인턴진료지침서 19. 비뇨기과

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1 인턴진료지침서 19. 비뇨기과

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3 비뇨기과 283 I. 일반적수련목표 비뇨기과인턴수련지침서 1. 비뇨기과에근무하는동안의사로서기본적으로알아야할비뇨기과적지식과술기를익힌다. 2. 비뇨기과에서실시하는각종검사및수술을충분히이해하여환자의비뇨기과적질환에적절히대처할수있는판단력을키워야한다. 이를위해기본지식및술기외에판단기준이교육되고반복적평가를통하여보완된다. II. 구체적인목표 1. 입원환자의진료, 검사및처치에담당의와함께조수로관여한다. 2. 담당입원환자의인턴병록지를별도로기록, 작성한다. 3. 수술전환자의평가및전처치, 동의서작성에참여한다. 4. 숙직근무및응급환자의검사및처치등진료에관여하며전공의와전문의의지도를받는다. 5. 비뇨기과환자의일반적인특성및심리상태를이해한다. 6. 비뇨기과질환에대한기본적인병력청취및신체검사방법을익힌다. 7. 비뇨기과질환들중특히응급을요하는질환의종류및기본적처치요령을이해한다. 8. 도뇨관삽입법을포함한기본적인비뇨기과술기를익힌다. 9. 외래에서시행가능한비뇨기과적소수술을보조하여관찰한다. 10. 비뇨기과질환들중특수한진단과정의적응증과그의의를이해한다. 11. 수술환자가수술장에입장할때인턴은환자와같이입장하며각종수술에필요한준비를하여야한다. 12. 과내회진및 conference에참여하여질병에대한이해도를높인다 13. 과내연구계획에따라실시되는환자의임상연구및동물실험등각종연구활동에적극적으로이해하며참가하여야한다.

4 284 인턴진료지침서 III. 근무지침 1. 비뇨기과인턴의구성 1) 본관수술실 (MOR) 인턴 2) 암센터수술실 (COR) 인턴 3) 병동인턴 통원수술실 (DSC) 는본관수술실인턴이담당하나필요한경우병동또는암센터수술실인턴이담당한다. 2. 기본근무수칙 1) 오전 6 시경출근하여, 오후 8 시경수석전공의의지시후퇴근한다. 수술등으로일정이길어지는경우일정에지장을주지않도록퇴근시간이늦어질수있다. 2) 수술실담당인턴은특별한아침업무가없는한, AM 6:50 까지암센터및본관, DSC 등의수술장으로이동한다. 담당전공의와 Staff 의지도하에환자의수술진행을보조하는업무를담당한다. 3) 병동담당인턴은담당전공의와 Staff 의지도하에병동에서수술전환자의수술과관련된준비및수술후환자관리에참여한다. 4) 당직근무는주중 2 명씩, 주말 1 명씩담당하며응급수술과병동환자관리에참여한다. 5) 각종집담회에참석한다. 6) 과에서시행하는임상및기초연구에참여한다. 7) 근무중담당파트장소에서위치이탈시, 반드시담당수석전공의에게보고한다. IV. 진료지침 1. 업무1: 수술장업무 1) 목적 : 비뇨기과수술시필요한업무내용에대한기본지식을이해하고과정을습득하여, 수술이필요한대표적인비뇨기과질환을이해하고진단, 처치를할수있는능력을배양해야한다. 2) 내용 : (1) Car-in

5 비뇨기과 특별한아침업무가없는한, AM 6:50 까지암센터및본관, DSC 등의수술장으로이동 2 배정된환자의이름, 병동, 수술방번호, 수술명등을확인하여환자를 identification 한다. 3 환자확인이끝난뒤, 수술방까지안전하게이송한다. (2) 마취보조 1 환자를안전하게수술대로옮긴다. 2 마취하기전, 필요한경우 L-tube insertion 등의 procedure 를시행한다. 3 마취과에서마취할때옆에서보조한다 - EKG monitoring, oxygen saturation monitoring, BP cuff 등의기구부착 - fluid line 고정, E-tube insertion 보조 - C-line insertion 시보조 (3) 수술 position < Supine position > 1 적용수술 - Open cystectomy (Radical & Partial), Augmentation cystoplasty - Radical retropubic prostatectomy - Radical nephrectomy (Chevron incision 인경우 ) - 대부분의소아수술 2 환자를반듯하게눕힌자세에서, 환자의발끝이수술침대의끝에오도록내린다. 이때환자의허리가 kidney wrest 로올릴수있는부분근처에있어야하므로둘을감안해서환자위치를정한다. 3 환자의위치가잡히면, 양팔을벌려 arm board 에고정시킨다. 이때팔이벌어지는각도가 90 도를넘지않도록

6 286 인턴진료지침서 주의한다. 4 Anti embolic stocking 을신겨주고, Anti DVT system 을 apply 한다. 5 Bovie plate 를부착하고, 압력이가해질수있는발목밑에젤패드나, 스폰지를대어압력을분산시켜준다. 6 knee belt 를무릎상방으로감아주고, glove 착용뒤 soaping 을시행한다. 일부수술의경우 operator 에따라 Lithotomy positioner 를이용한 supine position 을이용하기도한다. 이때는환자의엉덩이를수술침대하단부의접히는부분까지내리고, lithotomy positioner 에환자의다리를올려주고, 침대하단부는접는다. 이는수술중 2nd assist 가 Foley 조작을용이하게하기위함이다. 일부 radical retropubic prostatectomy 와 laparoscopic radical prostatectomy, laparoscopic radical cystectomy 에서시행한다. < Lateral position > 1 적용수술 - Nephrectomy (Chevron incision 제외 ) - Adrenalrectomy 2 마취가끝나면, Anti embolic stocking 및 Anti DVT system apply 하고, 환자의 12 번째 rib 이 kidney wrest 에위치하도록내린다. 이후 kidney wrest 를끝까지올린다. 3 수술하려는 side 가위로

7 비뇨기과 287 올라오도록하여환자를 lateral 로눕힌다. 4 수술하려는 side 의팔을반대편팔과수평이되도록하며, 등부분을 kidney bar 를이용하여환자의자세가쓰러지지않도록고정한다. 이때필요시융포를이용하도록한다. 5 양다리가닿는부분을젤패드나스폰지를이용하여직접닿지않도록해준다. 6 자세가잡히면, 침대를접어최종적으로그림과같은자세가되도록하는데, 수술받는쪽이너무 extension 되지않는범위내에서수평을이루도록하는것이좋다. 7 Bovie plate 를부착하고, knee belt 를무릎부분에감아준뒤 soaping 을시행한다. < Lithotomy position > 1 적용수술 - TUR-B, TUR-P - URS - Mid urethral sling OP - D-J insertion, change - Suburethral injection, subureteral injection 2 마취가끝나면 Anti embolic stocking apply 후, Lithtomy positioner 를침대하단의접히는부분바로상방에설치한다. 3 환자의엉덩이가침대하단의접히는부분까지내려오도록환자를내리고, 그림과같이 lithotomy positioner 에양다리를대칭으로올린다. 이때양다리가벌어지는정도가너무적으면수술시기구조작에방해가되므로충분히벌려준다. 환자의한

8 288 인턴진료지침서 쪽팔은 80 도정도로벌려주고나머지팔은몸에붙이는데대개우측팔을벌리고좌측팔을붙이게된다. 4 자세가잡히면, bovie plate 를붙이고, genital area 를 bethadine 으로소독한다. (4) 주요수술에 1st 및 2nd assist 로수술에참여한다. 1st assist 로참여하는수술은 TUR-B 이다. 1 마취가끝나면, Anti embolic stocking 을착용하고, lithotomy positioner 를부착한다. 2 환자의엉덩이가접힌수술침대의하방끝에도달하도록옮긴다. 3 Lithotomy position 을취하고, bovie plate 를부착한뒤, 침대의하단부위를접는다. 4 genital area 를 betadine 으로소독한다. 5 수술복착용후 draping 을시행하고, rescetoscope 을카메라및 electrocautary system 과연결한다. 6 수술중제거된방광종양이 sheath 를통해나올때, 채를이용하여받은뒤 scrub nurse 에게건네준다. 이때방광종양의위치를 operator 에게확인후 scrub nurse 에게말해주어정확한검체명을입력할수있도록한다. 7 mass 가 anterior wall 이나, dome 에위치한경우적절하게 bladder 를 compression 하여, mass resection 이용이하게하도록한다. 8 수술이끝나고, operator 가 Foley insertion 을시행하면, 1st assist 는 urine bag 을연결하고, drap 을제거한다. 필요한경우 continuous bladder irrigation 을위한 saline 을같이연결한다. 9 환자를다시 supine position 으로변경한뒤, 이송침대로옮기고, 회복실로이송한다. 10 operator 가작성한 TUR 기록지는보관해두었다가담당주치의에게전달한다. (5) C-arm 이필요한수술의경우직접조작한다. 1 C-arm 을사용하는수술인경우, 미리 C-cam 복을인원수대로준비해둔다.

9 비뇨기과 C-arm 을 draping 한다. 3 Operator 와제 1 조수의오더에따라연속촬영을시행하며, 조작법은 C-arm 장비에있는 manual 을사전에숙지하여알아두어야한다. (6) Car-out 1 수술이끝나면환자를회복실로이송한다. 이송시환자낙상에주의한다. 2 회복실에서필요한경우 post OP lab 을시행하게된다. - Nephrectomy, Prostatectomy, Cystectomy, Augmentation cystoplasty 등의 major OP CBC, Chemistry, electrolyte, PT & aptt - 수술중 bleeding 이많았거나, TUR-P 나 TUR-B 시 OP time 이길어 TUR syndrome 이염려되는경우, CBC 와 Electrolyte 등의검사를시행한다. - 회복실에서 Chest AP, KUB 등의 X-ray 검사를시행하기도함 - 환자가중환자실로이송되는경우, 회복실을거치지않기때문에, post OP lab 은담당주치의가중환자실에서시행한다. 3 수술검체가있는경우, 각수술방의검체장부에서명후, 병리과로접수한다 4 수술시사용했던 positioner 는제자리에가져다둔다. (7) 기타 1 Medical photo 관리 - 수술중촬영한 medical photo 및동영상자료를관리한다. - 사진은 EMR 에올리도록하는데, 장비에따라사진이바로출력되는장비가있고, image file 로저장되는경우가있다. 출력된사진은 scan 하여올리도록한다. - 동영상의경우, 의국외장하드에저장하였다가주 1~2 회, 해당교수님께직접전해드린다. - C-arm 에저장된 image 의경우 COR 은 USB 로다운받아영상처리실에접수하면되고, MOR 의경우외장하드

10 290 인턴진료지침서 를이용하여저장후영상처리실에접수한다. ( IMAGE DIRECTORY 사진클릭후외장하드클릭 사진수만큼반복 최대 6 장까지 카피 ) 2 수술장에서 Emergency 로약품이나수술기구, medical photo 촬영장비가필요한경우, 수술지연을막기위해직접의료진 ( 인턴및전공의 ) 이이를운반한다. 2. 업무 1: 병동업무 1) 목적 : 비뇨기과병동에서필요한업무내용에대한기본지식을이해하고과정을습득하여, 대표적인비뇨기과질환을이해하고진단, 처치를할수있는능력을배양해야한다. 2) 내용 : (1) Dressing 및수술전처치 1 prostatectomy 환자 enema - Colyte 2L p.o. at 9A, within 4hrs - Metronidazole 250mg 2T p.o. 3 회 - Kanamycin 1V po 3 회 - 수술당일오전 6:00 에 kanamycin 1V 로 enema 시행한다. 2 cystectomy 환자 till clear enema cystectomy 는전날밤 12 시전 ( 보통저녁 10 시 ) 에 till clear enema ⅰ cystectomy 때 ileum 을쓰기때문에 (Neobladder or conduit) 시행하는데환자분은사전에 Colonyte 로관장을한상태라고보면된다. ⅱ Charcoal irrigation 과유사한양식으로진행되는데 Y-connector 에위에서내려오는 Saline, 양동이로버려지는 Saline 용관을연결하고한쪽에는 Rectal tube 를연결한다. Extension tube 가두껍기때문에켈리보다는 Warm pack 용 kelly 를 2 개정도사용하면편하다. ⅲ 일단 Saline 을넣어야하는데환자가 Pain 을호소할때까지혹은 Saline 이 rectal tube 주위로빠져나올때까지넣고빼고를반복한다. 말그대로깨끗하게나올때까지 saline 으로 enema(or irrigation) 를한다. 주로 10L 정도

11 비뇨기과 291 함대부분 8L 정도면거의깨끗한물이나오는것같았음. 누운바닥에빨간비닐을한면만잘라서아래에깔고안흐르게조심한다. Rectal tube 는 plaster 로잘고정한다. 3 Foley dressing ⅰ 환자복압을높이면피가새서지저분해지므로매일최소하루에 1 회이상 dressing 을한다. ⅱ urethra 와 Foley catheter 주위 discharge 가없게 alcohol 로잘닦는다. 환자분이가지고계신 terramycin 연고 (TM-F) 발라주도록한다. ⅲ 환자에게도연고바른부위가마르지않도록수시로바르도록교육한다. 4 JP site oozing dressing ⅰ 배액관은 ascending infection 의위험성을가지고있기때문에철저한관리가필요하여 occlusive dressing 으로하고, 젖으면바로갈아주어여한다. ⅱ 배액관이빠지거나복강내또는체강내로들어가는것을방지하기위해반드시 suture tagging 이나안전핀등으로고정되어야한다. 5 기타 dressing ⅰ Simple dressing 상처내부로감염의위험성이적은상처에적용 Betadine 소독후상처를열어두거나거즈로간단히덮어둠. ⅱ Occlusive dressing 수술직후이루어지는대부부의상처에적용. 수술후 시간후 skin epithelialization 이되기때문에그이전에는외부로부터상처내부로의감염을철저히차단시켜준다. 그래서특별한경우가아니라면 POD#3 째 wound 를 open 하여 simple dressing 로교체한다. 만일그이전이라도거즈가젖어있거나 discharge 가있다면즉시 dressing 을교체하고다시 occlusive dressing 을시행한다.

12 292 인턴진료지침서 ⅲ Soaking dressing Dirty wound 에적용. Wound 내의세균수를줄이고, pus 등이계속고여있는것을막아준다. Betadine 1% 혹은 saline packing, 경우에따라서마른거즈를 packing 한다. 너무많은양의거즈를넣게되면 tissue healing 에방해를하기때문에적당량 discharge 가고이지않고밖으로빠져나오게걸쳐놓는다. Soaking dressing 의원칙은자주갈아주어야한다는것이다. 최소 3-4 번이상갈아주지않으면그것자체가 infection source 로작용하게된다. (2) 병동 call 업무 Procedures 도뇨 ( 요도카테터삽입, 청결간헐적도뇨, 요채취 ) : 도뇨전에는환자의병력을조사해야한다. 요도염, 요도협착, 회음부외상, 요도를통한수술력여부등을알아두어시술과정중에혹시있을수있는어려움에대비한다. 1 적응증 ⅰ 진단목적여성에서요배양을위한요채취시피부세균군 (skin flora) 의오염을막기위해시술하는데남성에서는도뇨없이중간뇨채취로충분하다. 잔뇨량을측정하기위해비침습적인초음파기기가이용되고있으나초음파기기를사용할수없을때나정확한측정을위해도뇨를시행한다. 요도방광조영술을위한조영제주입을위해서나요역동학검사시에도이용된다. ⅱ 치료목적전립선비대증이나방광내혈괴 (blood clot), 수술후협착, 요도의염증성반응등으로인한방광하부폐색시도뇨를시행하며, 마취를필요로하는수술중이나수술후, 그리고중환자관리에서요량을감시하는데쓰인다. 요배출곤란을초래하는신경인성방광에서도간헐적도뇨가환자

13 비뇨기과 293 자신이나보호자에의해이루어진다. 2 금기증급성요도염, 급성전립선염, 요도파열시도뇨는금기이다. 3 도뇨준비시술전에는환자에게시행하고자하는시술목적과방법을자세히설명한다. 시술은요로감염을막기위해무균적인상태에서이루어져야한다. 기구삽입으로발생될수있는요로손상과감염을방지하기위해서친수성윤활제를기구에충분히바르거나요도에미리충분량을주입하여기구와요로점막의접촉을원할하게해야한다. 특히윤활제에국소마취제가섞여있는것을사용하면시술중의통증과불편감을줄일수있다. ⅰ 카테터의종류카테터의크기는통상외경으로표시하는데, 그단위는 Charriere s French scale (Fr) 로표시되며, 1Fr 는 0.33mm 이다. 카테터의크기는환자와사용목적에따라결정되며, 큰내강을가진카테터는주로혈괴 (blood clot) 를제거하는데사용된다. 요배출이목적일때는외경이작은카테터가요도분비물의흐름을보다용이하게해심각한요도의염증반응을줄일수있으므로외경이작은카테테를선택하는것이좋다. 요배출을위해성인에서는대개 14~18Fr 의카테터가사용되며, 소아에서는 3~5Fr 의 feeding tube 가사용된다. 1 회용도뇨를위해서는주로직선으로된고무나라텍스카테터를사용하며, 장기간의요배출이필요할때는 Foley catheter 가사용된다. Foley catheter 의끝에는풍선기전이있어방광목에서요도로카테터가이동하는것을방지한다. Foley catheter 에는 2-way catheter 와 3-way catheter 가있는데, 2-way catheter 는일반적으로요배출만을목적으로사용한다. 3-way catheter 는지속적인방광세척과동시에요배출이필요할때사용하는데, 혈뇨환자나경요도절제술후에지혈과혈액응고방지를위해서이용할수있다.

14 294 인턴진료지침서 ⅱ 준비물요도카테터 (Nelaton, Foley catheter 등 ), 멸균방포, 장갑, 소독제, 집게 (forcep), 10cc 주사기, 증류수, 수용성윤활제 4 도뇨방법 ⅰ 남성먼저음경과주위를넓게소독한후멸균된방포를덮는다. 카테터의끝에수용성윤활제를충분히바른다. 한손으로음경을가볍게잡아수직으로세워배꼽쪽으로향하게한후다른손으로겸자를이용해서카테터의끝을잡고부드럽게삽입한다. 대개의경우카테터가앞요도를지나바깥조임근부위에서약간의저항이느껴지나이부위를통과하면쉽게방광내로들어간다. 따라서바깥조임근부위를통과할때환자에게서서히심호흡을하게하여이완을유도하면카테터삽입을용이하게할수있다. 청결간헐적도뇨인경우소변이완전히배출될때까지기다린후부드럽게제거한다. Foley catheter 의경우카테터를끝까지밀어넣고배를눌러서요배출을확인한후 10cc 주사기를이용하여증류수를 5cc 정도풍선 (balloon) 을채운다. 풍선이방광입구에걸릴때까지살짝잡아당겨서고정한후 urine bag 에연결한다. ⅱ 여성여성의요도는길이가짧고굴곡이없어서요도암이나자궁암의요도침윤같은특수한경우를제외하고는도뇨가간단하다. 먼저외음부를잘소독한후한손으로소음순을좌우로벌린후다른손으로윤활제를바른카테터를잡고바깥요도구멍에서카테터를약 4~5cm 정도만전진시키면방광안으로들어간다. 5 주의사항및합병증 ⅰ 카테터삽입시심한저항이느껴지면무리하게밀어넣지말고중지한후원인을밝혀대처하도록한다. 이러한경우비뇨기과의사또는주치의와상의하여원인을밝히고다른방법을강구하는것이바람직하다.

15 비뇨기과 295 ⅱ 합병증 : 혈뇨, 요도손상, 요로감염 6 요도카테터의제거 10cc 주사기를이용하여풍선을채운증류수를완전히뽑아낸후부드럽게카테터를제거한다. 만약풍선안의증류수를완전히빼지않고카테터를제거할경우요도손상이발생할수있다. 때로 Foley catheter 를제거할때, 풍선이꺼지지않아어려움을당하는수가있다. 풍선에서먼쪽의폐쇄일때는바깥요도구멍부근에서카테터를자르면풍선내용물이배출되지만대개풍선자체의배출구막힘인경우가많다. 이때는비뇨기과의사에게연락하여해결하도록한다. 방광세척 (bladder manucal irrigation) 1 목적혈뇨환자에서응고된혈액으로인하여방광출구가막혀요배출이안될경우, 요도카테터를삽입하고혈괴제거및지혈목적으로방광세척을시행한다. 또한소장을이용한신방광대치술후에장에서탈락된점막들로인하여요도카테터가막히는경우나이를방지하기위하여주기적으로방광세척을시행한다. 2 방법 ⅰ 혈뇨로인한폐색시요로감염의예방을위하여무균적으로시행한다. 장갑을착용하고 Foley catheter 의배출구를소독한후 50cc enema 주사기를이용하여생리식염수 50~100c 로방광을채운다. 이상태에서 50cc enema 주사기로생리식염수를주입했다가배출하는것을반복하고혈괴 (blood clot) 를최대한제거한다. ⅱ 신방광대치술후방광의봉합부위에서복강으로요누출의위험성이있으므로신중하게시행해야하며무균적시술이어야한다. 50cc enema 주사기를이용하여 20~30cc 정도의생리식염수를부드럽게주입했다가배출하는것을반복하여방광안의이물질을제거한다.

16 296 인턴진료지침서 기타 Levin tube insertion/removal, blood culture sampling, arterial blood sampling, PCN 등 drain irrigation, EKG 등 Permission 각종검사및시술전환자및보호자에게검사와시술의목적및방법등을자세히설명하고동의를얻는다. - 영상의학적검사시조영제사용동의서, 검체공여동의서, 경피적신루설치술동의서, 수술후통증관리동의서등 - 동의서는 SMIS COR 서식에저장되어있는양식을출력하여직접설명하고환자또는보호자에게서명을받는다. (3) Pre-op. 검사결과확인하기 1 다음날 pre-op 를위해수술마취 -> 수술스케줄표출력을클릭하여수술일정을확인한다. 대개전날오후 6 시이후에는다음날수술이확정되게됨. 변동사항은병동담당레지던트선생님께확인함. 2 환자선택 -> 수술환자선택에서본원환자 ( 본방수술일경우 )/ COR 환자 ( 암센터수술일경우 ) 를선택한다. 화면이나오면날짜를익일로바꾼다. 오른쪽위칸의클릭으로수술방종류를선택할수도있다. 환자이름을클릭한다. 왼쪽위수술방환자이름옆에 R 이들어가있는지확인한다. 3 환자이름을선택하면처방결과 -> 검사결과조회에서시계열란에클릭, 1M 란에클릭하여 1 개월이내검사한 EKG, CXR, PFT, ECHO 결과가있는지확인한다. 60 세이하는 CXR, EKG 만있으면되고, 60 세이상은추가로 PFT, ECHO 를확인한다. 만일 1 개월이내결과가없다면위쪽의날자를입력하는란에 3 개월이전을클릭하여지난 3 개월간의검사결과를찾도록한다. Formal 검사결과가없다면시계열의클릭을진행으로옮기고, 검사를시행했는지여부를확인한다. - 만일최근 3 개월이내에도검사를시행하지않았다면주치의선생님 ( 또는병동 2 년차 ) 께 noti 드린다.

17 비뇨기과 검사는시행했으나 formal reading 이나오지않은경우라면, EKG 는 3 층 CCU 에판독을의뢰하고 ( 오후 10 시이전에의뢰해야함 ), CXR 은 1 층영상의학과흉부판독실에가서판독을의뢰한다. EKG 의경우다음날수술전새벽에 CCU 에가면판독이완료되어있으므로판독된 EKG 를가지고병실의환자 chart 에끼워놓는다. CXR 의경우오후 6 시이전까지는흉부판독실앞의뢰용지에의뢰내용적어문앞에꽃아두고, 오후 6 시이후에는복부 / 비뇨기판독실 ( 문앞에있는 2530 으라써있는전화 ) 에있는전화를이용해 verbal reading 을의뢰한다 * 누르고끊으면당직영상의학과선생님께다시전화가오고, 의뢰내용말씀드리고 verbal reading 받으면, 병동기록작성 -> 공통서식 -> 경과전체 -> 경과기록 (free text) 를클릭해 reading 내용을남겨놓는다. - Formal reading 이있는경우라면 EKG 만출력하여환자 chart 에끼워놓고, 다른검사는 formal reading 이있는지만확인하면된다. (4) 병리슬립지만들기 & Post-op 처방 1 수술환자선택에서환자이름을클릭한뒤환자이름옆에 R 이있는지확인한다. R 로되어있는경우에만수술방오더를넣을수있다. 병동환자선택을하면 W 로나오고, 병동으로오더가들어가기때문에주의한다. 의사처방 -> 처방으로들어가서익일날짜로병리과처방을낸다. - 절제조직블록 6 개이하 (BP1A201), 절제조직블록 7 개이상 (BP1A202) 은암이외의절제조직적출예상시입력한다. 이처방은한묶음으로우측클릭해서검체를입력한다. - 악성종양절제 ( 인접림프절 ) 블록 15 개이하 (BP1A303), 악성종양절제 ( 인접림프절 ) 블록 16 개이상 (BP1A304) 은암조직적출예상시입력한다. 이처방은한묶음으로우측클릭해서검체를입력한다. - 동결절편 1-2 회 (BP1A05A), 동결절편 3-6 회 (BP1A05B),

18 298 인턴진료지침서 동결절편 7 회 (BP1A05C) 는암이의심되는수술시입력한다. 이처방은한묶음으로우측클릭해서검체를입력한다. - 예상되는검체병리처방을모두내렸으면처방내림을한다. 수술명옆의 2 번째아이콘인바코드를클릭하여실시예정일자를익일로바꾸고 3 번째탭인병리바코드출력에서절제조직블록 / 악성종양절제블록 / 동결절편을각각따로블록을잡은후바코드출력버튼을누른다. - 출력된바코드를병동에있는 병리과병리검사의뢰서 용지에붙이고, 절제조직블록, 악성종양절제블록의경우외과병리에표시하고, 동결절편은동결절편에표시한다. 연락처란에는수술방번호와작성인턴의 PDA 번호를적어놓는다. 환자의챠트를보고, 용지의채취부위, 임상진단및병력, 수술명까지를기입한다. - 작성된병리슬립지는환자챠트에꽃아둔다. - 비뇨기과의수술은크게 5 가지수술부위가있다. - Bladder: TUR-B, augmentation cystoplasty, Cystectomy- lapa, robot, open (cystectomy 시반드시 LN 동결절편검체슬립을만든다 ) - Prostate: TUR-P, HoLEP, RALRP, LRP, RPP, RRP (prostatectomy 시반드시 urinary bladder, urethra 동결절편검체슬립을만든다 ) - Kidney & nephroureterectomy: partial Nx, radical Nx (partial Nx 시반드시 kidney 동결절편검체슬립을만든다 ) - Ureter mass: URS Bx - Testis (orchiectomy): hydrocele, tumor - stone 수술일경우검체꼭챙겨서병동가져온다 ( 수술방에서검체접수하지않고환자에게검체보여주고병동에서검체접수함 ) - 각수술마다예상되는한검체의절제조직, 악성종양절제조직, 동결절편을모두만들어놓으면편하다. 2 수술방환자선택화면에서의사처방 -> 처방으로들어가서익일날짜로회복실처방을낸다. 처방은처방화면왼

19 비뇨기과 299 쪽 SET -> 진료과 (URO) 에서가장하단의필살기란에 major op( 바코드 3 장 ), minor op( 바코드 2 장 ) 중수술의종류에따라한다. 처방내림후다시바코드뽑는아이콘클릭하여내일날짜로바꾸고첫번째 tap 인바코드출력에서처방내린바코드를출력한다. 출력한바코드는환자의차트에꽃아둔다. - major op: prostatectomy, cystectomy, nephrectomy, 그외의개복이필요한수술 - minor op: AUS, TUR-B, TUR-P, 그외의 stone 제거수술 (5) PCA 협진의뢰 1 Major op 인경우마취통증의학과에 IV PCA 협진의뢰를내야한다. 2 수술방환자선택화면에서환자선택후협진 -> 진료협진의뢰에서회신과에 APS( 본방인경우 ), CAPS( 암센터인경우 ) 를클릭하고, 회신의는공란으로두고일반에다클릭한다. 3 본문협진의뢰내용이자동으로나타나면, 1. PCA 경로란에 IV 쪽에동그라미표시를하고, 5. 수술후통증관리동의서취득여부 Y 란에동그라미표시를한다. 4 두가지란에표시를한후하단의입력완료를누른다. 5 좌측협진의뢰창란에협진의뢰가들어가있는지확인한다. (6) 수술부위표시 1 수술전날각병실의수술예정환자를찾아가수술부위표시를한다. 2 수술부위표시는물에잘지워지지않는네임펜이나유성매직으로한다. 3 bladder 나 prostate 와같은 mid-line 수술은배꼽아래에표시한다. 4 ureter 나 stone 같은수술은비록방광경으로접근을한다고해도, 좌 / 우옆구리에표시한다. 5 표시방법은집도교수님의영문성함의첫이니셜을쓴후바깥에동그라미를그린다. 단, 최한용원장님의경우 최

20 300 인턴진료지침서 로표시한다. ( 예 : 이현무교수님 -> L, 최한용원장님 : -> 최 ) (7) 설문지입력하기 1 Prostatectomy & Cystectomy 환자의경우 IIEF, Nephrectomy 환자의경우 QLQ C-30 설문지의전산입력을한다. POP ( pf. 이규성선생님, ant,post prolift) 여성성기능설문지입력. 2 환자가입력한설문지는다음날새벽병동에올라가면인턴업무게시판에붙어있다. 3 환자선택 -> 병동환자선택에서환자의이름을선택한다음, 전자차트 -> 외래기록작성에서우측의서식을클릭하여 IIEF 의경우비뇨기과 -> 설문지에, QLQ C-30 의경우신경외과 -> 설문지를클릭하여동일한설문내용을전산입력한다. 4 전산입력은반드시환자의수술전까지이루어져야한다. (8) 각종검체및혈액, 의료장비 ( 디지털카메라, 캠코더 ) 운반 ( 응급시 ) 1 각종검체및혈액운반 ( 응급시 ) ⅰ 병동에서응급으로발생한검체및혈액을해당검사실로직접운반한다. - blood sample 이나검체 ( 예, urine, body fluid 등 ) 는일반적으로병동에서운반요원이나대차를통해해당검사실로운반하는것이일반적이나응급인상황에서검체및혈액을접수해야하는경우에는해당검체나혈액을해당검사실로빠른시간내에직접전달하여야한다. 2 의료장비 ( 디지털카메라, 캠코더 ) 운반 ⅰ 의료용사진또는영상을촬영해야하는경우의국에비치되어있는디지털카메라나캠코더를해당장소 ( 외래또는수술실 ) 로운반하여야한다. ⅱ 촬영이끝난후에는디지털카메라나캠코더를다시의국으로운반하여야한다.

21 비뇨기과 301 ( 연구담당전공의나비서에게촬영한자료를인계한다.) (9) URO-PDS 입력 1 전공의의지시를받아입원, 수술환자에대한 URO-PDS 데이터를입력한다. ⅰ 매일 URO-PDS 에접속하여당일퇴원, 수술환자의 URO-PDS 데이터를입력한다. ⅱ URO-PDS 에입력되지않은자료는병원평가에서불이익을받을수있으므로자료입력은절대로일주일이상밀리지않도록한다. (10) 수술데이터관리 1 본원비뇨기과에서시행되고있는수술데이터를정리한다. ⅰ 수술데이터를관리하는전공의의지시를받아필요시수술데이터를정리한다. (11) 각종검사결과 push 1 업무정의 : 검사결과가판독을요구하는검사의경우, 비뇨기과의사의판단에따라판독이빠른시간내에필요한검사의경우, 빠른검사결과가나올수있도록판독을시행하는해당과에부탁하여협조를구한다 2 목적 : 빠른검사결과를통하여담당의가신속하게진료방침을결정할수있도록한다. 3 내용 : 검사결과가판독을요구하는검사가모두이분류에해당하고, 검사에따라각각의판독방식이다를수있으므로, 모든검사의 push 방법을다언급할수는없으나일반적인방법은다음과같다. 영상의학검사의경우, 두부, 흉부, 복부, 비뇨기, 부인과, Bone part 등각각의검사에따라판독실이나누어져있음을알아야한다. 일반적으로영상의학검사판독 push 를시행할경우, 각각의판독실앞에비치된용지에환자의등록번호와이름, 간단한임상정보를포함한내용을기입하여검사실앞에비치된함에넣어놓으면된다. ( 판독실마다 push 에대한방침이다를수있으므로이에대해서는판독실의

22 302 인턴진료지침서 요구에따라유동적으로조정한다.) 그러나, 진료과에서특별히지시할경우에는, 환자의임상정보를충분히파악한뒤, 판독실의판독담당전공의와 contact 하여빠른검사가나올수있도록구두로부탁하여야한다. 급한 push 를시행해야하는데, 다른일때문에당장시행하는것이불가능할경우, 미루고있지말고주치의에게자신의현재상황에대해설명하여다른사람이 push 를대신시행할수있도록해야한다. 영상의학과검사이외의다른검사결과판독 push 를하여야할경우, SMIS 상에서검사정보를확인한뒤, 해당판독실에문의하여 push 방법을확인한뒤정해진 push 방법에따라 push 를하면된다. (12) 간단한환자의경과기록작성 ( 당일 Lab 결과 ) 1 업무정의 : 입원환자의간단한경과기록을작성한다. 2 목적 : 당일환자상태및검사결과를파악하고, 향후진료방침을확인함으로써, 입원환자의 care 방식을습득할수있다. 3 내용 : 모든입원환자의경과기록을최소한 2 일에한번기록해야한다. 환자의현재상태, 그날의검사결과, 향후치료계획등, 주치의수준의경과기록을수행하는것이가장좋다. 그러나, 현실적으로환자파악이어려울경우, 당일시행한검사결과및판독결과를 EMR 의 경과기록 에기록하면된다. 전체환자숫자를인턴내에서공정하게분배하여시행하는것이중요하다. (13) Conference 참여 1 비뇨기과에서시행하고있는각종 conference 에참여하도록한다. 2 모든 conference 의참여를원칙으로하며, 수술방업무등의부득이한사정이있을시수석전공의에게보고한다.

23 비뇨기과 303 월화수목금 오 전 없음 없음 없음 없음 오후 PM 5:00 X-ray conf. PM 5:00 Staff lecture (2, 4 주 ) Uro-onco conf. (1, 3 주 ) PM 5:00 X-ray conf. PM 5:00 Case conf. (2, 4 주 ) AM 7:00 Journal conf. ( 매주 ) PM 5:00 Uro-Path conf. (1 주 ) (14) 비뇨기과응급질환 1 UROLOGIC EMERGENCY TRAUMA 비뇨기과영역에서응급환자는아주많은것은아니다. 실제로시간을다투어환자의생명에영향을주는경우가있고, 시간을지체하면신장이나고환과같은기관의생존에영향을미치는응급상황이있으며, 요석에의한산통과같이환자의증상에의하여응급처치가필요한경우도있을수있다. 비뇨기과응급상황중많은경우는손상에의하며, 손상에의한응급환자의진단및처치에관하여기술하고자한다. 비뇨생식기계의손상은활동력이왕성한 대남자에서주로발생하며, 우리나라비뇨기과입원환자의 4.1% ( 년 ) 를차지하고있다. 원인으로는교통사고가가장많으며다음으로는추락타박상등이다. 장기별로는콩팥손상이가장많고, 요도, 방광, 외부생식기, 요관의순서이나, 최근에는요도손상의빈도가콩팥손상보다증가하는추세이다. 손상에의한응급상황중에서시간을다투어환자의생명에영향을미치는경우는신혈관의 avulsion injury, 심한신손상과타장기, 특히복강내손상이동반되어출혈이후복강내에국한되지않고복강내로출혈이지속되는경우는화급을다투어응급수술이필요하다. 그외의대부분의손상의경우적절하게보전적치료를하면서, 적절한검사및판단을할시간적여유가있는경우가대부분이다.

24 304 인턴진료지침서 RENAL INJURY ( 콩팥손상 ) 콩팥은혈관이많은실질장기이므로콩팥이손상을받았을때에는생명의위험을주는비뇨기계응급상황이될수있다. 콩팥은주위지방조직과 Gerota 근막에쌓여있는콩팥주위지방이충격을흡수하며, 갈비뼈, 등뼈및여러근육층에의해보호되는후복막에위치하므로외상에비교적잘보호되나, 충격이심한경우손상을받게된다. 수신증, 요석, 종양등이있는경우쉽게손상받을수있으며드물게는자연적으로파열될수도있다. - 원인및기전콩팥손상은기전에따라둔상과관통상으로나뉜다. 둔상이약 90% 를차지하며, 둔상의원인으로는교통사고, 추락사고, 상해, 운동중손상등이많은빈도를보인다. 둔상에의한경우직접적인압박으로콩팥실질, 집뇨계등이손상을받는경우와급속한감속형손상 (decelerating injury) 으로인해콩팥이상하, 좌우, 전후방향으로순간적으로심하게움직이면서콩팥혈관이찢어지거나혈관내막이찢어져급성혈전이생성되는등의혈관손상이유발될수있다. 관통상의원인으로는총상과자상이있으며, 우리나라에서는주로자상에의한다. 복부자상의경우콩팥손상의비율은 15% 정도이며, 관통상의경우둔상에비하여심한손상의경우가더많아수술적치료를필요로하는경우가많다. - 신손상의평가신손상을일으키는외상의종류와정도를기술하는것은방사선검사를시행할것인지여부를결정하는데있어매우중요하며, 측복부의혈종이나반상출혈, 복부혹은측복부의압통, 늑골골절, 관통상의유입부위등신체검사소견역시신손상의유무및정도를예측할수있는중요한단서가된다. 혈뇨 : 혈뇨는신손상을포함한비뇨기계손상의가장중요한지표로서신손상환자의 75-95% 정도에서나타나는것으로알려져있다. 요검사에서혈뇨의존재는신손상의가능성을강력히시사하며, 육안적혈뇨가있을경우에는심한신손상이있을가능성이더높지만, 혈뇨의정도와신손상정도가반드시비례하는것은아니다. 더욱

25 비뇨기과 305 이신혈관손상에서는혈뇨가없는경우도흔히있는데, 신혈관파열의 36%, 신동맥혈전증의 24% 에서는혈뇨가관찰되지않았다는보고도있다. 동반손상 : 콩팥손상의 60-80% 에서다른장기의손상이동반된다고보고되며, 둔상에비해관통상의경우동반손상이많다. 방사선검사의적응증 Miller 와 McAninch8 의연구결과에의하면먼저둔상의경우전체 2,024 명의성인환자중출혈성쇼크가없이현미경적혈뇨만있었던환자는 1,588 명이었는데, 이들중방사선검사를시행한 584 명중 2 등급이상의 의미있는신손상 (significant renal injury) 은 3 명에불과하고, 나머지 581 명의환자는 1 등급의신좌상 (renal contusion) 이었으며, 방사선검사를시행하지않은 1,004 명의환자에서문제가있었던경우는없었다고하였다. 따라서이들은현미경적혈뇨만있고출혈성쇼크가없는성인의경우에는전체의 0.2% (3/1588 명 ) 미만만이임상적으로문제가되는신손상이므로, 비용 - 효과적인측면에서굳이방사선검사를시행할필요는없다고하였다. 관통상의경우 230 명의환자를대상으로연구를시행하였는데, 많은수의 의미있는신손상 환자에서혈뇨가없거나약한경우가많아신손상등급과혈뇨의정도에는전혀관계가없음을알수있었으며, 230 명의환자중신좌상은 76 명 (33%) 에불과하고, 2 등급의경증신손상이 35 명 (15%), 그리고나머지 119 명 (52%) 은 3 등급이상의중증신손상으로분류되었다. 따라서이들은이러한연구결과를바탕으로, 관통상의경우에는혈뇨의유무와관계없이신손상이의심되는복부나측복부의모든관통상에서방사선검사가필요함을역설하였다. Table 1. Criteria for radiologic assessment Blunt trauma Gross hematuria or microscopic hematuria with shock (syst BP<90mmHg) in adults Flank or abdominal trauma in pediatric patients

26 306 인턴진료지침서 Deceleration injuries Penetrating trauma Penetrating trauma to the flank or abdomen regardless of the degree of hematuria 방사선검사의종류전산화단층촬영술은신손상의진단에있어가장흔히사용되는방사선검사이다. 대부분의병원에서전산화단층촬영술은비교적쉽고빠르게시행할수있으며, 3 차원적인영상을제공함으로써신손상을정확하게진단할수있게해준다. 전산화단층촬영술을통해피막하혈종의존재뿐만아니라신실질열상의깊이, 요누출, 비활성조직의정도, 신혈관손상, 복부내동반손상의유무등을알수있다. 신우조영술은전산화단층촬영술이도입되기이전에는신손상의진단에가장많이사용되던방법이다. 그렇지만전산화단층촬영술이본격적으로신손상의진단에이용되면서부터는상대적으로진단적정확성이떨어져초기검사로널리시행되고있지않다. 신혈관조영술은신정맥손상이의심되거나전산화단층촬영술에서확실치않은신동맥손상이의심될때에는혈관조영술을시행하게되며, 최근에는출혈이지속되는신손상환자에서개복수술을대신한치료목적의동맥혈관색전술 (arterial embolization) 을시행하기위해혈관조영술을시행하는추세이다. 신손상의분류신손상을분류하는방법에는여러가지가있지만미국외상수술학회 (American Association for the Surgery of Trauma) 의장기손상등급위원회 (Organ Injury Scaling Committee) 에의해계발된분류법이가장흔히사용되고있다 (Table 2, Fig. 1). 4 등급의신손상은집뇨계까지연장된깊은신실질의열상과국한된출혈이동반된신동맥또는정맥의손상을의미하는데, 신동맥혈전증과출혈이국소적으로제한된신정맥의손상그리고분절동, 정맥의손상이이에포함된다. 5 등급의신손상은 완전히파열된신장 (completely shattered kidney) 과신혈관절단 (avulsion of renal pedicle) 의두가지가있다.

27 비뇨기과 307 Table 2. Classification of Renal injury Grade Type Description I Contusion Hematoma II Hematoma Laceration Microscopic or gross hematuria, urologic studies normal Subcapsular, nonexpanding without parencymal laceration Nonexpanding perirenal hematoma confined to renal retroperitoneum <1cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation >1cm parenchymal depth of renal cortex III IV Laceration Laceration without collection system rupture or urinary extravasation Parenchymal laceration extending through renal cortex, medulla, and collecting system Main renal artery or vein injury with Vascular contained hemorrhage V Laceration Completely shattered kidney Vascular Avulsion of renal hilum, devascularizing the kidney

28 308 인턴진료지침서 - 신손상의치료 보전적치료신손상치료의궁극적인목표는환자의생명을구하는것이며, 가능하다면신조직을최대한보존하고합병증을최소화할수있도록하여야한다. 1,2 등급의경증신손상환자들은수술적치료가필요치않으며, 진단방법의향상과보존적치료기법의향상에의하여이전에는수술적치료가시행되던일부중증신손상환자에서도점차보존적치료의비율이증가하는추세에있다. 따라서둔상에의한신손상의대부분은비수술적치료가시행되며, 관통상에서도많은경우보존적치료가시행되고있다. Buckley 등은 4 등급의심한신손상의경우에도혈류역학적으로안정된환자라면보존적치료로완치가가능하였을뿐만아니라, 수술적치료를시행한군과비교하였을때입원기간과신기능의보존율에차이가없다고함으로써보존적치료의위험성에대한일부의우려를불식시켜주었다. 수술적치료수술적치료의절대적적응증은손상신으로부터지속적인출혈이있는경우와신혈관의절단, 그리고개복시에확산되고있는후복막의혈종이발견된경우들이다. 5 등급신손상인신혈관절단과심하게파열된신실질손상은대부분신재건술이불가능하기때문에신적출술을시행하게된다.

29 비뇨기과 309 수술의상대적인적응증은요누출이있을때및비활성의신조직이있을때, 지연진단된신혈관손상, 신장분절동맥의손상, 불완전한손상등급의결정등이다 (Table 3). Table 3. Indications for Renal Exploration Absolute Persistent renal bleeding Expanding or pulsatile hematoma Relative Urinary extravasation Nonviable tissue Delayed diagnosis of arterial injury Incomplete staging 신실질손상에의해발생하는요누출의대부분은보존적치료에의해저절로낫게되며, 요누출이지속될경우에는수술적치료에앞서요관부목 (ureteral stent) 을유치하거나경피적신루설치술 (percutaneous nephrostomy) 등최소침습적치료를먼저시행하는것이바람직하다. 신열상에의해비활성의조직이있을때보존적치료를시행해야하는지혹은수술적치료가바람직한지에대해서는아직까지논란이있다. 신동맥혈전증에의해신경색이발생한경우대부분특별한치료없이추적관찰하며, 결국손상신은위축되어기능을상실하게된다. 그렇지만나중에합병증으로고혈압이 32-50% 정도에서발생할수있기때문에복강내장기의손상으로복부절개를시행하는경우에는이를예방하기위하여신적출술을시행하는것이원칙이다. 또한, 대측신의기능이없거나단일신에발생한경우, 양측성으로발생한경우, 외상후 8 시간이지나지않은상태에서내원한경우등에서는동맥혈전제거술을시도하기도한다. 그렇지만혈전제거술후신기능이회복되는비율이그리높지는않다.

30 310 인턴진료지침서 URETER INJURY ( 요관손상 ) 요관은탄력성과이동성이있는구조물로복막뒤깊은곳에위치하므로외상에의한손상은다른비뇨기장기에비해드문편이다. 그러나산부인과, 외과등에서골반강수술이증가하고특히복강경수술의증가에따라의인성손상의빈도는증가하는추세이다. 요관손상은신장이나방광손상과는다르게혈뇨의유무가손상의잣대가되기어렵다. 요관손상은진단에어려움이있기때문에요관손상이있을수있음을의심하는자세가필요하며배설성요로조영술이나컴퓨터단층촬영의지연영상이진단에도움이된다. 진단이즉시되는경우에는즉시교정수술이가장좋은결과를보이나초기에진단이안되어감염, 요루등이발생되어진단된경우에는지연수술의적응증이되기도한다 (Fig. 2). BLADDER INJURY ( 방광손상 ) 방광은골반안에깊숙이위치하고있어외부적충격에의해손상을잘받지않으나소변이충만되면방광이아랫배쪽으로팽창되고방과벽도얇아져서아랫배외상시손상받기쉬우며, 골반뼈골절이동반된경우에는골절조각이방광을뚫어방광파열이발생할수있다. 방광손상은복막내파열과복막외파열로분류된다. 방광손상은대부분외부적충격에의하여발생하며주원인은아랫배타박, 교통사고, 추락등이고관통상과의인성손상에의하기도한다. 방광손상의증상은아랫배충격의병력이있으며, 아랫배에자상이나외상이관찰되는경우의심하여야한다. 대부분배뇨가잘되지않으며간혹배뇨를하는경우육안적혈뇨를보인다. 골반손상환자나배뇨를못하는환자에서, 요도에혈성분비물이있는경우는먼저요도조영술을시행하여요도손상여부를먼저확인한다. 요

31 비뇨기과 311 도손상이없는경우는요도카테터삽입후역방향방광조영술이진단에가장도움이된다. 촬영시에는완전배뇨후사진을꼭시행하는것이좋다. 복막내파열의경우는복막안에유출된소변은복막자극증상을일으키고, 감염되면급성복막염을일으키므로손상의크기에상관없이개복술을시행하여방과의 1 차봉합술을시행한다. 복막외파열의경우손상이크지않는경우요도카테터유치만으로치료될수도있으나방광내에큰혈괴가있거나. 심한파열인경우, 방광목이포함된손상의경우는수술을시행하는것이원칙이다. URETHRA INJURY ( 요도손상 ) 주로사회활동이많은 대남성에서많이발생하며골반골골절이나기마상손상 (straddle injury) 과연관되어발생한다. 요도손상시에는치유화과정중에섬유화조직이형성된후섬유가수축되어요도내경이좁아지는요도협착이발생하므로손상후치료선택에신중을기해야한다. 앞요도손상은기마상손상이주로원인이되며회음부둔상이나교통사고등이원인이되기도한다. 요도손상이심한경우음경을따라음낭, 회음부, 아랫배까지소변이유출되고혈종이발생할수있으며, 패혈증, 감염등의심각한합병증을유발하기도한다. 뒤요도손상은주로막양부에서발생하며골반뼈골절이동반되는경우가대부분이다. 막양부요도가끊어지게되면비뇨생식가로막과전립선요도가분리되면서전립선과방광이위로전이되어요도결손의길이가길어지게된다. 요도손상시배뇨곤란이나급성요폐등을호소하며, 요도구에서출혈이있으면요도손상을의미하는중요한소견이다. 그외회음부나음낭혈종이관찰되기도한다. 요도손상이의심될때는역방향요도조영술을시행하여요도손상부위와정도를확인할수있다. 앞요도손상의경우요누출이없이통증이나출혈없이정상적인배뇨가가능하면추가적인치료가필요치않다. 그렇지만지속적인출혈이있을때는요도카테터를유치하여야한다. 요도조영술에서손상이확인된경우는치골상부요로전환술 (suprapuboc cystostomy) 를시행하고 1-3 주후요도조영술을시행하여확인한다. 요도협착이발생하면그정도에따라적절한치료를시행한다. 최근에는앞요도손상에도내시경하 1 차적요도정

32 312 인턴진료지침서 렬술이많이시도되어좋은결과를보고하고있다. 뒤요도손상의경우치골상부요로전환술응시행후 3 개월후지연수술을하는방법과손상시일차정렬술을시행하여요도카테터를유치시킨후요도협착발생정도에따라치료방법을선택하여 2 차치료를시행할수있다. 최근에는일차정렬술을많이시도하는추세이다. TESTIS INJURY ( 고환손상 ) 고환이손상되면일반적으로고환이매우커지며, 압통이심하고, 구역, 구토, 아랫배압통이있다. 출혈이계속되면혈종이계속커지며압통이심해져서진찰이어렵게된다. 초음파검사가진단에유용하며, 고환파열이의심되는경우는조가에수술을시행하여혈종을제거하고파열된고환을복구하여야하며, 손상이심하면고환절제술을시행하기도한다. 2 UROLOGIC EMERGENCY : NON-TRAUMA 고환염전 (Testicular torsion) 고환염전환자는대개급성음낭증 (acute scrotum) 을주소로내원하기때문에급성음낭증환자의감별진단이필요하다고할수있겠다. 비록급성음낭증의원인중고환염전은흔한것은아니지만, 수술까지의시간과고환을보전하는확률이연관되기때문에고환염전을감별하는것이아주중요하다. 급성음낭증의대부분의환자는부고환염, 고환혹은부고환수염전, 혹은다른원인으로응급수술이필요치않다. 진단을정확히하는것이중요한데, 이는고환의보전률을높이고필요없는수술을줄일수있어야한다. 영상의학적검사가비교적정확해졌지만, 더중요한것은문진, 초기신체검사등임상적소견이다. 고환염전의경우, 통증의시작시기는급작스런통증으로나타나며 (abrupt onset), 운동이나경한음낭충격이동반된경우도있다. 과거에유사한통증경험이있으면간헐적고환염전이있을수있다. 방사통이있는경우는서혜부탈장, 부고환염에서는서혜부의불편감및통증이있을수있으며, 요관결석에서는측복부동통과연관되기도한다. 오심및구토는고환염전에서동반될수있으며, 배뇨자극증상 (dysuria, urgency, and frequency) 은부고환염의경우동반될수있으며, 발열을동반한경우급성부고환염의가능성이높다.

33 비뇨기과 313 급성음낭동통을호소하는경우이학적검사는어려울수있다. 고환은때때로옆으로위치 (horizontal lie) 하고부고환이앞쪽으로만져지면서, 윗쪽으로위치 (elevated position) 할수있다. Spermatic cord block 이나정맥진통마취제를주사후이학적검사를시행하는것이좋을때도있다. 음낭벽의붉은발적은고환염전, 부고환염, 고환혹은부고환수염전, 서혜부감돈탈장등에서볼수있다. Cremasteric reflex 가소실될경우고환염전을의심할수있다. 부고환염에서는고환을들어올릴때통증이호전되는징후가나타나는데이를 Prehn 징후양성이라고한다. 검사실소견에서소변검사및배양검사는부고환염을감별하는데도움이될수있으며, 혈액검사를통하여감염여부를참고할수있다. 영사의학적검사는진단의정확도를높이는데도움이된다. 컬러도플러초음파검사가진단이불명확한경우가장많이사용되고있다. 검사의정확도는 86-90% 로보고되고있다. 그렇지만초음파검사는검사자에따라서정확도에영향을받는다. 초음파에서반대측에비하여환즉고환혈류가없거나감소되어있다면고환염전으로진단할수있다. 초음파검사를위하여치료가지연되는것은바람직하지않다. 만약임상적으로고환염전이강력히의심되면즉시시험적으로수술을시행하여확인하는것이좋다. 지속발기증 (Priapisim) 지속발기증은성행위유무와관계없이성적인욕구가없는데도지속적으로발기가유지되는것을말한다 (4 시간이상지속적으로 ). 이는 sickle cell anemia 가진사람또는발기부전치료제를자가주사한경우자주발생하지만, 말기암환자, 응고장애환자에서일어나기도한다. 피흐름에따라서허혈성인 low-flow 와비허혈성인 high-flow 로나뉜다. 전자는정맥의막힘에의하여, 후자는동맥피흐름이조절되지않아서발생하므로정맥형과동맥형으로부르기도한다. 지속발기증초기에는정상적인발기와마찬가지로음경해면체내가동맥혈로충만되는데, high-flow 인경우는이런상태가지속되지만, lowflow 에서는 6 시간이지나면혈액가스분석에서허혈과산증 (acidosis) 이나타나기시작하므로 6 시간을음경지속발기증의정의로삼는경우가많으며, 이때부터통증이나타난다. 그러나, high-flow 인경우대부분통증이없다. High-flow 인경우는대부분회음부외상후에발생하며, 색도플러초음파검사및동맥촬영술로진단이가능하다.

34 314 인턴진료지침서 지속발기증의치료는 low-flow 의경우는먼저음경해면체의천자로배혈하고, 알파아드레날린촉진제를발기가해소될때까지반복하여해면체내로주사하여치료한다. 이때전신혈압을측정하여지나친혈압상승을예방하여야한다. 이상의치료에반응하지않을경우수술로음경해면체와귀두부사이등에 shunt 를시행하기도한다 (Fig. 7). High-flow 의경우는동맥조형술과함께속음부동맥색전술을시행한다. 음경지속발기증의합병증은섬유화와발기기능장애의발생과발기능의약화이다. Fournier s Gangrene (Necrotizing Fasciitis of the perineum) Fournier s gangrene (FG) 은생명을위협할수있는회음부와생식기의진행성감염이다. 대개는 gram-positive, gram-negative, and anaerobic bacteria 의혼합감염으로나타난다. 위험인자로는알콜중독, 당뇨, 영양실조, 고령, 말초혈관질환등이다. 그렇지만, 건강한정상면역을지닌환자에서 group A streptococcal necrotizing fasciitis 가발생할수도있다. FG 의진단은악취를동반한급속히진행하는수포를동반한괴사성종창으로할수있다 (Figure). 초기에는동통과고열, 국소부종및홍반등비특이적인임상양상으로시작된다. 피부소견에비하여정도가심한전신성독성과심한통증등이있으면괴사성근막염의가능성을고려해보아야한다. 피부병변은홍반, 열감, 심한압통, 번질거림등이있는경계가

35 비뇨기과 315 불분명한종창으로시작한다. 감염은근막층을따라서퍼지며, 심지어는수시간이내에음낭부위에서회음부, 복부까지진행되기도하므로수술적응급상황이다. 치료는응급으로 combination of broad-spectrum antibiotics 을사용하며, 괴사부위를넓게정상출혈이생길때까지 debridement 를시행한다 시간후에 2 차수술을시행하는것이좋다. Hyperbaric oxygen therapy 가도움이되었다는보고들이있다. 적극적인치료에도불구하고 16-40% 의사망률이보고되고있다 감돈포경 Figure. (Paraphimosis) Fournier s Gangrene of the scrotum. 감돈포경은좁고단단한조직의띠가있는꺼풀이귀두뒤로당겨진뒤정상위치로돌아오지않아생기는병으로비뇨기과적응급질환이다. 꺼풀고리의압박에따른순환장애로조직의허혈, 림프액이나정맥의울혈그리고귀두의부기와종창을초래하며, 심해져동맥피흐름까지차단되면먼쪽음경의괴사나자가절단을초래할수도있다 (Figure). 검사나치료목적으로음경이나요도를통한처치과정에서주로생긴다. 주증상은어른에서는음경통증이며소아에서는막힘에의한배뇨장애이다. 부기로부푼꺼풀과귀두를 5분정도압박하여조직의부기를줄이고귀두크기를감소시킨후꺼풀을정상위치로돌려주면되는데, 심한경우에는국소마취로등쪽을절개하여되돌려주며근본적인치료로환상절제술을시행하기도한다.

36 316 인턴진료지침서 급성요폐 (Acute Urinary Figure. Retention) Paraphimosis 요폐는소변을볼수없는상태로 ischuria 라고도한다. 항콜린성약물등약물이원인으로작용되기도하나흔히전립선비대증환자에서발생한다. 급성요폐는방광이소변으로차확장되어즉각치료하지않으면방광파열이발생할수있고, 장기간지속되면상부요로손상을줄수있는응급질환이다. 위험인자로는신석, 전립선암, 전립선염, 전립선비대증이남자에서위험인자로작용한다. 여자의경우신석이나요로감염의과거력이있거나, 임신부, 최근부인과수술을받은여자의경우요폐의위험이더높다. 급성요폐의원인은신경학적, 약물학적, 해부학적, 근병증, 기능적, 정신적원인으로분류할수있다. 임상적으로흔한원인으로는전립선비대증, 전립선암및기타골반에발생한암, 선천성요도판막, 배뇨근부조화 (Detrusor muscle dyssynergia), 포경수술, 방광손상, 인공뇨괄약근삽입술 (artificial urinary sphincter implantation), orthotopic neobladder 수술등이있다. 요폐의증상으로는간헐뇨, 복부힘주기, 불완전배뇨감, 요급박과함께약뇨나세뇨를특징으로하고배뇨를못하게되면심한하복부통증및팽만을야기한다. 방광이찬상태가지속하면요실금, 빈뇨, 야간뇨를일으킨다. 급성요폐가장기간지속되면요로폐색으로인하여방광석, 배뇨근수축력상실 (atonic bladder), 수신증, 배뇨근비대, 방광게실 ( 결석, 감염 ) 등을일으킬수있다. 오류속도검사및배뇨후잔뇨량측정이배뇨능의형태를평가하는데도움이될수있다. 혈청 PSA 검사는전립선암을진단하거나배제하는데, 혈청 Urea,

37 비뇨기과 317 creatinine 검사는급성요폐에의한신손상을배제하기위하여필요할수있다. 요폐를치료하지않는경우방광손상이나만성신부전이발생할수있다. 급성요폐치료를위해요도카테터나상치골방광루조성술을즉석에서시행할수있다. 합병증을피하기위해서치료는급성요폐발생 5 시간내에하는것이좋다. 이후요폐원인에따른치료가필요하다. 전립선비대증에서는알파차단제및 5-alpha-reductase inhibitor 의단독 / 병용요법이효과적이고때로는전립선적출술이나경요도전립선절제술이도움이된다. 인공뇨괄약근삽입술후발생하는급성요폐는대부분수술직후조직의부종에의하여발생하기때문에 10-12Fr. 요도카테터를 시간유치하면저절로좋아질수있다. orthotopic neobladder 수술후 4-25% 에서급성요폐가올수있는데이경우에는 CIC 가적절한치료법이다. 30 세이전의젊은여성에서급성요폐가발생하는 Fowler 증후군에서는 neuromodulation 치료가효과적이며 70% 의성공률을나타낸다. 급성요폐원인에따라다르지만, 70% 이상에서초기치료후 1 주일이내해결된다. 그렇지만전립선비대증에서는대부분재발할수있다. 3 비뇨기계기타검사 직장수지검사 (Digital Rectal Examination, DRE) 직장수지검사는 40 세이상의모든남성에서필요하며비뇨기계검사를받고있는모든연령대의남성에서실시되어야한다. 소변검사를먼저하고직장수지검사는마지막에한다. 직장에서전립선을손가락으로누르면전립선액이요도로흘러나와소변검사시오염을유발할수도있다. 검사는환자가서있으면서검사테이블에엎드린자세또는무릎가슴자세로있을때실시하기좋다. 서있는자세는환자가자신의넓적다리를검사테이블에밀착시키고, 발은어깨너비만큼벌리며, 무릎은약간구부리고, 허리를 90 도로구부려야한다. 검사자는장갑을끼고윤활액을묻힌검지를천천히항문으로집어넣는다. 환자에게긴장을풀고손가락에적응할시간을준뒤손가락한마디만집어넣는다. 몇초동안기다리면 sphincter 의압력은정상적으로이완되어검사시통증이없을수도있다. 환자가적절한자세를취하고있으면전립선뒤면이만져진다. 전립선의크기는약 4X4cm 의밤알정도로위는방광목까지이며, 전립선이커지면양쪽엽이커지면서깊어지고안쪽의고랑이막히게된다. 그러

38 318 인턴진료지침서 면전립선은길어지고커져서양성전립선비대증증상이나타난다. 정상적으로전립선의굳기는주먹을쥐었을때엄지손가락쪽의손바닥볼을만지는느낌과비슷하며표면은평활하고탄력이있다. 급성염증이있으면크기는보통이지만, 표면이나굳기가일정하지않고불규칙하며압통이있다. 전립선농양이있으면단단하게만져지거나그안에파동이있는부분이만져지기도한다. 단단하다면전립선결석이동반되거나만성염증인경우이고, 암의경우돌같이단단하다. 전립선에서단단한부위가만져지는경우감별이중요한데, 특이염증에의한섬유화, 육아종성전립선염, 결핵전립선의결절, 전립선결석이나전립선암일때등이다. 감염에의한결절은전립선의표면에서생기고, 그끝에서정상주위조직으로부터점차단단하게되며, 종양은그와반대로의심스러운부위없이단단한부위가갑자기가쪽엽부위에나타나게된다. 전립선액검사 (Expressed proatate secretions, EPS) 환자는직장수지검사때와같은자세를취한다. 검지손가락의바닥으로전립선의위에서아래방향으로전립선요도를따라약간누르면서가쪽에서안쪽으로짜내듯손가락을굴리며마지막으로정낭도같은방법으로전립선마사지를시행한다. 마사지를시행하여나온전립선액을고배율현미경에서백혈구의증가로전립선염의여부를진단한다. 마사지의세기에따라전리선액의양이다를수있는데, 만일전립선액이나오지않으면첫소변을 10mL 받아현미경검사를시행한다. 고배율에서 10 개이상의백혈구가나오면전립선염으로진단한다. 세균성, 결핵성, 임균또는클라미디아등을감별하기위해전리선액으로배양검사를같이시행한다. 그러나급성요도염으로분비물이나오거나급성전립선염, 급성방광염, 전립선암, 요정체로방광이찬경우는전립선마사지를하지말아야한다.

39 비뇨기과 319 V. 평가 평가는각 staff 과전공의의의견을수렴하여진료과장이최종평가한다. 환자진료에대한성실성, 비뇨기질환에대한이해와술기능력, 응급질환대처능력등이주요평가대상이다. 1. 평가요소 1) 기본소양 (1) 용모, 복장 ( 가운, 수술복, 신발등 ): 10 점 1 수술장복장 : 수술복상의를하의에넣어입는다. 머리카락이수술모자밖으로흘러내리지않게한다. 수술장밖에나갈때는수술장신발을벗는다. 2 병실및회진시복장 : 단정한복장과깨끗한가운을착용한다. (2) 대인관계 ( 상사, 직원 ): 10 점 1 상사의지시에따르며, 환자진료에적극적으로함께참여, 보조한다. 2 의사를제외한의료진들과원만한관계를유지하여, 올바른환자진료가이루어질수있도록한다. 2) 근무자세 (1) 근무위치준수 ( 당직, 행선지보고 ): 10 점 1 각자맡은파트의근무위치를준수하고, 위치이탈시는담당수석전공의에게보고한다. (2) call 에대한신속한응답 : 10 점 1 근무시, 전공의, 전임의, Staff 나병동 call 에대해신속히응답하여업무가지체되지않도록한다. (3) 친절한진료태도 : 10 점 1 항상친절한진료태도를갖는다. 3) 지식습득의욕 (1) conference, 교육참석 : 10 점 1 과내의교육컨퍼런스에반드시참석하도록한다. (2) 배우려는자세 : 10 점 1 전공의나 staff 의진료, 수기시행시적극적으로관찰, 보

40 320 인턴진료지침서 조한다. 2 회복실환자진료나병동환자의통증조절에적극적으로임하며, 의문사항이있을시상사에게물어본다. 4) 임상능력 (1) 환자파악및회진, 수술 : 10 점 1 수술환자에대해정확히파악하고수술전평가와동의서작성을한다. 2 병실환자의상태에대해파악하고담당전공의와함께올바른대처를한다. 3 병동환자의회진에적극참여한다. (2) 임상수기및처방능력 : 10 점 1 수술시필요한수기를적극적으로배우며시행한다. 2 병실및응급실에서비뇨기과환자에게필요한수기에관해정확히알고, 시행한다 3 병실및응급실에서비뇨기과환자에게필요한약을처방할수있는능력을기르고, 시행한다. (3) 의무기록작성 : 10 점 1 충실성 : 필요한처방전과마취기록등을충실히작성한다. 2 미비기록 : 필요기록들이누락되지않도록꼼꼼히작성한다. 2. 평가방법 1) 1-2: 불량, 3-4: 미흡, 5-6: 보통, 7-8: 우수, 9-10: 탁월 2) 각항목에배정되어있는배점을합산한다. ( 총 100 점 ) 3) 본인평가, 1 단계 ( 교육담당전공의및 Staff), 2 단계 ( 의국장 ), 3 단계 ( 진료과장 ) 로평가된다. 4) 추가평가의견이있을시따로기재한다. 평가항목 1차평가자 2차평가자 3차평가자용모, 복장기본소양대인관계근무지준수근무자세신속한응답진료태도

41 비뇨기과 321 평가항목 1차평가자 2차평가자 3차평가자교육참석지식습득배우려는자세환자파악, 회진임상능력임상수기, 처방의무기록작성

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