The Korean Journal of Nephrology 2010; 29: 593~599 Original Article 1) 혈액투석환자에서혈액투석중항색전스타킹착용이혈역동학변수들에미치는영향 인하대학교의학전문대학원내과학교실신장내과 김덕영ㆍ이승우ㆍ권수현ㆍ송준호ㆍ김문재 E

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사라 현
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1 Original Article 1) 혈액투석환자에서혈액투석중항색전스타킹착용이혈역동학변수들에미치는영향 인하대학교의학전문대학원내과학교실신장내과 김덕영ㆍ이승우ㆍ권수현ㆍ송준호ㆍ김문재 Effect of Anti-embolism Stocking on Intrasession Hemodynamic Variables in Hemodialysis Patients Deok Young Kim, M.D., Seoung Woo Lee, M.D., Su Hyun Kwon, M.D., Joon Ho Song, M.D. and Moon-Jae Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Purpose: There is no data about the effect of anti-embolism stockings on intrasession hemodynamics in end stage renal disease patients on hemodialysis (HD). We investigated whether it affects the hemodynamic changes during HD or not. Methods: We performed 2 HD sessions, before (stocking negative, SN) and after (stocking positive, SP) putting on thigh-high anti-embolism stockings in 11 ESRD patients on HD. In each session, cardiac output (CO), stroke volume (SV), central blood volume (CBV), and peripheral resistance (PR) were measured by ultrasound velocity dilution method at 1 and 3 hours of HD. Ultrafiltration (UF) amount was matched during study. Hemodynamic variables were compared between SN and SP. Results: Mean ages were 51±14 years, female was 8, diabetes mellitus was 4, and duration of HD was 56.9±28.9 months. There were no differences in pre- and post-hd and, UF amount at 1 hr and 3 hr of HD, and total UF amount between SN and SP. At 1 hr of HD, CBV was greater in SP than in SN (0.85±0.32 L vs. 0.93±0.32 L, p=0.003). CO (5.56±1.22 L/min vs. 5.14±1.35 L/min, p= 0.075) and SV (73.77±19.11 ml vs ±22.21 ml, p=0.05) tended to be increased in SP than in SN. However, there were no differences in TPR between 2 groups. At 3 hr of HD, there were no differences in all hemodynamic variables bewteen SP and SN. Conclusion: At early phase of HD, anti-embolism stockings seem to seems to be attenuated at later phase. increase CBV, but this effect Key Words: Compression stockings, Cardiovascular physiological phenomena, Hemodialysis, End stage renal disease 혈액투석 서 론 (hemodialysis, HD) 중저혈압 접수: 2010년 2월 24 일, 수정: 2010년 4월 22일승인: 2010년 5월 27일책임저자: 김문재인천광역시중구신흥동 3가 인하대병원신장내과 Tel: 032) , Fax: 032) nhkimj@inha.ac.kr (intradialytic hypotension, IDH) 은전체혈액투석건수의 20-30% 에서 발생하는가장흔한합병증이다 1). 지난수십년간혈액투석의 기술적인발전에도불구하고투석중저혈압의빈도는줄지않 고있다 2). 투석중저혈압은혈액투석의치료효율을떨어뜨리 고, 혈액투석환자의사망률을증가시킨다. 최근의연구결과에 따르면투석후저혈압이사망의위험률을의미있게증가시켰다 3). 또한투석중저혈압과투석후기립성저혈압은각각혈액 투석환자사망률의의미있고독립적인위험인자였다 4). 투석중저혈압을예방하기위해투석중혈액량의변화를추

2 적하는방법 (blood volume monitoring, BVM), 투석액온 도를낮추는방법 (cool dialysate), sodium profiling 등여 러가지방법들이연구되어왔으며 5), 최근에는복부압박요법이 투석후저혈압의예방이도움이되었다는보고도있다 6). 그러나 복부압박요법의문제점은복부를압박함으로써복압상승으로인 한불편감이증가할가능성이많아서환자의순응도가낮을수 있다. 따라서저자들은이보다불편감이적은방법으로하지압박 을고안하였다. 제왕절개술시저혈압의예방을위해하지를압박 함으로써중심정맥으로혈류량을증가시켜저혈압을예방할수 있음이보고된바있는데 7), 이들연구자들은하지를탄력붕대로 감싸는것이제왕절개술시경막외마취후저혈압을예방하는 데도움이된다고하였다. 그러나혈액투석환자에서하지압박이 투석중저혈압의예방에도움이되는지에대해서는알려진바 없다. 이에저자등은하지압박의한방법으로항색전스타킹을이 용하여투석중항색전스타킹착용이혈액투석중의혈역동학 변수들에어떤영향을미치는지를알아보기위하여일반적인조 건에서의혈액투석과항색전스타킹착용하에서의혈액투석을 하면서혈역동학적변수들을측정하였다. 1. 연구대상 대상및방법 2006년 6월부터 2006년 12월사이에인하대학병원에서 정기적으로혈액투석을시행중인환자중혈액투석을 12개월 이상하고있었으며, 투석중저혈압이발생하지않고건체중이 3개월이상일정하게유지되는환자 11 례 ( 남자 3 명, 여자 8 명) 를대상으로하였다. 급성질병이환자, 측신마비, 복수를 동반한간경변, 심부정맥혈전증, 말초동맥색전증, 지체절단, 울혈성심부전 (>NYHA class I), 투석중저혈압이한달에 8 회이상있었던환자, 연구참여를거부한환자들은제외하였다. 모든참여환자에게연구에대한정보를제공하였으며, 본연구 계획은인하대학병원임상시험위원회 (IRB) 에서승인되었다. 대상환자는주 3 회혈액투석을하고있었고, 항고혈압제재, 수용성비타민, 인결합제, 철분제재, 조혈호르몬제재가투여되고 있었으며연구기간중복용약물의용량과용법은변경시키지않 았다. 혈액투석은 Fresenius Medical Care (FMC) 4008S (Bad Homburg, Germany) 기기를사용하였고투석막은 FMC사의 F60-S (surface area 1.3 m 2, polysulphone, Bad Homburg, Germany) 을이용하였으며, 투석막은재사용 하지않았다. 투석액은중외제약 ( 서울, 대한민국 ) 의 hemotrate B1/B2 ( 희석후전해질농도: Na meq/l, K meq/l, Ca meq/l, Mg meq/l, Cl meq/l, CH 3COO - 8 meq/l, HCO meq/l, glucose 0 mg/dl) 를사용하였고, 혈류속도는 ml/min, 투 석액속도는 500 ml/min 였다. Kt/Vurea는 Daugirdas second generation equation 을이용하여계산하였다 8). 2. 연구방법 대상환자들에게 1 주일간격으로매주의중간 ( 수요일또는 목요일 ) 같은요일과같은시간에 2 회시행하였다. 스타킹착용 및미착용시연구를따로진행하여 1 주일간격으로평가하였고, 각환자들의한외여과량은연구기간동안일치시켰다. 첫번째시 기 (stocking negative, SN) 에는평소시행하던대로혈액투 석을하면서연구를시행하였고, 두번째시기 (stocking positive, SP) 에는직전에항색전스타킹착용한후혈액투석을 하면서연구를시행하였다. 항색전스타킹은 thigh-high nylon/spandex-made anti-embolism stocking (C.A.R.E., Albahealth R, TN, USA) 을환자의신체치수에따라사용하였다. 이스타킹의압 박압력은 18 mmhg 이다. 각연구시혈액투석시작후 1시간째와 3시간째에혈역동학 에대한변수들을측정하였다. 1시간째와 3시간째에측정된변 수들에대한평균값을구하여 SN과 SP시기사이의차이를비 교하였다. HD02 machine (Transonic Systems, Inc., NY, USA) 을이용한 ultrasound velocity dilution 방법을사용 하여심박출량 (Cardiac output, CO) 과중심혈류량 (Central blood volume, CBV) 을측정하였다 9). 혈액투석시작후 1시간과 3시간에혈류를 200 ml/min으로줄였으며 30 ml의 따뜻한생리식염수를정맥주입구에주입하였다. 30초후에 CO 와 CBV 를측정하였고, 심장박출계수 (cardiac index, CI), 일회박출량 (stroke volume, SV), 말초저항 (peripheral resistance, PR), 중심혈류량계수 (central blood volume index, CBVI) 는다음의공식으로구하였다. CI=CO/BSA SV=CO/HR PR=MAP/CO CBVI=CBV (central blood volume)/patient`s weight BSA, body surface area; HR, heart rate; MAP,

3 Deok Young Kim, et al.: Effect of Anti-embolism Stocking on Intrasession Hemodynamic Variables in HD Patients mean arterial pressure BSA는 HD02 에서자동으로계산되었으며, MAP 는 ( +2 )/3 으로계산하였다. 혈액검사는 autoanalyser (Hitachi, Japan) 를이용하여측정하였다. 3. 통계처리 모든측정값은평균값 ± 표준편차로표시하였다. Wilcoxon signed Ranks test를이용하여 SP군과 SN 군사이의측정값 들을비교분석하였다. p<0.05일경우통계적으로유의한차이 가있는것으로정하였다. 1. 대상환자의특성 연구에포함된 결 과 11명의말기신부전환자들의평균나이는 51± 14 세였고, 여성이 8 명 (72.7%) 이었으며, 당뇨병환자는 4 명 (36.4%) 이었다 (Table 1). 평균투석기간은 56.7± 27.9 개월이었다. 혈관접근통로는 9명이자기혈관을이용하고있 었고, 2명은인조혈관을이용하고있었다. 말기신부전의원인질 환은고혈압 1 명 (9.1%), 당뇨병 4 명 (36.4%), 사구체신염 3 명 (27.3%), 미상 2 명 (18.2%), 폐쇄성요로병증 1 명 (9.1 %) 등이었다. 혈압약은 4 명의환자가복용하지않고있었으며, N Age (years) Female (%) Height (cm) Post-HD BW (kg) Vascular access Native fistula Graft BP medications CCB ARB alpha/beta blocker alpha blocker No Duration of HD (months) DM Hb (g/dl) BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Albumin (g/dl) Table 1. Patient Characteristics 11 51± 14 8 (72.7) 156.9± ± ± ± ± ± ± 0.3 나머지 7 명의환자는칼슘통로차단제, 안지오텐신수용체차단 제, 알파베타수용체차단제, 알파수용체차단제등을복용하고있 었다. 대상환자의혈색소치는 9.3± 1.1 g/dl, 혈액요소질소는 69.0± 17.8 mg/dl, 크레아티닌은 10.3± 2.7 mg/dl, 알부민 은 3.8± 0.3 g/dl, Kt/V urea는 1.3± 0.1 이었다. 2. 스타킹착용여부와혈역학적변수와의관계 SN과 SP시의투석전수축기혈압은 SN에서 162.8± 21.2 mmhg, SP에서 165.0± 17.6 mmhg 으로차이가없었고, 투 석 1 시간, 투석 3시간의수축기혈압과이완기혈압은차이가없 었다 (Table 2). SN과 SP시의한외여과량은투석 1시간에 각각 738.0± g과 710.6± g으로차이가없었고 (p=0.79), 투석 3시간에각각 2,062.0 ± g과 2,103.5 ± g 으로차이가없었다 (p=0.59). 총한외여과량은각각 2,845± 1,208.2 g과 2,900.0± 1,104.3 g으로역시차이가 없었다 (p=0.54) (Fig. 1). SN과 SP시에서투석 1시간과투석 3시간의혈역학적변수 들을비교하였다 (Fig. 2). CBV는투석 1시간에각각 0.85± 0.32 L와 0.93± 0.32 L로 SP 시에의미있게많았고 (p= 0.003), 투석 3시간에는각각 0.78± 0.25 L와 0.83± 0.33 L 로차이가없었다 (p=0.13). CBVI는투석 1시간에각각 8.11± 2.64 ml/kg와 17.25± 5.02 ml/kg로 SP시에의미있 게높았고 (p=0.003), 투석 3시간에는각각 14.24± 3.84 ml/kg와 15.23± 5.49 ml/kg 로차이가없었다 (p=0.13). CO는투석 1시간에각각 5.14± 1.35 L/min과 5.56± 1.22 Table 2. Comparison of Blood Pressure between SN and SP Pre-HD 1 hour after HD 3 hour after HD End of HD SN SP p value 162.8± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Abbreviations: SN, stocking negative; SP, stocking positive.

L/min로 SP 시에높은경향을보였고 (p=0.075), 투석 3시 간에는각각 4.65± 1.50 ml/min과 4.75± 1.66 ml/min으로 차이가없었다 (p=0.593). SV는투석 1시간에각각 68.95± 22.21 ml와 73.77± 19.11 ml로 SP시에높은경향을보였 고 (p=0.05), 투석 3시간에는각각 60.86± 26.

21.7± 7.9 mmhg min/l, p=0.477) 와투 석 3 시간째 (23.3±7.0 vs. 22.6± 7.3 mmhg min/l, p= 0.424) 에차이가없었다. 당뇨병의유무및항고혈압제투여 유무에따른각변수들의평균치는통계적으로의미있는차이가 없었으나유사한경향을보였다. 고 찰 Fig. 1.

4 L/min로 SP 시에높은경향을보였고 (p=0.075), 투석 3시 간에는각각 4.65± 1.50 ml/min과 4.75± 1.66 ml/min으로 차이가없었다 (p=0.593). SV는투석 1시간에각각 68.95± ml와 73.77± ml로 SP시에높은경향을보였 고 (p=0.05), 투석 3시간에는각각 60.86± ml와 63.27± ml 로차이가없었다 (p=0.265). SP와 SN 군사이에 CI은투석 1 시간째 (3.7± 0.9 vs 3.4± 0.9 L/min/ m 2, p=0.110), 투석 3 시간째 (3.1± 1.1 vs. 3.0± 0.9 L/ min/m 2, p=0.594) 에차이가없었고, PR도투석 1시간째 (20.4± 5.8 vs. 21.7± 7.9 mmhg min/l, p=0.477) 와투 석 3 시간째 (23.3±7.0 vs. 22.6± 7.3 mmhg min/l, p= 0.424) 에차이가없었다. 당뇨병의유무및항고혈압제투여 유무에따른각변수들의평균치는통계적으로의미있는차이가 없었으나유사한경향을보였다. 고 찰 Fig. 1. Comparison of ultrafiltration amount between SN and SP. SN, stocking negative; SP, stocking positive. 본연구의중요한결과는말기신부전환자에서혈액투석시 스타킹을착용할때가착용하지않을때에비하여투석초기에 중심혈류량을증가시킨다는것이다. 그러나이러한효과는투석 Fig. 2. Differences of hemodynamic variables between SN and SP. SN, stocking negative; SP, stocking positive.

5 Deok Young Kim, et al.: Effect of Anti-embolism Stocking on Intrasession Hemodynamic Variables in HD Patients 초기에국한되고시간이지남에따라사라짐을알수있었다. 투석중저혈압이발생하면, 이완기혈압이떨어지게되고, 이완기에관류되는심근은심근관류압이떨어짐에따라심근 허혈이발생한다 10). 반복적인심근관류저하는심근섬유화를 증가시킨다. 심장섬유화의증가는부정맥의위험을증가시키고, 따라서심장급사를증가시킨다. 이것은혈액투석환자에있어서 심근경색보다더빈번한사망원인이다 11). 또한, 반복적인투석 중저혈압은뇌허혈을유발하고, 열공경색증 (lacunar infarcts) 과분수계경색증 (watershed infarts) 을야기한다 12). 투석중저혈압의가능한원인은혈액투석자체와관련된원 인및환자와관련된원인으로분류할수있다. 1, 2, 11) 그러나, 가장흔한원인은한외여과속도에비해혈장보충속도가낮아 결과적으로혈장량이지나치게감소하는것이다 13). 정상인에서 는약 25% 의혈장량감소도저혈압을유발하지않는다. 그러나 혈액투석환자는이보다훨씬작은양의감소에도저혈압이발생 한다. 그이유는심혈관계의구조적장애및혈관의반응성장애 이다. 일반적으로대부분의혈액량은정맥영역 (venous bed) 에포함되어있는데, 저혈압이발생하면세동맥저항이증가하 고, 총말초저항증가와유동정맥영역 (highly compliant venous bed) 혈압감소에의하여전신혈압이상승한다. 유동 정맥영역혈압의감소는수동적정맥반동을야기하고, 혈액을 중심혈관으로이동시켜심장의혈액충만 (cardiac filling) 을 유지한다 14). 투석중저혈압환자에서는혈액투석시혈관의반 응성장애가더심하다 15). 따라서혈관의반응성을호전시키기 위한연구가많이진행되었고대표적인연구가 thremal effect 16) 에대한것이다. 혈액투석중한외여과가진행됨에따 라, 교감신경의활성도가증가하여체표면순환계의혈관수축이 증가한다. 결과적으로, 열손실이감소하고심부체온이상승한다. 이러한심부체온상승이말초혈관수축의효과를초월할때급 성저혈압이발생한다. 따라서, 투석액의온도를낮추는치료가 투석중저혈압치료의한방법으로제시되었으며 17), 실제로투 석액의온도를낮추는것이투석중저혈압의빈도를 7.1배감 소시켰다 18). 또한 isothermic dialysis도연구된바있다 19). 이외혈관의반응성을호전시키기위해 Yamamoto 등은복 대를착용하는것이투석직후기립성저혈압의치료로사용될수 있다고제안하였다 20). 복대를착용하는이유는이것은복부정 맥혈액량이전체혈량의가장큰부분을차지하며, 복대로복부 정맥혈량을감소시킴으로써혈액을흉부로이동시켜중심혈압과 전부하를증가시켜심박출량을유지시키기때문이다. 그러나, 복 대가 20 mmhg의압력으로복부를압박하기때문에계속해서 환자가착용하기에는많은불편함이있을것으로생각된다. 따라 서저자등은이러한불편감을해소하기위한대체방법으로하 지압박방법을고려하게되었다. 하지를스타킹으로감싸는것이 제왕절개술시경막외마취후저혈압을예방한다는연구가있 었고 7), 척추마취환자에게하지를압박붕대로감음으로써중심 혈류량이하지로이동하는것을막아저혈압을예방하였다는여 러연구들이있었다 21-23). 또한베트남전쟁시미군에서는외상 성급성출혈에의한저혈량성쇽의치료로하지압박바지 (military anti-shock trousers) 를사용한바있다 24). 그러나현 재까지말기신부전환자에서하지압박이혈역동학에미치는영 향을분석한연구는없는실정이다. 본연구결과, 혈액투석환자에게하지스타킹을착용시켰을 때, 투석 1시간째에는착용하지않은환자에비하여 CBV와 CBVI가의미있게높았고 SV와 CO 도높은경향을보였다. 투 석 3시간째에는 CBV, CBVI, SV, CO가착용하지않은환자 와차이가없었다. 본연구에서투석한시간째에이러한결과를 보인이유는스타킹이하지의정맥혈량을흉부로이동시켜중심 혈압과전부하를증가시키고심박출량을유지시켰기때문인것 으로생각할수있다. 이것은스타킹이하지의간질영역을압박 함에따라 하는혈액충만 Starling's law에의하여간질체액이혈관내로이동 (vascular refilling) 이증가하였기때문으로 생각된다. 투석 3 시간째에는이러한효과를보이지않았는데, 이것은대상환자가혈액투석이진행됨에따라건체중에근접하 게도달하여간질영역체액의혈관내로의이동이감소하였기때 문으로생각된다. 또한, 투석 3시간째에는투석이진행됨에따 라체액이감소하여보상작용에의한교감신경계활성화로 norepinephrine 이증가하여모세혈관내압력이증가하고, 간 질영역으로부터의체액이동이둔화되었을가능성도있을것으로 생각된다. 이와같은결과는 epinephrine에의한혈관수축이 모세혈관의동맥쪽보다정맥쪽에서더뚜렷하기때문에모세혈 관내부압력이상승한다는점에서도설명할수있다 25). 모세혈 관내부압력상승은혈관내체액의간질로의이동을증가시킨 다 26). 따라서본연구결과는항색전스타킹을착용하는것이비록 일시적이나중심정맥량의증가를유발하여투석중저혈압발생 을줄이는데도움이될것으로추정할수있다. 그러나투석중 저혈압이자주발생하는환자들을대상으로연구하지않았기때 문에이러한환자들에게스타킹이도움이될지에대하여알수 없다는점이다. 또한측정시간간격을더짧게하여시간의진행 에따른혈역동학적변수들의변화양상을조사할수있었으면 더좋은결과를얻을수있었을것으로생각된다. 이외본연구 의제한점으로는대상환자수가적다는점이다.

6 향후많은수의투석중저혈압환자를대상으로항색전스타 킹을착용함으로써투석중저혈압발생을줄일수있는지에대 한전향적인연구가필요하다고생각된다. 요 목적 : 저자등은말기신부전환자에서혈액투석중항색전 스타킹착용의혈역동학적효과에대하여조사하였다. 방법 : 11명의혈액투석환자에대하여혈액투석을 2회시행 하였다. 첫번째에는평소대로혈액투석을하였고 (SN), 두번 째에는항색전스타킹착용한후혈액투석을하였다 (SP). 각 연구시혈액투석시작후 1시간째와 3시간째에혈역동학에대 한변수들을측정하여비교하였다. 결과 : CBV는투석 1시간에각각 0.85± 0.32 L와 0.93± 0.32 L로 SP 시에의미있게많았고 (p=0.003), 투석 3시간 에는각각 0.78± 0.25 L와 0.83± 0.33 L 로차이가없었다. CO는투석 1시간에각각 5.14± 1.35 L/min과 5.56± 1.22 L/min로 SP 시에높은경향을보였고, 투석 3시간에는각각 4.65± 1.50 ml/min과 4.75± 1.66 ml/min으로차이가없었 다. PR은투석 1시간째와투석 3 시간째에차이가없었다. 결론 : 혈액투석시항색전스타킹을착용하는것은투석초 기에일시적으로중심혈류량을증가시키며, 시간이더지나면이 약 러한효과는사라지는것으로보인다. 참고문헌 1) Sherma RA, Daugirdas JT, Ing TS: Complications during hemodialysis, in Handbook of dialysis, edited by Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 4th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, p ) Daugirdas JT: Pathophysiology of dialysis hypotension: an update. Am J Kidney Dis 38(Suppl 4):S11-S17, ) Zager PG, Nikolic J, Brown RH, Campbell MA, Hunt WC, Peterson D, Van Stone J, Levey A, Meyer KB, Klag MJ, Johnson HK, Clark E, Sadler JH, Teredesai P: 'U' curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical directors of dialysis clinic, Inc. Kidney Int 54: , ) Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E: Hemodialysisassociated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 66: , ) Palmer BF, Henrich WL: Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 19:8-11, ) Yamamoto N, Sasaki E, Goda K, Nagata K, Tanaka H, Terasaki J, Yasuda H, Imagawa A, Hanafusa T: Treatment of post-dialytic orthostatic hypotension with an inflatable abdominal band in hemodialysis patients. Kidney Int 70: , ) Sun HL, Ling QD, Sun WZ, Wu RS, Wu TJ, Wang SC, Chien CC: Lower limb wrapping prevents hypotension, but not hypothermia or shivering, after the introduction of epidural anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 99: , ) Daugirdas JT: Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: An analysis of error. J Am Soc Nephrol 4: , ) Krivitski NM: Novel method to measure access flow during hemodialysis by ultrasound velocity dilution technique. ASAIO J 41:M741 M745, ) Selby NM, McIntyre CW: The acute cardiac effects of dialysis. Semin Dial 20: , ) Davenport A: Can advances in hemodialysis machine technology prevent intradialytic hypotension? Semin Dial 22: ) Davenport A: The brain and the kidney-organ cross talk and interactions. Blood Purif 26: , ) K/DOQI workgroup: K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 45(Suppl 3):S1 S153, ) Sherman RA: Intradialytic hypotension: An overview of recent unresolved and overlooked issues. Semin Dial 15: , ) Kooman JP, Gladziwa U, B cker G, van Bortel LM, ö van Hooff JP, Leunissen KM: Role of the venous system in hemodynamics during ultrafiltration and bicarbonate dialysis. Kidney Int 42: , ) van der Sande FM, Kooman JP, Konings CJ, Leunissen KM: Thermal effects and blood pressure response during postdilution hemodiafiltration and hemodialysis: The effect of amount of replacement fluid and dialysate temperature. J Am Soc Nephrol 12: , ) Schneditz D, Martin K, Kr mer M, Kenner T, Skrabal ä F: Effect of controlled extracorporeal blood cooling on ultrafiltration-induced blood volume changes during hemodialysis. J Am Soc Nephrol 8: , ) Selby NM, McIntyre CW: A systematic review of the clinical effects of reducing dialysate fluid temperature. Nephrol Dial Transplant 21: , ) Maggiore Q, Pizzarelli F, Santoro A, Panzetta G, Bonforte G, Hannedouche T, Alvarez de Lara MA, Tsouras I, Loureiro A, Ponce P, Sulkov S, Van Roost G, Brink à H, Kwan JT: Study group of thermal balance and vascular stability: The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients:

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar