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다은 우
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1 2013 년도대한통증학회추계연수교육 Entrapment and Compressive Neuropathy in Upper Extremity 순천향대학교부천병원마취통증의학과 이준호 포착성신경병증이란말초신경의주행경로중어느특정부위에서물리적으로압박을받아발생하는일련의증상들을통틀어일컫는말이지만, 대개는관절주변의좁은섬유성또는골섬유성터널부에서말초신경이만성적으로압박을받아해당신경지배영역에이상감각또는마비증상이초래된것을이른다. 포착부위는손목, 팔꿈치, 어깨혹은목부위등이있으며, 가장흔한경우는손목부위에서정중신경압박에의해발생하는수근관증후군으로상지의포착성신경병증과관련된대부분의연구는수근관증후군을기준으로하고있다. 우선감각이상이초기증상으로나타나는데저린느낌과따끔따끔한통증을호소한다. 드물게는포착부위에서근위부쪽으로방사통을호소하는경우도있다. 감각이예민해지는밤에증상을더욱심하게호소해잠을설치는경우가많다. 진행되면근력저하에수반되는운동장애가초래되는데자기도모르는사이에물건을잘떨어뜨리거나미세한동작이마음먹은대로되지않는것을경험하게된다. 더욱진행되게되면근위축등이나타나게되고마비증상이나타날수도있다. 진단은주로이러한임상증상에대한병력청취와각각의신경에대한이학적검사, 방사선학적검사, 그리고전기진단 (electrodiagnostic) 검사등를통해이루어진다. 이중근전도와신경전도속도검사등의전기진단검사는거의필수적으로시행되는검사로신경이압박받고있는부위와압박받는정도, 그리고치료결과등의평가를수행할수있는검사이다. 상지의포착성신경병증은흔히경추의신경병증과의감별이필요한경우가많은데근전도와신경전도속도검사는이를구별하는데많은도움을준다. 일반 x-ray 검사는구조적인이상, 골절등으로인한신경의압박을감별하는데도움을줄수있으며일반적인 MRI는신경의손상정도를구별하기힘들기때문에공간점유병소 (space occupying lesion) 가의심되는경우를제외하고는통상적으로시행하는검사 는아니다. 최근개발된 gadofluorine M-enhanced MRI, MRI diffusion tensor imaging나 High-Resolution Magnetic Resonance Neurography의경우는신경의손상정도를알수있어새로이각광을받고있다. 초음파의경우는상대적으로저렴하며외래기반에서간편하게검사할수있으며중재적치료를시행할때보다안전하게시행할수있다는장점이있어최근사용이증가하고있는추세이다. 그러나, 그동안의많은연구에도불구하고아직까지진단적인목적으로단순히초음파만을사용하는것에대한표준화가이루어져있지않고연구들의결과가일치하지않아제한적인면이있다. 대부분의포착성신경병증의치료는거의동일하다. 초기에는비수술적치료가우선되어야하며그종류로는 splinting, ultrasound, exercise, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, oral corticosteroids, local corticosteroid injection, nerve block 등이있다. 보존적치료에반응하지않는경우수술적치료를고려하게되는데, 각각의질환에따라그결과및예후에다소상이한면이있기는하지만수술적치료의결과는대부분양호한것으로알려져있다. 견갑상신경포착 (Suprascapular nerve entrapment) 견갑상신경의포착 (suprascapular nerve의 entrapment) 는주로종양등에의해발생하며수술이나외상등에의한급성직접손상, 과용 (overuse), 회전근개건파열의가동화 (mobilization) 시손상등에의한압박에의해서도발생할수있다. 종양에의한압박은결절종낭종 (ganglion cyst) 이가장많고 (Fig. 1), 그외활액막육종, 연골육종, 전이성신세포암, 골낭종등이있다. 그외에도견갑상절흔 (suprascapular notch) 에서상횡견갑인대에의한압박, 견갑극관절와구 (spinoglenoid fossa) 에서견 39

the glenoid (G), a finding that is consistent with a ganglion cyst. Note the thin neck of the cyst (arrowheads in a) directed toward the GHJ. H, humeral head.

2 2013 년도대한통증학회추계연수교육 (a) (b) Fig. 1. Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid notch. US image obtained over the posterior shoulder (a) and corresponding coronal fat-saturated GRE MR image (b) reveal an oval cystic lesion (*) located deep to the infraspinatus tendon (IS) and medial to the glenoid (G), a finding that is consistent with a ganglion cyst. Note the thin neck of the cyst (arrowheads in a) directed toward the GHJ. H, humeral head. 갑극관절와인대 (spinoglenoid ligament) 에의한압박등으로인하여증상을유발하는경우도있다. 견갑극관절와구에서포착이일어나는경우극하근의단독위축을유발하는경우가흔하며이는 MRI나초음파검사를통해쉽게확인할수있다. 진찰소견상견갑상절흔부위의압통이가장흔한증상이며, 이환기간이긴경우극상근과극하근의독립된위축이관찰될수도있고견관절의외회전과외전의약화를관찰할수있다. 근전도검사가확진으로사용되며, 자기공명영상촬영은결절종낭종을찾기에유용하며, 자기공명영상관절조영술을이용하면관절와순 (paralabrum) 파열을찾기가용이하다. 결절성낭종이원인인경우, 비수술적방법으로는증상을일으키는행동인반복적인머리위운동을피하고, 회전근개와견갑골을안정시키는근육에대한강화운동을한다. 초음파유도하에흡입과스테로이드주입 (aspiration and steroid injection), 견갑상신경차단 (suprascapular nerve block) 등의치료도시도해볼수있으나결국은수술적인치료가필요한경우가많다고알려져있다. Fig. 2. The drawing shows the axillary nerve within the quadrilateral space from a posterior view. AN, axillary nerve; Tm, teres minor muscle; Tr, long head of the triceps; TM, teres major muscle; H, humerus; D, deltoid muscle. 액와신경포착 (Axillary nerve entrapment) 액와신경포착과관련되어가장널리알려진질환은소원근, 대원근, 상완삼두근, 상완골이변을형성하는사각형공간을액와신경이지나가면서섬유상띠 (fibrous band), 후방상완골회선동맥 (posterior circumplex humeral artery), 주변근육의비대또는결절성낭종등에의해발생하는사각형공간증후군 (quadrilateral space syndrome) 이며 (Fig. 2) 그외에도관절와상완골탈구, 둔한외상, 의인성손상등에의해발생할수있다. 사각형공간증후군의경우는그병태생리에대하여아직까지도잘알려져있지않다. 40

rotation of the arm. Right: No o flow signals in the PHCA were identified during hyperabduction ( 120 ) and external rotation of the arm. (a) (b) Fig. 4.

3 이준호: Entrapment and Compressive Neuropathy in Upper Extremity Fig. 3. Dynamic examination of the axillary space. Left: Longitudinal view of right axillary artery (Ax A) at the level of the origin of posterior o humeral circumflex artery (PHCA) adjacent to the humeral head (HH) during 90 abduction and external rotation of the arm. Right: No o flow signals in the PHCA were identified during hyperabduction ( 120 ) and external rotation of the arm. (a) (b) Fig. 4. Axillary nerve entrapment in a 24-year-old man with no obvious history of trauma. (a) US image obtained over the posterior fossa demonstrates loss in bulk and increased echogenicity of the teres minor muscle (Tm), a finding that is consistent with fat atrophy. The infraspinatus muscle (IS) is preserved. D, deltoid muscle. (b) Corresponding US image obtained on the contralateral side shows a normal teres minor muscle (Tm) and infraspinatus muscle (IS). *spine of the scapula; D, deltoid muscle. 임상 증상으로는 국소화되지 않는 둔통, 상완부와 견 할 수 있는 경우도 있다(Fig. 3). 또한 초음파 검사 상 소 관절 외측에 감각 이상, 야간에 잠 깨는 등의 증상이 있 원근 등 지배하는 근육의 퇴행성 변화를 관찰함으로서 으나, 단순히 임상 증상만으로 진단하는 것은 매우 어렵 간접적으로 질환을 추정해 볼 수도 있다(Fig. 4). 다. 진찰 소견상 사각형 공간의 점 압통(point tenderness), 이 질환의 치료에 대한 문헌 및 보고는 아직까지 제한 견관절의 외전와 외회전시 동통의 증가, 삼각근의 약화 적이다. 일반적으로 초기 치료는 보존적 치료법을 우선 와 위축이 있다. 근전도 검사가 확진 검사로 사용될 수 으로 하며 반응이 없는 경우 수술적 치료를 고려한다. 있으며, 그 외 자기 공명 영상 촬영, 혈관 촬영, 자기 공 외상에 의한 경우가 탈구로 인한 경우보다 예후가 좋지 명 영상 관절조영술 등이 사용될 수 있다. 액와 신경의 않은 것으로 알려져 있다. 크기가 매우 작기 때문에 초음파 검사 상 신경을 직접 관찰하기는 힘들지만 도플러 영상을 이용하여 후방 상 정중 신경 포착(Median nerve entrapment) 완골 회선 동맥의 위치를 파악하여 간접적으로 신경의 위치를 파악 할 수 있으나 이 또한 용이하지는 않다. 일 상지에서 정중 신경이 포착되어 발생하는 질환은 포 부 마른 환자의 경우는 사각형 공간을 직접적으로 관찰 착 부위에 따라 수근관 증후군, 전골간증후군(anterior 41

2013 년도대한통증학회추계연수교육 interosseous nerve syndrome), 회내근증후군 (pronator syndrome) 등이있으며이중수근관증후군이가장흔한질환이다. 수근관증후군은전체포착성신경병증중약 90% 를차지할정도로흔한질환이며빈도는보고에따라약 5 15% 정도로나타난타고한다.

수근관증후군의진단역시근전도검사가표준검사로알려져있으며 MRI, 초음파검사등을통하여진단하기도한다. 이학적검사로는 Durkan 압박검사, Phalen 검사, Semmes-Weinstein monofilament 검사, Tinel 징후등이있다.

초음파검사에서정중신경은압박이일어난근위부즉, 손목터널내로들어가기전부위에서는부종으로부피가증가되고압 박이일어난부위에서는얇고편평해진다 (Fig. 6).

4 2013 년도대한통증학회추계연수교육 interosseous nerve syndrome), 회내근증후군 (pronator syndrome) 등이있으며이중수근관증후군이가장흔한질환이다. 수근관증후군은전체포착성신경병증중약 90% 를차지할정도로흔한질환이며빈도는보고에따라약 5 15% 정도로나타난타고한다. 주로여성에호발하며당뇨나갑상선질환, 비만, 신부전등의질환이있는경우에흔하다고알려져있다. 수근관증후군에서주로정중신경이압박을받는위치는횡수근인대 (transverse carpal ligament) 의근위부이며또한공간점유병변이나, 비특이적건막염, 전완부근막해리술후에장장근 (palmaris longus) 에의해압박을받는경우등도있다고알려져있다. 수근관증후군의진단역시근전도검사가표준검사로알려져있으며 MRI, 초음파검사등을통하여진단하기도한다. 이학적검사로는 Durkan 압박검사, Phalen 검사, Semmes-Weinstein monofilament 검사, Tinel 징후등이있다. 앞서언급한바와같이기존의 MRI 영상으로는신경의손상정도를정확히알기힘들어여러가지다른형태의다양한 MRI 영상촬영방식이도입되었다 (Fig. 5). 최근수근관증후군의진단및치료에있어초음파를이용한여러연구가진행되고있으며공간점유병소에의한압박병증의경우에특히초음파검사를시행함으로써정확한압박원인을발견할수있다. 초음파검사에서정중신경은압박이일어난근위부즉, 손목터널내로들어가기전부위에서는부종으로부피가증가되고압 박이일어난부위에서는얇고편평해진다 (Fig. 6). 또한, 근위수근피부금 (proximal carpal crease) 에서신경의단면적을측정하여 10 mm 2 이상의소견이관찰되는경우진단할수있으며심한경우에서는칼라도플러상에서신경내미세순환의장애와염증반응에따른혈액저류소견을관찰할수도있다 (Fig. 7). 그외에도횡수근인대의돌출정도나비후정도등초음파만으로수근관증후군을진단하기위한많은연구가진행되어왔으나아직까지는그정확성에대해명확한결론이나지않은실정이다. 비수술적치료로는부목, 수근관내스테로이드주사, 정중신경차단등이있으며비타민 B6/12는과거에사용되었으나현재잘사용되지않는다. 최근초음파유도하박동성고주파로치료한증례가보고된바도있다. 척골신경포착 (Ulnar nerve entrapment) 대표적인척골신경포착으로인한증상으로는주관 Fig. 6. Longitudinal scan of median nerve compression (arrows) in the carpal tunnel. N, nerve; T, tendons. Left is proximal. Fig. 5. Axial T2 SPAIR shows significant T2 hyperintensity and enlargement of the median nerve as well as contained fascicles (arrow), with minimal flexor tenosynovitis and volar bowing of the overlying flexor retinaculum (arrowheads). Fig. 7. Transverse US image of median nerve (outlined) at level of carpal tunnel in patient with CTS; the CSAc is 18 mm 2. =carpus. 42

이준호: Entrapment and Compressive Neuropathy in Upper Extremity 증후군(Cubital tunnel syndrome)과 척관 증후근(Guyon s 구가 있는 경우 동적인 검사를 시행할 수 있다는 장점이 canal syndrome)이 있다. 있다. 1.

된다. 치료 역시 수근관 증후군과 마찬가지로 부목, 스테로 이드 주사, 척골신경 차단 등의 보존적 치료가 우선되어 야 한다. 2.

경병증과 달리 낭종 등의 양성 종양에 의한 경우와 외상 test, Tinel sign, Froment sign 그리고 scratch collapse test 에 의한 경우가 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 수배부 등을 통해 포착 부위와 심한 정도를 추측해 볼 수 있다.

그러나, 아직까지 수 시하기 때문에 수배부 척측의 감각이 보존되고 운동기 근관 증후군에 비해 많은 연구가 이루어 지지 않아 앞으 능만 침범된 경우는 주관증후군과 함께 척관 증후군 근 로 지속적인 연구가 필요한 실정이다. 초음파 검사의 경 위부의 병변을 의심하여야 한다.

a Axial T1 and b axial T2 SPAIR images show an accessory anconeus muscle (black arrow) causing compression and ulnar neuropathy (white arrow). c Fig. 9.

5 이준호: Entrapment and Compressive Neuropathy in Upper Extremity 증후군(Cubital tunnel syndrome)과 척관 증후근(Guyon s 구가 있는 경우 동적인 검사를 시행할 수 있다는 장점이 canal syndrome)이 있다. 있다. 1. 주관 증후군(Cubital tunnel syndrome) 주관 증후군은 상지에서 두번째로 흔한 포착성 신경 병증으로 abnormal fascial bands (Struther s ligament), 내 상과 부위에서 신경의 아탈구 또는 탈구, 공간 점유 병소 에 의한 직접적인 압박 등이 원인이 된다. 치료 역시 수근관 증후군과 마찬가지로 부목, 스테로 이드 주사, 척골신경 차단 등의 보존적 치료가 우선되어 야 한다. 2. 척관 증후군(Guyon s canal syndrome) 척관 증후군의 원인은 공간 점유 병소, 외상, 비정상적 주관 증후군 역시 진단은 전기 진단 검사에 의해 주로 인 근육, 척골 동맥 동맥류 등이 있으며 다른 포착성 신 이루어지며 이학적 검사로는 cubital tunnel compression 경병증과 달리 낭종 등의 양성 종양에 의한 경우와 외상 test, Tinel sign, Froment sign 그리고 scratch collapse test 에 의한 경우가 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 수배부 등을 통해 포착 부위와 심한 정도를 추측해 볼 수 있다. 척측 감각영역을 담당하는 척골 신경의 배부 감각분지 정중 신경에서와 마찬가지로 MRI와 초음파 검사가 진 는 완관절 굴곡주름(flexor crease) 근위 6 7 cm에서 기 단에 도움을 줄 수 있다(Fig. 8, 9). 그러나, 아직까지 수 시하기 때문에 수배부 척측의 감각이 보존되고 운동기 근관 증후군에 비해 많은 연구가 이루어 지지 않아 앞으 능만 침범된 경우는 주관증후군과 함께 척관 증후군 근 로 지속적인 연구가 필요한 실정이다. 초음파 검사의 경 위부의 병변을 의심하여야 한다. 그러나, 척관 증후군의 우 주관절의 굴곡과 신전에 따른 척골 신경의 탈구/아탈 확진을 위해서는 역시 전기 진단 검사가 필요하다. 척관 증후군의 진단 및 치료는 다른 포착성 신경병증의 경우 a b Fig. 8. a Axial T1 and b axial T2 SPAIR images show an accessory anconeus muscle (black arrow) causing compression and ulnar neuropathy (white arrow). c Fig. 9. Ultrasonographic imaging (axial view) of the ulnar nerve diagnosed as ulnar neuropathy clinically, electrophysiologically, 2 and ultrasonographically (cross-sectional area: mm ). Fig. 10. Axial T1-weighted (a), T2-weighted with fat saturation (b), and axial SENSE MIPs (c) identify the ulnar nerve (arrows) in a crowded Guyon s canal compressed by a tortuous ulnar artery (arrowheads). 43

2013 년도대한통증학회추계연수교육 와거의동일하다. 이학적검사는 Guyon cannal의직접적인압박을통해저린감이나감각둔화를유발하는검사를시행해볼수있다. 구조상수근관증후군과동반하여발병하는경우가있어진단에주의를요한다. 으로빈도가훨씬낮으며요골관증후군의경우는그진단자체에일부논란이있기도하다.

요골신경포착 (Radial nerve entrapment) 요골신경의포착성신경병증은완관절부위에서발생하는 Wartenberg 증후군이라고도하는표재요골신경의압박병증 (superficial radial nerve compression) 과주관절근처에서발생하는후골간증후군, 요골관증후군등이있다.

The ulnar border of the proximal carpal tunnel is delimited by the pisiform (PIS) and the contents of the Guyon canal: the ulnar artery (asterisk) and ulnar nerve (UN).

Axial fat-suppressed T2-weighted MR image shows denervation edema in posterior aspect of supinator muscle (S), extensor digitorum communis muscle (straight arrow), and extensor

6 2013 년도대한통증학회추계연수교육 와거의동일하다. 이학적검사는 Guyon cannal의직접적인압박을통해저린감이나감각둔화를유발하는검사를시행해볼수있다. 구조상수근관증후군과동반하여발병하는경우가있어진단에주의를요한다. 으로빈도가훨씬낮으며요골관증후군의경우는그진단자체에일부논란이있기도하다. 역시진단방법및치료법은다른포착성신경병증과유사하며초음파를이용한검사법과관련된연구는아직미미한실정이다. 요골신경포착 (Radial nerve entrapment) 요골신경의포착성신경병증은완관절부위에서발생하는 Wartenberg 증후군이라고도하는표재요골신경의압박병증 (superficial radial nerve compression) 과주관절근처에서발생하는후골간증후군, 요골관증후군등이있다. 정중신경이나척골신경병변에비해상대적 Fig. 11. Transverse sonogram of the Guyon tunnel. The ulnar border of the proximal carpal tunnel is delimited by the pisiform (PIS) and the contents of the Guyon canal: the ulnar artery (asterisk) and ulnar nerve (UN). Arrow indicates the flexor retinaculum. Fig. 13. Axial fat-suppressed T2-weighted MR image shows denervation edema in posterior aspect of supinator muscle (S), extensor digitorum communis muscle (straight arrow), and extensor carpi radialis brevis muscle (round-tailed arrow). Fig. 12. The drawing provides an anterior view of the course of the radial nerve at the elbow. Posterior interosseous nerve (PIN) entrapment may occur due to prominent radial recurrent artery (RRA), medial edge of the extensor carpi radialis brevis (ECRB), and proximal edge of the supinator muscle (SP) (arcade of Frohse). RN, radial nerve; SRN, superficial radial nerve. Fig year-old woman with radial tunnel syndrome. Sagittal proton density MR image shows mass (white arrow) displacing radial nerve (black arrows). 44

7 이준호 : Entrapment and Compressive Neuropathy in Upper Extremity 참고문헌 1. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliese F, Zamorani MP, Valle M, et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders. Radiographics 2003; 23: Brestas PS, Tsouroulas M, Nikolakopoulou Z, Malagari K, Drossos C. Ultrasound findings of teres minor denervation in suspected quadrilateral space syndrome. J Clin Ultrasound 2006; 34: Papatheodorou A, Ellinas P, Takis F, Tsanis A, Maris I, Batakis N. US of the shoulder: rotator cuff and non-rotator cuff disorders. Radiographics 2006; 26: e Cartwright MS, Walker FO. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle Nerve 2013 [Epub ahead of print]. 5. Bouche P. Compression and entrapment neuropathies. Handb Clin Neurol 2013; 115: Dimeff RJ. Entrapment neuropathies of the upper extremity. Curr Sports Med Rep 2003; 2: Dong Q, Jacobson JA, Jamadar DA, Gandikota G, Brandon C, Morag Y, et al. Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: anatomy and MRI features. Radiol Res Pract 2012; 2012: Kroonen LT. Cubital tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 2012; 43: Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RA. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: Lin YM, Lee TS. Cutoff point of 0.10 cm2 appropriate for both hands. Radiology 2005; 234: Mansuripur PK, Deren ME, Kamal R. Nerve compression syndromes of the upper extremity: diagnosis, treatment, and rehabilitation. R I Med J 2013; 96: Miller TT, Reinus WR. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: Neal S, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: Peeters EY, Nieboer KH, Osteaux MM. Sonography of the normal ulnar nerve at Guyon's canal and of the common peroneal nerve dorsal to the fibular head. J Clin Ultrasound 2004; 32: Popinchalk SP, Schaffer AA. Physical examination of upper extremity compressive neuropathies. Orthop Clin North Am 2012; 43: Shapiro BE, Preston DC. Entrapment and compressive neuropathies. Med Clin North Am 2009; 93: Shimizu H, Beppu M, Arai T, Kihara H, Izumiyama K. Ultrasonographic findings in cubital tunnel syndrome caused by a cubitus varus deformity. Hand Surg 2011; 16: Subhawong TK, Wang KC, Thawait SK, Williams EH, Hashemi SS, Machado AJ, et al. High resolution imaging of tunnels by magnetic resonance neurography. Skeletal Radiol 2012; 41: Tapadia M, Mozaffar T, Gupta R. Compressive neuropathies of the upper extremity: update on pathophysiology, classification, and electrodiagnostic findings. J Hand Surg Am 2010; 35: Toussaint CP, Perry EC 3rd, Pisansky MT, Anderson DE. What's new in the diagnosis and treatment of peripheral nerve entrapment neuropathies. Neurol Clin 2010; 28: Toussaint CP, Zager EL. What's new in common upper extremity entrapment neuropathies. Neurosurg Clin N Am 2008; 19: Trehan SK, Parziale JR, Akelman E. Cubital tunnel syndrome: diagnosis and management. Med Health R I 2012; 95: Yalcin E, Unlu E, Akyuz M, Karaahmet OZ. Ultrasound diagnosis of ulnar neuropathy: Comparison of symptomatic and asymptomatic nerve thickness. J Hand Surg Eur 2013 [Epub ahead of print]. 24. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C, Hoffmann R, Martini AK, Preissler P, et al. Cubital tunnel syndrome - a review and management guidelines. Cent Eur Neurosurg 2011; 72: Campbell WW, Landau ME. Controversial entrapment neuropathies. Neurosurg Clin N Am 2008; 19:

2013 년도대한통증학회추계연수교육 Entrapment and Compressive Neuropathy in Lower Extremity 분당서울대학교병원마취통증의학과 최은주 서론하지의포착성신경병증은흔하지는않으나진단이늦어지는경우가종종있다. 하지에서발생하는포착성신경병증의병인은크게두가지로나눌수있다.

8 2013 년도대한통증학회추계연수교육 Entrapment and Compressive Neuropathy in Lower Extremity 분당서울대학교병원마취통증의학과 최은주 서론하지의포착성신경병증은흔하지는않으나진단이늦어지는경우가종종있다. 하지에서발생하는포착성신경병증의병인은크게두가지로나눌수있다. 첫번째, 섬유-골조직 (fibrous-osseous) 으로이루어진터널에서기계적인압박 (mechanical compression) 이일어나는경우와두번째, 특정한하지의자세에서일어나는신경손상 (dynamic injury) 으로나누어볼수있다. 그러므로주요포착부위와그와관련된병인을이해하는것이중요하다. 본강의는둔부-허벅지-무릎-발목을주행하는주요한신경의해부학적구조와변이에대해알아보고각기전에따라비교적흔하게일어나는포착성신경병증에대한이해를돕고자한다. 본론 1. 하지의포착성신경병증의호발부위의주요신경 ( 초음파상 Anatomy) 주요한신경은주행경로에따라어떤위치에서도압 박될수있으나주로신경이압박되는몇몇부위 (entrapment points) 가있으므로이에대한해부학적이해가중요하며특히초음파상의정상적인구조를숙지하는것은진단에도움이될것으로생각된다. 1) 좌골신경 (Sciatic nerve) 좌골신경은인체에서가장큰신경으로 L4, 5, S1, S2, S3로부터형성되며 greater sciatic foramen을통과하여 pelvic cavity 바깥으로나오게되며이상근과 obturatorgemellus muscle group사이를통과하여아래로주행한다. Popliteal foss 근처에서하나의 nerve sheath에쌓여있었던 tibial division과 peroneal division이각각의신경으로나뉘게되며분리되는위치는개인에따라다양하다. *Entrapment point: 이상근과좌골신경의관계에서발생 ( 좌골신경과이상근의해부학적변이 참조 ) 2) 경골신경 (Tibial nerve) Sciatic nerve에서분지된 Tibial nerve는 popliteal fossa 에서 muscular, articular, cutaneous branched를내고 tibialis posterior muscle과 soleus muscle을지나 medial malleolus 뒤쪽으로하향주행한다. 이때 flexor retinaculum 아래로 Fig. 1. Anatomy and transverse ultrasound image of sciatic nerve (Br J Anaesth 2007; 98: 390-5). 46

최은주 : Entrapment and Compressive Neuropathy in Lower Extremity Fig. 2.

TN, tibial nerve; MHGM, medial head of the gastrocnemius muscle; PV, popliteal vessels; LHGM, lateral head of the

*Entrapment point: posterior tibial nerve가 tarsal tunnel 통과시발생 (posterior tarsal tunnel syndrome) Fig. 4.

CPN, common peroneal nerve; SHBM, short head of the biceps muscle; LHGM, lateral head of the gastrocnemius muscle.

Deep peroneal nerve가 superior or inferior extensor retinaculum을지날때발생. A B Fig. 3.

9 최은주 : Entrapment and Compressive Neuropathy in Lower Extremity Fig. 2. Transverse ultrasound image of tibial nerve (Journal of Ultrasound 2007; 10: 68-75). TN, tibial nerve; MHGM, medial head of the gastrocnemius muscle; PV, popliteal vessels; LHGM, lateral head of the gastrocnemius muscle. tarsal tunnel을지나며 tunnel을빠져나가면 medial & lateral plantar nerve를분지한다. *Entrapment point: posterior tibial nerve가 tarsal tunnel 통과시발생 (posterior tarsal tunnel syndrome) Fig. 4. Transverse ultrasound image of common peroneal nerve (Journal of Ultrasound 2007; 10: 68-75). CPN, common peroneal nerve; SHBM, short head of the biceps muscle; LHGM, lateral head of the gastrocnemius muscle. *Entrapment point: 1. 총비골신경이 fibular neck 과 peroneal longus muscle을지날때발생. 2. Deep peroneal nerve가 superior or inferior extensor retinaculum을지날때발생. A B Fig. 3. Tarsal tunnel 내에서 posterior tibial nerve 의주행 (RadioGraphics 2010; 30: ). 3) 총비골신경 (Common peroneal nerve) Sciatic nerve에서분지된총비골신경은 biceps muscle 의 medial border를따라 fibular neck으로주행하며 lateral intermuscular septum을뚫고 anterior compartment 로이동한다. 이후 superfiscial & deep branch로나뉘어하행주행한다. Fig. 5. (A) 총비골신경의 entrapment point, (B) Deep peroneal nerve 의 entrapment points. 47

2013 년도대한통증학회추계연수교육 2. 좌골신경 (Sciatic nerve) 과이상근 (Piriformis muscle) 의해부학적변이이상근증후군 (piriformis syndrome) 은흔하지않으며여타의질환과감별이어려워종종진단이늦어지기도한다. 이상근의변화로좌골신경의포착을일으킬경우둔부뿐만아니라하지의방사통이함께일어나게된다.

4-B) 3) 분지된신경이하나는근육을통과하고, 하나는근육의위로지나가는경우 4) 분지된신경이근육의위아래로지나가는경우 (Fig. 4-C) 5) 분지하지않은신경이근육을통과하는경우 6) 분지하지않은신경이근육의밑으로지나가는경우 3.

10 2013 년도대한통증학회추계연수교육 2. 좌골신경 (Sciatic nerve) 과이상근 (Piriformis muscle) 의해부학적변이이상근증후군 (piriformis syndrome) 은흔하지않으며여타의질환과감별이어려워종종진단이늦어지기도한다. 이상근의변화로좌골신경의포착을일으킬경우둔부뿐만아니라하지의방사통이함께일어나게된다. 원인은이상근의비후로인한좌골신경압박, 감염, 뇌성마비에의한근육강직, 외상후혈종, 국소적인허혈, 또좌골신경의해부학적변이등이있다. 좌골신경의정상적인해부학적변이는다음과같이 6가지형태가있다. 1) 좌골신경이이상근의밑으로지나가는경우 (78 89%, Fig. 4-A) 2) 분지된신경이하나는근육을통과하고, 하나는근육의아래로지나가는경우 (12 21%, Fig. 4-B) 3) 분지된신경이하나는근육을통과하고, 하나는근육의위로지나가는경우 4) 분지된신경이근육의위아래로지나가는경우 (Fig. 4-C) 5) 분지하지않은신경이근육을통과하는경우 6) 분지하지않은신경이근육의밑으로지나가는경우 3. 이상근의올바른주사방법이상근과좌골신경의관계로인해자극증상을겪는환자들에게물리치료나약물요법등보존적치료가가능하며반응이없는경우근육주사나수술같은침습적치료방법을고려할수있다. 이상근의주사방법은맹목적으로시행될수도있으나좌골신경손상혹은신경간내주사를피하기위하여초음파유도하주사를시행하는것이효과적이며안전하다. 환자를복와위를취하게한후 low frequency (2 5 Hz) curvilinear probe를 posterior superior iliac spine과 sacroiliac joint 사이에 transverse 하게놓이게한다. Probe를외측으로이동시키게되는데 이때영상의 medial lateral side를가로지르는 hyperechoic line이 iliac bone이된다 (Fig. 7). 이후 probe를아래방향으로이동시키면 lateral side에서 ischium을발견할수있다. Ischium은처음에 curved line으로보이나 (acetabulum의 post part) ischial spine level에서 straight line으로보이기시작하는지점이이상근의 lower margin 이된다. 이때 probe를약간머리쪽으로기울여이동하면두개의근육층이관찰되는데위쪽의두꺼운근육층이대둔근 (gluteus maximus) 이며아래쪽근육이이상근이된다. 고관절을내회전, 무릎관절을외회전하면서이상근이대둔근아래로미끄러지는영상을확인하여야 gemellus muscle group과착각하지않게된다. Probe를 In-plane으로위치시키고대개 22-gauge, 12 cm needle로대둔근을먼저통과시키고이상근에도달하게된다. 4. Ganglion cyst에의해유발되는포착성신경병증 Intraneural ganglion cyst는흔하지않으며양성의점액성 (mucinous) 의낭성 (cyst) 조직이고신경외막 (epineurium) 에주로존재한다. 가장흔하게보고되는위치는 fibular head 부위에서총비골신경 ( 전체보고된 case 중 75%) 이며그다음으로는견갑상신경 (suprascapular nerve) 으로알려져있다. Intraneural ganglion cyst의생성이론은다음과같은 3가지이론으로설명된다. (1) degenerative theory: 신경외막의점액성조직의퇴행성변화, (2) synovial (articular) theory: articular branch 를따라 synovial joint의 fluid가 infiltration 되어생성, (3) tumoral theory로써최근에는 synovial theory가가장설득력있게받아들여지고있다. Ganglion cyst에의한포착성신경병증은주요신경의포착성신경병증의호발부위와관계없이신경의주행중어느부위든발생이가능하여감별을요한다. Fig. 6. 이상근과좌골신경과의해부학적변이 (Semin Musculoskelet Radiol. 2010; 14(5): ). Fig. 7. 이상근에삽입된 Needle 의위치 (arrow heads, Pain Physician 2008; 11: ). 48

11 최은주 : Entrapment and Compressive Neuropathy in Lower Extremity 결론하지의포착신경병증은하지의통증을일으킬수있는질환과의감별을요한다. 특히요천추부의신경근이압박되어나타나는증상과유사할수있으므로임상적중요성을지닌다. 또한질병자체가흔하지않으므로진 단이늦어질수있어서하지의통증을호소하는경우반드시유념해두어야하는질환이라고생각된다. 최근임상에서널리이용되는초음파상에서관찰할수있는하지의포착신경병증의특징과정확한진단을위한근전도, MRI의필요성과소견을알아두는것이도움이될것이다. 49

12 2013 년도대한통증학회추계연수교육 Entrapment and Compressive Neuropathy in Abdomen and Pelvis 인제대학교해운대백병원마취통증의학과 전상윤 서 복부와골반부위의만성통증은복강과골반내장기의질병으로인한것일수도있으나, 많은경우에서기능성통증이나복벽이나골반부위의신경분포를담당하는말초신경의포착, 압박성신경병증에의한통증으로알려져있다. 이러한포착신경병증에대한가능성을염두에두지않으면, 진단을위하여불필요한검사나진단적수술등으로환자는많은비용과위험을감수해야한다. 론 Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) 만성적인복벽의통증을호소하는환자의흔한원인중의하나이다. 전복벽에는흉추 7번에서요추 2번까지의척추신경의 ventral rami 전방피부신경분지가분포하고있다. 이들척추신경은표재신경으로분지되기까지보통 6개의지점을지나게되는데그가운데복직근의외측경계에서복직근을뚫고곁가지를분지하게되는통로부위에서포착이많이발생한다. 급성으로발생하는경우는주로젊은연령에서야간에발생하며이는활발한신체활동과연관이있는것으로알려져있다. 통증은주로둔하고타는듯한양상이나날카로운통증을일부포함하기도한다. 만성적인통증의경우주로노년층에서발생하며주간에증상이심한경우가많다. 주로환자는통증부위를정확하게집어낼수있으며주로일측성인경우가많다. 이학적검사로는검사자가환자의압통부위를누르면서환자가상체나하체를들어복벽의근육을긴장시키는 Carnett 검사에서통증이증가되는양성반응을보이고, hover sign, Valleix phenomenon 등을관찰한다. 피부신경이복직극을뚫고나오는구멍을촉지할수있는것으로알려져있으며이곳으로국 소마취제와스테로이드제제를혼합하여주사하면증상이호전된다고한다. 초음파유도하에 linea semilunaris 부위에서신경주변에국소주사후에증상이호전되었다는보고도있다. 국소주사에도증상이호전되지않는경우박동성고주파나알코올또는페놀신경파괴술을시행해볼수있으며, 수술적치료도고려할수있다. Lateral femoral cutaneous nerve entrapment Meralgia paresthetica (MP) 로잘알려져있으며, 주로장골의 ASIS와 inguinal ligament 사이를통과하는부위에서포착되는것으로알려져있다. Seat belt injury와같은손상에의해서도발생할수있으며당뇨, 임신, 비만과도연관성이있다. 어떤연령에서도발생할수있으나 30 40대에, 남성에서호발하는것으로알려져있다. LFCN의주행은 25% 에서해부학적변이가관찰되며, ASIS나골인대접합부위에근접할수록 MP의발생빈도가높다. 복강경서혜부탈장수술이나 osteotomy 등여러가지수술이후에도발생할수있는데, 특히 ASIS 주변부위에서수술이이루어진경우 35% 에서감각소실, 5% 에서 MP가발생하는것으로보고되고있다. 대개일측성이나 20% 에서양측성으로발생한다. 대개는허벅지전외측의불쾌한감각이상을호소하며, burnig, stabbing pain, tingling sensation의양상이동반되기도한다. 진단을위해서수술력, 손상이나반복되는자극을가할수있는상태나활동여부파악, 자세에따른통증변화등의문진과이학적검사, 전기생리학적검사그리고, 복부나골반내병변에대한 work-up이시행될수있다. 보존적치료로대개의경우증상이호전되며양호한예후를보인다. 첫번째로가능한유발원인들을제거하는것이우선적인치료이며, 중재적치료로는국소신경차단술, 박동성고주파치료, 척수자극술등이시도될수있다. 50

13 전상윤 : Entrapment and Compressive Neuropathy in Abdomen and Pelvis Table 1. Classification of Meralgia Paresthetica Type Sub-type Cause Spontaneous Iatrogenic Idiopathic Metabolic Mechanical Anatomical variation(?) DM, lead poisoning, alcoholism, hypothyroidisim Increased abdominal pr. (obesity, pregnancy), belt, corset Pelvic surgery (osteotomy), neurotmesis (bone graft harvesting), spine surgery, total hip replacement, laparoscopic surgery, inguinal herniorrhaphy Table 2. Diagnostic Criteria for Pudendal Neuralgia by Pudendal Nerve Entrapment Essential criteria Pain in the territory of the pudendal nerve: from the anus to the penis or clitoris Pain is predominantly experienced while sitting The pain does not wake the patient at night Pain with no objective sensory impairment Pain relieved by diagnostic pudendal nerve block Complementary diagnostic criteria Burning, shooting, stabbing pain, numbness Allodynia or hyperpathia Rectal or vaginal foreign body sensation (sympathalgia) Worsening of pain during the day Predominantly unilateral pain Pain triggered by defecation Presence of exquisite tenderness on palpation of the ischial spine Clinical neurophysiology findings in men or nulliparous women Exclusion criteria Exclusively coccygeal, gluteal, pubic or hypogastric pain Pruritus Exclusively paroxysmal pain Imaging abnormalities able to account for the pain Associated signs not excluding the diagnosis Buttock pain on sitting Referred sciatic pain Pain referred to the medial aspect of the thigh Suprapubic pain Urinary frequency and/or pain on a full bladder Pain occurring after ejaculation Dyspareunia and/or pain after sexual intercourse Erectile dysfunction Normal clinical neurophysiology Neurourology and Urodynamics 27: (2008). Pudendal nerve entrapment (PNE) Pudendal neuralgia는회음부의통증에대한임상적진단으로 pudendal nerve (PN) 의포착성병변이원인중의하나로생각되고있다. PNE의진단기준은 Table 2와같다. PN가포착되는부위는 Alcock s canal을포함하여 piriformis muscle, ischial spine & sacrotuberous ligament 등 4 군데정도인것으로알려져있다. PNE 의치료로 PN 의주행부위에대한 local steroid injection은매우효과적이며, transperineal, CT or Fluroscopy guidance, MRneurography guidance, US guidance 하에시행될수있다. Ilioinguinal / iliohypogastric / genitofemoral neuropathy Tension-free mesh repair는재발이적어많이사용되는시술이나, 하지만, mesh로인한염증반응과 granulomatous reaction이탈장의재발을막아주는한편인접한신경 에신경병리학적영향을미치게된다. 따라서, Postherniorrhaphy inguinal neuralgia는단순한포착성신경병증이기보다는 mesh와관련된염증반응으로추가적인신경병증성변화를포함한다. Medial superior cluneal nerve entrapment Superior cluneal nerve (SCN) 는 T11-L4 dorsal rami의 cutaneous branch로그중에서 medial branch가 thoracolumbar fascia와 superior rim of the iliac crest에의해만들어지는 tunnel을통과하면서 iliac crest를통과하는데이부위에서포착성신경병증이발생하게된다고한다. 요통과하지방사통을호소하는환자의 12% 에서이러한 SCN entrapment가관찰되었다는보고가있다. 요통과동측의다리로방사되는통증을호소하며 iliac crest 부위에현저한압통과 iliac crest 바로아래부위의감각저하가관찰된다. 치료로는 forward bending이나 twisting 을피하는 life style modification과소염진통제그리고 local 51

14 2013 년도대한통증학회추계연수교육 steroid injection이시도될수있다. 보존적치료에도호전이없는경우에는수술적치료가고려되기도한다. 우에는수술적감압이시도되기도한다. 결 론 Obturator nerve entrapment Obturator neuropathy는정확한평가가쉽지않으며 anterior division of obturator nerve의 entrapment는그원인가운데하나로생각된다. 허벅지내측과서혜부의통증과감각저하그리고하지의내전약화와같은증상을보인다. 방사선학적검사는진단에크게도움이되지않으며, MRI상 adductor의위축이관찰되기도한다. 근전도나진단적신경차단술이진단적가치가있다. 급성기에는약물치료와물리치료가도움이될수있다. 보존적치료에반응이없는심한통증이있거나운동선수의경 복강이나골반강주변부위의통증에대하여포착신경병증의적절한진단은불필요한검사나시술로인한비용과위험을피할수있다는점에서매우중요하며, 임상의는이진단을항상염두에두어야할것이다. 최근에는고해상도초음파를비롯한영상진단의발전으로포착성, 압박성신경병증에대한객관적진단의가능성이높아지면서진단의빈도가증가하는경향을보이고있다. 하지만, 복강이나골반내기질적질환에대한접근없이주관적증상에대하여성급하게진단을내리는것은환자를더큰위험에빠지게할수있음을기억해야하겠다. 52

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원