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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호 특집 (Special Review) - 류마티스질환의초음파검사의의미와소견 관절주변질환의초음파소견 1 조선대학교의과대학내과학교실, 2 순천향대학교의과대학내과학교실 김윤성 1 김현숙 2 The Ultrasonographic Features of Periarticular Diseases Yun Sung Kim 1 and Hyun-Sook Kim 2 1 Department of Internal Medicine, Chosun University College of Medicine, Gwangju; 2 Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Ultrasonography (US) is a cost effective diagnostic imaging tool suitable for routine clinical use. High frequency US is a well-established method for both the diagnosis and monitoring of inflammatory arthritis, capable of detecting a wide range of joint pathologies, including effusion, synovitis, and extra-articular abnormalities. However, to ensure an accurate diagnosis, it is also important to consider periarticular disorders that could clinically mimic joint pathology. Such a diagnosis requires special attention to be paid to the periarticular structures, include the tendon, ligament, muscle, and bursa. Due to the close proximity of these structures to potentially affected joints, periarticular inflammation is often clinically misdiagnosed as articular in origin. In these cases, the processes driving pathology are the result of localized inflammation that is secondary to inflammatory arthritis, such as excessive friction or direct trauma. Therefore, when using US to diagnose inflammatory arthritis, it is important to understand the causative pathology of the periarticular disorders, as well as their clinical presentation. (Korean J Med 2015;89: ) Keywords: Ultrasonography; Periarticular diseases 서론근골격계초음파는임상진료에서관절의활액저류와활막염을쉽게찾아내어관절염을조기진단하고염증성관절염의진행이나약물의반응그리고관해까지도추적관찰가능한영상기법이다. 최근고해상도초음파영상의질적향상으로관절뿐아니라관절주변구조물들의이상도효과적으로관찰가능하다 [1]. 관절주변질환으로는관절주위의힘줄, 인대, 근육그리고점액낭이가장많이관여하며이들질환 은관절부와인접한구조물이므로임상적으로관절염과구분하기어렵다. 관절주변질환은대게염증성관절염의이차적인국소염증반응으로생길수도있고과도한부분적마찰이나외상에의해서도발생이가능하다. 그러므로초음파는임상에서류마티스관절염같은염증성관절염의진단과추적관찰뿐아니라감별진단이필요한관절주변질환의해부학적이해와진단을위해매우유용한영상도구이다 [2,3]. 따라서본문에서는관절외구조물의기본적인초음파소견과해부학적위치 Correspondence to Hyun-Sook Kim, M.D, Ph.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, The Soonchunhyang University Seoul Hospital, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: , Fax: , healthyra@schmc.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Yun Sung Kim, et al. Ultrasonographiy of periarticular diseases - 에따른감별해야할주요관절주변질환과이의초음파소견에대해기술하고자한다. 본론관절주변해부학적구조물의정상초음파소견관절주변의주요해부학적구조물로는결합조직, 피하지방, 근육, 힘줄, 인대, 신경, 점액낭등이있으며이들구조물에발생하는질환들에대한초음파적진단을하기위해서는우선정상적인초음파소견을숙지할필요가있다. 임상에서주요이상소견을일으키는각구조물의초음파소견은다음과같다 (Fig. 1). 피하지방피하지방은중에코성이고약간불규칙하며주위의결합조직보다에코음영 (echogenicity) 이약간떨어지는저에코성으로나타난다 [3]. 근육근육은보통저에코성이지만, 탐촉자의방향에따라때때로중에코성또는고에코성으로나타난다. 근육내고에코성가는선은근외막 (epimysium/perimysium) 이며, 더두꺼운고에코성선은격막 (septae) 과근육을감싸고있는근막 (fascia) 을나타낸다 [1,3]. 힘줄정상힘줄은장축에서미세섬유모양 (fine fibrillary pattern) 으로나타나며단축에서는고에코의점상소견을보이기도한다. 탐촉자로힘줄의장축에따라평행하게놓으면평행하게주행하는여러개의섬유다발로보인다. 도플러검사에서혈류를보이지않는것이특징이다. 정상적으로는고에코의소견을보이는데, 비등방성허상 (anisotropic artifact) 을주의해야한다. 힘줄이탐촉자에평행하지않으면초음파가탐촉자를향해반사되지않기때문에저에코성이나무에코성으로나타난다 [3,4]. 인대초음파를이용하여여러부위인대의검사가용이하고구조적인변화를비교적쉽게관찰할수있다. 초음파소견이힘줄과비슷한고에코성이나힘줄보다더치밀한형태로보인다. 인대의장축을따라세로방향으로배열된에코발생의섬유들이평행하게보인다. 그러나인대가여러개의층으로구성되어있다면, 섬유성패턴이다른방향으로주행할수있다 [1]. 인대역시힘줄과마찬가지로비등방성허상을보이기쉬우므로초음파탐촉자면과인대의장축이평행하게되도록해야한다 [2]. 무릎의안쪽곁인대 (medial collateral ligament) 와같은큰인대는매우잘관찰되며초음파로찢김 (tear) 이나파열 (rupture) 은쉽게진단이가능하다 [5]. 점액낭점액낭은체액주머니로마찰을줄임으로써이웃한구조물사이의움직임을원활히하는정상적인윤활구조이다. 점액낭은내부의주요물질에따라저에코성또는무에코성이나정상적으로는쉽게관찰되지않는다. 염증이발생한경우초음파상에서체액으로인해팽창되기도하고심한경우마치낭성구조로변하며점액낭내층이두꺼워지기도한다. 출혈이나감염이동반되는경우복잡한음영을나타내기도한다 [3]. 관절주변질환의주요이상소견 Figure 1. Normally, hyperechoic supraspinatus tendon is laid under the hypoechoic deltoid muscle. SC, subcutaneous fat; D, deltoid muscle; SS, supraspinatus tendon; H, humerus bone. 힘줄, 인대의병변힘줄이나인대파열의초음파소견은파열부위에서연속적인음영의단락, 동반된혈종이나삼출액등이다. 손상이부분파열인지완전파열인지알기위해서는횡단면을따라장축의검사를동시에시행해야한다. 어깨의회전근개, 아킬레스건파열이흔한주요질환이다 [1,3]

3 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호통권제 664 호 힘줄윤활막염 (tenosynovitis) 힘줄윤활막은얇은고에코성선으로관찰되며힘줄과힘줄윤활막사이에소량의활액으로채워져있으나정상에서는잘관찰되지않는다. 이부위에염증이있는경우저에코성의활액이고에코성의힘줄을둘러싸고있는양상이초음파에서관찰되며심한경우도플러초음파에서혈류증가소견을보이기도한다 [1,3]. 점액낭염인체에는 150개가넘는점액낭이있는데모양은점액낭주변의해부학적구조에따라각각다양하게나타나나초음파에서는관찰되지않는것이정상이다. 염증이발생하는경우점액낭내부에혼재된에코를보이고활액막증식이동반되기도하고석회화소견이관찰되기도한다. 또한점액낭벽의두께가증가된소견을관찰할수도있다 [2,3]. 낭종 (cyst) 단순낭성체액은무에코를보이고낭종의후방조직에음향증강 (posterior acoustic enhancement) 을보인다. 낭성구조가관절이나힘줄집 (sheath) 과연결되면정상적으로압축되지않아통증이동반된경우초음파유도하흡인으로감압이필요한경우도있다 [2]. 많이이용된다. 그러므로근육의손상또는염증을진단하는데 MRI가가장신뢰도가높은영상검사이나초음파도유용하게사용된다. 손상의정도에따라몇가닥의근섬유다발의손상에서부터근육전체의파열까지다양하게관찰할수있는데가벼운손상의경우에는근육다발 (muscle fascicle) 간의간격이넓어지고, 근육특유의깃털모양소견 (pennate appearance) 이강조되어보인다. 파열이있는자리에는근육다발의끊어짐이있고, 혈종이나액체의저류등이관찰된다. 병변을탐촉자로누르면통증이유발되기도한다 [8]. 해부학적위치에따라감별해야할주요관절주변질환임상에서흔히관찰가능한주요관절주변질환을해부학적위치에따라정리하였다 (Fig. 2). 보다정확하고신속한진단을위해서는환자의증상과신체검사로가능한질환을염두에두고초음파검사를통해이를확인하는것이필요하다. 손목과손방아쇠손가락 (trigger finger) 방아쇠손가락은손허리손가락 (metacarpophalangeal, MCP) 관절에서흔한질환으로손가락굽힘근 (flexor digitorum) 힘줄의직경에비해 A1 윤상활차 (annular pulley) 에의해만들어진 연조직염 (cellulitis) 연조직염은정상조직과의경계가불분명하게피부와피하의지방층의비후와경화가특징적이다 [5]. 넓은저에코성부위에아주작은고에코성점들이흩어져있는양상혹은고에코성으로보이기도한다. 도플러초음파검사에서혈류증가소견을보이는데이는단순부종에의한체액의과축적과같은비염증성원인들을감별하는데있어중요한소견이므로임상적진단을뒷받침하는데도움이된다 [2,6]. 근육의병변초음파는염증성근병변, 근농양, 석회화, 횡문근융해, 근이영양증, 근종양, 근육의허혈 (ischemia) 및경색 (infarction) 과같은질환을진단하는데유용하게사용되기도한다 [7]. 근육염은자가면역질환, 감염, 혈관염, 외상등다양한원인에의해서발생할수있는데염증성변화는미만성부종을초래하여근섬유고유의정상적구조의소실을보이며도플러초음파에서혈류의증가를동반한다. 그러나근육염의초음파소견은비전형적이고정확한진단을위해서는생검이필요한데생검부위를결정하는데있어자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 을사용하기어려운경우보조적인수단으로 Figure 2. Anatomical approach of frequent extra-articular pathological findings

4 - 김윤성외 1 인. 관절주변질환의초음파소견 - 섬유골관이좁아져서발생한다. 관절을구부렸다펼때무리하게진전시키면 탁 하고마치걸림쇠가풀리는것과같다하여 방아쇠손가락 이라명명하게되었다. 정확한기전은밝혀져있지않으나 A1 윤상활차의비후나힘줄윤활막염에의해발생하며골관절염, 류마티스관절염, 당뇨, 통풍환자들에서많이발생하며원인불명인경우도있다 [9]. 첫째, 셋째, 넷째손가락순으로호발한다. 초음파에서장측가로와세로스캔에서 A1 윤상활차의비후, 힘줄집의두께증가를관찰할수있는데이들은 MCP관절부위에서힘줄주위로저에코성및비균일에코양상을보인다 (Fig. 3A). 손가락굽힘근자체가두꺼워져있는소견이보이기도하며류마티스관절염환자에서발생된경우에는활막의증식에의해도플러초음파상혈류증가가관찰되기도한다 [10]. 이외에도간혹손가락굽힘근위피부아래로낭종이보이기도한다. 초음파검사의장점중하나가동적검사가가능하다는점인데방아쇠손가락의진단에있어서도동적초음파검사는유용하게사용할수있다. 정상인경우, 경도의굴곡혹은신전시에얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficialis) 힘줄과깊은손가락굽힘근 (flexor digitorum profundus) 힘줄이같이움직이는데반해, 방아쇠손가락에서는앝은손가락굽힘근의운동이현저히저하된다. 또한 A1 윤상활차의비후및단단해짐으로인하여굴곡시에 A1 윤상활차가완만하게휘어지는소견이보이다신전시에는완만한휘어짐이소실되는것을볼수있다 [9-11]. 결절종 (ganglion) 결절종은연부조직에서관찰되는비교적흔한낭성종양으로주로손이나손목관절의관절낭혹은힘줄집에서유래하는데퇴행성변화혹은반복되는외상에의해관절의윤활액이피하지방층으로분출되어발생하는것으로여긴다 [12]. 내부는젤라틴성 (gelantious) 물질이나점액성 (mucoid) 물질로이루어져있는데관절액보다농축된끈적끈적한양상을보인다 [13]. 결절종벽은대부분섬유성조직으로이루어져있으며간혹윤활막이싸고있는경우도있다. 손목의등쪽에서가장호발하고근위지 (proximal interphalangeal, PIP) 관절이나원위지 (distal interphalangeal, DIP) 관절에서나타나기도한다. 초음파검사상균일한양상의무에코성또는저에코성의주위와경계가명확한낭성병변을보여쉽게진단할수있다 (Fig. 3B). 크기가큰경우저명한후방음향증강을보이기도한다. 주위의동맥이나정맥같은혈관과혼동되면도플러초음파를통해낭성병변내부에혈류가없음을확인하면쉽게감별된다. 급성병변은완전무에코성으로보이는경우가흔하지만오래된결절종의경우사이막이존재하거나벽이두꺼워져고에코성으로보이는경우도있다. 동적검사에서힘줄집에서유래한결절종은손가락의굴곡이나신전에의해위치가이동하지않는다 [14]. 드퀘르뱅힘줄윤활막염 (de Quervain s tenosynovitis) 힘줄포착증후군 (tendon entrapment syndrome) 의일종으로손목의요측 (radial side) 에서요골과등쪽손목인대 (dorsal carpal ligament) 에의해형성되는골섬유관의첫째신전근구획을통과하는긴엄지벌림근힘줄 (abductor pollicis longus tendon) 과짧은엄지폄근힘줄 (extensor pollicis brevis tendon) 에발생한힘줄윤활막염을말한다. 신체검사소견으로환자의엄지손가락을굴곡한상태에서손목을강하게척측 (ulnar side) 로내전시키면힘줄들이긴장되어통증이유발하게되는데이를 finkelstein 검사라하며진단에유용하다. 초음파로는손목관절등쪽요측세로스캔 (dorsal radial longitudinal view of the wrist) 를통해관찰할수있다. 요골경상돌기 (radial styloid) 부위에서긴엄지벌림근힘줄과짧은엄지폄근힘줄이부종에의 A B C Figure 3. (A) In the longitudinal scan of the finger, the A1 pulley (arrow) exhibited thickening and hypoechogenicity, presenting as trigger finger. (B) In the longitudinal scan of the finger, ultrasonography (US) reveals a hypoechoic cyst with posterior acoustic enhancement, presenting as ganglion. (C) In the transverse scan of De Quervain s tenosynovitis, significant effusion is seen near tendon

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 6, 하여크기증가가관찰되고힘줄주변에저에코성의액체성분이보이며 (Fig. 3C), 활액막염에의한도플러초음파의혈류증가소견을관찰할수도있다. 첫째신전근구획의지지띠 (retinaculum) 의비후소견도보일수있다. 초음파유도하국소스테로이드주사시정확도를향상시켜주사로인한힘줄파열등의합병증을최소화할수있다 [15]. 팔꿈치외측상과염 (lateral epicondylitis) 흔히 테니스엘보우 로불리는외측상과염은주관절통증의흔한원인질환중하나이며, 단요측수근신근 (extensor carpi radialis brevis) 이관여한다. 해당부위의압통과특징적임상증상으로대부분진단이가능하나, 증세가비전형적이고보존적치료에반응하지않는경우신전건조직손상정도를확인하기위한목적으로초음파검사를시행한다 [16]. 외측상과염의초음파소견은주로주관절외측세로스캔에서잘보이는데공통신근힘줄 (common extensor tendon) 의직경이커지고불균질하며저에코소견을보이고, 미세섬유양형태의소실, 힘줄의파열, 도플러상에서충혈 (hyperemia) 소견등이관찰되기도한다 (Fig. 4A) [17-19]. 만성외측상과염에서는외상과피질의불규칙한표면이관찰되고외상과에인접하여칼슘침착과같은힘줄내석회병변이관찰되기도한다 [19]. 주변인대가같이손상되는경우도있으므로주변인대의손상성병변유무도함께확인하는것이필요하다 [18]. 내측상과염 (medial epicondylitis) 내측상과염은 골퍼엘보우 라고불리는데, 공통굴근힘줄 (common flexor tendon) 의요측수근굴근 (flexor carpi radialis) 과원엎침근 (pronator teres muscle) 에서주로발생한다 [20]. 주로주관절내측세로스캔에서관찰이용이하다. 정상적으로공 통굴근힘줄은공통신근힘줄과비슷하게고에코성미세섬유양소견을보이는데내측상과염이있는경우어둡고, 불균질한저에코성의병변이관찰된다 (Fig. 4B). 급성인경우컬러도플러초음파에서혈류증가가관찰되기도한다. 전반적인초음파소견은외측상과염과유사하다 [21]. 팔꿈치머리윤활낭염 (olecranon bursitis) 팔꿈치머리윤활낭은팔꿈치의신전근쪽에서피부와팔꿈치머리가마찰없이잘움직이도록도와주는역할을한다. 팔꿈치에발생하는윤활낭염중가장흔하며다른점액낭염과마찬가지로인접구조물과의반복적압력, 마찰과같은외상에의해염증이초래될수있으며류마티스관절염이나감염이원인이되기도한다 [22]. 주관절후방세로스캔과가로스캔을통해관찰할수있다. 급성외상성점액낭염은점액낭용적의증가로쉽게파악가능하며내부액체는흔히무에코성이며점액낭막의변화는없다. 이에반해만성점액낭염은윤활막벽의비후가관찰되며섬유소성삼출액으로채워지므로에코증가소견이보인다. 점액낭주위나그내부에석회화가관찰되기도한다. 류마티스관절염이나세균성감염에의한점액낭염에서는점액낭내부가혼탁하게변하므로복잡한양상의에코증가소견이보이고윤활막벽의비후도동반된다 (Fig. 4C) [22,23]. 어깨회전근개힘줄파열 (rotator cuff tear) 초음파를이용하여회전근개힘줄을관찰하는방법은이두근장두 (long head of biceps brachii) 의단축과장축검사를견봉 (acromion) 하방에서시행하고 (Fig. 5A), 어깨관절의내전및외회전한상태에서견갑하근 (subscapularis) 의장축과단축을검사하며, 견봉아래에있는극상근 (supraspinatus) 을최대한 A B C Figure 4. (A) In the longitudinal scan of the lateral epicondyle, US reveals trace levels of fluid collection and faint calcification of the common extensor tendon, indicative of lateral epicondylitis. (B) In the longitudinal scan of the medial epicondyle, US reveals low echoic change and focal calcification, presenting as medial epicondylitis (arrows). (C) In the flexion position of elbow, we see an anechoic cyst filled with extensive synovial proliferation, indicative of olecranon bursitis. H, humerus; R, radius

6 - Yun Sung Kim, et al. Ultrasonographiy of periarticular diseases - 노출시키기위하여어깨관절을신전및내회전상태에서극상근의장축과단축을검사하고 (Fig. 5B), 반대편어깨관절로전완을수평내전한상태에서극하근 (infraspinatus) 의장축과단축을검사한다 [24]. 가장파열이흔하게관찰되는힘줄은극상근힘줄이다. 부분파열이있는경우는힘줄의임계구역에혼합된에코가있고힘줄의관절면혹은점액낭면에서장축과단축모두에서관찰되는극상근내에체액으로인한저에코를볼수있다 (Fig. 5C). 파열이있는부위는혈액이나점액과같은체액으로채워져투과도의감소에따라파열부위아래에있는연골표면의증가된반사를보이기도한다. 전층파열은회전근개의전층이파열되어상완관절과봉우리밑세모밑근점액낭 (subacromial and subdeltoid bursa) 이서로통하게되는경우를말하는데극상근힘줄의가로초음파영상에서봉우리밑세모밑근점액낭이내려앉아오목한형태를보이게되는것이특징이다 (Fig. 5D). 위팔뼈머리 (humeral head) 에불규칙한함요가관찰되기도한다. 완전파열 (complete tear) 이있는경우는극상근힘줄이완전히퇴축 (retraction) 되어견봉돌기 (acromial Process) 밑에서회전근개가보이지않거나회전근개를통과하는저에코가명확히관찰된다. 어깨관절을관찰하는데있어초음파검사는빠르고안전하고저렴하며비침습적검사이기는하나사용자의숙련도, 에코발생에대한주관적인판단, 다른관절에비해상대적으로복잡한견관절의해부학적구조등으로인하여정확한진단을하는데한계점이있음을고려하고정확한해부학적이상을알기위해 MRI를고려해야한다 [25,26]. 회전근개힘줄석회화 (rotator cuff calcification) 석회화는극상근힘줄에서가장흔하게발생하나, 견갑하근과극하근힘줄에서도발견될수있다. 석회화단계는형성기, 휴지기, 흡수기로나누어지는데초기단계인형성기에는일반적으로후방음향음영을동반한힘줄내고에코성병변이관찰되며흡수기에는후방음향음영이불분명하거나소실되는양상을보인다. 힘줄내석회병변은경계가명확한 A B C D E Figure 5. (A) For examination of the bicep tendon, the patient should hold their arm in a slight internal rotation with the elbow flexed at 90, palms up. (B) For examination of the supraspinatus tendon (SSP), the patient should posteriorly place the arm with a flexed internal rotation. (C) In the transverse scan of SSP, US reveals linear hypoechoic discontinuities (arrows), indicative of partial tears. (D) In the transverse scan of SSP, we see communicating subacromial-subdeltoid bursitis with near absent SSP, indicative of a full thickness tear. (E) US reveals hyperechoic calcification (arrows), indicative of calcific tendinitis

7 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호통권제 664 호 고에코의선형으로나타나기도하고경계가불분명한고에코의덩어리형태로나타나기도한다 (Fig. 5E). 석회화침착후흡수되는과정에서석회화건염 (calcific tendinitis) 이발생하기도하는데심한통증이유발되는경우는초음파유도하에석회격파나스테로이드주사치료를하기도한다 [27]. 유착관절낭염 (adhesive capsulitis) 유착관절낭염은주로 50대에서견관절의통증과운동장애를일으키는질환으로 오십견 또는 동결견 이라고도불린다. 초음파소견으로는전반적인관절공간의감소가보이고, 부리위팔인대 (coracohumeral ligament) 가두꺼워지며, 회전근개간격에서저에코성소견과혈관성연부조직으로인한도플러상혈류증가소견이관찰된다. 동적초음파검사상견봉을향한극상근힘줄의움직임이제한되는소견을보인다. 또한액와세로스캔에서겨드랑돌기 (axillary process) 의두께가유의하게증가되어있는소견을보이기도한다. 이차적으로두갈래근힘줄내에삼출이동반되어관찰되기도한다. 유착관절낭염을객관적으로진단하는방법으로는관절조영술, MRI, 관절경검사등이있으며초음파는보조적인진단수단이다 [29,30]. 발과발목뒤정강근의힘줄윤활막염 (tenosynovitis of tibialis posterior tendon) 뒤정강근힘줄은발목을지나가는여러힘줄중에서도염증이호발하는부위다. 뒤정강근은발목부분에서발의발바닥굽힘과목말밑 (subtalar) 관절에서내번 (inversion) 을수행하는근육으로내측복사뼈의후면을돌아지나가는부위에힘줄윤활막염이발생할수있는데내측복사뼈뒤쪽에통증을주로호소한다. 초음파소견으로는힘줄주위로저에코성물질이둘러싸고있는양상을보이며염증에의해국소적으로힘줄의비후소견도보인다. 초음파상정상적으로발목을지나가는힘줄들이잘관찰되지않으나힘줄윤활막염이있는경우는저에코성염증소견에의해주위구조물과명확히구분되어관찰하기가쉽다. 주로족관절내측세로스캔을통해관찰하지만힘줄이힘줄윤활막내에서항상중앙에위치하는것은아니어서세로스캔뿐만아니라족관절내측가로스캔을시행하여확인하여야한다 [30,31]. 종아리근의힘줄염 (tenosynovitis of peroneal tendon) 종아리근힘줄은긴종아리근 (peroneus longus) 힘줄과짧은종아리근 (peroneus brevis) 힘줄이합해져서하나의공통힘줄 집을가지고있는데외측복사뼈를감으면서발바닥을지나제1발허리뼈의바닥에부착한다. 발목외측뒷부분에통증을호소한다. 족관절외측가로스캔과외측세로스캔을통해서관찰할수있고초음파소견은뒤정강근의힘줄윤활막염과유사하게저에코성체액이힘줄을둘러싸고있는양상을보인다 [30]. 아킬레스힘줄염 (achilles tendinitis) 아킬레스힘줄염은만성적으로뒤꿈치통증이있는환자들에서가장흔한병리적소견으로주로장딴지근육의과사용에의한외상이나미세한파열, 퀴놀론 (quinolone) 계항생제사용, 외부작용그리고혈청음성척추관절병증과동반하여나타날수있다 [32]. 주로힘줄이발꿈치뼈에닿는부착부위로부터상방 5 cm에서가장많이발생한다. 아킬레스힘줄염은족관절후방세로스캔과족관절전방가로스캔을통해관찰할수있다. 일반적초음파양상은힘줄이전반적으로불규칙하고불균질한저에코성양상으로정상보다더두꺼워져있으며힘줄주위의조직과경계가불명확하게된다 (Fig. 6A). 가로스캔을통해직경의증가를쉽게관찰할수있으며힘줄이주위연부조직보다더어둡게보이는것을관찰할수있다. 때로는힘줄안에석회화병변이관찰되기도하며급성염증이심할때는도플러초음파검사상에혈류증가소견이관찰되기도한다 [33,34]. 발꿈치뼈뒤윤활낭염 (retroclcaneal bursitis) 아킬레스힘줄주위의윤활낭으로는발꿈치뼈뒤윤활낭 (retrocalcaneal bursa) 과피하발꿈치윤활낭 (subcutaneous bursa) 이있는데주로발꿈치뼈뒤윤활낭염이흔하므로여기에대해서만기술하고자한다. 발꿈치뼈뒤윤활낭은발꿈치뼈와아킬레스힘줄사이에위치하여발꿈치뼈의뒤쪽면과아킬레스힘줄과의마찰을완화시켜주는데과도한운동등에의한반복적인외상이나류마티스관절염, 척추관절병증환자들에서염증이나타날수있다. 아킬레스힘줄염과마찬가지로족관절후방세로스캔을통해관찰하는것이용이하다. 염증이발생하는경우윤활낭의팽창으로소량의저에코성의체액이관찰되며다량이존재하는경우눈물방울 (tear-drop) 모양을보이기도한다 (Fig. 6B). 소량의삼출만있는경우는 Karger 씨지방삼각 (Karger s triangle) 에미세한균열이있는것이관찰되고이러한경우에는족관절을골곡과신전을반복해보면서유심히관찰해보는게좋다. 심한경우체액의팽창과더불어점액낭벽의비후소견이관찰되기도하며도플러초음파상뚜렷한혈류증가소견이관찰된다. 종종아킬레스힘

8 - 김윤성외 1 인. 관절주변질환의초음파소견 - A B C Figure 6. (A) With the patient placed in a prone position, a posterior longitudinal scan of the Achilles tendon reveals a hypertrophic Achilles tendon with marginal erosion, indicative of Achilles tendinitis. (B) Evidence of hypoechoic fluid collection in the retrocalcaneal area is indicative of retrocalcaneal bursitis. (C) With the patient placed in a prone position, a plantar longitudinal scan reveals increased hypoechoic thickness of the plantar fascia (arrows), indicative of plantar fasciitis. C, calcaneus. 줄염이나주변의연부조직의염증이동반되는경우도있다 [35-37]. 발바닥널힘줄염 (plantar fasciitis) 발바닥널힘줄은발꿈치뼈의아래표면에서시작하여발바닥전체를따라주행하다가다섯가닥으로갈라져서발허리뼈머리 (metatarsal head) 아래에있는깊은근막과합해진다. 발바닥널힘줄은긴섬유로이루어진백색조직으로다른인대와유사하게선상의섬유원성구조 (linear fibrillar structure) 를나타낸다. 발바닥널힘줄염이발생하면하중이집중되는발꿈치밑쪽의표면에통증을주로호소하며오랜시간서있는직업을가진사람들이나비만, 편평족 (pes planus), 류마티스관절염및척추관절병증환자들에서동반되기도한다. 초음파소견으로는발의족저근위세로스캔 (plantar proximal longitudinal view) 을통해관찰할수있는데, 발바닥널힘줄이저에코성으로불균질해지고비후된다 (Fig. 6C). 정상적으로두께는 4 mm 이하이지만염증시직경의증가를관찰할수있다. 심한경우에는비정상적인체액축적이발바닥널힘줄주위에서관찰되고부착부위염 (entesitis) 이동반되기도한다. 만성화된경우발뒤꿈치뼈의미란 (erosion) 이나돌기 (spur) 가흔하게관찰된다 [38,39]. 무릎베이커낭종 (baker s cyst) 피검자를복와위로위치시킨후탐촉자를슬관절후내측에하지의장축을따라위치시키면반막모양근건 (semimembraneous tendon) 과내측비복근 (medial gastrocnemius) 사이에저에코또는무에코의액체로팽창되어있는점액낭을관찰할수있다 (Fig. 7A). 단축으로위치시키면형태학적세부분의구별이용이한데즉, 관절막과비복근사이에있는기저부 (base), 비복근과반막모양근사이에잘록해지는경부 (neck) 그리고가장후방의외측에있는체부 (body) 를관찰할수있다. 베이커낭종에서초음파검사는진단뿐만아니라낭종의격막, 다발성, 구체적인위치, 관절내로의교통성그리고파열유무를알수있으므로매우유용하다 [40]. 거위발힘줄염, 윤활낭염 (pes anserinus tendinitis, bursitis) 무릎관절주위몸쪽정강뼈 (tibia) 의앞내측부약 5 cm 원위부에는반힘줄모양근 (semitendinosus), 넙다리빗근 (sartorius) 과두덩정강근 (gracilis) 의힘줄이합쳐져서정강뼈에붙는데이모양이거위발을닮았다하여 거위발 (pes anserinus) 이라는이름이붙여졌는데이부위에염증이있는경우거위발힘줄염이라부르며아울러이부위윤활낭에염증이있는경우를거위발윤활낭염이라부른다. 골관절염, 비만, 외반 (valgus) 무릎변형, 편평족그리고과사용하는경우발생할수있으며무릎앞내측부하방에부종과통증, 압통을호소한다. 정상에서는주위구조물과구별해내기가쉽지않으나주로슬관절내측세로스캔을통해탐촉자를원위부로이동시켜거위발을관찰하며힘줄염이나윤활낭염이존재하는경우저에코의확장된힘줄이나윤활낭을관찰할수있다 (Fig. 7B). 무릎관절내부의병변인경우광범위한통증을호소하는데반해거위발힘줄염과윤활낭염은탐촉자를위치시킬때국소적인압통을호소하는것이특징이다 [41,42]. 슬개전점액낭염 (prepatellar bursitis) 전슬개골점액낭은피부와슬개골 (patella) 사이의구조물로서주로슬개골의원위 1/2과슬개건의근위 1/3에걸쳐존재하며아주적은양의활액을가지고있기때문에정상상태에서는초음파로발견되지않는다. 외상이나통풍, 감염등에의해서발생할수있는데, 주로장시간무릎을꿇고일

9 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 6, A B C D Figure 7. (A) In a posterior transverse scan of the knee, we see a well-defined cyst with a neck extending into the joint space between the semimembranosus tendon and the medial head of the gastrocnemius, characteristic of a Baker s cyst. (B) In a medial longitudinal scan of the knee, the medial longitudinal ligament shows a thickened pes anserine bursa with distension, indicative of pes anserine bursitis. (C) In a longitudinal scan of a patellar lesion, we see a distended prepatellar bursa with hypoechic fluid. (D) In a longitudinal scan of the infrapatellar lesion, we see a deep accumulation of infrapatellar bursal fluid. P, patella. 하는환자에서많이발생한다. 점액낭은가로, 세로, 시상모두에서관찰하여야한다. 주로맑은활액이차있는저에코혹은무에코소견이흔하지만혈액이고이거나통풍과같은결정성관절염인경우에코증가소견이관찰된다 (Fig. 7C). 만성점액낭염에서는석회화에의한고에코소견이보이는경우도있다. 점액낭의벽은매우얇아잘보이지않으나만성인경우활액막의증식을보이기도한다 [43]. 슬개하점액낭염 (infrapatellar bursitis) 슬개하점액낭염은슬개하얕은점액낭염과슬개하심부점액낭염이있는데후자가흔하므로후자에대해서만기술한다. 주로슬개건과경골피질사이에존재하며염증이생기면활액이고이므로슬개건하부에무에코성음영을보이는경우가대부분이다 (Fig. 7D). 양이많은경우에는중력의영향에의해슬개건원위부로고이게되는데주로내측과외 측에존재하므로탐촉자를중앙에만위치하는경우놓칠수도있어양측을모두관찰해야한다. 정상적으로아주적은양의활액은보일수도있으므로임상증상과연관시켜진단을해야한다 [43,44]. 고관절외래방문한환자들중에고관절주위의통증을호소하는환자들은매우많으나단순방사선검사에서이상소견이없는경우가많다. 관절혹은뼈자체의이상보다관절주위에존재하는힘줄이나점액낭들에문제가발생하는경우가많지만고관절주위의조직이두껍고술자의경험에따라다른결과가도출될수있어초음파적진단을꺼리는경우가많다. 그러나고관절주위의통증을호소하는환자들에게전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 이나 MRI 시행에앞서초음파검사를시행하는것이경제적으로도효율적이어서선별

10 - Yun Sung Kim, et al. Ultrasonographiy of periarticular diseases - 검사로이용될수있다 [45,46]. 대퇴돌기윤활낭염 (trochanteric bursitis) 고관절부위에서관절외통증의가장흔한원인중하나로주로대퇴부바깥쪽부위의통증을호소한다. 초음파상에대퇴돌기윤활낭을포함한고관절주위점액낭은정상적으로는보이지않는구조이다. 대전자 (greater trochanter) 세로스캔과가로스캔을통해서대전자후측혹은후외측에서관찰할수있다. 염증이있는경우저에코성혹은무에코성음영으로팽창된낭성병변을관찰할수있는데큰부피의윤활낭염은매우드물다 (Fig. 8A). 심하게팽창된경우에는패혈성윤활낭염이나고관절치환술후의출혈등을의심할수있다. 일반적으로는윤활낭의윤활막비후소견이흔하게나타나며이는주위조직과감별이어려울수도있어반대측과비교가도움이된다. 류마티스관절염환자에서는점액낭내에종종파누스 (pannus) 가형성되어고에코성음영으로관찰되는경우도있다 [46-48]. 엉덩허리근윤활낭염 (iliopsoas bursitis) 고관절주위점액낭염중가장대표적인것으로초음파를이용하여바로진단이가능하다. 주로고관절앞쪽통증을호소하며고관절자체의문제와감별이어려운경우가많은데고관절의굽힘과내전 (adduction) 을반복하는경우증상이심해진다. 대퇴신경압박에의한대퇴부와무릎관절의앞쪽부위로통증이방사되기도한다. 엉덩허리근윤활낭은엉덩이허리근과고관절사이에위치하는데엉덩넙다리인대 (iliofemoral ligament) 와두덩넙다리인대 (pubofemoral ligament) 사이에서 고관절과연결되어있고때때로골반과후복막강 (retroperitoneum) 으로연장되기도한다. 이처럼이점액낭은고관절과소통하는경우가있으므로활액막염, 관절내유리체 (loose body) 등관절내압력이높아지는경우점액낭이팽창되기도한다. 고관절의전방세로스캔과고관절의전방가로스캔을통해관찰할수있으며정상에서는관찰이불가능하나점액낭염이발생하는경우엉덩허리근육과엉덩넙다리인대사이에서저에코성병변을관찰할수있다 (Fig. 8B). 점액낭염이대퇴혈관외측에인접하여존재하는경우도많으므로대퇴혈관주위를중심으로관찰하는것이검사시유용하다. 고관절과점액낭사이의연결통로를관찰해보는것도중요하다 [48,49]. 궁둥볼기윤활낭염 (ischiogluteal bursitis) 오래앉아있는경우에흔히발생하는질환으로 18세기영국의산업혁명당시직물공등이장시간앉아서작업을하다생긴질환이라하여 직물공엉덩이 (weaver s bottom) 이라명명하기도한다. 피하지방의두께가얇아지는경우나급성외상혹은반복적인경미한외상에의해발생할수도있다. 이점액낭염은궁둥뼈결절부위에존재하는점액낭에염증이발생하는경우를말하며의자나바닥에닿는부위에통증을호소한다. 넙다리뒤근 (hamstring muscle) 을따라방사통을호소하기도하여요추의추간판탈출증과비슷한증상을보이는경우도있다. 환자를엎드린자세를취하게한후고관절의후방초음파스캔을통해관찰할수있는데이점액낭은넙다리뒤근힘줄과궁둥뼈사이에존재하며염증이있는경우저에코의낭성변화를보인다. 증상호전이없는경우초음파유도하에국소스테로이드주사치료를시행해볼수있다 [50]. A B Figure 8. (A) In an oblique longitudinal scan over the femoral neck, we observe a large trochanteric bursa distended by hypoechoic fluid overlying the facet of the greater trochanter. (B) Fluid-filled iliopsoas bursa was observed at the anterior capsule of the hip joint

11 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호통권제 664 호 결 관절주변질환은관절주위의인대, 힘줄, 점액낭등의병변이며, 류마티스관절염같은염증성관절염에이차적으로발생하는것이외에도많은질환과외상에의하여생길수있다. 병력청취나신체검사또는단순방사선검사만으로는관절염과감별이어려운경우가많아근골격초음파를이용하여관절주위구조물의정확한병리적이상을정확히진단하고동시에초음파유도하주사치료를할수있는장점이있다. 그러므로흔히발생하는관절주변질환들의해부학적구조와임상소견을잘숙지하고있다면초음파를이용하여진단과치료에매우유용하게사용할수있다. 론 중심단어 : 근골격초음파 ; 관절주변질환 REFERENCES 1. Kang TY. Musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Korean J Med 2010;78: Wang SC, Chhem RK, Cardinal E, Cho KH. Joint sonography. Radiol Clin North Am 1999;37: Bruyn GAW, Schmidt WA. Introductory guide to musculoskeletal ultrasound for the rheumatologist. 2nd ed. Houten (Netherlands): MC Groep, Lelystad, 2011; Schmidt WA, Schmidt H, Schicke B, Gromnica-Ihle E. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004;63: Park JI, Cho KH, Kim MJ. Ultrasonographic diagnosis of the knee. J Korean Soc Ultrasound Med 2012;31: Chao HC, Lin SJ, Huang YC, Lin TY. Sonographic evaluation of cellulitis in children. J Ultrasound Med 2000;19: Fornage BD. The case for ultrasound of muscle and tendons. Semin Musculoskelet Radiol 2000;4: Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. Musculoskeletal ultrasound--a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology (Oxford) 2004;43: Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H, et al. Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6: Ultrasonography of the wrist/hand. Z Rheumatol 2002;61: Kim HR, Lee SH. Ultrasonographic assessment of clinically diagnosed trigger fingers. Rheumatol Int 2010;30: Sato J, Ishii Y, Noguchi H, Takeda M. Sonographic analyses of trigger finger with joint contracture. Ultrasound Med Biol 2014;40: Bodor M, Fullerton B. Ultrasonography of the hand, wrist and elbow. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21: Kang SH, K SR, Choi NY, Song HM, Song HS. Wrist ganglionic cyst with hyperechoic finding in the ultrasonography. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2014;7: Freire V, Guérini H, Campagna R, et al. Imaging of hand and wrist cysts: a clinical approach. AJR Am J Roentgenol 2012; 199:W618-W Kamel M, Moghazy K, Eid H, Mansour R. Ultrasonographic diagnosis of de Quervain s tenosynovitis. Ann Rheum Dis 2002;61: Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics 2010; 30: Konin GP, Nazarian LN, Walz DM. US of the elbow: indications, technique, normal anatomy, and pathologic conditions. Radiographic 2013;33:E125-E Martinoli C, Bianchi S, Zamorani MP, Zunzunegui JL, Derchi LE. Ultrasound of the elbow. Eur J Ultrasound 2001; 14: Connell D, Burke F, Coombes P, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: Bae JY, Lee SJ, Lee KW. The use and findings of ultrasound in the elbow joint. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2013;6: Radunovic G, Vlad V, Micu MC, et al. Ultrasound assessment of the elbow. Med Ultrason 2012;14: Van Holsbeeck MT, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasound. 2nded. St.Louis: Mosby, 2001; Park JS, Jin W, Ryu KN. Ultrasonographic diagnosis of the elbow joint. J Korean Soc Ultrasound Med 2007;26: Park TS, Yoon JP, Kim HS, Jeong WJ. Diagnostic correlation between ultrasonography and CT arthrography in rotator cuff disease. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2013; 6: Yum JK, Sin YW, Han JI. Preoperative three dimensional ultrasonographic evaluation of the rotator cuff tear. J Korean Shoulder Elbow Soc 2008;11: Roberts CS, Walker JA 2nd, Seligson D. Diagnostic capabilities of shoulder ultrasonography in the detection of complete and partical rotator cuff tears. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2001;30: Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Hsu CC, Huang DY, Chang CY. Evaluation of calcific tendinitis of the rotator cuff: Role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 2002;21: Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Mede 2008;1:

12 - 김윤성외 1 인. 관절주변질환의초음파소견 Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ 2005; 331: Schmidt WA, Schmidt H, Schicke B, Gromnica-Ihle E. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004;63: Barn R, Turner DE, Rafferty D, Sturrock RD, Woodburn J. Tibialis posterior tenosynovitis and associated pes plano valgus in rheumatoid arthritis: Electromyography, Multisegment foot kinematics and ultrasound features. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65: Richards PJ, Dheer AK, McCall IM. Achilles tendon size and power doppler ultrasound changes compare to MRI: A prelimary observational study. Clin Radiol 2001;56: D Agostino MA, Maillefert JF, Said-Nahal R, Breban M, Ravaud P, Dougados M. Detection of small joint synovitis by ultrasonography: the learning curve of rheumatologists. Ann Rheum Dis 2004;63: Schmidt WA, Hauer RW, Banzer D, et al. Technique and value of arthrosonography in rheumatologic diagnosis 3: Ultrasound diagnosis of the ankle, foot and toes. Z Rheumatol 2002;61: Checa A, Chun W, Pappu R. Ultrasound-guided diagnostic and therapeutic approach to retrocalcaneal bursitis. J Rheumatol 2011;38: Grassi W, Filippucci E, Busilacchi P. Musculoskeletal ultrasound. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18: Wakefield RJ, Brown AK, O'Connor PJ, Emery P. Power Doppler sonography: improving disease activity assessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 2003;48: Sabir N, Demirlenk S, Yagci B, Karabulut N, Cubukcu S. Clinical ultility of sonography in diagnosing plantar fasciitis. J Ultrasound Med 2005;24: Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis. Skeletal Radiol 1999;28: Kim JM, Ra KH, Nam HJ, Park BY, Choi SK. Usefulness of Ultrasonography in Diagnosis of Baker s cyst. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2010;3: Uysal F, Akbal A, Gökmen F, Adam G, Reşorlu M. Prevalence of pes anserine bursitis in symptomatic osteoarthritis patients: an ultrasonographic prospective study. Clin Rheumatol 2015;34: Helfenstein M Jr, Kuromoto J. Anserine syndrome. Rev Bras Rheumatol 2010;50: Kim JM. Overview of the sonography of the Knee joint. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2008;1: Friedman L, Finlay K, Jurriaans E. Ultrasound of the Knee. Skeletal Radiol 2001;30: Nestorova R, Vlad V, Petranova T, et al. Ultrasonography of the hip. Med Ultrason 2012;14: Koski JM, Anttila PJ, Isomaki HA. Ultrasonography of the adult hip joint. Scand J Rheumatol 1989;18: Yeo SH, Lee SM, Cho KH. The usefulness of ultrasonography in painful hip. J Korean Soc Ultrasound Med 2013;32: Nam WD, Nam SW, Han KY. Ultrasonographic finding of normal hip and painful hip due to soft tissue problem. J Korean Orthopedics Ultrasound Soc 2010;3: Iwata T, Nozawa S, Ohashi M, Sakai H, Shimizu K. Giant iliopectineal bursitis presenting as neuropathy and severe edema of the lower limb: case illustration and review of the literature. Clin Rheumatol 2013;32: Bancroft LW, Blankenbaker DG. Imaging of the tendons about pelvis. AJR Am J Roentgenol 2010;195: