FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2018 October; 61(10): pissn / eissn

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경식 추
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1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH pissn / eissn 소아청소년기골다공증의원인과진단및치료 임중섭 원자력병원소아청소년과 Causes, diagnosis, and treatment of pediatric osteoporosis Jung Sub Lim, MD Department of Pediatrics, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea Osteoporosis was once thought to be a disease of the elderly. Now, there is universal agreement that osteoporosis has a pediatric origin. If individuals fail to achieve optimal peak bone mass and strength in childhood and adolescence, the development of osteoporosis later in life becomes more likely. Furthermore, increased knowledge and improved care for children with genetic disease and chronic illnesses has led to many children living long enough to develop osteoporosis and fractures even in childhood or adolescence. Thus, early interventions including nutrition, exercise, and pharmacological treatment are paramount. The objective of this review is to help clinicians diagnose and manage children at a high risk of osteoporosis. This article also reviews the latest advances in the treatment of pediatric osteoporosis including Korean experiences. Key Words: Child and adolescent; Fracture; Osteoporosis; Peak bone mass 서론 골다공증은 골량의감소와미세구조의이상을특징으로 하는전신적인골격계질환으로, 결과적으로뼈가약해져서 부러지기쉬운상태가되는질환 으로세계보건기구는정의 하고있다 [1]. 골다공증은과거노화에의한성인의질환으 로인식되어왔으나현재는그기원이소아청소년기에부적 절한골형성및골량의축적에서시작한다는인식이지배적 이다 [2]. 골다공증의위험인자로고령화, 가족력, 흡수장애, Received: August 23, 2018 Accepted: September 4, 2018 Corresponding author: Jung Sub Lim limjs@kcch.re.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 저체중, 칼슘섭취량의감소등다양한것들이제기되고있으나가장중요한것은소아청소년기에최대골량을획득하지못한데기인한다 [3]. 최대골량이란개인이평생축적되는골량의최대치로알려져있다 [3]. 골량의축적은주로소아청소년기에이루어지고성인기초기까지이루어지며이후점차감소한다. 최대골량은건강한상태에서약 70% 는유전에의한영양을받으며, 질병, 영양및운동등후천적요인에의해변화될수있다. 한국소아청소년에서여아 18세 ( 남아 19세 ) 의골량및골밀도는 20-30대성인의골량및골밀도와차이가없어한국인의최대골량의획득은 19세까지이루어진다 [4]. 소아청소년에서일차성골다공증은매우드문질환이나다른만성질환의경과또는그치료에의해발생하는이차성골다공증은증가하고있는추세이다 [2,5]. 또한소아청소년골다공증은소아청소년기뿐만아니라추후성인기의골절을비롯한골건강의위험인자이다 [6]. 616 대한의사협회지

2 Lim JS Pediatric osteoporosis Table 1. List of diseases associated with low bone mass or fractures in children and adolescents Primary Secondary Endocrine disorders Chronic diseases Others 미래의주역이될소아청소년의골건강을저해하는위험 요소들을조기발견하고관리하는것은매우중요하다. 저자 는임상의로서알아야할소아청소년에서골다공증의정의 및진단방법, 원인질환, 관리및치료방법에대한최신지견 을공유하고자한다. Disease Osteogenesis imperfecta Congenital brittle bones Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome Homocystinuria Klinefelter syndrome Down syndrome (trisomy 21) Idiopathic juvenile osteoporosis Growth hormone deficiency Primary hyperparathyroidism Hypogonadism Cushing syndrome Type 1 diabetes mellitus Neuromuscular diseases (celebral palsy, muscular dystrophy) Rheumatic disorders (juvenile rheumatic arthritis, systemic lupus erythematosus, and others) Renal disease (chronic renal failure, nephrotic syndrome) Inflammatory bowel disease Liver disease Malignancy (leukemia, lymphoma, brain tumors, osteosarcoma) Transplantation Iatrogenic disorders (glucocorticoid, anticonvulsants, chemotherapy, immunosuppressants, radiotherapy) Nutritional disorders (malnutrition, malabsorption, vitamin D deficiency, calcium deficiency, anorexia nervosa, total parenteral nutrition) Immobilization 소아청소년골다공증의정의와진단 소아청소년의경우, 최근 International Society for Clinical Densitometry 의기준에따라다음 2 가지중하나의기 준을충족할때골다공증으로정의한다 [7]. 1) Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) 검사상저골밀도로진단되고 장골의비외상성골절력이 3 회이상발생되었을때 ( 단 10 세 이하는 2 회이상 ); 2) 골밀도와상관없이 1 개이상의비외상성 척추골절이발생할경우이다. 저골밀도의기준은국가또는민족별 로기준치가다르며, 소아청소년은성별, 연령별, 사춘기발달별로표준화된참고 치를기반으로 Z-score -2.0( 정상표 준치의 2SD 이하 ) 일때로한다 [4]. 현재 GE (Lunar) 모델과 Hologic 모델에대한 국내소아청소년골밀도표준레퍼런스 가발표되어이용되고있다 [8,9]. 중등도이상의요통이나비외상성골 절 ( 저충격골절 ) 로내원하는경우, 골절 부위와흉요추 (T-L spine) 부위에대한 일반 X-ray 를찍고, 소견상골다공증이 의심되는경우나병력청취나신체검진 상골밀도감소를동반할수있는질환 을확인한후골밀도검사를시행한다. 일반 X-ray 상에서골다공증의소견이 보일경우, 이미골밀도의 30-50% 의 소실이있다는사실을명심해야한다. 골밀도검사방법에는정량적컴퓨터 단층촬영, 정량적초음파와 DXA 법이 있다. 정량적컴퓨터단층촬영은 3 차원측정법으로진정한 의미의정량적골밀도를측정할수있으나방사선노출량 이많고성인과소아에서정상표준데이터가매우부족하다 [4]. 정량적초음파도소아의정상표준데이터가없다. 한편 DXA 는빠르고정확하며안전하고재현성이높을뿐만아니 라추후골절의위험도를평가할수있는정량적골밀도측 정법의대표적인방법이다 [4,7]. 또한소아청소년에서 DXA 로판정된저골밀도는추후골절의발생위험도와관련이있 다 [10]. 한편소아청소년에서는척추또는머리를제외한전 신부위를 DXA 로측정하는것을권고한다 [4]. 소아청소년골다공증의원인 소아청소년에서골량의감소와골절위험도가증가할수 소아청소년기골다공증 617

3 있는질환에는크게유전질환, 내분비질환, 그리고만성질환의합병증을들수있다. 또한소아청소년골다공증은크게일차성과이차성골다공증으로나뉜다 (Table 1). 1. 일차성골다공증일차성골다공증은대개유전질환이며대표적인질환이골형성부전증이다. 골형성부전증은청색공막, 치아형성부전, 청력소실, 인대이완증, 관절과잉신전, 혈관여림과성장부전을보인다. 이는 95% 에서제1형콜라겐의 α 사슬의형성에관여하는 COL1A1 또는 COL1A2 유전자의돌연변이에의해발생한다 [11]. 골형성부전증양증후군은골형성부전증과골다공증의임상양상을갖는드문질환들로두개골조기융합증과안구돌출증을동반한 Cole-Carpenter증후군, 관절구축을동반하고 PLOD2의돌연변이에의한 Bruck증후군, 그리고 LRP-5 의돌연변이에의한 osteoporosis-pseudoglioma증후군이있다 [12]. 특발성청소년골다공증은사춘기전소아에서발병되는질환으로, 급성기에환아는척추와장골의다발성골절, 요통, 골변형, 보행장애와성장저하를보이며골간단에골다공성신성골이출현한다 [13]. 터너증후군은에스트로젠결핍, 골대사이상, 그리고내인적골질의이상으로골절률이높다. 또한정상골밀도를보이는환아에서도손목골절의빈도가높은것으로알려져있다. Marfan증후군, Ehlers-Danlos증후군과호모시스틴요증도관절과피부의과잉신전과골격계이상을보이며골밀도가감소되고골절률이높다 [14]. 2. 이차성골다공증최근의학의발달로소아만성질환의장기생존율이증가하여소아청소년골다공증이증가하고있다. 만성질환을앓던소아가이차성골다공증에이환되는이유는만성염증, 질환자체, 영양결핍또는흡수장애, 부동화그리고글루코코르티코이드 (gluco-corticoid) 등치료에의한의인성등의다양한조합때문에발생한다 [2,5,12]. 각종호르몬의과잉또는결핍에의한내분비질환은이차성골다공증의중요한병적기전을설명한다. 쿠싱증후군이나외인성글루코코르티코이드과잉노출은소아청소년기골량의증가에지장을주며특히수질골에영향을준다. 글 루코코르티코이드과잉은직접적으로장관에서칼슘의흡수를저해하며골모세포숫자와기능을감소시키고간접적으로성선스테로이드의형성을저해와근육량의감소로골량의증가에지장을준다 [12]. 성장호르몬은골의모형화와재형성에동화효과가있다. 직접적으로 1-α 수산화효소 (hydroxylase) 의활성도를증가시켜 1,25 비타민D의생성을증가시켜칼슘의흡수에관여하며, 간접적으로근육량의증가와운동능력을증가시켜골량의증가에도움이되나결핍시골다공증이발생한다 [12]. 부갑상선기능항진증은부갑상선선종, 복합내분비샘신생물, 만성신부전에서나타날수있으며부갑상선호르몬 (parathyroid hormone, PTH) 이과잉분비되면파골세포의기능을증가시켜골량의감소를야기한다 [12]. 갑상선기능항진증시골교체율이증가되는데상대적으로골흡수에비해골생성기간을감소시켜피질골의감소가두드러진다. 또한, 갑상선중독증에는 PTH 와 1,25 비타민D의생성이감소되어칼슘의장관흡수를감소시키고신장으로배설을증가시킨다. 성선과부신에서생성된남성호르몬은골모세포의증식과분화그리고그유전자발현을조절한다. 또한남성호르몬과여성호르몬은성장호르몬의분비, IGF-1의생성그리고성장판에서성장인자의생성에관여한다 [12]. 골다공증을야기하는대표적인만성질환에는신경근육질환, 소화기질환, 신장질환, 제한신경성식욕부족증, 류마티스질환, 소아암, 그리고이식등이해당된다 [5,12,15]. 뇌성마비환자는관절의부분이탈을포함한다양한골격이상과근육위축등에의한운동장애로골량의증가에필수적인중력부하가감소되어있으며, 그외영양결핍과항경련제의사용이골다공증의주원인이다 [16]. 염증장병 (inflam-matory bowel disease, IBD) 성인에서약 30-50% 정도골감소의소견이보이며골절률을높다. 또한, 소아청소년기에발생하면최대골량의획득에문제가있으며척추골절의위험도가 3.3배증가한다 [17,18]. 그원인은스테로이드치료, 영양결핍, 사춘기의지연또는생식샘기능저하증, 비타민D 부족, 운동부족등의다양한원인에기인하는것으로알려져있다. IBD 환자가진단시기에이미골다공증이와있는경우가많아 IBD 가기본적으로염증성질환으로이염증의진행때문으로생각 618 대한의사협회지

4 Lim JS Pediatric osteoporosis 되며 IBD 환자중골다공증이발생한환자에서 interleukin-6 가증가되어있어골다공증의발병에어떤영향을미칠것으로 생각된다 [12]. 한편제한신경성식욕부족증의경우칼슘과비 타민 D 의섭취저하, 동반된저생식샘자극호르몬생식샘기능저 하증그리고혈중 IGF-1 의감소가원인이다 [19]. 소아암은소아청소년기골절및골다공증의위험요인일 뿐만아니라장기생존자의성인기골다공증을야기하여삶 의질을저하시킨다. 백혈병, 임파종, 뇌종양의치료후, 성 인기에골밀도의감소는잘알려져있다 [20-22]. 예로백혈 병은진단시이미 7% 정도에서병적척추골절이발견되며, 2 년간의항암치료후, 83% 에서골밀도의감소소견을보이 고약 39% 에서골절이일어난다 [23]. 이는항암치료과정 중, 환아는영양결핍과운동부족을경험하고, 항암치료자 체의골독성으로골밀도의증가가나타나지않는다. 이식 후, 골절및골다공증의발생률은매우높다 [20,24]. 이식 의대상이만성질환의가장심한상태에서이루어지고, 스 테로이드나사이클로스포린등의면역억제재를비롯한의인 성골다공증을야기할수있는치료가적극적으로사용되 기때문이다. 끝으로질병치료를위해사용되는글루코코 르티코이드, methotrexate, 사이클로스포린, 해파린, 항경 련제, GnRH 유사체와방사선치료등은의인성골다공증을 야기한다 [15]. Z-score >-1 Preventive measure Adequate calcium/vitamin D Regular exercise Non-smoking Minimize medication such as steroids Childhood cancer survivors at entry into LTFU or if any of: Low trauma fracture GHD or hypogonadism DXA -2.0< Z-score -1 Basic preventive measure And Repeat DXA at least 2 years If prolonged risk factors of osteoporosis exist or BMD Z-score decrease progressively, refer to endocrinologist Z-score -2.0 or low trauma fracture Basic preventive measure And Screen for other causes of osteoporosis DXA at least 1 year Or Refer to endocrinologist to consider bisphosphonate Figure 1. Algorithm to prevent osteoporosis in childhood cancer survivors. LTFU, long-term follow-up; GHD, growth hormone deficiency; DXA, dual energy X-ray absorptiometry; BMD, bone mineral density. Reproduced from Kang MJ, et al. Korean J Pediatr 2013;56:60-67, according to the Creative Commons license [20]. 골다공증의예방과치료 1. 목표 소아에서골다공증과골절은병적상태 를지속시키고삶의질을저하시킨다. 치 료의일차목적은척추를포함한골절을 예방하여통증을없애고운동능력을유 지하게하는데있다. 이차목적은척추 의모양을유지하여추후요통, 척추후 만, 부동화와신장의손실을막아정상적 인최대골량의획득과성장이이루어지 게돕는데있다. 이차성골다공증의원인이유병된질 환자체, 만성염증, 영양결핍, 부동화그 리고치료에사용되는약물등의각각또는상호악순환에의 하므로이를교정하는것이치료의기본원칙이다. 특히대표 적인골다공증의위험질환인소아암환자에대하여 2008 년 Children s Oncology Group 은생존환아에대한장기관리 지침 (long-term follow-up [LTFU] guidelines) 을제시하였 다 [25]. 소아암생존자는골다공증의위험인자인내분비질환 을동반, 글루코코르티코이드등골독성약물을사용한과거 력, 또는 LTFU 관리에참여할경우, 기본적으로 DXA 검사를 시행하고골밀도 Z-score 에따라관리및치료를시행한다 (Figure 1) [20]. 2. 칼슘과비타민 D 적절한영양공급은성장에필수적이다. 특히, 적절한칼 슘과비타민 D 섭취는소아청소년기골량과골밀도증가에 필수적이다. 칼슘섭취량이적은중국인소아에서치료후 유의한골량과골밀도의증가가관찰되었다 [26]. 유제품섭 취량이많은소아에서더높은골량과더작은골절률이관 찰되었다. 또한쌍생아에서칼슘과비타민 D 보충은골밀도 를증가시키고골강도를강화시켰다 [27]. 이에 Institute of Medicine 에서는 8-18 세의칼슘권장량을 1,300 mg/day 로 하고있다 [28]. 또한비타민 D 는혈중 25(OH)- 비타민 D 를 20 ng/ml 이상으로유지하기위해 600 IU 를권하고있다. 소아청소년기골다공증 619

5 최근연구결과에의하면, 한국소아청소년의평균칼슘섭취량이남아 510 mg( 여아 431 mg) 으로 62.3% 가권장량에못미친다. 또한 13.4% 의청소년이혈중 25(OH)-비타민D 결핍소견을보인다 [29]. 이를고려할때골건강을위해적극적인칼슘섭취가모든소아청소년에권고된다. 특히흡수장애가있거나글루코코르티코이드등의치료를받는소아청소년은고용량의칼슘보충이필요하며비타민D는 1,500-2,000 IU가필요하다. 3. 운동소아기와사춘기에지속적인체중부하운동은골량과골강도를증가시킨다 [30]. 이러한체중부하운동이부족한소아에서저골밀도와골절의위험도가증가하는것이알려져있다 [16]. 만성질환에유병된아이들은특히통증조절, 그리고관절의안정성을향상시키는치료를통해저충격중력부하운동을규칙적으로할수있게하는것이필요하다. 4. 약물치료골다공증이심하거나골절에이환된환아의경우, 칼슘과비타민D 그리고운동만으로치료는부족하며약물치료가병행되어야한다. 새로운골형성을자극하는치료로합성 teriparatide가성인에서사용되고있으나동물실험상골육종을야기할수있어소아에서는금기이다. 현재골대사전문가들은심한소아청소년골다공증에서골흡수억제제인비스포스포네이트의사용을정당화하는추세이다. 비스포스포네이트는파골세포의활성도를감소시키고, 동원을억제하며, 세포자멸사를증가시켜파골세포의골흡수를감소시킨다 [31]. 또한골모세포를활성화시켜간접적으로파골세포를억제하는효과도있다. 현재소아에서사용된비스포스포네이트에는 pamidronate, zolandronate, alendronate, residronate 등이있으며, 국내에서는주로경주용 pamidronate 제재에대한연구결과가대다수이다. Glorieux 등이심한골형성부전증환아에서 4개월간격으로 3일간 pamidronate ( mg/kg/day) 을사용하여골형성부전증환아에서통증의감소, 골밀도의증가, 골 절률의감소와활동량의증가보였으며, 치료후골절의회복과결합에영향을미치지않는다고보고하였다 [32]. 국내에서도 Choi 등 [33] 이골형성부전증환자에서 pamidronate 를사용후골밀도의증가뿐만아니라골절의발생빈도가연간 2.3±1.01회에서 0.6±0.69회로감소한다고보고하였다. 아직대규모의연구는부족하지만뇌성마비, 류마토이드질환, 악성종양, 만성신부전, 이식, 고용량의글루코코르티코이드등의다양한이차성골다공증환자에서비스포스포네이트제재가유효한효과를보이고있다 [34]. Moon 등 [35] 은 10명의뇌성마비환아를치료후골밀도의증가뿐만아니라골절의발생빈도가감소함을보고하였다. Kim과 Cho [36] 는신질환이있는 44명에서환아에서 pamidronate 가고용량스테로이드에의한골다공증을예방함을보였다. 특히 pamidronate 치료를받은환아들에서통증의감소, 골밀도의증가, 골절률의감소가관찰되었고현재까지심각한부작용이발생하지않았다. 소아의경우경주용비스포스포네이트제재의가장흔한부작용은급성기반응으로약 70% 정도에서치료만 3일째체온의증가와심한몸살을앓는다. 지속시간은약 24시간이고부루펜이나경구용스테로이드제재에잘조절된다. 또한일시적인저칼슘혈증이 20% 정도에서나타나며, 대부분에서칼슘과비타민D 전처치로해결될수있다 [12,37]. 장기적인안전성의경우미세골손상축적, 수술시골절치료의지연과부정유합의발생, 성장판의손상과성장장애, 그리고산모에서태아에의기형유발이있을수있으나임상상실제사용중인비스포스포네이트용량에서약 20년간문제가되지않았다 [31]. 또한성인에서보고되었던턱뼈의뼈괴사소견과동물실험에서보고된기형유발작용도현재까지관찰되지않았다. 한편소아에서비스포스포네이트를치료하면마치나이테모양으로성장판의근위부에경화선이나타난다. 이는성장판주위의골형성부위의상대적인골형성량의증가때문으로여겨지며치료종료후점진적으로감소하다사라지는것으로알려져있다. 경구용비스포스포네이트제재의경우, 두통, 설사나변비, 소화불량, 부식식도염등의부작용은발생할수있다. 최근에는비약물적치료인전신진동기가근력을증가시 620 대한의사협회지

6 Lim JS Pediatric osteoporosis 켜골밀도를늘이는방법으로뇌성마비환아에서시도되고 있다 [38]. 약물치료로는근육량과골밀도를증진시킬것으로 기대되는성장호르몬을비스포스포네이트와병행해서심한 골형성부전증환아에서시도되고있다 [39]. 또한최근성인 에서안전성이검증된 RANKL- 단일항체인 denosumab 가 소아에서다기관연구되고있다 [5]. 결론 소아청소년에서일차성골다공증은매우드문질환이나다 른만성질환의경과또는그치료에의해발생하는이차성골 다공증은증가하고있는추세이다. 소아청소년기는최대골 량을획득하는시기이다. 만성질환자체와그치료의부작용 으로인한부적절한최대골량의획득은차후성인기의골다 공증과그로인한골절로이어진다. 이들에있어서주기적인 골밀도의측정과칼슘및비타민 D 의섭취량을파악하고부 족시보충하는것이중요하며적절한체중부하운동을통하 여최대골량을획득하는데관심을가져야할것이다. 한편통 증과골절등으로식이와운동만으로치료할수없는소아청 소년골다공증환자에서비스포스포네이트제재의사용이필 요하다. 찾아보기말 : 소아청소년 ; 골절 ; 골다공증 ; 최대골량 ORCID Jung Sub Lim, REFERENCES 1. Riggs BL, Melton LJ. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press; Ma NS, Gordon CM. Pediatric osteoporosis: where are we now? J Pediatr 2012;161: Heaney RP, Abrams S, Dawson-Hughes B, Looker A, Marcus R, Matkovic V, Weaver C. Peak bone mass. Osteoporos Int 2000;11: Lim JS. Pediatric dual-energy X-ray absorptiometry: interpretation and clinical and research application. Korean J Pediatr 2010;53: Saraff V, Hogler W. Endocrinology and adolescence: Osteoporosis in children: diagnosis and management. Eur J Endocrinol 2015;173:R185-R Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement 2000;17: Bishop N, Arundel P, Clark E, Dimitri P, Farr J, Jones G, Makitie O, Munns CF, Shaw N; International Society of Clinical Densitometry. Fracture prediction and the definition of osteoporosis in children and adolescents: the ISCD 2013 Pediatric Official Positions. J Clin Densitom 2014;17: Lim JS, Hwang JS, Lee JA, Kim DH, Park KD, Cheon GJ, Shin CH, Yang SW. Bone mineral density according to age, bone age, and pubertal stages in Korean children and adolescents. J Clin Densitom 2010;13: Yi KH, Hwang JS, Kim EY, Lee JA, Kim DH, Lim JS. Reference values for bone mineral density according to age with body size adjustment in Korean children and adolescents. J Bone Miner Metab 2014;32: Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Williams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res 2000;15: Venturi G, Tedeschi E, Mottes M, Valli M, Camilot M, Viglio S, Antoniazzi F, Tato L. Osteogenesis imperfecta: clinical, biochemical and molecular findings. Clin Genet 2006;70: Lim JS. Treatments of osteoporosis in pediatric fields. J Korean Soc Pediatr Endocrinol 2006;11: Krassas GE. Idiopathic juvenile osteoporosis. Ann N Y Acad Sci 2000;900: Lim JS, Lee DH. Changes in bone mineral density and body composition of children with well-controlled homocystinuria caused by CBS deficiency. Osteoporos Int 2013;24: Ward LM, Glorieux FH. The spectrum of pediatric osteoporosis. In: Glorieux FH, Pettifor JM, Juppner H, eds. Pediatric bone: biology and disease. Boston: Academic Press; p Jung KJ, Kwon SS, Chung CY, Lee KM, Sung KH, Cho BC, Chung MK, Moon SJ, Kim J, Park MS. Association of gross motor function classification system level and school attendance with bone mineral density in patients with cerebral palsy. J Clin Densitom 2016 Oct 11 [Epub]. doi.org/ /j.jocd Laakso S, Valta H, Verkasalo M, Toiviainen-Salo S, Makitie O. Compromised peak bone mass in patients with inflammatory bowel disease: a prospective study. J Pediatr 2014;164: Kyriakou A, Shepherd S, Mason A, Ahmed SF. Prevalence of vertebral fractures in children with suspected osteoporosis. J Pediatr 2016;179: Soyka LA, Grinspoon S, Levitsky LL, Herzog DB, Klibanski A. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female 소아청소년기골다공증 621

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon