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병선 강
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1 증례 Korean Circulation J 2004;34(4): Cisplatin과 5-Fluorouracil 투여후관상동맥및신동맥에발생한급성혈전 전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소, 1 서남대학교의과대학내과학교실 2 박옥영 2 정명호 1 조석 1 심두선 1 양보라 1 홍영준 1 이승현 1 박우석 1 김원 1 김주한 1 안영근 1 조정관 1 박종춘 1 강정채 1 cute Thrombosis in Coronary and Renal rteries after Cisplatin and 5-Fluorouracil dministration Ok Young Park, MD 2, Myung Ho Jeong, MD 1, Suk Cho, MD 1, Du Sun Shim, MD 1, o Ra Yang, MD 1, Young Joon Hong, MD 1, Seung Hyun Lee, MD 1, Woo Seok Park, MD 1, Weon Kim, MD 1, Ju Han Kim, MD 1, Young Keun hn, MD 1, Jeong Gwan Cho, MD 1, Jong Chun Park, MD 1 and Jung Chaee Kang, MD 1 1 The Heart Center of Chonnam National University Hospital, The Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwang Ju, 2 Department of Internal Medicine, Seonam Medical University College of Medicine, Namwon, Korea STRCT 55-year old male presented with chest and abdominal pain for four hours. One day prior to admission he had received chemotherapeutic agents comprising 130 mg cisplatin and 5,200 mg 5-Fluorouracil for nasopharyngeal carcinoma. EKG showed ST elevations in the leads II, III and avf. The levels of cardiac enzymes were elevated [creatine kinase (CK) 1129 U/L, CK-M 180 U/L, troponin T 1.23 ng/ml and troponin I ng/ml]. Urokinase was administered at the emergency room, but the patient s chest pain continued with persistent ST segment elevations. Urgent coronary and renal angiograms revealed thrombotic occlusive lesions in the distal right coronary and right renal arteries. Percutaneous transluminal renal angioplasty using mm balloon was performed for the renal artery. However, filling defects and distal renal flow were not improved and so bciximab (ReoPro ) was administered. Follow-up coronary and renal angiograms on the fifth hospital day showed no filling defects with good distal flow in both right coronary and renal arteries. (Korean Circulation J 2004;34(4): ) KEY WORDS:Myocardial infarction;platelets;ngioplasty. 서 5-Fluorouracil 과 cisplatin 의병합요법이인후두암, 론 두경부암, 방광암등의치료에널리사용되고있다. 1)2) Cisplatin 의심혈관계부작용으로 Raynaud 현상, 고혈압, 심근경색증, 뇌혈관질환이보고되고있으며, 3-5) 5- 논문접수일 :2003 년 04 월 10 일수정논문접수일 :2003 년 8 월 13 일심사완료일 :2003 년 10 월 08 일교신저자 : 정명호, 광주광역시동구학 1 동 8 번지전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소전화 :(062) 전송 :(062) myungho@chollian.net 410

Fluorouracil은 심근 허혈, 관상동맥 경련, 급성 심근염 creatine kinase(ck), CK-M 1129/180 U/L, myog- 등과 같은 심장 독성이 1.6~8%에서 발생된다고 알려져 lobn 809 ng/ml, aspartate aminotransferase 103 6-10) 있다.

6 mg/dl, triglyceride 106 mg/dl, low 없었다. density lipoprotein-cholesterol 130 mg/dl, apolipo- 독성의 부과적 위험 인자로 보고되고 있으나, 저자 등은 비인두암으로 5-Fluorouracil과 cisplatin의 protein 1 121 mg/dl, apolipoprotein 96.

79, activated partial th- 를 진단하고 경피적 풍선 확장술과 bciximab(reopro ) romboplastin time 23.9 sec 이었다. 그 외에 homo- 정주 요법을 이용하여 성공적으로 치료한 경험을 보고 cysteine 10.45(mol/L, erythrocyte sedimentation 한다.

2 Fluorouracil은 심근 허혈, 관상동맥 경련, 급성 심근염 creatine kinase(ck), CK-M 1129/180 U/L, myog- 등과 같은 심장 독성이 1.6~8%에서 발생된다고 알려져 lobn 809 ng/ml, aspartate aminotransferase ) 있다. Cisplatin과 5-Fluorouracil 병합요법은 심장 11) U/L, LDH 875 mg/dl이었고, 혈청지질검사에서 total 관상동맥 cholesterol 204 mg/dl, high density lipoprotein- 및 신동맥에 급성 폐쇄증을 병발한 경우는 보고된 바가 cholesterol 52.6 mg/dl, triglyceride 106 mg/dl, low 없었다. density lipoprotein-cholesterol 130 mg/dl, apolipo- 독성의 부과적 위험 인자로 보고되고 있으나, 저자 등은 비인두암으로 5-Fluorouracil과 cisplatin의 protein mg/dl, apolipoprotein 96.3 mg/dl, 병합 항암요법을 받던 55세 남자 환자에서 우관상동맥에 lipoprotein(a) 26.8 mg/dl이었다. 혈액 응고 검사에서 혈전성 병변에 의한 급성 심근경색증과 신동맥 급성 폐쇄 prothrombin time INR 0.79, activated partial th- 를 진단하고 경피적 풍선 확장술과 bciximab(reopro ) romboplastin time 23.9 sec 이었다. 그 외에 homo- 정주 요법을 이용하여 성공적으로 치료한 경험을 보고 cysteine 10.45(mol/L, erythrocyte sedimentation 한다. rate 11 mm/hr, C-reactive protein mg/dl, fibrinogen mg/dl이었고, 감염 지표로서 Heli- 증 례 cobacter pylori IgG 음성, nti-cytomegalovirus(cmv) IgG 41.8 U/mL, nti-cmv IgM 음성, Mycoplasma 55세 남자 환자가 4시간 동안 지속되는 흉통과 복통을 주소로 내원하였다. 30갑년의 흡연자이었고 내원 하루 전 인후두부암으로 cisplatin 130 mg과 5-Fluorouracil 5200 mg으로 항암 치료를 받았다. 생명징후는 혈압 130/70 mmhg, 맥박수 분당 72회, 호흡수 분당 20회, 체온은 36 이었다. 신체검사에서 급성 병색을 보였고 전신부종은 없었다. 경정맥압은 정상이었고 양측 경동맥 및 복부 대동맥 등에서 잡음은 청진 되지 않았으며, 심 잡음이나 폐 수포음은 청진 되지 않았다. 일반 화학검사는 정상 범위였고, 심근 효소 검사에서 troponin Ⅰ ng/ml, troponin T 1.23 ng/ml, Fig. 1. n electrocardiogram showed atrial fibrillation, ST-segment elevations in the leads of V3-6, II, III and avf, and ST segment depression in avl and V1, 2 lead on arrival at the emergency room. Fig. 2. : coronary angiography showed anomalous origin of right coronary artery ostium, slow flow and critical stenosis in the distal right coronary artery with thrombolysis in myocardial Infarction flow II. : a follow-up angiogram on 5th hospital day showed no filling defects in right coronary artery with good distal flow. 411

antibody 음성이었다. 신동맥에 관찰되었으며, 5회 반복하여 풍선확장술을 시 심전도에서 율동은 심방 세동이었으며, Ⅱ, Ⅲ, avf 행하였으나 혈류는 개선되지 않아서 bciximab(reopro ) lead에 ST분절 상승이 있었다(Fig. 1).

받았으나 증상 및 심전도상 ST 분절 상승 지속되었고 시술 후 환자는 저분자량 헤파린인 dalteparin 7500 흉통과 복통이 지속되어 관상동맥 조영술을 시행하였다.

소실되었다. 입원 5일째 추적 관상동맥에 심한 99%의 협착을 보였고 TIMI Ⅱ 혈류를 검사한 심전도에서 Ⅱ, Ⅲ, avf lead에 ST분절의 상승 보였다(Fig. 2). 신동맥 조영술에서 우측 신동맥의 완전 은 소실되었고 신기능은 정상이었고 추적 관상동맥 조 폐쇄가 관찰되어(Fig.

. 우측 신동맥의 혈류는 개선되지 않았고 혈전이 원위부 Fig. 3. : right renal angiogram showed abrupt filling defect in the proximal right renal artery.

3 antibody 음성이었다. 신동맥에 관찰되었으며, 5회 반복하여 풍선확장술을 시 심전도에서 율동은 심방 세동이었으며, Ⅱ, Ⅲ, avf 행하였으나 혈류는 개선되지 않아서 bciximab(reopro ) lead에 ST분절 상승이 있었다(Fig. 1). 혈전용해요법을 17 mg을 bolus로 정주하고 12시간 동안 400 mg을 정 150만 Unit urokinase를 각각 2회 bolus 정주하여 시행 주하였다. 받았으나 증상 및 심전도상 ST 분절 상승 지속되었고 시술 후 환자는 저분자량 헤파린인 dalteparin 7500 흉통과 복통이 지속되어 관상동맥 조영술을 시행하였다. Unit를 1일 2회 정주하였고 aspirin 200mg, clopido- 관상동맥 조영술에서 우관상동맥은 비정상적인 기시를 grel 75 mg, simvastatin 20 mg을 투여 받았으며, 입원 보였고 전반적으로 매우 느린 혈류와 함께 원위부 우측 2일째부터 흉통과 복통이 소실되었다. 입원 5일째 추적 관상동맥에 심한 99%의 협착을 보였고 TIMI Ⅱ 혈류를 검사한 심전도에서 Ⅱ, Ⅲ, avf lead에 ST분절의 상승 보였다(Fig. 2). 신동맥 조영술에서 우측 신동맥의 완전 은 소실되었고 신기능은 정상이었고 추적 관상동맥 조 폐쇄가 관찰되어(Fig. 3), 6.0±20 mm 풍선도자를 영술(Fig. 2) 및 우측 신동맥 조영술에서 혈전성 동맥 이용하여 풍선확장술을 시행하였다(Fig. 4, ). 그러나 폐쇄가 완전히 소실되었다(Fig. 3). 우측 신동맥의 혈류는 개선되지 않았고 혈전이 원위부 Fig. 3. : right renal angiogram showed abrupt filling defect in the proximal right renal artery. : a follow-up right renal angiogram after 5 days showed no filling defects in right renal artery with good flow. Fig. 4. : percutaneous transluminal renal angioplasty (PTR) using mm balloon was performed. Filling defects and distal renal flow were not improved. : administration of bciximab (ReoPro ) for thrombotic occlusion of renal arteries with PTR. 412 Korean Circulation J 2004;34(4):

4 고찰 Cisplatin 은폐암, 생식세포암, 비인두암등고형암치료를위하여널리사용되며효과적인약제이나, 오심, 구토, 신독성, 말초신경독성, 이독성, 골수억제와같은여러가지부작용과 Raynaud 현상, 고혈압, 심근경색증, 뇌혈관질환과같은혈관손상이 cisplatin 과관련하여보고되고있다. 3-5) Cisplatin 이혈관독성을일으키는기전은명확하지않으나, 저마그네슘혈증, 혈소판응집의변화, 응고기전의변화, thromboxane-prostacyclin 작용이상, 혈중 von Willebrand 인자의상승, 고콜레스테롤혈증, 자동능의이상, 자가면역반응등이주요인자로생각되고있다. 저마그네슘혈증은혈압과말초혈관의저항성을상승시키며혈관의칼슘농도를올리며레닌, 안지오텐신, 세로토닌, 노아에피네프린, 아세틸콜린, 칼륨과같은관상동맥의혈관수축을유발하는물질을활성시킴으로써관상동맥의혈관경련과심근허혈을가져올수있다. 또한혈중 von Willebrand 인자의상승, 혈관조영술에서폐색성혈관염, 혈관내혈전은혈관내피손상후이차적혈전형성의가능성을암시하였다. 14) 5-Fluorouracil 부작용으로심장독성은 1.6 내지 8% 에서발생된다고알려져있으며, 협심증, 부정맥, 심근경색증, 심부전, 심인성숔으로나타나며예측이어렵고치명적이다. 5-fluorouracil 의심장독성에직접적심근허혈, 관상동맥경련, 급성심근염이관여하며약물농도증가에따라독성이증가될수있다. 6-10) 5-Fluorouracil 과 cisplatin 병합요법은심장독성의부과적위험인자이며 5-Fluorouracil 이독성에주로관여할것으로여겨진다 ) 방사선치료와기존관상동맥질환자는심장독성의위험이더높이고흉부방사선조사는심근의 5-Fluorouracil 를감작시켜심장독성을일으킬것으로알려져있으나, 본환자의경우흡연가이었으나최근금연하였고관상동맥질환의과거력이없었으며두경부암에대한국소방사선조사력도없었다. 혈소판응집의마지막단계를차단하는현재까지알려진가장강력한혈소판응집억제제인혈소판당단백 Ⅱb/Ⅲa 수용체차단제인 bciximab(reopro ) 는급성관상동맥증후군에효과적으로사용되고있으며, 고위험군에서관상동맥중재술시술결과를향상시킬뿐만아니라관상동맥내혈전을성공적으로치료할수있 다고여러연구를통해밝혀지고있다 ) 본증례에서는 bciximab(reopro ) 을사용하여풍선확장술에반응하지않는급성심근경색증과신동맥의혈전성폐쇄증을효과적으로치료하였던예로서, 혈전의 spontaneous thrombolysis와감별이어려운제한점이남아있으나혈소판당단백 Ⅱb/Ⅲa 수용체차단제가항암제에의해유발된동맥혈전에도치료효과가있음을알수있었다. 요 비인두암에대하여 5-Fluorouracil 과 cisplatin 병합항암요법을받은 55세남자환자에서 1일후에발생한우관동맥과신동맥급성혈전성폐쇄병변에대한경피적풍선확장술과 bciximab(reopro ) 등의항혈소판제제로성공적으로치료하였음을보고한다. 약 중심단어 : 심근경색증 ; 혈소판 ; 혈관성형술. REFERENCES 1) Kohno N, Kitahara S, Tamura E, Tanabe T. Concurrent chemoradiotherapy with low-dose cisplatin plus 5-fluorouracil for the treatment of patients with unresectable head and neck cancer. Oncology 2002;63: ) Schuller DE, Grecula JC, grawal, Rhoades C, Orr D, Young DC, Malone JP, Merz M. Multimodal intensification therapy for previously untreated advanced resectable squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, or hypopharynx. Cancer 2002;94: ) Icli F, Karaoguz H, Dincol D, Demirkazik, Gunel N, Karaoguz R, Uner. Severe vascular toxicity associated with cisplatin-based chemotherapy. Cancer 1993;72: ) Mermershtain W, Dudnik J, Gusakova I, riad S. cute myocardial infarction in a young man receiving chemotherapy for testicular cancer: case report. J Chemother 2001; 13: ) Gamble GE, Tyrrell P. cute stroke following cisplatin therapy. Clin Oncol 1998;10: ) Robben NC, Pippas W, Moore JO. The syndrome of 5- fluorouracil cardiotoxicity: an elusive cardiopathy. Cancer 1993;71: ) Gorgulu S, Celik S, Tezel T. case of coronary spasm induced by 5-fluorouracil. cta Cardiol 2002;57: ) de Forni M, Malet-Martino MC, Jaillais P, Shubinski RE, achaud JM, Lemaire L, Canal P, Chevreau C, Carrie D, Soulie P. Cardiotoxicity of high-dose continuous infusion fluorouracil. J Clin Oncol 1992;10: ) khtar S, Salim K, ano Z. Symptomatic cardiotoxicity with high dose 5-fluorouracil infusion: a prospective study. Oncology 1993;50: ) Tsavaris N, Kosmas C, Vadiaka M, Efremidis M, Zinelis, eldecos D, Sakelariou D, Koufos C, Stamatelos G. Car- 413

5 iotoxicity following different doses and schedules of 5- fluorouracil administration for malignancy. Med Sci Monit 2002;8:PI ) Cheriparambil KM, Vasireddy H, Kuruvilla, Gambarin, Makan M, Saul I. cute reversible cardiomyopathy and thromboembolism after cisplatin and 5-fluorouracil chemoherapy. ngiology 2000;51: ) Erol MK, cikel M, Senocak H. Non-Q-Wave acute antrior myocardial infarction associated with 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy. South Med J 2003;96:99. 13) Kuzel T, Esparaz, Green D, Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with cisplatin 1990;65: ) Togna GI, Togna R, Franconi M, Caprino L. Cisplatin triggers platelet activation. Thromb Res 2000;99: ) Sim DS, Jeong MH, Kim W, Rhew JY, Yum JH, Kim JH, Cho JG, hn YK, Park JC, hn H, Kim SH, Kang JC. Long-term clinical benefit of a platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker (bciximab; ReoPro ) in diabetic patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention. Korean J Med 2002;62: ) Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blocade with tirofiban in unstable angina or non-q-wave myoardial infarction: angiographic results from the PRISM- PLUS trial. Circulation 1999;100: ) Gibson CM, de Lemos J, Murphy S, Marble SJ, McCabe CH, Cannon CP, ntman EM, raunwald E. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: a TIMI 14 subtudy. Circulation 2001;103: ) urzotta F, Hamon M, Sabatier R, Prati F, occanelli, Grollier G. Large intracoronary thrombi with good TIMI flow during acute myocardial infarction: four cases of sucessful aggressive medical management in patients without angiographically detectable coronary atherosclerosis. Heart 2002;88:e6. 19) Jeong MH, hn YK, Park JC, hn H, Na KJ, Kim NH, Kim KH, Cho JG, Park JC, Kim SH, Kang JC. case of successful primary coronary intervention for the total occluion of left main stem with the aid of abciximab. J Korean Med Sci 2001;16: ) EPISTENT Investigators. Randomized placebo controlled and balloon angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of plateletglycoprotein II b/ IIIa blockade. Lancet 1998;352: Korean Circulation J 2004;34(4):

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Microsoft Word - 순6-10.doc 증례 Korean Circulation J 2003;33(6):523-527 신증후군환자에서혈전에의한급성심근경색증의성공적인 Abciximab 치료 전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소 박옥영 정명호 조영욱 이상현 심두선 양보라 홍영준 이승현박우석 김원 김주한 안영근 조정관 박종춘 강정채 A Successful Management for Acute Thrombotic