Product Information Orchestrating periodontal regeneration Straumann Emdogain for periodontal regeneration

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1 Product Information Orchestrating periodontal regeneration for periodontal regeneration

2 Contents Straumann 엠도게인은? 엠도게인보험적용엠도게인의성분 & 적응증엠도게인수술절차엠도게인을이용한치주조직재생치료엠도게인지상강좌 1) 엠도게인 이란무엇인가?... 연세대학교치주과김창성교수 2) 엠도게인 최적화 incision design... 경희대학교치주과임현창교수 3) Root Planning 의기법및처치기술... 연세대학교치주과이중석교수 4) Bone Graft 적용법및 Suture 술식... 단국대학교치주과박정철교수

엠도게인은다양한세포와재생에영향을미치는독특한단백질혼합물로자연치아를살리는치주조직재생치료제입니다. Prof. Dr. David Cochran, Implantologist, San Antonio/USA Straumann 엠도게인 은? 엠도게인 은재생을유도합니다. 엠도게인 은치주치료성공가능성을높여줍니다. 엠도게인 은적용하기쉽습니다.

3 엠도게인은다양한세포와재생에영향을미치는독특한단백질혼합물로자연치아를살리는치주조직재생치료제입니다. Prof. Dr. David Cochran, Implantologist, San Antonio/USA Straumann 엠도게인 은? 엠도게인 은재생을유도합니다. 엠도게인 은치주치료성공가능성을높여줍니다. 엠도게인 은적용하기쉽습니다. 엠도게인 은상처치료과정을조절하여치주치료시조직의재생을 1 2 유도합니다 (as evidenced by human histological data ) 엠도게인 은 : 치주판막제거술 (open flap debridement) 만시술한것에비해골내결손과 3 관련해서상당히개선된임상결과지표를도출합니다. 치관판막술 (a coronally advanced flap, CAF) 만시술한것에비해치근 4 피개술의효과를향상시킵니다. 또한, CAF와 CTG(connective tissue graft) 를 5 병행한시술의결과에필적할만합니다. 엠도게인 은젤타입으로조작이용이하고, 접근하기어려운결손부위에도쉽게적용가능합니다. 엠도게인 의효과는다양한논문으로증명되었습니다. 엠도게인 의효과는다양하고광범위한임상문헌들에의해증명되고있습니다. 엠도게인 출시이후 600 여건이상의임상논문과 10 년데이터등총 1,000 여건의과학논문이발표되었습니다. 엠도게인보험코드 재료대 행위료 규격 0.3cc 0.7cc 적응증조직유도재생술치조결손부골이식술 재료코드 L L 행위코드차-108 차-107 보험청구시유의사항 1/3 악당치료원칙 ( 동일악중에연결된 1/3 악범위내에서시술한경우시술비는 1 회만산정 ) 임플란트최종수복 3 개월후엔임플란트치아도자연치로간주되어엠도게인치료가능 단독혹은골이식재와함께사용할경우치조손부골이식술로청구 조직유도재생술은반드시멤브레인과함께사용 PrefGel 은산정불가제품이므로환자에게청구불가 치주치료의단계적치료를원칙으로함 ( 하기단계참고 ) 1 단계초기치료치면세마, 치석제거 2 단계 3 단계 4 단계 조직재평가 본처치 후처치 치주치료후처치 [ 가. 치석제거, 치주소파술후 ] 치근활택술, 치주소파술, 치은신부착술, 치은성형술, 치은절제술, 치은박리소파술, 치조골골결순부골이식술, 조직유도재생술, 치은측방변위판막술, 치관변위판막술, 치은이식술등 ' 제4절치주질환수술 ' 에있는진료항목치주치료후처치 [ 가. 치석제거, 치주소파술후 ], [ 나. 치주수술후 ] 등환자의상태에따서다를수있고, 2단계와 4단계는생략하여도무방하지만위의단계를밟아가면서치료하고청구하는것이삭감의우려가없음 * 국민건겅보험공단에서규정하는기준에어긋날경우삭감될수있으므로주의 * 삭감될경우를대비하여단계별치료에대한증빙자료 ( 사진등 ) 를확보해두고재심사조정청구및이의신청진행

엠도게인 성분 Origin Composition Structure Storage

Enamel matrix derivative, Propylene Glycol Alginate

(2 C 8 C) 2 years 엠도게인 적응증 Emdogain is best suited

Intrabony defects Gingival recessions Class II

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Straumann 엠도게인 은치주염으로인해내려앉은치주조직의재생을도와자연치아를살릴수있는제품입니다.

periodontal ligament, alveolar bone 과같은치주조직의재생을돕습니다.

Root Planning으로 4 Straumann Prefgel을노출된 5

Scaling Root Planning을실시합니다. 치석및치태등을깨끗이제거합니다.

4 엠도게인 성분 Origin Composition Structure Storage temperature Shelf life Porcine unerupted tooth buds Enamel matrix derivative, Propylene Glycol Alginate (PGA), water Ready to use gel Cool storage in fridge (2 C 8 C) 2 years 엠도게인 적응증 Emdogain is best suited for periodontology, implantology and oral surgery: Intrabony defects Gingival recessions Class II furcations Recession defects Intrabony defects Wide intrabody defects Furcation defects Recession defects (Class II furcation) 치주조직재생치료제, 엠도게인 Straumann 엠도게인 은치주염으로인해내려앉은치주조직의재생을도와자연치아를살릴수있는제품입니다. 치주염으로드러난치근부위를클렌징한후치료부위에엠도게인 을도포하면 cementum, periodontal ligament, alveolar bone 과같은치주조직의재생을돕습니다. 엠도게인 수술절차 1 시술부위로용이하게접근 2 충분히확보된공간을통하여 3 Scaling Root Planning으로 4 Straumann Prefgel을노출된 5 절개된잇몸을느슨하게봉합 6 Tension-free기법을이용하여 하기위해충분히잇몸을절개합니다. Scaling Root Planning을실시합니다. 치석및치태등을깨끗이제거합니다. 치근부위에 2분간도포. 약 2분후 Nomal Saline으로클렌징합니다. 하여포켓형태도포. 약 2분후 Nomal Saline으로클렌징합니다. 치근면에서충분히도포합니다. 최종적으로판막을봉합합니다. 4

엠도게인 을이용한치조조직재생치료의경과 1 균일하게도포된엠도게인이 2 세포외기질을형성하면서 치근표면에침전됨 엠도게인이건전한치주조직으로부터유래된간엽세포의군집및증식을자극 3 Cytokines과 Autocrine 4

Cementum - PDL - Alveolar bone 7 백악질표면과골결손부 8 내에신생치조골의성장 엠도게인이치주조직의복함구조재생을유도하여새로운기능적부착을형성 엠도게인 치료 Courtesy of Prof.

Giovanni Zucchelli Before treatment 20 years after treatment Before treatment 8 months after treatment with 엠도게인 (Emdogain

안정적인결과 *Based on the number of syringes sold to date, globally ** According to PUBMED search for Emdogain or enamel matrix

5 엠도게인 을이용한치조조직재생치료의경과 1 균일하게도포된엠도게인이 2 세포외기질을형성하면서 치근표면에침전됨 엠도게인이건전한치주조직으로부터유래된간엽세포의군집및증식을자극 3 Cytokines과 Autocrine 4 물질들이분비되어필요한 증식을촉진 치주섬유가고정될백악질의형성을위한백악모세포 (Cementoblasts) 의부착및분화 5 새롭게형성된백악질의두께가증가됨치주섬유가치근표면에고정됨 6 수개월내에결손부위가신생치주조직에의해채워짐 - Cementum - PDL - Alveolar bone 7 백악질표면과골결손부 8 내에신생치조골의성장 엠도게인이치주조직의복함구조재생을유도하여새로운기능적부착을형성 엠도게인 치료 Courtesy of Prof. Carlos Nemcovsky Courtesy of Prof. Giovanni Zucchelli Before treatment 20 years after treatment Before treatment 8 months after treatment with 엠도게인 (Emdogain ) 22 년 임상논문 600 여건 22년간사랑받아온 과학논문1,000여건 치주조직재생지료제 발표** 2 가지적응증 **** 에서 전세계 220 만명 환자들에게시술된제품 * 부작용없이 안정적인치료제 *** 10 년간 안정적인결과 *Based on the number of syringes sold to date, globally ** According to PUBMED search for Emdogain or enamel matrix derivative *** Based on a global post-surgical complication rate of less than % **** McGuire et al 2012 publication for the 10 year data o n recession coverage, Sculean et al 2008 data for the 10year data on intrabony defects 5

엠도게인 을이용한치주조직재생술 엠도게인 이란무엇인가? 연세대학교치과병원치주과김창성교수 치주조직재생의암흑기가찾아오는가 1980년대초어느늦은밤, 스코틀랜드의한성에서는치주학의거장 Thorkild Karring과 Sture Nyman이머리를맞대고밤이늦도록치주조직의재생에 4가지조직즉결체조직, 상피, 골, 치주인대중어떤것이관여하는지에대해깊은토론을하고있었다.

6 엠도게인 을이용한치주조직재생술 엠도게인 이란무엇인가? 연세대학교치과병원치주과김창성교수 치주조직재생의암흑기가찾아오는가 1980년대초어느늦은밤, 스코틀랜드의한성에서는치주학의거장 Thorkild Karring과 Sture Nyman이머리를맞대고밤이늦도록치주조직의재생에 4가지조직즉결체조직, 상피, 골, 치주인대중어떤것이관여하는지에대해깊은토론을하고있었다. 치주인대유래세포가치근표면으로이주해상실된치아주위조직을재건할수있다는 Melcher의이전연구를토대로, 이들은마침내선별적으로세포를유도함으로써조직재생을획득하는조직유도재생술 (Guided Tissue Regeneration, GTR) 의컨셉을고안해내었다. 그이후지난수십년간치주영역에서는비흡수성차폐막을이용해치주조직재생을시행하는것이치주치료의정석으로여겨져왔다. 하지만최근비흡수성차폐막의 Gold Standard로여겨졌던치과용 eptfe 차폐막 (Goretex) 의생산이중단됨으로써이에대한대체재료의개발이시급해졌고다양한형태의비흡수성, 흡수성차폐막, 및다양한이식재등이시험대에오르게됐다. 이러한혼란속에서최근치과계에서는성장인자나줄기세포를이용한치과조직재생기법이도입되기시작했으나, 아직까지는개발단계에불과하며임상에당장적용하기에는어려움이있다고판단되고있다. 이에대한대안으로그안전성과기전에대한연구가이미많이이루어지고, 임상에서도활발하게적용되는기술인 Enamel Matrix Derivatives(EMD), 즉 Emdogain Gel(Straumann, Switzerland) 을이용한치주조직재생이최근각광을받고있다. Emdogain의조성및적응증 : 치아의발생과정에서작용하는단백질을이용해이미발생이끝난성인의치아주위에서다시한번조직재생을도모한다는것이바로 EMD를이용한치료콘셉트다. 이재료는 6개월된돼지의치아로부터분리한정제단백질추출물로서그성분으로는 Amelogenin이 90% 를차지하고, 기타 Non- Amelogenin이라분류되는 Enamelin,Tuftelin, Tuft Proteins 등이 10% 를차지하고있다. Amelogenin 은진화과정중종에무관하게매우잘보존된단백질이기에, 종과무관하게치아와주위조직의발생에매우중요한기능을할것으로기대되고있다. 반면정확히규명되지않는나머지 10% 에는 Transforming Growth Factor- β1(tgf-β1) 이나 Bone Morphogenetic Protein -2나 -4 (BMP- 2 or BMP-4) 가있다는보고들이일부발표되고있으나이에대해서는좀더많은연구가필요하다. 치주과학을전공하는연구자의한명으로서흥미로운사실은 2000년대초반 Anton Sculean 과함께 Emdogain에대한다양한전임상, 임상 연구를시행했던 Nikos Donos 교수의주장에따르면, Irwin Olsen 교수와의연구등을토대로볼때 Emdogain을추출하는동물에따라서그효과가차이가날수도있어예지성높은수술결과를위해서는좋은제품이걸리는것도중요한요소가아닐까싶다고했다. 이는마치예전에한참 DFDBA 골이식재가등장해각광을받던시절에이재료의우수성을언급하면서이식재내부에 Donor 유래의 BMP-2가존재해서골재생효과를극대화할수있다고설명됐다가, 이후연구에의해 Donor 의연령등에따라그양이나활성도가달라질수있음이지적된것과유사한상황이다. 이러한가설의확인을위해서는많은연구가진행돼야할것이며무엇보다유효성분으로지적되는 Amelogenin을따로정제하거나 Recombinant Human Amelogenin을생산해그기능을분석하는연구가뒷받침된다면 Emdogain의기능을분석하는데큰기여를할수있을것이다. 초기에생산된 Emdogain의경우 Protein과 Carrier를직접혼합해사용하는형태 (Emdogain, Biora AB, Malm, Sweden) 로생산됐으나번거로움때문에최근에는 Propylene Glycol and Alginate(PGA) Carrier에미리단백질을혼합해전달되는형태로서 Emdogain Gel이보급되고있다. 이제품은 1997년최초보고된이래신생결체조직과치조골을재생시키고임상부착수준을개선시키는것으로보고됐고, 많은연구에서기존 GTR 대비동등한효과를가지는것으로밝혀졌다. 또한치은퇴축의피개나임플란트주위염의치료에서도그효과가일부확인됨에따라치과내에서그활용도는더욱증가할것으로기대되고있다. Emdogain의작용기전 EMD는기원자체가발생하는치아주위에서발견되는단백질이므로치아주위조직의재생에기여할것이라생각됐고실제임상에서도안정성과효능이입증됐지만, 그작용기전에대해서는아직까지명확하게밝혀지지않은상황이다. 일반적으로는 Enamel Matrix Protein들이치근표면에최고 2-4주까지흡착돼기능을유지하며치주인대세포및줄기세포의성장및분화를촉진하는것이기본적인효능으로알려져있다. 이외에도상피세포의성장을억제하는기능이존재하는것으로시험관연구에서밝혀져, 치주수술이후상피의하방이주를억제하는효과를보이며사실상의차폐막의기능을일부한다고알려져있다. 그외의기전으로는 Enamel Matrix Protein 및 Carrier 자체가그램음성 (G(-)) 세균을억제함으로써정균작용도하는것으로보고되고있다. 그기전의규명은아직까지많은부분이명확히알려진바가적지만실 제임상에서 Emdogain 을이용한성공적인치주 조직재생의결과가많은부분에서관찰되고있 다. 무엇보다체어타임이짧고환자의불편감이 적다는장점이있어, 향후치과치료의한부분으 로크게발전할것으로기대된다. 다행히도최근 국내에서이재료를이용한조직재생술식이보 험급여화되면서임상가에서널리확산되는계 기가돼더욱많은환자들에게혜택을줄수있 게됐고, 환자들의동의율역시매우높아졌다. 본지상강좌에서는향후 3 회에걸쳐 Emdogain 치료에특화된 Incision 디자인, 치근표면처치법 및골이식재병행처치및 Suture 테크닉에관해 서주어진지면안에서최대한자세히다루고, 많 은임상가들이발치후임플란트를고려하기전 에조직재생을통해자연치아를보존하는데많 은관심을가질수있게되기를기대하고있다. A) 구개측치간유두를보존하는형태로절개를시행했다. 절개방법에대해서는이후의강좌에서따로설명할계획이다. B) 치근활택술을시행한뒤 Tetracycline 을 Cotton Pellet 에적셔 1 분간처치했다. 표면처치에대한술식역시이후강좌에서설명하고자한다. C) 건조된치근면상에 Emdogain 0.3cc 를적용했다. D) 5-0 Vicryl 봉합사를이용하여 Modified Laurell 방식으로봉합을했다. E) 1 주일뒤발사시소견. 연조직의치유가빠른편이며특히 #15 치아주변으로는연조직이치아를타고올라가는형태로치유가일어나고있다. F) 1 년뒤임상소견. 수술부위의치은퇴축이일부발생했으나 Probing 은평균 3mm 로술전의평균 9mm 에대비해많이감소했다. G) 술전방사선사진 H) 1 년뒤방사선사진. #14 번치아원심면, #16 번치아근원심면의골결손부에골재생이발생한것을관찰할수있다. 6

또한차폐막상방으로판막이완전히피개돼야하므로감장절개 (Periosteal Releasing Incision) 와수직절개등 Technique Sensitive한술식이많이요구됐고, 환자에게는부종이나통증을빈번히유발했다. 이러한단점으로인해탄탄한이론적배경과우수한연구결과들에도불구하고조직유도재생술은전문의들의전유물로여겨져왔다.

7 엠도게인 을이용한치주조직재생술 엠도게인 최적화 Incision Design 경희대학교치과병원치주과임현창교수 최근 Emdogain은기존조직유도재생술이점유하고있던치주조직재생치료의왕좌를넘보며, 임상적, 조직학적으로우수한결과들을보고하고있다. 조직유도재생술의기본원리는상피세포의이주를막고재생에유리한세포들을 Population 시키기위해물리적인 차폐막을설치 하는것인데, 차폐막의설계와고정이까다로울뿐더러노출됐을경우처치가번거롭고감염의우려가있었다. 또한차폐막상방으로판막이완전히피개돼야하므로감장절개 (Periosteal Releasing Incision) 와수직절개등 Technique Sensitive한술식이많이요구됐고, 환자에게는부종이나통증을빈번히유발했다. 이러한단점으로인해탄탄한이론적배경과우수한연구결과들에도불구하고조직유도재생술은전문의들의전유물로여겨져왔다. 만약순수한판막수술 (Pure Flap Surgery) 로만 Emdogain의적용이가능하고그결과가입증됐다면, 차폐막이술식에서생략될수있기때문에임상에서그적용범위를광범위하게증대시킬수있을것이다. 최근최소침습수술 (Minimally Invasive Surgery; MIS) 이각광을받고, 차폐막을술식에서제외한 MIS로만 Emdogain을적용했을때성공적인결과들이꾸준히보고되고있다. Emdogain의이론적배경에대해서는지난호에서이미상세하게다뤘다. 이에더해최소침습수술은 Emdogain의적용과유지에적합한것으로판단된다. 또한조직학적으로혈병의안정적유지여부는치주결손부치유에있어매우중요하다고알려져있으며, 최소침습수술기법은판막거상을최소화함으로써이에부합하는치료가가능하게할것이다. 이번호에서는 Cortellini 등에의해발표된치간사이의골내결손부에법랑기질유도체를적용하기위한절개법에대해알아보기로한다. Cortellini 등 (2007) 은 Harrel과 Rees 등이 1995년에제시한구강영역에서의 MIS의개념을바탕으로 Simplified Papilla Preservation Technique(SPPT) 과 Modified Papilla Preservation Technique(MPPT ) 를결합시켜Minimally Invasive Surgical Technique(MIST) 을보고했다. Harrel과 Rees 등의 MIS는 'Small Flap' 에이은 Rotary Instrument 의사용으로치주낭의육아조직을제거하기위해제시됐으나재생치료에적용하기에는부족한점이있었으며, 치아사이의골내낭의재생을위해서는필수적인요소인일차봉합을위해 SPPT와 MPPT가가미됐다. 또한 MIST를변형해 MIST보다수술적외상을감소시킨 Modified Minimally Invasive Surgical Technique (M-MIST) 가 2009년보고됐다. Minimally Invasive Surgical Technique(MIST) (Fig.1, 2A,B,C) 치아사이의거리가 2mm보다작을때는 SPPT, 2mm보다클때는 MPPT를사용해치아사이에절개를가한다. 치아주변절개는반드시치은열구를시행해야하고, 수직절개는가하지않는것을원칙으로한다. 판막거상은치조정을약 1~2mm만노출시킬정도가되도록최소화한다. 골결손부의형태에따라서는아래와같은내용을고려해야한다. 1 삼벽성골결손 / 얕은이벽성이나일벽성결손부가결부돼있을때 : 결손부에해당되는치간유두만을포함하는것을원칙으로결손부근원심으로인접한치아의절반을넘지않도록한다. 2 깊은이벽성골결손 : 치간치조정이 1~2mm 노출돼야하므로협측이나설측한곳으로판막이근원심방향으로연장되도록한다. 3 깊은일벽성골결손 : 협설측에같은정도의판막이거상되도록근원심방향으로추가절개한다. Modified Minimally Invasive Surgical Technique(M-MIST) (Fig.1, 2D,E,F)MIST와가장큰차이점은설측판막에절개를하지않는것이다. M-MIST가소개됐을때 Cortellini 등은치간조직의함몰을방지하고창상의안정성을극대화한다고했다. 이술식은협측판막만거상되므로설측의 Integrity가그대로유지된다는장점이있다. 하지만판막을거상한후골내낭을평가했을때설측으로골내낭이많이연장됐다면, 시야와접근성이제한되기때문에 MIST로절개를변형해야한다. 치간유두절개의원칙은 MIST와동일하지만치은열구절개는협측으로한정한다. 삼각형모양으로만들어진협측치간유두판막을거상한후설측으로보이는치간유두조직을치조정상방과하방 ( 골내결손낭을채우고있던 육아조직 ) 으로나눌수있도록절개해하방의육아조직을제거한다. 이때에는치간으로들어갈수있는 Microblade 혹은가는날의 Blade의사용이필요하게된다. 문헌에서의 MIST와 M-MIST 술식은 Microsurgery 사용이나 Loupe의착용을추천하고있다. 술자의눈에의존한 MIST 술식중에통상적인 #12, 15T Blade가적절치못하게사용된다면치간유두와그인접한조직에손상을줘오히려치간유두조직이괴사되는현상을술식초기에겪기쉽다. 따라서임상에서이술식의사용시에는 Loupe와 Microblade 등을함께사용하는것이술식의예지성을높일것으로보이며, 이는차단막사용에서오는불편감, 합병증을피하기위한것에대한기회비용으로생각하면될것이다. 만약상기기구를임상에서구비하기가힘들다면날이더가늘게나온 15C Blade와 Buser s Periosteal Elevator 등을사용하는것이차선책이될수있다 (Fig. 3). 그림 2는 MIST와 M-MIST의임상술식사진이다. 이증례들에서는 Microsurgery의도구들이사용되지는않았지만, 15C Blade와 Orban Knife, Periosteal Elevator로술식이깔끔하게이뤄졌다 (Fig. 2). 두증례모두치간사이의간격이 2mm 이상이었으므로 MPPT이치간유두부위절개에사용됐으며, MIST 술식에서는설측판막이거상된것을확인할수있다. 시작이반이라는말이있듯이정확한절개가됐다면그이후의술식은굉장히수월해진다. 모든술식이그렇듯완만한 Learning Curve가요구되지만술식초기에주의해서몇차례경험하게된다면임상에서유용하게사용할수있는무기가될수있을것이다. 7

엠도게인 을이용한치주조직재생술 Root Planning 의기법및표면처치기술연세대학교치과병원치주과이중석교수 치근활택술, 꼭필요한것인가치주치료의기본적원칙은박테리아와같은 원인요소의제거를통한염증의해소 다. 치주질환을유발하는특정한세균을찾아내고자많은노력을기울였음에도불구하고, 특정세균을선택적으로제거해치주치료를하는방법은아직까지요원하다.

8 엠도게인 을이용한치주조직재생술 Root Planning 의기법및표면처치기술연세대학교치과병원치주과이중석교수 치근활택술, 꼭필요한것인가치주치료의기본적원칙은박테리아와같은 원인요소의제거를통한염증의해소 다. 치주질환을유발하는특정한세균을찾아내고자많은노력을기울였음에도불구하고, 특정세균을선택적으로제거해치주치료를하는방법은아직까지요원하다. 그렇기때문에치주염이발생한치아의치근면을긁어내어 박테리아덩어리자체 를제거하는방법이여전히표준이라할수있다. 디저털시대를열고하룻밤에도세상이변하는현재까지도, 치주치료방식은묵은된장처럼변하지않고그자리를오랫동안유지하고있다. 그러나긴기간동안몇번의개념적변화가있었으며, 이러한변화가치주치료의접근방식을변형시키기도했다. 1982년 Polson 교수의실험에의해염증조직의제거보다치근표면의병적상태가치주부착파괴와해소에관여함을알게된후부터는치근활택술이치주치료의핵심으로대두돼, 박테리아덩어리와병적백악질을제거하는것이기술적초점이됐다. 그런데치근활택술과정중에고민해보아야할부분이있다. 바로임상적으로 어디까지 병적백악질을제거할것인가하는문제다. 박테리아의존재가백악질과상아질경계부위에서관찰됐다는결과에따라, 한때는거친표면의백악질을모두제거하고매끈한상아질을노출시키도록권고하기도했지만, 여러실험적증거들을보면백악질이남은경우에치주조직재생의결과는현저히좋아진다. 그래서치근활택술은치근면의 과감한삭제 보다는 최소한의제거 에목적을둬야한다. 실제로 2013 년치주학의과거와현재를조명한종설논문에서치주학계의세계적인석학들은치근활택술에대해 성공적인치료를위해필요하지않은요소 로규명하며, Root Planning 보다는 Debridement 로용어를사용하도록권유했다. Smear Layer를제거하고교원섬유질과상아세관을노출시켜, 이부위에 Emdodgain이쉽게부착되고, 또한오랜시간유지될수있게하기위해서다. -Drying : EDTA 의사용보다오히려치근면을건조시켜 Emdogain이치근표면에침착될수있게하는것이더중요하다. 치주판막을거상한후치근처치와결손부처치후에는출혈이계속되기때문에치근표면에접한결손부에는혈액으로채워져있게된다. 이러한부위에 Emdogain Gel을적용하면혈액과섞이거나, 대부분은넘쳐서술부에적용되지않는다. 또한 Emdogain은치근표면에접촉하고부착돼그역할을하는데, 혈액으로채워진부위에서는이러한과정이제대로진행될수없다. 최근연구에서도치면에혈액과함께적용된경우, 치면에 Emdogain에의한백악질 / 치주부착재생이현저히저하됨을관찰한바있다. 그러므로 Emdogain을적용하기직전에마른거즈등으로완전히건조시킨후, 곧바로 Emdogain을적용하는것이이술식에서가장중요한과정이라할수있다. 치주치료를위한적절한치근처치방법앞서언급한대로치주질환의원인으로판단되는세균덩어리를제거하기위해일차적으로는기계적세정을시행해야한다. 세균재감염으로인한면역반응은 치조골-치주부착 ( 인대 )-백악질 로이어지는기능적구조의재생을방해하기때문에무엇보다원인세균을제거하는것이중요하다. 그러나임상적인수준에서이를확인하기어렵기때문에앞서언급한것처럼치료시과도한치질을삭제할수있다. 이러한방법은염증을해소하고재감염의위험성은최소화할수있으나백악질이과도하게제거돼치주조직재생에도부정적이며, 무엇보다치주치료후치아과민증등의불편감이현저히증가하게된다. 그러므로치근처치의원칙은 박테리아는최대한, 치질은최소한제거 하는것이다. 제언 : Emdogain의차별적사용 Emdogain은 GTR과는전혀개념이다른치료이다. 그러나현재보험적용시 Emdogain은골이식재로분류되고있다. 그래서차단막및골이식재를 Emdogain과함께사용하는것은중복사용으로, 건강보험공단측으로부터제재를받을수있다. 치주조직재생치료라는보험항목이오랫동안 GTR의조직공학적개념으로처리됐기때문에비롯된혼동이다. 이러한점은앞으로우리가풀어가야할숙제다. 그러나임상적용시에도이러한 혼동 은비슷하게일어날수있다. 그러나 Emdogain은 치근면에작용해야그역할을할수있는 재료이고치료임을명심해야한다. Emdogain 사용설명서 ( 치근처치법 ) -GTR과의차이점 : GTR은치주치료에조직공학적사고와줄기세포생물학을기반으로한치료방법으로, 파괴된치주조직공간을차단막으로형성해, 선택적인세포이주와분화를유도, 재생을도모하는방식이다. 이에반해 Emdogain을이용한치주재생의핵심은치근표면처치를통한치주신부착형성유도로서, 공간유지 / 선택적세포이주등의 GTR의원리와는차이가있다. 생물학적원리는 Hertwig s Root Sheath에의해분비 / 유도되는 amelogenin이백악질형성에관여하는발생단계를모방하고자하는것이다. 즉, 이치료는치근표면에서 Emdogain의부착과작용이어떻게일어나느냐가치료의성패를좌우한다해도과언이아니다. 2 급분지부병소와함께근단병소가같이이환된증례의 Emdogain 치료. 통법의치근처치와함께 Emdogain 처치를시행한후 3 개월째에치주조직의재생을관찰할수있다. 적절한근관치료후에도잔존돼있는분지부조골결손 ( 치주탐침깊이 : 9mm) 에 Emdogain 및 GTR 복합치료를통해병소의해소 ( 치주탐침깊이 : 3mm) 가관찰됨. -EDTA 의사용 : Emdogain 의제조사인 Straumann 은치근표면에 Emdogain 을적용하기에앞서 EDTA(PrefGel, Straumann AG, Switzerland) 처치를필 수로권유하고있다. 위에서언급한대로, EDTA 사용이유는치근활택술후 8

9 엠도게인 을이용한치주조직재생술 Bone Graft 적용법및 Suture 술식단국대학교치과병원치주과박정철교수 2005년스페인마드리드에서개최된 EuroPerio 를예방해야한다. 이런관점에서볼때앞선강에서 Emdogain PLUS 제품이소개됐다. 폭이넓좌에서소개한 MIST나 M-MIST는치조정의상방은치조골결손부나 6mm 이상의치주낭또는연에연조직절개를넣지않고협측으로접근함으조직의지지가필수적인부분에특화된재료라고로써치조정상방에연조직 Roof를남겨연조직는했지만사실기존의 Emdogain과 Straumann 치유를극대화한다는데서더큰의미를갖는게사의BoneCemramic이함께포장된것이었다. 아닌가생각된다. 치주조직재생술식의마지막단조직재생의이론적관점에서본다면, 기존의계이자혈병을고정하고치유를안정화하는중 Goretex Membrane을이용한술식이 외골격 과요한술식은바로 Suture다. 현재 Emdogain 술식같은형태를부여해주는것이라면, 내부에골이과병행돼사용권장되는형태는 Modified Laurell 식재를이식함으로써공간을유지하는것은 내 Suture로서 Mattress Suture의변형이다. 물론골격 부여와유사한접근방법이라할수있다. Suture는 5-0나 6-0 등의작은직경이추천되며 Emdogain의특성상공간유지가불가능하다는 Monofilament 소재가유리하다. MIST, M-MIST는단점이있기때문에광범위한골결손부에서의치모두 Microsurgery 술식을기반으로하고있기때료효과를극대화하기위해이식재와병행해치문에봉합사역시직경이작을수록좋다. 료하는것이이로울수있는데, 이런컨셉으로 Emdogain PLUS가출시됐던것이다. 하지만아무리조직치유결과가좋다할지라도술자가조작하기에어렵고, 발사시에찾기어려필자진역시상기언급한적응증에서보험적용워놓치는경우가발생한다면이는 4-0 봉합사되는골이식재와 Emdogain을병행해사용하고를쓰는것보다못할것이다. 따라서사용하기에있는데이전의많은연구에서 Alloplast, Allograft, 익숙한봉합사를사용하되지나친 Tension을피 Xenograft 등이 Emdogain과병행해다양한골결해혈류를방해하지않도록봉합을이룰수있다손부에서시범적으로적용시, 치주탐침깊이의면소기의목적을달성할수있다. 단, 꼬여있는감소나임상적부착수준에서개선을가져온다고 (Braided) 봉합사는피하는것이좋다. Modified 보고됐다. 하지만반면에병용적용이 Emdogain Laurell Suture는 Mattress Suture 를하듯이시작한단독적용과큰차이를보이지않았다는연구뒤마지막단계에서설측에남겨놓은 Loop 사이도많았다. 이러한차이는골결손부의형태, 흡로바늘을관통시킴으로써판막의접합을극대화연유무, 술자의숙련도등과같은다양한요소할수있다 (figure 1). 하방에서는 Mattress Suture 들이조절되지않은데기인하는것으로사료된가양측판막을잡아주면서 Tension을분산시켜다. 향후좀더많은연구가필요한부분이다. 앞서언급한것처럼 Emdogain은건조된치근표면에곧바로적용되는것이중요하므로우선은 Emdogain을처치하고골이식재를적용하는것이권장되며, 임상에서는 Emdogain을 1차적용후남은 Emdogain을골과함께 Mix해적용하는것이이식재가흩어지는것을최소화하는방법이다. 이식재는결손부보다더높게충전해서는안되며또한과도한힘으로충전하면혈병형성이저하될수있으므로 Passive하게적용하는것이필수적이다. 주고상방에서는 Loop에걸려하방으로눌리는 X자모양의 Suture가마치 Interrupted Suture처럼판막의 Margin을긴밀하게접합시켜주어서두가지 Suture 역할을동시에할수있는유용한술식이다. 좁은치간유두부위에서는 Horizontal이아닌 Vertical Mattress 형태로접근하는것이바람직하다. 자세한 Suture 술식은아래 QR 코드를통해동영상으로확인할수있다 (figure 2). 4회에걸친연재를통해치주조직재생술식의모든것을소개할수는없었고가장기본적인개념만을보여드리고자했다. 좀더공부를하고싶은분들은치주조직재생술식, 특히 Emdogain 을이용한술식부분이잘정리된교과서로 Anton Sculean 교수의 Periodontal Regenerative Therapy(Quitessence Publishing) 를읽어볼것을권해드리고싶다. 지난치주조직재생의역사는앞으로우리가만들어갈미래의밑거름이될것이다. 현재는개원가의불황타파의일환으로치주보험술식에관심이몰려많은세미나가개최되고있지만, 궁극적으로는치주조직재생술식에대한진지한고민을하는임상가들이많아져서연수회나세미나를통해못다한이야기를마저전할수있기를기대해본다. 부디이번기회를통해치주조직재생에대한관심을갖게되셨기를기대하며, 정독해주신독자여러분께깊은감사의말씀을드린다. 무엇보다가장중요한것은이식재와판막의접합을안정화해조직재생의극대화를꾀하는것인데 Hom-Lay Wang, Ulf Wikesjo 등은수술후 1차유합 (Primary Closure) 을얻는것이필수적이라고지적하고있다. 특히차폐막사용시치간유두부위에서 1차유합이실패해조직흡수가일어나게되면차폐막과이식재가노출돼감염이발생할수있다. 또한노출은되지않았더라도 1차유합이적절치못해조직치유가이상적이지않은경우유두부위가함몰되면서치간부에큰 Crater를형성하며치유되므로최대한이 9

자연치아살리고, 치과경영도살리고 보험등재재료로개원가서 주목 현재까지임상연구부작용보고없어 최근범국민적으로자연치아를살리자는인식이확산되고가운데최대한의기능과안정성을지키는 치주조직재생치료제 에대한관심이어느때보다높다. 국민건강보험공단의 2012년도지역별의료이용통계연보에의하면치주질환은국민 1000명당 278.

10 자연치아살리고, 치과경영도살리고 보험등재재료로개원가서 주목 현재까지임상연구부작용보고없어 최근범국민적으로자연치아를살리자는인식이확산되고가운데최대한의기능과안정성을지키는 치주조직재생치료제 에대한관심이어느때보다높다. 국민건강보험공단의 2012년도지역별의료이용통계연보에의하면치주질환은국민 1000명당 278.8명이경험하는국민최대질환으로꼽히고있으며, 2012년까지 5년간약 170만명의환자가증가해예방이화두로떠오르고있는질환이다. 유병률이증가함에따라국내에서는다양한 치주조직재생치료제 및그기술이더욱주목받고있다. 스트라우만덴탈코리아 ( 이하스트라우만 ) 가출시한 Emdogain( 엠도게인 ) 은치주염으로손상된치아의기능을회복시켜줄수있는치료법중의하나로치주조직재생을활성화하는데우수한성능을보이고있다. 게다가 조직유도재생술 과 치조결손부골이식술 행위에보험급여적용이가능해주목할만한제품이다. 치주조직재생원리 엠도게인 은법랑기질단백질 (Enamel Matrix Protein, EMP) 로구성된흡수성재료를상품화한제품이다. 법랑기질단백질은치주조직의재생에깊이관여하는단백질로, 여러단백질로조합돼스스로 Matrix를형성하고치아의발달과정중치근형성에중요한백악질의생성을촉진한다. 백악질은치조골과치근을정상적으로결합하는데백악질의새로운재생이치주재생에서는반드시필요하며백악질의재생없이는치조골의재생이불가능하다고보면된다. 성공적인치주재생은 Alveolar Bone의재성장뿐만아니라 Cementum과 Periodontal Ligament의재성장결과에도달려있는데 엠도게인 은연 경조직을형성하도록해세포의선택적증식을이루도록하는작용을한다. 엠도게인 은치근면에 EMP의적용시태생기의치근및치주조직의정상적발달과정을모방하는일련의과정이일어나치주조직재생을증진할수있다는생물학적기념을기본으로하고있다. 이법랑기질단백질의주성분인 Amelogenin은포유류간에구조가유사해돼지치배에서산추출한 Enamel Matrix Derivative(EMD) 를 엠도게인 으로상용화해인간치아의치근면에적용, 치주조직재생이일어나게된다. 임상연구결과 우수 엠도게인 은 1500개이상골내결손부를포함한 40편이상의임상연구를통해치주조직의신부착을형성하도록자극하는데효과적이라는사실이입증됐다. 연조직의경우부착치은획득과치주낭깊이가감소했으며경조직의 경우 Alveolar Bone의증가가이뤄졌다. 치료후 1년뒤임상연구에서골결손부의 60~70% 가골로채워진것이방사선학적으로증명됐으며현재까지전문적인임상적용혹은임상연구에서부작용이없는것으로알려졌다. 또한치료시재료혼합이나특수장비가필요하지않아준비시간이거의들지않으며, 재료의조작이쉽고결손부에빠르게적용돼조직노출시간도최소화할수있다. 단 1회의수술로가능하며추후추가수술은필요하지않아환자에게는불편함이적고부작용이없다는장점이있다. 치과의사에게는무엇보다도체어타임이짧고사용이편리해주목받고있으며 엠도게인 은보험급여화가늘고있는시대에향후치과치료의한부분으로크게발전할것으로기대된다. 최근국내에서이재료를이용한조직재생술식이보험급여화된것을 엠도게인 이임상가에게더욱확산되는계기가됐다. 이로인해많은환자들에게혜택을줄수있게됐고, 환자동의율역시매우높아졌다는점도주목할만하다. 적응증으로는 Intrabony Defects, 하악구치부 Class Ⅱ 이개부골결손, 치은퇴축부결손등다양한부위에적용이가능하다. 사용방법은시술부위로용이하게접근하기위해충분히잇몸을절개한후충분히확보된공간을통해 Scaling, Root Planning을실시, 치석및치태등을깨끗이제거한다. 이후 PrefGel을노출된치근부위에 2분간도포하고, 2분후 Normal Saline으로 PrefGel을깨끗이클렌징한다. 절개된잇몸을느슨하게봉합해포켓형태로공간을확보한뒤엠도게인을치근면에충분히도포하고 Tension-Free 기법을이용해최종적으로판막을봉합하면된다. 보험적용으로주목 엠도게인 은 조직유도재생술 과 치조결손부골이식술 행위에보험적용이가능하다는데큰장점이있다. 조직유도재생술 은치주치료중가장난이도가높아행위료에대한수가가가장높은행위로엠도게인만단독으로사용하면안되며멤브레인같이핸들링하기어려운제품과반드시함께사용해야한다. 치조결손부골이식술 은치주치료중두번째로행위료가높은시술이나이행위에재료청구시 2개이상의범용은금지돼있다. 엠도게인은치주조직재생유도제로등록돼가끔골이식재로판단, 다른골이식재와병용해삭감되는사례가있으나이경우재심사요청을하면구제받을수있다. 조직유도재생술로행위료와재료대둘다신청하려면반드시멤브레인을사용해야하며, 엠도게인단독혹은다른골이식재와사용하면치조결손부골이식술로청구하면된다. 엠도게인 은환율연동제에의해 6개월마다가격이변동되며환자 1명당 1개만사용후청구가가능하다. 10

11 REFERENCES 1 McGuire MK, et al. A Prospective, Cased-Controlled Study Evaluating the use of Enamel Matrix Derivative on Human Buccal Recession Defects: A Human Histologic Examination. J Periodontol Feb 1: Sculean A, et al. Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative (Emdogain). Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20: Aspriello SD, et al. Effects of enamel matrix derivative on vascular endothelial growth factor expression and microvessel density in gingival tissues of periodontal pocket: a comparative study. J Periodontol Apr;82(4): Guimarães et al. Microvessel Density Evaluation of the Effect of Enamel Matrix Derivative on Soft Tissue After Implant Placement: A Preliminary Study. Int J Periodontics Restorative Dent Sep-Oct;35(5): Sato et al. Enamel matrix derivative exhibits anti-inflammatory properties in monocytes J Periodontol. Mar 2008;79(3): Arweiler et al. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Investig Dec;6(4): Epub 2002 Nov 14. Maymon-Gil T, et al. Emdogain Promotes Healing of a Surgical Wound in the Rat Oral Mucosa. J. Periodontol Jan 16: Tonetti et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects A multicenter, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontology 2002;29; Tonetti MS et al. Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol Apr;41 Suppl 15:S McGuire MK, et al. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue: comparison of clinical parameters at 10 years. J Periodontol Nov;83(11): Villa O et al. J Periodontol. A Proline-Rich Peptide Mimic Effects of EMD in Rat Oral Mucosal Incisional Wound Healing Dec;86(12): Jepsen S, et al. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal Class II furcation involvement in mandibular molars. Part I: Study design and results for primary outcomes.j Periodontol Aug;75(8): according to PUBMED search for Emdogain OR enamel matrix derivative 7 Sculean A, et al. Ten-year results following treatment of intra-bony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration.

12 International Headquarters Institut Straumann AG Peter Merian-Weg 12 CH-4002 Basel, Switzerland Phone +41 (0) Fax +41 (0) 스트라우만코리아서울시강남구영동대로 511 무역센터트레이드타워 1005 호 Phone +82 (0) Fax +82 (0)

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