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1 수혈전파감염의역학과관리

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6 1940 매독 (Syphilis) 이수혈로전파될수있다는사실이알려진이후세균, 바이러스, 기생충에의한감염성질환들이수혈로전파될수있음이확인되었다 년대에는 B형간염바이러스 (Hepatitis B Virus, HBV) 가수혈로전파가능하다는사실이밝혀짐으로써 Hepatitis B surface antigen(hbsag) 선별검사가도입되었다. 하지만이때까지만해도수혈로인한감염은발생가능성이낮고피할수없는것으로간주되어졌다. 그러나 1980 년대에 C형간염 (Hepatitis C virus, HCV) 과사람면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 도수혈로전파가능하다는사실이알려지면서수혈의안전성에대한경각심을가지게되었고, 결과적으로수혈전파감염을예방하기위한다양한수단들이도입되었다. 이러한대책으로헌혈전문진을강화하여엄격하게헌혈자를선정하였고, 그지역에서유행하는질병에대응한선별검사를도입하였다. 엄격한헌혈자선별과정과혈액제제제조과정을도입하면서수혈을통한감염의빈도는크게줄어들었고수혈의안정성은향상되었다. 특히 2000 년대에선진국들을중심으로본격적으로도입되기시작한핵산증폭검사 (Nucleic Acid Amplification Test, NAT) 의도입은감염초기병원체보유여부를확인할수없는윈도우기 (window period) 를줄일수있는데크게기여하였다. 현재 NAT 검사를시행하는나라들의 HIV, HBV, HCV 전파가능성은수혈백만건당 1건이하로과거에비해크게감소하였으며, 국내에서도 HIV NAT, HCV NAT, HBV NAT 선별검사가도입된이후, HIV, HCV, HBV 의수혈전파사례는보고되지않았다. 그럼에도수혈전파감염의발생가능성은여전히상존한다. 최근에는 100년전에는우리가알지못하던 40여종이상의감염병이유행하고있으며, 발생빈도가크게줄어들었던과거의감염병들이다시유행하기도한다. 이러한감염병을 Emerging Infectious Diseases (EID) 라고명명하고가까운미래에인류를위협할것으로전문가들은예상하고 6

7 . 이러한신종감염병중수혈안전성위협이될수있는감염병에대응하여 2009 년에미국혈액은행협회 (American Association of Blood Banks, AABB) 에서는신종감염병 69종이수혈에미치는영향을평가하는보고서를발표하였고, 최근까지지속적으로신종감염병에대한보고를추가하고있다. AABB 보고서에따르면, 이중 40여종이상의감염병이수혈전파의이론적가능성이있으며, 최근발생이증가하고있는웨스트나일열, 뎅기열, 샤가스병등이앞으로의수혈안전에큰영향을미칠것으로예상하였다. 전세계적으로큰파장을일으킨변종크로이츠펠트 -야콥병또한수혈전파가강하게의심되며수혈안전에영향을미칠수있는감염병으로분류하고있다. 최근지카바이러스가발생함에따라신생아에서의소두증발생외에수혈감염가능성에대해서도관리강화필요성이제기되었다. 이러한신종감염병이국내에서발생하지않더라도해외여행이보편화되면서국내유입되어수혈로전파될수있으므로충분한평가와대비가필요하였다. 따라서국내에서는이들감염병중웨스트나일열, 바베스열원충증, 뎅기열, 샤가스병, 변종크로이츠펠트 -야콥병, 치킨구니아열, 지카바이러스감염증등에대해헌혈전문진강화를통한채혈금지등추가적인관리를하고있다. 수혈전파가가능한병원체들은다음과같은공통적인특징들을가지고있다. 첫째, 무증상감염자 (asymptomatic patient) 가많다는점이다. 사람이병원체에감염시, 급성증상이나타난경우, 경한증상만나타나는경우, 전혀증상이없는경우로구분된다. 병원체의특성에따라이무증상감염자의비율이다르며혈액매개감염병의경우대부분무증상감염자의비율이높다. 헌혈을하기위해서헌혈전문진의과정을거치게되는데최근급성임상증상을보였던사람은이과정에서확인되지만, 무증상감염자들은현실적으로본인의감염여부확인이어려워헌혈이가능하다. 또한, 잠복기 (incubation period) 가길거나장기보균자 (chronic carrier) 가다수존재하는감염병의경우에도감염을인지하지못하여헌혈을할수있어수혈전파가능성을배제할수없다. 둘째, 혈액내에병원체가존재해야한다. 수혈전파를일으키는병원체들은감염된이후바이러스혈증 (viremia), 균혈증 (bacteremia), 기생충혈증 (parasitemia) 의형태로때때로혈류내에존재할수있으며, 이빈도가높을수록쉽게수혈전파를일으킨다. 혈액세포내에서생존가능한말라리아 (P. vivax, P. ovale, P. malariae), 바베스열원충 (B. microti, 7

8 B.bigemina) 많은양의병원체가용이하게주입될수있어치명적인수혈부작용이쉽게유발될수있다. 셋째, 비경구적감염형태로 (parenteral transmission) 혈액전파가가능한질병이어야한다. 혈액전파가되는것으로알려진병원체들은쉽게혈액을통해목표장기로침투하고증식할수있다. 그러나 A형간염과같은예외도존재하는데 A형간염은분변- 경구감염으로혈액전파는되지않는것으로알려져있지만 A 형간염의수혈전파사례들은여러번보고된바있다. 마지막으로혈액제제의저장기간내에생존할수있어야한다. 채혈된혈액은바로환자에게투입되는것이아니라혈액제제제조과정을거치고일정기간보관된후에환자에게투여된다. 이러한혈액제제들은다양한온도 (-18 이하 ~24 ) 에서다양한기간 (5 일에서수년 ) 동안보관되는데이러한저장상태의환경에서잘생존할수있는병원체가수혈전파를잘일으킨다. 병원체가수혈로전파되는것을막기위해헌혈전문진, 선별검사, 위생적인혈액제조과정등이도입되었지만완전하게수혈전파를막을수있는것은아니다. 증상이없는무증상감염자나잠복기의감염자의경우헌혈전문진에서배제되지않을수있다. 또한헌혈전문진에부정확한정보로답변할수있다. 헌혈전선별검사또한아직여러제한점이있다. 수혈로전파될수있는수십종의병원체가알려져있지만기술적한계또는효율성의문제등으로모든감염성병원체에대한선별검사는현실적으로불가능하다. 또한선별검사에서간혹위음성의결과가나올수있어수혈전파로이어질수있다. 채혈과정또한수혈전파의경로가될수있다. 불완전한피부소독등으로피부상재균이혈액제제로침투할수있으며특히실온보관하는혈소판제제의경우이러한세균이잘증식할수있어패혈증 (sepsis) 으로이어질수있다. 병원체에오염된장비를사용해서다수의수혈자가위험에노출된해외사례들도존재한다. 혈액매개감염병을예방하기위해여러방법을사용하고있지만여전히다양한경로를통해수혈자가병원체에노출될위험성은상존한다. 우리나라는수혈전파성감염의발생현황및발생가능성을바탕으로혈액을매개로타인에게전염되어질병을유발하는감염병을혈액관리법상혈액매개감염병으로정의 (2015 년혈액관리위원회 ) 하였고, 동사항등을포함하여헌혈안전을위해혈액관리법시행규칙이일부개정되어시행을앞두고있다. 또한헌혈기록카드문진항목판정기준에 8

9 문진및시진, 감염병병력자에대해헌혈문진시에자동배제하도록혈액원에혈액매개감염병정보를공유하고있으며 (14 종 ) 및헌혈금지약물정보제공, 헌혈혈액에대한선별검사등을실시하고있다. 아울러, 의료기관에서수혈후감염병이의심될경우, 헌혈자를조사하는특정수혈부작용조사와감염성병원체에대한혈액원선별검사양성자의과거헌혈혈액수혈자를조사하는수혈자역추적조사등을수행하고있다. 현재혈액관리법에서혈액매개감염병은 18종으로지정및관리되고있으며, 앞으로다루게될수혈전파감염의역학과관리는 2007 년 12월첫발행이후, 최근연구과제로서울대학교보라매병원방지환교수 ( 책임연구원 ) 및감염내과교수총 8명이참여하여개정작업이이루어졌다. 이후, 대한간학회, 대한수혈학회등관련학회및질병관리본부담당과의감수를거쳤다. 다음장부터, 세균, 바이러스, 모기매개, 원충, 기생충감염등으로발생하는각수혈전파감염의특성및향후관리방안등에대해기술하고자한다. 9

10 참고문헌 1. Alan D. Kitchen, John AJ Barbara. Practical transfusion medicine, 3rd ed. 2009; John AJ Barbara. Transfusion-transmitted infections. TATM 2002; Florian Bihl, Damiano Castelli, Francesco Marincola, et al. Transfusion-transmitted infections. Journal of Translational Medicine. 2007;5: Jeffrey McCullough. Transfusion medicine, 3rd ed.2012; George B. Schreiber, DSc Michael P. Busch, et al. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N. Engl. J. Med. 1996;334: Roger Y. Dodd. Current risk for transfusion transmitted infections. Curr.Opin.Hematol. 2007;14: Jean-Pierre Allain, Susan L Stramer, ABF Carneiro-Proietti, et al. Transfusion-transmitted infectious diseases. 2009;37: Susan L. Stramer. Current risks of transfusion-transmitted agents. Arch. Pathol. Lab. Med. 2006;131: Susan L Stramer, F Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 10. Sheila E O brien, Qi-Long Yi, Wenli Fan, et al. Current incidence and estimated residual risk of transfusion-transmitted infections in donations made to Canadian Blood Services. Transfusion 2007;47: Fiona AM Regan, Patricia Hewitt, John AJ Barbara, et al. Prospective investigation of transfusion transmitted infection in recipients of over 20,000 units of blood. BMJ 2000;320: Emerging Infectious Disease Agents and their potential threat to transfusion safety. 2009;

11 사람면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 은 1981 년미국질병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가동성애집단에서폐포자충과카포시육종과같은질환이현저하게많이발생한다는사실을보고하면서세상에알려지게되었고, 1984 년사람면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 가발견되었다. HIV는 Retroviridae 과 Lentivirus 속으로분류되는 RNA 바이러스로 HIV입자는약 86~183nm 직경이며구형의외피와원통형코어를가지고있다. 바이러스입자는외피단백질인 gp120 과 gp41 로구성된외부돌기들을표면에갖고있는 20면체모양이다. 바이러스외피의안쪽은기질단백질인 p17 로덮여있고더안쪽은 p24가핵심단백질로뉴클레오캡시드 (nucleocapsid) 를형성하고있다. HIV-1 발견에이어 1985 년서아프리카지역에서 HIV-2 가확인되었다. HIV는유전적다양성을갖는데, 염기서열에따라대부분의 HIV-1 분리주가속해있는 M(Major) 그룹과 O(Outlier) 그룹, N그룹으로구분된다. 전세계적으로가장많이분리되고있는 HIV-1 아형은 M그룹 C이고국내의경우 HIV-1 M그룹 B가가장많이분리되며이외에도 env 유전자의염기서열에따라 9종류의아형 (A, B, C, D, F, G, H, J, K) 이확인되었다. HIV-2 는 5개의아형이발견되었고국내에서는 HIV-2 A아형과 B아형이확인되었다. 11

12 자료출처 : < 1> Diagram of HIV virion (2) 감염경로및임상양상 HIV 성접촉, 수직감염, 마약투여등오염된주사기의공동사용, 오염된혈장분획제제, 수혈, 모유수유등에의해감염될수있다. HIV는정액과자궁경부, 질내에서도발견되며, 성병에의한염증소견이나생식기점막의궤양이있을때잘전파되고남성에서여성으로전파되는것이여성에서남성으로전파되는것보다약 8배정도높다. 수직감염은감염된모체에서태아로전파되는경우로자연분만시약 20% 에서태아감염이일어난다. 이는전세계적으로신생아및소아 AIDS 감염의 90% 를차지한다. 초유와모유를통한전파도가능하므로감염된산모는수유를금해야한다. 혈액성분제제또는혈장분획제제로인한 HIV 감염은헌혈혈액에대한선별검사의발전과혈장분획과정에불활화공법이도입되면서상당히줄어들었으나, 감염된제제를수혈받으면 90~100% 가감염될수있다. 비슷한경로로 HIV에오염된마약주사기를공동사용할경우바늘을통해 HIV가전파될수있다. 우리나라의경우 1985 년부터 2014 년까지신고된총 12

13 11,504 감염인중감염경로가밝혀진 8,886 명의감염원을살펴보면, 성접촉감염 8,827 명 (99.3%), 수직감염 9명 (0.1%), 마약사용자에의한감염이 4명 (0.05%) 이었고, 혈액성분제제또는혈장분획제제에의한감염은국외수혈감염을포함하여 46명 (0.52%) 으로나타났다. 급성기에는혈장에서고역가 (titer) 의바이러스혈증이나타나며, 3주정도기간이지나면서역가가낮아진다. 항체미형성기는약 3주로이후에는 HIV-1 M그룹과 HIV-2 의항체검사를통해감염여부를확인할수있다. 미국에서는이러한항체검사의한계를극복하기위해 1999 년부터핵산증폭검사 (NAT) 를통해감염후약 10일이경과한후부터감염여부를확인할수있게되었으며, 우리나라에서도 2005 년 2월부터 NAT 를모든헌혈혈액을대상으로시행하고있다. 하지만 NAT 라도 HIV-1 M 그룹은민감하게확인할수있으나 N 그룹, O그룹과 HIV-2 의경우에는민감도가상대적으로다소낮을수있다. HIV 감염초기에나타나는특징적인임상증상은없고일부감염자에서는감염된후보통 2~6주의잠복기를거친후발열, 인후통, 기침등감기증상과유사한증상이나타나는급성감염기를겪게된다. 하지만이러한증상은전체감염자의 30~50% 정도에서만나타나며, HIV항체가생성되면서치료를하지않더라도평균 1~6 주이내에저절로호전된다. HIV감염자는급성감염기를겪은후 8~10 년동안정상인과차이가없는무증상감염기를겪게되어본인의감염사실을인지하기가어렵고불가피하게가족및타인에게전파시킬수있다. 그러나무증상기동안에도 HIV에의해면역기능이지속적으로약해지면서각종바이러스, 진균, 기생충, 원충및세균에의한기회감염이발생할수있다. 이러한기회감염의주요발현양상으로는주폐포자충폐렴, 식도또는폐의칸디다증, 톡소플라즈마증, 폐외크립토코쿠스병, 거대세포바이러스감염, 결핵, 카포시육종, 면역모세포림프종등의악성종양과 HIV에의한뇌증 (AIDS 치매복합증 ) 등이나타나게된다. 치료는단백분해효소억제제 1제와역전사효소억제제 2제를포함한 3제병용요법이기본적이며, 가능한조기에시작해야치료효과를높일수있다. 13

14 (3) 역학과관리 2014 한해동안전세계적으로 200만명이 HIV에감염되었으며 2014 년말기준으로생존 HIV/AIDS 감염인은 3,690 만명인것으로추정하고있다. 국내에서는 1985 년첫 HIV/AIDS 감염자가신고되었으며, 2014 년현재생존 HIV/AIDS 내국인은 9,615 명이다 년한해동안 1,191 명의신규 HIV/AIDS 감염자 ( 내국인 1,081 명, 외국인 110명 ) 가신고되었다. 성별로는남성이여성보다약 12.1 배많았고, 연령구성은 20대가 30.8% 로가장많았으며, 20~40 대가전체의 73.7% 를차지하였다. < 2> 전세계 HIV 감염자수 자료출처 : 2 수혈전파 HIV 의특성 HIV 에감염된혈액제제를수혈받으면 90~100% 감염될수있고전혈, 적혈구, 혈 소판, 백혈구, 혈장등의성분을수혈할때전파가능성이높다. 그러나알부민, 면역글 로불린, 항트롬빈 III, B 형간염예방주사에의한 HIV 감염은보고된바가없다. 수혈에 14

15 HIV 에감염된경우는성접촉에의한경우보다잠복기가짧고 AIDS 로진행되는 기간도짧다. 3 국내외수혈감염사례및현황 1982 년미국질병통제예방센터 (CDC) 질병과사망주보 (MMWR) 에수년동안혈액응고인자제제를투여받은혈우병환자 3명과출생후교환수혈을받은 20개월남아에서면역억제와기회감염이나타난사례가보고된후, AIDS 와수혈및혈장분획제제와의인과관계에대한집중적인논의가이루어지게되었다. 이후 1983 년혈액성분제제에의한 AIDS 감염이처음보고되었고 1989 년 12월까지미국질병통제예방센터 (CDC) 에보고된 688,200 명의 AIDS 감염자중혈액제제수혈자 ( 장기이식자포함 ) 가 8,760 명, 혈우병환자중감염자가 5,414 명을차지하였다. 모든 HIV-1 M 그룹아형들과일부 HIV-2 아형, HIV-1 N, O그룹과재조합형에서수혈로인한 HIV 전파가보고되었다. 우리나라의경우혈액성분제제또는혈장분획제제에의한감염은총 46건으로국내수혈감염 16건, 국외수혈감염 13건, 혈장분획제제에의한감염이 17건을차지하고있다. 우리나라를비롯한주요선진국들은헌혈자교육, 문진및건강검진, 헌혈자진배제프로그램, 최신헌혈혈액선별검사등도입등으로수혈을통한 HIV 감염률을감소시켜최근 10년간발생사례는보고되지않고있다. HIV 선별검사중가장기본적인효소면역검사는 HIV에감염되어평균 25일이경과해야진단이가능한데비해, 감염자의혈청에서검출되는 RNA 를활용한핵산증폭검사는감염이후평균 5.3일이경과한시점부터진단이가능하다 년핵산증폭검사도입이후수혈감염발생사례는현재까지발견된바없으며, 2012 년 6월 12일이후기존의미니풀검사방식에서개별검사방식으로변경된새로운핵산증폭검사시스템이적용됨으로써 HIV 수혈감염잔존위험도는헌혈자 2백만명당 1건미만으로감소한것으로평가되고있다. 15

16 4 수혈전파 HIV 관리전략 HIV 수혈전파를예방하기위해서는헌혈전문진과선별검사를철저히시행하는 것이중요하다. 특히감염초기에는선별검사로감염여부를확인하기어려운경우가있고, 급성 HIV감염의경우증상이모호한경우가많으므로, 헌혈전문진을통해 HIV 위험요인들에대한노출여부를파악하고헌혈에서배제시켜야한다. 안전하지않은성관계나성병의병력을확인하고선별검사를시행해야 HIV 수혈전파를효율적으로예방할수있다. 현재국내의경우성병병력자또는안전하지않은성접촉이있었던경우는 1년간헌혈이금지되고 HIV 감염자의경우영구적으로헌혈이금지된다. 참고문헌 1. Blood safety and surveillance, Linden JY, Global perspectives in transfusion medicine, Lozano M, HIV/AIDS. 질병관리본부 HIV/AIDS 신고현황연보 Pneumocystis carinii pneumonia among persons with hemophilia A, MMWR 1982 & Possible transfusion-associated acquired immune deficiency syndrome, MMWR, UNAIDS FACT SHEET

17 B (Hepatitis B virus, HBV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 B (Hepatitis B virus, HBV) 는 Hepadnaviridae 과 Orthohepadnavirus 속으로분류되며외피와핵으로구성된이중구조의 DNA 바이러스이다. Virion 의직경이약 42nm 인구형입자로써 HBsAg 인외피와직경약 27nm 의 nucleocapsid 인 core 로구성되어있으며 core 는 HBcAg, HBV-DNA, 역전사효소활성을갖는 DNA 중합효소등을포함하고있다. B형간염바이러스의 genome 은약 3.2Kb 크기로된환상모양의이중나선 DNA 로써전체길이의 15~50% 에해당하는단쇄구역이있다. 이러한 genome 은서로겹치는 4개의 open reading frame 으로구성되어있는데 S gene 은 HBsAg 을 coding 하며 3개의 starting codon 을가지고있어 3종류의서로다른크기의 HBsAg (small, medium, large S) 을생성한다. C gene 은 2개의 starting codon 을가지고있어 core particle 을구성하는 HBcAg 과혈청내로분비되는 HBeAg 을생산한다. P gene 은 DNA 중합효소를생산하고 X gene 은 transactivation 기능을갖는 HBxAg 을생산한다. 감염된환자의혈청에서검출되는항원은 HBsAg, HBeAg, HBcAg 로특히여러 HBsAg 의아형중한국인에서는혈청형이 adr형태가대부분이며항체로는 anti-hbs, anti-hbe, anti-hbc 가있다. HBV 는 30~32 에서보관시최소 6개월동안, -20 에동결시킬경우 15년동안감염력을유지한다. 17

18 < 1> B 형간염바이러스 (HBV) 의구조 자료출처 : 한국인간질환백서 (2013), 대한간학회 (2) 감염경로및임상양상 B 주요감염경로는모자간주산기감염 ( 국내에서가장중요 ) 으로때로는성관계등의긴밀한신체적접촉으로감염되기도한다. B형간염바이러스의표면항원은감염된사람의혈액뿐아니라타액, 눈물, 정액, 복수, 모유, 위액, 소변및대변등거의모든체액에서확인된다. 특히한국을포함한 B형간염바이러스유행지역에서는모체의혈액이나분비물에존재하는바이러스가출산시혹은출산직후밀접한접촉에의하여자녀에게감염되는모자간주산기전파가중요한감염경로로알려져있다. 주산기수직전파는 B형간염바이러스보유자인산모혹은임신제3기에급성 B형간염을앓은산모에서태어난영아에서주로일어나며 HBeAg 양성인산모는 90% 이상의전파율을 anti-hbe 양성인산모는 10~15% 의전파율을보인다. 이외에도비경구적감염으로수혈, 주사바늘, 침, 면도기혹은문신등을통해서도전파되며동성연애자, 마약중독자, 혈액투석치료환자그리고환자의혈액을취급하는의료인등도 B형간염바이러스에감염될위험이높다. 18

19 B 잠복기는바이러스접종량에따라 45~180 일로다양하지만평균 75일정도이다. 혈청 HBsAg 은임상증상이나타나기 2~4 주전에나타나며혈청 AST, ALT 수치가증가하면서 anti-hbc 가검출되기시작한다. 바이러스의활발한증식을반영하는 HBeAg 과 HBV-DNA 는 HBsAg 출현직후에나타나서 HBsAg 이소실되기수주전에먼저음전된다. HBsAg 이양성으로 6개월이상지속시는만성간염을시사하며, HBsAg 이소실후나타나는 anti-hbs 는면역성을반영한다. 다른간염들과마찬가지로 B형간염의임상경과역시다양한데급성간염의과거력이없는사람들에서도 B형간염바이러스의혈청학적표지자가검출되는경우가많은점을고려하면, 증상은없지만바이러스를보유한상태인불현성감염이흔할것으로추정된다. 일반적으로성인에서 B형간염은 A형이나 C형보다심한임상양상을나타내지만 4~6 개월내에대부분회복된다. 환자나병원직원들은일회용장갑사용, 면도기는자신의것만을사용하기등적절한개인위생수칙을준수하는것이매우중요하다. 현재 B형간염바이러스에대한효과적인 B형간염백신들이개발되어사용되고있다. B형간염백신은제조방식에따라혈장백신과유전자재조합백신의두가지종류가있으나모두 HBsAg 을고농도로정제한것이며백신의제조방법이나접종방식이다르더라도정상면역기능을가진사람에서는모두높은예방효과를가지고있다. 우리나라는정기예방접종계획에 B형간염예방을포함시키고모든신생아에게출생직후 B형간염백신을접종하도록권장하고있다. HBsAg 양성인산모에게서태어난신생아, 주사침에찔리는등 HBsAg 양성인혈액이나체액에경피적또는점막노출된경우 B형간염바이러스면역글로불린을가능한빨리투여하고동시에 B형간염백신접종을시작한다. (3) 역학과관리전세계적으로 B형간염은 4억명이상의만성보균자들이있으며간경변이나간세포암과같은만성간질환으로진행될가능성이높고매년 780,000 명이 B형간염으로사망하는등매우중요한보건학적문제를야기시키고있다. 유병률은지역에따라다르며, 동남아시아, 중국, 사하라이남아프리카지역등 10~20% 의높은유병률을보이는지역에서는주로주산기수직감염이원인이된다. 19

20 < 2> 전세계 B 형간염발생현황 (2008) 자료출처 : 초에발표된자료에따르면, 우리나라의 HBsAg 양성률은 6.6~8.6% 이었다 년 ~1997 년에는 5% 대로감소하였으며, 국민건강영양조사를시작한 1988 년부터 10세이상에서 4.6%, 2011 년 3.0%, 2012 년 2.9% 로현저하게감소추세를보였다. 급성 B형간염은 2000 년도에제2 군감염병으로지정되어표본감시체계로운영하다가 2010 년감염병의예방및관리에관한법률시행에따라, 전수감시체계로전환되어운영중이다. 이후신고자료로는점점감소하고있는추세이지만급성간염의진단근거등이명확하지않아이발생건수추이로실제발생률추이를예측하기어렵다. 급성 B형간염의발생률은 B형간염예방접종이본격화되기전에출생한 30~39 세성인에서가장높다. 만성감염으로진행되는경우는연령이낮을수록높아서신생아 ( 출생후 4주까지 ) 는 90% 이상, 영아 ( 신생아기이후만3 세 ) 는 50%, 유년기 ( 만4 세부터만12 세까지 ) 는 20~50%, 성인은 5% 정도로알려져있다. 주산기감염은 B형간염산모로부터출생한신생아가수직감염되는경우가대부분이며, 만성 B형간염의주요경로인산모 B형간염의보고건수는 2004 년이후감소추세이고가임기여성의 B형간염표면항원양성률도감소추세이다. 20

21 2 수혈전파 B 형간염특성 B 수혈로인한감염병중가장심각한결과를초래할수있는감염병중하나이다. 만약 B형간염바이러스의항체를가지지않은사람에게 HBsAg 양성혈액이수혈되면약 90% 가감염될수있다. 수혈전파감염을유발할수있는요인은현재의검사법으로는검출이불가능한항체 항원미형성기가존재하며, 다양한변이형과잠재감염이가능하다는점이다. 바이러스혈증 (viremia) 의경우감염약 2~5 주후관찰되며정상성인의 96~99% 가 6개월까지혈중에바이러스가남아있고 1~4% 에서만성적바이러스혈증이발생한다. 헌혈혈액에서 HBsAg 양성혈액을검출하기위한선별검사방법은그동안많은변천을겪었다. 우리나라는 1973 년처음으로헌혈혈액에서의 B형간염선별검사를역면역전기영동법 (counter immunoelectrophoresis) 으로실시하였고, 그후 1981 년에역수동혈구응집법 (reverse passive hemagglutination, RPHA) 으로변경되었다 년에는효소면역검사법 (ELISA) 이도입되었고, 2007 년 6월부터는지금까지개발된방법중가장예민하다고알려진화학발광면역검사법 (chemiluminescent immunoassay, CLIA) 으로실시하고있다. 화학발광면역검사법이 HBsAg 의검출에있어현재로써는가장예민한방법이지만여전히검출능력에한계가있고변이형도많아검사를시행하여결과가음성인혈액을수혈받고도 B형간염에이환되는사례가발생할수있음을고려해야한다. 이런문제점을개선하기위하여 2012 년 6월부터모든헌혈혈액에핵산증폭검사 (Nucleic Acid Amplification Test, NAT) 를실시함으로써, B형간염미검출기간을 CLIA 방법으로 38일이었던것을 15일로단축하였으며, 추가로 B형간염잠재감염인경우까지발견할수있도록하였다. 3 국내외수혈감염사례및현황 B형간염바이러스는혈액매개감염을일으키는대표적인병원체로수혈감염사례는전세계적으로보고되고있다. HBsAg 보균자의수는전세계적으로 3억명이상으로알려져있다. HBsAg 보균율은지역별로큰차이를보여미국이나유럽의경우 0.1% 인반면, 한국인에서는약 5% 정도로추정된다. 다행히헌혈자중에는 HBsAg 양성자가급격히 21

22 2004 년헌혈혈액의 HBsAg 양성률은 0.2% 로보고되었다. 일본에서는소위 look back study 의기준에따라 1999 년 4월부터 2004 년 10월까지모두 24,939 개의헌혈혈액보관검체를검사하였는데이중 239 개의검체에서 B형간염개별검체핵산증폭검사 (Nucleic Acid Amplification Test, NAT) 가양성을보였다. 헌혈자중 HBsAg 양성률이 0.1% 밖에안되는미국에서도수혈을받은환자의 2% 가 B형간염에이환되는보고가있었고국내에서도 HBsAg 음성인간질환환자에서중합효소연쇄반응을이용한검사에서 B형간염바이러스 DNA 가검출된건이보고되었다. B형간염바이러스 DNA 는 HBsAg 음성자중 anti-hbc 가양성인경우특히검출률이높다. 한국인의경우 anti-hbc 양성률이 40~50% 로헌혈혈액에대해 anti-hbc 검사를실시하여양성인혈액을모두폐기시, 혈액수급에영향을줄수있어국내에서는 anti-hbc 검사를실시하지않고있다. 그러나헌혈혈액선별검사부적격자의추후헌혈가능여부를결정하는안전성검사항목에는포함되어혈액의안전성을확보하고있다. 우리나라는 1999 년 4월 1일 ~2004 년 4월 9일사이에출고된부적격혈액으로수혈을받은자를대상으로 2006 년 ~2007 년까지전국적인조사를실시하였다. 사망자, 조사거부자등을제외하고확인이가능한 4,237 명을대상으로감염여부를확인한결과, 수혈에의한 B형감염이 8명, 명백한인과관계를입증하지못한 B형감염이 7명으로확인되었다. 또한, 2011 년 5월에서 2013 년 5월까지 HBV 양성헌혈자 1,742 명에대한 B형간염수혈감염예방을위한역추적조사를실시한결과, 보관검체에서양성으로확인된헌혈자는 59명으로이들이헌혈한혈액 204 단위를수혈받은환자를조사하였으나 B형간염수혈감염사례는확인되지않았다. 4 수혈전파 B 형간염관리전략 B형간염은백신접종에의한간염보유자감소및헌혈혈액에대한사전선별검사를실시하여수혈에의한간염전파사례는많이감소하였다 년부터모든헌혈혈액에핵산증폭검사 (nucleic acid amplification test, NAT) 를실시하고있어수혈전파의가능성은극히낮아졌다. 22

23 참고문헌 1., 이영석, 이석근, 등. 대구경북지역성인의바이러스성간염표지자양성율에관한연구. 대한소화기학회지 2003;41: 신지연, 정경은, 서초롱, 등. 국내 B형간염수혈감염역추적결과분석. 주간건강과질병. 주간건강과질병. 2013;6(27): 이수정, 나호영, 박민호, 등. 최근 15년간의 B형간염표면항원및항체양성율변화에관한연구. 대한간학회지 2001;7: 정영화, 전용철, 양석균, 등. HBsAg 음성만성간질환환자에서중합효소연쇄반응법을이용한혈청내 B형간염바이러스 DNA 및 C형간염바이러스 RNA의검출. 대한소화기학회지 1992;24(5): 차영주. B형간염바이러스표면항원변이검출에관한연구. 대한진단검사의학회지. 2005; 한규섭, 박명희, 조한익. 수혈의학. 3판. 서울 : 고려의학, 2006: 한국인간질환백서, 대한간학회 American Association of Blood Banks (AABB): Appendix II, TRANSFUSION August 2009 Supplement Fact Sheets. appendix2.aspx. 23

24 C 형간염 (Hepatitis C virus, HCV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 C (Hepatitis C virus, HCV) 는 Flaviviridae 과의 hepacivirus 속으로분류되며, 50~60nm 직경의외피를갖는이중구조의 RNA 바이러스이다. HCV 유전자형은전세계적으로 1, 2, 3형이흔하며 4, 5, 6형은일부지역에국한되어있다. 우리나라에흔한 HCV 유전자형은 1b형 (45~59%) 과 2a형 (26~51%) 이고기타 1a형, 2b형, 3형, 4형, 6형등도분포하고있다. HCV 유전자형은항바이러스치료성적을결정하는가장중요한인자로 1, 4형이 2, 3, 6형보다항바이러스치료성적이낮다. (2) 감염경로및임상양상 HCV 감염 1~3 주후혈중에서 HCV RNA 가검출되기시작하여급격한상승을보이며, 4~12 주사이간세포손상에따른혈청 ALT 증가가나타난다. 70~80% 는무증상이지만일부환자들에서피로, 구역, 구토, 우상복부통증, 근육통, 가려움증등의비특이적증상이나타난다. 급성 C형간염환자들중약 20% 에서황달을동반하며혈청빌리루빈은대개 3~8 mg/dl 이하이고, 급성간부전은 1% 미만에서드물게발생한다. 급성 HCV 감염후 54~86% 의환자들은만성간염으로이행하지만 20~50% 는 3~4 개월이내에자연적으로회복한다. 자연회복률은감염경로에따라차이를보이며, 수혈을통한급성 C형간염의경우자연회복률은 12% 에불과한반면수혈이외의원인으로인한감염은 29~52% 가자연적으로회복한다. 그이외에도 HCV 감염의자연회복과관련된요인으로는황달과같은증상의동반유무, 여자, 낮은바이러스농도, 유전자형 3형등이알려져있다. HCV 감염은일단만성화되면자연회복은드물고지속적인간손상을유발하여간경변증과간세포암종을초 24

25 수있다. 만성 HCV 감염자들의 60~70% 는혈청 ALT 의상승을동반하는만성간염소견을나타낸다. 만성 C형간염환자들중 15~56% 는 20~25 년의기간을거치면서간경변증으로진행하게된다. 간경변증환자의경우연간 1~4.9% 가간세포암종이발생하고연간 3~6% 가비대상간경변증으로진행되며, 전체적인사망률은연간 2~4% 이다. 만성 C형간염의진행에영향을주는요인으로는감염기간, 감염시나이 (40 세이상 ), 남자, 알코올섭취, 다른바이러스중복감염 (HBV, HIV), 인슐린저항성, 비만, 면역억제자, 장기이식수혜자, ALT 상승, 유전적인요인등이알려져있다. HCV 는주로 HCV 에오염된주사기나의료기기가주요한감염매개체이다. 성접촉이나주산기감염도가능하지만주사기등에의한감염에비해전파효율이훨씬떨어지고많지않다. 과거에는수혈이가장주요한감염경로중하나였으나수혈혈액에대하여 anti-hcv 검사, 핵산증폭검사 (Nucleic Acid Amplification Test, NAT) 가보편화된이후수혈로인한 C형간염은최근매우감소하였다. 하지만혈액투석환자, 혈우병환자, 정맥투여약물중독자등에서는아직도높은빈도로발견된다 년부터 2011 년간국내 5개대학병원에서전향적으로진행된 1,173 명의 HCV 환자군과 534 명의대조군과의비교연구에서정맥주사약물남용, 주사바늘찔림, 1995 년이전수혈, 문신, 나이가국내 HCV 감염의독립적인위험요인으로보고하였다. 그러나아직까지 C형간염환자의약 40% 에서감염위험요소를발견할수없어전파경로를찾지못하고있다. 우리나라의경우전인구의약 1% 가 C형간염바이러스의보유자로알려져있고만성간염, 간경변증및간암의 20~30% 에서 C형간염바이러스감염이확인되고있다. (3) 역학과관리전세계적으로 HCV 항체유병률은 2.8% 로추정되며지역에따라다양하다. HCV 항체유병률이 3.5% 이상으로높은지역은이집트를포함한북아프리카, 몽골을포함한중앙아시아와중국, 파키스탄, 태국등지의동남아시아등으로알려져있으며, 유병률이 1.5% 미만으로낮은지역은미국을포함하는북미국가및남미지역, 한국과일본을포함한아시아지역으로보고되고있다. 급성 HCV 감염의경우불과 20~30% 에서증상을동반한간염으로발현하므로 HCV 감염발생률에대한평가가어려우며이에관한 25

26 많지않다. 하지만미국을포함한선진국들에서는최근십년동안급성 HCV 발생률은점차감소추세를보이고있다. 국내 C형간염표본감시분석자료에따르면, C형간염은 2002 년 1,927 건보고이후, 2008 년 6,407 건으로증가하였으나, 2012 년에는 4,280 건으로감소추세를보였다. < 1> 전세계 C형간염발생현황 자료출처 : Mond Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global Epidemiology of He patitis C Virus Infection; New Estimates of Age-Specific Antibody to HCV and Seroprevalence. Hepatology 2013:57: 수혈전파 C 형간염특성 국내에서는 1991 년부터모든헌혈혈액에대하여효소면역검사법 (ELISA) 을이용한 C 형간염바이러스항체검사를실시하여양성혈액을폐기시키고있다. 이후 C형간염바이러스항체검사법은예민도와특이도를높인 2세대, 3세대효소면역검사법으로대체되고있다. 국내에서도효소면역검사상반복양성을보인혈액에대해서는면역블롯검사 (RIBA) 를시행하여그결과를헌혈자에게통보하고있다. 하지만이검사법역시핵산증폭검사 26

27 일치하지않는경우가많고검사시약등에따라검사결과의차이가있다. 국내에서도수혈후 C형간염에이환되거나항체가나타난산발적인사례들이지속적으로보고되고있다. 이러한수혈감염들을예방하기위하여국내에서는 2005 년 2월부터핵산증폭검사를도입하여시행하고있다. 이후효소면역검사상음성인헌혈자중실제로 C형간염양성인사람을확인할수있게되어 C형간염바이러스의수혈에의한전파를줄이는데기여하고있다. C형간염바이러스항체양성률은 B형간염바이러스와는달리국가별차이가적은편으로대개헌혈자중 0.5~1.5% 에서양성을보인다. 국내헌혈자들중에서 0.2% 정도가선별검사양성을나타낸다. 국내의경우 C형간염바이러스의감염률은 B형간염보다훨씬낮지만만성화되거나간경변증, 간암으로진행될가능성은현저히높다. 3 국내외수혈감염사례및현황 일본은 1999 년 7월부터 C형간염핵산증폭검사를시행하고있으며, 1999 년 7월 ~2000 년 1월까지 500 검체, 2000 년 2월 ~2004 년 8월까지 50검체, 2004 년 8월부터는 20검체를미니풀검사방식으로사용해왔다. 미국은 1994 년부터 2004 년까지수혈로인한급성 C 형간염이한사례도보고되지않았다. 이탈리아는 2002 년핵산증폭검사의도입이후수혈로인한 C형간염발생의위험률이 1/5로줄었으며, 독일은 1999 년핵산증폭검사의도입이후수혈에의한 C형간염이 1명보고되었다. 국내에서는 2005 년 2월부터 10월까지 170만명의헌혈자에대해핵산증폭검사결과를분석하였는데총 212건이양성으로확인되었고, 이중 8건에서 anti-hcv 항체검사상음성이었다. 대한적십자사에서실시한전국조사결과 (1999 년 4월 1일 ~2004 년 4월 9일사이에출고된부적격혈액으로수혈을받은자대상 ), 감염은되었으나명백한인과관계가입증되지않은 C형간염의경우가 2건있었다. 27

28 4 수혈전파 C 형간염관리전략 HCV 우리나라에서급성간염, 만성간염, 간경변증및간세포암의주요원인중하나 이다. 아직까지 HCV 에대한효과적인백신이개발되어있지않으므로감염전파를차단하기위한예방대책이중요하다. 따라서, 철저한헌혈자에대한문진및헌혈혈액에대한검사를통한수혈감염예방이현재로써는가장좋은방법이다 년 4월 10일이후, 헌혈시음성으로확인되더라도, 과거단한차례라도 C형간염검사에서 anti-hcv 가양성이나왔던사람의혈액은수혈에사용되지않도록제도를개선하여부적격혈액에의한수혈감염사례의발생가능성을예방하도록하였다. 또한 2005 년도입한핵산증폭검사와같이바이러스전파를효과적으로줄일수있는최신검사법의개발및도입을통하여수혈전파의가능성을줄이고있다. 핵산증폭검사를도입한이후로현재까지 HCV 수혈전파사례는보고되지않았다. 참고문헌 1., 최지원, 김동욱, 등. 수혈후발생한 C형간염 3례. 대한소아과학회지 1992;35(9): 대한간학회. 대한간학회 C형간염진료가이드라인 서철원, 김병국, 한규섭, 등. 수혈후감염발생에관한연구. 대한수혈학회지 1990;1(1): 수혈감염전국조사통합보고서. 질병관리본부혈액안전감시팀 한규섭, 박명희, 조한익. 수혈의학 3판. 고려의학, 2006: 혈액사업통계연보. 대한적십자사 Alter HJ, Seeff LB. Recovery, persistence, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome. Semin Liver Dis 2000;20: Cho EJ, Jeong SH, Han BH, et al. Hepatitis C virus (HCV) genotypes and the influence of HCV subtype 1b on the progression of chronic hepatitis C in Korea: a single center experience. Clin Mol Hepatol 2012;18:

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30 24. Rustgi VK. The epidemiology of hepatitis C infection in the United States. J Gastroenterol 2007;42: Santantonio T, Wiegand J, Gerlach JT. Acute hepatitis C: current status and remaining challenges. J Hepatol 2008;49: Sangiovanni A, Prati GM, Fasani P, Ronchi G, Romeo R, Manini M, et al. The natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis C virus: A 17-year cohort study of 214 patients. Hepatology 2006;43: Seong MH, Kil H, Kim YS, Bae SH, Lee YJ, Lee HC, et al. Clinical and epidemiological features of hepatitis C virus infection in South Korea: A prospective, multicenter cohort study. J Med Virol 2013;85: Shin HR, Kim JY, Kim JI, Lee DH, Yoo KY, Lee DS, et al. Hepatitis B and C virus prevalence in a rural area of South Korea: the role of acupuncture. Br J Cancer 2002;87: Thein HH, Yi Q, Dore GJ, Krahn MD. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regression. Hepatology 2008;48: Tong MJ, el-farra NS, Reikes AR, Co RL. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med 1995;332: Torre GL, Gualano MR, Semyonov L, Nicolotti N, Ricciardi W, Boccia A. Hepatitis C virus infections trends in Italy, Hepat Mon 2011;11: Tremolada F, Casarin C, Alberti A, Drago C, Tagger A, Ribero ML, et al. Longterm follow-up of non-a, non-b (type C) post-transfusion hepatitis. J Hepatol 1992;16: Williams IT, Bell BP, Kuhnert W, Alter MJ. Incidence and transmission patterns of acute hepatitis C in the United States, Arch Intern Med 2011;171:

31 인체 T 림프영양성바이러스 (Human T-cell Lymphotrophic Virus, HTLV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 T림프영양성바이러스 (Human T-cell Lymphotrophic Virus, HTLV) 는 1980 년인체레트로바이러스중가장먼저분리된바이러스로 HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3, HTLV-4 가현재까지확인되었으며성인 T-세포백혈병 (Adult T-cell leukemia, ATL), HTVL 관련척수병증 (HTLV-associated myelopathy, HAM) 의원인이되는바이러스이다. (2) 감염경로및임상양상 HTLV 는모유수유등을통해산모에게서유아로, 성접촉또는감염된주사기를공동으로사용하거나감염된혈액제제의수혈등비경구적경로를통해서전파될수있다. 바이러스전파의생물학적기전은아직규명되지않았다. HTLV 감염자들은대부분무증상이지만, 감염자중 5% 미만에서성인 T-세포백혈병 (Adult T-cell leukemia, ATL), HTLV 관련척수병증 (HTLV-associated myelopathy, HAM), HTLV 관련포도막염등을앓는다. ATL 은감염자중 2~4% 에서발생하는데감염후질환이발현되기까지 20~30 년이소요되고, 예후가불량하여급성인경우발병후 6개월안에사망에이를수있다. HAM 은하지마비와배뇨장애를일으킬수있다. (3) 역학과관리 전세계적으로 1~2 천만명이감염된것으로추정되고, 일본서남부지역 (HTLV 항체 양성률 6~35%), 카리브해연안 ( 항체양성률 4%), 아프리카일부지역, 남미등특정 31

32 높은항체양성률을보이고있다. 지리적으로가까운일본의높은 HTLV 항체양성율과달리우리나라는항체양성률이매우낮고 HTLV 관련질환의보고도드물다 년에국내 HTLV 항체양성률에대한첫역학조사에서정상인이나여러가지질병을가진환자등 6,255 명을대상으로 0.27% 의유병률이보고된바있다. 또한다양한질환을갖는 9,603 명을대상으로한다른연구에서도 0.25% 의 HTLV 항체양성률이확인되었다. 아울러, 헌혈혈액 HTLV 선별검사도입에앞서 2007 년 12월 ~2008 년 1월동안선별검사시범사업을실시하였고, 동기간동안총 353,001 명의헌혈자를검사하여 34명의 HTLV 양성헌혈자를확인 ( 양성률 0.009%) 하였다. 2 수혈전파 HTLV 특성 HTLV 는감염자임파구의 DNA 에삽입된 provirus 의형태로존재한다. 따라서 HTLV 감염은 HTLV 감염자로부터얻은세포성분의혈액제제의수혈을통해서일어날수있고 HTLV 에감염된혈액제제를수혈받은환자의 14~63% 가감염되는것으로보고되고있다. HTLV 의전파가능성은혈액제제의보관기간에따라감소하는것으로알려져있다. 연구결과에따르면, 보관기간이 6일미만이었던적혈구제제를수혈받은환자의 80% 그리고보관기간이 6~10 일이었던적혈구제제를수혈받은환자의 40% 가 HTLV 항체양성으로확인된반면, 더오래보관된혈액제제를수혈받은환자에서는 HTLV 항체가검출되지않았다. 혈액제제의보관기간이짧을수록 HTLV 전파가능성이높은것은 HTLV 전파를위해생존력이있는임파구가필요하고이런임파구가보관기간이짧은혈액제제에더많이함유되어있기때문이다. 32

33 자료출처 : Practical Neurology 2009; 9:16 26 < 1> 전세계적 HTLV 의감염율 3 국내외수혈감염사례및현황 2006 대한적십자사에서실시한연구에서 15,173 건의헌혈자검체를검사한결과, 1개검체에서 HTLV 진양성이확인되었고이헌혈자의혈액을수혈받은 3명의수혈자에서 HTLV 항체양성이확인된바있다. 동연구결과를계기로사회적관심이높아졌고 2009 년 4월 15일헌혈혈액에대한 HTLV 선별검사가전격도입되었다. HTLV 선별검사법으로 chemiluminescent Immunoassay (CLIA) 또는 Enzyme Immunoassay (EIA), 확인검사로는 WB (Western Blot) 과 Polymerase Chain Reaction (PCR) 이있다. 33

34 4 수혈전파 HTLV 관리전략 HTLV 경우수혈감염의인과성확인이어렵고수혈로인한감염을확인하더라도바이러스자체에대한치료법이없기때문에일본을비롯한대부분의나라에서 HTLV 수혈감염역추적조사를실시하지않고있다. 따라서, 양성헌혈자에게 HTLV 에관해정확한정보를전달함으로써심리적어려움을겪지않고건강하게생활할수있도록돕는것이중요하다. 현재질병관리본부는헌혈및장기기증을금지하고 HTLV 양성여성은모유수유를하지않도록권고하고있다. 또한 ATL, HAM 관련증상발생시, 의료기관을방문하여전문의의진료를받을것을알려주고있으며혈액원에서의 HTLV 상담체계를지속적으로유지하고있다. 참고문헌 1.. 혈액중 HTLV-I/II 스크리닝연구 질병관리본부. HTLV 확진헌혈자감염경로규명을통한전파예방연구 이영렬, 이흥복, 서철원, 등. 한국에서 human T-cell leukemia virus type-1 (HTLV-1) 에대한혈청학적및역학에관한연구. 대한내과학회잡지 1986:31: Calattini S, Chevalier SA, Duprez R, et al. Discovery of a new human T-cell lymphotropic virus (HTLV-3) in Central Africa. Retrovirology 2005;2: Inaba S, Okochi K, Sato H, et al. Efficacy of donor screening for HTLVⅠand the natural history of transfusion-transmitted infection. Transfusion 1999;39: Lee SY, Yamaguchi K, Takatsuki K, et al. Seroepidemiology of human T-cell leukemia virus type-1 in the republic of korea. Jpn J Cancer Res 1986;77: Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AE, et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77: Sarah A Cooper, Maarten Schim van der Loeff, et al. The neurology of HTLV-1 infection. Pract Neurol 2009; 9: Stigum H, Magnus P, Samal HH, et al. Human T-cell lymphotrophic virus testing of blood donors in Norway: a cost-effect model. Int J Epidemiol. 2000;29: Yamaguchi K, Watanabe T. Human T lymphotropic virus type-i and adult T-cell leukemia in Japan. Int J Hematol 2002;76 Suppl 2:

35 A 형간염 (Hepatitis A virus, HAV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 A (Hepatitis A virus, HAV) 는 Picornaviridae 와 Hepatovirus 속으로분류되며외피가없는직경 27~32nm 의 RNA 바이러스이다. Genome 은 7.5Kb 크기의 RNA 이며 의 single polyprotein 을발현시키는하나의 open reading frame 을가지고있다. 열 (60, 1시간 ) 과산성 (ph 1.0, 2시간 ) 및에테르에강한특징이있으며건조된상태로 25 에서한달정도생존이가능하고 42% 의습도가있는상태나 -20 에서는수년간보관이가능하다. 이외에도여러다양한소독법에대해저항성이강하므로 A형간염환자및그배설물취급에주의해야한다. 실험실적으로오염된물이나음식에서 A형간염바이러스가최대수개월간생존했다는보고도있다. A형간염바이러스는주로간세포의세포질에서증식하고대부분담즙으로분비되며일부는혈액으로분비된다. 바이러스는잠복기와전구기초기에대변에서가장높은농도로나오며일단황달이발생하면대변내의바이러스방출, 바이러스혈증 (viremia) 및전염성이급격히감소한다. 사람감염을일으키는 A형간염바이러스의혈청형은한가지나염기서열에따라 7개의유전형으로분류된다. 그러나이유전형들은서로염기서열동질성이 90% 정도로높고간염의임상상이나경과의차이가크지않으며역학적인분포에다소차이가있을뿐이다. 아직까지 A형간염바이러스에의한정확한간손상기전은불확실하지만다른장내바이러스 (enterovirus) 와는달리직접적인세포독성은없으며간손상은세포면역반응에의한것으로판단된다. 바이러스는 1시간이상끓이거나포름알데히드와염소소독또는자외선처리하면비활성화시킬수있다. 35

36 (2) 감염경로및임상양상 A 대변- 구강을통해전파되며입으로체내에들어온바이러스는간에서복제, 증식되고담즙을통해대변으로배출된다. 감염 10~12 일후부터혈액내에존재하고감염 3~6주의잠복기동안대변을통해바이러스를전파시킨후초기증상이시작된다. 이후혈청 ALT 가상승하면서 anti-hav IgG가생성되며감염초기에혈액이나대변에서 HAV-Ag 또는 HAV-RNA 를직접검출할수있으나 anti-hav IgM은대개감염초기에만유지된다. 따라서, 황달이시작되면바이러스의혈중농도와대변에서의배출이급격히감소하므로급성 A형간염의진단은 HAV-Ag, HAV-RNA 검출보다는주로혈청 anti-hav IgM에의존한다. 중화항체인 anti-hav IgG는증상이소실되는시기에증폭되며평생지속되어재감염에대한면역을보이지만, 예방접종력이없는젊은환자에서는 anti-hav IgM이검사시진단에도움이될수있다. A형간염환자를통하여가족또는주위사람들에게전파되거나, 밀집된단체생활을하는군대, 유치원, 유행지역해외여행자등에서발생하는데, 대부분오염된물이나음식에의해서전파된다. 수혈이나혈액제제를통한비경구적인경로의전파도보고되어있지만매우드물다. 임상양상은소아가 A형간염바이러스에노출되면 70% 이상이증상이없는불현성감염을보이지만성인은심한증상을동반하는경우가많고, 사춘기에감염되는경우 80% 정도에서황달증상을보인다. A형간염은증상이급격히나타나며, 환자의약 80% 가전신쇠약감, 오한, 발열, 근육통등인플루엔자감염시에나타나는증상과유사하다. 간염증상이나타난성인의대부분은 6개월후에회복되지만 1% 미만에서는전격성간부전이발생하여이경우긴급간이식이필요해질수있다. 급성간염에서는회복된후수주에서수개월후에재감염이발생할수있지만대부분완전회복되며만성화되지않는다. 36

37 (3) 역학과관리 A 국가의사회 경제적발전및보건위생수준과관련된다. 주로소아에서무증상또는경증으로감염되어자연항체가획득되므로 15세이상감염자가드물고집단발병도흔하지않다. 그러나발생정도가낮아질수록자연항체를획득할기회가줄어들어발생연령층이높아지게된다. 상수도시설이미비하여정수된물을공급받지못하거나적절한분변처리과정이결핍된지역에서유병률이높다. 유병률이높은지역에서는 A형간염은주로무증상자가많은소아와청소년기에전파되고성인의경우대부분 A형간염항체를보유하고있다. 사회 경제적수준이높고개인위생의의식이높은나라에서는상당수의성인에게서 A형간염항체가관찰되지않는다. 아프리카중부와남부아메리카, 아시아지역에서비교적유병률이높고산발적으로발생하며전세계적으로주기적인재발의경향을보인다. 세계보건기구 (WHO) 는매년 140만명의환자가발생하는것으로추정하고있다. 국내의경우 20년전까지만해도성인의 90% 이상이어렸을때감염을통해 A형간염항체를보유하였기때문에현증 A형간염사례를찾기어려웠다. 그러나 2000 년도이후성인의현증 A형간염사례가늘어나 2009 년에정점을보였고이후감소추세를보이고있다. A형간염은 2011 년감염병의예방및관리에관한법률개정으로 1군감염병으로변경된이후표본감시체계에서전수감시체계로전환되었다 년 1,197 명, 2013 년 867 명, 2014 년 1,307 명, 2015 년 1,804 명, 2016 년 5월말기준 2,480 여명으로최근급속한증가추세를보이고있다. 현재발생연령층은 20~30 대가 70~80% 를차지하고있다. 6세미만소아에서는감염이되어도큰증상이없는경우가많지만영유아로부터청소년및성인이 A형간염에감염될경우황달, 고열, 전격성간염과같은합병증발생위험이높아지기때문에 2014 년부터영유아를대상으로국가예방접종을무료로실시하고있다. 37

38 < 1> 전세계 A 형간염발생현황 (2012) 자료출처 : 2 수혈전파 A 형간염특성 A 만성보균자가없어만성화되지않기때문에수혈에의한전파는드물지만, 수혈로인한감염은헌혈자가증상이나타나지않는잠복기동안에헌혈하여수혈받은환자가감염에감수성이높으면가능해진다. 수혈에의한 A형간염은바이러스혈증이조기에더많이발생하지만대변- 구강감염과임상양상은큰차이가없다. 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈에의한 A 형간염감염이드물게보고되고있지만정확한수혈감염발생률은 조사된예는없다. 혈우병환자들이응고인자농축제제를투여받은후감염된사례들이나 적혈구제제나신선동결혈장등의단일헌혈자에의한혈액제제를통한수혈감염사례가 38

39 예가있다. 이는제8혈액응고인자제조시바이러스를불활성화하기위하여사용하는용매 -세정제법이 (solvent-detergent) 비지방성외피 (non-lipid envelop) 를가지는 A 형간염바이러스를불활성화하지못하기때문이다. 국내에서는 2008 년과 2011 년에 A형간염의수혈전파사례가확인된바있다. 두사례모두수혈자는항체보유비율이낮은 30대여성이며 A형간염의국내발생률이높았던 2006~2012 년사이에발생한사례이다. 최근미국에서도해외여행후 A형간염으로이환된환자가잠복기중헌혈하여수혈된사례가보고되었다. 4 수혈전파 A 형간염관리전략 A형간염바이러스는바이러스가혈중에존재하는기간이짧다. 또한만성화되지않고자연치유되는경우가많아선별검사는실시하지않는다. 그러나 A형간염바이러스수혈시일시적으로재감염이되거나수혈자가항체가없는경우 A형간염에감염될수있다. 또한바이러스혈증이 1년정도유지되는경우도간혹있기때문에 A형간염병력자에대해치료종료후 1개월간채혈금지에서 1년간채혈을금지하는것으로강화하였다. 또한, 헌혈자가헌혈후 A형간염에감염되었다는사실을인지한경우혈액원에알려자신의헌혈혈액이사용되지않도록안내하고있다. 이때신고된헌혈혈액보관검체를검사하여감염여부를확인하고수혈자를추적조사하여수혈감염발생에대비하고있다. 39

40 참고문헌 1.. A형감염의최근현황과관리대책. 대한간학회 김종현. A형간염의최근국내역학상황과백신접종, 대한의사협회지 2008;51(2): 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 신지연, 오진아, 정경은. 국내 A형간염수혈감염사례분석. 주간건강과질병. 2012;5(38); 이현주, 이상원, 김태영, 등. 수혈감염역추적조사로확인된 A형간염수혈감염 1예. 대한수혈학회. 2009;20(3): 질병관리본부, A형간염, 2012 년 update, /08/ 18008_view,html/ 7. 한국인간질환백서. 대한간학회 Bower WA, Nainan OV, Han X, et al. Duration of viremia in hepatitis A virus infection. J Infect Dis. 2000;182: Brackmann HH, Oldenburg J, Eis-Hübinger AM, et al. Hepatitis A virus infection among the hemophilia population at the Bonn Hemophilia Center. Vox Sang 1994;67: Gauss-Muller V, Von Der Helm K, Deinhardt F. Translation in vitro of hepatitis A virus RNA. Virology 1984, 137(1): Jonathan A Hughes, Magali J Fontaine, Christopher L Gonzalez, et al. Case report of a transfusion-associated hepatitis A infection. Transfusion 2014; Robertson BH, Friedberg D, Normann A, et al. Sequence variability of hepatitis A virus and factor VIII associated hepatitis A infections in hemophilia patients in Europe. An update.vox Sang 1994:67: Soucie JM, Robertson BH, Bell BP, et al. Hepatitis A virus infections associated with clotting factor concentrate in the United States. Transfusion 1998;38: World Heath Organization, hepatitis A, 2014, 6 update. mediacentre/factsheets/ fs328/en/ 40

41 E (Hepatitis E virus, HEV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 E (Hepatitis E virus, HEV) 는 Hepeviridae 과 Hepevirus 속으로분류되는외피가없는직경 32~34nm 의 RNA 바이러스이며열에불안정하여대부분의균주가 60 이상의온도에서비활성되는특징이있다. 잠복기는보통 3~8주로알려져있으나이기간보다짧거나길었던사례도보고되고있다. 감염후 4~6주간혈액내에서바이러스가검출되며핵산은감염후 112 일까지도검출되는것으로알려져있고, 장기이식을받은면역저하자에게서더오랜기간검출된다. 만성보균자는없는것으로알려져있다. (2) 감염경로및임상양상국지적유행시균노출원인에대해서는정확히밝혀진바없으나, 주로오염된물이나음식에의한대변 -경구감염으로전파된다. 동남아시아, 중앙아시아, 일본, 중동, 북아프리카, 서아프리카, 멕시코, 브라질에서지역내유행이있는것으로알려져있다. 돼지를포함한야생동물과사람간의전파의가능성이제기되며이는바이러스에감염된고기를덜익힌상태에서섭취했을때혹은가까운접촉이있는경우로감염이추정된다. 사람간의전파나성접촉에의한전파는밝혀진바없다. 감염후증상은불현성에서전격성간염까지다양한양상으로나타나며, 전격성간염은기저만성간질환이있을경우와임산부를제외하고는자주발생하지않는것으로알려져있다. 치사율은 0.2~4% 이나임신 3분기의임산부에서는 10~20% 까지증가한다. 초기감염시에는오심, 구토, 복통, 무력감, 황달등비특이적증상으로나타나서다른 41

42 의한간염과구분이불가능하다. 만성 E형간염으로진행되는경우면역력이정상인사람에서는보고되지않았지만, 면역결핍환자에서급성감염후만성화되는경우가몇차례보고된바있다. IgG 와 IgM 항체를이용하여진단이가능하지만민감도및특이도가불안정하다고알려져있고 RT-PCR 을이용한바이러스검출도가능하다. 치료는현재까지확립된치료법이존재하지않는다. (3) 역학과관리 2007~2009 년국민건강영양조사의참여자 2,450 명에대한 anti-hev 조사결과 144 명 (5.9%) 이양성이었으며, 여성 4.6% 에비해남성은 7.8% 로더높았다. 또한연령은 10대 0.2%, 20대 1.2%, 30대 2.4%, 40대 12.0%, 50대 20.9% 로연령이높아질수록양성율이높았으며, 지역적인편차가있어서제주도가 15.0% 로가장높고, 전라북도 (12.5%), 전라남도 (9.4%), 충청남도 (9.3%) 의순으로나타났다. 전세계적으로매년 300만건이상의급성 HEV 가발생하고있으며약 7만명이사망하는것으로보고되어있다. HEV는개발도상국에서는 non-a, non-b 간염의 25% 이상을차지하는것으로추정되고있다. 2 수혈전파 E 형간염특성 E형간염바이러스는보통대변을통해많은양이분출되지만일부에서는혈액에도많은양이존재하기도하며무증상감염자가헌혈을할경우바이러스를전파시킬수있다. 수혈로인한전파는드물지만과거에는유행지역 ( 사우디아라비아, 일본훗카이도지역 ) 에서보고되었고최근에는유럽을포함한세계각국에서사례들이보고되고있어새로운위협으로떠오르고있다. E형간염바이러스의수혈전파위험성이인지된후전세계적으로 E형간염바이러스의수혈전파의위험성을평가하기위해헌혈자들대상항체와항원보유율에대한많은연구가진행되고있다. 일본에서는전체헌혈자의 3.4% 가 IgG 항체를가지고있었으며중국에서는 23.3% 의헌혈자가 IgG 항체를보유하고있었다. 미국과유럽 ( 프랑스, 독일, 영국 ) 의경우 4.7%~18.8% 의헌혈자들이 IgG 항체를보유하고있는것으로나타났다. 42

43 E RNA 의경우보고마다차이가있으나유럽의경우 2,000~15,000 개의혈액제제당 1개의 E형간염바이러스 RNA를포함하고있는것으로보고되고있다. 국내전국연령별 A형간염 IgG 항체 (HAV 면역도 ) 조사및 HEV 감염실태조사연구에따르면 (2012), 2007~2009 년국민건강영양조사검진조사대상자 ( 혈청시료제공자 ) 중질병관리본부에혈청을자원분양신청하여분양가능한 2,450 명대상분석결과, 이중 143 명 (5.8%) 에서 HEV IgG 항체를가지고있는것으로나타났다. 10~55 세를대상으로한 HEV IgG 항체양성률은남성 7.1%, 여성 3.1% 로남성이더높았으며, 35세이상부터연령이증가할수록높아지는경향을보였다. 지역별 HEV IgG 항체양성률은제주지역이 15.1% 로가장높았으며, 그다음으로전라남도, 대전지역이각각 9.8%, 9.2% 로수준으로나타났다. 3 국내외수혈감염사례및현황 E형간염바이러스는 2004 년이후수혈전파성병원체로간주되어왔다. 국내에서는현재까지 E형간염바이러스에의한수혈감염의심및수혈감염사례는보고된바는없으나일본, 영국, 사우디아라비아, 프랑스에서수혈감염사례가보고되었다. 일본의 HEV 수혈감염최초보고는 2004 년에일본홋카이도에서개심술을받은남성환자가 23명의헌혈자로부터채혈한혈액을수혈을받은후급성감염을일으킨사례이다. HEV 양성으로확인된헌혈자는증상이없었고, 해외여행력도없었으며 ALT 도정상범위였다 년총 84명의헌혈자로부터채혈한 44단위의적혈구제제와 40단위의혈소판제제를수혈받은환자가 6개월동안 HEV 에감염되었다 년무증상헌혈자혈액에서 HEV RNA 가검출되었으며, 이헌혈자의혈액을수혈받은환자는급성 E형간염증상을보였다. 헌혈자가돼지의간과장이포함된육류를섭취하여 HEV 에감염된것으로헌혈자의부모에게서도 HEV RNA 가검출되었으며이는동물유래음식물섭취에의한최초의감염사례로보고되었다. 영국에서는 2006 년에여행력과육류제품노출이없던무증상헌혈자의혈액을수혈받은두환자중한사람에게서 HEV 감염이확인되었다. 헌혈자혈장 3~4mL 에부유된혈소판을수혈받은환자에게서는감염이확인되지않았으나, 혈장 30mL 에부유된적혈구제제를수혈받은환자에게서는감염이확인되었다. 43

44 2007 년에 22단위의적혈구및혈소판제제를수혈받은소아환자에게서 HEV 감염이확인되었으며, 이중 12단위검사결과여행력이없는무증상헌혈자중한명이 HEV RNA 양성을보였다. 사우디아라비아에서는 2004 년 4명의무증상헌혈자로부터수혈받은 22명의수혈자중 3명에게서수혈로인한 HEV 감염의심사례가보고되었으며, 4명의헌혈자는 HEV RNA 양성이었고, 이중 3명은 anti-hev IgM도양성이었다. 4 수혈전파 E 형간염관리전략 현재국내 HEV 수혈전파사례보고는없으며선별검사는실시하지않고있다. HEV 의 수혈안전성에미치는영향을파악하기위해서는헌혈자를대상추가연구가필요하며, 국내수혈전파사례발생을대비하기위한지속적인감시가필요하다. 참고문헌 1. 연령별 A 형간염 IgG 항체 (HAV 면역도 ) 조사및 HEV 감염실태조사. 질병관리본부 Boxall E, Herborn A, Kochethu G, et al. Transfusion-transmitted hepatitis E in a nonhyperendemic country. Transfusion medicine 2006; 16(2): Matsubayashi K, Kang JH, Sakata H, et al. A case of transfusion-transmitted hepatitis E caused by blood from a donor infected with hepatitis E virus via zoonotic food-borne route. Transfusion 2008; 48(7): Matsubayashi K1, Nagaoka Y, Sakata H, et al. Transfusion-transmitted hepatitis E caused by apparently indigenous hepatitis E virus strain in Hokkaido, Japan. Trasnfusion 2004; 44(6): Mandell, G. L., J. E. Bennett, and R. Dolin. "Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed." Murphy MF, Pamphilon DH. Practical transfusion medicine, 2nd edition. 2005: Philippe C, Carole C, Pierre G, et al. Transfusion-associated Hepatitis E, France. Emerg Infec Dis 2007; 13(4): Rossi s principles of Transfusion medicine, 4th edition.2009: Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:93S-95S. 44

45 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 (Cytomegalovirus, CMV) 는헤르페스바이러스속에포함되는바이러스로다른헤르페스바이러스들과마찬가지로급성감염회복후잠복감염의형태로체내의백혈구 (leucocyte), 수지상세포 (dendritic cell), 거대핵세포 (megakaryocyte) 및골수내에남아있는특징을가진다. 거대세포바이러스의재활성화는시기와관계없이나타날수있으나, 주로숙주의면역이저하된상태에서발생하며면역상태가정상인숙주에서의유증상감염은 1차감염과관련이있는경우가많다. (2) 감염경로및임상양상거대세포바이러스 (CMV) 의전파는성접촉, 가족내혹은어린이집등집단시설에서의밀접접촉, 혈액제제혹은생체조직에의노출, 출산시의수직감염혹은모유수유등여러가지경로로이루어질수있다. 거대세포바이러스는체외로배출된체액에서수시간동안생존할수있기때문에환경에의한전파가능성도제기된다. 사람에게는일반적으로불현성감염을일으키지만, 자궁내감염, 산도감염에의해신생아에거대세포봉입체병 (cytomegalic inclusion disease, CMID) 을일으켜, 선천성정신박약, 간비종을수반한신생아황달, 자반병의원인이된다. 미국에서는 CMID 의발생빈도가높지만, 우리나라에서는임산부의대부분이항체양성이기때문에다행히발생빈도는낮다. (3) 역학과관리 거대세포바이러스감염은주로주산기여성이나면역저하환자에서두드러지게나타난다. 45

46 감염은전세계적으로 1,000 명당 5명의비율로보고되고있고이중 5% 의확률로태아의선천성기형을유발할수있다. 면역저하환자에서는여러가지형태의감염증이나타날수있는데, CMV 폐렴, CMV 대장염, CMV 망막염, CMV 식도염, CMV 간염등여러장기를침범할수있으며, 침범장기에따라그발현양상또한차이가있다. 면역상태가정상인환자에서는 CMV 단핵구증 (CMV mononucleosis) 이가장흔하다. 거대세포바이러스는지역에따라전체성인인구의 40~100% 에존재하며, 주로아시아와아프리카의개발도상국에서높은비율로관찰된다. 또한, 연령이증가함에따라체내에거대세포바이러스의항체를보유하고있는비율이높은것으로알려져있고, 여성, 출생국가, 낮은경제력, 많은가족수, 그리고낮은교육수준이바이러스보유가능성을높인다고밝혀졌다. 신생아의 5% 에서증상이나타나는유병율을보인다. 미국질병통제예방센터 (CDC) 는미국의 40세이상의여성에서 50~80%, 개발도상국의여성에서는 >90% 에서 CMV 감염을추정하였다. < 1> 전세계 A 형간염발생현황 (2012) 자료출처 : 46

47 2 수혈전파거대세포바이러스특성 수혈, 조혈모세포이식, 고형장기이식에의한전파가가능하다고알려져있다. 건강한개인의백혈구내에도무증상으로잠복할수있으며백혈구에잠복하고있는바이러스를검출하는것은현재로써는불가능하다. 거대세포바이러스항체는감염급성기회복후잠복감염으로접어들면서체내에서검출되며, 과거바이러스노출여부를반영하여혈액제제에서항체가발견될경우거대세포바이러스를전파할가능성이존재한다. 수혈자에게서거대세포바이러스항체를보유하고있을확률은 30%~80% 까지보고되고있으나이중단지 2~12% 에서만수혈을통해바이러스를전파할수있다고알려져있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 거대세포바이러스에감염된헌혈혈액을수혈받은감염사례는해외에서 1966 년부터 1985 년까지 20 년동안 18 건이상의수술후감염사례가있다. 4 수혈전파거대세포바이러스관리전략 백혈구를제거한동결 deglycerolized 적혈구제제에서는 1~5% 의백혈구가관찰되고거대세포바이러스전달은불가능하다. 따라서현재수혈을통한거대세포바이러스전파를막는가장효과적인방법은백혈구를제거한혈액제제를사용하는것이며, 혈액필터의사용으로대부분의경우예방이가능하다. 따라서백혈구제거혈액제제의사용량을확대시키기위한지속적인제도개선이필요하다. 47

48 참고문헌 1. 제2판, 유진홍외, 대한감염학회 , Adler SP. Molecular epidemiology of cytomegalovirus: viral transmission among children attending a day care center, their parents, and caretakers. J Pediatr 1988;112: Armstrong JA, Tarr GC, Youngblood LA. et al. Cytomegalovirus infection in children undergoing open-heart surgery. Yale J Biol Med. 1976;49: Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys Clin Infect Dis 2010;50: Bayer WL. The effect of frozen blood on the reationship of cytomegalovirus and hepatitis virus to infection and disease; in Dawson, Barnes, Clinical and practical aspects of the use of frozen blood. AABB. 1977; Caul EO, Mott MG, Clarke SK, et al. Cytomegalovirus infections after open heart surgery. Lancet. 1971; Embil JA, Folkins DF, Haldane EV, et al. Cytomegalovirus infection following extra-corporeal circulation in children: a prospective study. Lancet. 1968;15: Emily Adland, Paul Klenerman, Phillip G, et al. On going burden of disease and mortality from HIV/CMV coinfection in Africa in the antiretroviral therapyera. Front microbiol. 2015;6: Foster KM, Jack I. Aprospective study of the role of cytomegalovirus in post-transfusion mononucleosis. New Engl. J. Med. 1969;280: Gandhi MK, Khanna R. Human cytomegalovirus: Clinal aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect Dis 2004;4: Henle W, Henle G, Scriba M. et al. Antibody responses to the Epstein-Barr virus and cytomegaloviruses after open-heart and other surgery. New Engl J Med. 1970;282: Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis 1990;12 Suppl 7: S Kaariainen L, Paloheimo J, Klemola E, et al. Cytomegalovirus mononucleosis: isolation of the virus and demonstration of subclinical infections after fresh blood transfusion in connection with open-heart surgery. Annls Med. exp. Biol. Fenn. 1966;44:

49 15. Klemola E, Essen R. von Paloheimo, et al. Cytomegalovirus antibodies in donors of fresh blood to patients submitted to open-heart surgery. Scand. J infect Dis I. 1969; Kumar A, Nankervis GA, Cooper AR, et al. Acquisition of cytomegalovirus infection in infants following exchange transfusion: a prospective study. Transfusion. 1980;20: Lang DJ, Ebert PA, Rodgers BM, et al. Reduction of postperfusion cytomegalovirus infections following the use of leukocyte depleted blood. Transfusion. 1977;17: Luthardt T, Siebert H, Losel I, et al. Cytomegalievirus-Infektionen bei Kindern mit Blutaustauschtransfusion im Neugeborenenalter. Klin Wschr. 1971;49: Mandell, Bennett, & Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Medical Research Council Working Party on Post-Transfusion Hepatitis, Report to the MRC Blood Transfusion Research Committee: Post-transfusion hepatitis in a London hospital: results of a two-year prospective study. J Hyg Camb. 1974;73: Monif GR, Daicoff GI, Flory LF. Blood as a potential vehicle for the cytomegaloviruses. Am J Obstet Gynec. 1976;126: Murphy & Pamphilon. Practical transfusion medicine, 2nd ed. 2005: Paloheimo JA, Essen R, von Klemola E, et al. Subclinical cytomegalovirus infection and cytomegalovirus mononucleosis after open heart surgery. Am J Cardiol. 1968;22: Pass RF, Little EA, Stagno S, et al. Young children as a probable source of maternal and congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 1987;316: Preiksaitis JK, Grumet FC, Smith WK, et al. Transfusion-acquired cytomegalovirus infection in cardiac surgery patients. J med Virol. 1985;15: Prince AM, Szmuness W, Millian SJ, et al. A serologic study of cytomegalovirus infections associated with blood transfusions. New End J Med. 1971;284: Rossi s principles of Transfusion medicine, 4th ed. 2009: Söderberg-Nauclér C, Fish KN, Nelson JA. Reactivation of latent human cytomegalovirus by allogeneic stimulation of blood cell from healthy doners. Cell 1997;91: Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, Clin Infect Dis 2006;43: Stowell JD, Forlin-Passoni D, Din E, et al. Cytomegalovirus survival on common environmental surface: opportunities for viral transmission. J Infect Dis 2012; Wilhelm JA, Matter L, Schopfer K. Risk of CMV transmission to nonimmunocompromised patients from seropositive blood donors (Abstract). Experientia. 1985;41:

50 엡스타인바바이러스 (Epstein-Barr virus, EBV) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 (Epstein-Barr virus, EBV) 는헤르페스군에속하는바이러스로가장흔한바이러스중하나이다. 대부분의건강한사람, 특히소아들은감염이되더라도특별한증상이없으나일부젊은성인에서전염성단핵구증을유발할수있다. 또한이바이러스는버킷림프종 (Burkitt s lymphoma), 호지킨림프종 (Hodgkin s lymphoma), 비인두암 (nasopharyngeal cancer), 에이즈환자에서원발성중추신경계림프종등을유발할수있는발암원인으로알려져있다. 특히에이즈환자또는면역억제제를투여받고있는골수이식환자와같이면역력이현저히떨어져있는경우만성감염을통한림프증식성질환이나암이유발될가능성이높다. 엡스타인바바이러스는실온에서수일, 냉장온도에서는 2~3 일, 영하 70도에서도수년간생존가능한것으로알려져있다. (2) 감염경로및임상양상엡스타인바바이러스는주로사람의체액을통해서다른사람에게직접전파된다. 특히타액 ( 침 ) 을통해전파되는경우가흔하며키스나음식공유를통해서쉽게전파된다. 습한환경이유지되면바이러스가환경에서도생존가능하므로칫솔, 물컵등을공유하는것으로도감염될수있다. 또한성관계시정액, 수혈이나골수이식을통해서도바이러스가전파된다. 감염성단핵구증의증상으로는인후통, 권태감, 두통, 발열, 림프절비대등이있을수있고정상면역을가진사람은대개자연치유된다. 간혹합병증이있을수있으며비장 50

51 , 비장파열이나신경학적합병증, 신부전을동반한간질성신염, 간염, 간질성폐렴, 빈혈등의합병증이보고된바있다. 소아기에감염되는경우에는대부분무증상또는경미한증상만보인후회복되지만, 청소년또는젊은성인이감염되는경우에는전형적인감염성단핵구증의증상을보이게되는경우가많다. 급성기증상이끝난후에도엡스타인바바이러스는평생 B 림프구안에서생존해있게되고숙주의면역력이떨어지는경우재활성화되면서증상을나타낼수있다. 열은대개 1~3 주지속되며, ~40 정도이다. 편도인두염은목이많이붓고뻑뻑한고통을동반하며, 가벼운홍반이나타난다. 피로는대개 8주간나타나며, 발진은환자의 3~15% 에서보인다. (3) 역학과관리엡스타인바바이러스감염은전세계적으로지역과상관없이가장흔한감염중하나이며, 미국의경우 35~40 세성인의 95% 에서항체가발견된다. 위생상태가좋지않은개발도상국에서는대부분소아기에바이러스에감염되므로무증상인경우가많고, 증상을보이는감염성단핵구증이성인에서발생하는경우는드물다. 반면선진국에서는항체가없는상태에서성인이된후감염되어증상이있는감염성단핵구증이개발도상국에비해흔하게발생한다 년국내보고에서는 7~9 세어린이들중 90%, 10~15 세의어린이들의경우 100% 에서항체가관찰되었지만, 2007 년 20대의군인들을대상으로한연구에서는 87% 에서항체가관찰되었다. 국내 30세이상성인은대부분항체보유자일것으로판단된다. 2 수혈전파엡스타인바바이러스특성 엡스타인바바이러스에감염된후에도바이러스는 B 림프구에잠복감염이되어있는상태이므로혈액제제내에백혈구혼입으로인해수혈전파가발생한다. 엡스타인바바이러스는적혈구제제내에서도보관기간내내생존할수있는것으로알려졌다. 국내의경우헌혈자의대부분이혈액내엡스타인바바이러스를가지고있으나수혈자또한대부분항체양성자이기때문에혈액안전에미치는영향은낮을것으로판단된다. 그러나 51

52 시행받을가능성이비교적높은장기이식항체음성수혈자에게엡스타인바바이러스양성혈액을수혈할경우엡스타인바바이러스연관이식후림프증식성질환 (Post Transplant Lymphoproliferative Disorder) 처럼심각한후유증이발생할수있다. 엡스타인바바이러스는 B 림프구안에서바이러스가존재하므로엡스타인바바이러스수혈전파를막기위해서는백혈구제거필터를사용할수있다. 이전연구에서실험실적으로적혈구제제에백혈구제거를시행할경우대부분의적혈구제제에서더이상바이러스가검출되지않았다. 3 국내외수혈감염사례및현황 현재까지엡스타인바바이러스 (Epstein-Barr virus, EBV) 수혈감염사례는보고되지 않았으나, 혈액감염가능성이있기때문에주의를기울일필요가있다. 4 수혈전파엡스타인바바이러스관리전략 헌혈자나수혈자모두이전의감염을경험했을가능성이높기때문에수혈안전성에미치는영향은비교적낮다고판단되지만, 면역억제제투여자와같은일부수혈자군에서는심각한부작용을초래할수있다. 따라서, 임상적으로필요하다고판단되면백혈구제거필터를사용하거나항체음성혈액을공급받아사용할수있는시스템이존재하면수혈전파를예방하는데도움이된다. 52

53 참고문헌 1. 병원체의수혈감염위험도분류. 질병관리본부 강철인, 최창민, 박정탁, 박태성. 국내젊은남성들의 Epstein-Barr 바이러스항체보유율. 감염과화학요법 2007;39: 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 Alifieri C, Tanner J, Carpenter L, et al. Epstein Barr virus transmission from a blood donor to an organ transplant recipient with recovery of the same virus strain from the recipient s blood and oropharynx. Blood 1996;87: Mandell, G. L., J. E. Bennett, and R. Dolin. "Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed." Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 7. Sokal EM, Antunes H, Beguin C, et al. Early signs and risk factors for the increased incidence of Epstein Barr virus-related post transplant lymphoproliferative diseases in pediatric liver transplant recipients treated with tacrolimus. Transplantation 1997;64: Qu L, Xu S, Rowe D, et al. Efficacy of Epstein-Barr virus removal by leukoreduction of red blood cells. Transfusion 2005;45: Qu L, Triulzi DJ, Rowe DT, et al. Stability of lymphocytes and Epstein-Barr virus during red blood cell storage. Vox Sang. 2007;92:

54 (Dengue fever) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류플라비바이러스속 (genus Flavivirus) 으로모기를매개체로한뎅기바이러스에의해감염되어발생하는급성열성감염병이다. 바이러스는피막 (envelope) 이있는단일가닥양성극성 (single stranded positive-sense) RNA 바이러스로네개의혈청형이존재 (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4) 한다 년까지만해도중앙아메리카나아프리카는주로 DENV1 과 DENV2 가유행하였으며, 동남아시아는네가지혈청형이모두유행하였지만현재는전세계적으로네가지혈청형이모두유행하고있는것으로알려져있다. 뎅기바이러스는일반적인소독약 (70% 알코올, 1% 차아염소산나트륨, 2% 글루타르알데히드, 4기암모늄화합물 ) 과열과산 (low ph) 에취약하다. 실온의건조된혈액및삼출액에서수일간안정적으로생존이가능하다. (2) 감염경로및임상양상뎅기열은주요매개체인이집트숲모기 (Aedes aegypti) 와흰줄숲모기 (Aedes albopictus), 폴리네시아호랑이모기 (Aedes polynesiensis) 등에의해전파된다. 이집트숲모기 (Aedes Aegypti) 는주로북위 35도와남위 35도사이의열대및아열대지역에분포하며뎅기열외에황열, 치쿤구니아, 지카바이러스등도전파한다. 이집트숲모기가뎅기바이러스에감염된혈액을흡혈하게되면중장 (midgut) 에서증식하며침샘에도침범하게되고, 이후흡혈할때사람에게바이러스를전파한다. 이집트숲모기는숲에서서식하지만도시생활에적응력이뛰어나서다른모기에비하여도시 54

55 자주발견되며주로낮에흡혈을하기때문에낮에야외활동을할경우에 각별한주의가필요하다. 짧은시간에도여러명의사람을흡혈을할수있어종종가 족단위의집단발병형태로나타나기도한다. 1) 바이러스전파 : 감염된모기 사람뎅기바이러스는숲모기속의암컷모기가인체를흡혈하는과정에서인체에전파되며, 드물게수혈이나주사기공동사용에의해전파된다. 감염된사람중일부에서모기에물린후대개 4~10 일의잠복기후증상이나타난다 ( 감염자의대부분은무증상 ). 바이러스혈증은첫증상이나타나고 2~3 일후시작되어 4~5 일간지속된다. 무증상감염자도바이러스혈증을일으킬수있다. 2) 바이러스전파 : 감염된사람 모기바이러스는감염된인체내에서증식하며, 암컷숲모기가감염된인체를물어피를빨때바이러스가전파된다. 모기에전파된바이러스는 8~12 일의잠복기 ( 체외잠복기, extrinsic incubation period) 후에다시흡혈을통해다른인체로전파될수있다. 그밖에도수직감염, 주산기감염, 수혈감염, 골수및신장이식등장기이식에의한감염, 감염된사람의혈액채취시바늘에찔려감염된사례가보고된바있다. 뎅기열의증상은독감과유사하고주로유아, 어린소아와성인에서발생하며사망에이르는경우는드물다. 40 에이르는고열과함께심한두통, 안구통증, 근육통및관절통, 구역및구토, 발진등이동반된다. 감염자의대부분은무증상이며, 1%~10% 에서만증상이발현된다. 모기에물리고 4~10 일의잠복기후증상이나타나며대개 2~7일간지속된다. 종종뎅기출혈열 (Dengue Hemorrhagic Fever, DHF) 이라고도불리는중증감염이발생하여사망에이르기도한다. 만성보균상태는없다고알려져있다. 특별한치료법은없고최근백신이 3상시험에서어느정도효과를보여일부지역에서승인이되었다. 진단과적절한치료로치사율은 1% 미만으로, 효과적인모기방제만이뎅기열발생을예방할수있다. 중증뎅기열은혈장유출 (plasma leaking), 체액저류 (fluid accumulation), 호흡곤란 55

56 (respiratory distress), 출혈 (severe bleeding), 장기부전 (organ impairment) 등의합병증이발생하여사망에이르기도한다. 중증뎅기열의경고징후는심한복통, 지속되는구토, 빠른호흡, 잇몸출혈, 피로, 피가섞인구토등이며, 첫증상의발생 3~7 일후에나타나며이시기에체온이떨어진다. 경고징후가나타난후 24~48 시간이임상경과에매우중요하며이시기에적절한치료를하여야합병증발생과사망을예방할수있다. 보통특정혈청형에감염된후에는해당혈청형에대해서는평생면역을가지나다른혈청형에대한재감염은막지못하며, 서로다른혈청형에재감염되는경우오히려중증뎅기열위험도가증가하는것으로알려져있다 1). 특성 < 1> 뎅기열매개모기특성 흰줄숲모기 (Aedes albopictus) 등동남아시아 ( 점차세계적으로유입사례증가추세 ) 이집트숲모기 (Aedes aegypti) 열대지역 서식분포 서식환경 유충발생장소 산림지역 ( 도심의공원등소규모의숲환경에도서식 ) 도심 나무구멍, 바위구멍, 폐타이어, 플라스틱및깡통등의작은인공용기 자료출처 : 2016 바이러스성모기매개감염병관리지침 (2016). 질병관리본부 1) WHO(2016) 56

57 (3) 역학과관리모기매개바이러스가원인이되는감염병중하나이다. 열대와아열대지역에걸쳐전세계적으로분포하며, 세계보건기구 (WHO) 는매년 9,600 만명이뎅기열에감염되고약 22,000 명이사망하며, 사망자중대부분은어린이로추정하고있다. 최근뎅기열발생이급격히증가하여전세계적으로 25억이상의인구 ( 세계인구의 40% 이상 ) 가뎅기열위험에노출되어있다. 아시아, 오세아니아, 아프리카, 아메리카등의열대지역에서대개우기에호발한다. < 1> 전세계뎅기열위험국가및지역 (2013) 자료출처 : Transmission_ITH RiskMap.png 우리나라에서는 2000 년에뎅기열이제4군법정감염병으로지정되었으며연간 100 명이내로신고되었으나발생이증가하여 2010 년 125명, 2011 년 72명, 2012 년 149명, 2013 년 252명, 2014 년 165명이, 2015 년 255건이신고되었다. 현재까지신고된모든환자는국외체류중감염된해외유입사례로주요추정감염지역은필리핀, 태국, 캄보디아, 인도네시아등의동남아시아지역이다. 57

58 2 수혈전파뎅기열특성 무증상감염자가흔하기때문에유행하는지역의경우수혈전파가쉽게일어날수있다. 혈액제제내에서의뎅기바이러스생존기간에대해서는알려진바가없으며, 특히바이러스혈증은증상이나타나기 2~3 일전에관찰되기때문에헌혈전문진이나선별검사로예방하기가쉽지않다. 하지만국내의경우헌혈전문진을통해해외력이있는헌혈자는 1개월간헌혈이금지되기때문에혈액안전성에미치는영향은크지않을것으로보고있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈전파뎅기감염의첫사례는 2002 년에보고되었으며, 과거뎅기열이유행한적이없었는홍콩마완 (Ma Wan) 지역에서뎅기열유행중에발생하였다. 첫수혈자 (index recipient) 는 76세여성으로농축적혈구 1 단위를수혈받고 2일후에발진이동반되지않은발열증상이나타났다. 한편 17세의헌혈자 (donor) 는헌혈한지 7일후에뎅기로확진되었으며전신발진 (generalized rash) 이있었다. 혈액은 4~8 에서 38일간저장된것이었다. 회복된헌혈자의혈장과헌혈자및수혈자의검체에서시행한 RT-PCR 결과, 뎅기바이러스 1형 (DENV-1) 으로확인되었다. 수혈후 IgM 특이항체검사결과, 수혈자에서양성소견을보였다. 두번째보고는싱가포르 ( 뎅기유행지역 ) 에서발생한집단사례이었다. 헌혈자는 52세남성이며, 혈액은 3명에게수혈되었다. 헌혈자는헌혈한다음날에발열이시작되었으며, 저장된혈청검체에서뎅기바이러스 2형 (DENV-2) 이확인되었다. 적혈구와신선동결혈장 (FFP) 을수혈받은 2명의수혈자들은 1~2일후에발열이시작되었으며, RT-PCR 검사에서뎅기바이러스 2형 (DENV-2) 에양성소견을보였다. 헌혈자와 2명의수혈자모두염기서열분석 (sequencing) 에서뎅기바이러스 2형으로확진되었다. 혈소판을수혈받은사람은증상이없었다. 3명의수혈자모두 IgM/IgG 항체검사에양성소견을보였으며, 적혈구를수혈받은사람은 11일후에혈청양전 (seroconversion) 으로보고되었다. 그밖에주사침사고, 골수이식, 신장이식후전파된사례도보고되었다. 58

59 4 수혈전파뎅기열관리전략 현재까지국내에서모기를매개로발생한사례가보고된적은없으므로철저한헌혈전문진을시행하고최근해외여행을다녀온헌혈자를배제하는것이확실한감염예방법이다. 그러나해외유입사례가지속적으로증가하는추세이고, 국내에도매개모기가존재하므로지속적인감시를바탕으로대응수준을조절해야한다. 현재혈액매개감염병관리강화대책의일환으로지역에상관없이모든해외여행자에대해입국후 1개월간헌혈을보류하도록하고있으며, 뎅기열병력자의경우에는치료종료후 6개월간헌혈을금지하도록하고있다. 참고문헌 1. 모기매개감염병관리지침, 질병관리본부. 2016: Dengue and severe dengue, WHO Dengue guidelines, WHO(2014). 4. Disease distribution maps, dengue, WHO. Global_Dengue Transmission_ITHRiskMap.png?ua=1. 5. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety, appendix2. Transfusion Transmission_ITHRiskMap.png. 59

60 (West Nile fever) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류일본뇌염바이러스, 뎅기바이러스, 황열바이러스등과함께 Flaviviridae 종에속하는웨스트나일바이러스에의한절지동물매개 (arthropod-borne) 감염병이다. 피막 (envelope) 이있는단일가닥양성극성 (single stranded positive-sense) RNA 바이러스이며, 1937 년우간다의웨스트나일지역에서발열을주증상으로여성에게서처음분리되어명명된이후아프리카, 중남부유럽, 중동, 호주, 북미등여러지역에서바이러스의존재및인체감염이확인되었다. 아프리카에서는동물풍토병을일으키는바이러스이다 년미국동부지역에서첫환자가발생한이래최근급격한증가로공중보건학적문제가되고있다. (2) 감염경로및임상양상자연계에서웨스트나일바이러스는모기에의해서전파되며모기와조류에서생활사를이룬다. 일부조류에서바이러스가급격히증식하고, 감염된조류를흡혈하면서모기가감염되게된다. 최근미국연구에서는최소 300 종의조류와 62종의모기에서웨스트나일바이러스감염을확인하였다. 인간은체내에서바이러스가증식되지않으므로종말숙주 (dead end host) 로분류된다. 감염시인간과말등에서증상이나타나는것으로알려져있으며, 바이러스는모기에서경난소전파 (transovarial transmission) 가가능하다. 인체감염의경우주로웨스트나일바이러스에감염된매개모기에물려감염된다. 많은모기종에서바이러스가분리되었지만, 집모기 (Culex) 속에속하는빨간집모기 (Culex pipiens), 런던지하집모기 (Culex molestus) 등이가장중요한매개모기로알려져있다. 60

61 , 장기이식, 모자간수직감염또는모유수유로인한감염사례가 2002 년미국에서의유행과정에서보고되었다. 실험실에서감염이보고된바있으나일반적인위생수칙을준수한상황에서조류나동물을직접다루거나섭취하는과정에서는감염되지않는다. 대부분 ( 약 80%) 의웨스트나일바이러스감염은증상이나타나지않으며, 2~14 일의잠복기를거친다. 인체감염의약 20% 는경한발열증상만나타낸다. < 1> 웨스트나일열전파 발열증상과함께허약감, 두통, 식욕감퇴, 근육통, 구역, 구토, 발진, 림프절병증, 안구통 (eye pain) 등이나타날수있다. 소아환자의약 50% 및일부성인환자에서반점구진상또는홍역과같은발진이목, 몸통, 팔또는다리에나타나기도한다. 감염자의중증신경학적증상으로진행하는비율은유행에따라다른것으로알려져있으나 1% 전후로추정된다. 신경학적증상이나타나기전 1~7 일간의전구발열증상이선행되며, 전구증상은비특이적이나특징적인안구통, 얼굴울혈, 발진등이나타날수있다. 뇌염이뇌막염보다흔하게나타나며, 척수앞뿔 (anterior horn of spinal cord) 침범에따른심한근육허약과급성이완성마비를보일수있다. 뇌염환자에서사망률은 10% 정도로생존환자는증상회복이수주에서수개월걸릴수있으나일부는영구적인장애를가진다. 고령환자의경우중증신경계감염의주요위험요인이며, 신경계증상이외심근염, 췌장염, 전격성간염등의합병증이나타날수있다. 61

62 (3) 역학과관리바이러스는전세계적으로널리분포하고있으며, 아프리카, 동유럽, 서아시아, 중동에서발생하였으나최근북미등서반구로확산되면서유행의빈도와중증도가증가추세이다. 최근유행사례를살펴보면 1996 년루마니아에서 400여명, 1999 년러시아에서 200 여명, 2000 년이스라엘에서 200 여명의환자가발생하였다. 미국에서는 1999 년뉴욕에서 59명의뇌염환자가발생한첫유행이후, 미국전지역과캐나다로확산되고있으며, 2004 년이래로 1,000~1,500 명의중증신경계증상환자가매년보고되고있다. 중증신경계증상이발생한환자의규모를감안하면실제환자는이보다훨씬많을것으로생각된다. 국내에서는 2007 년 7월지정전염병으로고시되었고, 2011 년제4군법정감염병지정이후전수감시체계로관리되고있다 년 9월에아프리카기니에거주하던 50대남성이두통경부강직, 급성이완성마비등웨스트나일열증상발현후국내로들어와첫해외유입사례로보고되었다. 2 수혈전파웨스트나일열특성 감염이후 3일내에바이러스혈증이나타나 1~11 일동안지속될수있고, 무증상혹은경한증상만보이는환자들의비율이높아혈액을매개로한전파가능성이지속적으로제기되어왔다. 미국에서수혈또는장기이식으로인한감염이 2002 년에확인되었다. 미국에서헌혈혈액선별검사상바이러스양성률은 0.013~0.021% 로보고되었고, 또한적혈구, 혈소판, 신선냉동혈장을통해수혈전파감염이보고되었으며, 각혈액제제에서생존기간은혈소판 5일, 적혈구 33일, 신선냉동혈장에서 44일까지관찰되었다. 환자들은수혈받은후 2~21 일에증상이나타났고, 7~31 일사이에혈액에서바이러스 RNA 가검출되었다. 일반적인웨스트나일열과마찬가지로특이적인치료법은없다. 현재미국에서는웨스트나일열로진단받은경우 120일간헌혈을금지하고있으며국내도병력자의경우치료종료후 6개월동안헌혈을금지하고있다. 현재선별검사는실시하지않고있다. 62

63 3 국내외수혈감염사례및현황 2002 미국에서수혈또는장기이식으로인한웨스트나일열감염사례 23건이처음으로보고되었다. 이후지속적인웨스트나일열유행으로미국에서는전국적으로미니풀검사방식의핵산증폭검사 (Minipool Nucleic acid test, MP-NAT) 를도입하였고, 2003 년에는 6건의수혈감염사례만이보고되었다 년이래로민감도가더높은개별검사방식의핵산증폭검사 (Individual Donation NAT, ID-NAT) 를유행시기에선택적으로도입하였고, 2004 년 1건, 2006 년 2건, 2008 년동일헌혈자에인한 2건이보고되었다. 현재미국에서는수혈감염예방을위해 ID-NAT 검사를연중적용하기보다는 MP-NAT 방법으로검사를진행하면서유행지역에서발생기준을만족하는경우 ID-NAT 방법으로전환하여검사하는전략을사용하고있다. 다만, 아직전세계적으로통일된 MP-NAT 와 ID-NAT 검사전환기준을정하기위한데이터는부족하다. 4 수혈전파웨스트나일열관리전략 웨스트나일열은만성보균자가존재하지않으며현재까지국내발생사례가없으므로헌혈전철저한문진과최근해외여행을다녀온헌혈자를배제하는것이확실한예방책이다. 웨스트나일열이유행하는지역의경우만성보균자는없지만무증상감염자가흔하기때문에반드시선별검사가필요하다. 그러나국내의경우 1건의해외유입사례만이존재하고국내에매개모기는존재하지만국내에서식하는매개모기에서균이분리된사례가없어국내환자발생을모니터링하면서대응수준을결정해야한다. 현재웨스트나일열은혈액안전강화대책의일환으로치료종료후 6개월간헌혈을금지하고있다. 63

64 참고문헌 1. 모기매개감염병관리지침. 질병관리본부. 2016; 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 Mandell, Bennett, & Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Lisa NP, Anthony AM, Lyle RP, et al. Transmission of West Nile Virus through Blood Transfusion in the United States in NEJM 2003;349; Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 6. The EU satellite meeting of the working group on blood safety and WNV. West Nile Virus And Blood Safety Introduction to a Preparedness Plan in Europe US Department of Health and Human Services, FDA. Use of Nucleic Acid Tests to Reduce the Risk of Transmission of West nile Virus from Donors of Whole Blood and Blood Components Intended for Transfusion

65 (Yellow fever) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류일본뇌염바이러스, 뎅기바이러스, 웨스트나일바이러스등과함께 Flaviviridae 종에속하는황열바이러스에의한절지동물매개 (arthropod-borne) 감염병이다. 피막 (envelope) 이있는단일가닥양성극성 (single stranded positive-sense) RNA 바이러스로아프리카에서는이집트숲모기 (Aedes aegypti) 가주로매개하고, 중남미에서는 Haemagogus 속과 Sabethes 속등이주로매개한다 년대에이미병의존재가알려지고명명되었으나, 1920 년대가되어서야황열바이러스가분리되었고 1930 년대생약독화 17D 백신이개발되어현재까지사용되고있다. (2) 감염경로및임상양상황열바이러스에감염되는경우증상의범위는다양하며잠복기는 3~6 일 ( 최대 14일까지가능 ) 이다. 대부분환자에서경한증상을보이며, 약 3일동안발열, 두통, 권태감, 오심, 구토가지속된후 1~2 일간증상이없어졌다가다시나타나면서신부전, 간부전, 황달과현저한서맥을동반한고혈이나타난다. 일반적으로후유증없이회복하지만, 드물게부정맥이나심부전으로사망하기도한다. 전형적인중증황열로진행하는경우사망률은 50% 이상이다. 만성감염을일으키지않으므로회복하면더이상바이러스가검출되지않는다. (3) 역학과관리세계보건기구 (WHO) 에서는전세계적으로매년 200,000 여명의황열환자들이발생하며 30,000 명이사망하는것으로보고하고있으나, 실제발생수는보고수의 50배 65

66 추정된다. 황열은사하라이남아프리카와중남미열대우림지역에서유행한다. 특히사하라이남아프리카지역에서전세계황열환자의 90% 이상이발생하며 1990 년대이래로기존미발생지역이었던토고, 카메룬, 말리등에서도확진사례가보고되었다. 국내에서는제 4군법정감염병으로관리되고있으며아직까지국내환자발생보고는없다. 황열은바이러스의순환경로에따라크게정글형순환 (Jungle cycle) 과도시형순환 (Urban cycle), 그리고중간형 (Intermediate cycle) 으로나뉜다. 정글형순환에서는 Aedes 속모기나 Haemagogus 속모기에의해서열대우림지역의원숭이에게바이러스가전달된다. 이지역에서일하는사람들이우연히감염된원숭이피를빨아먹은모기에물렸을때정글형황열에감염된다. 도시형순환은감염된사람의피를빨아먹은모기가다른사람들에게바이러스를직접전달함으로써발생한다. 도시형순환은주로이집트숲모기 (A.aegypti) 에의해서발생하며, 주로사람이많이거주하는곳주변의버려진타이어, 화분, 폐유통, 더러운웅덩이등에서식하며알을낳는다. 이집트숲모기가분포하고있는지역에서는황열환자가유입되었을때이러한도시형순환을통해서유행이발생할수있다. 최근황열유행의대부분은도시형순환에의한것이다. < 1> 황열바이러스의순환경로 66

67 2 수혈전파황열특성 무증상감염자가다수존재하며무증상바이러스혈증이나타나는기간에수혈에의한전파가이론적으로는가능하나현재까지사례보고는없다. 혈액을통한전파는바이러스혈증이높은환자나무증상감염자의헌혈혈액이수혈된경우에수혈감염을일으킬가능성이있으며, 주사바늘찔림사고에의한전파도가능하다. 황열백신에의한수혈전파사례와황열의특성을고려해보았을때야생형황열바이러스에의한수혈전파도가능할것으로판단된다. 황열바이러스가혈액제제에서얼마동안생존이가능한지아직알려진바가없으나, 1930 년대있었던원숭이대상연구에서황열바이러스가글리세롤로보존처리된구연산첨가혈액과응고혈액에서각각 35일과 60일간생존했다고보고된바있다. 자료출처 : CDC < 2> 주요황열발생국가 67

68 3 국내외수혈감염사례및현황 국내에보고된수혈전파사례뿐만아니라감염자또한보고되지않았기때문에국내의혈액안전에끼치는영향은낮다. 또한, 해외여행시황열위험국가에는반드시예방접종을해야만여행이가능하므로유행지역을다녀온여행자에의한수혈전파의위험성은낮다고볼수있다. 4 수혈전파황열관리전략 황열병력이있는경우완치후최소한달이상경과한후에헌혈이가능하며, 황열에서회복된것이확인되고헌혈당일발열등관련증상이없어야한다. 세계적으로병력자에의한수혈전파사례는보고되지않았으며국내에는주매개체인이집트숲모기가분포하지않으므로국내혈액안전에끼치는영향은낮다. 최근에는아프리카지역으로의여행자증가로황열예방접종이늘어나고있어문진단계에서위험지역여행력및예방접종력이확인되는경우백신접종 2주후부터헌혈이가능하다. < 3> 해외여행시황열예방접종후주의사항 68

69 참고문헌 1. 병원체의수혈감염위험도분류. 질병관리본부 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 American Association of Blood Banks (AABB). Yellow Fever Virus and Yellow Fever Vaccine. Emerging infectious disease Centers for Disease Control and Prevention. Transfusion-related transmission of yellow fever vaccine virus. California MMWR 2010;59: Mandell, Bennett, & Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 69

70 매독 (Syphilis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류대표적인수혈전파성세균감염병으로매독균 (Treponema pallidum) 감염에의한성기및전신질환이다. 성접촉, 수직감염, 혈액을통해전파되며잠복기는 10일 ~3개월 ( 평균 3주 ) 이다. (2) 감염경로및임상양상매독은주로성교를통해전파되지만키스또는매독에감염된산모의모유를통해전파되기도한다. 드물게는수혈, 술잔, 담배, 파이프, 면도칼등을통해서도감염되기도한다. 1기또는 2기의매독환자와성접촉시약 50% 가감염되는것으로알려져있다. 1기매독은경성하감 (chancre) 이특징적인병변으로병원체가침입한부위에무통성구진이나궤양이발생하며 2주 ~6주후에자연적으로소실된다. 2기매독은감염후 6주 ~6개월후에발생한다. 이시기에는전신에발진이나타나거나발바닥이나손바닥에만나타날수도있고, 목에통증이있거나두통이생기고머리카락이많이빠지며입이나외부생식기주변점막에궤양이나발진이나타난다. 3기매독의특징은피부와뼈를침범하는고무종 (gumma) 과상행대동맥을침범하는심혈관계감염이다. 때로는증상이없거나뇌막혈관또는척수로등을침범하는신경계감염에따른증상이나타나기도한다. 잠복매독의경우특별한증상이없으며감염후 1년을기준으로감염성이높은조기잠복매독과후기잠복매독으로구분한다. 선천성매독은대개임신 4개월후에감염이발생한다. 생후 2년이내에발병한조기 70

71 매독의경우에는성인의 2 기매독과비슷한양상을보이며, 생후 2 년이후에 발생하는후기선천성매독은 Hutchinson 치아, 간질성결막염등의증상을보인다. 자료출처 : < 1> 매독의경과와임상증상 (3) 역학과관리매독균의감염경로는주로성교에의한전파로제한되나전염성은매우강하다. 미국질병통제예방센터 (CDC) 에따르면, 미국의 2000 년, 2001 년매독환자발생률은 10만명당 2.1명으로매독환자감시보고를실시한 1941 년이래로가장낮은수준이었으나이후지속적으로증가추세를보였다. 특히 2015 년도에는전체 23,872 명 (10 만명당 7.5명 ) 의매독환자가보고되었고이는 2014 년도 10만명당 6.3명수준에비해 19% 증가, 2011 년도 10만명당 4.5명수준에비해 66.7% 증가하는양상이었다. 성별로는남성이 10만명당 13.7 명으로여성 1.4명에비해상당히높은비율을차지하였다. 이러한발생증가는성행태다양화를그원인으로추정하고있다. 특히남성간의안전하지않은성접촉으로인한감염이전체감염자 23,872 명중 54%(12,891 명 ) 를차지하였다. 71

72 학자들은매독과 HIV 감염이상호관계가있다고추정하고있으며, 매독감염이 HIV 감염위험을 3~5 배증가시킨다는보고도있다. 미국 CDC 에서도특히남성간안전하지않은성접촉으로인한매독환자들에게서 HIV 발생률이높은것이특징적으로나타난다고보고하고있다. 우리나라의경우매독은 2001 년표본감시체계 ( 제3 군의성병 ) 로구축되어운영되었으나 감염병의예방및관리에관한법률 시행에따라전수감시 ( ) 체계로변경되었다. 연령별로는 20~30 대가전체의 57.9%(582 명 ) 를차지하였으며, 선천성매독사례도 3.3%(33 명 ) 를차지하였다. < 1> 연도별매독발생현황 ( : 신고건수 ) 구분 기 매 2기 독 선천성 전체 ,015 1,006 * 매독 : 자로표본감시체계에서전수감시체계로전환 2 수혈전파매독특성 매독균은냉장온도에서 72시간이면대개사멸하여혈액의냉장보관시문제되지않으나상온에서보관하는혈소판제제와냉장보관없이즉시수혈되는일부전혈또는적혈구제제에대해서는주의를기울여야한다. 수혈에의한매독감염은페니실린발견과혈액의냉장보관으로감소추이를보여선진적인혈액관리체계를갖춘국가에서는거의발생하지않으나, 최근매독의발병률이수년간증가추세를보임에따라관리대책의필요성이다시제기되고있다. 미국혈액은행협회 (AABB) 에서는모든헌혈혈액에대한매독검사를권고하고있으며전세계적으로헌혈혈액의선별검사로매독검사를실시하고있다. 우리나라대한적십자사혈액원은선별검사로 TPPA 검사를사용하고있으며미국적십자사에서는확인검사를 72

73 enzyme immunoassay (EIA) 를사용하고있다. Treponemal test 는치료후에도 계속해서양성으로나올수있으므로결과해석에주의해야하며비록매독이아니어도 AIDS 와같은다른질환에대한고위험군의간접지표로써의가치가있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 국내에서헌혈혈액선별검사를통한헌혈자의매독양성률은 0.6% 정도로보고된바있으며수혈전파성매독사례는보고된바없다. 미국, 남미, 유럽등의자료에서도헌혈자검사에서의매독양성사례는확인할수있으나수혈전파성매독의발생사례는 1930 년대이후로는보고된적없어역추적조사는권고하지않고있다. 4 수혈전파매독관리전략 수혈에의한매독감염을차단하는방법으로현재선별검사강화및병원체불활성화와관련된접근이이루어지고있다 년도부터질병관리본부로신고된매독환자의경우혈액원에정보가제공되어헌혈금지기간내의헌혈이원천적으로차단되고있다. 혈액의냉장보관, 감염초기의위음성소견, 위양성의가능성등으로매독에대한혈청검사의필요성에대한논란은있지만, 매독을선별검사에서제외하는것은심도있는논의가더필요하다. 일부유럽, 미국, 캐나다등에서는매독뿐만아니라다른바이러스나세균오염의방지를위해헌혈혈액내병원체핵산을파괴시키는병원체불활성화 (pathogen reduction) 방법을고려하고있다. 국내도입을위해서는효과에대한검증절차및비용 - 효과적인측면이함께고려되어야할것이다. 현재, 혈액매개감염병관리강화대책의일환으로매독의경우치료종료후 1년동안헌혈을금지하도록하고있다. 73

74 참고문헌 1.. 보건복지부질병관리본부감염병감시과 서동희, 이용래, 오영철, 등. 국내헌혈자에서매독검사의 HIV 감염대리표지자에관한연구. 대한수혈학회지 2001;12: 이충영, 한상무, 강권철. 공혈자에서매독균항체검사의비교평가. 대한수혈학회지 1997;8: 전염병감시연보. 보건복지부질병관리본부전염병대응센터전염병감시팀 한규섭, 박명희, 조한익. 수혈의학. 3판. 서울 : 고려의학, 2006: Buchacz K, Patel P, Taylor M, et al. Syphilis increases HIV viral load and decreases CD4 cell counts in HIV-infected patients with new syphilis infections. AIDS 2004;18: Cunha G, Leao L and Pimenta F. Bacterial contamination of random-donor platelets in a university hospital in the midwestern region of Brazil. Transfusion 2007 (Epub ahead of print). 8. Greenwalt TJ & Rios JA. To test or not to test for syphilis - a global problem. Transfusion 2001:41: Hanson J, Posner S, Hassig S, et al. Assessment of sexually transmitted diseases as risk factors for HIV seroconversion in a New Orleans sexually transmitted disease clinic, Ann Epidemiol 2005, 15(1): Janssen MP, van der Poel CL, Buskens E, et al. Costs and benefits of bacterial culturing and pathogen reduction in the Netherlands. Transfusion 2006:46: Lautenschlager S: Diagnosis of syphilis - Clinical and laboratory problems. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2006;12: Lozano M, Contreras M & Blajchman M. Global Perspectives in Transfusion Medicine. AABB, Paz-Bailey G, Meyers A, Blank S, et al. A case-control study of syphilis among men who have sex with men in New York City: association With HIV infection. Sex Transm Dis 2004;31: Ramirez-Arcos S, Jenkins C, Dion J, et al. Canadian experience with detection of bacterial contamination in apheresis platelets. Transfusion 2007;47: Schmidt PJ: Syphilis, a disease of direct transfusion. Transfusion 2001;41:

75 (Brucellosis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis 등의브루셀라균감염에의한인수공통질환으로주로동물에의해전염되며척추동물에서질병을일으킨다. 브루셀라균은발견자인 David Bruce 의이름을딴작은호기성그람음성균으로운동성이없고아포를형성하지않으며세포내에서도선택적으로생존이가능하다. B. melitensis 는주로염소와양에서, B. abortus 는소, B. suis 는돼지, B. canis 는개에서주로발견된다. (2) 감염경로및임상양상사람에서는브루셀라균에감염된동물과직접혹은간접접촉이이루어질때감염될수있으며저온살균처리를거치지않은오염된유제품을섭취하여감염되는경우도있다. 감염된동물의혈액, 대소변, 태반등에있던병원균이상처난피부나결막을통해전파가잘되어농부나축산업자들은고위험군으로분류된다. 감염된동물의육류에는박테리아양이적어고기섭취에의한전파는드물다. 사람간감염은거의일어나지않으나성접촉, 태반, 수유를통한전파도보고된바있다. 브루셀라균에노출되면 2~4 주의잠복기를거쳐서서히비특이적인임상증상이나타난다. 감염후인체면역시스템이감염을조절하지못하면 1~3 주내로균혈증 (bacteremia) 이관찰되는것으로알려져있으며, 간헐적이거나지속적인균혈증이발생할수있다. 최초의임상증상은불규칙적인발열, 근육통, 발한등의비특이적인증상이주로나타나고두통, 관절통, 요통, 식욕부진이동반될수있으며, 경한림프절비대, 간비장비대또한나타날수있다. 장기간치료를받지않은환자에게서는특징적으로열이올라갔다가내려가는것 75

76 반복하는파상열 (undulant fever) 이관찰된다. 브루셀라균은인체의대부분의장기를침범할수있으며위장관, 간 담도계, 골격계, 신경계, 순환기, 호흡기, 요로계, 피부등침범된장기에따라다음의증상이나타난다. : 식욕부진, 복통, 구역, 구토, 설사, 변비등 간 담도계 : 간 비장종대및농양, 황달, 간효소치상승등 골격계 : 천장골염, 체중을많이받는큰관절염증, 건활막염등 신경계 : 뇌수막염, 뇌종양, 척수염, 뇌신경마비, 편마비등 순환기 : 심내막염, 심근염, 심낭염, 진균성동맥류등 호흡기 : 기관지염, 폐렴, 폐결절, 폐농양, 속립성폐병변등 요로계 : 간질성신염, 신우신염, 사구체신염, 고환염, 난소염등 혈액 : 빈혈, 호중구 혈소판감소증, 혈액응고장애등 피부 : 발진, 구진, 궤양, 결절성홍반, 점상출혈, 출혈반등 브루셀라증은치료후최대 10% 수준에서재발되며치료종료후 3~6 개월내에대부분발생하는것으로알려져있다. 12개월이상장기감염도드물게보고되고있다. 뼈, 관절, 간, 비장, 신장등에브루셀라균감염소가지속적으로존재할때장기감염으로이어진다. 장기감염의경우환자의혈청에지속적으로높은 IgG항체가가나타난다. 또한, 합병증으로우울증, 수막염, 척수염이나타날수있고, 사망률은 2% 로주요사인은심내막염이다. (3) 역학과관리전세계적으로매년약 500,000 명의감염자가발생하고있으며, 포르투갈, 스페인, 프랑스남부, 이탈리아, 그리스, 터키등과같은지중해연안국과중남미, 동유럽, 아시아, 아프리카, 카리브연안및중동에서발병률이높은것으로보고되고있다. 국내에서는 2000 년도에법정전염병으로지정된후 2002 년 1건, 2003 년 16건, 2004 년 47건, 2005 년 158건, 2006 년 215건의브루셀라증이보고된바있다 년이후브루셀라증인체감염사례는지속적으로감소추세에있다. < 1> 연도별브루셀라증발생현황 연도 건 ( 명수 )

77 2 수혈전파브루셀라증특성 수혈및골수이식을통해서도전파가가능한것으로알려져있다. 균혈증을동반한잠복기, 치료후재발, 장기감염상태의환자가헌혈시수혈로전파될수있다. 최근연구에따르면, 브루셀라증유병률이높은중국의일부지역에서는헌혈자의 3.5% 에서항체가발견되는것으로보고되고있다. 하지만혈액제제내에서생존기간은알려진바가없어높은브루셀라증유병률은수혈안전에큰위험요인이될수있다. 국내의경우브루셀라증의발생규모가크지않고헌혈전문진을통해증상을동반한감염자는헌혈에서배제되기때문에수혈안전에미치는영향은낮은것으로평가된다. 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈을통한브루셀라증감염과관련된사례보고는매우드물지만, 2005 년터키에서치즈를섭취한성인남성한명의혈액으로교환수혈을받은신생아 2명의혈액내에서브루셀라균이배양된사례가보고된바있다. 국내에서는수혈을통한브루셀라증감염사례는보고된바없다. 브루셀라증에대한헌혈혈액선별검사는시행되지않으나이전감염병력이있는사람은치료종료후향후 2년간헌혈이제한된다. 4 수혈전파브루셀라증관리전략 헌혈혈액선별검사를통해감염혈액을폐기하는방법과헌혈된모든혈액에대해병원체불활성화방법을적용한혈액을공급하는방안, 이두가지접근이고려될수있다. 단, 향후수혈전파성세균감염에대한관리전략마련은혈액안전관리및사회적비용- 효과의두측면에대한충분한고려가전제되어야할것이다. 현재혈액매개감염병관리강화대책의일환으로브루셀라증의경우치료종료후 2년간헌혈을금지하고있다. 77

78 참고문헌 1. 병원체의수혈감염위험도분류. 질병관리본부 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 Alan D. Kitchen and John A.J. Barbara. Practical transfusion medicine, 3rd ed. 2009; Al-Kharfy TM. Neonatal brucellosis and blood transfusion : case report and review of the literature. Ann Trop Paediatr 2001;21; Kato Y, Masuda G, Itoda I, et al. Brucellosis in a returned traveler and his wife - probable person to person transmission of Brucella melitensis. Journal of Travel Medicine 2007;14: Mandell, Bennett, & Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Mustafa Akçakuş, et al. Brucella melitensis in blood cultures of two newborns due to exchange transfusion. The Turkish Journal of Pediatrics 2005; 47: Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 9. Wang W, Liao Q, Wu X, et al. Potential risk of blood transfusion-transmitted brucellosis in an endemic area of China. Transfusion

79 (Q fever) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류그람음성균인큐열균 (Coxiella burnetii) 감염에의한인수공통감염병이다. 병원성은낮으나감염력이높고사람의경우병원체에감수성이매우높아단일병원체만으로도감염을일으킬수있다. 사람의감염경로는감염된동물과의직접접촉에의한감염, 오염된환경에서의호흡기를통한감염과오염된우유나연치즈를통하거나보균진드기에물려감염되기도한다. 큐열균은유전학적으로다양성을가져임상경과의다양성을보인다. 대식세포의대식작용을억제함으로써면역체계를벗어나사람과동물의몸에서도생존하여만성감염을일으키게된다. 큐열은뉴질랜드와같은몇몇국가를제외하고는전세계적으로사람과동물에서발생이보고되고있다. 특히, 사람감염사례는주로소나양의사육업자나도축장종사자, 육가공업자, 실험실근무자등에게발생하는데대부분산발적으로발생한다. 우리나라는수의학분야에서소, 양등의항체보유율조사가보고되어있고, 항체양성을보이는젖소의우유에서병원체를분리한보고도있다. 원인불명환자및결핵의증자중에서항체양성자가조사되기도하였다. 또한, 브루셀라증과함께인수공통감염병으로써의료기관감시가강화되어야될감염병이다. (2) 감염경로및임상양상 Coxiella burnetii 에감염된큐열환자들의약 60% 는불현성감염으로나타나고큐열의잠복기는 2~3 주로감염된사람의반정도에서만증상이있다. 급성큐열은발열은 1~2 주동안지속되며갑작스런고열, 심한두통, 전신불쾌감, 근육통, 혼미, 인후통, 오한, 발한, 가래없는기침, 오심, 구토, 설사, 복통, 흉통, 체중감소가상당기간 79

80 수있다. 환자중 30~50% 는폐렴으로진행되며상당수의환자에서간염이발생한다. 대부분의경우는치료를받지않은사람도수개월내에회복된다. 하지만, 만성큐열은일반적으로증상이 6개월이상지속되는경우적절한치료가이루어지지않을경우 1~2% 의사망률을보인다. 흔한경우는아니지만보다중증의임상양상을보인다. 급성감염자의경우최초감염 1~2 년후만성큐열로이환될수있으며, 심각한합병증인심내막염은주로기존심장판막질환이나혈관이식술을받은환자에서발생한다. 장기이식환자, 암환자, 만성신장질환환자는만성큐열발생가능성이높으며만성큐열인경우에는 65% 정도가사망하는것으로알려져있다. 감염경로는감염된소, 양, 염소등의출산시양수및태반을통해병원체가고농도로배출되므로이들태반물질, 양수등에오염된먼지를흡입했을때감염위험이높으며, 멸균처리가안된유제품, 오염된음식의섭취, 진드기에물린경우감염될수있다. (3) 역학과관리 전세계적으로분포하지만정확한발생규모는알려져있지않다. 국내에서는 2006 년 1 월에 4 군법정감염병으로지정되었다. < 1> 연도별국내큐열발생현황 구분 건 ( 명 ) 수 수혈전파큐열특성 큐열은수혈에의해서전파될수있다. 대부분의나라에서증상이완전히사라지고치료를완전히끝날때까지헌혈을금지하고있다. 국내의경우큐열의발생규모가크지않고헌혈전문진등을통해증상을동반한의심환자나이전에감염된환자는헌혈시배제되기때문에수혈안전에미치는영향은낮은것으로평가된다. 80

81 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈전파사례한건이보고된적이있으며, 유럽 CDC 에서는 2008~2009 년 에독일에서발생한건을바탕으로수혈위험평가를한바있는데골수이식사례에서전 파된사례가있었다. 국내에서는현재발생사례는없다. 4 수혈전파큐열관리전략 큐열은국내발생수준이매우낮아수혈안전에는큰위협이되지않으며, 현재이 전에큐열에감염된적이있는사람은향후영구적으로헌혈에서배제된다. 참고문헌 1.. 대한감염학회. 군자출판사 박주영, 이원영, 조상례, 등. 한국에서사육중인젖소의원유로부터 Coxiella burnetii 의분리및배양. 대한미생물학회지. 1993;28: 법정감염병진단신고기준. 질병관리본부감염병감시과 정광돈, 장원종, 김종현, 등 년급성열성질환자를대상으로 Coxiella burnetii 감염에대한혈청학적조사. 대한미생물학회지. 2002;32: 조상래, 이미경, 이재면, 등. 우리나라주민혈청내 Q fever 원인체인 C. burnetii 의 phase I 항원에대한항체분포. 대한임상미생물학회지. 1992;27: American Association of Blood Banks (AABB): Appendix II, TRANSFUSION August 2009 Supplement Fact Sheets. appendix2.aspx 7. Mandell, G. L., J. E. Bennett, and R. Dolin. "Mandell, Douglas and Bennett's Princpl-es and Practice of Infectious Diseases 6th ed."

82 - 야콥병 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) 및변종크로이츠펠트 - 야콥병 (Variant Creutzfeldt-Jakob disease, 1 일반적특성 (1) 특성및분류프리온 (Prion) 단백이중추신경계에축적되어중추신경계의변성 (variant) 을유발함으로써급속히진행하는치매를비롯해특징적신경학적소견을나타내는질환으로, 전염의경로나임상소견에따라산발성 (sporadic), 의인성 (iatrogenic), 가족성 (familial), 변종 (variant) 으로분류되고이에대한진단기준은다음과같다. 2) 가 ) 산발성크로이츠펠트 -야콥병 (sporadic Creutzfeldt-Jakob disease, scjd) 진단기준 (Definite) / 면역세포화학적으로 CJD에합당한소견을보이는자 추정환자 (Probable) 다음중한가지에해당하는자 1 [ 기준 1] 의 I, II, III 를만족 2 [ 기준 1] 의 I, II, IV 를만족 의사환자 3 의심환자에해당되면서뇌척수액검사에서 단백질이정상대비증폭된자 의심환자 (Possible) [ 기준 1] 의 I, II 를만족하면서 이환기간이 2 년이내인자 [ 기준 1] 산발성크로이츠펠트 - 야콥병의기준 I. 급속히진행하는치매 II. 다음소견중두가지이상 A 간대성근경련 B 시각또는소뇌기능장애 C 추체로또는추체외로기능장애 D 무동성무언증 (akinetic mutism) III. 전형적인뇌파검사소견 (periodic sharp wave complexes) IV. 뇌자기공명영상 (MRI) 의확산강조영상 (DWI, Diffusion-weight imaging) 혹은액체감쇄역전회복 (FLAIR, Fluid attenuated inversion recovery) 에서미상핵 (caudate nucleus) 또는피각 (putamen) 에고신호강도가있는경우 2) 2016 크로이츠펠트 - 야콥병관리지침, 질병관리본부, p

83 ) 의인성크로이츠펠트 - 야콥병 (iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease, icjd) 진단기준 (Definite) 의사환자추정환자 (Probable) 다음중한가지에해당하는자 CJD 확진된자로서, 확인된 1 사람기원의뇌하수체호르몬을투여받은자로서진행성의소뇌위주기능의인성위험요인 [ 기준 2] 이있는장애를보이는자자 2 CJD 추정환자 (Probable) 로서, 확인된의인성위험요인 [ 기준2] 이있는자 [ 기준 2] 의인성크로이츠펠트 - 야콥병관련폭로위험요인 I. 사람기원의뇌하수체성장호르몬, 생식선자극호르몬투여, 또는뇌경막을이식받은경우 II. 인간프리온질환환자 (definite) 또는추정환자 (probable) 인공여자로부터각막을이식받은경우 III. 인간프리온질환환자 (definite) 또는추정환자 (probable) 에게서사용되었던신경외과적수술도구에노출된경우 참고사항 - 폭로와발병의인과성을갖추기위해서는잠복기, 질병발병시점등을감안하여폭로로부터발병까지의시간적측면이고려되어야함 - 이목록은인간프리온질환의명확한기전이밝혀지지않은이유로인해잠정적임 다 ) 가족성크로이츠펠트 - 야콥병 (familial Creutzfeldt-Jakob disease, fcjd) 진단기준 확진환자 (Definite) 다음중한가지에해당하는자 1 전파성해면양뇌병증이확진된자로서직계가족중전파성해면양뇌병증확진혹은추정환자가있는자 2 전파성해면양뇌병증이확진된자로서 [ 기준 3] 의병원성 PRNP 유전자돌연변이가확인된자 [ 기준 3] 의인성크로이츠펠트 - 야콥병관련폭로위험요인 의사환자추정환자 (Probable) 다음중한가지에해당하는자 1 진행성신경 - 정신질환이있으면서직계가족중전파성해면양뇌병증확진또는추정환자가있는자 2 진행성신경 - 정신질환이있으면서 [ 기준 3] 의병원성 PRNP 유전자돌연변이가확인된자 가. 신경병리학적표현형저스만스트라우슬러쉥커병 (Gerstmann-Strussler-Scheinker Syndrome, GSS) 과관련된 PRNP 유전자돌연변이 - P102L, P105L, A117V, G131V, F198S, D202N, Q212P, Q217R, M232T, 192bpi 나. 신경병리학적표현형크로이츠펠트 - 야콥병과관련된 PRNP 유전자돌연변이 - D178N-129V, V180I, V180I+M232R, T183A, T188A, E196K, E200K, V203I, R208H, V210I, E211Q, M232R, 96bpi, 120bpi, 144bpi, 168bpi, 48bpdel 다. 신경병리학적표현형가족성치명성불면증과관련된 PRNP 유전자돌연변이 - D178N-129M 라. 그외다양한돌연변이 - 혈관성 PrP 아밀로이드와관련된 PRNP 유전자돌연변이 : Y145s - 확진되었으나아형미분류프리온병과관련된 PRNP 유전자돌연변이 : H187R, 216bpi - 프리온병으로확진되지않은신경 - 정신질환과관련된유전자돌연변이 : I138M, G142S, Q160S, T188K, M232R, 24bpi, 48bpi, 48bpi+ 기타 octapeptides 영역의뉴클레오타이드치환 83

84 ) 변종크로이츠펠트 - 야콥병 (variant Creutzfeldt-Jakob disease, vcjd) 진단기준 (Definite) [ 4] 의 IV 를만족하면서변종크로이츠펠트 - 야콥병에합당한신경병리학적소견 3) 을보이는자 추정환자 (Probable) 다음중한가지에해당하는자 1 [ 기준 4] 의 I, II, III 에부합 2 [ 기준 4] 의 I, IV 에해당 의사환자 의심환자 (Possible) [ 기준 4] 의 I, II, IIIA 를만족 [ 기준 4] 변종크로이츠펠트 - 야콥병진단기준 I. A. 진행성신경 - 정신질환 B. 이환기간이 6 개월이상 C. 일반검사에서다른진단을의심할만한소견이없음 D. 전파가능한의인성위험요인에폭로된과거력이없음 E. 가족성크로이츠펠트 - 야콥병의증거가없음 II. 다음소견중네가지이상 A. 초기에나타나는정신과적증상 - 우울증, 불안증, 무감동증, 감정위축, 망상 B. 지속적인통증성감각증상 - 통증이나이상감각중하나혹은모두있는경우 (pain and/or dysaesthesia) C. 운동실조 D. 근경련증이나무도증또는근기능이상증 E. 치매 III. A. 질병의초기단계에뇌파검사상산발성크로이츠펠트 - 야콥병의전형적소견 4) 을보이지않는경우또는뇌파검사를시행하지않은경우 5) B. 뇌자기공명영상에서양측시상베개에고신호강도가있는경우 IV. 편도조직검사상변종크로이츠펠트 - 야콥병에합당한소견 6) (2) 감염경로및임상양상산발성 (sporadic) CJD 의경우질병초기에는매우다양하고비특이적인증상으로나타나진단에어려움이많다. 이후신경학적증상들이수주 ~ 수개월에걸쳐진행되는양상을보이며, 신경학적증상들이나타나기시작한다. 특징적인증상으로는아급성 (subacute) 의진행성 3) 소뇌전체에개화성플라크 (florid plaques) 를동반한광범위한프리온단백의축적과해면양변화 4) 전반적으로나타나는약 1Hz 주기의삼상파 (triphasic periodic complexes), 변종크로이츠펠트 - 야콥병에서는후기단계로볼수있음 5) WHO 기준에서는 EEG unknown' 으로표기 6) 편도조직검사는통상적인검사로권장되지않으며특히뇌파검사상산발성크로이츠펠트 - 야콥병을시사하는경우에는실행할필요가없는반면, 임상적인소견상변종크로이츠펠트 - 야콥병이의심되나뇌자기공명영상에서양측시상베개에고신호강도가보이지않는경우진단에도움이됨 84

85 , 외부자극에대해민감하게반사적으로나타나는간대성근경련 (myoclonus), 보행실조증, 현훈, 안구진탕등이나타난다. 검사소견상으로는특징적인주기성뇌파소견과뇌척수액에서 단백의검출, 뇌 MRI 촬영상대뇌피질부위, 미상핵 (caudate nucleus) 또는피각 (putamen) 등에서고강도 signal 이특징적으로나타난다. 변종 (variant) CJD 의경우산발성 CJD 와는달리주로 20~30 세에발병하고광우병에걸린쇠고기나소의부산물섭취를통해감염될수있으며, 산발성 CJD나가족성 CJD 와는달리말초림프조직 ( 충수돌기, 비장, 편도, 림프절등 ) 에서변성프리온단백질이검출되어혈액으로의전파가가능하다고알려져있다. 수혈로인한감염사례는 2002 년변종 CJD로진단받은환자에서 1996 년에변종 CJD로사망한환자의헌혈혈액을수혈받았던과거력이확인되면서최초로발견되었다. 초기에는주로우울, 불안, 성격의변화, 초조, 공격적성향, 무감동증과같은정신적인증상이나타나정신과를주로찾아항우울제등의약물치료를받는것으로보고되고있다. 신경학적증상은평균적으로성격및정신적인증상을보인 6개월뒤에나타나기시작한다. 초기신경학적증상으로는팔, 다리의감각이상증상을보이며, 빠르게진행하는운동실조증 (ataxia) 이가장흔하게나타나는신경학적징후이며, 간대성근경련 (myoclonus), 무도증 (chorea), 근긴장이상증 (dystonia) 과같은이상운동증을보인다. 말기에는산발성 CJD 와유사하여인지장애가점차진행되고, 운동불능, 무언증의상태가되며대부분증상발생후평균 14개월사이에사망한다. CJD 진단은뇌척수액에서 단백의검출과함께 20번염색체에위치한 PRNP 유전자다형성 (polymorphism) 검사를시행하고있다. 의인성 CJD 일부를제외한대부분의 CJD 에서 129 번코돈 (codon) 의메치오닌 (methionine) 동종접합체 (MM) 를취하는경우가메치오닌 -발린 (methionine-valine) 이종접합체 (MV) 나 valine 동종접합체 (VV) 에비해현저히높은감수성을보이고있다. 특히변종 CJD의경우거의모든환자가동종접합체 (MM) 로보고되고있어동종접합체 (MM) 인경우감수성이높고잠복기가짧은것으로나타났다. 하지만일부이종접합체 (MV) 환자에서변종 CJD가감염될수있다는가능성이제기되고있어동종접합체 (MM) 이외의유전자군에서도변종 CJD 환자발생의가능성을배제할수없다. 현재까지특별한치료제나치료법은없는상태이다. 85

86 (3) 역학과관리 CJD 약 85% 는자연적으로발생하는산발성으로약 5~10% 가유전적으로발생하는가족성이외에의인성 ( 오염된수술도구, CJD 감염환자의뇌하수체성장호르몬, 생식선자극호르몬, 뇌경막 각막등이식 ), 변종 ( 광우병에감염된소의신경조직섭취 ) 으로분류된다. CJD는전세계적으로인종, 문화, 경제적수준등에무관하게일정한수준으로발병하며매년평균 100만명당 0.5~2 명정도의발생빈도를나타낸다 년대중반이후발생이증가하는양상을보이지만광우병 (Bovine Spongiform Encephalopathy, BSE) 의보고이후진단율이높아진결과로보는것이더타당하다. 중추신경계로직접감염된조직이주입되는경우잠복기는대체로짧아수년정도지만평균적으로 12년이상으로매우길다. 변종 CJD 는현재까지잠복기가정확히알려져있지않으나의인성 CJD 환자의경우를고려하면최소 5년이상으로추정된다. 수혈과관련된사례의경우 5~8 년정도의잠복기를보였다. 산발성의경우주로 55세에서 75세사이의연령층에서발생하고국내에서는매년 70명미만으로발생중에있다. 의인성 CJD는환자의뇌하수체에서유래된각종호르몬제제를주사로맞는경우나 CJD에걸린환자를수술한도구의재사용및환자로부터유래된조직이나장기이식등으로발병된다. 변종 CJD는광우병에걸린쇠고기를섭취함으로써발생되는새로운형태로 2016 년 5월까지영국을비롯한전세계 12개국에서 226 건이보고되었다. 많은수가 10대에서발병하고거의대부분이 55세이하에서발병되고있다 (12~74 세 ). 광우병발생이많은영국을비롯한주변유럽국가에서주로환자발생이보고되고있다. 국내에서는 2001 년 CJD 표본감시체계구축이후연간 10~30 명의환자가신고되었으며, 전수감시체계로변경된 2011 년에 29명이신고되었고이후 2012 년 45명, 2013 년 34명, 2014 년 66명, 2015 년 31명이신고되었다. 대부분산발성 CJD이며, 아직까지국내에서변종 CJD의발생사례는보고되지않았다. 86

87 2 수혈전파 CJD 특성 통한 CJD 감염가능성에대한조사는영국을비롯하여네덜란드, 아일랜드, 프랑스, 미국등에서시행되었지만수혈이 CJD 발병의위험요인은아니라는결과가도출되었다. 하지만전문가들은지금까지의감염실험및추적연구를바탕으로혈액으로 CJD가전염될가능성은아주낮지만잠재적위험이있는것으로평가하고있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 2002 년영국에서변종 CJD로진단받은환자가 1996 년변종 CJD로사망한환자의헌혈혈액을수혈받았던과거력이확인되어수혈로인한 vcjd 감염사례가최초로보고된이후, 4건의혈액매개감염사례가보고된바있다. 하지만이사례들은모두영국에서거주한사람들로다른변종 CJD 와마찬가지로광우병에이환된소를섭취하여감염되었을가능성을배제할수없다. 현재까지조사대상자의수가제한적이어서확정할수없지만역학적인감염증거는없다고결론내리고있다. 그러나 WHO 와유럽연합에서는수혈로인한변종 CJD 감염을차단하기위해모든형태의 CJD 환자와가족력이있거나의인성 CJD 발생의위험이있다고판단되는사람에대하여헌혈을금지하는등포괄적인조치를권장하고있다. 국내에서는아직까지변종 CJD에감염된환자의헌혈혈액이수혈된사례는보고되지않았다. 다만, 외국의사례처럼 CJD 발생위험도가높은사람은헌혈을하지말것을권고하며헌혈전에문진등을강화하여혈액으로인한감염을사전에차단해야할것이다. 4 수혈전파 CJD 의관리전략 국내에서사육되는소에서광우병보고가없었고수혈전파의가능성이제기된변종 CJD 환자의발생또한없었기때문에수혈안전성에미치는영향은미미하다. 그러나 87

88 CJD의경우사회적인관심이크고수혈전파의위험성이우려되는감염병이므로적극적인감시가필요하다. 즉국내 CJD의발생추이를확인하여대응수준을결정해야한다. 헌혈문진과정에서광우병발생시기에일정기간이상유행지역을여행하거나거주한사람은영구적으로헌혈이금지되어있다. 변종 CJD환자가가장많이발생한영국의경우백혈구제거가수혈전파를예방하는효과적인방법이라고판단하여모든혈액제제는백혈구를제거한후수혈하고있으므로우리나라도백혈구제거혈액제제의사용률을높이기위해지속적인정책개선이필요하다. 현재 CJD 환자또는의심환자의경우영구적으로헌혈을금지하고있다. 참고문헌 1. -야콥병관리지침, 질병관리본부, CJD, other human transmissible spongiform encephalopathies and transfusion of blood and blood products, CelsoBianco, Hill AF, Investigation of variant of CJD and other human prion disease biopsy samples, Lancet Joint United Kingdom(UK) Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services Professional Advisory Committee, ( 5. Lerwelyn CA, Hewitt PE. Knight RS, et al. Possible transmission of variant CJD by blood transfusion, Lancet 2004;363: The National CJD Research & Surveillance Unit, The University of Edinburgh. ( 88

89 (Malaria) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류열원충속 (genus Plasmodium) 원충에감염되어발생하는급성열성감염병으로모기에의해전파되는대표적인매개체관련질병이다. 사람에게감염이가능한말라리아원충은총 5종 ( 삼일열, 열대열, 사일열, 난형열, 원숭이열 ) 이있으며, 이중우리나라에는삼일열만토착화되어있다. < 1> 사람을감염시키는말라리아 5 종 삼일열원충 (Plasmodium vivax) 열대열원충 (P. falciparum) 사일열원충 (P. malariae) 난형열원충 (P. ovale) 원숭이열원충 (P. knowlesi) 열대열말라리아보다증상은심하지않은편이나, 지리적으로가장넓게분포되어있으며, 주로온대, 아열대지방에존재주로아열대및열대지방에분포하며특히아프리카지역에서매우문제시되고병원성이가장높으며중증말라리아로진행될경우예후가좋지않음열대열과거의비슷한특성을지니고있으나발생빈도가훨씬낮음아프리카지역및아시아와오세아니아일부지역에서만국소적으로분포원숭이말라리아를일으키는종으로, 최근사람에서의감염이확인되어중요성이부각되고있으며, 특히동남아시아국가 ( 말레이시아, 필리핀, 싱가포르, 태국, 미얀마등 ) 에주로분포 89

90 원충의생활사는대부분동일하며, 크게인체내생활사 ( 간내생활사, 적 혈구기및유성생식기의일부 ) 와모기내생활사로나누어볼수있다. < 1> 말라리아생활사 (Life cycle) 자료출처 : 2016 말라리아관리지침 ( 질병관리본부 ) 간내생활사 (Hepatic cycle) 는모기가사람을물때인체감염형인포자소체 (sporozoite) 가혈액내로주입되어간으로먼저들어간다. 간에서둥글게형태가변하고 1개의포자소체가약 10,000~100,000 개의분열소체 (merozoite) 로발육한후, 잠복분열소체 (cryptomerozoite) 가되어간세포에서터져나와적혈구 ( 삼일열원충은미성숙적혈구만감염 ) 를감염시킨다. 적혈구환은적혈구로침입한잠복분열소체 (cryptomerozoite) 가먼저반지모양의윤상체 (ring form) 가된후영양체 (trophozoite) 로변하고, 곧이어분열체 (schizont) 로발육한다. 성숙분열체에는여러개의분열소체 (merozoite) 가있으며적혈구를파괴하고밖으로나와다시새로운미성숙적혈구를감염시킨다. 적혈구환을돌던분열소체중일부는모기에감염력을가지는유성생식체 (gametocyte) 로발육하여모기가환자를물때모기체내로옮겨가유성생식기를거친다. 모기내생활사를살펴보면, 모기내의암수생식모세포들은모기의중장 ( 中腸 ) 또는위 ( 胃 ) 에서각각편모방출과핵질환원이되어접합 (fertilization) 한후접합자 (zygote) 90

91 된다. 접합자는운동성이있는운동접합체 (ookinete) 가된다음위상피세포와근육층사이를관통한후복벽안쪽에서구형의난포낭 (oocyst) 이되고여기에서핵분열을한후포자모세포 (sporoblast) 가되고, 포자모세포 (sporoblast) 내에서수천개에서수십만개의포자소체 (sporozoite) 를형성하여이포자소체가모기의침샘에모인후다른사람을물때감염을일으킨다. 7) (2) 감염경로및임상양상얼룩날개모기속 (genus Anopheles) 의암컷모기가인체를흡혈하는과정에서모기의침과함께말라리아원충의포자소체 (sporozoite) 가혈관안으로들어와인체를감염시키며, 극히드물게수혈이나주사기의공동사용에의해전파된다. 얼룩날개모기는전세계적으로약 460 여종이보고되어있고 100 여종이사람에게말라리아를매개할수있으나그중주요매개체로는 여종이존재한다. 전세계적으로지역에따라분포하는얼룩날개모기종류가다르기때문에지역별로말라리아를매개하는주요매개종도다르다. 우리나라에는중국얼룩날개모기 (Anopheles sinensis) 가전국적분포를하고있으며우리나라에서식하는총 8종의얼룩날개모기중 6종 (* 표시 ) 에서감염능력을확인하였다. < 2> 우리나라에서서식하는얼룩날개모기 8종 8) Anopheles (Anopheles) sinensis Wiedemann 중국얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) lesteri Baisas and Hu 레스터얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) pullus Yamada 잿빛얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) kleini Rueda 클라인얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) belenrae Rueda 벨렌얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) sineroides Yamada 가중국얼룩날개모기 * Anopheles koreicus Yamada et Watanabe Anopheles lindesayi japonicus Yamada 한국얼룩날개모기 일본얼룩날개모기 7) 2016 말라리아관리지침, 질병관리본부, p ) 2016 년말라리아관리지침, 질병관리본부, p

92 < 2> 흡혈후성충의모습 자료출처 : 질병관리본부질병매개곤충과 전형적임상경과 ( 주기적발열 ) 는소수의환자에서만관찰되는데, 오한기 (a cold stage), 발열기 (a hot stage), 발한기 (a sweat stage) 가 6~10 시간에걸쳐나타나며, 이때발열주기는삼일열 열대열 난형열말라리아는약 48시간, 사일열말라리아는약 72시간정도이다. 말라리아환자의대부분은발열, 발한, 구역및구토, 전신무기력, 오한, 두통, 근육통등의증상이동시에나타나며황달, 간 비장종대, 혈소판감소등의소견이동반되기도한다. 말라리아발생이드문지역에서는이러한증상만으로말라리아를독감, 감기, 다른감염성질병들과구분하기가쉽지않다. 중증말라리아는심각한장기손상이나혈액및대사기능의이상이발생하며, 뇌말라리아, 중증빈혈, 헤모글로빈뇨증, 급성호흡곤란증후군, 혈액응고장애, 저혈압, 급성신부전등과같은합병증이동반되어사망에이르기도한다. 말라리아의잠복기는대부분 7~30 일로, 환자의면역상태, 열원충의종류, 인체로주입된포자소체의양, 복용한예방약의효과등에따라잠복기가더길어질수도있다. 대개열대열원충 (P. falciparum) 의잠복기는짧고, 사일열원충 (P. malariae) 의잠복기는긴편이다. 특히삼일열원충 (P. vivax) 과난형열원충 (P. ovale) 은간내수면소체 (hypnozoite) 상태로인체내에장기간잠복할수있어여행전복용한예방약의영향으로 1차발병이수주혹은수개월지연되어나타나기도하며, 1차발병후회복되어수개월에서수년동안 92

93 없이지내다가간내수면소체가재활성화되어재발 (relapse) 하기도한다. 수혈에의한말라리아의임상적인증상은원충의종류에따라모기매개말라리아와동일하지만재발하지않는특징이있고, 또한모기매개말라리아에비해증상발현이수개월지연될수있어수혈자의말라리아감염을인지하기가어렵다. 질병의중증도는미국의경우수혈매개말라리아의사망률 (11%) 이모기매개말라리아 (0.43%) 보다매우높았다. (3) 역학과관리아프리카사하라이남지역이가장위험한감염지역으로알려져있으며, 전세계적으로 33억인구가말라리아위험에노출된것으로추정된다. 발열, 오한, 독감과유사한증상등이발생하며, 치료받지않으면심각한합병증으로사망할수도있다. 세계보건기구 (WHO) 의보고서에따르면, 2000 년에전세계적으로약 2억 6천 2백만명의환자와약 839천명의사망자가보고되고 2015 년에는약 2억천 4백만명의환자와 438 천명의사망자가보고되어전세계적인말라리아환자발생률및사망률이각각 37% 와 60% 감소하였다 년 WHO 지역별말라리아발생현황으로는 African region 에서전체의 88% 가발생하였으며다음으로는 South- East Asia region 에서 10%, Eastern Mediterranean region 에서 2% 가발생하였으며, 사망률에있어서는 African region 에서전체의 90% 가 South-East Asia region 에서 7%, Eastern Mediterranean region 에서 2% 가발생하였다말라리아는예방과치료가가능한감염병이며, 향상된말라리아예방및통제조치를통해많은지역에서말라리아의발생이줄어들고있다. 하지만말라리아는여전히전세계적으로발생하고있으며, 우리나라를포함하여말라리아의퇴치가성공적으로이루어진지역들에서다시유행하고있다. 그러나아직까지유용한예방백신이없으며, 치료약제들에대해서도내성주가발견되고있어전인류에게아직까지도큰위협을끼치고있는감염병이다. 우리나라의토착말라리아는삼일열원충 (P. vivax) 으로 1970 년대에사라졌다가 1993 년이후다시유행하기시작하여환자수가지속적으로증가하여 2000 년에정점 (4,183 명 ) 을보인이후증가와감소를반복하며현재약 500 명내외로발생하고있다. 93

94 경우대부분북한접경지역 ( 강원, 경기, 인천 ) 거주자와군인또는해당지역을 방문하는여행객에게서 5 월 ~8 월사이집중발생하고있으며, 아프리카및동남아시아 일부국가의해외여행객에게서해외유입말라리아가연중발생하고있다. * 전역자 : 최근 2 년이내에군복무를마친자 < 3> 말라리아감시현황 (2003~2013 년 ) 말라리아는아프리카, 중 남미, 카리브해일부지역, 아시아, 동유럽, 남태평양등에서발생하며, 삼일열원충과열대열원충이세계적으로주종을이루고있다. 삼일열원충이가장넓은지리적분포를보이며분포는열대지역에많으나감염사례는온대지역에서보다우세하여북위 60도지역에서도발견된다. 열대열원충은아열대및열대지역, 특히아프리카에널리분포되어있으나더운아시아, 지중해연안, 그리고남미의여러나라에도분포되어있다. 사일열원충은아프리카, 인도, 미얀마, 실론동남아등열대열원충과거의같은지역에분포하나그발생빈도가낮다. 난형열원충은그분포가매우국소적이고아프리카일부지역에서만볼수있다. 94

95 자료출처 : World malaria report. WHO < 4> 말라리아전파위험지역 2 수혈전파말라리아특성 전통적인모기매개감염병으로수혈, 장기이식, 마약또는주사기의공유, 실험실의사고, 수직감염등에의해전파될수있다. 원충은감염된헌혈자 (donor) 의혈액을통해헌혈혈액제제내에존재할수있으므로, 수혈에의한말라리아전파는적혈구제제뿐만아니라소량의적혈구가포함되는모든제제즉혈소판및백혈구농축액, 신선혈장등에의해서도발생할수있다. 원충은 4 에서보관된혈액제제에서최소 7일간생존한다고보고되고있다. 열대열원충 (P. falciparum) 의경우 14일과 19 일동안저장된혈액으로도감염된사례가있으며, 사일열원충 (P. malariae) 은 2주동안저장된혈액에의해서도감염된사례가있었다. 냉동혈장이나분획용제제에의한전파사례는아직보고된바가없다. 삼일열원충 (P. vivax) 의경우수혈을통해 10개의원충만주입되어도감염이가능하므로실험실적선별검사만으로혈액제제의안전성을판단하기는어렵다. 현재미국식품의약국 (US FDA) 에의해승인된선별검사방법은없으며, 일부국가들은말라리아 95

96 대한 IgG 항체검사를말라리아위험지역을방문한적이있는사람의헌혈배제 기간을줄이는등의목적으로사용하고있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈감염말라리아는수혈에의한감염병의최초보고중하나로 1911 년에처음보고된후 1979 년까지보고사례가증가하여전세계적으로매년약 6~145 건이보고되었다. 세계보건기구 (WHO) 의말라리아퇴치프로그램과더불어프랑스등의일부유럽국가들은말라리아감염자의헌혈을 3~5 년간금지하였으며, 미국혈액은행협회 (American Association of Blood Banks, AABB) 는말라리아위험지역방문자나거주자및감염자의헌혈을영구적으로금지하기도하였다. 수혈감염말라리아의발생은매우드물지만, 대부분열대열원충 (P. falciparum) 에의한것으로사망등중증의경과를보였다 년국내말라리아의재유행이후수혈감염말라리아는 1997 년 3건, 1998 년 4건, 2000 년 2건, 2001 년 1건의발생후사례보고가없었으나, 2006 년질병관리본부의추적조사및역학조사결과 2건의발생이확인되었으며, 그중 1건은항체미형성기헌혈에의한것이었다. 따라서현재까지확인된수혈감염말라리아의국내발생은 12건이며, 원인헌혈자는 11명이다 ( 현역군인또는전역자 : 10명, 민간인 : 1명 ). 전역한군인의소재지가위험지역외의전국에흩어져있어수혈감염말라리아의발생지역역시서울, 부산, 대구, 광주등전국적인분포를보인다. 수혈제제로는전혈 1단위, 농축적혈구 7단위, 농축혈소판 4단위로외국의경우보다농축혈소판의비율이높게나타났다. 수혈후발열까지의잠복기는평균 30.5 일이었다 (9일 ~78 일 ). 헌혈자의혈액에서말라리아항체검사를실시하였으며, 항체미형성기헌혈 1건을제외한 11건모두항체검사에서양성소견이었다. 말라리아 PCR 검사에서는 9명이양성, 3명이음성소견을보였는데, 음성 3건은모두 2001 년이전발생건으로헌혈당시혈액이보관되어있지않았던사례이다. 모두삼일열말라리아 (P. vivax) 였으며, 감염된수혈자들은성공적으로치료되었다. 96

97 4 수혈전파말라리아관리전략 30년간바이러스에대한새로운선별검사법이개발된것과달리말라리아에대한검사법개발은어려운상태이다. 말라리아비유행국가에서는위험지역으로여행을다녀온잠재적으로노출된헌혈자의혈액을폐기하는것이헌혈자원의막대한손실을가져오기때문에말라리아선별검사법개발에노력하고있다. 프랑스는 2005 년에 IFA법대신 ELISA 법으로검사를대체하였고, 프랑스와영국은 2006 년위험군에대한 ELISA 법검사를추가하여헌혈자선별의민감도를높이고배제기간을단축시키는 EU의지침안을시행하였다. 세계보건기구 (WHO) 는말라리아유행지역 (endemic areas) 과비유행지역 (non-endemic areas) 으로구분하여헌혈자를선별하는방안을제안하고있다. 유행지역에서는모든헌혈혈액제제를현미경적검사 ( 후층과박층혈액도말슬라이드 ) 또는민감도가높은효소면역검사법을시행하도록권고하고있다. 한편우리나라와같은비유행지역에서는헌혈자의최근말라리아위험지역으로의여행력과발열증상유무를통해조금더세분화되고엄격한기준을권고하고있다. 1 민감도와특이도가높은검사법을시행할수없는경우 : 말라리아위험지역에서돌아온후 12개월동안헌혈을금지하고, 6개월이상거주하였다면 5년동안금지한다 ( 말라리아감염자는영구금지할것을권고 ). 2 민감도와특이도가높은검사법을병행하는경우 : 말라리아위험지역에서돌아온후 6개월동안헌혈을금지한다. 여행에서돌아온후발열증상이있다면증상이사라진후 6개월동안금지한다 ( 말라리아감염자는치료가종결되고완전히회복된후 3년동안금지할것을권고 ). 대한적십자사는 1997 년에수혈매개말라리아가발생한후유행지역거주또는여행자에대해헌혈을배제하는방침을마련했으며, 2002 년이후서울, 경기, 강원, 인천지역에서채혈되는혈액에대해서말라리아항체검사를실시하고있다 년부터말라리아발생이증가하고지역도확대되는경향을보여 2006 년에말라리아위험지역을확대하면서해당지역에서채혈된혈액들이부적격혈액으로폐기됨에따라혈액수급에영향을끼쳤다. 이에, 안정적인혈액수급을위해질병관리본부는한국형삼일열말라리 97

98 특징에맞는헌혈배제기준을마련하여 2007 년 9월부터시행하였다. 국내말라리아위험지역거주또는군복무자가위험지역을떠난지 2년이지나고말라리아특이증상이없을경우전혈을할수있으며, 거주의기준은위험지역에서 6개월이상숙박하였을경우로정의하였다. 이헌혈배제기준의효과를확인하기위하여 1997 년이후에발생한수혈매개전파사례에이기준을적용한결과모든사례를미리방지할수있었던것으로확인되었다. 지금까지현역군인및전역자에의한수혈매개전파는효과적인가이드라인의부재, 부정확한문진및과거위험지역에거주및군복무한자의헌혈유보기간이 1년으로짧은것등이원인이었다. 위험지역거주주민에의한전파 (1건 ) 는위험지역이아닌곳에위치한직장에서헌혈을한경우였으며, 당시에주민등록확인등헌혈실명제가시행되지않았던것을고려하면지금의가이드라인수준으로는예방할수있었다고보고있다. 현재말라리아병력자인경우헌혈문진시자동배제하도록혈액원에정보를공유하고있고치료종료후 3년간은헌혈을할수없도록문진업무의정확도를높이고있다. 또한국내외말라리아헌혈제한지역을헌혈자가쉽게파악할수있도록지속적으로교육자료를발간하여제공하고있다 말라리아관련헌혈제한지역포스터 2014 말라리아관련헌혈제한지역포스터 < 5> 말라리아헌혈제한지역홍보물 * 말라리아위험지역 말라리아헌혈제한지역으로변경 (2013) 2015 말라리아관련헌혈제한지역포스터 98

99 참고문헌 1. 관리지침, 질병관리본부 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 조영희, 권소영, 서동희, 등. 수혈감염말라리아 10예보고. 대한수혈학회지 2001;12: 해외여행을위한말라리아예방지침. 질병관리본부 Blood donor selection. WHO. 6. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety, appendix2. Transfusion Harvery G. Klein, David J. Anstee. Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. A ELEVENTH EDITION World Malaria Report. WHO 이상은, 신현일, 양은정, 등 년세계말라리아현황. 주간건강과질병,

100 (Babesiosis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 Piroplasmoria 속에속하는원충인 Babesia( 바베스열원충 ) 종에의한감염성질환이다. 야생동물과가축들이바베스열원충의자연숙주이며사람으로의우연감염이일어나는진드기매개인수공통감염병이다. 약 100여종이상의동물바베스열원충이알려져있고, 전통적으로형태와종특이성에따라분류된다. 이중일부종들이인체감염을유발하며, B.abesia microti, B. duncani, B. divergens, B. venatorum 이인체감염이대부분을차지한다. 미국과유럽을비롯하여아시아와호주등전세계적으로분포하고있으며세계여러나라에서보고가증가하는추세이다. 사람을비롯하여척추동물로들어온바베스열원충의포자소체 (sporozoites) 는적혈구를침범하며말라리아와는달리적혈구이외의생활사는없다. 감염된적혈구는크기와염색성에서변화가없다. 적혈구내원충은서양배모양, 난원형, 아메바형등다양한형태를가지며인체감염형은 1~2.5 μm정도로동물형에비해일반적으로작다. 예외적으로한국에서발견된 KO1 형은 2.5~5.0 μm크기의큰바베스열원충으로분류되었다. 원충은세포질의양이적은편이며점모양의핵물질을볼수있다. 성숙된원충은이분법으로분열하여분열체를만든다. 그러므로말라리아에서볼수있는분열체및생식모세포등은관찰되지않는다. 2개또는 4개의원충을포함하는적혈구를관찰할수있다. (2) 감염경로및임상양상 흡혈시참진드기과 (Ixodidae) 진드기의체내로들어온바베스열원충은생식세포로변 형되어수정한다. 수정체는장의상피세포를침범하여다분열하고생성된분열체는숙 100

101 터뜨리고나와진드기의체액을통해체내로퍼져나간다. 이때까지약 3~5 일소요되며분열체는종에따라다르나길이가약 11~15 μm골프채모양을한다. 이분열체들은다시진드기의혈구, 말피기소관, 근육, 장상피, 난소등을침범하여재차분열할수있다. 결과적으로침샘을침범한분열체는다분열하여포자소체를형성하며, 이것이감염형이된다. 포자소체는척추동물에서발견되는분열체와모양이비슷하다. 진드기는유충, 약충, 성충시기를거치는데변태시기와산란하기전에반드시척추동물의피를흡혈해야한다. 흡혈할때침샘의포자소체가척추동물의체내로들어간다 ( 그림 1). 자료출처 : < 1> 바베스열원충의생활사 인체로우연감염이발생하는진드기매개감염병으로써감염된참진드기약충시기의흡혈과정에서주로감염된다. Ixodes scapularis 가대표적인매개종이며바베스열원충의종류에따라매개진드기는다양하다. 그러나감염자의 2/3는진드기교상을기억하지못한다. 늦은봄에서초여름사이에진드기약충의활동이가장활발하며 1~6 주의잠복기를거쳐 7월과 8월에대부분의환자들이발생한다. 101

102 의한감염 ( 주로적혈구제제 ) 이가능하며미국에서가장흔히보고되는수혈매개감염병이다. 진드기매개경로와마찬가지로여름에많이발생하는계절성을보이나무증상자로인해연중진단될수있다. 대부분의혈액매개감염은미국북동부유행지역에서발생하며, 유행지역이외에서는유행지역에서수입된혈액혹은유행지역에서활동한사람들로부터수혈된혈액을통해주로발생한다. 태반감염및수직감염은드물지만가능하며, 1987 년처음보고된이래로총 5건의태반감염의심사례가보고되었으며최근사례로부터수직감염의증거들이확인되었다. 수직감염시 3~6주사이에증상이발현된다. 신생아에서수직감염이외에도진드기교상과수혈에의한신생아감염이보고된바있다. 가장흔한 B. microti 의경우, 감염후 1~4 주간의잠복기를거친후수일간의식욕부진, 점진적인피로, 무기력에이어발열을포함한오한, 두통, 기침, 관절통, 전신근육통등이나타난다. 발열은주기가없이불규칙하고 40 이상의고열을보이기도하며, 림프절비대는드물지만, 간과비장의경미한종대는나타날수있고용혈성빈혈이나타난다. 원충에의한적혈구파괴로발생되는용혈성빈혈이나타나면합병증의발생가능성이높아진다. 비장적출술등으로인해비장이없는환자에서심한바베스열원충증이더흔히나타난다. 원충혈증 (Parasitemia) 이비장이정상적인환자에서는 1~20% 나타나는데비해비장이없는환자에서는 85% 수준까지나타난다. 사망률은입원환자에서는 5~9% 정도였으나면역억제환자와수혈전파된환자의경우에는 20% 까지보고되었다. B. divergens 의경우대부분환자가비장적출술을받은사람에서발생하였으며, 1~3 주의잠복기를거친후급격히증상이진행되었다. 1~3 일간의무기력, 잦은구토와설사, 혈뇨를하고난후갑작스럽게지속적인고열, 오한, 황달등이발생한다. 원충혈증은 80% 까지나타나며폐부종과신부전을동반한다장기부전으로빠르게진행될수있어즉각적인치료가필요하다. 즉각적인치료에도불구하고사망률은 40% 정도로높으며, 현재까지는 clindamycin 과 quinine 의병합요법이가장효과적이다. 다른종의바베스열원충에의한감염의증상은 B. microti 와유사하다. 미국에서 B. microti 주요매개종인 Ixodes scapularis 는라임병의원인체인 Borrelia burgdorferi 도매개하는데, 라임병이동반되면증상은보다심하게나타난다. 102

103 (3) 역학과관리전세계적으로분포하며특히온대지역에많이분포한다 년크로아티아 ( 구유고슬라비아 ) 에서 B. divergens 첫감염보고가있은후유럽에서는약 30사례가보고되었으며, 미국에서는 1969 년에 B. microti 첫사례가보고된후 2001 년이후 2,100 례이상이보고되는등급속한증가추세를보이고있다. 미국에서는북동부해안과중서부지역북쪽을따라주로분포하는 B. microti 가주요원인이며, 주된매개진드기는 Ixodes scapularis 이다. 예전에 WA 형과 CA형으로불렸던아종은 B. duncani 로명명되었으며북서부태평양연안을따라분포한다. 최근미국에서의바베스열원충증의증가는포식자감소로인한야생사슴떼의증가와기후온난화로인한진드기개체수증가와관련이있는것으로판단된다. B. divergens 의경우세르비아 -몬테네그로, 프랑스, 러시아, 아일랜드, 스코틀랜드등유럽에서인체감염사례가보고되었으며주로가축에서발견되는아종이다. Ixodidae ricinus 가주요매개체로대부분의환자는비장을적출한사람으로심한경과를나타냈다. 유럽고유의 B. microti 에의한감염은독일에서 1례보고된바있고나머지 B. microti 감염은미국북동부여행에서감염된것으로생각된다. 이외에도 B. venatorum 에의한바베스열원충증이유럽과중국에서보고되었다 년일본의고베시에서인체바베스열원충에의한임상사례가보고되었는데, 이환자는외국을방문한경험이없는무증상감염자로부터혈액을수혈받아감염된것으로확인되었다. 원충유전자분석결과, 수혈자와헌혈자모두동일한 B. microti 에감염된것을확인하였고, 헌혈자의거주지에서채집된야생설치류에서도토착형인체바베스열원충이최초로밝혀졌다 (Kobe 형 ). 우리나라에서는 1913 년 Takano 가한국산송아지에서 1종의 Babesia spp. 를검출, 보고한이후소에서텍사스바베스열원충이그리고개에서 B. canis 가검출보고되었다. 한국인감염사례는아프리카코트디부아르에서 2년간거주하다가 1990 년일시귀국한지 2일만에고열로국립의료원을찾은 8세남아의적혈구내에서첫발견된이후, 아프리카와미국에서감염된총 8사례가보고되었다. 최근 2005 년전라남도구례에서비장적출을받은환자에게서상대적으로원충의크기가큰토착형바베스열원충증 (KO1) 이보고되었다. 환자거주지에서조사를실시한결과 3명의무증상감염자를추가발견하였다. 103

104 2 수혈전파바베스열원충특성 말라리아와마찬가지로바베스열원충이사람의적혈구에존재하는시기에감염된헌혈자의혈액을수혈받은환자에게서발병이가능하며특히비장적출술을받거나면역억제상태의환자에서는심각한증상이발현된다. 수혈감염이가능한혈액제제도말라리아와동일하게적혈구농축액및적혈구가혼입된혈소판농축액등이다 년미국에서는냉동적혈구제제에의한수혈감염이보고되기도하였다. 바베스열원충은저장혈액에서오래생존할수있으며실험실조건하에서 21일까지생존한보고가있으며 35일보관된혈액제제에의한수혈감염사례도보고되었다. 치료는진드기매개바베스열원충증과동일하며증상이심할경우교환수혈을시행할수있다. 진드기매개감염과마찬가지로치료가완벽하지않은경우가있어치료후에도감염력을가지는사례가보고되므로바베스열원충증에감염된환자는영구적으로헌혈이금지된다. 3 국내외수혈감염사례및현황 미국에서가장흔하게보고되는수혈매개감염병이며 1979 년부터 2009 년사이에 162 건의수혈감염사례가보고되었다 년도에적어도 7건이수혈감염으로분류되었다. 대부분이적혈구수혈로발생하였고, 적혈구가혼입된혈소판을수혈받고생긴경우가 4건발생하였다. 수혈감염발생종은대부분 B. microti 에의한감염이며대부분바베스열원충증이유행하는 7개주에서발생하였고, 3건의 B. duncani 에의한수혈감염이미국서부지역에서보고되었다. 미국의사례들을살펴보면, 발생연령은 1세부터 79세까지다양하며잠복기는 1주~9 주의범위를보였다. 수혈감염의위험은매년달라지며, 바베스열원충증이실제환자수에비해적게보고되고있기때문에평가하기어렵다. 유행지역인코네티컷주에서조사한결과에따르면, 2005 년 ~2007 년기간동안헌혈혈액에서수혈적혈구 60,000 단위당 1건의바베스열원충증수혈감염위험이있다고추정하였다. 일본의사례는 B. microti 의지역적변이형으로토착형무증상자의헌혈에의한발 104

105 건이고캐나다의사례는미국에여행하는동안 B. microti 에감염되었다가캐나다 로돌아간후감염상태에서헌혈을한경우이다. 이는바베스열원충증유행지역으로의 여행에의한수혈감염바베스열원충증의발생가능성을보여주는사례이다. 4 수혈전파바베스열원충증관리전략 수혈감염바베스열원충증을예방하기위한여러대책들이제시되고있으나, 장단점이존재한다. 첫째는문진으로위험지역의거주자및방문자에대해채혈을금지하는것으로적용은쉬우나민감도가떨어지는단점이있다. 둘째는항체검사를실시하는것으로문진으로, 유행지역여행자나거주자를선별하여선택적으로선별검사를실시하는방법이있지만유행지역을선정하는데어려움이있다. 전체헌혈혈액에대한선별검사를실시하는방법은비용효과적인측면에서효과적이지못하다. 또한면역이저하되었거나비장이없는환자에서는바베스열원충증이심각하게발병할수있으므로바베스열원충증음성인혈액을제공하는방안을강구할수있지만현실적으로유용하지는않다. 셋째, 여과 (filteration) 및병원체불활성화등의방법이있지만적혈구제제에대해유용하게사용될수있는병원체불활성화방법이현재까지승인된것이없다. 문진의경우도대부분의감염된헌혈자들이진드기에물린사실을기억해내지못하고반대로항체검사는기술적인면은충분히발전되어있으나선별검사에적용가능한시약이개발되어있지않다. 우리나라의경우토착형바베스열원충증이발생하고있지는않지만바베스열원충종이분포하고있으며, 최근미국등의여행증가로우리나라헌혈자도위험에노출될수있다. 다만, 우리나라는해외여행후 1개월이내에는헌혈이금지되므로바베스열원충증의잠복기를고려하였을때해외유입바베스열원충증으로인한수혈감염전파위험성은매우낮다. 현재로써는국내바베시아열원충증발생동향에대한지속적인감시가가장중요하다. 바베스열원충증환자보고시, 감염경로에대해신속히파악하여무증상감염자들이헌혈을하지않도록안내하여야한다. 105

106 참고문헌 1. 진단 신고기준. 질병관리본부 서울대학교출판문화원. 임상기생충학 혈액안전실무. 질병관리본부, Cable RG, Badon S, Trouern J, et al. Evidence for transmission of Babesia microti from Conneticut blood donors to recipients. Transfusion 2001:41:12S-13S. 5. Leiby DA, Babesiosis and blood transfusion : flying under the radar: Vox Sanguinis: 2006:90: KIM JY, CHO SH, JOO HN, et al. First case of Human Babesiosis in Korea : Detection and Characterization of a Novel Type of Babesia sp. (KO1) similar to Ovine babesia. Journal of Clinical Micobiology 2007:45: Edouard Vannier and Peter J. Krause. Human Babesiosis. The New England Jonural of Medicine 2012:366:

107 샤가스병 (Chagas disease) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류일종인크루스파동편모충 (Trypanosoma cruzi) 감염에의한감염병으로흡혈노린재의일종인침노린재 (triatomine bug, kissing bug) 가매개체가되어전파된다. 2차전파는선천성감염, 수혈전파그리고장기이식등을통해발생할수있다. 사람에서관찰될수있는크루스파동편모충의형태는 trypomastigote 와 amastigote 두종류이다. trypomastigote 는 μm크기의방추형으로파동막과편모를가지며, 체중앙에 1개의핵이위치한다. amastigote 는 μm크기의난원형으로거의모든기관과조직에서증식한다. trypomastigote 는말초혈액에서 amastigote 는주로망상내피계와심근을비롯한근육및신경세포내에서발견된다. (2) 감염경로및임상양상흡혈노린재에물린부위는국소염증이생기면서융기되는데이를 chagoma 라고하며, 특히한쪽또는양쪽안검에생긴부종을 Romana's sign 이라하고, 유행지역에서는진단에중요한소견이된다. 흡혈노린재는피부근육, 예를들면, 입술이나눈주위를즐겨물어 "kissing bug" 라고도한다. 급성기에환자들은무증상이거나고열, 몸살, 식욕부진, 두통등가벼운증상들을보이고, 세망내피계에원충이침범하면서질환이악화되는데, 림프절증, 간비장종대, 고열등을유발한다. 병이진행되면서원충은평활근, 횡문근, 심근, 신경교세포, 신경세포, 지방세포등으로퍼진다. 선세포조직에도침범하는것은리슈마니아와구별되는특징이다. 결과적으로심근염과뇌수막염을유발하여주된사망의원인이된다. 부정맥 (arrhythmia), 107

108 (hypotension), 빈맥 (tachycardia) 등심장이상이두통, 과민반응, 졸음등의신경증상보다자주일어난다. 환자의 90~95% 가 2~3개월내에정상으로회복되고급성샤가스병의치사율은 5% 미만이다. 잠복기는 1~2 주로급성감염은흡혈노린재에물린자리가심하게부어오르고한쪽또는양쪽안검에생긴부종이특징적이지만눈에띄는증상이나타나는것은 20% 에불과하다. 가벼운열, 림프절이붓는등의국소병변이나타나거나아무런증상도나타나지않는경우가많다. 이후에는만성적경과를보이는데주로심장증후군, 특히부정맥이많이나타나고때로는심장근육속에기생충이자라고염증이생겨서심부전이올수도있다. 샤가스병환자의약 1/3은중증심질환을일으키며심질환은감염된지 30년이지난후에도발생하는경우도있다. 가볍게앓을수도있지만어린이의경우사망을초래하기도한다. 급성샤가스병에감염된일부환자들은수년간혹은수십년간만성기를거치게된다. 하지만대부분의만성기환자들은뚜렷한급성기를거치지않는다. 많은감염자들은샤가스병의임상적증상을보이지않는경우가있으나혈청학적으로는양성이며, 어떤경우는외인진단법 (xenodiagnosis) 으로도 50% 는양성을보인다. 수십년간의무증상기를거치다가 10~30% 는만성샤가스병을앓게된다. 일반적으로만성샤가스병은급성샤가스병보다유병율과치사율이높다. 만성기에심근경색은심장비대 (cardiomegaly), 부정맥, 심장쇠약등은갑작스런죽음의원인이된다. 혈전증은종종심실정상에나타나거나색전증의결과로심방에서, 뇌와폐경색이나타나는것이일반적이다. 심근염증상이일단나타나면 6개월 ~1년내에사망에이른다. 또다른만성샤가스병의특징은관상조직의팽창인데, 이를 chagasic megasyndrome 이라한다. 이런증상은브라질, 칠레, 아르헨티나환자들에게서제한적으로나타나고, 콜롬비아, 베네수엘라, 멕시코, 중앙아메리카등의환자들에게서는나타나지않는다. 이런지리적병리의차이는 T. cruzi 의종류가다양하기때문인것으로파악되고있다. T. cruzi 가자율신경절의신경세포를침범해서식도나대장이심하게확대되는거대식도증또는거대결장증을일으킨다. 거대식도증의경우음식을삼키기힘들어지고, 흉골 108

109 불쾌감, 음식의역류현상등이일어난다. 거대결장증의경우는만성변비, 복통등의증상이나타나고, 빈혈이나내분비기능의이상이나타나기도한다. 선천성샤가스병은혈류를타고태반을통과한 T. cruzi 에의해서야기된다. 브라질과칠레의유행지역에서자연유산의 10% 가이질환에의한것이다. 감염된미성숙아는간비장종대, 심장비대와거대식도증을보여수일혹은수주내에사망한다. 치료는기생충약을복용하며, 어른에서는 70% 의치료력을보인다. Nifurtimox 를어른은 8~10mg/kg, 소아는 15~20mg/kg 을 90~120 일간경구로분복투여하고, 또는 benznidazole 을 5mg/kg 을 60일간경구투여한다. 자료출처 : < 1> 샤가스병의생활사 (3) 역학과관리샤가스병은미국남부부터멕시코, 아르헨티나, 칠레에이르는중남미지역에분포하며 2016 년도기준, 600~700 만명이감염된것으로추정되고매년만명정도가사망하는것으로알려져있다. 이원충은우리나라에토착적으로분포하지않으며보고된예가없다. 109

110 2 수혈전파샤가스병특성 대개흡혈노린재에의해전파되지만수혈에의해서전파될수도있는데, 이경우풍토지역에서감염된증상이없는헌혈자에의해발생한다. 기생충혈증은증상이있는급성기에수주에서수개월까지발생할수있지만, 무증상기와만성기에도간헐적으로감지된다. 전혈제제내에서 4 보관시 18일이상, 적혈구제제에서는수일에서수주간생존하는것으로알려져있다. 수혈전파감염의경우일반적으로무증상이지만 20~30% 에서임상증상이나타나며, 20~40 일의잠복기를거쳐주로원인불명의발열을증상으로한다. 면역억제자에서수혈전파가발생할경우임상증상이더흔하고위중할수있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 미국과캐나다에서총 7건의수혈전파사례가보고되었으며실제로는보고되지않은사례들이더있는것으로추정된다. 라틴아메리카에서는혈청학적으로양성인전혈을수혈받은수혈자의 12~25% 가감염된것으로보고되었다. 현재국내에서는보고된수혈전파사례뿐만아니라감염자또한보고되지않았기때문에국내의혈액안전에끼치는영향은낮다. 하지만, 유행지역을다녀온여행자에의한수혈전파의위험성은존재한다. 4 수혈전파샤가스병관리전략 샤가스병이유행하는라틴아메리카와미국남부지역에서는수혈안전에큰위협으로헌혈자들을대상으로선별검사를시행하고있다. 국내에는해외유입샤가스병환자보고가아직없으며선별검사는시행하지않고있다. 현재, 이전에샤가스병에감염된적이있는사람은향후영구적으로헌혈에서배제된다. 수혈전파샤가스병을예방하기위해서는헌혈전엄격한문진을통해해외여행력과건강상태를확인하고, 또한국내유입사례의지속적인모니터링이필요하다. 110

111 참고문헌 1. 진단신고기준. 질병관리본부감염병감시과 샤가스병. 질병관리본부감염병관리과 American Association of Blood Banks (AABB): Appendix II, TRANSFUSION August 2009 Supplement Fact Sheets Mandell, G. L., J. E. Bennett, and R. Dolin. "Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed."

112 리슈만편모충증 (Leishmaniasis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류일종인 Leishmania spp. 에감염되는감염병이다. 원충을보유한모래파리 (sandfly) 가인체감염의매개체로알려져있다. 2차전파는매우드물지만수혈에의해사람간전파가소수보고되었다. (2) 감염경로및임상양상인체감염의경우리슈만편모충은무편모형태인 amastigote 가대식세포내에기생하며모래파리에서는소화관 (gut) 내에서편모를가진 promastigote 의형태로증식한다고알려져있다. 감염된리슈만편모충종에따라크게내장리슈만편모충증과피부리슈만편모충증의형태로임상증상이다르게나타나지만하나의기생충에의해내장리슈만편모충증 (visceral leishmaniasis) 과피부리슈만편모충증 (cutaneous leishmaniasis) 의증상이모두나타나는것이가능하다. 2개이상의다른리슈만편모충종에의해둘중하나의임상증상만이나타날수도있다. 내장리슈만편모충증의잠복기는보통 3~8 개월로알려져있으나노출후 10일내에증상이생길수있으며, 또한노출후 1년이후에증상이발생하는경우도있다. 내장리슈만편모충증의경우간헐적인발열, 비장과간의종대, 빈혈, 식욕감퇴와체중감소등의증상이나타난다. 비장, 간, 골수, 림프선및결합조직을침범, 분열증식하여비장과간의종대, 골수침범에의한빈혈이발생하고림프선종대또한나타날수있다. 인도와방글라데시에서발생하는내장리슈만편모충증의경우색소세포 (melanocyte) 자극 112

113 의한피부색의변화도관찰된다. 질병이진행되면비종대, 간종대, 간기능장애, 영양실조등이현저해지고출혈, 폐렴, 패혈증, 심각한빈혈이나타나치료받지않은사람의 70~80% 가사망한다. 피부리슈만편모충증의잠복기는보통 2주에서수개월정도이나수년이지난후에발병할수도있다. 모래파리에물린부위에보통통증을동반하지않는피부병변이나타나는데작고건조하며가피를가진병변부터여러개의크고궤양을동반하는병변까지다양한형태의피부병변이나타난다. 피부병변은괴사, 궤양, 2차감염등이일어날수있으나생명을위협하는경우는거의없다. 피부병변은수개월이지나면반흔을남기고치유되는형태를보인다. 내장리슈만편모충과피부리슈만편모충모두인체감염후일생동안지속되지는않으나인체에서수개월에서수년까지존재하는것으로알려져있으며, 면역억제환자나 AIDS 환자의경우재활성화가일어날수있다. 자료출처 : < 1> 리슈만편모충증의생활사 113

114 (3) 역학과관리 3억 1천만명의사람들이감염위험에노출되어있으며연간 130만명의새로운감염자가발생하는것으로보고되고있다. 지리적으로아프리카, 아시아, 중동, 유럽일부, 중남미의열대및아열대지방에분포하며인도동부와방글라데시, 수단에서감염자의 90% 가발생한다. 국내발생의경우 1980 년대에중동을다녀온사람들에게서리슈만편모충증이발견되었으나 90년대이후로는드물게보고되고있다 년법정감염병으로지정된이후 2002 년 1명, 2004 년 1명, 2010 년 1명이신고되었으며 2012 년과 2016 년에각각 1명이양성으로판정되었다. 2 수혈전파리슈만편모충증특성 리슈만편모충증은대개모래파리에의해전파되지만수혈에의해서전파될수있다. 리슈만편모충증의잠복기는수년에이를수있어무증상감염자에의한수혈전파가일어난다. 리슈만편모충은단핵대식세포에보통존재하지만무증상감염자의기생충혈증 (parasitemia) 이여러차례보고되었다. 혈액제제의적정보관상태하에적혈구제제에서 15일이상생존하는것으로알려져있다. 3 국내외수혈감염사례및현황 현재국내에보고된수혈감염사례는없지만, 유행지역을다녀온여행자에의한수혈전파의위험성은존재한다. 수혈감염의경우일반적인리슈만편모충증과유사한임상증상을나타낸다. 내장리슈만편모충증의경우수혈감염으로인해패혈증등심각한증상을나타낼수있으며사망사례도존재한다. 4 수혈전파리슈만편모충증관리전략 감염자총수에비해수혈전파사례는적은수준이며국내에는매개체인모래파리가 서식하고있지않아국내의혈액안전에끼치는영향은낮다. 하지만, 수혈감염예방강 화대책의일환으로리슈만편모충증의경우영구적으로헌혈을금지하고있다. 114

115 아프리카수면병 (African Trypanosomiasis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류중부지역에주로발생하며체체파리 (Tsetse fly) 를매개체로하는감염병으로원충의일종인 Trypanosoma brucei 의인체감염이원인이다. T. brucei brucei, T. brucei gambiense, T. brucei rhodesiense 는 Trypanosoma brucei 의 3개의아종으로 (subspecies) 이중에서 T. brucei gambiense 와 T. brucei rhodesiense 두종은인체감염이가능하며각각서아프리카수면병 (West African Trypanosomiasis) 과동아프리카수면병 (East African Trypanosomiasis) 의원인병원체이다. T. brucei gambiense 의주된숙주는사람이며 T. brucei rhodensiense 의경우영양과소가주된숙주이나사람도감염시킬수있다. 체체파리 (Tsetse fly) 는아프리카에만서식하는흡혈파리로아프리카의열대우림과사바나지역에서주로발견된다. 체체파리가흡혈하는과정에서감염된동물의피에존재하는 trypomastigote 가전파되고체체파리의침샘에서 epimastigote 의단계를거쳐분열증식하여최종적으로 metacyclic trypomastigote 의형태로변화한다. 감염된체체파리가다른동물을흡혈할때 metacyclic trypomastigote 가동물의체내로주입되어 trypanomastigote 로변환된뒤혈액이나세포외공간에서증식한다. (2) 감염경로및임상양상아프리카수면병의임상경과는두부분으로구분된다. 감염초기기생충이말초혈행에서만관찰될때가림프혈행기 (hemolymphatic stage) 이며중추신경계를침범하면뇌수막기 (meningoencephalitic stage) 로진행하게된다. 기생충의종류와환자의상태에따라뇌수막기로진행하는속도는다르지만치료하지않으면뇌수막기로진행하여감염 115

116 결국사망하게된다. 체체파리에의해 T. brucei gambiense 에감염되면 1~2주의잠복기를거쳐물린자리에궤양 (chancre) 이생길수있다. 감염후수주에서몇개월이지나면림프혈행기로진행하며발열을포함한전신증상이나타난다. 발열은간헐적인고혈의형태로나타나며며칠간지속된다. 이시기가되면대부분의환자에서림프절비대가확연하게나타나는데주로경부림프절비대가관찰된다. 발열과함께두통, 근육통, 체중감소, 간비장종대가나타날수있다. 몸통과어깨, 엉덩이에가려움을동반한발진이나타나기도한다. T. brucei gambiense 의경우뇌수막기로의진행은비교적느려서수개월에서수년이걸리기도한다. 뇌수막기로들어서면무관심, 성격변화, 불안, 낮졸림, 불면증등의중추신경계증상이나타나며심한두통이동반될수있다. 그외에도부분적인마비나균형잡기, 보행에문제가생길수있다. 이러한중추신경계증상은치료받지않으면점차진행하여혼수상태로이어지며결국사망하게된다. T. brucei rhodensiense 의경우림프절비대는현저하지않으나빠른진행을보여수개월내에사망하게된다. 피부병변, 혈액, 림프절, 뇌척수액등에서특수염색을통해기생충을확인하면진단이가능하다. 자료출처 : < 1> 아프리카수면병의생활사 116

117 (3) 역학과관리경우중부아프리카지역에서만관찰되며대략 7,000 만명의인구가노출되어있으며, 1998 년이후발생이감소하여 2009 년부터는해마다 1만명이하의감염자가발생하는것으로보고되고있다. T. brucei gambiense 의감염은주로콩고, 앙골라, 수단, 중앙아프리카공화국, 우간다북부등아프리카중서부에서일어난다. T. brucei rhodensiense 의감염은 95% 이상탄자니아, 우간다, 말라위, 잠비아등중동부아프리카지역에서발생한다. 감염병을매개하는체체파리의경우아프리카중부열대우림과사바나지역에서만관찰된다 년법정감염병중지정감염병으로분류되어있으나현재국내유입보고는없다. 2 수혈전파아프리카수면병특성 아프리카수면병은산모 - 태아감염과수혈에의해서도전파가가능한것으로알려져 있다. 감염자의경우기생충혈증 (parasitemia) 이때때로관찰되며수년동안지속될수 있다. 혈액제제내에서의생존능력은알려져있지않다. 3 국내외수혈감염사례및현황 수혈감염의문헌보고가해외에서 1 건이존재하며국내보고는없다. 4 수혈전파아프리카수면병관리전략 체체파리가아프리카중부에서만관찰되고국내유입보고가없는점을고려하면, 국내혈액안전에끼치는영향은미미할것으로판단된다. 현재선별검사는해당되지않으나헌혈전문진에해외여행력질문이포함되어있다. 현재까지는국내유입사례가없으므로헌혈전해외여행력을확인하는것이유효한전략일수있다. 117

118 톡소포자충증 (Toxoplasmosis) 1 일반적특성 (1) 병원체의특성및분류 (Toxoplasma gondii) 은원충의일종으로고양이를종숙주로하는기생충이다 년북아프리카에서최초로발견되었고인체감염사례는 1923 년에처음으로보고되었다. 전세계적으로상당수의사람들이감염되고있지만대부분무증상이며일부만증상을나타낸다. 일부선천적으로감염된태아나 AIDS 환자, 면역력이저하된환자들이톡소포자충에감염되면뇌염과같은심각한증상이나타나기도한다. (2) 감염경로및임상양상고양이과동물뿐아니라인간과돼지, 설치류및조류등다양한포유동물이중간숙주로톡소포자충에감염된다. 고양이과동물들은감염되면 1~2 주정도대변을통해대량의난포낭 (oocyst) 을배출한다. 배출된난포낭은 1~5 일에걸쳐포자화 (sporulation) 되어감염력을가진채대변에존재하고고양이및인간을포함한중간숙주가직접접촉하여경구감염되거나오염된고기, 물, 채소등을섭취하여감염된다. 포자화된난포낭은적당한환경에서최대 18개월간생존이가능한것으로알려져있다. 난포낭은체내로섭취된후 tachyzoite 의형태로다양한세포들의세포질내에서증식한다. 세포내로침입한 tachyzoite 는 bradyzoite 의형태로변환할수있다. tachyzoite 와달리 bradyzoite 는천천히증식하며세포내에조직낭포 (tissue cyst) 를형성한다. 고양이및중간숙주들은조직낭포를포함한육류를섭취하여감염될수있다. 인체감염은다양한경로로이루어지는데가장흔한경로는조직낭포를포함한육류특히돼지고기나양고기를섭취할경우에일어난다. 또한고양이대변에오염된물이나음식을통해감염 118

119 수있고드물지만수혈이나장기이식에의한감염도가능하다. 임신중급성톡소포자충감염이발생하면태아로전파될수있고이경우태아는뇌염을포함한심각한증상을나타낼수있다. 산모와태아간의전파를제외하면사람간전파는발생하지않는다. 면역체계가정상인사람의경우톡소포자충에감염된이후 1~2 주의잠복기를거쳐서 10~20% 만이임상증상을나타낸다. 대부분의경우발열과근육통, 경부림프절종대를동반한독감과유사한증상을보인다. 급성감염환자의일부에서는맥락망막염 (chorioretinitis) 이나타나기도한다. 수주에서수개월까지증상이지속될수있지만건강한성인의경우경한증상만을보이고회복한다. 급성감염에서회복되더라도상당수의감염자들은체내에조직낭포를보유한잠복감염의상태로전환되며면역이저하될경우재활성화될수있다. AIDS 환자를포함한면역저하자의경우감염되면심각한증상을나타낼수있다. 특히뇌염이동반되면두통, 구토, 의식변화, 발작과같은신경계증상이나타난다. 폐, 척수, 심장과근육까지침범하여관련증상이나타날수있다. 임신중에급성감염된임산부의경우톡소포자충이태아감염을일으킬수있으며태아는유산되거나사산될수있다. 자료출처 : < 1> 톡소포자충의생활사 119

120 (3) 역학과관리발생하고있으나인체감염의발생률은국가마다상이하다. 국내에는실험실감염과산발적인인체감염이보고된바있으며 2010 년지정감염병으로지정된이후 2011 년 2건, 2012 년 1건, 2013 년 2건, 2014 년 2건신고되었고, 모두국내감염사례였다. 2 수혈전파톡소포자충증특성 수혈에의해서톡소포자충증이전파될수있다고알려져있지만보고된수혈전파사례는소수이다. 무증상감염자와장기잠복감염자가흔하지만잠복기가짧고기생충혈증 (parasitemia) 이헌혈가능한건강한성인에서는극히드물게나타난다. 4 에냉장보관된전혈에서 50일까지생존하는것으로보고되었다. 3 국내외수혈감염사례및현황 국외에서알려진 5건의수혈감염사례중 4건은백혈구제제수혈에의해발생하였으며나머지 1건은혈소판제제에의해발생하였다. 국내에보고된수혈감염사례는없다. 미국혈액은행협회 (American Association of Blood Banks, AABB) 는톡소포자충이혈액안전에미치는영향은비교적낮다고평가하고있다. 4 수혈전파톡소포자충증관리전략 현재톡소포자충증병력자는영구적으로헌혈을금지하고있다. 120

121 참고문헌 1. 병원체의수혈감염위험도분류. 질병관리본부 법정감염병진단및신고기준. 질병관리본부및대한의사협회 Barrett MP, Burchmore RJ, Stich A, et al. The trypanosomiases. Lancet 2003;362: Cardo LJ. Leishmania: risk to the blood supply. Transfusion 2006;46: Chung H, Chow HK, Lu JP. The first two cases of transfusion kala-azar. Chinese Med J 1948;66: Grogl M, Daugirda JL, Hoover DL, et al. Survivability and infectivity of viscerotropic Leishmaniatropica from Operation Desert Storm participants in human blood products maintained under blood bank conditions. Am J Trop Med Hyg 1993;49: Hira PR, Husein SF. Some transfusion-induced parasitic infections in Zambia. J Hyg EpidemiolMicrobiolImmunol 1979;23: Nelson JC, Kauffmann DJ, Ciaverella D, et al. Acquired toxoplasmic retinochoroiditis after platelet transfusion. Ann Opthamol 1989;21: Raisanen S. Toxoplasmosis transmitted by blood transfusions. Transfusion 1978;19: Siegel SE, Lunde MN, Gelderman AH, et al. Transmission of toxoplasmosis by leukocyte transfusion. Blood 1971;37: Susan L. Stramer, F. Blaine Hollinger, Louis M, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion supplement 2009;49:1S-233S. 121

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123 발행인 편집인 감수인 펴낸곳 편집위원 2016 년 12 월 질병관리본부본부장정기석 역학과관리 질병관리본부장기이식관리센터센터장고운영 김문정, 김일태, 서동희, 이선화, 황동희, 홍기호 질병관리본부장기이식관리센터혈액안전감시과 김준년, 권정란, 김민주, 김이경, 나경인, 서충원, 이미남, 오진아, 장충훈, 정경은, 조현정, 최새롬, 최영실, 최준길 전화 ~7674 팩스 저작물은질병관리본부에소유권이있으며저작물을변경하거나 2 차저작물작성을금지합 니다. 사용시저작물의출처를표시해야하며상업적인목적으로사용하거나판매할수없습니다.