만성기도질환의진단과치료 ( 천식과 COPD) 순천향대학교부천병원호흡기 ᆞ 알레르기내과장안수 1

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2 만성기도질환의진단과치료 ( 천식과 COPD) 순천향대학교부천병원호흡기 ᆞ 알레르기내과장안수 1

3 세남자호흡곤란, 흡연 30 갑년 만성기도질환의진단과치료 ( 천식과 COPD) 순천향대학교부천병원호흡기 ᆞ 알레르기내과장안수 The Overlap Between Asthma and COPD Adapted from American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(5 pt 2):S77-S121. Soriano JB, et al. Chest. 2003;124: Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001;152:S28-S38. Thorax 2009;64: Inflammatory Cascade Differs Between Asthma and COPD Pathophysiological Changes in Asthma and COPD Contrasting Histopathology of Asthma and COPD Barnes PJ. Nature Rev Immunol. 2008;8:

4 Inflammatory Phenotypes in Asthma vs. COPD Fabbri, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Vol 171: Sutherland. J Allergy Clin Immunol 2004; Vol 114 (4): Mauad T, Dolhnikoff M. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Site of Airway Obstruction in Asthma and COPD: Asthma in Medium Sized Airways, COPD in the Small Airways COPD 는다음과같이정의할수있다. 완전히회복되지않는기류제한을특징으로하는폐질환으로서흡연, 직업적노출, 실내오염, 감염등에의한기도와폐실질의이상에의해발생하며예방과치료가가능하다. 매우흔한질환이기때문에전세계적으로심각한사회경제적영향을미친다. 급성악화가자주발생하고정상인에비해동반질환이흔하여 COPD 의중증도와예후에영향을미친다 대한민국 COPD 진료지침 2018 대한민국 COPD 진료지침 2018 대한민국 COPD 진료지침 2

5 Natural History of Asthma cs. COPD 2018 대한민국 COPD 진료지침 Peat JK. Eur J Respir Dis. 1987; Mannino DM. Chest. 2002;121:121S-126S. Systemic Consequences of COPD 2018 대한민국 COPD 진료지침 Figure 2. Classification of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 대한민국 COPD 진료지침 Figure 3. Pharmacologic treatment algorithms 대한민국 COPD 진료지침 3

6 대한민국 COPD 진료지침 2018 대한민국 COPD 진료지침 The heterogeneity of asthma; Asthma is a heterogeneous disease having subgroups defined by etiology, pathology, severity, and physiologic parameters and response to treatment. 천식진단 병력으로의심 다양한호흡기증상 만성, 반복, 변화 악화 폐기능검사로확진 폐쇄성환기장애 기관지확장제반응 기도과민성 Nat Immunol 2010;11: 천식 : 진단과치료 진단 병력청취와감별진단 경험적치료를통한진단 폐기능검사를통한진단 천식치료목표 관리 치료 천식진료지침 약물치료의시작과변경 흡입기교육 동반질환의치료 치료반응모니터링 악화예방과치료 증상조절 위험인자최소화 환자와의료인간의관계중요 4

7 천식관리를위한순환 증상급성악화부작용환자만족폐기능 진단증상조절과위험인자 ( 폐기능포함 ) 흡입기사용법과순응도환자선호도 천식약물비약물치료요법교정가능한위험인자치료 단계적접근 GINA 2018 Biologics Fig. Major immunologic pathways and biologic therapies for asthma treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:

8 Grace and Peace be with You JAMA 2018;319(14):

9 만성기침의진단과치료 순천향대학교부천병원호흡기 - 알레르기내과이준혁 1

10 만성기침의진단과치료 순천향대학교부천병원호흡기 - 알레르기내과이준혁 기침의분류및원인 만성기침의원인 한국성인지역사회역학조사 흡연, 흉부사진이상, 비염, 부비동염, 천식, 폐결핵병력등과밀접한관련 알레르기비염, 부비동염, 천식, 호산구기관지염 : 50-90% 위식도역류질환 : 서양에서는주원인이나, 한국에서는 1.7% 동반증상의관계 만성기침의진단적접근 일중변동율이크다. 밤에악화 : 천식관련의심 천명음, 호흡곤란, 가슴답답 : 천식관련의심 식사후악화 : 역류성기침 기침이유일한증상 : 감염후기침, 호산구성기관지염, 기침형천식 후비루, 재치기, 콧물, 코막힘 : 비염과관련 동반증상들의진단적가치는명확하지않다. 감별진단과치료방향 설정에지나치게의존하지않도록한다. 1

11 진단적접근 CASE 1 55세, 남자 주소 : 기침, 2-3개월, 기타증상 : 코막힘, 재채기, 소량의가래 약을먹을때만약간호전, 수년전부터알레르기비염을치료 Chest PA: NL PFT: FEV1 88% of pred. CASE 1 42세, 남자 주소 : 기침, 2-3개월, 기타증상 : 코막힘, 재채기, 소량의가래 약을먹을때만약간호전, 수년전부터알레르기비염을치료 Chest PA: NL PFT: FEV1 88% of pred. CASE 1 Water s view: NL Serum total IgE: 286 ku/l Serum specfic IgE: 자작나무 4+, 두드러기쑥 3+ CASE 1 진단 : ( 알레르기비염에의한 ) Post nasal drip syndrome ( 상기도기침증후군 ) 상기도기침증후군 코, 인후및부비동을포함한상기도의자극, 염증등이원인 - 후비루증후군 X 치료 비강스테로이드스프레이 (Avamys, Nasonex, Nazoclin ) 경구항히스타민 + 비충혈제거제 Antitussive Mucolytics Antibiotics 원인질환 : 알레르기 비알레르기성비염, 비부비동염, 인후염등 증상, 신체검사, 영상검사, 경험적약물치료에대한반응을종합 치료원칙 : 가장가능성이높은원인질환을찾아이에대해일반적치료시도 2

12 치료 - 상기도기침증후군 원인질환이명확하지않을때 - 경험적투약 : 1세대항히스타민제 +/- 비충혈제거제대부분 1~2주내에증상호전알레르기성비염 - 비강분무스테로이드 + 2세대이상비진정성경구항히스타민제 - 비강분무항히스타민제 - 비충혈제거제와항류코트리엔제를추가 Argument: 비강에서인후두로점액이흐르는것은정상적인현상이다. 병리조직적변화가없고객관적생화학적검사방법도없어서 Post-nasal drip syndrome 이라는개념의정의가불분명하다. 비부비동염 - 1세대항히스타민제 +/- 비충혈제거제 - 비강분무스테로이드를추가 - 세균성비부비동염이의심되면항생제 CASE 2 CASE 2 34세, 남자 주소 : 기침, ~2개월, 해마다한두번장기간기침지속 CBS w/o r,w Chest PA: NL Water s view: NL PFT: FEV1 102% of pred. MCT: PC20 = 1.72mg/mL 진단 : Cough-variant asthma 치료 스테로이드흡입제 Antitussive Mucolytics 기침형천식 기침을주로하고, 기도과민성이있으며, 천식치료후기침이소실되는경우 - 대부분마른기침, 발작적, 대개밤이나새벽에발생 - 유발요인 : 상기도감염, 알레르겐, 담배연기, 자극적인냄새, 운동, 찬공기노출 - 여성, 천명- 약 30% - 전형적인천식으로이행되기도기관지확장제를흡입하여기도가역성을증명 치료 - 기침형천식 천식과동일 - 흡입스테로이드및흡입기관지확장제흡입스테로이드에반응하지않는기침형천식환자 - 항류코트리엔제를추가할수있으나효과는제한적. - 단기간의경구스테로이드 (PDL 40mg/ 일, 1주 ) 를사용한후에증상이조절되면흡입스테로이드로전환 메타콜린또는만니톨기관지유발검사로기도과민성을확인 3

13 CASE 3 CASE 3 32세, 여자 주소 : 기침, 12주, 소량의비화농성객담 CBS w/o r,w Chest PA: NL Water s view: NL PFT: FEV1 92% of pred. MCT: PC20 > 25mg/mL Allergic skin test: (-) Sputum diff cell count: NEU 0%, EO 11.5%, LYM 4.5% 진단 : Eosinophilic bronchitis ( 호산구성기관지염 ) 치료 : 스테로이드흡입제 Antitussive mucolytics 호산구성기관지염 CASE 4 52 세, 여자 주소 : Chest discomfort, 기침, 9 주, 객담 (-), Chest tightness +, Belching +, Epigastric fullness in the morning +, 가슴중하방부분 ( 때때로명치부위 ) 간질간질하기도하고기침이나올것같은느낌이든다. 뜨겁고소화도잘안된다. CBS w/o r,w Chest PA, Water s : NL PFT: FEV1 102% of pred. MCT: PC20 > 25mg/mL Allergic skin test: (-) CASE 4 진단 : R/O GERD, R/O Reflux esophagitis 치료 : PPI GI regulator Antacid Antitussive, optional 생활습관개선 : 늦은과식중지, 과음중지, caffeine 섭취중지 위식도역류질환 만성기침의원인가운데하나로, 단독혹은다른질환과동반도가능 : 성인에서는 5~41% 로빈도가높음기침유발기전 : ( 역류, 미세흡인에의한 ) 하부식도기침수용체자극, 상기도기침반사자극증상만으로는감별이어려움 4

14 GFS 위식도역류질환 : 식도점막손상 30% 2. 24hr PH manometry : 검사결과의중증도와기침의중증도간의상관성없음 3. Laryngoscopy : 후두부종, 발적 역류성후두염외에도정상, 흡연, 성대혹사, 기침자체에의해서도가능 ; 주관적판독 ; 따라서신뢰도가높지않음. 4. 경험적약물요법 : 전형적인위식도역류증상또는의심스런증상과기침이함께동반되면, 추가검사없이경험적치료시도가능. 치료후기침이완화되지않는다고해도위식도역류에의한기침을배제할수는없다. 치료 - 위식도역류질환 1. PPI PPI는위식도역류성기침치료의 1차약물하루에한번투여로치료효과가만족스럽지않을경우, 두번투여를시도 4개월치료가 2개월치료보다효과 2. 히스타민 (H2) 수용체길항제하루에두번 PPI를복용해도야간증상이있다면, 취침전에히스타민 (H2) 수용체길항제를추가 3. 위장운동촉진제위식도역류질환에서도움이될수있으나, 기침완화와관련성은미흡 만성기침의기타원인 1. 만성기관지염 2. 기관지확장증 3. 세기관지염 : 미만성범세기관지염 - 최소 6개월간의 macrolide 4. 폐암 5. 흡인 6. 안지오텐신전환효소억제제로인한만성기침일반적으로약제중단후 1~4 주내에기침이소실, 일부에서는 3개월이상지속 7. 습관성, 심인성기침 만성기침의기타원인 8. 간질성폐질환 9. 환경및직업적요인으로인한기침 10. 결핵및기타감염으로인한기침 11. 폐쇄수면무호흡원인이뚜렷하지않거나치료에반응하지않는만성기침환자에서감별 12. 기침과복막투석위식도역류질환, 안지오텐신전환효소억제제, 감염증, 폐부종등이원인 13. 면역저하환자의기침 14. 특발성기침 1. 경구항히스타민제 (HISTAMINE RECEPTOR-1 ANTAGONIST, H1RA) 한국성인만성기침에서알레르기비염, 부비동염등은흔한동반질환 국가별로권고안이다름 : 상기도기침증후군진단이객관적이지않고임상적인경우가대부분이기때문 소수이지만연구논문들에서기침치료의호전이확인됨. [ 권고안 ] 성인비특이적만성기침환자에서경구항히스타민제의경험적사용을권고한다. ( 근거수준 : IV, 권고등급 : A) 5

15 흡입형코르티코스테로이드 (INHALED CORTICOSTEROID, ICS) 많은연구에서흡입스테로이드사용시기침횟수의유의한감소 천식확진없이사용시, 사용기간확정이어려움. 메타콜린자극검사등확진검사가우선적으로추천됨. [ 권고안 ] 성인비특이적만성기침환자에서 ICS 의경험적사용을권고한 다. ( 근거수준 : II, 권고등급 :B) 3. 류코트리엔수용체길항제 (LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONIST, LTRA) 기침성천식에는효과있었지만, 비특이적기침에는효과없었음. 사용 근거부족. 천식에서도천식염증개선효과로추측됨. 성인의감염후기침에서효과가없었다. [ 권고안 ] 성인비특이적만성기침에서기침억제목적으로 LTRA 경험적 치료는권장하지않는다. ( 근거수준 : IV, 권고등급 : C) 4. 양성자펌프억제제 (PROTON PUMP INHIBITOR, PPI) 증상이있을때경험적시도는검사진행에비해경제적 단기간투여후기침이호전되지않는다고위식도역류질환을배제할수없다 서구에비해만성기침원인중위식도역류질환빈도가낮다. 비특이적만성기침에서 PPI 의기침호전효과는없었다. 위산역류가입증된환자에서도 PPI 의기침호전효과는예상외로우수하지않은 것으로보인다 [ 권고안 ] 성인비특이적만성기침환자에서 PPI 의경험적사용을권장하지않는 다. ( 근거수준 : II, 권고등급 : C) 원인미상만성기침의치료 여러검사나치료에도지속되는기침 만성기침의 5-10%, 기침전문가를찾아오는만성기침의 0-46% (1) 원인미상의특발성만성기침 (unexplained or idiopathic chronic cough): 정확한원인진단이안되고, 기침지속 (2) 난치성만성기침 (refractory chronic cough); 설명가능한원인, 충분한치료에도기침지속 (3) 특발성난치성만성기침 (unexplained and refractory chronic cough); 검사로원인설명불가능, 여러가지치료에도기침지속 최근연구들에서과도한기침반사항진에의한신경병성과민증으로이해 아편양중추성진해제 Codein (15 mg, 4회 /d 10일간 ) 위약대비유의한기침강도의감소 Morphine SR (5 mg, 2회 /d, 4주간 ) 위약대비유의한기침개선효과, 국내에서기침치료목적은사용불허 흔한부작용 : 견딜만한정도의오심, 변비, 졸리움, 어지러움등 지속적인평가및모니터링이필요, 위험대비이익에대한고려필요 [ 권고안 ] 성인원인미상만성기침환자에서기침증상조절을위해아편양중추성진해제의사용을제안한다. ( 근거수준 : II I, 권고등급 : B), 부작용을최소화를위해저용량으로단기간사용할것을추천한다. 중추성신경조절제 신경감작개선효과 Gabapentin, Pregabalin, Amitriptyline 위약대비기침중증도, 빈도감소 Gabapentin, 최대1800mg [Ryan, Lancet 2012] Pregabalin, 최대 300mg [Vertigan, Chest 2016] Amitriptyline,10 mg DHS: [Jeyakumar, The Laryngoscope 2006] 기침억제효과는있지만, 부작용더흔함, 비급여로만처방가능 [ 권고안 ] 성인원인미상만성기침환자에서중추성신경조절제사용을제안한다. ( 근거수준 : II, 권고등급 : B) 6

16 비약물적치료 약물적치료의제한된효과와부작용 원인미상기침환자의약 40% 에서성대기능이상, 50% 는역설성성대운동이보고됨. 언어치료 (Speech pathology) 는증상의호전 [ 권고안 ] 성인원인미상만성기침환자에서비약물적치료인다면적기 침억제행동요법을제안한다. ( 근거수준 : IV, 권고등급 : B) 감사합니다. 7

17 놓치기쉬운흉부 CXR 병변 영상의학과 신경은 1

18 /F 놓치기쉬운흉부 CXR 병변 영상의학과 신경은 57/F Apex-1 st rib Adenocarcinoma 1

19 /F Costal areas

20 Adenocarcinoma 70/M 70/M Retrodiaphragmatic region 3

21 Squamous cell carcinoma 70/M Retrodiaphragmatic region & Subcarina

22 /M Adenocarcinoma 5

23 /M Costophrenic angle Adenocarcinoma 6

24 /M Retrocardiac area Harmatoma Previous CXR (2 year ago) 7

25 /M 76/M Pericardiac area Squamous cell carcinoma 8

26 /F Right paratracheal stripe /F

27 TB lymphadenitis 56/M Hilar area 56/M Squamous cell carcinoma 10

28 Approach to hilum Normal finding Left hilum: higher than right Concave in shape Look similar to each other Tip!!: Hilum level Asymmetric density Asymmetric Enlargement Rt Lt 63/M Hilar area /M

29 Small cell lung cancer 82/M

30 /M Bronchi Small cell lung cancer 13

31 /F Slow growing nodule

32 Adenocarcinoma, acinar 64/M

33 Slow growing nodule Adenocarcinoma, acinar 16

34 /F 58/F GGO nodule Adenocarcinoma, lepidic 17

35 /F /F Interstitial marking Adenocarcinoma, T1bN1M1C 18

36 경청해주셔서감사합니다. 19

37 호흡기알레르기내과검사 김도진 1

38 기침 객혈 흉통 코골이 호흡기알레르기내과검사 발열 가려움 호흡곤란 재채기 콧물 오한 그렁거림 쌕쌕거림 부종 두통 김도진 코막힘 발적 가래 인후통 두드러기 가슴답답함 무호흡 식은땀 코가뒤로넘어감 기침 호흡기알레르기영역검사종류 재채기 영상의학적검사흉부 X- 선, 흉부 CT ( 저선량, 고해상, 조영증강 ) 쌕쌕거림 호흡곤란 콧물 그렁거림 폐기능검사 기본폐기능, 기관지확장제반응 비특이적기관지유발, 특이적기관지유발 객담검사, 운동부하 알레르기검사 알레르기피부반응검사 가래 코가뒤로넘어감 기관지내시경 기침 만성기침혹은급만성기침 영상의학검사, 폐기능 가래 급만성기침 영상의학검사 쌕쌕거림혹은그렁거림 폐기능 쌕쌕거림혹은그렁거림 폐기능, 흉부 CT 호흡곤란 폐기능 호흡곤란 폐기능 코증상 부비동 X- 선, 알레르기 코증상 부비동 X- 선, 알레르기 목증상 위내시경 목증상 위내시경 1

39 ICS : Inhaled Corticosteroid, 흡입스테로이드 LTRA : Leukotriene Receptor Antagonist, 류코트리엔조절제 LABA : Long-Acting Beta2 Agonist, 지속성베타 2 항진제 SABA : Short-Acting Beta2 Agonist, 속효성베타 2 항진제 OCS : Oral Corticosteroid, 경구스테로이드 천식의진단 전형적인천식병력 ( 가변적호흡기증상 ) 시간에따라중증도가변하는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침 가변적인호기기류제한폐기능의과도한변이성 + 기류제한 적절한병력청취 / 신체검진 폐기능검사 ( 폐활량검사, 최대호기유속, 기관지유발검사 ) 단계별조절제 저용량 ICS; 한개이상의급성악화위험요인월 2회이상- 주 2회이하주간증상혹은 1회 / 월이상야간증상저용량 ICS+LTRA or theo 주 3회이상주간증상혹은 SABA 중간 / 고용량 ICS 혹은저용량 ICS/LABA 매일주간증상혹은 1회 / 주이상야간증상경구스테로이드 + 조절제증상이조절되지않은천식혹은급성악화 * 진단단계에서유발인자, 동반질환, 개개인의질병에대한지식과약물사용기술정도, 천식조절상태에근거한중증도의평가 천식적정성평가결과 폐기능검사의실제 평가결과 영역 지표명 전체 의원 검사 폐기능검사시행률 치료지속성 지속방문환자비율 ICS 처방환자비율 필수약제 (ICS or LTRA) 처방환 자비율 처방 ICS 없이 LABA 처방환자비율 ICS 없이 SABA 처방환자비율 ICS 없이 OCS 처방환자비율 지속방문환자비율 71.2% vs ICS 처방환자비율 25.3% COPD-6 Flow-volume spirometry Peak Flow Meter FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, 폐연령 FEV1, FVC, FEV1/FVC, RV, PEF, flow-volume curve PEF 폐기능검사의종류 알레르기검사 폐기능검사종류기구청구코드수가 최고호기유량측정 ( 휴대용 ) Peak Flow Meter FX661 1,440 원 (1 일당 ) 검사명소요시간 ( 분 ) 급여 ( 의원 ) 코드 기본폐기능검사 ( 기류용적폐곡선하지않음 ) COPD-6 F ,360 원 Allergen skin prick test ( 음식 ) 30 2,390 E 기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함 ) Flow-volume spirometry F ,970 원 Allergen skin prick test ( 흡입 ) 30 2,390 E 기도가역성검사 Ventolin BDR E ,720 원 2

40 요약 적응증에부합하는검사 의무기록의정확성 경제적, 고효율 3

41 잠복결핵감염의 진단과치료 순천향대학교서울병원호흡기-알레르기내과 / 순천향결핵제거관리위원회 (SCET) 김양기 1

42 결핵에대한이해 잠복결핵감염의진단과치료 순천향대학교서울병원호흡기-알레르기내과 / 순천향결핵제거관리위원회 (SCET) 김양기 X O O O X X O 결핵균은접촉감염을통해전파된다. 결핵균감염후중증결핵으로진행할위험은만 2세이하가높다. 전염성결핵환자의밀접접촉자가결핵균에감염될확률은 30% 이다. 결핵감염후 2년이내에결핵이발병할확률은 5% 이다. 잠복결핵감염검사는균을직접동정하는검사이다. 잠복결핵감염자는가족들에게결핵균을전염시킬수있다. 잠복결핵감염의치료목표는발병예방이다. 잠복결핵감염이란무엇인가요? 잠복결핵감염검사란무엇인가요? 잠복결핵감염은활동성결핵의전단계? 잠복결핵감염이란결핵균에감염되어몸안에소수의살아있는결핵균이존재하지만 ( 잠복결핵감염검사양성 ) 외부로결핵균이배출되지않아다른사람들에게전파되지않으며결핵과관련된증상이없고객담검사와흉부사진에서정상인경우를말합니다. 노출 감염 잠복결핵감염검사란잠복결핵감염여부를확인할수있는검사법으로결핵균에대한면역세포가존재하는지확인하여잠복결핵감염여부를진단하는것입니다. 전통적인방법인결핵피부반응검사 ( 투베르쿨린검사 ) 와최근도입된인터페론감마분비검사가있습니다. Infection 감염 재발재감염 발병 ( 결핵 ) 완치 사망 LTBI 잠복결핵감염 잠복결핵감염치료 (LTBI treatment) 결핵은무슨병인가요? Version 4. 환자와보호자가궁금해하는 61 가지 결핵균에감염되면모두결핵이발생하나요? 결핵균초감염후질병으로진행될연령별위험률 전염성결핵환자의밀접접촉자 100 명중 30% 가결핵균에감염 초감염에따른질병의위험도 파종성결핵 / 결핵성뇌막염 폐결핵 질병없음 < 1 year 10-20% 30-40% 50% 1-2 years 2-5% 10-20% 75-80% 2-5 years 0.5% 5% 95% 5-10 years < 0.5% 2% 98% > 10 years < 0.5% 10-20% 80-90% 잠복결핵감염 A to Z Lancet Infect Dis 2008;8(8):

43 WHO 결핵관리정책의변화 WHO 결핵관리정책변화의배경 A STOP TB B END TB 잠복결핵감염검진은어떤경우에하나요? BCG Vaccination In Endemic Country Tx of LTBI 잠복결핵감염검진은결핵균에감염되었으나발병하지않은상태에서활동성결핵으로진행을예방하기위해실시합니다. 주로 1감염성결핵환자의 30% 접촉자, 2 결핵발병의위험이높은사람들, 3 결핵균감염의위험성이높은 의료인, 또는 4 면역이취약한계층과접촉하는사람들로서집단내결핵전파 Tx 가능성이큰사람들을대상으로시행합니다. Post-Exposure Prophylaxis No Transmission No Primary Infection Prophylaxis No Reactivation Cures Tuberculosis Treatment N Engl J Med 2001;345: 결핵은무슨병인가요? Version 4. 환자와보호자가궁금해하는 61 가지 LTBI (type I) 임상의사가바라본잠복결핵감염 진단의 9 가지유형 - Clinical Practice I 활동성결핵환자의접촉자검진 [ 결핵안심국가 ] 잠복결핵감염검진사업의 3가지내용 1. 집단시설검진 ( 의료기관, 어린이집, 사회복지시설종사자 ) 2. 취약계층검진 ( 교정시설, 학교밖청소년 ) 3. 생애주기검진 ( 병역판정검사 ) 2

44 활동성결핵환자의접촉자검진 전염성이큰결핵환자와가까이지낸정도와기간이 길면감염의위험이증가 접촉자검진필요 LTBI (type II) - Clinical Practice II 결핵발병고위험군의진단및치료 결핵은무슨병인가요? Version 4. 환자와보호자가궁금해하는 61 가지 결핵발병고위험군 단순흉부사진및 CT 상치유된결핵의심소견관찰될때의검사과정 LTBI로판명된아래의경우에는 LTBI 치료를시행한다. - HIV 감염인 (IA) - 장기이식으로면역억제제를복용중이거나복용예정자 (IIB) - TNF 길항제사용자혹은사용예정자 - 흉부 X선상과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있는경우新 - 모든연령에서최근 2년내감염이확인된경우 (TST 또는 IGRA 양전이확인된경우 ) 과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이존재하는경우에는결핵발병의위험이 6-19배로높다. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11: noncalcified nodules with distinct margins, calcified nodules or discrete linear or reticular fibrotic scars with or without calcification, fibrotic scars with volume loss, pleural thickening or calcification, fibrotic linear opacity, calcified lymph nodes. 칼슘침착된단순결절 (calcified granuloma) 및폐첨부와기저부의흉막비후는제외 결핵진료지침 ** 고위험군 : HIV 감염인, 장기이식으로면역억제제를복용중이거나복용예 정자, TNF 길항제사용자혹은사용예정자. Case Inactive Pulmonary TB -> LTBI AFB smear (-), culture (-) F/68, 집단시설검진시행결과 IGRA 양성, 결핵치료병력없음

45 CXR, CT 결핵의심소견 * 2017 결핵진료지침활동성결핵가능성낮음활동성결핵가능성높음과거적절한결핵치료력검사및격리 : 과거 CXR와비교경과관찰객담검사등있음없음 (Xpert 및 AFB) 검사 : 과거 CXR와비교경과관찰비활동성결핵활동성결핵객담검사등 (Xpert 및 AFB) 비활동성결핵활동성결핵결핵치료결핵발병위험군고위험군 ** 고위험군아님 결핵발병중등도위험군 LTBI로판명된아래의경우에는 LTBI 치료를고려한다. - 규폐증 (IB) - 장기간스테로이드를사용중이거나사용예정자 (IIB) (15 mg/ 일이상 perdnisone, 1달이상사용하는경우 ) - 투석중인만성신부전 (IIB) - 당뇨병 (IIB) - 두경부암및혈액암 LTBI 치료 LTBI 검사 - 위절제술혹은공회장우회술 (jejunoielal bypass) 시행혹은시행예정자 (IIB) LTBI 음성 LTBI 양성 비활동성결핵 활동성결핵 경과관찰 LTBI 치료 2017 결핵진료지침 접촉자 IGRA 검사법 LTBI (type III) - Clinical Practice III 新 결핵검진 ( 흉부X선검사, 증상확인 ) 결핵의심 예 추가검사 ( 객담검사, 흉부CT검사등 ) 초회검사 병원직원의활동성결핵발병시원내역학조사후접촉자검진및관리 아니오 IGRA 검사 양성음성 잠복결핵감염치료 8-10 주후 IGRA 검사 (Repeated IGRA) 관찰 아니오 활동성결핵 예 결핵치료 연속검사 의료기관내의료기관종사자가결핵으로신고되어호흡 기검체검사결과가양성으로확인된경우역학조사시행 2017 국가결핵관리지침 검사결과 음성 관찰 양성 아니오 결핵검진 ( 흉부X선검사, 증상확인 ) 활동성결핵 예 2017 국가결핵관리지침 잠복결핵감염치료 결핵치료 증례 LTBI (type IV) - Clinical Practice IV 新 84 세남자가내원당일발생한 300 cc 이상의대량객혈및 mental change 있 어기관삽관후기계호흡, 기관지동맥색전술치료 2 주후본원으로전원됨. 20 년전당뇨진단후치료, 40 년전결핵치료를하였다함. 결핵환자진단지연등으로 인한결핵노출자역학조사 20XX XX XX 입원 19 일째객담 AFB 검사에서결핵균배양됨. 4

46 결핵노출처리절차 Ver 감염관리팀담당 결핵환자에게노출 ( 일반병실입원후결핵진단 ) 접촉자명단파악, 감염관리팀연락 (T.9143) 관리대상자선정 ( 필요시 ) SCET 긴급회의논의사항이있는경우직원환자 ( 보호자, 간병인은요청시 ) 노출자관리시작부서장에게접촉자관리명단안업무상감염노출사고전산보고 ( 감염관리팀 ) Intial CXR 확인내결핵기왕력이있거나이전 TST Intial CXR, TST 노출사실안내, initial CXR 결과설명양성자는 CXR 만진행 ( 감염내과 ) 면역저하자 * 인가? * 면역저하자호중구감소 (ANC<500/mm 3 ), 백혈병, 림프종, HIV 감염자 (CD4<200/mm 3 ), 비장절제, 이식수술초기, 세포독성화학요법중, 2주이상매일고용량스테로이드투여 (predisolone>40mg, >16mg hydrocortisone, >32mg methylprednisolone, >6mg dexamethasone, >20mg cortisone), 유소아 ( 만12세미만 ) LTBI (type V) 新 - 결핵안심국가실행계획중 집단시설검진 집단시설대상잠복결핵감염검진 (1 차검사 ) CXR 결핵 CXR 정상, TST 양성 CXR 정상, TST 음성 Yes No 의심증상시내원설명 ( 쿠폰지참 ) 15mm 이상호흡기알레르기내과진료 10~14mm ( 김양기교수 ) 결핵치료 양성음성 IGR A 3개월후추적검사설명무료쿠폰우편발송 ( 진료 / 검사비감면증빙용 ) 전산프로그램구축시우편발송중단 호흡기알레르기내과진료 ( 김양기교수 ) 잠복결핵치료 (2차검사 ) CXR, 3개월후 IGRA 추적검사정상 CXR, TST 면역저하자 : 3개월후추적검사확인 일반환자 : 방문하는경우만검사확인 CXR 이상소견 결과유선안내 ( 감염내과 ) CXR: Chest X-ray TST: 결핵피내반응검사 IGRA: 인터페론-감마분비검사 TST 시약공급이원활하지않을경우 IGRA로대체 종료 호흡기알레르기내과진료 ( 김양기교수 ) Relative Prevalence of TB 의료기관종사자의 잠복결핵감염의유병률은? Prevalence observed number of TB cases in HCWs = Rate (PR) expected number of TB cases among South Koreans Prevalence: 0.72% (n = 8433) Incidence: 7.23/1,000 의료기관종사자는중요한결핵발병의위험인자 상대위험도가일반인구집단에비해 3-10배높다. Int J Tuberc lung Dis 2008;12: Tuberc Respir Dis 2013;75:18-24 Scand J Infect Dis 2010;42: Int J Tuberc Lung Dis 2008;12: 질병관리본부기준에의한의료기관종사자분류 1 군 결핵환자를검진 치료 진단하는의료인및의료기사등 ( 호흡기결핵환자와접촉 호흡기내과외래병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실, 폐기능검사실등감염내과외래병동, 내과중환자실, 응급실등 LTBI (type VI) 新 - 결핵안심국가실행계획중 집단시설검진 가능성이높은종사자 ) 소아호흡기알레르기클리닉등 흉부영상촬영부서 2 군 면역이약하여결핵발병시중증결핵위험이높은환자와접촉하는종사자 신생아실, 신생아중환자실등 1, 2차분만의료기관, 조산원등장기이식병동, 혈액암병동, 투석실, HIV 관련부서 신규직원채용에서잠복결핵감염검진 등 3 군 그밖에호흡기감염이우려되는의료기관종사자 ( 호흡기결핵환자와접촉가능성이비교적낮은종사자 ) 1군또는 2군에해당하지않는임상과의료인및의원급의료기관등 4 군 기타의료기관종사자 ( 그밖의결핵감염위험도가낮은종사자 ) 환자와의접촉가능성이낮은사무직종사자등 2017 결핵진료지침 5

47 LTBI (type VII) 新 - 결핵안심국가실행계획중 생애주기검진 LTBI (type VIII) 新 - 결핵안심국가실행계획중 취약계층검진 병역판정검사대상자잠복결핵감염검진 학교밖청소년잠복결핵감염검진 LTBI (type IX) 新 - 결핵안심국가실행계획중 취약계층검진 교정시설의잠복결핵감염검진 잠복결핵감염의치료방법 의료기관종사자의잠복결핵감염치료 흉부 X 선, 간독성위험인자, 치료제에따른 LTBI 양성치료나이상한제안 의료기관종사자는위험군과무관하게모두신규고용시 LTBI 기저검사를 위험인자간독성위험인자 9H/ 3HR/4R 받아야한다 (IIIB). 반복검사가필요한경우 TST 는 2 단계 TST 검사 (two-step test) 가권장된다. 고위험군 O X 65 세이하 나이상한없음 LTBI 치료를시행하는경우 - LTBI 양성인질병관리본부기준 1, 2군의료기관종사자 - 주기적 TST 혹은 IGRA 검사결과가양전된경우 결핵접촉자 ( 고위험군제외 ) 중등도위험군 의료기관종사자 정상흉부 X 선 이상흉부 X 선 * O X O 35세이하 65세이하 35세이하 - 흉부 X 선에서과거치료력없이자연치유된병변이있으며 LTBI 검사양성인경우 X 65 세이하 이상흉부 X 선 : 과거결핵치료력없이흉부 X 선상비활동성결핵소견이보이는경우. 간독성의위험인자는간이식, 과거중증간질환병력, B 형간염, C 형간염, 알코올성간염, 지방간, 간경화등이다 2017 결핵진료지침 2017 결핵진료지침 6

48 잠복결핵감염치료일반원칙 잠복결핵감염치료 잠복결핵감염자대상맞춤형보건교육실시 충분한사전설명과자발적동의에의한잠복결핵감염치료실시 안정한치료및부작용관리철저 무료치료제공및관리 잠복결핵감염자가적절히치료받는경우결핵발병율은 60-90% 예방할수있음 잠복결핵감염 A to Z 약제 용량 기간 비고 INH 하루 5mg/kg, 최대 300mg 9개월 표준, 순응도낮다 RFP 하루 10mg/kg, 최대 600mg 4개월 INH내성접촉자 잠복결핵감염치료제외대상 과거결핵이나잠복결핵감염으로치료를완료한자 ( 단, 최근결핵환자와접촉한경우담당진료의사판단에따라재치료할수도있음 ) MDR/XDR 결핵환자의접촉자 그외간질환, 간기능이상, 간염등치료위험질환이있는자는치료전검사결과에따라의료진과상의하여치료여부결정 2017 결핵안심국가사업안내 세부실행계획지침 INH + RFP 동일용량 3개월 INH + 900mg/ 주 + 900mg/ 주 3개월 Rifapentin Rifapentine : a long half-life, greater potency against M. tuberculosis than rifampin. Weekly rifapentine and isoniazid are effective in the continuation phase of tuberculosis treatment in patients with a low bacillary burden INH 투여를통한잠복결핵감염치료 Rifampicin + INH vs INH, Hepatotoxicity LTBI 12H 1,000 명당결핵발병률 INH(-) INH(+) 15.4 명 6.2 명 Am Rev Respi Dis 1962; 85: Cochrane Database Syst Rev 2013;(7):CD 치료중흉부 X 선상새로운병변이발생하여결핵치료로전환된예도 3HR 군보다 9H 군에서유의하게높다. (24% vs %) Clin Infect Dis 2007;45: Int J Tuberc Lung Dis 1999;3: 치료종료후활동성결핵발병률은양군에서약 4% 정도 Three Months of Rifapentine and Isoniazid 잠복결핵치료를위해진료실 내원하여흔히하는질문 N Engl J Med 2011;365(23):

49 IGRA 검사양성나왔는데검사다시해보고싶어요 Changes in interferon-γ levels among HCWs (n=48) 1 1 년뒤 IGRA 를다시해보라고설명한다. N=25, inconsistent results, IFN-γ 0.35 IU/mL N=13, positive conversion, IFN-γ 0.70 IU/mL 2 3 8주후 IGRA를다시해야한다고설명한다. TST 를해봐야한다고설명한다 객담 AFB 검사를해야한다고설명한다. IGRA 검사를다시할필요가없다고설명한다 N=5, fluctuation 2, IFN-γ 0.70 IU/mL Poor reproducibility A. Within-subject variability in T-cell Responses (ex. 67%, 4 weeks, Clin Vaccine Immunol 2011;18(7): ) B,C. Repeated infection and true reversion (intermittent antigen secretion from MTB) Chest 2012;142(6): Changes in interferon-γ levels among HCWs LTBI 치료처방에대한올바른처방방법은? Persistently positive QFT-GIT results were more common among HCWs 33 years old, with length of service 10 years, and baseline IFN-γ levels 3.0 IU/mL. IFN-γ levels 3.0 IU/mL -> no reversion the presence of a balanced state between the host immunity and MTB host immunity controls the infection but cannot eradicate it. Repeated IGRA may not be the diagnostic tool of choice for follow-up. Chest 2012;142(6): 초회검사와재검결과가불일치할때어느검사결과가옳은지확인할수있는방법은없으므로 TST에서의원칙과마찬가지로 IGRA 도양성의결과가나오면이후다시반복검사하지않도록권고한다 감기약을달라고하여함께처방했다. IGRA 검사를한번더해보고싶다고해서처방했다. 류마티스검사를해달라고해서함께처방했다. 간기능수치가올라가서복부초음파검사를처방했다. 활동성결핵을배제하기위해 chest CT 를처방했다 결핵진료지침 결핵약복용후약제열의심환자에대한대처 잠복결핵감염치료중 부작용발생및대처방안 중복감염결핵악화 No No 항결핵제복용을중단 24시간내발열소실 Yes No Rifampin -> Isoniazid -> Pyrazinamide 결핵자체열? 역설적반응? 기타약제? 8

50 잠복결핵치료중약물부작용실제사례 잠복결핵치료중약물부작용실제사례 Case 1 RFP induced fever or rash 는복용후 ± 2 혹은 3 주 여 /23, 집단시설대상잠복결핵검진, IGRA 양성 Case 3 여 /44, 결핵환자진단지연으로인한원내접촉자, PPD = 15mm 심하게운동을한후전신쇄약감, 열감, 근육 3HR 시작통발생 [ 투약 14일 ] 피부발진추가 3HP 중단 [ 투약 20 일 ] 9H 시작 9H 시작 2 주전부터체한것같고힘이없다 [ 투약 81 일 ] INH 중단 GOT/GPT 461/553 T-Bilirubin 17.0 [ 중단 9 일 ] GOT/GPT 46/49 T-Bilirubin 2.1 [ 중단 37 일 ] Case 2 3HR 시작 GOT/GPT 22/17 [ 투약 14 일 ] 근육통, 두통, 오한, 열감, 약먹기점점힘들어짐 [ 투약 20 일 ] 3HP 중단 GOT/GPT 23/7 [ 투약 21 일 ] 경부임파선비대및압통, 오심, 열감 (37.9 도 ), 다리저림, GOT/GPT 43/27 [ 투약 19 일 ] 열감은호전되었으나두통, 오심, 구토지속 GOT/GPT 23/13 [ 중단 4 일 ] 증상사라짐 [ 중단 6 일 ] 중단다음날부터증상사라짐 [ 중단 5 일 ] 여 /26, 집단시설대상잠복결핵검진, IGRA 양성 9H 시작 [ 중단 30 일 ] 증상없음 [INH 투약 150 일 ] 간기능 (GOT/GPT) GOT/GPT 18/14 [ 투약 14 일 ] 200 GOT/GPT 892/1,000 T-Bilirubin 8.8 [ 투약 95 일 ] INH induced hepatotoxicity ± 3 개월 GOT/GPT 206/222 T-Bilirubin 6.9 [ 중단 16 일 ] 중단 증상 & 중단 Time (day) 잠복결핵치료중약물부작용실제사례 무증상간염 20% 에서발생, 정상상한치의 5 배이하인경우항결핵약을유지하며 관찰. Case 4 4R 시작 여 /50, 집단시설대상잠복결핵검진, IGRA 양성 경도의국소적발진, 가려움증발생 [ 투약 21 일 ] 4R 재투여 20 분뒤복통, 구토, 안면부종, 호흡곤란, 발진발생후토혈발생 [ 중단 7 일 ] 4R 중단 [ 재투여 1 일 ] 증상의유무와관계없이간효소수치가정상상한치의 5 4R 중단 GOT/GPT 26/27 [ 투약 21 일 ] 혈압 83/62 로 epinephrine 투여후호전 ( 입원치료 ) [ 재투여당일 ] 잠복결핵치료중단 배이상증가했거나간염의증상이동반되면서정상상 Case 5 여 /45, 집단시설대상잠복결핵검진, IGRA 양성 한치의 3 배이상증가한경우에는즉시간독성이의심되 는항결핵제들을중단해야한다. 3HR 시작 다리에갑자기 purpura 발생하여내원 [ 투약 83 일 ] 3HR 중단혈소판 5,000 개 (2 개월전 174,000 개 ) 9H 시작 [ 중단 7 일 ] 혈소판 207,000 개 [ 중단 7 일 ] 증상및검사이상없음 [INH 투약 90 일 ] 경청해주셔서감사합니다 9

51 지역사회폐렴진료지침 순천향대학교의과대학부천병원호흡기 - 알레르기내과 박성우 1

52 폐렴개요 지역사회폐렴진료지침 순천향대학교의과대학부천병원호흡기 - 알레르기내과 박성우 대한민국사망원인 4 위 28.9 명 /10 만명, 감염성질환중 1 위 만성질환자, 노인에서빈발 - 증가추세 원인균동정의어려움 의료선진국에서도균동정은 50% 미만 항생제치료지체 - 사망률증가 경험적치료 흉부 CT 진단 폐실질이상소견을평가하는데있어서가장정확한검사 흉부 x 선검사에서이상소견이없는경우에도폐렴에함당한영상소견을보일수있음 폐렴합병증의진단 - 늑막염, 폐실질괴사 폐렴과유사한 x 선소견을보일수있는다양한비감염성폐질환의배제및감별진단 - 무기폐, 폐경색, 종양, 간질성폐질환 원인균추정 Mycobacteria, fungal pneumonia CT 적응증 다른동반가능한질환에대한감별이필요한경우 - PTE, Lung Cancer 진균성감염이의심되는경우 다른기저폐질환등으로인해서흉부 X선에서폐침 윤여부를확인하기어려운경우 폐렴치료에잘반응하지않아서폐렴의합병증을확인하기위한경우 KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서원인균진단을위한검사가치료항생제를선택하는데도움이되는가? 권고 중등도혹은중증의지역사회획득폐렴으로진단되면적절한검사방법을사용하여폐렴의원인미생물을진단하기위한검사를시행한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함 ) 중증도가낮은지역사회획득폐렴환자를외래에서진료할경우나이, 기저질환, 중증도지표, 역학적요인, 기존항생제사용여부등에따라검사를선택적으로시행한다 입원이필요한지역사회획득폐렴환자의경우항생제투여전에혈액배양검사화객담그람염색및배양검사를시행하는것이좋다. 1

53 KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서원인균진단을위한검사가치료항생제를선택하는데도움이되는가? 요점 지역사회획득폐렴에서미생물검사는민감도가낮지만항생제적정사용, 공중위생과역학적중요성, 지역사회내원인미생물정보제공등의이유로검사가필요하다. 외래환자의경우항생제내성균이의심되거나일반적경험적항생제투여로치료가어려운세균이의심될경우등에객담그람염색과배양검사를시행한다. 입원환자의경우임상적적응이되는모든폐렴환자에게항생제투여전에혈액배양검사와객담그람염색및배양검사를시행하는것이추천된다. KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서소변의 S.pneumoniae 항원검사를시행했을때검사를하지않은경우에비해치료항생제를선택하는데도움이되는가? 권고 입원이필요한모든지역사회획득폐렴환자에게소변 S.pneumoniae 항원검사를시행한다. ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) 요점소변 S.pneumoniae 항원검사는 15 분이내에결과를바로알수있고간단하며항생제를투여한경우에도검사가양성으로나오고성인의경우 50-80% 의민감도와 90% 이상의특이도를가진다. KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는의 Legione11a 항원검사를시행했을때검사를하지않치료항생제를선택하는데도움이되는가? 권고사항 입원이필요한중등도혹은중증의지역사회획득폐렴환자에게 Legione11a 항원검사를시행한다. ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) 요점 소변 Legione11a 항원검사는원인미상의폐렴으로입원한환자사이고특히중증의폐렴사례, 이질환의역학적증거가있을생제치료에반응이없는사례에권장된다. KQ 4. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서혈액배양이치료항생제를선택하는데도움이되는가? 권고 입원이필요한모든중등도혹은중증의지역사회획득폐렴환자에게항생제투여전에혈액배양검사를시행한다. ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함 ) 요점 지역사회획득폐렴에서혈액배양의균검출율은 5-14% 로낮지만균이자라면다른배양검사에비해진단적가치가높고항생제내성과관련한중요한정보를제공한다. 중등지역사회획득폐렴과면역저하환자의경우에혈액배양검사가특히필요하다. KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서입원기준에따른입원결정이좋은예후를초래하는가? 권고 폐렴의입원기준 지역사회획득폐렴환자의입원여부결정은객관적기준을참고로하여의료진이임상적으로판단한다. ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함 ) 요점객관적인기준을사용하면불필요한입원을줄여이와연관된부작용을줄일수있으며, 입원이필요한환자들에게는적시에필요한치료를할수있다. 2

54 PSI (pneumonia severity index) CURB-65 & CRB-65 Clinical factor C (confusion) U (Blood urea) > 19 mg/dl R (Respiratory rate) > 30/min B (Blood pressure) systolic pressure < 90 mmhg or diastolic pressure < 60 mmhg 65 > 65 years KQ2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서입원및중환자실입원기준으로 CURB-65 와 PSI 중어느기준이더좋은예후를초래하는가? 권고 객관적기준으로는의원이나병원급의료기관의외래진료에서는 CRB-65 이용을권장하며, 응급실진료등혈액검사결과가있는경우에는 CURB-65 의사용을권장한다 ( 권고강도 : 강함, 근거수준 : 낮음 ). 요점 PSI 와 CURB-65/CRB-65 점수체계는예측력이동등하나적용성면에서 PSI 에비해 CURB-65/CRB-65 가월등하며, 특히혈액검사가없는외래진료환경에서는 CRB-65 의사용이가장적절하다. KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서입원기준에따른중환자실입원결정이좋은예후를초래하는가? 권고 지역사회획득폐렴환자가기계환기보조가필요하거나패혈성쇽이동반된경우에는중환자실입원치료가필요하다 ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) CURB-65 가 3 이거나 ATS/IDSA 중증폐렴정의의보조인자기준을충족하는경우, 임상적으로폐렴이진행하는경우, 기저질환의악화가있는경우에는중환자실입실필요성에대해서검토해야한다. KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서입원기준에따른중환자실입원결정이좋은예후를초래하는가? 요점 전통적으로중환자실입실이필요한환자인기계환기보조가필요한경우나패혈성쇽인경우에는이견이없으나이를제외한경우에는특정기준만으로중환자실입실을결정하기는힘들기때문에여러가지상황으로고려하여입실결정을해야한다. ATS/ISDA 중증지역사회폐렴기준 주기준 침습적기계환기 승압제가필요한패혈성쇽 보조기준 호흡수 30 회 / 분 PaO 2 /FiO 2 비 250 다엽성침범 혼돈 / 지남력장애 요독증 (BUN 20mg/dL) 백혈구감소증 ( 백혈구수,<4000/ mm3 ) 혈소판감소증 ( 혈소판수,<100,000/ mm3 ) 저체온증 ( 중심체온,<36 ) 적극적인수액소생이필요한저혈압 3

55 지역사회폐렴 흔한원인균 외래환자의폐렴치료 Typical pathogen S.Pneumoniae H.influenza Moraxella catarrhalis Atypical pathogen M,pneumoniae C, pneumoniae Legionella spp Respiratory viruses 지역사회폐렴국내원인균 ( 성인 ) S.Pneumoniae 항생제국내내성현황 지역사회폐렴역학적특성, 위험인자에따른흔한원인균 ( 성인 ) 특정원인균에서흔하게확인되는임상적특성 원인균 흔한임상적특성 Streptococcus pneumoniae Bacteremic S. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae 고령, 동반질환, 급성경과, 고열, 늑막성흉통 여성, 알코올중독, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 마른기침 상대적으로젊은연령, 흡연자, 동반질환이없는경우, 설사, 신경학적증상, 중증폐렴, 다장기손상동반 ( 예, 간기능, 신기증이상소견 ) 젊은연령, 이전항생제투여력, 다장기손상은흔하지않음 병원입원전오랜증상지속, 두통 4

56 Typical vs. Atypical Pneumonia Typical Atypical Typical vs. Atypical Pneumonia Onset Abrupt Subacute Symptoms Physical Examination High fever,rigors Pleurisy,Purulent sputum Consolidation Mild fever, Mucoid sputum Crackles_ mild WBC High Variable/Normal CXR Lobar, Segmental Interstitial, GGO Pathogens S.pneumoniae,H.influenza, K. pneumoniae Mycoplasma, Legionella,Chlamydia KQ. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서외래치료시 1 차선택약으로권고되는항생제는무엇인가? 경험적항생제로 b-lactam 사용을권장한다 ( 권고수준높음, 강도 : 강함 ) 경험적항생제로 respiratory fluoroquinolone 사용을권장한다 ( 권고수준높음, 강도 : 강함 ) 결핵을배제할수없는경우에는 respiratory fluoroquinolone 의경험적사용을피한다 ( 권고수준낮음, 강도 : 약함 ) 요점 지역사회폐렴 _ 경험적치료 b-lactam 이 b-lactam + macrolide 에비해치료효과가떨어지지않는다 b-lactam + macrolide 는비정형페렴이의심되는경우에권고한다 Respirotory fluoroquinolone 이결핵균에도우수한항균력을보이기때문에 CAP 에서결핵이 CAP 로오인되었을때결핵진단이지연되고결핵균의 fluoroquinolone 내성을야기할우려가있다. B-lactma vs B-lactam + macrolide vs fluoroquinolone Non-inferiority Plots Postma DF et al. N Engl J Med 2015;372: Postma DF et al. N Engl J Med 2015;372:

57 Survival curve Time to discharge alive 권고되는항균제 ( 외래 ) B-lactam : amoxacillin-clavulanate, cefditoren, cefpdoxime Macrolid : azithromycin, clarithromycin, roxithromycin Respiratory fluoroquinolone : gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Postma DF et al. N Engl J Med 2015;372: KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는치료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquin 료가 β-lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? 일반병동입원환자의폐렴치료 권고사항 일반병실에입원하는경증또는중등도폐렴환자의경험적치료생제또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의단독투여를권 ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 약함 ) β-lactam 항생제와 macrolide 항생제의병용투여는비정형세균나, 중증폐렴인환자에서제한적으로사용한다. ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 약함 ) KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는치료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquin 료가 β-lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? 요점 경증 - 중등도지역사회획등폐렴에서 β-lactam 항생제와 macr 용투여는 β-lactam 항생제단독투여와의치료성적 ( 치료율, 후유등 ) 에서차이가없었다. 비정형세균에의한폐렴또는중증폐렴환자에서 β-lactam 항생항생제의병용투여시 β-lactam 항생제단독투여에비해임상적비율이높았다. KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서적정항생제치료기간은얼마인가? - 적어도 5 일이상치료 - 통상적으로는항생제는 7~10 일투여 - 원인미생물, 환자상태, 항생제의종류, 치료에대한반응, 동반질환및폐렴합병증유무등에따라달라질수있음 치료종료 - 48~72 시간동안발열 (-) - 치료종료전임상징후중 1 개이상이남아있으면안됨 ( Table 1) 6

58 Table 1. 임상적안정의기준 발열호전 >24 시간 33/Female 폐렴초기질환호전 = 영상적호전 심박수 < 100회 / 분과호흡호전혈압저하안정저산소증호전백혈구수치호전 10 월 8 일오전 10 월 11 일오후 (72h) 10 월 14 일오후 (HAD 6) ceftrixone + Azithromycin IV KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서적정항생제치료기간은얼마인가? - Gemifloxacin 과 levofloxacin(750 mg/d) 의경우 5 일치료로충분하다는연구보고가있음 - 반감기가긴항생제 ( 예, azithromycin) 는 3~5 일사용가능 - 균혈증을동반한 S.aureus 폐렴, 그람음성장내세균폐렴, 폐외장기의감염이동반된폐렴, 초기치료에효과적이지않았을경우등에서는단기치료로불충분할수있음 - 공동 (cavity) 을형성했거나조직괴사징후가있는경우는장기간치료가필요할수있음 KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서주사항생제치료를경구항생제로전환하는적절한시점은언제인가? 권고사항 - 임상적으로안정이되고경구치료가가능하면, 정주치료에서경구치료로전환이가능하다. ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ) - 환자가중환자실에입실한중증폐렴환자가아니라면, 임상적호전을보이면서, 혈역학적으로안정되고, 정상적인경구섭취및소화기능을보이면경구치료로전환이가능하다 (Table 2) - Legionella 폐렴은적어도 14 일이상치료 Table 2. 경구항생제전환기준임상적안정의기준 Table 1. 임상적안정의기준모두만족 세균성패혈증 (-) Legionella, Staphylococcus 혹은그람음성장내세균감염 (-) 정상적인위장흡수 KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서주사항생제치료를경구항생제로전환하는적절한시점은언제인가? 경구치료로전환하는기준은 1) 기침및호흡곤란의호전, 2) 해열 :8시간동안체온 <37.8 유지, 3) 혈액검사에서백혈구수의정상화 4) 충분한경구섭취및정상적인위장관흡수기능이다. 이기준을이용한전향적연구에서폐렴으로입원한 200 명의환자중 133 명 (67%) 이 3 일이내에이기준을만족시켜경구치료로의전환이가능하였으며, 이들중임상적치료실패로이어졌던환자는 1 명밖에없었다. 7

59 중환자실입원환자의폐렴치료 KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다좋은예후를초래하는 권고사항 중환자실입원치료를필요로하는환자는 β-lactam 단독요법보 azithromycin/fluoroquinolone 의병용요법을권장한다 ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) 중환자실입원치료를필요로하는환자는 respiratory fluoroqu 보다는 β-lactam + azithromycin/fluoroquinolone 의병용요법 ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다좋은예후를초래하는 KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다좋은예후를초래하는 요점 중환자실입원을필요로하는중증지역사회획득폐렴환자의다는병용요법을권장한다. Pseudomonas 의한폐렴이의심되는경우에는부적절한치료를 antipseudomonal 효과를가지는두가지항생제의병용요법을 지역사회획득 methicillin-resistant S.aureus 폐렴이의심되는경이나 teicoplanin,linezolid 을사용할수있고, clindamycin 이나려해볼수있다. 1. Pseudomonas 감염이의심되지않는경우 a) β-lactam + azithromycin 혹은 b) β-lactam + fluoroquinolon 용하고, 추천되는항생제는다음과같다 ( 알파벳순 ) β-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime,ceftriaxone Macrolide: azithromycin Respiratory fluoroquinoline: gemifloxacin, levofloxacin, ( 페니실린과민반응이있는경우에는 respiratory fluoroquinolone 사용이권장된다.) KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 lactam 단독치료보다좋은예후를초래하는가? KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서료시 β-lactam /macrolide ( 혹은 respiratory fluoroquinolone) 병 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다좋은예후를초래하는 1. Pseudomonas 감염이의심되는경우아래와같은병용요법을사용하고, antipneumococcal, antipseud 항생제에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, mero 수있다. a) antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam+ciprofloxacin b) antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam+aminoglycosi c) antipneumococcal, antipseudomonal βlactam+aminoglycoside +antipneumococcal fluoroquinolone(ge levofloxacin, moxifloxacin) Pseudomonas 감염의위험요인 음주 기관지확장증과같은폐의구조적질환 반복되는만성폐쇄성폐질환의급성악화로인해스테로이드를자주투여해온병력 최근 3 개월이내의항생제사용력 Pseudomonas 에의한폐렴의가능성이있는경우에는 S.pneumoniae 등에도효과적이면서동시에 Pseudomonas 에감수성이우수한항생제를선택해야함 Cefepime Piperacillin/tazobactam Imipenem meropenem 8

60 KQ 4. 중환자실에서치료를받는중증지역사회획득폐렴에이환되었을가능성있는성인에서스테로이드치료가좋은예후를초래하는가? 권고쇽을동반한중증지역사회폐렴환자에서는스테로이드치료를고려해볼수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ) 폐렴치료의효과평가 요점중증지역사회획득폐렴에서스테로이드를사용한일부연구에서빠른균음전, 임상적안정까지의시간단축을보여주었으나사망률은차이를보이지않았다. 다만, 패혈성쇽환자를대상으로한연구에서는부신기능저하증이동반된경우스테로이드사용이사망률감소를보여주었다. KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해흉부방사선검사를시행하는것이치료효과판정에도움이되는가? 권고사항 - 성인지역사회폐렴환자에서증상의호전이뚜렷하지않거나, 폐암발생의위험군에서는치료반응확인을위한흉부 X-ray 추적검사시행이권고된다. ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함 ) KQ 1. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해흉부방사선검사를시행하는것이치료효과판정에도움이되는가? 요점 - 폐렴환자에서흉부 X-ray 상병변의호전은임상증상보다느리게나타난다 세이상, 다엽성폐렴, 기저폐질환이있는환자들에서는치료 12 주이후까지도방사선학적으로병변의소실이더디게나타날수있다 세이상, 남성, 흡연자에서는치료 7-12 주이후폐암과같은기저폐질환의감별을위해흉부방사선검사를시행하여병변의소실여부를확인하는것이필요하다. KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해 CRP 검사를이용하는것이치료효과판정에도움이되는가? 권고사항 임상적으로호전이뚜렷하지않은환자에서치료실패또는합병증발생위험을평가하기위해 C-reactive protein 을반복측정할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ) KQ 2. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해 CRP 검사를이용하는것이치료효과판정에도움이되는가? 요점 - 치료 3 일또는 4 일째반복하여 CRP 를측정하는것은치료실패위험이있거나합병증의위험이증가된환자들을확인하는데도움이될수있다. - 치료 4 일째 CRP 가 50% 이상감소하지않은환자는 30 일째사망률, 인공호흡기적용위험및승압제사용, 농흉과같은폐렴의합병증위험이더높은경향을보인다. 9

61 KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해 Procalcitonin 검사를이용하는것이치료효과판정에도움이되는가? 권고사항 Procalcitonin 검사는임상적호전을보이는환자에서항생제치료중단을결정하는데참고할수있다. ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 약함 ) KQ 3. 지역사회획득폐렴에이환되었을가능성이있는성인에서치료반응을판단하기위해 Procalcitonin 검사를이용하는것이치료효과판정에도움이되는가? 요점 Procalcitonin 의반복측정으로폐렴환자의예후를예측하는데보조적으로사용해볼수있다. Procalcitonin 값에근거한항생제사용및중단은치료실패나합병증발생의위험을높이지않으면서항생제사용량및기간을줄이는데도움이될수있다 10