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서호 풍
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1 병원약사회지 (2019), 제 36 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 36, No. 1, 125 ~ 131 (2019) 업무개선사례 항암주사제농도범위전산프로그램개발을통한약사업무개선사례 박시내, 최은영, 문소연, 손서영, 서민희, 배형찬, 이수연, 윤태원울산대학교병원약제팀 항암제는의약품사용과오 (medication error) 발생시환자사망을유발할수있는치명적인약품으로, 1),2) 대부분기관에서고위험약물로관리하고있다. 특히치료영역 (narrow therapeutic index) 이좁고, 치료용량범위내에서도독성이있으며, 항암화학요법 (chemotherapy regimen) 구성이복잡한특징이있다. 또한암환자는외부환경및미세한변화에취약한특성이있어, 3) 항암제는다른약제보다더주의깊게관리해야할필요가있다. 따라서항암제관련업무를하는모든의료종사자는항암제의처방, 준비, 투여등모든단계에서지켜야할규정을준수해야하고, 업무수행시서로의긴밀한협조가반드시필요하다. 여러직종중에서도약사는항암제사용에있어의약품사용과오를예방하고안전하고효과적인치료를위한중심적인역할을하도록권고되고있어 4) 항암제관리전반에걸친약사의역할이중요하다. CPOE (computerized provider order entry) 를의사처방단계에적용하면, 구두나수기로입력할경우발생하는처방단계오류가감소되어병원내의약품사용과오가줄어든다. 5)-7) 아울러, 처방입력단계에서 CPOE는간호사, 약사의전반적인업무량감소에도움이된다고알려져있다. 8) 이사실을기반으로 CPOE의개발은의약품사용과오감소외에업무량을감소시킬수있다는사실에착안하여, 기존운영되고있는 CPOE와연동된항암주사제의희석농도를자동계산할수있는전산프로그램을개발하여약사의항암주사제처방검토업무를개선하 고자하였다. 연구방법 1. 처방, 조제, 투여과정울산대학교병원의항암주사제는 항암요법프로토콜관리프로그램 을통해처방및관리된다. 처방단계에서의사가항암요법프로토콜을선택하면, 매칭된항암주사제가전산에자동입력된다. 이후약제팀항암조제실근무약사는입력된정보를토대로항암화학요법의처방적절성에대해검토 (order verification) 하게된다. 항암화학요법의처방검토는환자상병, regimen 에따른약물선택과투여일정을 1차적으로확인한다. 그리고 항암요법프로토콜관리프로그램 을통해환자체중과신장으로계산된체표면적을기반으로해당약제별용량 (mg 또는 g), 희석액종류와희석후농도, 투여경로등을검토한다. 검토후적절하다고판단된항암주사제처방은약제팀무균조제실에서조제하며, 수정이필요한처방에대해서는중재 (intervention) 후조제한다. 조제가끝난항암주사제는요청부서로불출을하고, 이후담당간호사가투여스케줄에맞춰투여한다 (Fig. 1). 2. 프로그램개요 2018년 5~6월, 개발관련회의와프로그램개발을진행하였으며, 해당프로그램은 항암주사제농도범위

2 JKSHP, VOL.36, NO.1 (2019) Fig. 1 Workflow of chemotherapy order in hospital Table 1 Concentration calculation method (example) =drug dose (mg or g), =solvent volume (ml), =drug volume (ml) Normal (mg) if 500, max of is 560 (ml) Concentration range Fixed value (mg) Fixed value No concentration range Ifosfamide (g) Marked as N if 500, max of is 560 (ml) 전산프로그램 ( 이하 프로그램 ) 으로명명하였다. 프로그램은기존약제팀 OCS (order communication system) 의 항암제관리프로그램 내에추가하였으며, 개발단계첫번째로항암주사제의조제방법 ( 희석수액의부피 ) 과농도범위를고려하여수식으로정리하고이를기준으로농도계산법기준을분류하였다. 농도계산법은크게농도범위의유무에따라약물을나눈뒤, 농도범위가있는항암제를계산법에따라 3가지로다시분류하였다 (Table 1). 두번째단계는정리된기준을프로그램으로개발하여, 계산된농도를처방용량과동시에볼수있도록처방용량옆에표기되도록하였고, 적정농도범위를벗어나는경우만붉은음영으로표기되도록하였다 (Fig. 2). 3. 연구목적및자료수집방법업무개선확인을위해프로그램적용전 / 후처방검토업무의소요시간과농도관련처방중재건수를연 구결과로설정하였다. 자료범위는프로그램적용 2개월전 (2018년 3~4월 ) 과적용 2개월후 (2018년 7~8월 ) 의항암주사제중, 비교적일별업무변동이적은입원환자정규항암주사제처방만을대상으로하였다. 정규항암주사제처방검토에소요된시간을확인하기위해매근무시처방검토시간을기록하였으며, 측정단위는분 / 일로작성하였다. 항암제농도관련중재건수는처방검토일지내에기록된자료를수집하였다. 4. 통계분석프로그램적용전 / 후의처방검토업무에영향을미칠수있는요인으로프로그램적용전 / 후각각의항암제처방을입력한처방과, 농도범위가있는항암제와없는항암제의차이를설정하였고, 각각에대해카이제곱분석또는피셔의정확한검정을시행하였다. 또한프로그램적용전과후의처방검토에소요된일일평균시간 ( 분 ) 을비교하고자 Mann-Whitney 검정을시행

3 박시내 : 항암주사제농도범위전산프로그램개발을통한약사업무개선사례 A : before program development, B : after program development, C : concentration range error after development Fig. 2 Screenshot of program

4 JKSHP, VOL.36, NO.1 (2019) Table 2 Description of characteristics by study groups Departments (n) Before (n=2,159) After (n=2,225) p-value HO* 1,846 (85%) 1,891 (85%) OBGY 296 (14%) 310 (14%) etc 17 (1%) 24 (1%) Chemotherapy implemented in program (n) Yes 790 (37%) 921 (41%) No 1,369 (63%) 1,304 (59%) *HO : Hematology and Oncology OBGY : Obstetrics and Gynecology *p 0.001, p Fig. 3 Comparison of time spent on order verification task between before and after group 하였다. 그리고처방중재분석을위해 1) 프로그램시행전 / 후농도에대한중재건수, 2) 평일조제와주말조제간중재건수각각에대해카이제곱분석또는피셔의정확한검정을적용하였다. 통계분석은 SPSS, version 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) 를사용하였으며, 유의수준은 0.05로설정하였다 (p 0.05). 연구결과 1. 처방검토시간 프로그램적용전주사항암제검토대상처방은 2159 건, 적용후검토대상은 2,225건으로, 적용전 / 후진료과간유의한차이는나타나지않았으나 (p=0.785), 농도범위가있는항암제와농도범위가없는항암제분포간에는유의한차이가나타났다 (p=0.001)(table 2). 프로그램적용전처방평균검토시간은 13.57±7.42 분 / 일, 프로그램적용후에는 8.98±5.69분 / 일로나타났으며, 이는통계적으로유의한차이가있었다 (p 0.001). 항암제처방별검토시간도각각 0.48±0.29분 / 건, 0.31±0.2분 / 건으로유의한차이가있는것을확인하였다 (p 0.001)(Fig. 3)

5 박시내 : 항암주사제농도범위전산프로그램개발을통한약사업무개선사례 Table 3 Lists of intravenous chemotherapeutic agents in order intervention by frequency 2. 처방중재 Before Topotecan Carboplatin Bendamustine Melphalan Etoposide Vinorelbine After Docetaxel Carboplatin Topotecan Mephalan Etoposide Rituximab Table 4 Comparison of concentration intervention of intravenous chemotherapeutic agents before and after program implementation Before (n=790) After (n=921) Verification order 9 (1%) 10 (1%) Non-verification order 781 (99%) 911 (99%) p- value Table 5 Comparison of concentration intervention of intravenous chemotherapeutic agents order between weekday and weekend Before (n=9) After (n=10) Weekday 9 8 Weekend 0 2 p-value 프로그램적용전 / 후항암주사제농도관련중재를분석한결과, 중재건수가 1건증가하였고 ( 적용전 9건, 적용후 10 건 ), 농도검토대상이된항암제는 Table 3 과같다. 적용전 / 후농도범위전체처방건수와실제중재한건수간의유의한차이는나타나지않았다 (p=0.916)(table 4). 또한, 평일과주말근무간중재분석결과프로그램적용전주말근무시항암주사제농도중재가 0건, 프 로그램적용후 2건을수행한것으로나타났지만, 평일과주말근무간중재의통계적인유의성은확인되지않았다 (p=0.474)(table 5). 고찰의약품사용과오는처방입력단계부터조제, 투약및약품선정, 구매, 보관, 사용과정중모니터링단계까지포함된모든단계에서발생할수있으며, 9) 항암제는암종류와단계및치료성적에따라항암화학요법의조합이다양하여, 처방단계및이후모든단계에서의약품사용과오발생가능성이높은것으로알려져있다. 10) 이에대해 Institute of Medicine (IOM) 에서는의약품사용과오중약 25% 가사전에예방가능하고, CPOE가처방단계에도입될경우의약품사용과오를감소시킬수있으므로, CPOE의적극적인사용을권장하였다. 11) 또한 CPOE는사용이쉽고, 효율적이며, 안전하게약물을투여할수있어관련여러직종의만족도가높고 12)-13) CPOE를약사업무에접목시켰을경우에도약물관련문제 (drug-related problem) 감소 14) 및처방과실제투약불일치발생감소 15) 등의순기능이확인되고있다. 본연구는처방검토단계중항암주사제농도자동계산과그결과를볼수있는프로그램을개발하여항암제처방검토업무시처방검토시간을줄여약사업무를개선하고자하였다. 세부항목으로설정한처방검토시간은프로그램적용전 / 후 13.57분 / 일에서 8.98 분 / 일로감소하여다른연구 16) 와유사한결과를확인할수있었다. 하지만, 처방중재에서는프로그램적용전 / 후간큰차이가없어중재업무가증가한연구 14) 와는다른결과가나타났다. 그러나, 주말근무시의약품사용과오발생가능성이평일근무때보다더증가하는현실에서, 17),18) 주말근무시에도농도관련검토업무를평일과동일하게수행할수있다는개선효과를얻을수있었다. 본연구는프로그램적용전 / 후연구기간을각각 2개월로설정하여, 프로그램의실질적인운영을파악하기에는비교적짧은연구기간이한계점이될수있다. 또한근무자간항암제처방검토및업무숙련도차이가보정되지않은자료로분석하였으며, 처방검토시간이

6 JKSHP, VOL.36, NO.1 (2019) 13.57분 / 일에서 8.98분 / 일로감소한결과는실질적인업무시간감소로해석되지않을수도있다. 그외에도농도관련중재결과와실제의약품사용과오간의연관성은확인하지못하였다. 이러한단점에도불구하고, 처방입력단계외에처방검토단계에서도 CPOE를적용할경우얻을수있는긍정적인결과를확인할수있었다. 또한, 주말근무시항암주사제농도중재가프로그램적용전 0건에서적용후 2건으로증가한결과로미뤄볼때, CPOE의도입이주말근무자처방검토업무에도움이될수있을것으로판단된다. 아울러, CPOE 개발단계에서팀의료의한부분으로약사가참여할경우, 처방입력시자동으로처방검토를시행할수있어의약품사용과오를사전에감소시킬수있고, 19) 농도관련처방검토업무가감소한다면상대적으로조제및다른업무에시간을더집중시킬수있어업무효율이증가할수있을것으로예상된다. 결론 항암주사제농도범위전산프로그램 의개발및적용은약사의항암제처방검토시간을감소시키고, 의약품사용과오발생이비교적상승하는주말에도평일과유사한환경에서농도관련중재활동을할수있는가능성을확인하였다. 향후에는처방단계 CPOE와통합프로그램구축및추가약물정보업데이트, 관련중재항목개발등지속적인프로그램관리를위한약사의적극적인활동이필요하다. 참고문헌.. 1) Ranchon F, Salles G, Spath HM et al. Chemotherapeutic errors in hospitalised cancer patients: attributable damage and extra costs. BMC cancer. 2011;11(1):478. 2) Phillips J, Beam S, Brinker A et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am J Health Syst Pharm. 2001;58(19): ) Muller T. Typical medication errors in oncology: analysis and prevention strategies. Onkologie. 2003;26(6): ) Goldspiel B, Hoffman JM, Griffith NL et al. ASHP guidelines on preventing medication errors with chemotherapy and biotherapy. Am J Health Syst Pharm. 2015;72(8):e6-e35. 5) Cho E, Kim HJ, Kim GM et al. Assessment of efficiency and safety of the comprehensive Chemotherapy Assistance Program for ordering oncology medications. Int J Med Inform. 2013;82(6): ) Voeffray M, Pannatier A, Stupp R et al. Effect of computerisation on the quality and safety of chemotherapy prescription. Qual Saf Health Care. 2006;15(6): ) Aziz MT, Ur-Rehman T, Qureshi S et al. Reduction in chemotherapy order errors with computerised physician order entry and clinical decision support systems. Health Inf Manag. 2015;44(3): ) Coustasse A, Shaffer J, Conley D et al. Computer Physician Order Entry (CPOE): Benefits and Concerns - A Status Report. Journal of Information Technology Research. 2013; 6(3): ) Lee HK, Sohn KH. Safe Medication Management in Hospital - Emphasis on Dispensing, and Administration. Journal of pharmacoepidemiology and risk management. 2009; 2(1): ) Weiss BD, Scott M, Demmel K et al. Significant and sustained reduction in chemotherapy errors through improvement science. J Oncol Pract. 2017;13(4):e329-e36. 11) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); ) McMullen CK, Macey TA, Pope J et al. Effect of computerized prescriber order entry on

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¾÷¹«°³¼±1¼ÕÁö¾Ö 병원약사회지 (2014), 제 31 권제 6 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 31, No. 6, 1119 ~ 1123 (2014) 업무개선사례 항암처방전산프로그램개발을통한업무효율개선 손지애, 오윤경건국대학교병원약제부 1. 개선배경항암화학요법은환자의체중과신장으로계산한체표면적, 혈액수치등에따라환자별용량과항암제 regimen에따른투여일정을가지고있으며,