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1 대한응급의학회지제 21 권제 6 호 Volume 21, Number 6, December, 2010 증 례 고열을주소로반복적으로응급실을내원한 Lemierre Syndrome 1 례 국립중앙의료원응급의료지원팀 강태경 A Case of Lemierre Syndrome as a Cause of Revisiting the Emergency Department Tae Kyung Kang, M.D. Lemierre syndrome is a rare, but potentially life-threatening complication of oropharyngeal infection. This syndrome is characterized by oropharyngeal infection leading to internal jugular vein thrombosis and multiple pulmonary septic emboli. It is commonly caused by an anaerobic pathogen such as Fusobacterium necrophorum. Early diagnosis and appropriate antibiotic treatment make a world of difference in preventing fatal outcomes. Here we present the case of a 25-year-old man with acute tonsillitis that was complicated with Lemierre syndrome. Emergency physicians should consider the possibility of Lemierre syndrome in young patients with initial oropharyngeal infection with neck swelling and pulmonary symptoms. Key Words: Lemierre syndrome, Thrombophlebitis, Tonsillitis 합병증에대해간과하기쉽다. 진단이지연되고적절한치료가이루어지지않는다면생명에도치명적인합병증중하나가 Lemierre syndrome이다. Lemierre syndrome이란인후염이나편도선염등인후부위의급성감염이후생기는합병증으로내경정맥의혈전성정맥염을동반하면서, 폐및다른장기로패혈성색전증을일으키는경우를말한다 4). 대표적인원인균으로는 Fusobacterium necrophorum과같은혐기성간균이있으며그외 Streptococcus종, Bacteroides종등이있다. 이는 1936년 Lemierre가 20명의환자를보고하면서부터알려지기시작했다 5,6). 과거항생제가보급되기전에는비교적흔하면서사망률이높은질환이었으나 1960년대, 1970년대항생제사용과함께보고되는수가감소하였으며 잊혀진질병 이되었다 7). 따라서특징적인임상양상과진단기준을고려한다면조기진단이가능하며시기적절한항생제치료로치명적일수있는 Lemierre syndrome을효과적으로치료할수있다. 이에저자는고열을주소로내원한평소건강했던젊은남성에서발생한 Lemierre syndrome에대해보고하고자한다. Emergency Medical Policy Dept, National Medical Center 증 례 평소건강했던 25세남자가고열과구토를주증상으로서론응급실을내원하였다. 과거력에서특이사항이없었고, 내원 2일전발열, 오한, 인후통이있었으며, 내원당일새벽부터인후통은병원을찾는흔한증상의하나로인후염이나발열, 오한과함께 3, 4차례구토증상이있었다. 내원당시편도선염등가벼운질환부터편도주위농양과같은심각혈압은 120/ 80 mmhg였고, 맥박수 88회 / 분, 호흡수 18회해질수있는질환등이그원인이될수있다 1-3). 이런질 / 분, 체온 40.1 C 였다. 문진및신체검사에서인후부위발적환들은대부분대증적치료및항생제치료로비교적쉽게및편도주위비대소견을보였고그외특이사항은없었다. 치료가되므로응급실을방문하는인후통환자의증상및일반혈액학적검사상혈색소 15.6 g/dl, 적혈구용적율 44%, 백혈구 5,750/mm 3, 혈소판 15,2000/mm 3 로특이소 책임저자 : 강 태 경 견없었으며생화학검사에서도 Na/K/Cl 137/4/102 서울특별시중구을지로 243 meq/l, BUN/Cr 29/10 mg/dl, AST/ALT 25/28 IU로 국립중앙의료원응급의료지원팀 특이소견없었다. 흉부 X선촬영상특이소견이없었으며, Tel: 02) , Fax: 02) 급성편도선염의심하에대증적인치료후증상호전되어 emmania@paran.com 접수일 : 2010년 8월 23일, 1차교정일 : 2010년 9월 22일귀가하였다. 퇴원후좌측흉벽통증이있었으며다음날발 게재승인일 : 2010년 10월 22일 열, 오한이심해져해열제를복용했으나증상호전없어다 901

902 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 시응급실을방문했다. 2차내원당시체온은 39.9 C 였으며신체검사상추가적으로상복부및우상복부압통이있었으며, 혈액학적검사상혈색소 14.5 g/dl, 적혈구용적률 40.7%, 백혈구 3,590/mm 3, 혈소판 83,000/mm 3 였다.

2 C, 신체검사상이전과다른점은우측경부에경미한종창이관찰되었다. 혈액학적검사상혈색소 16.1 g/dl, 적혈구용적률 45%, 백혈구 6,040/mm 3, 혈소판 26,000/mm 3 으로이전보다심한혈소판감소증소견을보였다.

입원 2일째발열및오한이지속되었으며혈액학적검사백혈구 13,200/mm 3 로증가하였으며, 추적검사한흉부 X선에서는우폐하부에서보이던폐렴의소견이진행되었고, 좌측흉곽에흉막삼출의소견이보였다 (Fig. 1). 급격히진행하는폐렴에대한원인및그외다른 Fig. 1. Chest radiography shows mutiple nodular opacity in the right upper and lower lobe and pleural effsuion in the left hemithorax.

2 902 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 시응급실을방문했다. 2차내원당시체온은 39.9 C 였으며신체검사상추가적으로상복부및우상복부압통이있었으며, 혈액학적검사상혈색소 14.5 g/dl, 적혈구용적률 40.7%, 백혈구 3,590/mm 3, 혈소판 83,000/mm 3 였다. 혈액학적검사에서경증의혈소판감소증외에특이소견이없었으나, 복부진찰시우상복부압통이있어간담도계질환을감별하기위해복부전산화단층촬영을시행하였다. 하지만간비대및소량의복수이외에는특이소견이없어다시대증적치료후귀가하였다. 퇴원이후구토증상은호전되었으나발열, 오한감이지속되어다시내원하였다. 3차내원당시체온은 38.2 C, 신체검사상이전과다른점은우측경부에경미한종창이관찰되었다. 혈액학적검사상혈색소 16.1 g/dl, 적혈구용적률 45%, 백혈구 6,040/mm 3, 혈소판 26,000/mm 3 으로이전보다심한혈소판감소증소견을보였다. 그외다른혈액학적검사및생화학적검사는특이소견없었고, 흉부 X선에서우측폐하부에다발성의결절음영이보여폐렴, 급성편도선염의심하에혈액배양검사 후 ceftriaxone, azythromycin 을투여하고대증적치료위해입원하였다. 입원 2일째발열및오한이지속되었으며혈액학적검사백혈구 13,200/mm 3 로증가하였으며, 추적검사한흉부 X선에서는우폐하부에서보이던폐렴의소견이진행되었고, 좌측흉곽에흉막삼출의소견이보였다 (Fig. 1). 급격히진행하는폐렴에대한원인및그외다른 Fig. 1. Chest radiography shows mutiple nodular opacity in the right upper and lower lobe and pleural effsuion in the left hemithorax. Fig. 2. Chest CT scan shows multiple cavitary nodules and moderate pleural effusion. Majority of nodules are in the periphery of the both lower lungs and some of nodule show feeding vessel sign (arrow) Fig. 3. Chest CT scan shows left internal jugular vein thrombosis.

강태경 : 고열을주소로반복적으로응급실을내원한 Lemierre Syndrome 1 례 / 903 질환의감별을위해흉부전산화단층촬영을시행하였다. 흉부전산화단층촬영에서양측폐실질에다발성결절들이있었다. 결절들은대부분폐하부, 폐변연부에주로위치하고있었고, 일부는내부에저음영의괴사를포함하였으며, 일부는공동을형성하고있었다.

3 강태경 : 고열을주소로반복적으로응급실을내원한 Lemierre Syndrome 1 례 / 903 질환의감별을위해흉부전산화단층촬영을시행하였다. 흉부전산화단층촬영에서양측폐실질에다발성결절들이있었다. 결절들은대부분폐하부, 폐변연부에주로위치하고있었고, 일부는내부에저음영의괴사를포함하였으며, 일부는공동을형성하고있었다. 그중일부는혈관과연결되어있는소위 feeding vessel 징후를보이기도했다 (Fig. 2). 또한전산화단층촬영의상부에포함된좌측내경정맥의하부가조영증강되지않고, 직경이늘어나있어내부에혈전이의심되었다 (Fig. 3). 좌측내경정맥의혈전이확인하기위해다음날경부도플러초음파검사를시행하였다. 초음파에서좌측내경정맥이확장되어있으며, 내부의에코가증가되어있었으며. 혈류가확인되지않아혈전을확진할수있었다 (Fig. 4). 흉부소견만으로는전이, 패혈성폐색전증, Wegenr s granulomatosis, 혈관염등다양한질환이감별에포함될수있다. 그러나, 내경정맥혈전과폐병변을동반하고비교적빠른진행을보일수있는질병으로는패혈성색전증과혈관염을생각할수있겠다. 본환자의경우, 임상적으로급성편도선염과함께내경정맥의혈전정맥염, 패혈성폐색전증소견을바탕으로 Lemierre syndrome으로진단하고 cetriaxone과함께 metronidazole을추가투여했다. 입원 6일째에도발열은지속되면서기침이심해졌으며흉부X선촬영상좌측흉막삼출양이증가하여입원 8 일째는돼지꼬리형카테타를삽관하여 140 cc 삼출액을배출하였다. 하지만그이후에도추적흉부 X선검사에서다방성흉막삼출이지속되어입원 12일째 urokinase를투여하였다. 입원 11일째혈액배양검사결과상 Fusobacterium necrophorum이동정되어 Lemierre syndrome을다시한번확인할수있었다. 입원 16일째돼지꼬리형카데타를제거하였고, 입원 19일째증상및폐병변소견이호전되어경구용 metronidazole을처방후퇴원하였다. 고찰 Lemierre syndrome은과거 postangial sepsis 또는 necrobacillosis로불리던질환으로 1936년에 Lemierre 에의해명명되기시작했다. 평소건강한젊은성인에서구강인두염과같은선행감염후발생하는내경정맥의혈전성정맥염과폐와기타장기의폐혈성색전증이특징적인질환이다. 항생제사용이전에는사망률이 90% 정도로치명적이었지만항생제사용이보편화되면서발생률및사망률이줄어들게되었다. 하지만조기발견하여치료하지못한다면여전히치명적이며사망률또한 10% 에이른다고보고하고있다 8). Lemierre syndrome의가장흔한원인균은구강상재균인 Fusobacterium necrophorum이 81.7% 를차지한다. 그외 Fusobacterium nucleatum, Bacteroides sp., Peptostreptococcus, Group B&C Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Proteus mirabilis 등에의해서도생길수있다. 하지만 12.8% 에서는균이배양되지않는경우도있다 4). 본증례의경우도 25세젊은남성에게서발생한것으로균배양에서도 Fusobacterium necrophorum이동정되었다. 전형적인 Lemierre syndrome은구강인두염, 편도선염과같은일차감염으로시작한다. 그리고인두주위의염증이심해지면인두주위공간으로염증이전파되어내경정맥의혈전성정맥염을일으킨다. 그기전을보면일차감염부위의염증이직접적으로전파되는경우가있고, 편도주위정맥이나임파선을통해인두주위공간으로전파되는경우도있다 9). 이런기전에의해내경정맥에혈전이발생되고혈행성으로전파되어패혈성색전증을유발하기도한다. 가장흔한혈행성전파부위는폐이고그다음이관절이다. 그외 Fig. 4. Neck doppler shows thrombosis in left internal jugular vein.

4 904 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 에도간, 신장, 중추신경계등다양하게전파된다 7,10,11). Lemierre syndrome은감염병소에따라다양한임상양상을보인다. 인두염, 편도선염의경우인후통, 발열이생길수도있고, 그외부비동염, 유양돌기염등의증상을보일수도있다. 때로는구강인두부위의증상이없이전신적인패혈증을보이기도하는데, 이런경우에는 1주일전후로선행하는감염력이있을수있다. 또한내경정맥의혈전성정맥염의경우흉쇄유돌근경계를따라경부통증및압통, 종창, 연하곤란등이생긴다. 혈행성전이가일어나폐색전증발생시에는발열, 늑막성흉통, 호흡곤란, 늑막삼출등의증상을보이기도한다. 본증례에서는내원초기에환자가호소하는주증상은고열이었으나시간이지남에따라경부통증및기침, 가래, 흉통등내경정맥의혈전증과패혈성폐색전증을시사하는증상을보였다. Lemierre syndrome의진단은임상적으로 1주전후로구강인두부의감염이있었고경부종창및호흡기증상등이있을때의심해볼수있다. 일반적인진단기준으로는 1) 원발성구인두부감염, 2) 혈액배양검사에서균증명, 3) 내경정맥의혈전증, 4) 전이성감염이있다. 먼저혈액학적으로는감염에대한일반적인양상을보인다. 좌측편위된백혈구증가증, 혈소판감소증, 파종성혈관내응고등의소견을보이고간농양등이발생했을경우간기능검사에서도비정상적인소견을보이기도한다 10,12). 혈액배양검사에서 Fusobacterium necrophorum이동정되었을땐확진할수있다. 하지만이런배양검사는 2~7일가량의시간이필요하다는문제점이있다. 영상의학적으로흉부 X선촬영에서다발성결절성음영, 공동성병변, 또는늑막삼출등의소견을볼수있으며, 흉부전산화단층촬영에서는말초부위결절이혈관과연결되어있는 feeding vessel 증후와같은전이성색전증소견을볼수있다 13,14). 가장유용한검사는경부전산화단층촬영으로내경정맥의혈전증을확인하는것이다. 전형적인소견은경부주위조직의종창과함께내경정맥의확장, 정맥벽의음영증가, 경정맥내부의충만결손등이있다. 최근에는간편하고비침습적인초음파를이용하여혈관내 noncompressible echogenic thrombus나혈류의소실을실시간으로확인할수있다. 본증례를통해서도알수있듯이혈액배양검사결과를알기까지는상당한시간이소요되었으며, 균이동정되기전에특징적인임상증상과함께초음파검사및흉부, 경부전산화단층촬영검사결과가진단에큰도움이되었다. 감별진단으로는인두주위농양, 폐렴, 전염성단핵구증이있으며그외패혈성색전증을유발할수있는심내막염등이있다. 치료는조기발견후빠른항생제치료를시작하는것이원칙이다. Fusobacterium necrophorum은혐기성균으로대개는 penicillin, clindamycin, metronidazole, chloramphenicol에감수성을보이지만일부 beta lactamase 를생성하는균에서는치료가실패하는경우도보고되었다. 따라서대부분의경우혐기성균에효과가있는 beta lactamase 저항성항생제인 tricarcillin-clavulanate, ampicilin-sulbactam, metronidazole, clindamycin을추천한다 12,15,16). 치료기간은임상증상이호전될때까지 2~3주는정맥용항생제로치료하고경구용항생제로바꿔총 4~6주간항생제치료를한다 12). 적절한항생제치료에도반응하지않는경우에는편도주위농양, 폐농양, 패혈성관절염과같이감염성병소를찾아배농시켜야한다. Lemierre syndrome에서항응고제치료는여전히논란의여지가있다 6,17). 일부에서는항응고제의사용이혈전정맥염의관해를빠르게하고새로운전이성감염을예방할수있다고하지만다른일부에서는큰차이가없다고말한다. 가능한적응증으로는 48~72시간동안적절한항생제치료를했음에도호전이없을경우, 혈전증을동반했을경우, 내경정맥의혈전이진행했을경우를생각할수있다 18,19). 치료기간은구체적으로정해져있지않았으며, 항응고제를 Lemierre syndrome의기본적인치료제로사용하는것은아직많은연구가필요할것이다. Lemierre syndrome은일차진료를담당하는의료진에게드물지만치명적인결과를초래하는질환중하나이다. 인후염, 내경정맥의혈전성정맥염, 기타전이성감염등의특징적인임상양상을보이는질환으로일차진료를담당하는의료진들은임상양상과진찰소견및영상의학적진단기준을숙지할필요가있다. 따라서청소년및젊은성인환자가인두통및경부종창과함께기타전신증상을호소할경우 Lemierre syndrome을의심하여조기진단및적절한항생제치료를할수있을것이다. 참고문헌 01. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001;134: Worrall GJ. Acute sore throat. Can Fam Physician 2007;53: Del Mar C, Pincus D. Incidence patterns of respiratory illness in Queensland estimated from sentinel general practice. Aust Fam Physician 1995;24:625-9, Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2002;81: Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;227:701-3.

5 강태경 : 고열을주소로반복적으로응급실을내원한 Lemierre Syndrome 1 례 / McMullan R, McConville C, Clarke JC, Adams DA, Hedderwick S. Lemierre syndrome: remember the forgotten disease. Ulster Med J 2004;73: Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre s syndrome. Clin Infect Dis 2000;31: Lemiale V, Saidi F, Jais X, Vincent B, Parrot A, Mayaud C. Lemierre s syndrome: a case report. Rev Pneumol Clin 2001;57: Screaton NJ, Ravenel JG, Lehner PJ, Heitzman ER, Flower CD. Lemierre syndrome: forgotten but not extinct--report of four cases. Radiology 1999;213: Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989;68: Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre s syndrome. Clin Microbiol Rev 2007;20: Golpe R, MarÍn B, Alonso M. Lemierre s syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J 1999;75: Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation. AJR Am J Roentgenol 1989;153: Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT. Radiology 1990;174: Brook I. Infections caused by beta-lactamase-producing Fusobacterium spp. in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Alvarez A, Schreiber JR. Lemierre s syndrome in adolescent children--anaerobic sepsis with internal jugular vein thrombophlebitis following pharyngitis. Pediatrics 1995;96: Williams A, Nagy M, Wingate J, Bailey L, Wax M. Lemierre syndrome: a complication of acute pharyngitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45: Hoehn KS. Lemierre s syndrome: the controversy of anticoagulation. Pediatrics 2005;115: Williams MD, Kerber CA, Tergin HF. Unusual presentation of Lemierre s syndrome due to Fusobacterium nucleatum. J Clin Microbiol 2003;41:

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73-77.hwp 패혈성폐색전증을동반한 Lemierre 증후군 1 예 경북대학교의과대학내과학교실김은진, 박재형, 김창호, 박재용, 정태훈, 차승익 A Case of Lemierre Syndrome Associated with Septic Pulmonary Emboli Eun-Jin Kim, M.D., Jae-Hyoung Park, M.D., Chang Ho Kim, M.D.,