05-11-전득수

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주이 방
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1 대한척추외과학회지제 14 권제 3 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 14, No. 3, pp 158~163, 2007 골다공증성척추압박골절에서풍선척추성형술시행시양측척추경접근법과단측척추경접근법의비교 전득수 신원주 양상훈 가천의과학대학교길병원정형외과학교실 Comparison of Unipedicular versus Bipedicular Kyphoplasty for Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Deuk Soo Jun, M.D., Won Ju Shin, M.D., Sang Hoon Yang, M.D. Department of Orthropaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science Abstract Study Design: A retrospective study Objectives: To compare the radiological and clinical results of the unipedicular and bipedicular approach of kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures. Summary of Literature Review: A unipedicular rather than a bipedicular technique has been suggested to decrease the risks associated with surgical procedures. Materials and Methods: Between July 2005 and May 2006, 136 vertebrae of 97 patients, who underwent kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures, were analyzed. Group 1, with the bipedicular approach, consisted of 86 vertebrae of 67 patients with a mean age of 72.2 years. Group 2, with unipedicular approach, consisted of 50 vertebrae of 30 patients with mean age of 73.4 years. The plain radiographs, MRI and surgical records were reviewed. Results: The mean operation time of the single vertebral body in group 2 was statistically lower than in group 1(p<0.05). There was more disruption of the medial wall of the pedicle in group 2 than in group 1(p<0.05). In the aspect of the volume of cement injected in the thoraco-lumbar junctional vertebrae, group 2 used significantly less cement than group 1(p<0.05). There were no significant differences in the cement leakage, vertebral height restoration, kyphotic deformity correction, admission time and VAS scores between groups 1 and 2(p>0.05). Conclusion: There were no significant differences in clinical satisfaction and radiological results between the unipedicular and bipedicular kyphoplasty. The advantage of a unipedicular approach is the shorter procedure time than the bipedicular approach. This is particularly useful in multi-level compression fractures. The rate of the unipedicular approach in upper and mid thoracic spine is higher because of the higher convergence of the pedicle and the lower volume of vertebral body despite the disadvantages of instrument insertion through the medial pedicle wall. Key Words: Osteoporosis, vertebral compression fracture, Kyphoplasty, Unipedicular, Bipedicular Address reprint requests to Won Ju Shin, M.D. Department of Orthropaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science 1198 Kuwol-dong, Namdong-gu, Incheon , Korea Tel: , Fax: , shinwj72@gilhospital.com 본논문의요지는 2006 년도대한척추외과학회춘계학술대회에서발표되었음

J@@@@@@@@@@@L 7@@@@@@@@@@@) 3@@@@@@@@@@@@ N@@@@@@@@@@@? 양측및단측척추경접근법의비교 전득수외 서 론 최근골다공증성척추압박골절에대한치료의하나로풍선척추성형술이많이시행되고있다.

2 양측및단측척추경접근법의비교 전득수외 서 론 최근골다공증성척추압박골절에대한치료의하나로풍선척추성형술이많이시행되고있다. 이시술은경피적척추성형술과마찬가지로척추경을통해골절된척추체에접근하여풍선을확장시켜공간을만든후골시멘트 (polymethylmethacrylate cement) 를주입하는시술로서낮은압력에서골시멘트를주입할수있어경피적척추성형술보다는골시멘트누출과관련된합병증의발생이적은것으로알려져있다. 이러한풍선척추성형술은일반적으로양측척추경을통한척추체접근법이사용되고있다 1). 그런데한쪽척추경으로만접근하여시술을시행할경우이론상으로시술시간, 국소마취제사용량, 방사선노출량, 비용등을상당부분줄일수있다 2). 이에본교실에서는양측척추경접근법과단측척추경접근법으로풍선척추성형술을시행한환자들에서방사선학적지표및임상결과를후향적으로비교분석하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상 2005 년 7 월부터 2006 년 5 월까지 2 주이상의보존적치료에도증세의호전이없는통증이심한골다공증성척추압박골절로풍선척추성형술을시행한환자 97 명, 136 추체를대상으로하였다. 환자들의골밀도는평균 (-5.3~-2.6) 이었고, 단순방사선검사에서통증호소부위와일치하는척추체에압박골절소견이있고, 자기공명영상에서신호강도의변화혹은골주사검사에서음영증가소견이관찰된환자들을대상으로하였다. 양측척추경접근법으로시행한환자 (1 군 ) 는 67 명, 86 추체 로여자 60 예 (89.5%), 남자 7 예 (10.5%), 평균나이는 72.2 세 (57~90 세 ) 였고, 단측척추경접근법으로시행한환자 (2 군 ) 는 30 명, 50 추체로여자 26 예 (86.6%), 남자 4 예 (13.4%), 평균나이는 73.4 세 (59~91 세 ) 였다. 양측과단측척추경접근법을동시에시행한환자 8 예, 19 추체는연구에서제외하였다. 2. 시술방법 양측척추경접근법으로시술시는 C- 형방사선투시기전후면영상에서투관침을양측척추경외측경계에서시작점을잡아내측으로수렴각을주어삽입하였다. 측면영상에서투관침의끝이추체후연에도달하였을때전후면영상을확인하여투관침의끝이척추경의내측벽을통과하지않았는지확인하였다. 투관침을조금더삽입후유도핀으로교환하여추체전방까지최대한삽입하였다. 반대측척추경에도같은방법으로시술을시행한후풍선을확장하였다. 단측척추경접근법으로시술시는 C- 형방사선투시기전후면영상에서투관침을척추경외측경계보다더바깥쪽에서시작점을잡아내측으로수렴각을주어삽입하였다. 양측척추경접근법에서와마찬가지로투관침을삽입후유도핀으로교환하여추체전방까기삽입하였을때전후면영상에서유도핀의끝이추체의중앙을지나반대측에약간위치되었는지확인후풍선을팽창시켰다 (Fig. 1, 2). 3. 연구방법 골시멘트누출여부는시술중 C- 형방사선투시기와시술후전산화단층촬영을이용해확인하였고, 시술전후후만변형의교정정도, 추체높이의변화, 시술후외측설상 (lateral wedging) 척추형성여부는단순방사선검사를이용해확인하였다. 시술시간, 골시멘트주 Fig. 1. Preoperative CT scans. The solid arrow presented planned trajectory, the dotted arrow presented pedicle convergence. (A) T10, (B) T11, (C) T

J@@@@@@@@@@@L 7@@@@@@@@@@@) 3@@@@@@@@@@@@ N@@@@@@@@@@@? 대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 입량, 시술후퇴원까지의시간은수술기록지와경과기록지를검토하였다. 시술전후흉요부통증경감의정도는 VAS 값 (visual analogue scale) 을비교하였다.

3 대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 입량, 시술후퇴원까지의시간은수술기록지와경과기록지를검토하였다. 시술전후흉요부통증경감의정도는 VAS 값 (visual analogue scale) 을비교하였다. 이들결과의통계학적분석은 SPSS (version 11.0) 을이용하여 Wilcoxon signed rank test 를통하여시행하였으며, 통계적의미는유의수준 0.05 를기준으로하였다. 결 과 양측척추경접근법으로시행한군 (1 군 ) 86 추체중흉추부 ( 제 10 흉추이상 ) 14 추체 (16.2%), 흉요추이행부 ( 제 11 흉추 ~ 제 2 요추 ) 62 추체 (72.1%), 하부요추 ( 제 3 요추이하 ) 10 추체 (11.7%) 였다. 단측척추경접근법으로시행한군 (2 군 ) 50 추체중흉추부 18 추체 (36.0%), 흉요추이행부 22 추체 (44.0%), 하부요추 10 추체 (20.0%) 였다. 흉추부와하부요추에서는단측척추경접근법을, 흉요추이행부에서는양측척추경접근법을주로시행하였다. 1 군은 1 개추체골절 50 예 (74.6%), 2 개추체골절 15 예 (22.3%), 3 개추체골절 2 예 (3.1%) 였고, 2 군은 1 개추체골절 17 예 (56.6%), 2 개추체골절 8 예 (26.6%), 3 개추체골절 3 예 (10.0%), 4 개추체골절 2 예 (6.8%) 였다. 2 개이상의다발성추체골절에서는단측척추경접근법을많이사용하였다. 1. 평균시술시간 1 군에서 1 개추체골절시 27.8 분, 2 개추체골절시 34.4 분, 3 개추체골절시 41.5 분이소요되었고, 2 군에서 1 개추체골절시 21.6 분, 2 개추체골절시 26.6 분, 3 개이상추체골절시 31.5 분으로, 1 개추체골절의환자에서단측척추경접근법을시행한경우양측척추경접근법을시행한경우보다유의하게짧은시간이소요되었고 (p<0.05), 2 개이상의추체골절에서도단측척추경접근 법에서시간이짧았으나개체수가작아통계적비교를시행할수없었다. 2. 골시멘트주입량 1 군에서의골시멘트주입량은흉추부평균 3.2 ml (2.0~4.5 ml), 흉요추이행부 5.4 ml (2.3~8.0 ml), 하부요추 5.6 ml (3.0~8.0 ml) 이었고, 2 군에서의골시멘트주입량은평균 2.7 ml (1.2~4.5 ml), 3.7 ml(2.0~6.0 ml), 5.0 ml (3.5~6.0 ml) 이었다. 흉요추이행부의척추골절에서단측척추경접근법이양측척추경접근법보다유의하게작은양의골시멘트가사용되었다 (p<0.05). 3. 척추경내벽을침범 1 군에서 2 예 (2.4%), 2 군에서 6 예 (12.2%) 로단측척추경접근법을사용한경우에유의하게많았다 (p<0.05). 2 군에서의각각의 level 은제 10 흉추 1 예, 제 11 흉추 1 예, 제 12 흉추 2 예, 제 1 요추 1 예, 제 3 요추 1 예로흉요추이행부에서많았으나개체수가작아통계적비교를시행할수없었다. 4. 골시멘트누출비율 1 군에서 31.7%(27/85), 2 군에서 28.0%(14/50) 로두시술간의유의한차이는없었다 (p>0.05). 5. 추체높이의변화 골절부위의전방추체높이와골절부위위, 아래추체의전방추체높이의평균을비교하였는데, 1 군에서시술전 68.3%, 시술후 72.4% 로평균 4.1% 증가하였고, 2 군에서시술전 65.1%, 시술후 68.4% 로평균 3.3% 증가하여양측척추경접근법을사용한군이단측척추경 Fig. 2. Postoperative CT scans. (A) T10, (B) T11, (C) T

4 양측및단측척추경접근법의비교 전득수외 접근법을사용한군에비해시술후전방추체높이가더증가하였으나통계학적의의는없었다 (p>0.05). 6. 후만변형의교정정도 시상지수 (sagittal index) 로보정시 1 군에서평균 5.4 의교정율을보였고, 2 군에서평균 4.5 의교정율을보여, 두군간의유의한차이가없었다 (p>0.05). 단측척추경접근법을사용한군에서외측설상척추변형을보이는경우는없었다. 7. 시술후퇴원까지의기간 양측척추경접근법평균 2.7 일, 단측척추경접근법평균 3.1 일로유의한차이가없었다 (p>0.05). 8. VAS 값 시술전과퇴원직전측정한 VAS 값은 1 군에서시술전평균 7.9 점, 시술 24 시간후평균 2.7 점, 시술 3 개월후 3.3 점, 시술 2 군에서시술전평균 8.3 점, 시술후평균 2.9 점, 시술 3 개월후 3.4 점으로각시술마다유의하게감소 (p<0.05) 하였고, 두시술간의비교에서는유의한차이가없었다 (p>0.05)(fig. 3). 고 찰 경피적척추성형술과풍선척추성형술에서척추체에도달하는방법은주로척추경을경유한접근법이많이사용되며 1), 여기에는양측척추경도달법과단측척 Fig. 3. The diagraph shows the VAS scores in group 1 and group 2 at preoperative, postoperative 24 hours and postoperative 3 months. There was no significant difference in VAS scores between group 1 and group 2 (p>0.05). 추경도달법이있다. 본교실에서는풍선척추성형술의경우단측척추경도달법시척추경의직경이투관침의직경보다는크기때문에한쪽척추경에원래의척추경자체의수렴각보다조금더큰수렴각을주어투관침접근을하여풍선이척추체의중앙에오는것을목표로하였다. 투관침이척추체중앙에도달하는것이용이하지않다고생각되는경우에는시술의시작점을일반적인경우보다더외측에서시작하여 3) 수렴각을크게하여서척추체중앙부에도달하였다. 따라서척추경의수렴각이크고척추체의용적이상대적으로적은흉추부에서유리하였고, 흉요추이행부는척추경의수렴각이작아서투과침의중앙부도달이용이하지않았다. 하부요추는척추경의수렴각은크나척추체의용적이크고상대적으로좌우로긴타원형형태를가지고있어척추체중앙부도달에어려움이있었으며, 특히제 5 요추의경우는장골능과인접해있어투관침으로많은수렴각을주려고할때장골능에의해방해받아중앙부도달이용이하지않았다. Tohmeh 등 4) 은사체를통한경피적추체성형술의단측과양측척추경도달법의비교에서두방법모두골시멘트를주입시압박골절된추체의강도가증가하며또한추체의강성이유지된다고하여, 생역학적효율성에차이가없다고하였다. Kim 등 5) 역시단측척추경을통해척추성형술을시행하였을때도양측척추경을이용한경우에서처럼추체의절반이상을시멘트로채울수있다고하였고, 이두경우의임상적차이도없다고하였다. 또한 Steinmann 등 2) 은사체를이용한풍선척추성형술의단측과양측척추경도달법에따른생역학적비교에서추체의강도, 강성, 높이의회복에차이가없을뿐아니라단측척추경도달법이수술시간, 방사선노출량, 비용등에있어유리하다고하였다. 본연구에서는시술후골시멘트누출비율, 추체높이의변화, 후만변형의교정정도, 시술전후 VAS 값, 시술후퇴원까지의기간이단측과양측척추경접근법간의유의한차이는없이, 시술시간은단측척추경접근법으로시행한환자에서유의하게적게소요되었다. 또한단측척추경접근법으로시행한환자에서시술시사용한 1% 리도카인의주입량이양측척추경접근법을시행한환자보다적어, 고령의환자에서심혈관계합병증을줄이는데도움이되리라생각된다. 특히다발성척추체골절시양측척추경접근법으로는시술시간이비교적길게소요되어고령의환자가복와위상태에서고통을호소하여 3 개의척추체이상을한번에시술하기는기술적으로어려웠으며, 또한연속된척추체골절에서위아래척추의동측부위척추경으로시술을시도할때투관침이너무가까워서로부딪혀시술에어려움이있었다. 사용되는

대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 리도카인의과다사용도제한점으로작용하였다. 단측척추경접근법으로는시간절약및연속된척추골절에서위, 아래반대측척추경을사용할수있고, 리도카인주입량의감소로상대적으로편안하며, 안전하게다발성추체골절을치료할수있었다.

5 대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 리도카인의과다사용도제한점으로작용하였다. 단측척추경접근법으로는시간절약및연속된척추골절에서위, 아래반대측척추경을사용할수있고, 리도카인주입량의감소로상대적으로편안하며, 안전하게다발성추체골절을치료할수있었다. 단측척추경접근법에서사용된골시멘트양이양측척추경접근법에서사용된양보다작게사용되었는데, 이러한골시멘트주입량에대해서 Mathis 등 6) 은부위에따라, 2.5 ml 에서 4.4 ml 의골시멘트주입으로도골절전의강도를회복할수있다고하였고, Belkoff 등 7) 은 2 ml 의골시멘트주입으로도척추체의강도가회복될수있다고하였다. 또한 Liebschner 등 8) 에따르면, 제 1 요추에서추체부피의 15% 이상충진으로골절전강도를보전할수있다고하여단측척추경접근법으로도적정량의골시멘트주입이가능하리라사료된다. Boszczyk 등 9) 에의하면풍선척추성형술시술중시술자가받는방사선노출에의해서평생동안악성종양이발생할수있는가능성이 0.02% 에서 0.06% 라고보고하였다. 본교실에서시술중방사선노출량을측정하지는않았지만단측척추경접근법을사용할경우양측척추경접근법을사용할때보다방사선노출량이줄어드는것은명백한일이라고생각된다. 단측척추경접근법의문제점으로 Steinmann 등 2) 은외측설상척추 (lateral wedging) 의위험도를지적하였다. 본교실에서도이러한문제점을방지하기위해서시술전단측척추경접근법을이용한풍선척추성형술을계획한경우에는시술중유도핀 (guide pin) 의끝부분이측면영상에서척추체의최전방에위치하였을때전후면영상에서중앙을약간지나반대측추체에위치하도록노력하였으며, 유도핀끝이편측에위치할때는새로운방향으로다시접근을시도하던지양측척추경접근법으로전환하였다. 또한투관침의끝이추체의중앙혹은반대측추체에약간위치한경우에도풍선확장시풍선이편측에위치하여양측접근법으로전환한경우도있었다. 이는골시멘트가최소한척추체중앙에걸치도록하기위해서였다. Liebschner 등 8) 과 Manson 과 Phillips 10) 에따르면, 골시멘트가중앙에위치하지않으면골시멘트의비대칭적인분포로인해치료되지않은쪽으로압축부하가걸려내 - 외측굴곡운동 (toggle) 이발생한다고하였다. 따라서본교실에서는단측척추경접근법으로시행할경우에는골시멘트가반드시척추체중앙에위치하도록하였다. Garfin 등 11) 은척추경내벽을침범했을경우신경학적손상의위험이있다고하였다. 척추경내벽침범은투관침에과도한수렴각을주어서척추체에접근하는단측척추경접근법에서 12% 발생하였으며, 양측척추경접 Fig. 4. Postoperative CT scans. The arrow presented instrument insertion through medial pedicle wall and cement leakage. 근법에서는 2.3% 발생하여단측척추경접근법에서유의하게많이발생하였다. 이러한경우시멘트의척추관내누출의가능성이증가한다 (Fig. 4). 이는단측척추경접근법의중대한단점으로과도한수렴각을주는것은피해야한다. 척추경내벽침범을방지하는방법중하나는투관침시작점을척추경외측보다더외측에서시작하는것과무리하게단측척추경접근법을고집하지말고편측위치시양측척추경접근법으로의전환을고려하는것이다. 결 론 풍선척추성형술시행시단측척추경접근법을이용할경우양측척추경접근법에비해환자의임상적만족도와시멘트누출에차이가없이시술시간이절약되고, 국소마취제가소량투여되어, 고령의환자에서유용하였다. 단측척추경접근법은척추경내벽손상의가능성이높았으나, 추체의수렴각이크고, 크기가작은흉추부에서좀더유용하리라생각된다. 특히다발성척추골절환자에서유용한방법으로생각된다. 참고문헌 01) Hide IG, Gangi A: Percutaneous vertebroplasty: history, technique and current perspectives. Clin Radiol 2004; 59: ) Steinmann J, Tingey CT, Cruz G, Dai Q: Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty. Spine 2005; 30: ) Boszczyk B, Biershneider M, Hauck S, Beisse R, Potulski M, Jaksche H: Transcostovertebarl kyphoplasty of the mid and high thoracic spine. Eur Spine J 2005; 14:

6 양측및단측척추경접근법의비교 전득수외 ) Tohmeh AG, Mathis JM, Fenton DC, et al: Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures, Spine 1999; 24: ) Kim AK, Jensen ME, Dion JE, Schweickert PA, Kaufmann TJ, Kallmes DF: Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty: Initial experience. Radiology 2002; 222: ) Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H: Percutaneous Vertebroplasty: A Developing Standard of Care for Vertebral Compression Fractures. Am J Neuroradiol 2001; 22: ) Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H: The biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine 2001; 26: ) Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM: Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty. Spine 2001; 26: ) Boszczyk BM, Biershneider M, Panzer S, et al: Fluoroscopic radiation exposure of the kyphoplasty patient. Eur Spine J 2006; 15: ) Manson NA, Phillips FM: Minimally invasive techniques for the treatment of osteoporotic vertebral fractures. Instr Course Lect 2007; 56: ) Garfin S, Lin G, Lieberman I, et al: Retrospective analysis of the outcomes of balloon kyphoplasty to treat vertebral compression fracture refractory to medical management. Eur Spine J 2001; 10(suppl 1): S7. 국문초록 연구계획 : 골다공증성척추압박골절로풍선척추성형술을시행한환자에대해후향적분석을시행하였다. 연구목적 : 풍선척추성형술을시행한환자에서양측척추경접근법과단측척추경접근법의방사선학적지표및임상결과를비교하고자하였다. 대상및방법 : 2005년 7월부터 2006년 5월까지통증이심한골다공증성척추압박골절로풍선척추성형술을시행한 97명 136추체중, 양측척추경접근법으로시행한환자 (1군) 67명 86추체, 단측척추경접근법으로시행한환자 (2 군 ) 30명 50추체를대상으로하였다. 1군은여자 60예, 남자 7예, 평균나이는 72.2세였고, 2군은여자 26예, 남자 4예, 평균나이는 73.4세였다. 골시멘트주입량, 시술시간, 척추경내벽침범및골시멘트누출여부, 추체높이의변화, 후만변형의교정정도, 시술후퇴원까지의시간, 시술전후의 VAS 값을후향적으로비교하였다. 결과 : 하나의골절만시술한경우에서 2군이 1군보다시술시간이유의하게적었다 (p<0.05). 척추경내벽을침범한경우는 2군이 1군보다유의하게많았다 (p<0.05). 골시멘트주입량은흉요추이행부에서 2군이 1군보다유의하게적은양이사용되었다 (p<0.05). 단측척추경접근법과양측척추경접근법의이용비율은흉추부에서단측척추경접근법이유의하게높았다 (p<0.05). 시술후골시멘트누출비율, 추체높이의변화, 후만변형의교정정도, 입원기간, VAS 값은두시술간의비교에서는유의한차이가없었다 (p>0.05). 결론 : 풍선척추성형술시행시단측척추경접근법을이용할경우양측척추경접근법에비해환자의임상적만족도와시멘트누출에차이가없이시술시간이절약되었다. 단측척추경접근법은척추경내벽손상의가능성이높았으나, 추체의수렴각이크고, 크기가작은흉추부에서좀더유용하리라생각된다. 특히다발성척추골절환자에서유용한방법으로생각된다. 색인단어 : 골다공증, 척추압박골절, 풍선척추성형술, 단측척추경, 양측척추경 통신저자 : 신원주 , 인천시남동구구월동 1198 가천의과학대학교길병원정형외과학교실 Tel: Fax: shinwj72@gilhospital.com

24 pissn : , eissn : Original Article J Korean Orthop Assoc 2019; 54:

24 pissn : , eissn : Original Article J Korean Orthop Assoc 2019; 54: 24 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2019; 54: 24-29 https://doi.org/10.4055/jkoa.2019.54.1.24 www.jkoa.org 경피적척추성형술후조기에발생한새로운척추압박골절 김종길 최병열 박영철 김동현 전주예수병원정형외과