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1 特殊敎育再活科學硏究 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 49, No. 4, pp. 159~178, 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 Relationships between symptoms of depression and cognitive function, physical functions, and activities of daily living in stroke patients 이동진 * ᆞ 고태성 ** Lee, Dong Jin ᆞ Ko, Tae Sung < 요약 > 뇌졸중후우울증은물리치료시정신건강과신체기능향상에부정적인영향을미친다. 그러나현재까지뇌졸중환자의우울증에관한국내연구는많지않은실정이다. 본연구는뇌졸중후우울증의빈도를파악하고병명, 마비측, 유병기간, 인지기능, 일상생활동작과의연관성을알아보기위함이다. 대상자는뇌출혈및뇌경색으로판정받은뇌졸중환자로연구목적에동의하고선정기준에적합한 35명을대상으로하였다. 실험기간은 2010년 6월부터 2010년 9월까지입원한뇌졸중환자를대상으로입원일주일내에우울증검사및기본검사를시행하였다. 측정도구는상지기능검사, 일상생활동작검사, 인지검사, 벡우울척도, 해밀톤우울척도가사용되었다. 성별, 병명, 마비측, 유병기간에따른우울증유무의차이는카이제곱검정으로하였으며, 인지기능, 일상생활동작, 상지기능과우울증의연관성을보기위해 Pearson 상관분석을시행하였다. 연구결과벡우울척도에서 25명 (71.4%), 해밀톤우울척도에서 20명 (57.1%) 의뇌졸중환자에게서우울증이보였다. 성별, 병명, 마비측, 유병기간에따른우울증의차이는보이지않았다. 그러나우울증은인지기능에서높은상관성을보였으며, 일상생활동작과상지기능에도상관성이있는것으로밝혀졌다. 또한벡우울척도와해밀톤우울척도사이에매우높은상관성이있었다. 결과적으로뇌졸중환자에게우울증상의심각성을알수있었고, 재활에큰장애요인임을알수있었다. 핵심어 : 뇌졸중, 상지기능, 우울증, 일상생활동작, 인지기능 * 광주보건대학물리치료과교수 ( 교신저자 : don4114@hanmail.net) Department of Physical Therapy, Gwangju health College University ** 대원대학물리치료과교수 Department of Physical Therapy, Daewon University College

2 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) Ⅰ. 서론 우울증은유전적성향과환경적영향의상호작용에의하여출현된다. 유전적성향은우울증에걸리기쉬운성격이라는형태로표현될수도있고, 같은환경하에생화학적, 신체적, 심리적소인등에의해우울증이발생되기도한다 (Hyman & Nestler, 1993). 우울증은진단, 치료방법에따른효과의판정이어렵고각자의이해관계와학문적기반에따라서로모순되는주장이양립하기때문에, 임상적으로우울증을정의하고치료방법을기술하기가어려운질환이다. 그럼에도불구하고신체질환이있는환자에서우울증의유병률은증가하여 20% 에서 40% 에이르기도한다고하여서 ( 주연호, 2002), 유전적성향과환경적영향외에신체질환은우울증을일으키는주요원인중하나로작용함을알수있다. 뇌졸중환자는운동손상, 감각장애, 시야장애, 복시등의신체적손상과더불어우울증, 병적웃음, 울음, 분노, 불안, 무관심등의정신적문제가발생된다 (Starkstein & Robinson, 1994). 뇌졸중후우울증 (poststroke depression, PSD) 은재활에장애적요소로작용하고, 가족과사회의융합에저해될수있으며, 회복을지연시키는데악영향을미친다 (Morris, Raphael, & Robinson, 1992). PSD의유병률은 25% 에서 79% 범위에서있을정도로심각한문제이고 (Kneebone & Dunmore, 2000), 뇌혈관손상후 3개월에서 6개월까지최고점에이른다 (Huff, Steckel, & Sostzer, 2003). 이러한유병률의차이는뇌졸중후조사시점에서의평가와평가도구등의차이에서오는방법론의차이에서기인할수있다 (Blazer, 2003). PSD 환자들은대뇌반구의손상을가진우울증이더많은인지손상의문제점을초래한다고하였다 (Starkstein, Robinson, & Price, 1988). 신체이미지의손상, 뇌졸중에서기인하는장애 (handcap), 특히, 일상생활의습관과행동의어려움이우울증의직접적결과를초래하며신경정신학적으로복잡한관계를갖고있기때문에치료가쉽지않다 (Hackett et al., 2005). 급성기뇌졸중발병후일년이내에우울증이적어도 1/4 이상에서발병할위험이있고 (Burvill et al., 1955), 발병후몇달동안은큰위험요소로작용할수있다 (Herrmann et al., 1998). 뇌졸중후우울증은환자가입원하였을때나퇴원시에부정적인결과를가져오며, 재활당시에중요한요인이기때문에신중하게고려되어져야한다 (Paolucci et al., 1999). 우울증의내재적요인, 외상후심리적반응등의요인때문에측정도구에따라다른결과를가져올수있다 (Gainotti et al., 1997). 현재이용되고있는대표적인우울증진단기준은 Diagnostic and Statistical Manual of Mental

3 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 Disorder, 4th edition(dsm-Ⅳ) 이다. DSM-Ⅳ의우울증기준은정확한진단의기준으로사용가능하지만, 다양한항목을포함하지않고경계가명확하지않다는단점이있고 (Spalletta, Ripa, & Caltagirone, 2005), PSD 진단을위해따로마련된기준은없다. 지금까지개발된많은우울척도가운데비교적뇌졸중환자에게많이쓰이는척도는해밀톤우울척도 (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), 벡우울척도 (Beck Depression Inventory, BDI), 병원불안우울척도 (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), 몽고메리-아스버그우울증척도 (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS) 등이다 (Hamilton, 1960; Salter et al., 2007; Zigmond & Snatih, 1983). HDRS는관찰자가기입하는형태로총 17 문항으로되어있다. 점수는 0~52점으로우울증이높을수록점수가높다 (Hamilton, 1960). BDI는우울증상의정도를환자스스로측정하는것으로인지적, 정서적, 동기적, 신체적증상영역을포함하는 21문항으로구성되어있으며, 1961년개발된이래전세계적으로널리사용되고있다 (Salter et al., 2007). HADS는자기기입식척도로총 17문항으로구성되어있고뇌졸중이외에도다양한환자들의우울척도를평가하기위해사용되며민감도측정에서도높았다고하였다 (Zigmond & Snatih, 1983). 벡우울척도와해밀톤우울척도는타당도에서적합한것으로입증되었고, 현재많이쓰여지는우울척도중하나라고하였다 (Lincoln et al., 2003). 뇌졸중환자의기능적회복의재활치료에있어서환자의연령, 운동기능손상, 뇌손상정도, 재활치료의시기, 인지기능및지각기능의장애정도와심리적요인등은예후에영향을미치는요인들로알려져있으며특히우울증상들은시간경과에따라다양하며환자들의인지상태에따라좌우된다고하였다 (Astrom, Adolfsson, & Asplud, 1993). 또한뇌졸중환자에게나타나는정신과적문제는재활과기능회복에부정적인영향을미치며, 다른질병으로의이환을높일수있다고하였다 ( 김세주등, 2000). 뇌졸중발생후 1년내좌측뇌전두엽부위의손상과우울유병률이유의하게관련성이있다고하였고 (Robinson 등, 1985), 뇌졸중이발생한시점에따라 6개월내에비해 6개월이후에우울증의제반심리및신체적증상이더심각하다고하였다 (Tateno, Kimura, & Robinson, 2002). 특히인지기능의장애역시뇌졸중후발생하는흔한합병증으로우울증과의관련성이제기되어왔지만, 많은연구들이아직까지논란이많은상태이다 (Murata, Kimura, & Robinson, 2000; Downhill & Robinson,1994) 뇌졸중후우울증은일상생활동작에도큰영향을미친다. Robinson 등 (1983) 은뇌졸중후우울증이일상생활능력과관련이있다고하였지만, Feiber 와 Springer (1982) 는일상생활능력과관련이없다고하였고, 우울증상, 불안증상, 삶의질

4 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 과신체적기능장애의관련성에도일치된소견을보이지않았다고하였다. 이렇게일치된소견을보이지않는이유는연구에사용한진단기준, 연구대상의신경학적상태및사회적지지체계의차이, 그리고조사시점등의차이가원인이될수있다 (Dennis et al., 2000). 이러한뇌졸중후우울증은신체적능력의감소와더불어일상생활수행동작어려움등의장애정도의증가와관련되어있으므로 (Lenze et al., 2001), 뇌졸중치료에있어서우울증의인식및치료는매우중요하다 (Bogousslavsky, 2003). 그러나여전히뇌졸중후우울증에대한파악과치료는다른만성질환들에비해많이간과되어졌다고하여서 (Dam et al., 2007), 뇌졸중후우울증에대한연구의필요성을제기하였다. 현재뇌졸중의국내연구는정신적, 우울적측면보다는신체기능적회복에따른평가에치우쳐있는것이현실이다. 따라서본연구에서는전문가가필요한해밀톤우울척도와환자기입방식인벡우울척도를사용하여우울증도구간의상관성의정도를알아보며, 뇌졸중환자의일반적특성과우울증의상관성을연구하여향후뇌졸중후우울증환자의재활에필요한기초자료를제시하는데있다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상및기간 2010년 6월부터 9월까지대전소재요양병원에입원하여뇌자기공명영상, 뇌전산화단층촬영을통해뇌출혈, 뇌경색으로확진되고실험에동의한모든뇌졸중환자 40명을대상으로하였다. 대상자중실어증으로인해정상적인방법으로평가에참여할수없는자, 치매및집중장애가있어설문조사에응답할수없는환자, 뇌졸중이전에우울증및정신과적문제가있었던환자, 현재항우울제, 항경련제및스테로이드를복용하고있거나복용을중단한지 2주미만인환자는제외하여총 35명으로진행되었다. 2. 연구방법 본연구는실험에동의한대상자에한하여시행되어졌다. 연구대상자모두입원직후일주일이내에심리치료사에의해우울증검사를받았다. 우울증척도는자기보고형검사법인벡우울척도와관찰자보고척도인해밀톤우울척도

5 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 를한국판으로번안한설문지를이용하여검사하였다. 의무기록지를이용하여대상자의성별, 병명, 마비측, 유병기간등의기본정보를파악하였다. 경력 5 년차이상의물리치료사와작업치료사에의해상지기능검사, 일상생활동작, 인지기능검사를시행하였다. 3. 연구도구및측정방법 1) 일상생활동작검사 (Modified Barthel Index, MBI) 바텔지수는일상생활동작자립도를평가기준으로개발한것으로환자의기능호전변화를반영하는데많이이용되고있다 (Hsueh, Lee, & Hsieh, 2001). Shah, Vanclay, & Cooper B(1989) 가수정보완하여 MBI를만들었으며타당도와신뢰성이인정되어현재는널리사용되고있다. 개인위생, 스스로목욕하기, 음식섭취화장실처리옷입기대변, 소변처리로신변처리동작 7개항목과계단오르기, 휠체어에서침대로이동, 평지에서걷기로가동능력의 3개항목으로총 10가지의구체적인일상생활활동으로구성되어있다. 각단계별로 5단계의점수로구성되어있으며총 100점만점으로 0~24점은완전의존성, 25~49점은최대의존성, 50~74점은부분의존성, 75~90점은약간의존성, 91~99점은최소의존성, 100점은완전독립성을나타낸다. 검사-재검사신뢰도 r=.89, 검사자간신뢰도 r=.95로알려져있다. 2) 상지기능검사 (Manual Function Test, MFT) 뇌졸중상지기능검사는뇌졸중편마비환자의상지기능및동작능력을측정하기위해개발된검사도구로상지의운동 (4항목), 파악 (2항목), 손가락조작 (2항목) 으로구성되어있으며, 상지기능의회복과정과일상생활동작에있어서의실용수준을반영하고객관적으로실시하기쉽게고안되어있다. 우리나라에서는김미영 (1994) 에의해한글로번역되어소개되었다 ( 이한석, 1996). 본연구에서는김미영 (1994) 에의해번역된한글 MFT 검사방법을기준으로검사하였다. 검사는상지의운동 (4항목), 파악 (2항목), 손가락조작 (2항목) 으로구성되었고, 검사수행마다 1점씩최대 4점, 불가능할시는 0점을기록하여전항목의총합을점수로하며, 만점은 32점이된다. Miyamoto 등 (2009) 의연구에서검사-재검사신뢰도, 검사자간신뢰도는 0.95, 브룬스트롬손의회복단계와의상관관계는 0.8 이상으로높게나타났다

6 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 3) 한국판간이인지검사 (Mini Mental Status Examination-Korea, MMSE-K) 본연구에서인지검사는권영철과박종한 (1989) 이개발한간이정신상태검사한국판을사용하였다. MMSE-K는시간, 장소에대한지남력, 기억력, 기억회상능력, 주의집중및계산력, 이해및판단력, 언어기능으로총 30점만점으로구성되어있다. 인지장애의정도는 MMSE-K 점수가 24점이상이면정상, 20~23점이면경도, 19점이하이면중증도로분류된다. 4) Beck 우울척도 (Beck Depression Inventory, BDI) 우울증평가는자기보고형검사인 Beck Depression Inventory: BDI를사용하였다. 항목은우울증의인지적, 정서적, 동기적, 신체적증상영역을포함하는 21문항으로구성되어있고, 1961년개발된이래전세계적으로널리사용되고있다. 또한병원에전문의가없어도환자스스로평가하는방식으로간단하게우울증에대한평가가가능하다고하였다 (Beck et al., 1961). 점수의범위는 0~63점으로구성되어있으며, 우울증의정도는 0~9점은우울하지않은상태, 10~15점은약한우울상태, 16~23점은중간정도의우울상태, 24~63점은심한우울상태로분류된다 ( 이영호, 송종용, 1991). 5) 해밀턴우울증평가척도 (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) 우울증평가를위하여 Hamilton(1994) 이개발한관찰자평가척도로, 국내에서는이중서등 (2005) 에의하여최근에표준화되었다. 총 17개항목으로이루어진척도로우울한기분 (depressed mood), 죄책감 (feeling of guilt), 자살 (suicide), 일과활동 (work and activities), 지체 (retardation), 초조 (agitation), 정신적불안 (psychic anxiety), 신체적불안 (somatic anxiety), 건강염려증 (hypochondriasis) 등 9개의항목은 5점척도 (0~4점) 로, 초기불면증 (insomnia, early), 중기불면 (insomnia, middle), 말기불면증 (insomnia, late), 위장관계신체증상 (somatic, gastrointestinal), 전반적인신체증상 (somatic general), 성적인증상 (genital symptoms), 병식 (insight), 체중감소 (loss of weight) 의 8개항목은 3점척도 (0~2점) 로채점된다. 총점의범위는 0~52점으로 0~6점은정상, 7~18점은약한우울증, 19~24점은중간정도의우울증, 25점이상은심각한우울증으로분류된다 ( 이중서등, 2005). 전문가들이우울증을평가하는도구로 DSM-Ⅳ는우울증의정확한진단기준으로사용가능하지만, 다양한항목을포함하지않고경계가명확하지않다는단점이있는반면, 해밀턴우울증평가척

7 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 도는비교적표준화가잘되어있어서뇌졸중후우울증척도로도많이쓰인다 (Hackett 등, 2005). 4. 분석방법 수집된자료는 SPSS PC 18.0을이용하였다. 정규성검정은 Shapiro-Wilk 방법으로시행하였고, 결과모든변수가정규분포하였다. 성별과병명, 마비측, 유병기간에따른우울증유무의차이는카이제곱검정을시행하였다. 인지기능, 일상생활동작, 상지기능과우울증의연관성을파악하기위해 Pearson 상관관계분석을시행하였다. 통계적유의수준은.05 이하로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특징 연구대상자의일반적특징은다음과같다 < 표 3-1>. 연구대상자의연령은 30 39세가 2명 (5.7%), 40 49세가 4명 (11.4%), 50 59세가 10명 (28.6%) 로가장많은분포를나타내었으며, 60 69세가 9명 (25.7%), 70 79세가 8명 (22.9%), 80 89세가 2명 (5.7%) 로분포되어있다. 성별은남자가 19명 (54.3%), 여자가 16명 (45.7) 으로나타났다. 병명은뇌출혈환자가 16명 (45.7%), 뇌경색환자가 19명 (54.3%) 로나타났다. 마비측은오른쪽마비가 17명 (48.6%), 왼쪽마비가 18명 (51.4%) 이었다. 일상생활동작자립도기준을나타내주는 MBI 점수에서완전의존성인 0 24 점이 2명 (5.7%), 최대의존성인 25 49점이 16명 (45.7%) 로가장많이분포하였으며, 부분의존성인 50 74점이 11명 (31.4%), 약간의존성인 75점 ~90 점이 4명 (11.4), 최소의존성인 91~99점이 2명 (5.7%) 로나타났다. 간이인지를검사하는 MMSE-K에서는중증인 19점이하가 14명 (40)%, 경도인 20~23 점이 10명 (28.6%), 양호한수준인 24점이상이 11명 (31.4%) 으로나타났다. 상지의기능수준을알수있는 MFT 점수는평균 13.40점이었고, 유병기간은평균 15.09개월이었다

8 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 2. 연구대상자의우울증척도에따른빈도 연구대상자의우울증척도에따른빈도는다음과같다 < 표 3-2>. 주관적평가척도인 BDI를사용한결과, 우울하지않은상태인 0 9점은 10명 (28.6%) 이었고, 가벼운우울상태인 10 15점은 8명 (22.9%) 으로나타났으며, 중간우울상태인 16 23점은 12명 (34.3%) 으로가장많은분포를보였으며, 심한우울상태인 24 63점은 5명 (14.3%) 으로나타났다. 관찰자평가척도인 HDRS를사용한결과, 우울하지않은상태인 0 6점이 15명 (42.9%) 이었고, 약한우울한상태인 7 18점이 8명 (22.9%) 을차지하였으며, 중간정도의우울한상태인 19 24점이 8명 (22.9) 이었고, 심한우울한상태인 25점이상이 4명 (11.4%) 으로나타났다. < 표 3-1> 연구대상자의일반적특성 특성 명 (%) 나이 ( 세 ) 30~39 2(5.7) 40~49 4(11.4) 50~59 10(28.6) 60~69 9(25.7) 70~79 8(22.9) 80~89 2(5.7) 성별 남 19(54.3) 여 16(45.7) 병명 뇌출혈 16(45.7) 뇌경색 19(54.3) 마비측 오른쪽 17(48.6) 왼쪽 18(51.4) MBI( 점 ) 0~24 2(5.7) 25~49 16(45.7) 50~74 11(31.4) 75~90 4(11.4) 91~99 2(5.7)

9 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 MMSE-K( 점 ) 19 14(40) 20~23 10(28.6) 24 11(31.4) MFT( 점 ) 13.40(7.83) a 기간 ( 개월 ) 15.09(8.34) a a : 평균 ( 표준편차 ), MBI : Modified Barthel Index, MMSE-K : Mini Mental Status Examination-Korea, MFT : Manual Function Test < 표 3-2> 우울증빈도 우울증점수분류빈도 (%) 평균 ( 표준편차 ) BDI( 점 ) 0~9 10(28.6) 10~15 8(22.9) 16.80(7.85) 16~23 12(34.3) 24~63 5(14.3) HDRS( 점 ) 0~6 15(42.9) 7~18 8(22.9) 15.20(8.47) 19~24 8(22.9) 25 4(11.4) BDI : Beck Depression Inventory, HDRS : Hamilton Depression Rating Scale 3. 환자의일반적특성에따른우울증의차이 환자의일반적특성에따른우울증빈도의차이는다음과같다 < 표 3-3>. BDI 척도에서, 성별과우울증유무에따른차이는보이지않았다 ( =1.151, p=.283). 병명과우울증유무에따른빈도의차이는보이지않았으며 ( =.104, p=.748), 마비측과우울증유무에따른빈도의차이도보이지않았다 ( =1.933, p=.164). 뇌졸중유병기간과우울증유무에따른유의한빈도의차이를보이지않았다 ( =.203, p=.652)

10 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) HDRS 척도에서, 성별과우울증유무에따른빈도의차이는보이지않았다 ( =.345, p=.557). 병명과우울증유무에따른빈도의차이는보이지않았으며 ( =.345, p=.557), 마비측과우울증유무에따른빈도의차이도보이지않았다 ( =.238, p=.625). 뇌졸중유병기간과우울증유무에따른유의한빈도의차이를보이지않았다 ( =.011, p=.918). < 표 3-3> 대상자의특성에따른우울증의차이비교빈도 (%) 도구구분우울유무 p 성별 남 19(54.3) 여 16(45.7) BDI 병명 마비측 뇌출혈 16(45.7) 뇌경색 19(54.3) 있다 10(28.6) 오른쪽 17(48.6) 없다 25(71.4) 왼쪽 18(51.4) 유병기간 6개월 12(34.3) >6개월 23(65.7) 성별 남 19(54.3) 여 16(45.7) HDRS 병명 마비측 뇌출혈 16(45.7) 뇌경색 19(54.3) 있다 15(42.9) 오른쪽 17(48.6) 없다 20(57.1) 왼쪽 18(51.4) 유병기간 6개월 12(34.3) >6개월 23(65.7) BDI : Beck Depression Inventory, HDRS : Hamilton Depression Rating Scale

11 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 5. 인지기능, 일상생활동작, 상지기능에따른우울증상관관계 뇌졸중환자의인지기능, 일상생활동작, 상지기능, 우울척도에따른상관관계는다음과같다 < 표 3-4>. MMSE-K에서는일상생활동작과유의한관계가보였으며 (p<.05), 우울증척도인 HDRS와 BDI에서도음의상관성이있는것으로나타났다 (p<.05). MBI은상지기능과높은상관성이있었으며 (p<.05), HDRS에서도음의상관성이있는것으로나타났다 (p<.05). MFT에서도 HDRS와 BDI 에서유의한음의상관성을보였다 (p<.05). 우울증검사에서자기척도인 BDI와관찰자보고자척도인 HDRS는매우높은상관성을보였다 (p<.01). < 표 3-4> 인지기능, 일상생활동작, 상지기능에따른우울증상관관계 항목 MMSE-K MBI MFT HDRS MBI.530 ** MFT * HDRS ** * * BDI * *.709 ** *p<.05, **p<.01 MMSE-K : Mini Mental Status Examination-Korea, MB I: Modified Barthel Index, MFT : Manual Function Test, HDRS : Hamilton Depression Rating Scale, BDI : Beck Depression Inventory Ⅳ. 고찰 뇌졸중후우울증은병전특별한정신병력없이뇌졸중발생이후우울증이발생하는것으로, 다른만성질환에비해발생빈도가높아뇌졸중발생후 20 65% 에서발생한다 (Dam et al., 2007). 또한수개월내에발생률이높고 1년이내에 1/4 이상에서발생한다고하였다 (Hackett et al., 2005). 이러한뇌졸중후우울증은운동기능및인지기능회복등을저해하여재활에부정적영향을초래하며, 나아가환자의생존율을감소시킨다 (Williams, Ghose, & Swindle, 2004)

12 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 본연구의 BDI 척도에서우울빈도는우울증이없는환자가 10명 (28.6%), 경증우울증환자가 8명 (22.9%), 중간정도의우울증환자가 12명 (34.3%), 심한우울증환자가 5명 (14.3%) 로나타나 35명의대상자중에 25명 (71.4%) 이우울증증상이있는것으로나타났다. 관찰자평가척도인 HDRS에서는우울증이없는환자가 15명 (42.9%), 약한우울증환자가 8명 (22.9%), 중간정도의우울증환자가 8명 (22.9%), 심각한우울증환자가 4명 (11.4%) 으로우울증상이없는환자가 BDI 척도보다적었지만, 여전히우울증환자는 20명 (57.1%) 으로많은비중을차지한것을알수있었다. 측정결과가조금씩다른이유로 BDI는환자의주관적인보고에전적으로의존하는반면 HDRS는평가자와환자가반구조화된면담을하면서관찰한객관적인정보도함께고려하여평가하므로측정도구에따른차이를보일수도있다. 그러나본연구의결과로볼때심각한우울증증세는아니지만많은뇌졸중환자가우울증을가지고있음을내포하고있어향후이에대한다양한정신재활접근법의연구개발이시급하다고사료된다. 뇌졸중후우울증은연구자마다조금씩차이를보이고있다. Dam 등 (2007) 은뇌졸중발생이후우울증이다른만성질환에비해높아발생빈도가 20 65% 에서발생한다고하였고, Kneebon과 Dunmore(2000) 는 25 79% 까지발생한다고하였다. 본연구에서도 BDI는 71.4%, HDRS는 57.1% 로로선행연구결과의범주내에들어가는것이보인다. 반면에 Astrom, Adolfsson, & Asplud (1993) 는급성뇌졸중환자의 25% 가주요우울증이고발병 3개월에서는 31% 가해당된다고하였고, Robinson 등 (1983) 은뇌졸중발병후 2주내에환자의 27% 가주요우울증에해당한다고보고하였다. 이러한결과에서차이를보인이유로뇌졸중후각기다른시기에있는환자를대상으로하여대표성에제한점이있으며, 이들이사용한 DSM(Diagnoctic and Statistical Manual of Mental disorders) 진단기준은본연구의우울척도보다평가기준이엄격하므로본연구의결과보다우울증의발현이낮게나왔을것으로사료된다. 뇌졸중후 6개월시점에서우울증의유병률은, 지역사회에서모든우울증이약 20%(House et al., 1991), 병원표본에서모든우울증이약 50% 로연구장소와발병시점에따라차이도큰것을알수있다 (House et al., 1991). 이러한결과로미루어향후장소및대상자의확대와유병기간에따른자세한분류를통해연구를해볼필요가있다고사료된다. 또한국내의진료체계가 1차진료기관, 2차진료기관, 3차진료기관에따라뇌졸중환자의유병기간이다른실정이고, 환자의병적특성이조금씩다를수있다. 이에각진료기관에따른뇌졸중후우울증을분석한다면좀더객관적이고정확한결과가나오리라사료된다

13 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 본연구에서는성별, 병명, 뇌졸중부위, 유병기간에따른우울증빈도와차이는보이지않았다. 뇌의좌우부위에따른뇌졸중후우울증의발생빈도에관한연구결과들은논란의여지가있다. 이론적으로는뇌졸중이뇌의좌측에발생하였을때노르에피네피린및세로토닌의경로에문제가발생하여우울증이온다는것이통설이다 (Parikh et al., 1988). 그러나반대로뇌의우측의손상으로발생한뇌졸중이우울증과연관성이있다는결과가발표되었다 (MacHalc 등, 1998). Bhogal 등 (2004) 은조사환경및시점에따라보았을때는다른결과를보인다고하였다. 뇌졸중발생 2주이내에는뇌의좌측부위와우울증간에연관성이있었으나, 2주에서 6개월내에는연관성이보이지않았고, 6개월이후에는오히려뇌의우측부위와연관성을보인다고하였다. 김재민, 신희영 (2005) 은뇌졸중의급성기에우울증의발생요인이심리사회적요인보다우세하게작용하며, 특히좌측뇌손상시발생할가능성이높다고하였고, 뇌졸중이발생한지 6개월이지난시점에서는심리사회학적요인이생물학적요인보다중요하다고하였다. 본연구에서는유병기간을 6개월전과후로나누어급성기와만성기로나누어우울증점수의차이를보았으나통계적으로유의하지는않았다. 이러한결과는급성기환자보다는 6개월이후의만성기환자가더많은요양병원을대상으로연구가이루어졌기때문에선행연구들의결과와는다소차이를보일수있다고사료된다. 본연구에서뇌졸중환자들의인지, 일상생활동작, 상지기능, 우울증간에상관성을알아본결과인지수준에따라일상생활동작과우울증에서도높은상관관계를보였으며, 일상생활동작은상지기능과평가자척도인 HDRS에서유의한연관성을보였다. 특히상지기능과우울증척도간에유의한상관성이있는것으로미루어볼때환자의신체이미지의일부인상지기능등신체의부분적향상또한심리적안정과만족감을가져다주어궁극적으로우울증회복에도움이되는중요한요소로작용함을알수있었다. 또한우울증의주관적척도인 BDI 와평가가척도인 HDRS는매우높은상관성을보였다. 이러한결과는자기기입방식인 BDI도우울증척도로전문가가평가하는도구못지않게우울증판별에적합한도구임을보여준결과로, 향후심리치료사나정신과의사가없는병원에서도 BDI를통해뇌졸중환자의우울정도의파악하고이를바탕으로평가와치료에임한다면조금더나은재활서비스의제공과동시에치료의질을높이는데도움을주리라사료된다. 뇌졸중환자의재활에있어인지기능은예후와유의한상관관계가있다고하였고, 기능적회복을예측할수있는중요한요소라고하였다 ( 오제홍, 유종윤, 서인영, 1996). Nys 등 (2005) 은뇌졸중발생 3주후에우울증과인지기능간

14 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 의상관성연구에서환자가심각한우울증을가진경우에는우울증이없거나경한경우에비해언어능력, 지각력, 기억력이유의하게감소되었다고하였고, Downhill과 Robinson(1994) 의연구에서도인지기능과우울증간에유의한상관성이있다고보고하여본연구결과와일치함을알수있었다. 이러한점으로미루어향후재활시신체적인측면의접근뿐만이아니라인지치료에대한다양한노력이우울증의향상에도도움이될수있을것으로사료된다. 우울증의일상생활능력에미치는영향은연구자마다차이를보인다. Robinson 등 (1983) 은뇌졸중후우울증이일상생활능력과관련이있다고하였고, Shimoda 와 Robinson(1999) 의연구에서뇌졸중후우울증은일상생활능력과사회적능력의회복에부정적인영향을미친다고하였다. 반면, Feiber과 Springer(1982) 는일상생활능력과는관련이없다고하였다. 김세주등 (2000) 의연구에서는뇌졸중환자는우울증상, 불안증상과사회지지척도에서역상관관계를보인반면, Barthel s index로측정한신체적장애의정도와삶의질척도에영향을주지않는다고하였다. 그러나실험에참여한뇌졸중환자의신체의장애의정도가심하지않았다고하여서중증신체의장애환자에게우울증을평가했을때반대의결과가나올수있다고사료된다. 또한이러한결과의차이는연구에사용한진단기준, 연구대상의신경학적상태및사회적지지체계의차이그리고조사시점에서따라달라질수있다고하여서 (Dennis 등, 2000), 추후이러한점을고려하여차이를비교해봄이바람직하리라사료된다. 본연구에서사용한우울증척도로 BDI와 HDRS 간에높은상관성을보였고, 다른항목비교에서도 BDI는일상생활동작을제외한나머지에서모두 HDRS와같은결과를보여환자주관적우울척도인 BDI 척도의사용도긍정적인것으로나타났다. Berg 등 (2009) 의연구에서도 BDI, HDRS 등의우울증척도가뇌졸중환자에게유용하게사용될수있다고하였다. 현재뇌졸중환자의재활을담당하고있는물리치료실, 작업치료실등에서신체적기능향상과인지기능향상을위해많은노력을기울이고있는반면우울증, 불안등과같은정신적측면에대한고려는등한시되고있는것이현실이다. 본연구의결과로미루어뇌졸중후우울증은신체적, 인지적기능향상, 나아가일상생활동작에도부정적인영향을미친다는결론을얻었고, 이러한요인은궁극적으로사회복귀를더디게하는데중요한작용할수있다고생각되어진다. 향후기존연구에뇌졸중환자의가정환경, 경제적위치, 사회적위치, 종교등을파악하고삶의질, 사회지지척도등다양한척도를보강하여우울증회복에관한연구가필요할것으로사료된다. 또한세포토닌, 노르에피네피린등뇌의단가아민의결핍등생화학적검증을통한우울증의객관적검증도필요리라

15 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 생각되며, 다양한측면의접근을통한우울증의검증과치료적방법의연구가지속적으로연구되어진다면환자의정신적측면으로서의재활영역확대에도기여하리라사료된다. Ⅴ. 결론 본연구는뇌졸중환자들의우울증실태를파악하고신체적, 인지적, 일상생활동작에미치는영향을보기위해실시되었다. 결과적으로치료를받고있는많은뇌졸중환자에게서우울증증상이있었으며, 신체적장애와인지적장애에많은상관성이있다는것을알수있었다. 이러한정신적장애는퇴원후가정생활과사회생활에또다른문제를야기할가능성이매우높다고사료된다. 현재물리치료는신체적기능회복에집중적이고, 정신적, 심리적인측면의분석과그에따른치료적방법은등한시되고있는것이현실이다. 이러한점을감안하여향후연구에서는 1차, 2차, 3차진료기관에따른뇌졸중환자의우울증증세에대한연구가필요하리라사료되며, 입원해서치료받는환자와외래환자의우울증증세에도비교해봄이바람직하리라사료된다. 또한다양한신체적장애요소와유발시기등을세밀히분석하여장기간추적조사하는전향적인연구가시행되어진다면, 뇌졸중후우울증이나불안장애의유발인자에대한파악에도움을주리라사료된다. 이러한결과를바탕으로다양한놀이치료, 수중치료등실현가능한다양한치료방식을통해우울증의예방및치료적접근이이루어진다면약물치료외에또다른치료방식의하나로자리매김할수있다고생각하며, 궁극적으로정신심리재활측면으로의발전에도영향을미칠수있을것으로사료된다. 참고문헌 권영철, 박종환 (1998). 노인용한국판 Mini Mental State Examination-Korea 의표준화연구. 신경정신의학, 28, 김미영 (1994). 뇌졸중상지기능평가에대한고찰. 대한작업치료학회지, 2, 김세주, 김영신, 유상우, 이만홍, 유경호, 마효일, 이병철 (2000). 급성기뇌졸중

16 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) 환자의우울및불안증상. 대한뇌졸중학회지, 2(1), 김재민, 신희영 (2005). 뇌졸중후우울증의진단과치료. 생물정신의학, 12(2), 오제홍, 유종윤, 성인영 (1996). 뇌졸중환자에게 Neurobehavioral Cognitive Status Examination(NCSE) 과기능적회복과의상관관계. 대한재활의학회지, 20, 이영호, 송종용 (1991). BDI, SDS, MMPI-D 척도의신뢰도및타당도에대한연구. 한국심리학회지, 임상, 15(1), 이중서, 배승오, 안용민, 박두병, 노경선, 신현균, 우행원, 이홍식, 한상익, 김용식 (2005). 한국판 Hamilton 우울증평가척도의신로도, 타당도연구. 신경정신의학, 44(4), 이한석 (1996). 편마비환자의상지기능평가에관한연구. 대한작업치료학회, 4(1), 주연호 (2002). 우울증치료의최신지견. 대한가정의학회지, 23(4), Astrom, M., Adolfsson, R., & Asplund, K. (1993). Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke, 24(7), Berg, A., Lonnqvist, J., Palomaki, H., & Kaste, M. (2009). Assessment of depression after stroke: a comparison of different screening instruments. Stroke, 40(2), Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4(6), Bhogal, S. K., Teasell, R., Foley, N., & Speechley, M. (2004). Lesion location and poststroke depression: systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke, 35(3), Blazer, D. G. (2003). Depression in late life: review and commentary. Journal of Gerontology, A Biological sciences and medical sciences, 58(3), Bogousslavsky, J. (2003). Emotions, mood and behavior after stroke. Stroke, 34(4), Burvill, P. W., Johnson, G. A., Jamrozik, K. D., Anderson, C. S., Stewart -Wynne, E. G., & Chakera, T. M. (1995). Anxiety disorders after stroke: results from the Perth Community Stroke Study. British Journal of Psychiatry, 166(3),

17 뇌졸중후우울증상과인지, 신체기능및일상생활동작과의관련성 Dam, H., Harhoff, M., Andersen, P. K., & Kessing, L. V. (2007). Increased risk of treatment with antidepressants in stroke compared with other chronic illness. International Clinical Psychopharmacology, 22 (1), Downhill, J. F., & Robinson, R. G. (1994). Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke. Journal of Nervous and Mental Disorders, 182(8), Dennis, M., O Rourke, R., Lewis, S., Sharpe, M., & Warlow, C. (2000). Emotional outcomes after stroke; factors associated with poor outcomes. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 68(1), Feiber, J., & Springer, C. (1982). Depression and failure to resume social activities after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 63(6), Gainotti, G., Azzoni, A., Razzan, C., Lanzillotta, M., Marra, C., & Gasparini, F. (1997). The post-stroke depression rating scale: a test specifcally designed to investigate affective disorders of stroke patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19(3), Hackett, M. L., Yapa, C., Parag, V., & Anderson, C. S. (2005). Frequency of depression after stroke. A systematic review of observational studies. Stroke, 36(6), Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23(1), House, A., Dennis, M., Mogridge, I., Warlow, C., Hawton, K., & Jones, L. (1991). Mood disorders in the year after first stroke. British Journal of Psychiatry, 158(2), Herrmann, N., Black, S. E., Lawrence, J., Szekely, C., & Szalai, J. P. (1998). The Sunnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and functional outcome. Stroke, 29(3), Hsueh, I. P., Lee, M. M., & Hsieh, C. L. (2001). Psychometric characteris tics of the Barthel activities of daily living index in stroke patients. Journal of the Formosan Medical Association, 100(8), Huff, W., Steckel, R., & Sistzer, M. (2003). Poststroke depression: risk factors and effects on the course of the stroke, Nervenarzt. 74(2),

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20 特殊敎育再活科學硏究 ( 第 49 倦第 4 號 ) <Abstract> Relationships between symptoms of depression and cognitive function, physical functions, and activities of daily living in stroke patients Lee, Dong Jin ᆞ Ko, Tae Sung Assessing poststroke depression has been complicated by cognitive deficits and several somatic stroke-related symptoms. The aim of this study is to investigate the relationship between symptoms of depression and mental, physical and daily function in life of stroke patients. Of hospitalized stroke patients between June 2010 and September 2010, 35 communicable patients were included in the study. Hamilton Depression Rating Scale(HDRS) and Beck Depression Inventory(BDI) were used to evaluate depression. Mini Mental Status Examination-Korea(MMSE-K) was used to evaluate mental function. Modified Barthel Index(MBI) and Manual Function Test(MFT) were used to evaluate physical function. 57.1% and 71.4% of the patients in HDRS and BID analysis showed to have depressive symptoms. There was no relationship between symptoms of depression and age, disease, paralytic side and onset time. There was a relationship between symptoms of depression and MMSE-K, MBI and MFT. The HDRS was very strongly correlate with BDI. As a result, depression is related to MMSE-K, MBI and MFT in poststroke patients. There is a pressing need for further research in clinical practice in this area of stroke care. Key Words : Depression, Mental function, Physical disability, Stroke 논문접수 : / 수정본접수 : / 게재승인 :