대한정형외과학회지 : 제 37 권제 3 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 전재명 김성연 이기원 신승준 김유진 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 목적 :

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경희 문
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1 대한정형외과학회지 : 제 37 권제 3 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 전재명 김성연 이기원 신승준 김유진 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 목적 : 불안정성원위부쇄골골절에대해변형장력대강선고정의수술적치료를시행한후결과를알아보고, 그수기를소개하고자하였다. 대상및방법 : 1995년 3월부터 1999년 12월까지변형장력대강선고정을이용하여불안정성원위부쇄골골절을수술한후, 1년이상추시관찰이가능했던 19예를대상으로하였다. 수술후의평가는동통, 기능및방사선소견등을이용하여분석하였다. 결과 : 모든예에서만족할만한결과를보였으며, 우수가 18예 (95%), 양호가 1예 (5%) 로불만족한결과를보인경우는없었다. 방사선적골유합은평균 8주 (6-12주) 경에관찰되었으며강선의이동이나파열및불유합등의합병증은없었다. 결론 : 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의수술은수기가쉽고견봉쇄골관절에손상을주지않으며비교적견고한고정을얻을수있어조기에견관절운동이가능한유용한수술방법중의하나라고생각하였다. 색인단어 : 불안정원위부쇄골골절, 변형장력대강선고정 서 원위부쇄골골절중에서 Neer 11) 의제2형골절과원위쇄골의3분골절 15) 은불안정성골절로보존적치료를시행할경우불유합이나지연유합의발생율이높은것으로보고되며 6,8,11,13) 많은저자들이수술적치료를권장하고있다 4,12). 저자들에따라불안정성원위부쇄골골절의수술적치료로다양한방법들이소개되고있으나원위부의작은골절편의고정이가능하며수기가쉽고관절의손상을최소화하면서견고한고정력및높은골유합을얻을수있는수술방법에대해서는논란의여지가있다. 저자들은불안정성원위부쇄골골절의수술적치료방법중의하나로수기가쉽고견봉쇄골관절에손상을주지않으면서견고한고정력으로조기에견관절운동이가능한변형장력대강선고정을고안하여사용해왔으며, 이에그수술수기를소개하고수술후임상적및방사선학적평가를통해유용성을알아보고자하였다. 1. 연구대상 론 대상및방법 1995 년 3 월부터 1999 년 12 월까지 Neer 11) 의제 2 형골절및 통신저자 : 전재명서울시송파구풍납동 울산대학교서울아산병원정형외과학교실 TEL: FAX: jmchun@ 원위쇄골의 3분골절 15) 로수술적치료를받은 26명의환자중에서변형장력대강선고정을시행받고 1년이상추시관찰이가능했던 19명, 19예를대상으로하였다. 추시기간은최단 12개월에서최장 26개월로평균 13개월이었다. 대상환자는여자가 4명, 남자가 15명으로남자에서발생빈도가높았고, 우측이 12예, 좌측이 7예이었다. 손상기전으로는교통사고가 10예로가장많았고, 그외넘어져서발생한예가 4 예, 높은곳에서떨어진경우가 2예, 직접손상이 3예이었다. 연령분포는 18세에서 73세로평균 45.3세였으며원위부쇄골골절분류상 Neer의제 2형골절이 16예, 원위쇄골의 3분골절이 3예이었다. 2. 수술방법전신마취하에환자를반좌위로눕히고원위부쇄골골절부위를지나는피부절개를시행하였다. 장력대강선고정기법을도입한전반기에수술을받은 7예에서는원위부쇄골골절부위를지나는약 6 cm 정도의횡절개를시행하여골절된쇄골의원위부를노출시켰다. 그러나수술후비후성반흔으로인한불편감이발생하여, 이후에수술을받은 12예에서는 Langer's line 을따라약 5 cm정도의피부를절개하여골절된쇄골의원위부를노출시켰다. K 강선으로정복된골편의근위부와원위부를관통하는전형적인장력대강선고정기법을변형하여, 골절부위를중심으로근위부와원위부의쇄골골편에각각전방에서후방을향하여 #2크기의구멍뚫린 Steinmann 강선을삽입하였다. 20 gauge의강선을근위부와원위부에삽입한 Steinmann 강선에걸리도록하여 8자형긴장대법으로고정을하였다 (Fig. 416

$A: A Steinmman-pin to each of the proximal and distal fragments. B: Tension band wiring over the fracture site using Steinmman pins.$ Distal clavicle (Fracture fragment) Fracture site wire Steinmann pin Fig. 2. Intra-operative picture. A: Photograph of the surgical field.

Distal clavicle (Fracture fragment) Fracture site wire Steinmann pin Fig. 2. Intra-operative picture. A: Photograph of the surgical field.

사상형의골절이나 3분골절일경우골절의정복과안정성을주기위해 2개의환상강선고정을추가로시행하였다. 삼각근및승모근과함께근막을봉합한후수술창을봉합하였다. 수술후약 2-3주간팔걸이를착용하여보호한뒤에 3주후부터는견관절의능동적운동을권장하였다. 강선의제거술은수술후약 6개월에시행하였다. 3. 임상적및방사선학적평가수술후의평가는통증, 기능의임상결과및수술후와최종추시의쇄골전후면과 45 사면촬영, 견관절진성전후면과액와방사선촬영을통하여원위부쇄골골절부위의정복상태와골유합정도, 강선의이동여부를관찰하였다.

결과수술후의모든예에서만족할만한회복을보여주었으며, 임상적평가결과는평균 97점 (86-100) 으로우수가 18예 (95%), 양호가 1예 (5%) 였으며보통이나불량의소견을보인예는없었다 (Table 1).

2 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 417 A B Fig. 1. Illustration of the surgical technique of modified tenson band fixation. A: A Steinmman-pin to each of the proximal and distal fragments. B: Tension band wiring over the fracture site using Steinmman pins. Distal clavicle (Fracture fragment) Fracture site wire Steinmann pin Fig. 2. Intra-operative picture. A: Photograph of the surgical field. B: Schematic drawing. A Steinmann pin B 1, 2). Steinmann 강선에뚫린구멍으로 1-0 Nylon을통과시켜 2개의 Steinmann 강선을연결하여결찰함으로써강선의이동을방지하였으며강선의다른쪽끝은자른후구부려피하자극을줄이도록하였다. 사상형의골절이나 3분골절일경우골절의정복과안정성을주기위해 2개의환상강선고정을추가로시행하였다. 삼각근및승모근과함께근막을봉합한후수술창을봉합하였다. 수술후약 2-3주간팔걸이를착용하여보호한뒤에 3주후부터는견관절의능동적운동을권장하였다. 강선의제거술은수술후약 6개월에시행하였다. 3. 임상적및방사선학적평가수술후의평가는통증, 기능의임상결과및수술후와최종추시의쇄골전후면과 45 사면촬영, 견관절진성전후면과액와방사선촬영을통하여원위부쇄골골절부위의정복상태와골유합정도, 강선의이동여부를관찰하였다. 임상적평가는미국견주관절학회의견관절기능평가법 17) 을 변형하여, 통증 40점, 일상활동수행여부 40점, 운동범위 20 점으로환산하여총합한점수가 90점이상인경우를우수, 80점에서 89점까지를양호, 70점에서 79점까지를보통, 70점이하는불량으로등급을분류하여평가하였다 3). 결과수술후의모든예에서만족할만한회복을보여주었으며, 임상적평가결과는평균 97점 (86-100) 으로우수가 18예 (95%), 양호가 1예 (5%) 였으며보통이나불량의소견을보인예는없었다 (Table 1). 한예에서수술부위의경미한통증및견관절전방거상시의경미한불편감을호소하였으나강선을제거한후에증상이해소되었으며심각한통증이나, 일상생활을영위하기어려울정도의증상이남았던예는없었다. 모든예에서팔걸이를이용하여 2-3주간의보호를한후에 3 주후부터견관절의능동적운동을권장하여, 특별한재활치료

3 418 전재명 김성연 이기원외 2 인 Table 1. Results of follow up Case Pain ROM Function SUM Grade 없이견관절운동범위가회복되었으며, 최종추시관찰에서관절운동범위가잘유지되었다. 모든예에서수술직후의방사선사진상골절부위의정복상태가관찰되었으며최종추시의방사선적사진상에서는골절부위의정복상태유지및골유합이관찰되었다. 방사선적골유합은평균 8주 (6-12주) 경에관찰되었고강선의이동이나파열및불유합등의합병증은없었다. 고 Neer 제 2형원위부쇄골골절 11) 과원위쇄골의 3분골절 15) 은불안정성원위부쇄골골절로서정복의방법및정복상태의유지와수술후발생하는합병증등에따라보존적치료와수술적치료에대한논란이있으며수술적치료방법으로는저자들에따라여러가지의술식이보고되어있다 1,2,5,7,13,14,16). Neer 11) 및 Heppenstall 6) 은 Neer 제 2형원위부쇄골골절의치료를각각보존적치료, 원위부골절편제거술, 견봉을통한 K 강선고정술을시행한군으로분류하여임상결과및골유합의유무를관찰한결과, 견봉을통한 K 강선고정술을시행한환자에서우수한결과를보고하여 Neer 제 2형원위부쇄골골절의치료로견봉을통한 K 강선고정술의우수성을주장하였다. 또한 Parkes 등 15) 도원위부쇄골의 3분골절의치료로 K 강선고정술을시행한후만족할만한결과를보고하였다. 그외에골수강내 K 강선을삽입하는 Phemister 술식 13), Knowles 강선을이용한골수강내고정법 14), 금속판을이용한고정술 16), 오구돌기쇄골간나사못고정술 1), Dacron tape를이용한오구쇄골인대재건술 5), 근이전술 2,7) 등의다양한수술적방법들이 찰 Union (weeks) Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent 8 소개되었으나원위부의작은골절편의고정이가능하며수기가쉽고견봉쇄골관절의손상을최소화하면서견고한고정력및높은골유합을얻을수있는수술방법에대해서는논란의여지가있다. Neer의견봉을통한 K 강선고정술 11) 과 Phemister 술식 13) 은원위부쇄골골절의수술적치료로가장많이사용되고있으나견봉쇄골관절에손상을주어수술후견봉쇄골관절의관절염이발생하는빈도가높고강선의이동및파열의위험성과함께원위골절편이작을경우골절편의고정이어렵고수술후재활치료가늦어지는단점이있다 2,5,7,9,10,16). Kona 등 8) 은 Neer 의견봉을통한 K 강선고정술을시행한환자군에서 47% 의합병증과 32% 의불유합의발생률을보여 Neer 11) 의주장과는다르게견봉을통한 K 강선고정술의수술후결과가만족스럽지않음을지적하였다. Neviaser 등 14) 은 K 강선을이용한고정시골절부위가벌어질가능성이있는반면 Knowles 강선은골절부위에압박력을주어정복이용이하고 hub가있어강선의이동을방지할수있으며술식이단순하고수술후고정기간이 6주정도로짧아 Knowles 강선을이용한골수강내고정법의우수성을보고하였으나 Knowles 강선을이용한골수강내고정법또한견봉쇄골관절에손상을주어수술후견봉쇄골관절의관절염을유발하는단점이있다. Zenni 등 18) 은기존의쇄골골절의수술후불유합이발생하는원인으로과다한골막하및연부조직의박리를가장큰원인으로보고하였는데금속판을이용한고정술 16) 을시행할경우에광범위한피부절개로인한연부조직의손상과함께불유합이발생할가능성을배제할수없으며금속판에의한응력차폐현상이발생하는문제점이있다. 오구돌기쇄골간나사못고정술 1,10) 은수술수기가어렵고골절부위를노출하지않는간접적고정법으로나사못의이완과수술후재활치료가늦어지는단점이있으며 9,16) Dacron tape를이용한오구쇄골인대재건술 5) 은수술후고정물의제거를위한 2차수술이필요하지않은장점이있으나수술후쇄골이나오구돌기에미란이발생하며수술후조기견관절운동이어렵다는단점이있다. 또한전형적인장력대강선고정기법은최소한의골막하박리만으로골절의정복및고정이가능하고수기가단순하며삽입물의부피가적어피하조직이얇은쇄골부의골절에유용하나작은골절편이나분쇄상의골절시에골절편의고정이어렵고견봉쇄골관절에손상을줄수있다. 환상강선고정술은나선상의골절에만고정이가능하며이두근과오훼완근등의근이전술 2,7) 은정적안정성을부여하기어려우며정상해부학적구조를변형시키고신경손상및불유합이발생할가능성이높은문제점이있다. 저자들의경우에변형장력대강선고정을사용하기이전의 7 예에서여러방법들로수술을시행하여보았으나상기한단점과어려움이있었다. 따라서불안정성원위부쇄골골절의수술적

4 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 419 치료방법으로여러수술방법들의단점을해결할수있는새로운수술방법에대한연구와개발이필요하게되었다. 이에저자들은변형장력대강선고정이라는새로운수술방법을고안하여불안정성원위부쇄골골절을치료한결과, 수술후모든환자에서강선의이동이나파열및불유합등의합병증이없이골유합과관절의만족할만한회복을얻을수있었다. 결론변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의수술적치료는최소한의피부절개로연부조직의손상이적으면서골편을직접적으로고정하는방법으로수술수기가비교적쉽다. 또한작은골편이나분쇄상의골절편에대한고정이가능하고견봉쇄골관절에손상을주지않으면서수술후조기견관절운동이가능한골절부위의견고한고정력및골유합을제공하여기능회복을위한조기재활이가능한장점이있으며수술후감염, 강선의이동이나파열및불유합등의합병증이적은유용한수술방법중의하나라고생각하였다. 참고문헌 1. Ballmer FT and Gerber C: Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. J Bone Joint Surg, 73B: , Caspi I, Ezra E, Oliver S, Lin E Lotan G and Horoszowski H: Treatment of Avulsed clavicle and recurrent subluxation of the ipsilateral shoulder by dynamic fixation. J Trauma, 27: 94-95, Chun JM, Choe J and Kim KY: Rotator cuff repair without bony trough. J of Korean Orthop, 33: , Edward DJ, Kavanagh TG and Flannery MC: Fracture of the distal clavicle: a case for fixation. Acta Orthop Scand, 23: 44-46, Goldberg JA, Bruce WM, Sonnabend DH and Walsh WR: Type 2 fractures of the distal clavicle: A new surgical technique. J Shoulder Elbow Surg, 6: , Heppenstall RB: Fracture and dislocation of the distal clavicle. Orthop Clin North Am, 6: , Katznelson A, Nerubay J and Oliver S: Dynamic fixation of the avulsed clavicle. J Trauma, 16: , Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW and Rosseau RL: Type II distal clavicle fracture: A retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma, 4: , Lyons FA and Rockwood CA Jr: Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg, 72A: , Moneim MS and Balduini FC: Coracoid fracture as a complication of surgical treatment by coracoclavicular tape fixation. Clin Orthop, 168: , Neer CS II: Fracture of the distal third of the clavicle. Clin Orthop, 58: 43-50, Neer CS II: Nonunion of the clavicle. JAMA, , Neviaser RJ: Injuries to the clavicle and acromioclavicular joint. Orthop Clin North Am, 18: , Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ and Neviaser JS: A simple technique for internal fixation of the clavicle. Clin Orthop, 109: , Parkes JC and Deland JT: A three part distal clavicle fracture. J Trauma, 23: , Post M: Current concepts in the treatment of fractures of the clavicle. Clin Orthop, 245: , Research Commitee and Am Shoulder Elbow Surg: A standarized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg, 3: , Zenni EJ Jr, Krieg JK and Rosen MJ: Open reduction and internal fixation of the clavicle fractures. J Bone Joint Surg, 63A: , 1981.

5 420 전재명 김성연 이기원외 2 인 Modified Tenson Band Fixation for Unstable Fracture of the Distal Clavicle Jae Myeung Chun, M.D., Soung Yon Kim, M.D., Kee Won Lee, M.D., Seung Jun Shin, M.D., and Eugene Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose : The aims of this study were to introduce a new surgical technique for unstable fracture of the distal clavicle, and to evaluate the clinical results. Materials and Methods : The clinical results of nineteen patients who underwent surgical treatment for unstable fracture of the distal clavicle, during the period from March 1995 to December 1999, using a modified tension band fixation with follow up over one year were reviewed. Outcome was analyzed in terms of pain, function, radiologic result and union time. Results : All cases showed satisfactory results; eighteen cases (95%) were excellent, and one case (5%) was good. Radiologic union was achieved on average at eight weeks (six-tweleve) after operation. No complications such as pin migration, metal breakage and nonunion were seen. Conclusion : Modified tension band fixation for unstable fracture of the distal clavicle was found to be a useful method, which is easy and induces no injury of the acromioclavicular joint, and provides enough stability for postoperative rehabilitation. Key Words : Clavicle, Unstable distal clavicle fracture, Modified tension band fixation Address reprint requests to Jae Myeung Chun, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel : , Fax : jmchun@

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untitled 대한골절학회지제 24 권, 제 1 호, 2011 년 1 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 1, January, 2011 불안정원위쇄골골절의치료에서장력대강선고정술과 Hook 금속판고정술의결과의비교 박철현ㆍ손욱진ㆍ서재성 영남대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 불안정성쇄골원위부골절에대하여장력대강선고정술과