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수원 견
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1 Korean J Gastroenterol Vol. 60 No. 5, pissn eissn CASE REPORT 스테로이드에의해서유발된세균성뇌수막염을동반한분선충대량감염증 1 예 조주연, 권중구, 하경호, 오재영, 진명인, 허성욱, 이건호 1, 조창호 2 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실, 가정의학교실 1, 병리학교실 2 A Case of Steroid-induced Hyperinfective Strongyloidiasis with Bacterial Meningitis Joo Yun Cho, Joong Goo Kwon, Kyung Ho Ha, Jae Young Oh, Myung In Jin, Seong Wook Heo, Geun Ho Lee 1 and Chang Ho Cho 2 Departments of Internal Medicine, Family Medicine 1 and Pathology 2, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea Strongyloides stercoralis is a soil transmitted intestinal nematode that is endemic in the tropical and subtropical regions. In most individuals who are infected, chronic, usually asymptomatic, gastrointestinal infection persists. But, in immunocompromized hosts or in patients receiving immunosuppressive therapy, autoinfection of S. stercoralis may result in the dissemination of larvae, leading to fatal hyperinfection and increased rate of complications. We report a case of hyperinfective strongyloidiasis with bacterial meningitis in a patient receiving steroid therapy. Strongyloidiasis was diagnosed by the presence of filariform larvae of S. stercoralis in the bronchoalveolar lavage cytology and upper gastrointestinal endoscopic biopsy specimen. Her clinical symptoms had progressively aggravated and developed bacterial meningitis during treatment. She died despite aggressive antibiotic and antihelminthic therapy. (Korean J Gastroenterol 2012;60: ) Key Words: Strongyloides stercoralis; Meningitis; Steroids 서론 분선충 (Strongyloides stercoralis) 은토양매개성원충의하나로전세계적으로분포되어있으나, 특히고온다습한열대및아열대지역에널리유행하고, 온대지역에서도국소적인유행지역이보고되고있다. 1,2 온대지역에속하는우리나라에서는아직대규모의역학연구를시행한적이없어분선충의정확한국내유병률은알수가없지만, 30예이상이보고되고있다. 3 분선충에감염되었을경우특이한증상이없는경우가많지만, 선천성면역결핍증, 악성종양, 영양실조, 알코올중독, 골수이식, 스테로이드나세포독성약제투여와같이세포매개성면역이손상되면대량감염 (hyperinfection) 이유발될수있으며치료하지않을경우장출혈, 호흡부전, 패혈증 등치명적인합병증이발생하고사망에이를수있어임상적으로주목을받고있다. 4,5 저자들은스테로이드로추정되는약물의장기복용력이있는환자에서이차성부신기능저하증에대한치료를위해스테로이드를투여한후분선충의대량감염이발생하고폐침범과함께세균성뇌수막염이발생한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 73세여자가 1주일동안반복된오심과구토를주소로내원하였다. 환자는수개월전부터설사, 식욕부진, 전신허약감등이지속되어타병원을방문하였으며, 시행한혈액검사에서빈혈과저알부민혈증소견을보이고, 대장내시경검사에서대 Received September 23, Revised October 29, Accepted October 29, CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 권중구, , 대구시남구두류공원로 17길 33, 대구가톨릭대학교병원내과 Correspondence to: Joong Goo Kwon, Department of Internal Medicine, Daegu Catholic University Medical Center, Catholic University of Daegu School of Medicine, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu , Korea. Tel: , Fax: , kwonjg@cu.ac.kr Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 60 No. 5, November

Cho JY, et al. A Case of Hyperinfective Strongyloidiasis with Bacterial Meningitis 331 Fig. 1. Endoscopic and pathologic finding of the colon.

Endoscopic and pathologic findings of the stomach and duodenum. Diffuse erythematous and edematous mucosa was observed in the antrum (A) and duodenum (B).

보존적인치료후에도반복적인오심과구토, 심한전신허약감이지속되어본원으로전원되었다. 과거력에서 2년전울혈성심부전과심방세동을진단받고치료중이었다. 5년전부터사슴농장을운영하면서사슴생피를수회복용한적이있었으며, 관절염치료를위해진통제와성분미상의약제를간헐적으로복용하고있었다. 내원당시혈압은 100/60 mmhg이었고맥박수는분당 72회, 체온은 36.

4 g/dl, 혈액요소질소 / 크레아티닌 15.5/1.4 mg/dl, thyroid stimulating hormone 0.08 μiu/ml, T3 0.65 ng/ml, FT 4 1.61 ng/dl이었다. 면역혈청학적검사에서 IgE 1,505 μiu/ml, myeloperoxidase Ab/ PR-3 Ab 85.0/89.

3 μg/dl였으며이차성부신기능저하증으로진단하였다. 대장내시경검사에서대장전반에산재된점막발적이관찰되어시행한조직생검에서점막고유층에호산구침윤이보였다 (Fig. 1).

2 Cho JY, et al. A Case of Hyperinfective Strongyloidiasis with Bacterial Meningitis 331 Fig. 1. Endoscopic and pathologic finding of the colon. (A) Diffuse nonspecific mucosal erythema was observed in the entire colon. (B) Colonic mucosa showed eosinophilic infiltrations in the lamina propria (H&E, 400). Fig. 2. Endoscopic and pathologic findings of the stomach and duodenum. Diffuse erythematous and edematous mucosa was observed in the antrum (A) and duodenum (B). (C) Gastric and duodenal mucosa showed eosinophilic infiltrates and filariform larvae of Strongyloides stercoralis (arrows; H&E, 100). 장전반에걸쳐다발성궤양이관찰되었다. 보존적인치료후에도반복적인오심과구토, 심한전신허약감이지속되어본원으로전원되었다. 과거력에서 2년전울혈성심부전과심방세동을진단받고치료중이었다. 5년전부터사슴농장을운영하면서사슴생피를수회복용한적이있었으며, 관절염치료를위해진통제와성분미상의약제를간헐적으로복용하고있었다. 내원당시혈압은 100/60 mmhg이었고맥박수는분당 72회, 체온은 36.5 C, 호흡수는분당 22회였다. 신체진찰에서만성병색을보였으며입술과혀에중등도의탈수소견이관찰되었고흉부와복부진찰에서는특이소견은없었다. 말초혈액검사에서백혈구 5,100/mm³ ( 호산구 9.7%), 혈색소 9.9 g/dl, 혈소판 416,000/mm³ 이었고, 생화학검사에서 AST/ALT 32/22 IU/L, 알부민 2.4 g/dl, 혈액요소질소 / 크레아티닌 15.5/1.4 mg/dl, thyroid stimulating hormone 0.08 μiu/ml, T ng/ml, FT ng/dl이었다. 면역혈청학적검사에서 IgE 1,505 μiu/ml, myeloperoxidase Ab/ PR-3 Ab 85.0/89.0 AAU이었으며대변검사에서는특이소견이보이지않았다. 관절염때문에장기간복용하였던원인미상의약이스테 로이드로의심되어부신피질자극호르몬급속자극검사를시행하였고, 기저혈청부신피질자극호르몬과코티솔은각각 pg/ml, 12.6 μg/dl, 30분째와 60분째혈청코티솔은각각 15.4 μg/dl, 14.3 μg/dl였으며이차성부신기능저하증으로진단하였다. 대장내시경검사에서대장전반에산재된점막발적이관찰되어시행한조직생검에서점막고유층에호산구침윤이보였다 (Fig. 1). 대장내시경검사이후경한발열이동반되고소변배양검사에서대장균 (Escherichia coli) 이동정되어급성부신기능저하증을예방하기위해항생제외에프레드니솔론 (prednisolone) 5 mg/day를투약하였다. 입원 11일째상부위장관내시경검사를시행하였으며위전정부와십이지장에점막발적과부종이관찰되어조직생검을시행하였다. 입원 12일째갑자기수액치료에반응하지않는저혈압이발생하여급성부신기능저하증을의심하고승압제와하이드로코르티손 (hydrocortisone) 300 mg/day를투여한후혈압은정상화되었다. 상부위장관내시경검사의조직생검결과에서위와십이지장모두에서분선충의유충이발견되어 (Fig. 2), 스테로이드투여량을감량하면서분선충치료를위해 albendazole 400 mg/day를 6일간투약하였다. 이후발열이지속 Vol. 60 No. 5, November 2012

332 조주연등. 세균성뇌수막염을동반한분선충대량감염증 Fig. 3. Bronchoscopic finding and bronchoalveolar lavage cytology. (A) No abnormal lesion was observed in the bronchus.

It showed a subtle enhancing lesion in the left superior frontal gyrus, suspicious of subacute infarction. 되고기침과객혈이동반되어시행한흉부 X선및흉부전산화단층촬영검사에서폐렴소견이관찰되어분선충의대량감염을의심하고기관지내시경검사를시행하였다.

4), 감별진단을위해시행한뇌척수액검사에서는백혈구 150/mm 3 ( 다형핵호중구 85%), 당 20 mg/dl, 단백 297 mg/dl이었고 Enterococcus faecium균이동정되었다. 항생제와 ivermectin 치료에도불구하고의식저하가더심해지고호흡부전이동반되었으며입원 46일째사망하였다. 분선충은사람의소장에기생하며토양오염을통해전파되는선충류로 S.

3 332 조주연등. 세균성뇌수막염을동반한분선충대량감염증 Fig. 3. Bronchoscopic finding and bronchoalveolar lavage cytology. (A) No abnormal lesion was observed in the bronchus. (B) Filariform larvae of Strongyloides stercoralis was observed in bronchoalveolar lavage fluid (H&E, 100). 고 찰 Fig. 4. Brain MRI finding. It showed a subtle enhancing lesion in the left superior frontal gyrus, suspicious of subacute infarction. 되고기침과객혈이동반되어시행한흉부 X선및흉부전산화단층촬영검사에서폐렴소견이관찰되어분선충의대량감염을의심하고기관지내시경검사를시행하였다. 기관지폐포세척검사에서분선충유충이발견되어 (Fig. 3) ivermectin 7.5 mg/day를추가하여투여하였다. 약제투여후에도발열이지속되고의식이저하되는소견을보여시행한뇌자기공명영상검사에서좌측전두엽에국소적으로조영이증강된소견이관찰되었고 (Fig. 4), 감별진단을위해시행한뇌척수액검사에서는백혈구 150/mm 3 ( 다형핵호중구 85%), 당 20 mg/dl, 단백 297 mg/dl이었고 Enterococcus faecium균이동정되었다. 항생제와 ivermectin 치료에도불구하고의식저하가더심해지고호흡부전이동반되었으며입원 46일째사망하였다. 분선충은사람의소장에기생하며토양오염을통해전파되는선충류로 S. stercolrails와 S. fuelleborni 2종이있으며, 인체에분선충증을유발하는가장흔하고임상적으로중요한종은 S. stercoralis이다. 6 분선충은암수교접으로산란을하며, 습기와분변이풍부한토양에서부화하여간상유충 (rhabditiform larvae) 이되어성충으로자라고, 이들중일부가감염형인사상유충 (filariform larvae) 이된다. 사상유충은토양이나물에서수년간생존이가능하며맨발로작업하는사람들의피부를뚫고침입하여정맥혈류를타고폐순환을거쳐폐포속으로침입한다. 폐포속의분선충은기도상부로이동하고, 숙주에의해다시삼켜져식도와위를거쳐십이지장및상부공장에정착하고장점막하층에서성충으로성장한다. 간혹장내에서사상유충으로탈피발육하여직접장점막으로침입하거나항문주위의피부를뚫고침입하는자가감염 (autoinfection) 을일으키기도한다. 7,8 이번환자의경우사슴농장을운영한적이있어기생충에노출될위험성이일반인에비해높았을것으로추정된다. 분선충감염환자의 30% 는무증상으로지내고인체감염시증상발현은급성보다는만성감염에서나타나며위장관증상으로복부팽만, 오심, 구토, 설사, 식욕부진등이나타날수있다. 9,10 장기적으로스테로이드를복용하거나, AIDS나항암치료를받는면역저하상태에서는장내에서대량의자가감염이생기고, 전신장기에퍼짐으로써사망할수있다. 4,5 이번증례에서도내원전설사, 식욕부진등의비특이적인위장관증상이있었으며, 이는분선충의만성감염과관련이있을것으로생각된다. 약제력과이차성부신기능저하증의소견을볼때장기적으로복용해온스테로이드가자가감염을유발하고위장관증상을악화시킨요인일가능성이있으며, 내원후투여된스테로이드가대량감염의유발인자로생각된다. The Korean Journal of Gastroenterology

4 Cho JY, et al. A Case of Hyperinfective Strongyloidiasis with Bacterial Meningitis 333 성충과유충에의해위장관의점막이손상을입게되는데이로인해내시경상점막부종, 혈관상의소실, 출혈이동반된발적반또는궤양성장염등의소견이보인다. 9 또한피부증상으로사상유충이피부를뚫고들어올때가려움증과사행상발진, 반복적인두드러기등이발생할수있다. 11 이번증례의대장내시경검사및상부위장관내시경검사에서도점막의부종, 발적및궤양소견을보여분선충에의한위장관손상과관련이있을것으로생각되지만, 이러한내시경소견들은비특이적이며내시경소견만으로분선충증을의심하기는어렵다. 혈액검사에서호산구가증가된환자에서위장관내이러한소견들이보일경우기생충감염의가능성을의심하고조직생검을시행해야할것으로생각된다. 분선충의대량감염시가장흔한장외침범기관은폐로서, 발병률이 48-68% 이다. 유충의폐이동때문에 Loffler 증후군과유사하게기침, 천명, 호흡곤란, 일시적인폐침윤이생기고심한경우천식, 만성기관지염, 폐렴, 성인호흡곤란증후군등이생길수있다. 12 중추신경계증상으로뇌수막염이가장흔하며, 뇌수막염환자의뇌척수액검사시무균성뇌수막염또는그람음성세균성감염의특징을나타낸다. 4 뇌척수액에서유충이발견되는경우도있지만빈도가낮고, 대부분은이차적인세균감염에의해잘생기는것으로알려져있다. 13 이번증례에서는기생충의폐침범소견이확인되었으며, 이차적인세균감염에의한뇌수막염이사망의직접적인원인으로작용한것으로생각된다. 분선충감염은피부나소화기계증상과말초혈액내호산구증가증이있으면의심해볼수있다. 8 대변이나십이지장흡입물등에서분선충의유충이나성충이확인되면확진할수있고, 범발성분선충증이일어나면객담, 뇌척수액, 복수등에서도분선충이검출된다. 14 혈액검사에서 8-10% 의호산구증가를보이며중증의경우 50% 의증가를보이기도하지만, 스테로이드치료시스테로이드가호산구의증식억제및세포자멸사를촉진하기때문에호산구증가증이나타나지않을수있다. 15 중증감염시흔하게저알부민혈증이관찰되며이는유충이장관벽을뚫는과정에서점막의미란이나궤양이생기고이로인해흡수장애가생기는것으로생각된다. 9,15 대변에서유충을발견하게되면분선충증이확진되나, 단한번의대변검사에서유충이발견될가능성은 30% 미만이기때문에연속적인검사가권장된다. 8 대변검사로확인이되지않을경우십이지장액을뽑아서검사하면유충의검출률을 90% 까지높일수있으며드물게폐이행중인사상유충이객담에서발견되기도한다. 16 분선충증은일반기생충보다치료가어려운데일반기생충의경우충체수를임상질환이일어나는수이하로감소시키면되지만, 분선충증의경우는모든충체를박멸하는치료가 필요한데그이유는사상유충이화학요법으로잘치료되지않으며, 대변검출률이낮아치료후효과를정확히판단할수없기때문이다. 8 분선충증의치료제로 thiabendazole, albendazole, ivermectin 등이있는데이중 ivermectin이 1차치료약제이다. 17 이번증례에서 albendazole이먼저투여되었던이유는 ivermectin이희귀약품이어서약제의구입을신청하고수령하는사이에 albendazole을우선투약하는것이임상경과를호전시키는데도움이될것으로판단하였기때문이다. 면역기능이양호한환자에서는기생충치료효과가높으나, 면역기능저하자에서는대량감염이나조기진단의지연, 기회감염등의이유로치료에잘반응하지않고, 치명률이 80% 이상으로알려져있다. 18 대량감염인경우, 광범위항생제와기생충치료의병합치료를빨리시작하는것이중요하다. 17 대량감염환자의혈액이나뇌척수액에서일반적으로동정되는균은 Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebisiella pneumoniae, Enterococcus faecalis 등이있으며, 4 분선충과관련하여심한세균성감염이일어난예중 55% 에서뇌수막염이보고된바있다. 19 이번증례는위장관의분선충증과이차성부신기능저하증을함께가지고있던환자가스테로이드투여후에분선충의대량감염과세균성뇌수막염이발생했던증례이다. 입원후지속적으로투여되었던스테로이드로인해장분선충의대량감염이일어나폐침범이되었고, 세균성뇌수막염이속발되었다고판단된다. 스테로이드의장기사용병력이있는환자에서위장관증상과호산구증가증이있다면분선충증을배제하기위한검사들을적극적으로시행하는것이분선충에의한대량감염을예방하는데도움을줄수있을것으로생각된다. REFERENCES 1. Genta RM. Global prevalence of strongyloidiasis: critical review with epidemiologic insights into the prevention of disseminated disease. Rev Infect Dis 1989;11: Liu LX, Weller PF. Strongyloidiasis and other intestinal nematode infections. Infect Dis Clin North Am 1993;7: Kim J, Joo HS, Kim DH, Lim H, Kang YH, Kim MS. A case of gastric strongyloidiasis in a Korean patient. Korean J Parasitol 2003;41: Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 2004; 17: Cruz T, Reboucas G, Rocha H. Fatal strongyloidiasis in patients receiving corticosteroids. N Engl J Med 1966;275: Grove DI. Human strongyloidiasis. Adv Parasitol 1996;38: Choi SI, Hong SW, Lee KG. Hyperinfection syndrome with Strongyloides stercoralis: Report of a case. Korean J Pathol 1989;23: Vol. 60 No. 5, November 2012

5 334 조주연등. 세균성뇌수막염을동반한분선충대량감염증 8. Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis 2001;33: Koh ES, Kang SB, Lee JH, et al. A case of Strongyloides stercoralis concurrently invading the stomach and colon. Korean J Gastrointest Endosc 2010;41: Berk SL, Verghese A, Alvarez S, Hall K, Smith B. Clinical and epidemiologic features of strongyloidiasis. A prospective study in rural Tennessee. Arch Intern Med 1987;147: Smith JD, Goette DK, Odom RB. Larva currens. Cutaneous strongyloidiasis. Arch Dermatol 1976;112: Concha R, Harrington W Jr, Rogers AI. Intestinal strongyloidiasis: recognition, management, and determinants of outcome. J Clin Gastroenterol 2005;39: Yoon CH, Kim HO, Kim MY, et al. A case of strongyloides stercoralis infection of stomach in association with meningitis. Korean J Med 1997;52: Kim HS, Kim YE, Yun EY, et al. A case of fatal hyperinfective strongyloidiasis with acute respiratory failure and intestinal perforation in lung cancer patient. Tuberc Respir Dis 2010; 68: Lee SH, Ahn SJ, Koh IY, et al. A case of Strongyloidiasis associated with intestinal obstruction in a patient with alcoholic liver disease. Infect Chemother 2003;35: Barr JR. Strongyloides stercoralis. Can Med Assoc J 1978;118: Marcos LA, Terashima A, Dupont HL, Gotuzzo E. Strongyloides hyperinfection syndrome: an emerging global infectious disease. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102: Gupta S, Jain A, Fanning TV, Couriel DR, Jimenez CA, Eapen GA. An unusual cause of alveolar hemorrhage post hematopoietic stem cell transplantation: a case report. BMC Cancer 2006;6: Link K, Orenstein R. Bacterial complications of Strongyloidiasis: Streptococcus bovis meningitis. South Med J 1999;92: The Korean Journal of Gastroenterology

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 위와대장을동시에침범한분선충감염 1 예 고은실ㆍ강상범ㆍ이정화ㆍ이동수ㆍ김연수ㆍ이승우ㆍ안영용ㆍ허태윤 가톨릭대학교의과대학내과학교실 A Case of Strongyloides Stercoralis Concurrently Invading the Stomach and