 ), 입학준비금및취업준비금 ( 각 20만엔 ) 등을장학금으로지급하고, 5년간종사하면반환면제가되는제도를설치했다. 하지만, 더근본적인해결책은개호수가의추가가이루어져야할것이다.

216 204 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 외국인개호노동자의수용 일본에서는개호인력부족문제를해결하기위해 2008년부터경제연계협정 (EPA) 에의해특례적으로외국인개호노동자의수용을개시하였고, 현재는 3개국에서개호복지사후보자를수용하고있으며, 더활용하자는의견도늘어나고있다. 하지만, 외국인노동자를확보하자는취지로협정을맺었지만, 실제로외국인이일본에와서일본어습득을한후, 자격증취득을위한준비를함에있어언어의장벽이너무높게작용하여, 자격증취득에실패하고모국으로돌아가는경우가대부분이었다. 표 4-9에서볼수있듯이, 인도네시아와필리핀에서개호직으로취업하기위해일본에입국한자는 788명이다. 그중현재취업했거나, 연수를받고있는자는 603명, 고용계약이종료되거나귀국한자는 68명이다. 그중자격증합격자는한명도없다. 현재는연수를받고있다고해도, 결국자격증을취득하지못하면귀국하여야하기때문에실질적으로는외국인개호직인력확보를도모하고자하는방향으로는보이지않는다. 표 4-9 경제연계협정에근거한외국인간호사ㆍ개호복지사후보자등의현황 합계 ( 후보자 ) 입국자수취업ㆍ연수자수 고용계약종료ㆍ귀국자수 합격자 간호 인도네시아 개호 합계 간호 필리핀 개호 ( 취업 ) 개호 ( 취학 ) 합계 간호합계 개호합계 자료 : 복지인재확보대책검토회 (2014), 개호인재의확보에대하여. 이러한점이최근수년간문제점으로지적되었고, 이를개선하고자 규제ㆍ제도개혁에관한대처방침 (2010년 6월 ) 에서, 규제개혁사항으로 EPA에근거한간호사, 개호복지사후보자에의배려 에대하여몇가지대처방침이결정되었다. 간호사국가시험및개호복지사시험에서사용되고있는난해한용어의취급과관련

217 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 205 하여평이한일본어로바꿔도현장에서혼란을야기하지않는것에대해용어의교환등, 시험위원회가검토하고, 시험문제작성에반영 하도록변경되었다. 외국인개호자수용희망수및수용자수는최근증가하고있다. 2008년당시에는희망자수대비수용자수는거의 1/3 정도수준에그쳤지만, 2010년부터희망자수를하향조정하여희망자수와수용자수의비율이거의비슷해졌다. 표 4-10 개호복지사후보자의수용자수의추이 합계 ( 후보자 ) 인도네시아 필리핀 베트남 수용희망자수 ( 구인 ) 수용자수 수용희망자수 ( 구인 ) 수용자수 수용희망자수 ( 구인 ) 수용자수 희망자수합계 수용자수합계 자료 : 복지인재확보대책검토회 (2014), 개호인재의확보에대하여. 개호복지사국가시험의경우, 2011 년에 36 명이합격하였고 (37.9%), 2012 년에는수 험자수도합격자수도늘었지만비슷한합격률 (39.8%) 을보이고있다. 표 4-11 국가시험합격자ㆍ합격률의추이 수험연도 인도네시아필리핀합계 수험자수합격자수합격률수험자수합격자수합격률수험자수합격자수합격률 % % % % % % 자료 : 복지인재확보대책검토회 (2014), 개호인재의확보에대하여.

218 206 장기요양재가서비스개편방안연구 이는상기에서언급했던, EPA에근거한간호사, 개호복지사후보자에의배려 의성과라고볼수있다. 관련하여외국의외국인노동력인구의관련통계를간단하게비교해보자. 표 6-12는외국인노동자인구를나타낸것이다. 각국에서외국인노동자인구는꾸준히증가하고있는것이확인된다. 특히, 한국의경우는 2007년 42만명에서 2011년 54만명으로서서히증가하고있지만, 일본의경우 2007년 33만명에서 2011 년 68만명으로 2배이상증가한것을알수있다. 표 4-12 외국인노동자인구 단위 : 천명 국가 일본 한국 싱가폴 832 1,012 1,044 1,089 1,157 독일 3,874 3,893 3, 영국 2,035 2,278 2,280 2,378 - 미국 24,778 25,086 24, 자료 : 싱가폴노동부 (2012), 노동력종합조사. 표 4-13은외국인노동자인구의비율을나타낸것이다. 최근수년간일본의경우외국인노동자수는 2배이상증가하였지만, 인구전체에서차지하는외국인노동자의비율은매우낮은것을알수있다. 2007년 0.5% 에서 2011년 1.1% 로 2배이상증가하였지만, 전체국민의 1.1% 는매우낮은수치이다. 표 4-13 노동력인구총수중외국인노동자인구의비율 단위 : % 국가 일본 한국 싱가폴 독일 영국 미국 자료 : 싱가폴노동부 (2012), 노동력종합조사.

219 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 207 이렇듯, EAP협정을맺고있어도외국인개호노동자가크게늘어나지않는것이지금까지의과제였다. 상기에서언어장벽에대해언급하였고, 그해결책으로내놓은정책에대해서도설명했지만, 이과제를해결하기위해일본에서는출입국관리국측면에서도해결책을내놓았다. 먼저 1 기능실습생 으로서의수용이다. 국적ㆍ자격과관계없이, 다소의일본어능력이있는외국인 ( 일본어능력시험 N4 = 초등학교저학년레벨 ) 을받아, 개호시설에서최장 5년간일하면서개호기술을배우는것이다. 비용은채용하는시설이부담하고, 급여수준은일본인개호직원과동등한기준이다. 실제로는개개의시설단독이아닌, 지도ㆍ감사하는신조직의통제하에서운용될예정이다. 지금까지제조업ㆍ농수산업분야에서의실습생수용으로공익재단법인 국제연구협력기구 가맡아왔던역할을보다강화시킨새로운인가법인 외국인기능자실습기구 의설립을예정하고있다. 2 외국인의재류자격으로 개호직 을신설하는것이다. 이는일본의전문ㆍ기술학교, 대학에서개호를전문으로배우고, 개호복지사 의자격을취득한외국인을전문인재로서체재ㆍ취업을인정하는것으로상기의실습생과달리기간의제한이없다 ( 단, 1년또는 3년마다체재연장수속은필요 ). 이경우는일본인의대졸취직과같이본인과시설의개별면접으로취업이결정된다. 새로운방침의실시는 2017년이후가될예정이다. 제 7 절한국의장기요양재가서비스에대한시사점 1. 정부에서제시하고있는실천예의소개 지역포괄케어시스템의이해를돕기위해후생노동성에서선구적인사례로서제시하 고있는몇지역의실천예를간단히소개하고자한다. 가. 히로시마현오노미치시 히로시마현오노미치시는인구 14.5 만명, 고령화율은 30.4%(2010 년 ) 로고령화가 진행되고있는지역이다 년오노미치시의사회는 오노미치시의사회고령자의 료케어시스템정비ㆍ기본컨셉 을책정, 오노미치방식 이라불리는재택주치의기능

220 208 장기요양재가서비스개편방안연구 을핵심으로한재택의료의지역연계, 다직종협동을시스템화한일체적인지역의매니지먼트시스템구축을진행해왔다. 오노미치방식 의최대특징은급성기에서회복기로전환시와재택으로이동시등에있어서주치의의료기관에서실시하는 15분간의케어컨퍼런스의실시가철저하게이루어지고있는것이다. 케어컨퍼런스를철저히실시하여이용자ㆍ가족의의향을공유하며적절한케어플랜의작성이가능하고, 부족함이없는포괄적인서비스가제공되고있다. 또한, 케어컨퍼런스를통해다직종협동의네트워크가실현될수있는점과관계직종의기술향상이도모되고있다. 이러한체제에의해복수의질환을안고있는만성기의고령환자가장기적으로재택에서요양을계속해서받을수있게되었다. 또한, 오노미치시로합병된히로시마현미츠기초 ( 町 ) 에있었던미츠기종합병원에서는 1970년대중반방문간호, 방문재활등의재택케어를충실히함으로서퇴원후환자의와병상태를방지하기위한대처를시작해왔다. 이러한대처는현재의지역포괄케어에있어선구적인역할을했다고말할수있다. 나. 사이타마현와코시 사이타마현와코시는수도권의베드타운에위치한인구 7.5만명, 고령화율 14.2%(2010 년 ) 의지역으로, 앞으로고령화율이크게상승될것으로예측되고있다. 와코시는지역포괄케어시스템의구축과관련해다양한사업이실시되고있지만, 특히본고에서는커뮤니티케어회의와기본체크리스트를시작으로한주민의데이터수집과활용의대처에대해소개하고자한다. 커뮤니티케어회의는보험자 ( 지자체 ) 에의해개최되어, 지역포괄지원센터, 조언자 ( 관리영양사, 치과위생사, PT, 약제사 ), 개호지원전문원, 각서비스사업소가참가하여개별케이스에대해토론하는회의이고, 개호예방플랜에대해서는전체가검토대상이되며, 자립지원에대해최적의플랜을모두가검토한다. 또한, 의료니즈가높은케이스등담당개호지원전문원만으로는해결이곤란한케이스라도팀케어에의해대응방법을검토하는것이가능하도록시스템이구축되어있다. 또한, 전체고령자에대하여니즈조사에근거한데이터를수집하고독자적인시스템인 개호예방대 에의해시약소 ( 시청 ) 와 5개소의지역포괄지원센터가공유하고있다. 수집한데이터는개인단위로분석

221 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 209 하고, 주민개인에게피드백을주어주민에대해개호예방의식을부여하는것을도모하고, 지구별데이터분석에의해지역니즈에맞는사업계획작성과기반정비로도연결된다. 이러한개호예방사업의대처로와코시에서는고령자의생활기능의개선등의효과가보여지고있다. 2. 한국의재가서비스발전에대한일본의시사점 일본의제도개정의큰방향성은재가서비스중심, 예방서비스중심, 지역중심서비스로변화하여왔다. 방향성이재가중심으로움직인것은고령화인구증가에따른관련재정의압박이원인이되었을수도있다. 하지만, 국민이재가서비스를원하는현실을반영한결과이기도하다. 실제로, 후생노동성에서실시한 2010년의국민조사에의하면현재본인그리고가족, 또는본인이고령자가되었을때받고싶은개호에대해물었을때, 60% 이상이자택에서의개호를희망하고있었고, 가능하다면가족에게의존하지않고도생활할수있는서비스가있으면좋겠다 (46%) 고대답하였다. 이는국민스스로도시설이아닌재택에서개호를받고싶고, 최후를맞고싶어하는것이라할수있다. 재가서비스가중추적역할이기대되는것은단지일본과한국의특수적인상황만이아닌세계적인흐름이다. 그렇다면한국의재가서비스발전에대하여일본의현재의모습은어떻게반영될수있을까. 그물음에대하여간단히고찰하고자한다. 가. 재가서비스제공의거점확보 개호보험제도의개정과함께지역포괄케어시스템이도입되고, 구축, 발전시키고있는단계에있는일본은, 도입당시지역의협조를계속해서강조해왔다. 또한, 각지역의자조 ( 自助 ) 29) ㆍ호조 ( 互助 ) 30) ㆍ공조 ( 共助 ) 31) ㆍ공조 ( 公助 ) 32) 의역할분담을내세우며자조를기초로하며호조ㆍ공조ㆍ공조의순서대로대처해나갈필요가있다고하였다. 이는다시말하면, 그동안국가에서해왔던역할을축소하고, 반대로개인, 지역, 연대의 29) 스스로일하고, 스스로의연금수입등에의해스스로생활을지탱하고, 스스로의건강은본인이유지하는것. 30) 비공식적상호부조로, 예를들면이웃의볼런티어등을들수있다. 31) 사회보험과같은제도화된상호부조를뜻한다. 32) 자조ㆍ호조ㆍ공조로는대응할수없는곤궁등의상황에대해소득과생활수준ㆍ가정상황등의수급요건을정하고, 필요한생활보장을실시하는사회복지등을들고있다.

222 210 장기요양재가서비스개편방안연구 역할은확대시키는방향이라고도볼수있다. 하지만, 이는일본이이미소규모단위의지역까지인프라구축, 체계의구축등을마련해서가능하다고볼수있다. 또한, 재가서비스를제공하기위해서는지역내의거점을확보해야한다. 일본의경우지역포괄지원센터가그역할을하고있다고할수있다. 중학교권역마다 1개소씩운영되고있는지역포괄지원센터는지역내에서주민들의상담창구로서의역할을하고있다. 한국에서지역포괄지원센터와같은공적인기관을새로설립해야한다고제안하는것은아니다. 한국에는이미각지역별로사회복지관이존재한다. 복지관이그재가서비스의거점의역할을할수있다고생각된다. 또한, 복지관은지역내의니즈를파악하고있고, 자원또한파악하고있기때문에일본의지역포괄지원센터와같은조정기능, 지역의이용자와서비스의매칭등의역할을가능하다고본다. 그리고, 국민건강보험공단의경우작은지역단위까지출장소가있는것을고려하면, 이또한지역내에서지역주민에게가까운장소에서거점의기능을유효하게활용할수있다고생각된다. 그리고, 재가서비스는지역의자주성과주체성에근거하여지역의특성에맞춰만들어갈필요가있다. 그이유는지역별로경제적, 정서적, 인프라등의지역차가존재하기때문이다. 이를위해서는민간의역할만이아닌시군구단위의노력도필요하다. 나. 소규모재가서비스공급 재가서비스는지역내에서접근성이용이한곳에서편하게서비스를받을수있어야한다. 일본의경우, 자택에서생활하고싶어하는국민의니즈를고려하여, 2015년개호보험개정부터예방급여의일부를지역지원사업으로이행하고, 본인부담의증액이실시되었다. 이러한개정은개호보험제도의지속가능성이문제시되고있는현재, 재원을확보하기위한방안중하나라고볼수있다. 또한, 예방급부의대상자일부를지역지원사업으로이행시키는것으로예방급부의지출을억제하고국가의부담을축소해나가는정책방향으로전환하는것으로서볼수있다. 이는제도의지속가능성을도모하기위해보험급여를억제하는반면, 지방자치체의역할을증대시켜볼런티어등지역의인포멀자원에대한의존을높이는방향이라고할수있다. 또한, 서비스제공주체의규모도작아지고있다. 예를들면소기능다기능형거택개호를들수있다. 작은공간 (= 접근성이용이한 ) 에서다기능의서비스를받을수있는곳이

223 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 211 있다면자택에거주하며이곳에서서비스이용이가능한, 이상적인재가서비스의공급이이루어질것이다. 이서비스의성공여부와관련해서는시행된지오랜시간이지나지않았기때문에조금더주의깊게주목할필요가있다. 하지만, 컨셉과목표를참고하는것은한국의재가서비스발전에있어도움이될수있을것이다. 한가지주의할점은, 사업자로서는수익적인면에서큰만족을얻을수없는현실과직원으로서는다른시설서비스를제공하는곳이나재가서비스를제공하는곳에비하여업무가더욱과중한점때문에공모를해도응모자가없는현재일본의상황을, 한국은넘어서서고민해야할필요가있다. 한국의경우민간사업소의시장진입으로소규모의사업소인프라는충분히존재한다. 이러한점을고려할때, 한국은이미소규모의서비스제공이가능한환경이라고보인다. 다만, 민간사업소에대하여수익을포기하며, 노인장기요양에대한사회적책임감만부여할수는없다. 이를위해서는, 민간사업소에사회적책임감을부여하면서수익이날수있도록개호보험의수가를조정하는것도한가지의방법이라고생각된다. 다. 개호인력의확보 개호인력의부족은일본과한국의공통적인문제이다. 일본의 2014년의개호노동실태조사에서는개호서비스시설및사업소를운영할시문제점에대해 양질의인재확보가어렵다 가가장높은 54.0% 를차지하였다. 그다음이 현재의개호수가로는인재확보와정착을위해충분한임금을지불할수없다 였다 ( 개호노동안정센터 2014). 또한, 양국의개호인력의특성으로는, 여성이많은점과연령이늘어나고있는점을들수있다. 타쿠미 (2014) 의연구에서도알수있듯이, 홈헬퍼는중년이상의여성으로파트타임이많다 (50대: 27.5%, 60대 :31.6%). 최 (2016) 의조사결과에서도 50대여성만으로 50% 이상을차지하고있었다 ( 최, 2016). 일본에서는개호인력의확보를위해외국인케어노동자제도를도입하고있지만, 높은언어의장벽과자격취득의엄격함등으로그목적의실현성에대해서는높게평가하기에는여지가있다. 이를개선하기위해시험용어를용이하게전환하거나, 언어의벽도낮추는등의노력을하고있다. 한국은가족개호를인정하고있지만, 오히려자격증을취득하고, 현장에많이나오지않아실질적으로개호인력이부족한실정이다. 이러한점을고려하면한국도장기적으

224 212 장기요양재가서비스개편방안연구 로개호인력부족의문제는더욱심각해질것이다. 그들의근무조건환경의개선이없다면, 청년층에있어매력적인직업이되기는힘들것이다. 그렇다고하여, 해결책으로외국인케어노동자의도입이모든답이될수는없지만, 다양한선택지를두고검토해야할것이다. 라. 지역중심의새로운연계시스템의구축 상기의사례들을주의깊게살펴보면, 지역단위에서이루어졌기때문에가능한것이다. 즉, 일본과같이시정촌단위가보험자이기때문에가능하였다고생각된다. 따라서지역이중심이되어종합적으로검토함으로서지역에서고령자를지지하는사회가실현될것이다. 재가서비스제공에있어서지역이중심이되어야하는이유는간단하다. 지역내에서비스가존재하는가, 그서비스가이용자를중심으로연계되어있는가등니즈조사와지역과제파악, 사회자원의발굴등이용이하기때문이다. 따라서지역내의자원을연계하고조정할수있는역할을하는곳이필요한것이고, 원활한연계를위해서작은지역단위내에서이루어져야하는것이고, 소규모의서비스제공자도필요한것이다. 하지만, 발전적인재가서비스를위해서는지역만의역할로는불가능하다. 정부, 지역사회전체, 이용자의역할분담이필요하고, 또한상호협조할때가능한시스템이다. 일본의경우시정촌에서발신하는정보가기본이되는중요한역할을담당한다. 다양한주체가관련된지역포괄케어이기때문에개호보험제도와그개정내용만이아닌, 지역내에서생각하는방향성, 진행방법등에대해정보를제공할필요가있다. 지역주민도포함한다양한주체의참가를통해지역포괄케어시스템의구체안을작성하고자할때, 논의를시작하기위해서는지역주민의실제니즈와실상을파악하는것으로시작되기때문이다. 지역주민또한, 전문가의이야기를듣고, 현장의실제에대해알수있다. 지역내의니즈를파악하고, 고민하고, 서비스의제공, 정책에반영까지는모든체계가연계되어있어야한다. 즉, 재가서비스의발전을위해서는지역의과제와현재활동하고있는서비스제공자를찾아내, 그연계를강화하고, 새로운담당자를양성하는등필요로하는지역자원을만들어내는 일련의시스템을만드는것 이중요하다. 일본에있어서도지역포괄케어시스템을구축하는일은용이한작업은아니었다. 또

225 제 4 장일본의개호보험재가서비스동향과시사점 213 한, 해당시스템을구축하기위해많은시간을투자해준비해왔다. 특히, 다양한주체와협동하여지역포괄케어시스템의구축의목표를달성하기위해서는, 장시간걸리더라도한발한발나가는것이중요하다. 시스템을구축하였다고하여바로실현되는것은아니기때문이다. 이를위해서는, 한국에서도기존의재가서비스체계에또다른서비스를추가하여표면적인숫자를늘리는것이아닌, 실험적이고, 장기적인목표를세우고한걸음씩나아가야할때일지도모른다.

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227 5 덴마크의장기요양재가서비스 동향과시사점 덴마크는인구가 560만명이안되는국가로철저한지방분권체제를유지하고있다. 행정구역은 5개지역 (region) 과 98개지방자치체 (kommune) 로이루어져있다. 5개지역은 2007년행정개혁을통해서기존의 13개주 (amt) 를대체하여만들어졌다. 동시에지방자치체도 270개에서 98개로통합되었다. 지자체의크기는가장큰코펜하겐이약 50만명, 최소가 3000명이다. 1인당명목GDP(2012 년 ) 는 52,202 US달러로세계제6위이며북유럽에서는노르웨이다음으로 2위다. 이러한경제력을기반으로국민부담율 ( 세율, 사회보험료부담의국민소득에대한비율이 2012년 67.8%) 다다르는고부담ㆍ고복지시스템을유지하고있다 ( 大塚陽子, 2016). 덴마크의고령인구는국가에대한비용을증가시킬것으로예상된다. 덴마크는이미 년대까지첫노령화 (ageing) 시기를거쳤고지금은노령화가많은국가들보다느리게진행되고있다. 2002년부터 2009까지, 노인요양에대한지출은 GDP의 1.8% 1.9% 로안정적으로유지되었다 (Nielsen & Andersen 2006, Eurostat n.d.). 그럼에도불구하고 65세이상의노인수가향후 30년간 50% 증가할것으로예상되며 80세이상노인인구가특히증가할것으로예상된다. 다른모든선진국과마찬가지로이때문에노인요양에대한지출이크게늘어날것으로예상된다 (Colombo et al. 2011). 1949년고령자보건ㆍ복지에대한 자유롭고평등한접근 이라는보편적원칙이확립된이후, 1979년에설치된고령자위원에서 자기결정권, 생활의계속성, 잔존능력의활용 이라는고령자복지를위한 3가지철학이확립되었다. 구체적으로자기결정권은아무리나이가들어도자신의삶의태도나대처방식을정할권리는본인에게있다는사고방식의존중을의미한다. 즉, 덴마크에서는프라이엠 ( 요양원 ) 에들어가는것에대해서도스스로결정한다. 주위사람들이권해도본인이승낙하지않으면 ( 구체적으로는서

228 216 장기요양재가서비스개편방안연구 명하는것 ) 그것을실행할수없다. 혼자살수없게되면프라이엠에들어가는것도하나의선택이지만, 프라이엠에입주할경우에도프라이엠에서의독실이 ' 지금과같은생활의장소 ' 로느껴지도록친숙한가구나추억의여러물품에둘러싸여생활할수있도록하고있어 생활의계속성 이최대한확보되도록한다. 잔존능력의활용은고령자의케어는 ' 과도한케어 ' 가아니라어디까지나남겨진능력을최대한사용하여조금이라도자립된생활을보낼수있도록한다는원칙이다. 이후, 덴마크의전국행동계획 (National Action Plan, 2003) 과전국전략계획 (National Strategy Plan, 2006) 에서는고령자에대한모든서비스는 (1) 욕구및요구 (wants and needs) 에기반하며, (2) 고령자의권한부여 (empowerment) 를강조하고, (3) 요양의표준화와연속성확립이라는원칙을명시했다 ( 松岡洋子事務所, 2004; 松岡洋子, 2008). 이는기존의 3가지주요원칙을기반으로고령자를위한사회적돌봄제도를강화하려는의지가반영된것이라고할수있다. 현재덴마크장기요양시스템은 2007년행정개혁과 2008년경기침체등국내외거시적영향아래 1979년확립된고령자복지 3원칙의큰틀을유지하면서제도의합리화 (i.e. 서비스전달체계의시장화, 예방. 재활서비스의강조, welfare technology 의활용 ) 를모색하고있다. 본고에서는한국장기요양재가서비스개편을위한정책적노력의시사점을제공하기위해덴마크장기요양제도의기본특성들을검토한다. 본고의작성을위해서활용한자료는크게 1) OECD, 유럽연합등에보고된덴마크국가보고서, 2) 일본연구소들이발간한덴마크장기요양제도연구보고서, 3) 2016년 9월 일까지본연구팀이수행한덴마크연구방문기록이다. 제 1 절덴마크재가장기요양서비스체계 1. 재원및적용대상 덴마크에서의장기요양서비스는세금에의해제공되고있다. 자택에서나고령자주택에서나동일한요양서비스를받을수있도록하는것을목표로, 질병치료이후등, 회복이예상되는일시적이용을제외하고는이용자부담이없다. 덴마크에서는 서비스필요여부, 내용, 양을결정하는것은장애의원인이아니라필요성이다 라는이념이바

229 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 217 탕이되고있으며, 사회서비스법은장애의종류, 연령을초월한통합법으로되어있다. 모두에게평등한무상제공이라는일반적원칙에입각하여, 장기요양서비스재원은지방세와국가의포괄보조금으로마련된다. 사회복지비용의주재원은지방세지만, 지자체는서비스의선별적확대를위해여러형태로중앙정부로부터추가지원을받는다. 건강관리서비스제공에있어서모든지역에동등한기회를제공하기위해보조금은예산지출의필요성을반영하는객관적기준 ( 예 : 지역별인구분포및사회구조 ) 에따라분배된다. 지역의건강관리재정은네종류의보조금 정부의포괄보조금, 활동관련정부보조금, 지방기본분담금 (local basic contribution), 활동관련지방분담금 으로충당되며, 포괄보조금이전체에서약 75% 를차지하며가장중요한재원을구성하고있다. 지방재정은일부는기본분담금으로일부는활동관련분담금으로구성되어있다. 두분담금이지방의전체건강관리재정의약 20% 를차지한다. 2007년부터지자체가지역의건강관리서비스 ( 예방적치료, 관리및재활 ) 을담당하게되면서건강관리에서지방정부의역할이더욱중요해졌다. 지방분담금의목적은건강과관련한효율적인예방적조치를지방정부가시민을위해추진하도록장려하는데있다. 서비스제공자입찰과관련한가격계산을위해, 직접서비스예산과서비스유형별지급이도입되었다. 여기에재택서비스의일부에대해서만가격이책정되며, 재택서비스평가및기타서비스는제외된다 ). 최소한, 직접서비스 ( 정규근무시간내외 ), 식사배달서비스, 가사서비스 ( 식사제공, 세탁, 청소포함 ) 에대해서는가격이계산되어야하고가격에는직접비, 관리비및경비가포함된다. 가격은구체적개별기능에대한매우상세한설명에기초하여계산되지만, 지자체간에상당한차이가있다 (Campbell. & Wagner, 2010; Rostgaard, 2012; Schulz, 2010). 2. 급여 EU 국가들과비교해덴마크는시설요양보다재가서비스를우선시하고한다. 요양서비스는지방자치정부를중심으로제공되는재가프로그램이핵심이다. 모든지방자치정부는모든 75세노인에대해연간 2회방문을제공한다. 이러한방문을통해가능한초기에지원필요를파악하고일반적인건강정보와조언을제공하기위한것이다.

230 218 장기요양재가서비스개편방안연구 아래는이러한이니셔티브에대해덴마크사회내무부 (Ministry of Social Affairs) 에 서발췌한것이다. 예방적가정방문 모든지방자치정부는 75 세가되었고개인도움이나실질적인도움없이자신의집에거주하는모든시민에게연간최소 2 회예방적가정방문을제공해야할의무가있다. 예방적가정방문의목적은노인시민과지방자치정부모두노인이신체와사회적스킬을지속하고고독, 안정감상실등을예방하는데도움을줄수있는가능한제안들을활용할수있도록하는것이다. 노인시민은방문을거부할권리를갖고있지만예방적가정방문의수가여전히계속증가하고있다. 지자체는사용자노인의소득요건과상관없이사례별평가결과를바탕으로여러가지서비스를무료로제공할책임을갖고있다. 재택서비스구성은지자체마다다다르지만공통적으로재가서비스는 '24시간재택케어 (Hjemmeplejen)' 를기본으로, 다양한종류가있다. 재가서비스는주로직접서비스 (personal service), 가사지원 ( 쇼핑, 청소, 세탁등 ) 으로구성되어있다. 일상보호, 안부확인, 쓰레기배출, 전구교환등생활지원은사회서비스법에서규정한공적재가서비스를보완하는것으로서지자체가자원봉사조직등에위탁할수있지만실제로는방문요양을위해방문한서비스직원이전구교환등을해준다. 개인평가후, 서비스가필요한시간이주당 2시간미만이라고해도서비스를제공한다. 일시적인재가서비스에대해서는최소요양비용만을부담하지만영구적인서비스는무료이다. 긴급경보설치, 보조기구, 주택개조. 고령자주택에거주하는서비스사용자는소득을기준으로하며대체로높지않은임대료를지불하고, 일부비용 (i.e. 침구세탁비용 ) 을제외한모든서비는재택서비스와동일하다. 65세노인의약 1/5 이어떤형태로든홈헬프의도움을받고있다. 이외에주간보호센터는통상적으로트레이닝및사회활동, 또는오락활동에참가하도록하는것을목적으로하고있다. 데이케어이용은비교적적으며, 주로재택치매고령자의생활활성화, 사회적교류의장으로서활용되는경우가많다. 메뉴결정, 쇼핑, 식사준비, 신문읽기, 노래부르기등지금까지와동일한생활의연장선상에서의활동을하고있다. 이외에 ' 액티비티하우스 ( 활동센터, 시니어센터라고부르기도한다 )' 가많아

231 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 219 고령자들의주체적인활동의거점이되고있다. 건물의임대료와시설대표급여는지자체가제공하고나머지는고령자들이자주적으로기획, 운영하고있다. 단기보호센터는 respite needs가없어수요는적다. 이외에주간보호센터이용등을위한교통수단서비스 ( 택시이용권등 ) 이있다. 노인의욕구와필요사항판정에서전국적으로공통적으로사용하는기준은없지만 공통언어 로서 ICF( 국제생활기능분류 ) 에근거한툴은개발되어있다. 이것을사용할지여부는지자체의판단에맡기고있다. 평가내용은크게 직접서비스, 식사준비, 보조, 정리, 일상생활 ( 쇼핑, 청소, 세탁 ), 활동, 사회생활, 정신적측면, 이동 의 7가지영역이있다. 여기에의사의진단과주택상황을추가해본인의의사를중심으로필요한서비스가무엇인가를평가한다. 각서비스의구체적인내용은해당서비스 품질기준 (Quality standard) 의형태로, 각서비스마다제공시간을정해서비스카탈로그형태로결정된다. 서비스제공시간들을합산하면각이용자의주당서비스시간이집계된다. 필요한서비스내용은구체적인메뉴로서제시되고그양은시간 ( 분 ) 으로표시된다. 각지자체에서정한시간당비용은직접서비스, 가사지원, 주간 / 야간 / 심야별로다다르다. 부상, 골절등에따른이용으로서, 회복이예상되는일시적서비스는유료이지만기본적으로요양비용은무료이기때문에서비스의양을비용으로표시할필요가없다 (Blaakilde, 2015; Duffy et al, 2016; 国際長寿センター, 2014). 평가가끝나면판정원이필요한서비스에대해 매일 3번의식사준비, 매일 5회의화장실보조, 2주일에한번씩쇼핑, 1주일에한번의청소 등과같이구체적형태로제시한다. 홈헬퍼방문시간은 1회에 5~15분정도로짧지만필요에따라하루에도몇번씩방문하는등높은빈도의서비스를제공하고있다. 야간서비스제공도표준화되어있어고령자스스로알람을울려알리는긴급호출에도대응하는시스템이다. 고령자의배설리듬, 잠자는자세변경, 이동시간등에따라유연하고개별적인케어를제공하는시스템은자택에서생활하면서시설요양과동일한안심감제공과포괄적인케어를실현하고있다는것을의미하기도한다. 지역에서일하는방문요양간호사는시설에서각방을오가는직원과동일한역할을하며, 하나의시설이지역이라는단위로바뀌고시설에있는개인실은한명이사는자택으로교체되었다는이미지로이해할수있다. 아래사례는 24시간재택요양의한사례를보여준다 ( 認知症介護研究ㆍ研修センター, 2009).

232 220 장기요양재가서비스개편방안연구 표 5-1 덴마크의 24 시간재택케어체제 구분시간대내용 주간순회 (DagVagt) 07:00~15:00 탈착의, 아침식사, 쇼핑, 청소, 세탁, 샤워, 점심식사, 화장실보조, 기저귀교환 야간순회 (AftenVagt) 15:00~23:00 저녁식사, 탈착의, 화장실보조, 취침, 기저귀교환 요양근로자는사용자의자택에서보낸시간을상세하게기록해야한다. 전자데이터프로그래밍 (Electronic Data Programming), 팜파일롯 (Palm Pilot) 과같은신기술을이용해수행시간을모니터링하고이를통해재가서비스근로자는자신의시간사용과수행업무를보고하며이후이내용은제공내역을문서화하고관리하는데사용된다 (Nielsen 2008). 덴마크에서사용자비용 (user charges) 은복지서비스재정지원에있어작은역할을할뿐이다. 공동재정지원하는임시서비스, 식사배달서비스, 요양형주택에서식비에대한사용자비용을청구할수있다. 그러나노인이서비스의전체비용을지불하는경우는거의없다. 직접지불해야하는경우에도소득에기반하여비용이결정되는경우가많다. 그러나요양주택에대한최대금액 ( 가계소득의퍼센티지 ) 이정해져있고마찬가지로소득에기반하여임시재가서비스에대한사용자의최대비용도행정명령에명시되어있다. 이러한것들을결합하여, 노인과장애인에대해총지출의약 5~10% 를사용자비용으로처리한다 (Jesperson, 2014). 이외에덴마크사회복지법상에는장애또는만성질환을가진모든노인은현금또는바우처를지급받아재가지원서비스제공업체, 서비스제공시기및방법을선택할수있다. 즉재가서비스를구매하는주체가될수있는것이다. 그러나본조항을이용하고있는만성질환을가진노인은거의없는것으로보인다. 이외에완화치료 (palliative care) 에대해서는현금수당뿐아니라대체또는휴식케어 (respite care) 가제공된다. 특정환경에서는간병인으로밀접하게관련된사람 (closely related person) 을지자체가최장 6개월까지고용할수있다. 이를위해서는지자체는특정조건이충족된다는전제하에실질적이고영구적으로신체적정신적기능이감퇴한친척을친척의집에서간호하기를원하는사람을고용해야한다. 간병인은최대 6개월연속적으로고용될수있으며월급으로 DKK 16,556를받게된다. 또한, 본인의집에서죽음을맞이하기를원

233 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 221 하는간병하는경우에는병가중급여의 1.5 배에해당하는일정돌봄수당 (care allowance) 을지급한다 (Campbell & Wagner, 2010). 3. 서비스공급체계 지자치각시의회 (municipal council) 는지자체는노인을위해요양원, 고령자주택, 기타주거시설뿐아니라일반가정에서의재택서비스를제공할의무가있다. 그러나지방의회가항상이와같은서비스의제공자가되는것은아니다. 2002년 서비스제공자선택권의확대 (greater choice of provider) 에관한법이제정되기이전에는지자체가유일한노인을위한재가서비스제공자였다. 새로제정된법은재가서비스를받는노인이여러제공자중하나를선택할권리, 때에따라제공받는서비스를변경할권리, ( 재정지원혜택이있는 ) 다른지방으로이주할권리를보장하는것을목표로한다. 지자체는민간서비스제공자가대인서비스및가사보조보조시장에진입할수있는체계를수립해야할의무가있다. 지방정부법에따라지방의회는서비스입찰여부를결정하고, 어떤서비스에입찰을적용할지를결정하고, 지방의회는서비스제공자로선택된기관들을위한체계를수립하게된다. 지자체는공공기관과민간기관모두에적용되는품질기준및서비스단위가격을채택하고최소 1년에 1회제공서비스의품질및관리현황을점검한다. 품질기준에는직접서비스, 재활서비스를필요로하는사람들이지역에서이용할수있는서비스를기술하여투명성을보장하고이용자들이서비스제공자를평가할수있도록해야한다. 가격은지자체서비스제공자의장기요양평균비용을기초로서비스가격을결정한다. 직접서비스및가사보조서비스제공을희망하고지방정부의가격및품질요건을충족하는모든기관과계약을체결하거나 ( 승인모델 ), 자격을갖춘제공자들과계약할수있다 ( 입찰모델 ). 재가지원서비스수혜자가특정서비스제공자를선택할수는있지만, 선택된제공자는지자체의의승인을받고지자체와계약을체결해야한다. 서비스이용자는최소 2개의공급업체중선택할수있도록해야한다. 노인주거시설을필요로하고자격이되는모든노인은지역내원하는주거시설을자유롭게선택할수있다. 그러나주거시설소재지의지자체가해당주거시설을선택한노인의주거시설도평가 ( 적격성이중평가 ) 해야한다 (Jespersen, 2014).

234 222 장기요양재가서비스개편방안연구 4. 전달체계 재가서비스제공의필요여부, 내용, 양에대한판정은지자체의판정원 (Visitator) 이신청자의요청내용에관해구체적인개별평가를바탕으로실시한다. 지자체마다규모는다르지만주로간호사, OT, PT 등의전문직으로구성되어있는판정단이고령자주택에대한입주판정, 퇴원이후의조정, 재택서비스의판정을담당하고있다. 제공서비스의조정에관한공식적인규칙은없지만재택에서는판정원이다양한서비스필요여부를판정해기본플랜을세우고, 이용자의변화를알아차리는것은매일방문하는재가서비스직원이기때문에이들에게서얻은정보를팀내에있는 SSA 및방문간호사가접수하고그판단에따라판정원의방문을요청해서비스내용변경을신청한다. 의료서비스에대해서는방문간호사가가정의에게상담해지시를받는다. 판정원이평가가끝나면사용자는두가지제공자유형중선택할수있다. 공공운영자 (operator) 이건민간운영자이건상관없이서비스는무료이며요양시간수도동일하다. 2010년실용적도움 (practical assistance) 사용자의 31% 가민간영리제공자를활용한것과비교해수혜자의 5% 가개인케어 (personal care) 를활용했다. 2010년덴마크에는 611개의민간영리홈헬프회사가활동하고있었으며 98개지역당국중 4곳에서민간영리기관의홈헬프가없었다. 57개민간영리회사가활동하는코펜하겐을제외하고각지자체에서평균 6개회사가활동하면서자유선택을제공하고있으며도시지역에영리제공자가가장집중되어있다 (Rostgaard, 2012). 장기요양의재원마련과서비스제공은지방의회소관이지만, 건강서비스의재원마련, 계획수립및운영은지역에서담당하고있다. 효율적이고효과적인간병을보장하고, 건강서비스와장기요양을조율하기위해사례관리시스템 (case management system) 이도입되었다. 가정간호및개인케어서비스는가정간호사가제공한다. 보조서비스는재가지원제공자, 가정도우미, 자원봉사자가제공한다. 서비스팀원모두가서비스조율을위해긴밀히협력하며, 재가서비스팀이케어를정기적으로모니터링한다. 병원의노인병전문의또는노인병전문팀이특히복합적인문제를보이거나시설입소가필요해보이는홈케어고객을상담하여본체계의의료적측면을보완한다 (Colombo et al., 2011; Ležovič et al., 2008; Schulz, 2014).

235 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 인력 덴마크는 2003년 2007년의대규모행정개혁에의해복지가합리화되었고장기요양정책도여러차례개정되었다. 3가지원칙 ( 생활계속성, 자기결정원칙, 잔존능력활용 ) 을중심으로하는개혁을추진하고그것을현장에서실천할때덴마크가주목한것은요양근로자전문성의향성이었다. 개혁이전에재택서비스에서중심적인역할을했던것은 120시간정도의교육을받은근로자였다. 또한재택서비스에는의료행위등의전문적지원이필요하기때문에정 / 준간호사의존재도빼놓을수없는존재였다. 하지만 3가지원칙의실현을위해서는파견된헬퍼들에게의료적인전문성이절대적으로필요하다고판단했고기존과같은헬퍼교육으로는불충분하다는결론을내렸다. 그이후요양근로자육성에대해서는다양한시책이시행되었다. 지역별로간호사, 사회보건헬퍼 ( 본보고서에서는사회복지어시스턴트라고기재, 이하 SSH) 가팀을구성한종합시스템으로제공되고있다. 덴마크에서는의료처치도적절하게대처할수있는능력을보유한사회보건어시스턴트 ( 이하, SSA) 가양성되어있어간호사와의협동시의료행위도하고있다. SSH, SSA, 간호사의기초교육은동일하며, 추가적인교육을받아승급할수있는, 종합적이고일원적인자격제도이다. 비교적단시간의교육 (19개월교육 ) 을받은 SSH가직접서비스와가사보조를제공한다. SSA (39개월교육 ) 는 SSH의리더로서간호를제공하면서요양서비스를감독한다. 각각의자격에맞춰제공가능한서비스의내용이규정되어있다. 또한, 컴퓨터를통해얻을수있는전자진료카드의정보수준도다르다. 재택서비스에서는, 인구 1만명을기준으로한지구 ( 지역범위 ) 에서요양스태프와간호스태프가팀을꾸려일하는경우가많다. 지자체에따라서는간호사팀을만들어요양스태프를적극적으로지원하고있는시스템도있다. 방문한현장에서는예측불능한사태가발생해정확한판단에의한대응이필요한경우도있었다. 즉, 방문요양근로자의역량이제공하는서비스의질에크게영향을끼친다. 또한기초적인의료요구에도대응해야하는경우가있다. 이러한복지시스템의과제를배경으로하여요양, 보건, 간호의직업교육시스템이체계화되었다. SSH 양성기간은 1년 7개월, SSA는 3년 3개월이며수업과실습을반복하는교육체계가마련되어있다. SSA 양성과정수강생은 SSH로근무한경험자가많으며향후더욱필요해질의료관련전문성을높이는것을목표로하고있다. SSA는직접적인대처및

236 224 장기요양재가서비스개편방안연구 건강촉진에더해약의관리나투약, 흡인 경관을통한영양공급, 채혈등의의료행위를할수있다. 또한 SSH를지도할수있는능력, 이용자의잔존능력을정확하게판단해서비스제공으로연결하는능력이요구된다. 따라서교육의내용은의학적인지식의획득을비롯하여상당히폭넓다. 또한전문적지식이나기술은하루가다르게발전하고있기때문에졸업후연수를중시하고있으며평생학습에해당하는노동시장교육이마련되어있다. 필요에맞춘지식, 기술의습득, 복지테크놀로지도입, 재활치료코스등이있다. 요양근로자임금은월 DKK 2만 8,628로서아동보육인력임금 (DKK 2만 8,200) 보다는높지만지방공무원의평균임금 (DKK 3만 5,684) 보다는낮다 (Kommunernes og Regionernes Londatakontor, Ligestillings- statistikken, 2013). 요양근로자부분은대부분은주당 30시간미만의파트타임을선택하고있으며 20시간미만인경우도있다. 경제적으로자립이가능하고많은경우연금수급자격도있기때문에가정생활을우선시하는사람들이많다. 단체노동협약을통해유급병가, 건강보험, 출퇴근이나업무환경간유급교통비 ( 특히홈케어의경우이동시간포함 ), 불편한시간이나명단포함에대한추가급여, 유급업무회의를관리한다. 자원봉사자들은노인분야내에서중요한역할을하며일부는친절한방문자로서그리고케어센터에서활동을위해참여한다. 몇몇지방자치정부에서는자원봉사자들을참여시키기위해구체적인노력을기울인다. 일반적으로자원봉사자들은지방자치서비스차원에서다루지않는활동을수행한다자원봉사자들은지속적으로늘어나는추세이다. 자신의인척에대한요양업무를맡으려는가족구성원은지방자치정부에고용되는것을선택할수있다. 근무시간은요양수혜자에게허가된시간수에따른다. 공공근로자로활동하는가족구성원은모든형태의사회보장혜택을받을수있다. 그러나이규정은거의사용되지않고있다. 일반적으로, 비공식요양의역할이다른유럽국가들보다작다고예상할수있다 (Colombo et al, 2011; Jakobsen et al., 2016; Jesperson, 2014; Kvist, 2014; Rostgaard, 2012; Schulz, 2014; 湯川智美, 2013; 大塚陽子, 2016).

237 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 225 제 2 절재가서비스개혁동향 1. 재활과존엄 덴마크의노인장기요양제도는아마세계에서가장광범위한제도일것이다. 이제도는경제위기와고령화로인해재가서비스의범위, 제공시간, 노인요양인력의수가다소축소되었다. 지난 2-3년간홈헬프, 요양원또는노인주택에관련한주요개혁은없었다. 그러나지방의회에서재정긴축을실시하면서시정부재정운용은엄격한규제를받았다. 최근까지정책은주로노인의자택에서돌봄을제공하고노인의니즈와능력에맞게주택을개조하는등으로이루어졌다. 이제는재활과예방에까지중점을두고있다 (Kvist, 2014). 재활은노인들이신체적, 사회적으로좀더건강하게만들어스스로를돌볼수있도록만드는것, 예방은노인의신체적, 사회적, 인지적기능을강화하는것을의미한다. 재활대신 훈련 및 예방 이라는일반적인용어가사용되기도하나이역시노인대상재가서비스에있어서재활및자가도움 (self-help) 조치의제공을의미하고있다 (Fersch, 2012). 재활, 예방, 그리고사람들이스스로를돌볼수있도록돕는다는원칙은덴마크재가서비스에서전혀새로운개념이아니지만최근덴마크노인서비스분야에서상당히관심을받고있다. 2015년 1월 1일부로발효된재활관련법은지방자치단체는가정서비스를필요로하는사람이자립회복, 신체적ㆍ사회적기능에초점을맞춘, 더나은생활의질을가질수있도록돕는형태의프로그램을통하여재활계획혜택을누릴수있는지평가하도록의무화하고있다. 이재활제도는이제도를통해이익을얻을것으로간주되는모든노인에게제공되며모든재활제도는노인의개별요구사항과역량에맞추어조정되어야한다고명시하고있다. 지자체는장기요양서비스의보편적제공이라는법에구속되긴하지만재정과조직을책임지고있고이는재활서비스부문에서도마찬가지이다. 재활및예방프로그램설치를위해지방정부에재정적인센티브를제공하는제도를새로도입했고지방정부의담당자들은여러시범사업들을적극적으로이행하고있으며이들프로그램의초점은경제적효율성에두고있다. 오덴세시의경우 2014 년부터재활을시의중점전략으로채택하고있다. 오덴세시에서는아래그림 5-1에서와같은개념적단계를구축하고있다 (Nielsen, 2016).

238 226 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 5-1 재활제도의개념적단계 : 덴마크오덴세시

239 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 227 그림 5-2 는보다구체적으로재활프로그램이모두 12 개로구성되어진행되고있음 을보여주고있다. 그림 5-2 재활프로그램구성 재활분야외에최근 위엄 있는노인케어를위한새로운정책노력으로지자체는 존엄 을구체적으로실천할수있는방안을노인서비스품질기준에포함시켜야만하며중앙정부를이의추진을장려하기위해 2016년부터 1억 3천 3백만유로를정책자금으로매년지원하고있다. 존엄을바탕으로하는서비스는다섯가지영역 ( 삶의질, 자결, 품질및관리의조정, 음식과영양, 그리고품위있는죽음 ) 이이루어져야하고구체적인내용구성및이행방법은각지자체의의무이다. 2. 개혁동향 덴마크는다른공공부문과달리장기요양분야에서북유럽국가들과비교해덴마크 는요양보호사 (care worker) 비율이훨씬놓고품질관리, 구매와공급자기능의분리, 고객선택, 경쟁입찰과같은시장기반의관행을도입하고있다 (Kro ger 2011).

240 228 장기요양재가서비스개편방안연구 1990년대의개혁노력은요양품질향상에초점이맞추어져있었다. 최근동향은덴마크재가서비스위원회 (Hjemmehjælpskommissionen) 는의회의결정에따라 2012년 6월출범한위원회는 2012년 6월에공개된보고서 미래의재가서비스 에잘나타나있다. 여기에는 9개영역에서구체적인권고안이포함되어있다. 위원회의많은권고안을정부나정당에서체계적으로채택하지는않았지만이권고안들은재활. 예방이장기요양제도의핵심이되고있다는것을보여주고있다 (Kvist, 2014). 재가서비스위원회보고서 - 9 개영역의 28 개권고안 > I. 패러다임전환 - 기능적능력을개선하여가능한한오랫동안도움없이독립적인삶을영위하며복잡한대형케어니즈를가진사람들에대해서는좀더보완적인요양조치를취한다는시차원의변화를지속한다. II. 예방 - 사회적취약노인들에더욱중점을둔다. - 예방적가정방문의대상을좀더명확히하고유연하게만든다. 의무방문연령을 75 세에서 80 세로높이고 80 세미만위험집단에속하는노인들에게가정방문을제안하며예방조치가필요한지평가하기위한검사도구사용을늘리고자택개별방문을보완하기위한집단활동 (group based offer) 을도입한다. - 조기노인감지를위한기존유효도구이용과돌봄자들의예방능력개발을통해예방조치를개선한다. III. 교육및재활 - 재활효과에관한증거기반의지식을체계적으로문서화하고전파한다. - 신체적, 심리적, 사회적측면을포함, 재가서비스의체계적재활을실시한다. 구체적으로는개인의적극적참여, 개인의니즈와리소스에기반한개별적이고유연한계획, 인생전반의상황에대한전체적시각, 목표중심적, 종합적코디네이션, 계획, 증거기반, 질중심등을들수있다. - 단기적조치를취해야하는이들과장기적노치를취해야하는복잡한니즈를가진이들등재활대상집단을광범위하게정의한다. - 시민및가족, 친구들과대화를나누고동기부여를하는것이중요하다. - 시정부가공동의광범위한이해의틀을확보할수있도록지원하기위해규정을변경한다. - 기존의임시서비스와영구서비스의구분을없앤다.

241 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 229 재가서비스위원회보고서 - 9 개영역의 28 개권고안 ( 계속 )> IV. 약자에대한도움 - 전문적평가결과로는재활에들어갈가능성이없거나재활후에도도움이필요할것으로판단되는약자에게보완적도움을제공한다. - 복잡한케어니즈를가진약자를지원할조치를계획한다. 일관되고조율된조치를실시하고, 해당자의목표와리소스를갖고시작하며지속적인후속점검을실시하고, 전문적능력을갖춘담당자들이도울수있도록한다. V. 디지털복지 - 관련당국은홈헬프분야의복지기술및디지털솔루션사용가능성과전망을계속검토한다. - 시민들은기술개발및이행시의사용자경험품질을포함해재가서비스의복지기술이용측면에서시작단계를경험하고있다. 기술에익숙지않은시민들을이해하고이들에게특별히관심을기울인다. 시정부는기술을확보할수없거나기술로는니즈를충족할수없는이들에대해다른솔루션이필요한것은아닌지판단한다. - 재가서비스분야의복지기술과디지털솔루션의개발및이행에관련한시정부의경험에관한지식을체계적으로수집한다. VI. 조직과관리 - 당국과전달기관간빈번하고관련성높은후속조치및대화 - 시간및개별혜택에대한상세한규제는줄이고노인과돌봄자의만남에있어프로페셔널리즘에대한여지와유연성을더많이허용한다. - 종합적이고일관된조치와재활활동을지원하는조직과관리 - 재활활동을제공하고고품질, 목표달성, 효과를추구하는기관에경제적인센티브를주는지급모델 - 재가서비스니즈와지원, 교육, 재가요양니즈가함께평가될수있도록하는종합적노인방문 - 시정부가재가요양근로자들과협업하며이들을코치한다. - 시정부는복잡한니즈를가진노인들과홈케어, 재가요양, 교육등서로다른서비스수급자모두를위한공통적인실행계획을수립한다. VII. 돌봄자의역량 - 공공부문과민간부문서비스전달기관을위한미래돌봄자들이재가서비스의새로운과제를수행할수있도록관련된필수교육을받도록한다. Ⅷ. 자발적인사회적노력 - 노인을위한자발적사회복지노력을위한지역적, 국가적차원의견고한프레임워크확보 - 시정부가노인들이계속자택에머물수있게하는활동에협회, 조직, 기타자원봉사자들을참여시킨다.

242 230 장기요양재가서비스개편방안연구 재가서비스위원회보고서 - 9 개영역의 28 개권고안 ( 계속 )> IX. 문서화 - 시민들을위한조치가고품질로문서화될수있도록시정부가노력한다. 목표와조치, 영향에대한체계적설명과후속조치등. - 시정부는정부내기능및직무집단간, 그리고이들과병원, 일반의원간정보교환을구현하는데 IT 솔루션을사용한다. - 조치의수준을모니터링하는시스템으로기능할수있고시민들이시정부및전달기관간품질을비교할수있도록하는국가적품질지표. 제 3 절고령자주택과재가서비스 1. 고령자주택정책변천 덴마크에서는지원이필요할경우에는 18세부터국가가책임을지난것이당연하다는사고방식을갖고있다. 또한자녀의자립이빠른만큼부부단둘이서생활하는시간은길어지며결과적으로고령자세대가자녀세대와동거하는비율은상당히낮다고알려져있다. 이것은덴마크가고령자주택건설을적극적으로추진해온배경이라고볼수있다. 고령자의주거정책을되돌아보면전쟁이후경제성장을배경으로 1960년대, 1970 년대에건설된요양시설 ( 프라이엠 Plejehjem) 은, 1980년대말에는 49,000호나되었고 65세이상고령자인구의 7% 에달하는수량에이르렀다. 그후 1980년대에는오일쇼크로인한재정압박및고령화의진전을계기로시설을대신할케어 ( 돌봄 ) 체계를모색하게되었다. 고령자 3원칙 자기결정존중, 자기자원활용, 계속성유지 에기반하여 1982년에고령자정책위원회는 주거와케어의융통적인조합 을강조했다. 즉, 시설은고령자용주택과고령자의수요에맞춰융통적인조합의서비스로대체되야한다 라고강조했다. 1988년이후, 프라이엠과보호주택 (Beskytteted bolig) 의신규건설이금지되었고기존시설들은법률이지정한곳에서운영은가능하다. 1987년부터 고령자, 장애인주택법 (lov om boliger for aeldre og personer med handicap) 에준거해고령자주택 (Ældrebolig) 이건축되기시작하였다. 고령자주택은연간약 3,000호의속도로건설되어 2006년에는 58,000호에달했다. 반대로

243 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 231 프라이엠은고령자주택으로의재건축등에의해 15,000호까지줄어그수치는완전히역전되었다. 고령자, 장애인주택법 은기존고령자용공동주택, 보호주택등의고령자주거지를 고령자주택 으로하나의법률하에일원화했다. 특히재정일원화는매우중요한의미를갖고있다. 각각의주택이서로다른자금지원을받아건설되었지만, 1987 년의 고령자, 장애인주택법 하에서는, 85% 를국고론으로, 13% 를지자체론으로, 2% 를입주자의입주시보증금으로충당하는방식으로통일되었다. 즉, 공정, 공평하며알기쉬운제도가확실한고령자주택의발전을지탱했던것이다. 1997년, 이법률은 공영주택법 (lov om almene boliger) 으로통합ㆍ재정비되었다. 공영주택은덴마크민주주의의상징이자, 사회보장의기반이되는주택정책의근간그자체다. 덴마크는보편주의를기반으로하여공영주택을정비했으며일반주택의면적, 설비면에있어서는세계최고수준이다 ( 大塚陽子, 2016; 松岡洋子, 2013). 2. 고령자주택체계와운영 가. 자립형고령자주택과요양형고령자주택 ( 프라이에보리 ) 1987년지방정부의요양원건립을중단하고노인용주택을건설해야한다는결정을내린후 25년이지난 2012년현재요양형주택 ( 프라이에보리 ) 및자립형노인주택 ( 엘더보리 ) 거주노인수는 8만명을넘으며 1987년에비해 29,200명이늘어났다 (kvisk, 2014). 덴마크에는고령자용주택이표 5-2와같은형태로정비되어있다. 프라이엠과보호주택은신규건설은금지되었지만기존의것을계속해서이용하는것은인정되기때문에지금도일부남아있고대부분이폐지되었거나고령주택으로재건축되었다. 잔존수는프라이엠 5,704호, 보호주택 1,058호등극히소량이며사회서비스법 192조에 지자체는생활지원법에의해지속적인이용이인정된프라이엠과보호주택을운영할수있다 라고명기되어있는등특별하게취급되고있다. 2012년현재덴마크에서고령자용주택은총 88,349개가있으며이것은 65세이상고령자 (99.5만명 ) 의 8.9% 에상당한다. 프라이에보리 ( 요양형주택 ) 는 5.1% 이며엘더보리 ( 자립형주택 ) 는 3.8% 이다. 구형시설이고령자용주거전체에서차지하는비율은겨우 7.6% 에불과하다.

244 232 장기요양재가서비스개편방안연구 표 5-2 덴마크고령자용주택 (2012 년, 괄호안은 65 세이상고령자에서차지하는비율 ) 분류명칭수량 192 조주택 (= 구시설 ) ( 사회서비스법 ) 공영주택 ( 공영주택법 ) 프라이엠 5,704 보호주택 1,058 프라이에보리 ( 요영형고령자주택 ) 엘더보리 ( 자립형고령자주택 ) 45,341 36,246 합계 88,349 6,762 (0.7%) 81,587 (8.2%) 자료 : 재인용 in 国際長寿センター, 프라이엠과보호주택신규건설이금지되면서 1996년부터는새로운유형의고령자주택인요양형고령자주택 ( 프라이에보리 ) 과자립형고령자주택 ( 엘더보리 ) 가건설되었다. 실질적기능에따라분류하면, 프라이엠은 24시간요양제공시설이며프라이에보리 ( 요양형고령자주택 ) 는공영주택에요양근로자를상주시켜 24시간서비스를제공하는시설과동일한기능을가진공영주택인셈이다. 과거프라임엠은전실이개인실이라고는하지만주거면적이 15m2전후이며화장실은있기는하지만 2m2정도로좁아, 화장실면적을 7m2로규정한프라이에보리와는큰차이가있다. 프라이에보리는수준높은주거환경을확보하면서자립지원을취지로하는요양서비스를서비스공간에서제공을목적으로한다. 서비스공간이라는것은공용으로사용하는거실, 풋케어실, 직원실, 식당등을의미한다. 프라이에보리는 24시간요양이제공되는고령자주택 (Ældrebolig med doegn pleje) 으로표현되기도하며, 치매그룹홈도이카테고리에포함된다. 엘더보리 ( 자립형 ) 의경우, 욕실 / 화장실, 부엌이있고침실과거실은나눠져있는등넓이, 설비모두일반주택과동일하다. 엘더보리는넓이 60m2이며부엌, 화장실 / 욕실이갖춰져있는독립주택 (Self-contained house) 이다. 접수 ( 안내 ) 창구도없고상주하는직원도없으며주민들은재택 24시간케어 (Hjemmeplejen) 를받으며생활한다. 단지고령자용주택이모여있는것으로서, 지역의개인주택과완전히동일하다. 또한, 고령자주택의약절반에는액티비티하우스가병설되어있으며액티비티하우스에는레스토랑이함께있어여기서식사하며사람들과만나당구등취미활동을즐긴다. 프라이에보리는 시설 이아니라고령자, 장애인주택법 (1997년이후에는공영주택법 ) 에준거해세워진 주택 이다. 각개인은 40m2넓이의 독립된세대 에살며이곳에는

245 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 233 욕실 / 화장실과간이부엌이갖춰져있다. 거실, 침실분리타입이많고최근에는가구등으로자유롭게공간을구성할수있는원룸타입도늘고있으며침실부터화장실까지는보조용리프트가표준장착되어있다. 그림 5-3은엘더보리, 그림 5-4는프라이에보리의전형적인레이아웃이다. 그림 5-3 엘더보리 ( 자립형 ) 그림 5-4 프라이에보리 ( 요양형 ) 출처 : 松岡洋子, 2008 자립형고령자주택 ( 엘더보리 ) 는, 케어가필요해지면재택 24시간케어를이용하며계속살아갈수있는주택이다. 엘더보리 ( 자립형고령자주택 ) 는넓이 60m2이며부엌, 화장실 / 욕실이갖춰져있는독립주택 (Self-contained house) 이다. 접수 ( 안내 ) 창구도없고상주하는직원도없으며주민들은재택 24시간케어 (Hjemmeplejen) 를받으며생활한다. 단지고령자용주택이모여있는것으로서, 지역의개인주택과완전히동일하다. 또한, 고령자주택의약절반에는액티비티하우스가병설되어있으며액티비티하우스에는레스토랑이함께있어여기서식사하며사람들과만나취미활동을즐긴다.

246 234 장기요양재가서비스개편방안연구 나. 고령자주택이용과부담 고령자주택에입주하기위해서는시의판정이필요하다. 판정기준은신체상황뿐만아니라현재살고있는집의상태, 생활환경등까지검토한다. 골절, 뇌졸중등으로입ㆍ퇴원한고령자가엘리베이터없는공동주택상층부나쇼핑에불편한지역으로돌아가야할경우, 환경이자립생활에장해가되기때문에우선적으로입주시킨다. 요양원과노인주택의대기기간은 2012년 98개도시에서두달미만인것으로나타났다. 월세는지역, 입지, 건축연도에따라다르지만엘더보리 ( 자립형 ), 프라이에보리약 6,500크로네 ( 약 110만원 ) 이다. 월세지불이어려운고령자에게는월세보조가있어 ( 고령자의절반이이용 ), 입주시에는월세 3~4개월분의일시금을지불하는데이것역시공적급여제도가있다. 엘더보리 ( 자립형주택, 60m2 ), 요양형주택 ( 프라이에보리, 40m2 ) 의면적은각각다르지만케어형주택에서는공용스페이스의비용도지불하기때문에월세는동일하다. 전기, 수도, 가스등의공과금은자립형주택의경우개별적으로지불한다. 식사, 청소, 세탁은본인이직접하기때문에이에대한비용은발생하지않는다. 케어형주택에서는공통공과금대금이정해져있으며여기에식사, 세탁등의부가비용이발생한다. 재택서비스근로자에게서비스를받는것은오후 3시이후의야간시간대부터, 혹은오후 11시이후의심야시간대이다 ( 松岡洋子, 2008; 認知症介護研究ㆍ研修センター, 2009; 松岡洋子, 2013; 国際長寿センター, 2014). 이번에방문한오덴세 (Odense) 시에서는최신프라이에보리를시찰할수있었다. 오덴세시에서 2년전에신축된요양형주택은수십년동안부정되어온과거요양원의폐쇄적이고관리중심적인모델에서완전히탈피한모습이었다. 공동식당은소규모로식사시간이외에도간식이나간단한식사준비를직접돕기위해입주민들이모이고있었으며식당바로옆에야외정원및곳곳에마련되어있는야외공용장소들은과거요양원과현저하게다른유대관계가직원들과입주민들및입주민들간에형성되고있는것으로보였다.

247 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 235 제 4 절 ICT 등신기술활용과 home care 적용 1. 보건의료와의연계 덴마크에서는지속되는고령화현상으로인해노인환자증가및의료서비스수요는증가하는데반해보건의료재정및인력은한계가예측되고, 비용절감을위한보건의료정책목표로병원전체적으로병상규모 30% 감소를추진하고있다. 장기요양분야에서도서비스인력부족이예측되고있어장기요양비용을억제하면서한정된노동력으로현재의복지서비스수준을유지하기위한시책이검토되고있다. 덴마크가특별히주력하고있는것은장기요양에서의 Welfare Technology 활용이다. 덴마크에서는 2007 년경부터복지기술 (Welfare Technology) 활용이국가방침으로발표되어장기요양현장대부분에다양한기기들이도입되었다. 전국에지자체대부분이 Welfare Technology 담당부서를설치하고있고전문직원이있다. 중앙정부는 30억 DKK( 약 4,500억원 ) 를복지기술개발을위해책정했고덴마크기업들은복지기술분야에서뛰어난혁신성을보이고있다. 복지기술이일상생활의일부로오랜시간자리잡은곳으로덴마크병원과재가서비스를들수있다. 지난 10년간해당분야에자격을갖춘노동력이지속적으로부족하였고간호부문에서필요한추가인력이 2015년에는 7천명, 2020년에는 1만 2천명으로전망되고있다. 이와같은추세는서구사회전체뿐만아니라간호부문에대한압력이상당히증가할것으로예상되는중국과인도에서도나타나고있다. 구체적으로는 WT 기술을활용한식사지원로봇, 로봇청소기, 천장주행리프트, GPS 가내장되어있는휠체어, 말하는알약분배기등의보급을통해 3가지의목표를달성하고자한다. 첫째, 장기요양노동자의부담을경감시키고 turn over 이탈을줄이는것, 둘째, 요양노동을 효율화 하고 생산성향상 을도모함으로써더욱적은인력으로지금까지와동일한서비스를제공하는것, 셋째, 고령자가타인에게의존하지않고직접기기를사용하면서존엄원칙을근간으로하는재활및자립생활을최대화하는것이다 (Ministry of Foreign Affiars of Denmark, 2009). 덴마크의과학기술혁신부로부터연구기술조직 (RTO) 으로승인받은 Danish Technological Institute(DTI) 는덴마크정부, 기업, 국제고객등을대상으로보건과복지기술개발, 테스트, 도입및확산, 교육등서비스를제공한다. DTI에서현재수행

248 236 장기요양재가서비스개편방안연구 중인북유럽에서최대규모의연구와기술혁신프로젝트인덴마크 21세기를위한혁신적복지기술 ( 은 2012년부터 2018년까지진행되고있으며, 공공및민간의투자를받아예산규모약 190백만 DKK( 약 25백만유로 ) 의대규모사업으로사회및복지기술들을위한지능형솔루션 (SPIR: Strategic Platform for Innovation and Research, 혁신및연구를위한전략적플랫폼 ) 개발을목표로하고있다. 약 75개의공공, 민간협력기관들과함께다양한환자카테고리의약 75건의연구개발활동을하고있다. Patient@home 의전체목표는환자가자신의집에서치료받을수있도록해주는기술과서비스를개발하는것이다. 이러한솔루션의개발은장단기입원했던사람들이수술이나 COPD, 당뇨, 치매와같은만성질환으로인해임시또는장기적으로장애가발생하더라도집에머물수있도록하기위한것이다. Patient@home 가진행하고있는여러가지영역중본보고서에서는 1. 호스피탈홈과재가요양부문을간략히소개한다 (cf. Danish Technological Institute, n.d.). 호스피탈홈프로젝트는급성질환을앓고있는노인환자가집에서입원치료를받을수있도록지원하는기술및프로세스를개발한다. 이러한기술은전통적인입원방식에대한대안으로의료비용절감이라는비용효율적인목적도있지만노인들이병원내감염등, 입원기간뿐아니라입원전후낙상과장애의위험에대처하기위한목적을갖고있기도하다. 현재실행가능성연구중인호스피탈홈프로젝트에서는노인환자는병원에입원을하고첫날은진단, 치료, 입원을결정하는데시간을할애한다. 치료를집에서할수있고환자가원한다면집에서입원을할수있고, 이경우환자는프로젝트참여간호사및의료스텝의도움을받아자신의집으로동행하고이들은최초 8시간동안환자에집에머물것이다. ID 카드키가붙어있는디지털잠금장치가환자의집에설치되어집에들어가는모든직원은등록이되며, 비상전화, 웹캠, 낙상센서, 통신과데이터수집을위한노트북등이설치된다. 환자가퇴원을하면이들장비는제거되고환자는필요시재가서비스팀으로전달된다. 그림 5-5는홈호스피탈의실행도식을보여준다.

249 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 237 그림 5-5 홈호스피탈 2. 재가요양기술 Patient@home 은다양한방식으로외래환자의일상생활활동 (activities of daily living: ADL) 을지원하고보조할수있는기술과로봇을개발하고있다. 이분야에서이플랫폼의연구와혁신활동의예로는 Fraunhofer Institute for Manufacturing Engineering and Automation이개발하고독일에서만든서비스로봇 Care-O-Bot 이다. 이로봇은 Patient@home 산하에서추가개발되고있으며 DTI와 University of Southern Denmark가테스트를하고있고보다많은 ADL 지원기능을목표로하고있다. 최종목표는로봇이말로하는명령어를이해하고인터액션을하며집주변에서길을찾고물한잔을가져오고환자가침대에서나올수있도록도와주는등단순한서비스업무를수행하는것이다. DTI와의연계가탄탄한오덴세에위치한 Public Intelligence 라는비영리기관은중앙정부, 지방정부에이르기까지모든기관과재활및복지기술 / 생활보조기술에관련하여협력하고있다. Public Intelligence 는실제아파트를본따설계, 장식된쇼룸을

250 238 장기요양재가서비스개편방안연구 소유, 운영하며쇼룸에는시중에서구매가능한기술이전시되어있다 년 11 월부 터운영하고있는쇼룸을갖춘것은복지기술 / 생활보조기술구매에관심을갖도록시 민들을자극하는것이 1 차적인목적이다. 출처 : Public Intelligence (2014). 덴마크에서는요양시설대부분을지자체가운영하고있기때문에일반적인복지기구및 WT 도입, 평가도지자체본부에서결정해그지시에따라현장의시설에서실시하고있다. 요양시설에서는기기평가에많은시간을할당할수없지만시설의직원들이새로운기기의평가를제안하는경우도있다. 또한, 시설이제안한안건에대해평가자금을제공하는제도도있다 (Public Intelligence, 2014).

251 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 239 제 5 절한국의장기요양재가서비스에대한시사점 덴마크의장기요양제도는세금을기반으로세부적인급여구성및전달체계, 관리체계등이지자체의독자적인정책으로이행되고있다. 덴마크의구체적인정치제도및사회문화적토양, 경제력, 인구구조학적특성은한국과여러면에서다르다. 그럼에도덴마크장기요양제도의성공적인궤적을뒷받침하고있는원칙과정책변화들은한국장기요양제도개선노력에여러가지시사점을제공한다. 덴마크장기요양제도는기존정책의수정및새로운정책의도입을거치면서도고령자복지 3원칙의확립 ( 자기결정존중, 잔존능력극대화, 계속성유지 ) 이공고하게지켜지고있는것을알수있다. 덴마크에서도고령화율이처음 10% 를넘어섰던 1960년대에는요양원 ( 프라이엠 ) 이다수건설되었고대규모화되어갔고재가서비스의질에대한문제가증가했던어려움을거쳤다. 1982년에 고령자 3원칙 은이러한상황을개선하기위한노력에서확립되었다. 1980~90년대개혁을기반으로 2008년의경제위기및향후예측되는재정부담문제속에서도장기요양제도의각측면 ( 급여, 인력, 전달체계등 ) 에서원칙들이일관적이며체계적인국가정책으로계획ㆍ이행되고있으며이를통해고령자 3원칙이훼손되거나수정되기보다는오히려공고해지고있는과정이라고보여진다. 이러한대대적인변환은재가서비스구성및전달의효율성이담보되지않은상태에서는기존의재정부담을더욱가증시켰을것이다. 즉, 장기적인관점에서제도의개혁의성공적인요인은중앙정부의분명한철학적원칙수립과이를기반으로한지방정부의제도구성요소별구체적인이행계획이성공의핵심으로작용했다고할수있다. 요양원신규건설금지로시작한재택요양으로의구조적인변환이시작되면서덴마크에는요양원이라는개념은부정되었다. 동시에재택서비스의내실화, 다양한노인주택환경구축을위한노력에집중했다. 그결과현재덴마크에서는재택이건고령자주택에서거주하건모두가재택서비스를받고있다고할수있다. 과거문제가많았던요양원모델은실질적으로는더이상존재하지않고재택환경과거의다를바없는요양형고령자주택이무척활성화되어있다. 이러한배경에는덴마크정책의핵심적특징이라할수있는광범위한공영 ( 사회 ) 주택제도로뒷받침되고있다. 즉, 소득계층에상관없이요양등급인증이나이용제한이없고 필요로하는사람이, 필요할때 무료로고령자주택거주권이확립되어있다.

252 240 장기요양재가서비스개편방안연구 그러나한가지중요한현상을주목할필요가있어보인다. 자립형주택인엘더보리가실제로는거의활성화되지않다고하는데그이유는재택서비스가충실해진결과중간시니어주택필요성이줄어들고있기때문이라고한다 ( 熊坂聡, 2013). 문제가많았던요양원대신다양한주택옵션을늘리기위해정책적으로추진했을중간형태의고령자주택인엘더보리가활성화되지못하고있다는현상은한국처럼현재요양원외대안적주거모델이정착되어있지않은초기단계에서는중요한시사점을제공한다. 즉, 재택에서제공받을수있는장기요양시스템이충분히내실화된다면비교적건강한노인들이거주하는중간형태의고령자주택은이론적으로필요가없을수있다는가능성이다. 한국은덴마크처럼공영주택정책이핵심적역할을하고있지도않지만, 그렇다고해도광범위한재가서비스시스템이정착될수있다면대규모의사회적ㆍ경제적비용을투입해중간형태의고령자주택을정책적으로개발하려는노력에, 만약검토대상이라면, 신중을기해야한다는의미이다. 현재덴마크의장기요양제도는아마전세계에서가장광범위하다고표현 (Kvist, 2014) 해도과언이아닐만큼급여대상은물론이고, 포괄적인급여패키지와융통적인공급및전달체계를갖추고있다. 이렇듯성공적인덴마크장기요양정책에서도치매에대한대응은매우엄중한정책적도전과제로남아있다. 덴마크에서도이에대해서는지자체마다대응방식이다르다. 어떤지자체에서는치매고령자와지역주민이공간을공유하며생활하고있다. 하지만또다른지자체에서는특히대응이어려운치매고령자의경우거주구역을분리하는정책이채택되고있다 ( カイゴラボ, 2016). 과거 2007년행정개혁을통해지자체마다서비스수준을결정하고우선순위를부여하며업무관리의품질을보장해야하는지방의회의권리와의무를강화하면서덴마크중앙정부는노인의개별욕구에더유연하게대응할수있는장기요양제도를위한개혁에중점을두었다. 그이후덴마크에서지난 2~3년간재가서비스, 요양원또는노인주택에관련한주요개혁은없었다. 그러나경제위기와고령화로인해방의회에서재정긴축을실시하면서시정부재정운용은엄격한규제를받았고서비스의범위, 제공시간, 노인요양인력의수가다소축소되었다고하지만이로인한서비스질의저하가보고되고있거나문제가되고있다는분명한증거는없다. 최근의재활ㆍ예방적정책이니셔티브는가능한많은사람들이독립적인이면서고품질삶을영위할수있는제도를갖추겠다는목표와증가하는보건의료비용증가억제라는두가지정책목표를갖고있다. 덴

253 제 5 장덴마크의장기요양재가서비스동향과시사점 241 마크뿐아니라여러다른국가들에서도예방은의료분야에서뿐아니라장기요양분야에서도동일한이유로덴마크에서의명시적인정책목표가되고있다. 현재한국재가서비스를체계를비용효율적인서비스구성및전달체계로개편하려는노력안에재활ㆍ예방서비스를서비스체계안에포함시키는장기적인정책적안목이필요하다고판단된다. 덴마크에서는노인개개인의욕구와요구에기반하여서비스제공패키지가결정되고, 필요에따라 24시간제공되는유연한시스템은 Aging in Place 실현이극대화되어실현되고있다. 평가결과에기반하여여러서비스들이 15분, 20분단위와같이촘촘하게설계되어있고야간케어가표준화되어있어긴급대응에도문제가없다. 이러한빈틈없는서비스가제공된다는것은그만큼노인개인의필요를상세하고정확하게평가하는시스템이필수라는것을보여준다. 이와관련하여효율적이고효과적인요양서비스제공과건강서비스와장기요양을조율하기위해사례관리시스템 (case management system) 이서비스전달체계의핵심으로작동하고있는점은현재한국장기요양제도에서가장주목해야할시사점중하나이다. 이상적으로는재가서비스영역의간호사, 요양근로자와건강서비스영역의노인병전문의또는노인병전문팀이팀으로구성되어보건과요양영역서비스통합이라고할수있겠으나덴마크에서도이정도의통합이이루어지고있는것은아니다. 그러나장기요양영역에서정착ㆍ이행되고사례관리시스템은보건의료서비스와의연계가훨씬수월할뿐아니라덴마크에서정책적으로집중하고있는 ICT 기술을재가서비스영역에활용하는데 ( 예, 호스피탈홈프로젝트 ) 매우중요한기반이된다. 여타스칸디나비아국가와마찬가지로덴마크는세계에서가장우수한복지시스템을갖춘국가중하나이므로이와같은사업분야에대한입장도확고하다. 여러 OECD 국가보다앞선인구구조상의변화에적응해야했던상황에서정치인, 기업, 연구진에게기술적으로새로운복지솔루션을도출하도록강요한것도이를가능케한요인이다. 덴마크가직면해있는고령화와요양근로자의감소, 요양및의료서비스의증가등과같은요인들은한국사회가당면하고있는도전과제들과동일하지만덴마크와같이중점적인국가정책화를위해서는고려되어야하는주요요인들이있다. 첫째, 덴마크에서처럼중앙정부차원에서복지기술개발과응용을장기적인정책목표로설정해연구ㆍ개발에필요한연구를체계적으로지원하겠다는정책적의지가우선

254 242 장기요양재가서비스개편방안연구 되어야한다. 둘째, 덴마크에서장기요양은지자체가소관하에고령자주택, 요양원모두지자체가직접운영한다. 경영주체가동일하고동일한곳에서비용이지불되고있기때문에자금의사용처할당만이문제가된다. 주요이해관계자의구조가단순하여지자체가기기를도입해공영장기요양현장에계획적으로배치할수있다. 즉, 지자체의방침을장기요양현장에반영시키기쉬운환경이다. 이러한차이로인해한국에서도일본에서처럼대부분의시설이민영 ( 사회복지법인, 의료법인, 주식회사 ) 이기때문에복지기기를자체경비로조달해야하는어려움이있다 ( 藤森克彦, 2013; 厚生労働省, 2011). 셋째, 정부 / 지자체와, 실제로기기를사용하는요양근로자, 고령자당사자조직등이협의하면서합의형성프로세스를통해끈기를갖고추진하는것이덴마크의방식의특징이다. 다양한복지기술개발을위해장기요양현장에필요한수요파악을위해요양근로자들과사용자들을중심으로철저하게조사하고있으며개발을추진할때에도이용자의의견을반영시키고있다. 많은경우, 새로운복지기술을개발하는사람은엔지니어지만, 간호인력, IT인력, 정부당국이함께프로젝트에착수하는협업시스템이중요한기술적발전으로이어졌고, 실제새로운기술과제품의테스트에많은재가노인들이적극적으로참여하고있다.

255 제 3 부장기요양재가서비스개편방안 제 6 장재가서비스개편방안 제 1 절장기요양정책과재가서비스강화 제 2 절재가서비스개편의기본구상 제7장신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 제1절통합재가급여개발및통합급여기관중심재편제2절주거지원서비스제3절노인돌봄관련가족지원제도

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257 6 재가서비스개편방안 제 1 절장기요양정책과재가서비스강화 장기요양정책은좋은돌봄의지속가능한보장을위해더효과적이고더나은전략인 재가서비스강화 를비전으로삼고있다. 이에대한근거는노인의삶의질및만족도라는측면과사회적비용의효율성이라는측면의두가지측면에서정리할수있다. 첫째, 노인이살던곳에서가능한오랫동안살수있는 Aging in Place, Aging in Community 가노인의삶의질 (quality of life) 에보다유리한환경이라고보기때문이다. Aging in Place. Aging in Community 는다음과같은측면에서인간으로서의존엄성 (dignity) 을유지하는삶의질보장에유리하다 : 1) 공간의전유성으로인하여공간의편리함, 익숙함으로인하여삶의통제력이높아질수있다. 2) 친밀한이웃, 아는사람이있는사회적관계로인하여삶의통제력이높아질수있다, 3) 삶의단절적경험을회피하고삶의연속성을보장할수있다, 4) 삶의자립성, 독립성을최대한유지할수있다 ( 이승훈, 2016). 또한 OECD 보고서에따르면, 대부분의사람들이가정에서장기요양보호를받는것을선호함에따라지난 10년간많은 OECD 국가들은특히노인을위한가정기반의요양보호를지원하는프로그램과급여를시행하고있다. 대부분의국가에서장기요양보호수급자중가정에서장기요양보호를받는 65세이상인구의비율이지난 10년동안증가하였다 ( 그림 6-1). 특히스웨덴, 프랑스, 한국에서동비율이크게증가하였다. 이는대개특정정책의결과인데, 예를들면스웨덴은지역사회요양보호를권장하는노력의일환으로시설의수용능력을줄였던반면, 프랑스는 2025년까지재가요양보호수용능력을 23만명으로늘리는다개년계획을채택하였다 (Colombo 등, 2011; OECD, 2015 재인용 ).

258 246 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 6-1 장기요양서비스수급자중재가서비스수급율 자료 : OECD Health Statistics 2015, 둘째, 재가서비스는시설서비스보다급여비용이낮기때문에사회적비용부담을줄이려는의도에서도시설서비스확대를억제하고재가서비스를장려하는방향으로정책적조치가이루어지고있다. 지난 10여년동안 OECD 국가에서증가하는노인수에도불구하고시설서비스정원을더이상늘리지않거나일정수준에서억제시켜왔다. 더나아가시설서비스급여에서재가서비스급여에비해유리한혜택을제거시켜나가는정책조치들이취해져왔다. 예컨대, 시설급여에서거주비를본인부담으로변경하였으며, 직접적인돌봄서비스를제외한식비, 생활용품비등을본인부담으로변경하였다. 이를통해재가급여에비해시설급여에서그동안누려왔던생활비지원혜택이없어졌다. 이와같이 Aging in Place 실현을지원하는재가서비스는노인의인간으로서의존엄을최대한유지하고잔존능력을가능한끝까지활용함으로써자립생활을최대한유지할수있도록지원할수있다는점에서, 그리고저성장시대에접어들면서비용압박을받는상황에서사회적비용을절약할수있다는점에서계속강화되어야할것이다. 앞으로 10년후초고령사회에진입하고베이비붐세대의노령세대진입에따라서비스니즈는양적으로확대될뿐만아니라질적수준제고가필요한상황이다. 또한지능정보사회에

259 제 6 장재가서비스개편방안 247 서 ICT 기술의활용으로돌봄서비스영역의서비스질을제고하고생산성을제고할수있는가능성에대한검토도필요하다. 그리고학력수준이높고생활수준이높은베이비붐세대의시민참여활성화로지역기반자발적인돌봄공동체도작동할수있는가능성을검토할필요가있다. 제 2 절재가서비스개편의기본구상 1. 비전 장기요양재가서비스정책의비전은 좋은돌봄을지속가능하게보장할수있는재가서비스체계 를구축하는것이다. 좋은돌봄이란무엇인가? 좋은돌봄의개념은행위주체에따라크게돌봄제공자, 돌봄이용자, 그리고양자를중심으로정의된다. 첫째, 돌봄이용자측면에서강조되는속성은돌봄이용자의삶의질이최상으로유지되는것, 그들이돌봄을유익하다고인식하는것이다 (Gibson et al., 2010; Wilken, 2010). 둘째, 돌봄제공자측면에서좋은돌봄은관심, 책임, 전문성과반응성, 돌봄이용자에대한인정과존중, 돌봄이용자의욕구에대한이해이다 (Tronto, 1993; Engster, 2007; Brandsen, 2009; Wilken, 2010). 셋째, 좋은돌봄은돌봄을이용하는사람과제공하는사람간의좋은관계, 상호의존, 교제, 신뢰, 존중, 친밀, 가족같은관계, 연결됨이다 (Himmelweit, 1999; McCormack, 2004; Graham and Bassett, 2006; Held, 2006; Berdes and Eckert, 2007; Wilken, 2010; Walsh and Shutes, 2012; Lewis and West, 2014; 석재은외, 2015 재인용 : ). 좋은돌봄은돌봄의행위및기술과함께마음을살피는성향을포함하므로 (Fisher와 Tronto, 1990), Brandsen(2009) 은 돌봄은단지기저귀를갈아주고, 집을청소하고노인을돌봐주는것만이아니라, 욕구에대한이해가중심이되는활동이며, Held(2006) 역시 돌봄은먹이기, 씻기기, 환경정리등기능적돌봄만을의미하는것이아니라상호신뢰와상호존중및배려와같은 관계적성격 을가지는것이라고정리하고있다 ( 석재은, 2014: 229 재인용 ).

260 248 장기요양재가서비스개편방안연구 Lewis and West(2014) 는좋은돌봄과관련된최근연구내용을정리하는방식을통해노인을대상으로한좋은돌봄의달성과정에서발생하는문제를분석하였다. 그들은최근돌봄서비스에서노인에대한존엄성이결핍되는상황을언급하며, 이러한문제를야기한요인으로경쟁원리의강조의위험성을지적한다. 이들은좋은돌봄을 좋은관계 로정의하며, 이때중요한것은돌봄에대한투입 (input) 과성과 (outcome) 가아니라, 돌봄이수행되는과정 (process) 그자체임을강조한다. 좋은돌봄의핵심을관계로보았기때문에, 이들은돌봄서비스시장에서강조되어왔던선택과경쟁이돌봄의질을담보한다고볼수없으며, 오히려돌봄노동자의지위가돌봄관계에중요한영향을미친다고강조한다 ( 석재은외, 2015 재인용 : 206). Walsh and Shutes(2012) 의연구역시노인돌봄의질을결정하는핵심으로서돌봄관계를강조하였고, 누가좋은돌봄노동자인가 라는질문에노인의상황 (situation) 을공감하고존중하는것이가장중요하다고보았다. 이들연구에서는돌봄제공자와수급자간의돌봄관계에서중요한것이무엇인지를구체적으로탐색하였는데, 첫째는욕구에중심 (need oriented) 을둔다는것이고, 둘째, 단순히서비스제공자와이용자관계를넘어친구같고가족과같은 (friendship and familial-like) 관계를가지며, 마지막으로호혜적인 (reciprocal), 즉서로돕는것이다 ( 석재은외, 2015: 206 재인용 ). 좋은돌봄과관련된내용을총망라한 Wilken(2010) 의 돌봄의회복 ( 원저 : Recoveri ng Care: A Contribution to a Theory and Practice of Good Care) 은좋은돌봄의구성요소와실천전략등의내용을하나의보고서로정리하였다. 보고서에서는좋은돌봄을, 돌봄을제공받는사람이 유익하다 (beneficial) 고인식하는것이라고정의하며, 이것은다시 5개의주제로구분될수있는데, 그것은바로클라이언트와연결됨 (connecting), 클라이언트를이해 (understanding) 하고그들을인정 (affirming) 하며, 그리고안전 (securing) 을지원하면서힘을부여하는것 (strengthening) 이라고설명한다 ( 석재은외, 2015: 206 재인용 ). 이와같이좋은돌봄 (good care) 은노인의삶의질 (quality of care) 과돌봄의질 (quality of care) 이함께균형적으로고려되어노인의존엄 (dignity) 이최대한지켜지는돌봄서비스를내용으로한다. 또한좋은돌봄관계를위하여돌봄을제공하는인력의의사소통및돌봄역량이충분하고대체로취약한지위에있는돌봄제공인력의인권이적절하게보호 (Kittay, 1999; Engster, 2007) 되는좋은일자리를만드는것이중요하다.

261 제 6 장재가서비스개편방안 249 지속가능 (sustainable) 하다는것을무엇을의미하는가? 지속가능성 (sustainability) 에는재정적지속가능성, 급여이용의지속가능성, 서비스공급의지속가능성이모두포함되는개념이다. 재정적지속가능성을위해서는가능한오랫동안재가에머물수있도록재가서비스를강화하는것이필요하다. 급여이용의지속가능성을위해서는서비스질을담보하고좋은돌봄문화를확립하는것이중요하다. 서비스공급의지속가능성을위해서는공공성을담보하며질높은서비스를제공하는서비스기관의안정적운영이보장되고, 역량있는서비스인력의안정적공급이이루어지는것이중요하다. 다음은재가서비스의개편목표이다. 첫번째목표는재가서비스공급체계의공공성강화이다. 두번째목표는 Aging in Place(Aging in Community) 실현을위한급여체계의연속성및포괄성강화이다. 세번째목표는인간의존엄과자립성을최대한유지하는방향의서비스목표강조이다. 네번째목표는역량있는서비스인력의지속가능한공급을위한돌봄인력역량강화및처우개선이다. 다섯번째목표는상호존중하고협력하는좋은돌봄문화형성이다. 가. 공공재정책임 - 공공서비스관리강화 [ 공공재정책임-공공서비스관리 ] 의강화로정책패러다임을전환하자는것이다. 공공재정책임은장기요양에대한재정부담을사회적연대에입각하여조성된재원으로부담하는것을의미한다. 재정부담수준은장기요양적용대상의범위와장기요양급여의포괄수준에의해결정된다. 공공서비스관리는서비스수급자에대한관리, 서비스공급자에대한관리, 그리고서비스수급내용에대한평가및관리를공적으로수행하는것을의미한다. 즉서비스수급자에대한관리는서비스수급자격을결정하고, 서비스수급자의욕구를평가하고, 필요한서비스종류와수준을결정하는것을의미한다. 서비스공급자에대한관리는서비스제공자의자격을관리하고, 서비스제공자의수량을관리하며, 서비스제공자의서비스내용과가격을관리하며, 서비스질을감독하고평가, 관리하는것을의미한다. 한국은장기요양에대해보편적인사회적재정책임을지고있다. 장기요양이필요하다고인정된모든대상에대하여장기요양수급권을부여하고제도에서설계한포괄적급여의재정을사회적으로부담한다. 다만일정수준의이용자부담을적용하고있다.

262 250 장기요양재가서비스개편방안연구 사회적인포괄적재정책임에비해서비스관리에대한개입은부분적으로만수행하고있다. 서비스수급자격을결정하고서비스수급자에게사회적으로지원하는지원수준을결정하는것은공공에서수행하고있지만, 서비스니즈를구체적으로평가하고필요한서비스종류와수준을구성하는서비스계획을수립하고서비스제공기관을선택하는것은전적으로서비스수급권을가진이용자개인에게맡겨져있다. 또한서비스공급자가갖추어야할자격을최소한으로규정하여장기요양시장에서비스제공자의진입을비교적자유롭게허용하고있으며제공자의수량을통제하지않으며사실상제공기관간무한경쟁을조장하고있는실정이다. 그렇지만정부는서비스가격을통제하며정기평가를통해서비스질을평가하며수시현장방문을통해지도감독한다. 이와같이한국은서비스관리의아드웨어구축에는정부의개입이이루어지고있지만, 서비스관리의소프트웨어에해당하는서비스구성및이용량, 서비스제공자결정은전적으로이용자의선택에맡겨져있으며, 서비스제공자의자유로운진입과무한경쟁을권장하는장기요양서비스시장의활성화를서비스질확보의중요한수단으로설정하고있다. 일본은한국과대체로유사하지만, 상이한점은사례관리의제도화를통해이용자의서비스니즈평가및서비스구성, 제공자선택에상당정도공적개입이이루어지고있다는점이다. 최근개호보험개혁에서는지역포괄지원센터의강화를통해한층공공의서비스관리측면을강화하고있다. 이를통해예방을강조하고요양과보건의료와의연계, 가족등비공식지역사회자원과의연계등장기적이고포괄적인관점에서공공의계획적인개입과비용효올적이면서효과적인지속가능한노인돌봄을위한접근을위한정책전환에강조점을두고있다. 한편, 덴마크는국가가장기요양에대해보편적으로사회적재원으로재정책임을지는만큼서비스관리에있어서도공공의개입정도가가장큰특징을보이고있다. 즉공공이서비스구성및수준을전적으로관리하는방식이다. 공공의전문적욕구사정과서비스구성및서비스수준은공적권위로인정되며, 수급권자는그결정을존중하고수용한다. 덴마크에서도서비스시장화가도입되고있는데, 시장화가작동되는부분은단지서비스공급기관선택단계에서만작동한다. 서비스구성및수준은전적으로공공에서니즈평가에의해결정한다. 덴마크와같은접근은공공의자원을가장정책목표를효과적이고효율적으로달성할수있는방식으로사용하여정책효과를최대화하고자하는데에초점을두고있다고할수있다. 여기에는공공이개인보다정책목표를달성할

263 제 6 장재가서비스개편방안 251 수있는효과적이고효율적인방법을잘알고있다는가정에근거하고있다. 예컨대, 최근덴마크가장기요양정책에서강조하고있는존엄 (dignity) 과재활 (rehabilitation) 이라는정책목표를위해잔존능력을최대한이용하는방향으로, 노인들이자립적생활을최대한유지하는방향을강조하며서비스내용과구성에변화를주고있다. 이러한정책방향의전환을공고의서비스관리와개입으로최대한효과적이고효율적으로반영할수있다. 이렇게볼때공공의사회적재정책임의정도와공공의서비스관리개입의정도의두가지축으로 4가지유형을구분해본다면, 공공의보편적인사회적재정책임과공공서비스구성의관리형의매칭이효과적이며. 잔여적인사회적재정책임과서비스구성의자유방임형이각각정합적인조합이라할수있다. 한국정부가장기요양에대한재정책임을사회적으로보편적으로지는만큼덴마크와같이보편적재정책임-공공의서비스관리방식으로단계적으로전환하는방안을모색할필요가있다. 시장화는최종단계인기관선택차원에서만가능하도록하는것이바람직할수있다. 그러나전환을위해서는몇가지검토가필요할것이다. 한국은사회보험제도의특성인권리성에따라등급이라는표준화된자원할당기준을마련하고있어, 공공의판단과신뢰에입각하여개인에대한자원할당의양과구성을결정하는것은수용도가낮을수있다. 또한덴마크는잘정비된주택정책으로최종적인모든재정책임은국가가진다. 개인이부담가능한수준에서부담하지만부족한경우항상국가가최종책임을진다는구조로부터비롯되는사회적신뢰가뒷받침될때국가에게온전히맡길수있다는것을의미한다. 그럼에도불구하고사회적재정책임을지고있는데도국가가서비스관리에있어어떠한개입도하지못하는것은정책목표달성에효과적이지않으며, 효율적인비용투입이되기어렵다. 따라서정책목표달성을높이기위한자원할당및서비스구성에개입할수있는개입조치들을마련하는것이필요하다. 개입조치는사례관리가가장대표적이지만, 명시적인사례관리를채용하지않는경우회원제통합재가서비스가그대체적형태일수있다. 그렇게된다면, 공급시장은준공공회원제통합재가서비스기관과대형민간방문요양기관으로양분되는형태로재편될것이다.

264 252 장기요양재가서비스개편방안연구 나. 재가서비스공급체계의개편 1) 규제된시장의조성 : 진입규제와퇴출규제규제된시장을조성하고공공성의가치를구현할수있는방향으로재가서비스공급체계의개편이필요하다. 이를위해먼저, 진입규제대폭강화로총량및질적통제로안전하고보증된유사시장 (quasi-market) 을조성하는것이중요하다. 장기요양의공공성확보를위해국가가수행해야하는가장중요한정책과업중하나는장기요양기관들이사회연대적재원으로조성된공적장기요양서비스를제공하는기관으로서공공성가치의수호자로서역할하며, 안전하고보증할수있는서비스를제공하며, 좋은돌봄을제공하기위해최선의노력을기울이도록견인하는것이다. 이를위한장기요양정책의개선방향은첫째, 정책의초점을 자유로운진입, 이용자의자유로운선택 에두기보다는, 안전하고보증할만한서비스제공기관들만진입이가능토록 진입규제를대폭강화 하고 퇴출규제 를실효화하여이용자들이어떤서비스제공기관을선택하든안전하고보증할만한기관들가운데에서선택할수있도록하고, 운영단계에서는 투명하고예측가능한개입주의 에입각하여합리적인규제가이루어지도록하는데에강조점을두어야할것이다. 이를위해진입단계규제를대폭강화하여서비스제공기관의수량을통제하고제공기관을엄격히선발하며, 운영단계에서도평가결과활용및인증체계도입을통해안전하고보증할만한서비스를제공하는기관을걸러내는것에정부역할을강화하여야할것이다 ( 석재은외, 2015). 이와관련하여보건복지부는진입규제강화및퇴출규정마련을위한규제를강화하는법개정작업을진행하고있으며, 거의마무리단계에있다. 총량규제를위한양적진입규제가필요하다. 이를위해시설및재가기관의수요-공급계획을수립하고, 계획에따라서비스기관의진입량을조절해야한다. 실제서비스제공기관을기준으로 ( 개점휴업기관및폐업권고기관제외 ) 적정공급량대비실제서비스제공기관이 120% 를넘지않도록총량규제기준을설정하는것이필요하다. 또한서비스기관의질혁신을도모하기위하여서비스기관진입의개방성은계속유지되어야하므로신규진입기관에대한기회를제공하기위해일정비율및수량 ( 총공급량의 20% 수준 ) 은신규시설의진입을허용해야한다. 그리고중앙정부및국민건강보험공단과의협력하에건강보험공단의서비스질평가결과및서울시자체서비스질평가결과등을

265 제 6 장재가서비스개편방안 253 참조하여낮은서비스질의서비스기관을퇴출시키고, 서비스기관퇴출에따른피해로부터이용자를적절히보호할수있도록처리절차를구체적으로마련하여야한다. 질적진입규제도강화되어야한다. 서비스진입기관심사시신뢰할수있고우수한품질의서비스제공이기대되는서비스기관만이진입할수있도록질심사를마련한다. 최소 1년이상의서비스제공운영실적이있어서비스제공성과에대한평가가가능한기관만진입이가능하도록하며, 서비스제공성과에대한객관적평가뿐만아니라주관적인평판이좋은기관만이서비스기관으로진입이가능하도록규제한다. 또한기관명및대표자만바꾸어진입과퇴출을반복하지못하도록하는방안을마련하여야한다. 예컨대, 서비스기관주요책임자의서비스제공기록을추적하는등구체적인진입퇴출반복방지방안에대한효과적방법을강구하여야한다. 2) 통합재가급여개발및통합재가급여기관중심의재편통합재가서비스급여를개발하여, 통합재가서비스기관을평판이높은일정규모준공공기관으로선별하여지정함으로써재가서비스공급체계를정비하는계기로삼아야한다. 현행영리개인운영주체영세한단독서비스기관중심에서준공공중규모이상회원제통합재가서비스기관중심으로공급체계개편할필요가있다. 또한다양한운영주체서비스기관의경우, 급여특성화발전전략을강화한다. 예컨대, 민간의경우대형방문요양서비스를강화한다. 방문요양의급여를제도적으로신체서비스와가사서비스로구분하는작업이이루어진다면, 민간의경우방문요양서비스급여중가사서비스만을분리하여대형화하는방안을장려할수도있다. 가사서비스는공공성의가치가비교적적게개입하는부분이기때문이다. 이러한맥락에서재가서비스공급체계를현행영세한단독 / 병설재가장기요양서비스공급체계에서회원제포괄정액수가통합재가서비스기관으로전환을제안한다. 회원제포괄정액수가통합재가서비스기관공급체계 로의전환은다음과같은현행재가서비스공급체계의문제점을해결하는동시에재가서비스의공공성과서비스질제고를강화할수있는재편방안이될것이다 ( 석재은외, 2015). 첫째, 현행과잉경쟁공급체계하의제공기관들이회원제통합재가서비스센터로전환하는과정에서선별심사과정을통해전환시킴으로써점차적이고단계적으로재가서비스공급체계를공공성을강화하는방향으로정비할수있다. 지역별복합재가서비스기

266 254 장기요양재가서비스개편방안연구 관의필요수를계획하여양적통제를고려하는동시에, 현행재가서비스기관을포함하여서비스제공경험이있는재가서비스기관중에통합재가서비스기관의필요자격을갖추고기관기능의전환을신청하는기관에대해질적심사를통해통합재가서비스기관으로지정한다. 이와같이현행재가서비스공급자들중에신청자에대해질적인기관심사를통해단계적으로, 필요량을고려하면서전환시키도록한다. 질적심사에서는공공성의가치수호자로서의정체성을공유할수있는기관을우선선발하며, 맞춤사례관리역할등을수행해온경험과잠재역량을평가하며, 좋은돌봄기관인증및좋은일자리기관인증등의우수인증기관에대해우선선발권을부여하도록한다. 이러한질적심사과정을통해재가서비스기관의핵심공급자를보다안전하고보증할수있는기관들로구성하게되면, 전체재가서비스공급체계에도긍정적인파급영향을미칠수있을것이다 ( 석재은외, 2015). 둘째, 기관경영의측면에서통합재가서비스센터는규모의경제성, 범위의경제성제고로안정적기관운영에도움이될것이다. 또한회원제운영은현행의서비스종류별, 서비스시간별이용자확보방식보다는안정적이고예측가능한경영을할수있는여건을마련해줄수있다 ( 석재은외, 2015). 셋째, 서비스제공인력의측면에서도안정적고용과좋은일자리로서의발전가능성이한층높아진다. 회원제포괄정액수가에기반하여예측가능하고안정적인경영이가능해지게되면, 인력채용및운용도상근직비율을높일수있으며, 임금이나사회보장, 유급휴가등근로조건에있어서도일자리질을훨씬낫게만들수있을것이다. 현재재가서비스영역은낮은임금과일용직일자리수준의일자리질로인해좋은신규인력의유입이이루어지지않는영역이되었으며, 인력의고령화가점점심화되어인력의역량측면에서도심각한어려움을갖고있다. 역량있는장기요양인력의안정적재생산은매우절박한과제가되고있는상황이다. 이러한상황에서기관에게안정적경영을보장할수있는환경이일자리질의개선을가져오고, 그것이결과적으로보다좋은인력의새로운유입으로연결되어역량있는장기요양인력의안정적재생산으로연결된다면이는장기요양생태계의선순환을만들수있는매우중요한기여가될것이다 ( 석재은외, 2015). 넷째, 통합재가서비스기관으로의전환은별도의사례관리조직을두지않더라도사례관리를기관내에서가능토록해주는장점이있다. 특히통합재가서비스기관이장기

267 제 6 장재가서비스개편방안 255 요양뿐만아니라지역사회서비스도함께하는사회복지법인기관인경우에는장기요양뿐만아니라다른지역사회서비스와연계하는사례관리도가능하다. 무엇보다복합재가서비스기관은현행재가서비스급여이용의문제점으로지적되어온방문요양편중이용, 주간보호활성화의제약, 방문간호활성화의제약등을모두해결할수있으며, 이용자의맞춤욕구를전문적으로사정하고이용자와협의하에서비스구성 (mix) 를다양화할수있다. 이와같이회원제포괄정액수가복합재가서비스기관은전문적인맞춤사례관리가서비스구성속에서자연스럽게가능토록함으로써현행체계에서지속적으로문제로제기되어왔던사례관리의부재를해결할수있다는점에서그잠재적장점은매우높이평가될수있다. 또한이러한전문적맞춤사례관리는서비스분절성을해소하고이용자에게맞는최적의서비스구성을제공할수있도록함으로써, 이용자에게보다적절한서비스를제공할수있다. 특히치매특별등급의경우가족수발자를위한단기보호시설이용을급여로규정하고있는데, 현행체계에서는단기보호시설을이용하기가매우어려운실정이다. 사실단기보호는재가에오래도록머물기위해반드시필요한서비스이지만, 현재한국의재가서비스공급체계에서단기보호는서비스공급체계에서자리매김을하고있지못한상황이다. 그런데재가복합서비스기관은단기보호까지포함하고있으므로단기보호서비스의정상화를기대할수있게되었다 ( 석재은외, 2015). 다섯째, 단선적재가서비스에서통합적인재가서비스제공으로 Aging in Community 의가능성이훨씬높아지는효과를기대할수있다. 우리는 Aging in Community를지향한다고정책슬로건을앞세우면서도, 실질적으로매우협소한재가서비스운용가능성속에서중증의노인은시설로갈수밖에없는상황이었다. 가능한오랫동안지역사회에머물며인간적인삶을살며돌봄을받을수있는선택지는사실상거의없었던것이현실이다. 그러나통합재가서비스제공으로이용자의상태에맞는서비스의유연한구성이가능하게되면재가서비스를이용하며지역사회에서의삶을연장할수있는가능성은보다높아진다. 더욱이 Assisted Living Home, Serviced Housing, 유료노인홈과재가서비스의결합등의다양하고촘촘한지역사회재가서비스팩키지가개발된다면, 지역사회에서인간적인삶을존중하는돌봄은보다오랫동안지속될수있을것이다. 이는사회적으로도비용효과적이므로장려되고강화되어야하는접근이다 ( 석재은외, 2015).

268 256 장기요양재가서비스개편방안연구 그림 6-2 장기요양재가서비스개편방향 재가서비스비전 좋은돌봄의지속가능한보장을위한재가서비스체계 - 노인의존엄과돌봄제공자의인권보장 - 질높은서비스의안정적인지속가능한공급 - 비용효율성제고로지속가능한사회적비용부담 1. 재가서비스공급체계의공공성강화 목표 2. Aging in Place(Aging in Community) 실현을위한급여체계의연속성및포괄성강화 3. 인간의존엄과자립성을최대한유지하는방향의서비스목표강조 4. 역량있는서비스인력의지속가능한공급을위한돌봄인력역량강화및처우개선 5. 상호존중하고협력하는좋은돌봄문화형성 공공재정책임 - 공공서비스관리 보편적재정책임 - 개인의서비스선택방식 ( 한국형 ) 에서보편 적재정책임 - 공공의서비스관리방식 ( 덴마크형 ) 으로단계적 전환 추진전략 서비스공급체계개편 - 진입규제대폭강화로총량및질적통제로안전하고보증된유사시장 (quasi-market) 조성 - 회원제통합재가서비스급여를개발하고, 신급여공급기관을평판높은일정규모준공공기관으로선별하여지정 - 현행영리개인운영주체영세한단독서비스기관중심에서준공공중규모이상회원제통합재가서비스기관중심으로공급체계개편 - 다양한운영주체서비스기관의급여특성화발전전략강화 주거지원서비스도입 - AIP(AIC) 실현위한다양한서비스주택에대한소득 ( 연금등 ) 연계주거비지원도입 - 노인요양공동생활가정을주거서비스지원유료노인홈으로전환유도하고, 중하위취약노령계층에대한주거비지원도입 - 유료노인홈에서재가서비스이용가능하도록법제도개정 - 시설급여의서비스수가에서거주비분리하여소득 ( 연금등 ) 연계차등적본인부담화와연계하여추진

269 제 6 장재가서비스개편방안 국토교통부주택정책과연계하여재정지원등구체적인발 전방안마련 재가서비스수준의다양화및맞춤재가서비스관리 - AIP(AIC) 실현위한재가서비스의준 ( 準 ) 시설서비스화수준까지포괄 : 1일수회방문, 24시간대응가능 - 경증치매특화서비스개발 : 주야간보호를경증치매특화서비스로개발 - 급식서비스, 청소서비스, 세탁서비스, 이송서비스, 주거환경개선서비스등다양한민간재가서비스연계 - 회원제통합재가서비스급여를통해개인별맞춤재가서비스구성및관리 돌봄일자리질개선 - 이용자의서비스이용결정에따라 100% 직접적으로영향을받는일용직불안정고용중심에서서비스기관이고용불안정을완충할수있는방향으로개선 - 회원제통합재가서비스급여개발등으로월급제상근직고용가능한수가구조보장 - 1:1 대응이아니라팀대응을기본원칙으로함으로써재가서비스장 ( 場 ) 및관계의사적공간화및사적관계화를지양하고, 공적공간화, 공적관계화로대체 - 팀대응으로팀내대체근무지원으로유급휴가보장 - 경력및직책수당수가반영 : 신규 5년까지승급수가반영, 팀장등특정직책에대한직책수당으로수가반영 - 장기요양요원지원센터에서돌봄인력역량강화및재충전서비스 가족및지역공동체와의파트너십 - 가족돌봄수발자를위한역량강화및휴식서비스등지원 - 지역공동체의자원봉사활성화에기반하여공적돌봄의불충분성보충및서비스질에대한상시자연감시체계로서역할

270 258 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 주거지원서비스의도입 주거지원서비스도입이필요하다. Aging in Place(Aging in Community) 실현을위하여는살던곳에서자립적인생활을이어갈수있는주거지원서비스가지원되어야한다. 따라서다양한서비스주택에대하여소득 ( 연금등 ) 에연계하여차등적인주거비지원을도입하는방안을검토할필요가있다. 이때주거지원서비스에대한재원은장기요양재정이아니라국토교통부주택정책차원에서 SH 주택공사등과연계하여재정지원등주거정책차원에서구체적인지원방안을마련하는것이적절할것이다. 첫째, 다양한서비스주택을마련하는방안의하나로현행노인요양공동생활가정을주거서비스를지원하는유료노인홈으로전환을유도하는방안을검토하는것을제안한다. 노인요양공동생활가정은현재시설서비스수가로는운영이어려운상태이고적절한서비스질도확보하기어려운상황이다. 따라서적절한노인요양공동생활가정의경우전체적인장기요양제도발전계획하에서적절한퇴출경로를마련해주는것이필요하다고생각된다. 유료노인홈에대한수요는요양병원의기능이장기간종신입원에서단기간입원으로정리된다면, 퇴원하는노인들이입소할수있는유료노인홈에대한수요가있는상황이다. 유료노인홈은원칙적으로주거서비스에대한비용은이용자부담이다. 다만수급권자의소득능력이거주비지불에충분하지않은경우에는소득능력에따라중하위취약노령계층의경우에는거주비를차등지원할수있는방법이필요하다. 그리고노인장기요양제도에서는유료노인홈에서재가서비스를이용할수있도록법제도를정비해야한다. 둘째, 재가서비스를강화해나가기위해서는시설급여의유리한점이라고할수있는거주비에대한사회적지원을이용자부담으로전환할필요가있다. 즉시설급여의서비스수가에서거주비를분리하여이용자부담화하는방안을검토할필요가있다. 이때소득능력에따라소득 ( 연금등 ) 과연계한차등적인본인부담화방안을검토할필요가있다. 이방안을구체적은실현하기위해서는시설급여수가를거주비와서비스비로분리하는수가분리작업이필요하다. 또한소득능력에대한판정기준에대한정책적검토가필요하다.

271 제 6 장재가서비스개편방안 259 라. 재가서비스수준의다양화및맞춤재가서비스관리 재가서비스급여수준의다양화와맞춤재가서비스관리가필요하다. 첫째, AIP(AIC) 실현을위해위한재가서비스로준 ( 準 ) 시설서비스까지가능하도록재가서비스의준시설서비스화가가능한급여제공형태를만들어놓아야한다. 이를위해필요에따라재가서비스제공행태를 1일수회방문, 24시간대응이가능할수있도록다양화해야한다. 둘째, 경증치매특화서비스를개발하여야한다. 특히주야간보호를경증치매특화서비스로개발하는접근을강화할필요가있다. 셋째, 베이비붐세대의진입에따른다양화된욕구에대응할수있도록급식서비스, 청소서비스, 세탁서비스, 이송서비스, 주거환경개선서비스등다양한민간재가서비스가개발되도록하고, 이들서비스와연계하는것이필요하다. 넷째, 포괄정액제통합재가서비스급여를개발하여운영하면, 실질적으로개인별맞춤재가서비스구성및관리가가능할수있다. 마. 돌봄일자리질의개선 돌봄일자리질개선이필요하다. 이용자의서비스이용결정에따라 100% 직접적으로영향을받는일용직불안정고용중심에서서비스기관이고용불안정을완충할수있는방향으로개선하여야한다. 이를위해첫째, 회원제통합재가서비스급여개발등으로월급제상근직으로고용가능한수가구조를보장하는것이필요하다. 회원제포괄정액제통합재가서비스급여기관으로의재편이월급제상근직비중을획기적으로높일수있는방안이므로, 공급체계의재편과함께월급제상근직비중을높여가도록한다. 월급제상근직비중이높아져야재가에서도중증환자가준 ( 準 ) 시설서비스와같은수준의서비스를받을수있게되고서비스질도높아질수있다. 둘째, 1:1 대응이아니라팀대응을기본원칙으로함으로써재가서비스장 ( 場 ) 의사적공간화및관계의사적관계화를지양하고, 공적공간화, 공적관계화로대체하는것이필요하다. 셋째, 근로자로서의기본권인휴가권의보장이필요하다. 팀대응으로팀내대체근

272 260 장기요양재가서비스개편방안연구 무지원으로유급휴가가보장되어야한다. 지역별공공거점기관의대체인력운영등으로휴가권을구조적으로보장하는방안의마련을검토하는방안도고려할수있다. 넷째, 경력및직책수당수가를반영하여야한다. 요양보호사의경우신규진입후 5 년까지는승급을인정하고승급에따른보상수준을달리하도록하며, 그이후는팀장등특정직책을맡았을경우직책에따라수당형태로보상을하는것이합리적이라고판단된다. 다섯째, 장기요양요원지원센터에서돌봄인력역량강화및재충전서비스를통해역량있는돌봄인력의안정적공급을지원한다. 장기요양요원지원센터는장기요양정책을최일선에서실천하는돌봄종사자가서비스전문역량을강화하며건강하고행복하게지속적으로일할수있도록돌봄종사자를위한다각적지원서비스를종합적으로제공함으로써역량있는돌봄종사인력의안정적재생산에기여한다. 역량있는돌봄종사인력의안정적재생산이라는비전을실현하기위하여장기요양요원지원센터는다음두가지미션을수행한다 : 1) 돌봄종사자역량강화 ; 2) 돌봄종사자권익향상. 이를통해장기요양요원지원센터는돌봄서비스지원체계를구성하는하나의부분으로서궁극적으로서비스공공성이담보되는 지속가능한좋은돌봄사회 를만들어나가는데일익을담당한다. 따라서첫째, 장기요양요원지원센터는서비스제공기관협회, 돌봄종사자관련협회등이익집단으로서의역할을넘어서서보다중립적위치에서돌봄서비스질을향상시키고좋은돌봄문화를형성해나가는정책적파트너로서역할을수행해나갈필요가있다. 둘째, 돌봄문화를개선시키고돌봄서비스를향상시키기위하여돌봄종사자의역량강화를도모한다. 이를위해돌봄종사자를위한소규모집단활동과교육, 자조모임등을통해현장의욕구를민감하게수용하여프로그램화하는차별적교육지원시스템이필요하다. 이는지역에서출발하는교육으로, 중앙으로부터필요한보수교육을집합적으로수행하는것과는차별점을가진다. 교육의내용을돌봄서비스특성에맞게스스로만들어내고성찰하고지금여기 (here-now) 에서바로바로수퍼비전을받을수있도록하는소규모자기참여적교육시스템을선도적으로만들어서수행할수있는체제가필요하다. 셋째, 돌봄종사자의취약한지위를보완할수있도록돌보종자사의권익옹호와권익을대변하는활동을지원한다.

273 제 6 장재가서비스개편방안 261 넷째, 돌봄종사자의재충전을위한심신건강지원프로그램및자조모임지원등다각 적인지원서비스를제공한다. 바. 가족및지역공동체외의파트너십개발 가족및지역공동체와의파트너십이개발이중요하다. 장기요양욕구를사회에서전적으로대응하는것은불가능하기도하고바람직하지도않다. 즉사회연대적으로장기요양욕구에대응하는개별가구의부담을덜어주며함께부담하는것은필수적이지만, 사회가가족의돌봄책임을완전대체하여개인의장기요양욕구를전적으로책임지는것은불가능하기도하고, 인간의도리인윤리적측면에서바람직하지도않다는것이다. 오히려사회적책임과더불어가족과지역사회가함께개인의장기요양욕구에대응하는것이시민으로서의책임이고윤리적의무이다. 따라서사회가제도적지원을통해가족이돌봄이필요한가족구성원의돌봄을수행할수있도록돌봄휴가제도, 돌봄제공자수당, 간병크레딧제도등을가족이인간의도리를다할수있도록배려하는것이전세계적인동향이다. AIP(AIC) 를실현하기위한재가서비스의강화도이러한연장선에있다. 따라서장기요양정책적차원에서가족돌봄수발자를위한역량강화및휴식서비스등지원제도를마련할필요가있다. 또한가족이돌봄에참여하고지역공동체의자원봉사활성화에기반하여공적돌봄의불충분성보충과함께공식서비스에대한질을상시적으로감사하는자연감시체계로서역할하도록해야한다. 가족과지역의자원봉사자들의자연스런감시체계가 CCTV보다훨씬강력하게안전한서비스를보장해주는방안이다.

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275 7 신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 제 1 절통합재가급여개발및통합급여기관중심재편 1. 회원제포괄정액수가통합재가서비스도입 : 2015 년보건복지부연구용역보고서 제안 33) 재가서비스공급체계를현행영세한단독 / 병설재가장기요양서비스공급체계중심에서 지역밀착회원제포괄정액수가복합재가서비스 기관중심으로전환토록새로운급여를제안한다. 지역밀착회원제포괄정액수가복합재가서비스기관은방문요양, 방문목욕, 주야간보호, 방문간호, 단기보호까지모든재가서비스를한기관에포괄하는일본의소규모다기능서비스센터와같은형태로, 포괄정액제회원제 (membership) 제로운영되며, 이용자의서비스정액한도내에서이용자의욕구사정 (need assessment) 과선호 (preference) 를반영하여서비스계획을수립하고다양한서비스혼합 (care mix) 이가능한형태이다. 다만, 개호보험개혁의일환으로지역밀착소규모다기능센터를도입한일본의경우, 기존재가서비스공급기관을정리하지못한채공급기관중의한형태로소규모다기능센터가도입되어회원확보에어려움을겪고있으며경영수지를맞추지못하는상황이다. 그러므로한국은일본의시행착오를반면교사로삼아기존재가서비스공급체계를대체하는방식으로복합재가시서비스기관으로전환시키는것이성공적정착에매우중요할것으로생각된다. 이때, 회원제복합재가서비스센터의설계시고려해야하는중요한점들이있다. 첫째, 현행급여보다인력운영모형및수가의측면에서서비스제공기관에게훨씬매력적인급여모형이어야한다. 단독급여를단지모아놓은병설서비스제공기관모형과는질적으로다른급여이다. 복합제가서비스모형에적정한이용자수의설정에따른필요인력수및구성안이마련되어야하며, 바람직한인력운영모형안도마련되어야한다. 또한제공기관에 33) 석재은외 (2015) 장기요양보험의공공성강화방안연구. 보건복지부 한국노인복지학회의 7 장과 8 장에서관련내용발췌인용.

276 264 장기요양재가서비스개편방안연구 게여러급여종류를넘나드는인력운영의자율성이주어져야하며, 수가도현행재가서비스수가구조를합리적으로검토하여훨씬높은수가로설정되어야한다. 단, 이용자부담이급여가격에따라높아질수있는부분에대한조정이필요하다. 즉이용자부담이현행과같이급여가격의 15% 로연동되어결정되는부분에대한법제도정비가필요하다. 이용자부담을부담능력에따라슬라이드제를적용하는방안에대한검토도필요하다. 정책적으로복합재가서비스의경우이용자의부담을 15% 보다낮은 10% 정율제로한다든지혹은별도의정액이용자부담으로설계하는등의정책적결정이필요하다. 둘째, 회원제복합재가서비스센터공급기관은지정제로운영하며, 진입조건은엄격하게정하고관리해야한다. 기존재가서비스기관의전환과신규진입이모두가능하지만, 단순히기관의인적, 물적조건만충족하는것으로회원제복합재가서비스센터로지정받을수없다. 회원제복합재가서비스센터로되기위해서는그동안서비스제공이력에대한좋은평판과공공서비스제공기관으로서의역량과가치지향을입증할수있어야한다. 따라서관련서비스제공이력이전혀없는기관은회원제복합재가서비스센터가될수없다. 셋째, 회원제복합재가서비스센터는지역마다수요를고려하여필요한수만큼만지정하는방식으로지역별양적통제가필요하다. 따라서제공기관국가최소기준을충족하고서비스질이높다고무조건지정이되기는어렵다. 그지역의수요를고려하여필요한수만큼만회원제복합재가서비스센터를지정해야한다.

277 제 7 장신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 265 그림 7-1 회원제포괄정액수가복합재가서비스기관전환에따른기대효과 자료 : 석재은외 (2015) 장기요양보험의공공성강화방안연구. 보건복지부 한국노인복지학회.

278 266 장기요양재가서비스개편방안연구 2. 장기요양보험통합재가급여운영시범사업 34) 가. 목적 해당시범사업은장기요양보험대상자가시설에입소하지않고지역생활을유지할수있도록일상생활지원과함께건강관리및간호, 목욕서비스를통합적으로제공하는급여유형개발을목적으로하고있다. 통합재가급여운영시범사업의추진배경은 2016년 1월발표된 보건복지부 2016년도사업계획서 에포함되어있는복합적욕구 ( 의료 요양 ) 가있는수급자가재가생활을할수있도록방문요양-간호통합서비스모형개발 시범사업실시를주요내용으로하는 수요자맞춤형장기요양서비스제공 ( 다양한재가서비스활성화 ) 계획에따른것이다. 또한이에앞서 2015년 9월발표된 2015 뉴비전및미래전략과제 에서다양한재가급여서비스신설을위해통합재가급여모델개발을위한연구추진과시범사업을실시할것을공표하였다. 장기요양보험통합재가급여운영은 보건복지부 16년주요정책추진방향업무보고 (1.21), 16년요양급여실사업계획 (1.26) 및 16년요양급여실핵심사업계획보고 (1.31), 16년정책연구원정규연구과제착수보고 (3.18) 등에근거하고있다. 나. 시범사업개요 지역본부별 3 8개복합서비스 ( 방문요양 목욕 간호 ) 제공기관을이용하고있는 10명의수급자를대상으로통합형서비스 ( 일상생활지원, 건강관리, 간호및목욕서비스등 ) 를제공하며그전체대상은 300명에해당된다. 시범사업의효과성평가등을고려하여대조군으로방문요양단일서비스이용자 300명을포함하여운영된다. 시범사업운영지사는지사당 1 2개시범사업참여기관지원 ( 관리 ) 한다. 시범사업은 16년 7월부터 12월까지 6개월간운영되며, 281,044 천원의재원이소요될예정이다. 34) 제도소개와관련한내용은국민건강보험공단의 통합재가급여운영관련시범사업추진계획 ( 안 ) 을발췌하였음.

279 제 7 장신규재가서비스급여개발 ( 안 ) 267 그림 7-2 시범사업모형 ( 요약 ) 실시기관 실험군 : 한사업자가방문요양, 방문간호서비스를모두운영하는기관 대조군 : 방문요양서비스만운영하는기관 - 실험군, 대조군각 30 개소 ( 지역본부별각 3~8 개소 ) 대상자 시범사업참여기관에서 3 개월이상방문요양서비스를이용한수급자 - 선정일현재방문간호서비스를이용하고있지않은수급자 - 실험군, 대조군각 300 명 기본원칙 건강관리및간호서비스를포함한이용자중심의맞춤형통합재가급여제공 급여제공체계및수가 제공체계 비용산정 교육 급여형태 : 방문요양, 방문간호통합형급여 제공체계 : 가칭 장기요양통합지원관리자 중심으로다직종팀워크체계를구축하여개인별맞춤형통합재가서비스제공 시설장, 사회복지사, 간호사 ( 또는간호조무사 ), 요양보호사 제공기관 : 총 30 개소 ( 방문요양 + 방문간호 ) 를운영하는복합서비스기관 30 개소 * 농어촌지역 3 개소와 ( 방문요양 + 방문간호 + 방문목욕 ) 을운영하는 복합서비스제공기관포함 모니터링 : 정기적모니터링결과를급여제공계획에반영 ( 공단 ) 실험군 : ( 기본서비스비용 ) 방문요양 + 방문간호수가산정 ( 추가서비스비용 ) 건강관리서비스비용및기타참여수당 기관당월 1,200 천원지급 대조군 : ( 기본서비스비용 ) 방문요양수가산정 ( 추가비용 ) 시범사업참여에대한실비지급 기관당 600 천원 2 회 교육대상 - 참여기관 : 시설장 (8H), 사회복지사및간호사 (16H) - 공단직원 : 전문인력양성과정 (21H, 120 명 ) 시범사업과정 (9H, 42 명 ) 교육내용 - 케어매니지먼트개요, 수행기술, 노인성질환및간호등

280 268 장기요양재가서비스개편방안연구 다. 시범사업운영체계도 1) 개요복합재가기관에서방문요양 ( 방문목욕 ) 과방문간호서비스를종합적으로제공하는체계를갖추고대상자의상태에따라맞춤형으로서비스를제공한다. 대상자의표준장기요양이용계획서내용에근거하여방문요양서비스를제공하되, 기존의서비스내용에월 2회수준의건강관리서비스가추가제공된다. 간호처치가필요한자에게는방문간호, 전문적인목욕서비스가필요한대상자에게는방문목욕서비스가제공된다. 그림 7-3 통합재가급여제공체계 ( 안 ) 출처 : 국민건강보험공단요양급여실, 통합재가급여운영 관련사업추진계획 ( 안 ), ) 인력구성및역할통합재가급여 1차시범사업에서적용한방문요양, 간호, 목욕서비스의통합적서비스제공, 케어매니지먼트기능활성화등이보다효과적으로작동할수있도록주요서비스제공인력은사회복지사, 간호 ( 조무 ) 사, 요양보호사로제시하고있다. 사회복지사와간호사가기존의방문요양과목욕, 방문간호기관에서중간관리자및관