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1 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603

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3 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 목차 자주 발생하는 민원 예시 7 신용정보 제공 활용에 대한 고객 권리 안내문 9 가입자 유의사항 11 주요내용 요약서 13 보험금 청구시 준하셔야 할 서류 16 프로미라이프 용어사전 22 프로미라이프 지식백과 26 보통약관 제1장 공통조항 제1관 목적 및 용어의 정의 (목적) (용어의 정의) 30 제2관 보험금의 지급 (보험금의 지급사유) (보험금 지급에 관한 세부규정) (보험금을 지급하지 않는 사유) (보험금 지급사유의 통지) (보험금의 청구) (보험금의 지급절차) (만기환급금의 지급) (보험금 받는 방법의 변경) (주소변경통지) (보험수익자의 지정) (대표자의 지정) 35 제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 (계약 전 알릴 의무) (계약 후 알릴 의무) (알릴 의무 위반의 효과) (사기에 의한 계약) 36 제4관 보험계약의 성립과 유지 (보험계약의 성립) (청약의 철회) (약관교부 및 설명의무 등) (계약의 무효) (계약내용의 변경 등) (보험나이 등) (계약의 소멸) 40 제5관 보험료의 납입 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) (제2회 이후 보험료의 납입) (보험료의 자동대출납입) 41 3

4 28. (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 지) (보험료의 납입을 연체하여 지된 계약의 부활(효력회복)) (강제집행 등으로 인한 지계약의 특별부활(효력회복)) 42 제6관 계약의 지 및 지환급금 등 (계약자의 임의지 및 피보험자의 서면동의 철회) (중대사유로 인한 지) (회사의 파산선고와 지) (지환급금) (공시이율의 적용 및 공시) (중도인출금) (보험계약대출) (배당금의 지급) 44 제7관 분쟁조정 등 (분쟁의 조정) (관할법원) (소멸시효) (약관의 석) (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) (회사의 손배책임) (개인정보보호) (준거법) (예금보험에 의한 지급보장) 45 제2장 보조항 1. 사망 80%이후유장 자동차부치료(1~3급) 운전자 자동차부치료(1~3급) 운전자 자동차부치료(1~3급) 자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱신) 운전자 자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱신) 운전자 자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱신) 54 특별약관 제1장 관련 특별약관 1. 사망 특별약관 사망(세만기) 특별약관 사망(10년만기자동갱신) 특별약관 %이후유장 특별약관 후유장(3~100%) 특별약관 후유장(20~100%) 특별약관 입원일당(1일이180일한도) 특별약관 입원일당(1일이180일한도)(세만기) 특별약관 입원일당(1일이180일한도)(10년만기자동갱신) 특별약관 골절진단(치아제외) 특별약관 골절한방치료(치아제외)(10년만기자동갱신) 특별약관 화진단 특별약관 수술 특별약관 수술(세만기) 특별약관 수술(10년만기자동갱신) 특별약관 수술 한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 자동차부치료Ⅱ 특별약관 운전자 자동차부치료Ⅱ 특별약관 운전자 자동차부치료Ⅱ 특별약관 자동차부한방치료(1~11급)(10년만기자동갱신) 특별약관 운전자 자동차부한방치료(1~11급)(10년만기자동갱신) 특별약관 운전자 자동차부한방치료(1~11급)(10년만기자동갱신) 특별약관 80 제2장 관련 특별약관 1. 사망 특별약관 사망(세만기) 특별약관 사망(10년만기자동갱신) 특별약관 %이후유장 특별약관 86 4

5 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험 입원일당(1일이180일한도) 특별약관 입원일당(1일이180일한도)(세만기) 특별약관 입원일당(1일이180일한도)(10년만기자동갱신) 특별약관 수술 특별약관 수술(세만기) 특별약관 수술(10년만기자동갱신) 특별약관 수술 한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 대수술(10년만기자동갱신) 특별약관 암사망 특별약관 암사망(세만기) 특별약관 암사망(10년만기자동갱신) 특별약관 암진단(유사암제외) 특별약관 암진단(유사암제외)(세만기) 특별약관 암진단(유사암제외)(10년만기자동갱신) 특별약관 암한방치료(유사암제외)(10년만기자동갱신) 특별약관 유사암진단(대장점막내암포함) 특별약관 유사암진단(대장점막내암포함)(세만기) 특별약관 유사암진단(대장점막내암 포함)(10년만기자동갱신) 특별약관 유사암한방치료(대장점막내암포함)(10년만기자동갱신) 특별약관 암수술Ⅰ 특별약관 암수술Ⅱ 특별약관 암직접치료입원일당(1일이180일한도) 특별약관 항암방사선 약물치료 특별약관 항암방사선 약물 한방치료(유사암제외)(10년만기자동갱신) 특별약관 뇌혈관환사망 특별약관 뇌혈관환사망(세만기) 특별약관 뇌혈관환사망(10년만기자동갱신) 특별약관 뇌출혈진단 특별약관 뇌출혈진단(세만기) 특별약관 뇌출혈진단(10년만기자동갱신) 특별약관 뇌출혈한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 허혈심장환사망 특별약관 허혈심장환사망(세만기) 특별약관 허혈심장환사망(10년만기자동갱신) 특별약관 급성심근경색증진단 특별약관 급성심근경색증진단(세만기) 특별약관 급성심근경색증진단(10년만기자동갱신) 특별약관 급성심근경색증한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 특정류마티스관절염진단(10년만기자동갱신) 특별약관 특정류마티스관절염 한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 150 제3장 및 관련 특별약관 1. 깁스치료 특별약관 추간판탈출증수술(10년만기자동갱신) 특별약관 추간판탈출증수술 한방치료(10년만기자동갱신) 특별약관 관절증(엉덩,무릎) 수술(이차성 및 세불명제외)(10년만기자동갱신) 특별약관 관절증(엉덩,무릎) 수술 한방치료(이차성 및 세불명제외) (10년만기자동갱신) 특별약관 161 제4장 용관련 특별약관 1. 벌금(실손) 특별약관 자동차사고 변호사선임용(실손) 특별약관 교통사고처리지원금(실손) 특별약관 자가용운전자 교통사고처리지원금(실손) 특별약관 영업용운전자 교통사고처리지원금(실손) 특별약관 171 제5장 무배당 프로미라이프 실손의료 특별약관 175 5

6 제도성 특별약관 1. 이륜자동차 운전중 부담보 특별약관 보험료 자동납입 특별약관 선지급 서스 특별약관 특정 신체부위 보장제한부 인수 특별약관 지정대리청구서스 특별약관 전자서명 특별약관 208 보험계약시 보통약관 및 선택하여 가입하신 특별약관에 한하여 보장(보) 받으실 수 있습니다. 별표1 장분류표 210 별표2 골절(치아파절제외) 분류표 221 별표3 화 분류표 221 별표4 자동차사고 부등급표 222 별표5 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서 230 별표6 21대 분류표 230 별표7-1 악성 신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑선암 제외) 232 별표7-2 기타피부암 및 갑선암 분류표 233 별표8 제자리신생물 분류표 233 별표9 행동양식 불명 또는 미의 신생물 분류표 233 별표10 뇌혈관환 분류표 234 별표11 뇌출혈 분류표 234 별표12 허혈심장환 분류표 234 별표13 급성심근경색증 분류표 234 별표14 추간판탈출증 분류표 235 별표15 관절증(엉덩,무릎) 분류표 235 별표16 특정부위 분류표 236 별표17 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 237 참고. 약관에서 인용한 법규 238 6

7 자주 발생하는 민원 예시 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 공 통 사 항 사례 : A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 지하였으며, 지시 지환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만을 제기하였습니다. 유의사항 : 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자 에게 보험금으로 지급되며, 또다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경로 사용 되어 지환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 사례 : A씨는 보험가입 3년 후 콜센터를 통하여 가입한 품의 환급률을 확인 보았으며, 최초 가입시 가입설계서에서 안내받은 3년시점의 환급률보다 낮은 것에 불만을 제기하였습니다. 유의사항 : 금리연동형 품의 경우, 공시이율을 적용하여 적립부분 순보험료를 적립하고 있습니다. 공시이율은 회사의 운용자산이익률과 시중지표금리에 연동되 며, 공시이율의 변경에 따라 적립부분 적립금은 변동될 수 있습니다. 7

8 사례 : A씨는 통원치료후 원 외래의료 및 약제의료(처방조제)를 실손의료 특별약관 보험금으로 청구하였으나, 각각 공제금액이 발생한 것에 대하여 불만 을 제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료의 통원의료는 외래의료와 약제의료(처방조제)로 구 분되어 있고, 공제금액을 각각 적용하고 있습니다. 외래의료의 경우에는 요양기 관별로 방문 1회당, 약제의료(처방조제)의 경우에는 처방전 1건당 각각 약관 에서 정한 금액을 공제한 후 보험금을 지급드리고 있습니다. 사례 : A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받고 실손의료 특별약관 보험금 을 청구하였으나, 급여부분이 보되지 않는 것에 대한 불만을 제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료 특별약관에서 정한 "보하지 않는 사항"에 따라, 한방치료 에서 발생한 국민건강보험법 요양급여에 당하지 않는 급여 의료는 보하 여 드리지 않고 있습니다. 그 밖의 보하지 않는 사항에 대하여는 반드시 약관을 확인하시기 바랍니다. 8

9 신용정보 제공 활용에 대한 고객 권리 안내문 가. 금융서스 이용범위 고객의 신용정보는 고객이 동의한 이용목적만으로 사용되며, 보험관련 금융서스는 제휴회사 등에 대한 정보의 제공 활용 동의여부와 관계없이 이용하실 수 있습니다. 다 만, 제3자에 대한 정보의 제공 활용에 동의하지 않으시는 경우에는 제휴 부가서스, 신품서스 등은 제공받지 못할 수도 있습니다. 나. 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 의 고객 권리 본인정보의 제3자 제공사실 통보 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제35조에 따라 금융회사가 본인정보를 전국은행연합회, 신용조회회사, 타 금융회사 등 제3자에게 제공한 경우 제공한 본인 정보의 주요 내용 등을 알려주도록 금융회사에 요구할 수 있습니다. 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제36조에 따라 금융회사가 전국은행 연합회, 신용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래를 거절 중지하는 경우에는 그 거절 중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명 칭 주소 연락처 등을 고지 줄 것을 금융회사에 요구할 수 있습니다. 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제37조에 따라 가입 신청시 동의를 한 경우에도 본인정보를 제3자에게 제공하는 것 및 당 금융회사가 마케팅 목적으 로 본인에게 연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객 의 신용도 등을 평가하기 위 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공하는 것 에 대서는 중단시킬 수 없습니다.) 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습 니다. 본인정보의 열람 및 정정 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제38조에 따라 전국은행연합회, 신용 조회회사, 금융회사 등이 보유한 본인정보에 대 열람 청구가 가능하며, 본인정보가 사실과 다른 경우에는 이의 정정 및 삭제를 요구할 수 있으며, 그 처리결과에 이의가 있는 경우에는 금융위원회에 시정을 요청할 수 있습니다. 본인정보의 무료 열람 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제39조에 따라 본인정보를 신용조회 회사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회회사에 문의하시기 바랍니다. NICE신용평가정보(주) 서울신용평가정보(주) 코리아크레딧뷰로(주) 다. 고객불편사항 연락처 고객 신용정보의 제공 활용 중단 신청 고객은 가입신청 시 동의한 본인정보의 제3자에 대한 제공 또는 당사의 보험 금융 품(서스) 소개 등 영업목적 사용에 대하여 전체 또는 사안별로 제공 활용을 중단 시 킬 수 있습니다. 다만, 신용정보 인프라를 하거나, 신용정보 집중기관, 신용정보업 자, 업무위탁회사 등에 대한 정보를 제한함으로서 금융회사의 업무 효율성을 저할 우려가 있는 경우의 동의철회는 제한됩니다. 공 통 사 항 9

10 본인정보 활용의 제한 중단을 원하시는 고객은 아래의 연락처로 신청하여 주시기 바 랍니다. ㆍ전화번호 : ㆍ홈페이지 : ㆍ우 편 : 서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, 동부금융센터) 동부화재보험(주) 소자보호파트 단, 신규거래 고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다. 위의 신청과 관련한 불편과 애로가 있으신 경우에는 당사의 개인신용정보 고충처리담 당자 또는 손보험협회 및 금융감독원 정보보호담당자 앞으로 연락하여 주시기 바랍 니다. 당사 개인신용정보 고충처리담당자 손보험협회 정보보호담당자 금융감독원 정보보호담당자 연락처 (02) (02) (02) 주 소 서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, 동부금융센터) 동부화재보험(주) 소자보호파트 서울특별시 종로구 종로5길 68 (수송동, 코리안리빌딩) 6층, 손보험협회 정보관리팀 서울 영등포구 여의도동27 금융감독원 신용정보업팀 10

11 가입자 유의사항 는 경우가 있기 때문입니다. 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 공 통 사 항 가. 보험계약관련 유의사항 보험계약 전 알릴의무 위반 _ 과거 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다. _ 과거 치료사실 등을 보험설계사에게 말로써 알린 경우에는 보험금을 지급받 지 못하는 등 불이익을 받을 수 있으므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바 랍니다. _ 전화 등 통신수단을 통 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면의서 없이 안내 원의 문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴의무를 이행하여야 하므 로 답변에 특히 주의하셔야 합니다. 갱신/부활 _ 부활(효력회복)계약의 암보장 개시일은 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. _ 갱신계약의 보험료는 연령증가, 적용요율 변동(의료 승, 위험률 변동 등)에 따 라 최초계약 당시보다 인될 수 있습니다. 나. 지환급금에 관한 사항 보험계약을 중도 지시 지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습 니다. 그 이유는 납입한 보험료중 위험보장을 위한 보험료, 사업 및 특약보험료를 차감한 후 운용 적립되고, 지시에는 적립금에서 이미 지출한 사업당액을 차감하 가. 암 관련 담보 보험계약일로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우에는 보험금을 지급하지 않 습니다. (단, 15세미만자 제외) 90일이 경과한 이후에도 암 진단일이 보험계약일로부터 일정기간(예 : 1년 등)이 내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다. 암은 원칙적으로 조직검사, 미세바늘흡인검사(미세한 침을 이용한 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 진단만 인정됩니다. 나. 특정 관련 담보 암, CI보험 등 특정을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 에 대서만 보험금을 지급합니다. 다. 간 관련 담보 활동불능태 란 보조기구를 사용하여도 이동, 식사, 목욕, 옷입기 등 생명유지에 필요한 일생활 기본동작들을 스스로 할 수 없는 태가 90일 이 계속되어 호 전될 것을 기대할 수 없는 태를 말합니다. 치매 는 약관에서 정한 일정정도 이의 중증치매인 경우에 한하여 보험금이 지급 됩니다. 라. CI 관련 담보 CI보험은 전체 이 아닌 중대한 암 등 약관에서 정하는 특정한 만을 보험 금 지급대으로 하므로, 중대한 이 무엇인지를 반드시 확인하시기 바랍니다. 마. 수술 관련 담보 약관 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 11

12 처치, 바늘 등을 통 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급 하지 않습니다. 수술분류표를 사용하는 보험은 동 분류표에 기재되어 있는 수술만을 지급대으로 합니다. 바. 입원 관련 담보 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 입원일당의 전부 또는 일부를 지 급하지 않습니다. 사. 관련 담보 이나 체적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발하거나 또 는 그 증이 더욱 악화되었을 때에는 관련 보험금이 지급되지 않습니다. 아. 실손의료 관련 담보 이 특별약관은 발생 의료 중 국민건강보험 급여의 본인부담금과 급여를 보장 주는 보험이며, 약관 보장제외 항목에서 발생한 의료는 보장되지 않습니다. 보험 지식 실손의료 범위 총 진료 중에서 국민건강보험에서 부담한 금액을 제외하고 환자 본인이 부 담한 금액 국민건강보험 급여항목 급여항목 국민건강보험 부담 환자본인부담 환자본인부담 실제 발생한 의료를 보하는 보험을 2개 이 가입하더라도 실제 발생한 용 만을 보받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보한도를 반드시 확인하시기 바 랍니다. 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하 여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보책임액의 합계액이 이 계약의 의료 를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보책임액의 위의 합계액에 대한 율 에 따라 의료보험금을 지급합니다. 실손의료 특별약관의 보험기간은 1년만기로, 최초가입 후 보장내용 변경주기동 안 자동갱신됩니다. 자동갱신종료 후에는 재가입을 통 보장받을 수 있습니다. 갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 인 또는 인하될 수 있습니다. 자. 갱신형 특별약관 갱신에 관한 사항 갱신형 특별약관의 보험기간은 10년만기로, 최초가입 후 10년마다 갱신을 통 만기시까지 보장받을 수 있습니다. 갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 인 또는 인하될 수 있습니다. 갱신형 특별약관의 보험료는 보통약관 보험료납입기간과 관계없이 보험기간동안 계속서 납입하여야 합니다. 약관에 따라 보통약관의 보장보험료가 납입면제되는 경우에도 갱신형 특별약관의 보험료는 만기까지 계속 납입하여야 합니다. 차. 배책임 관련 담보 등 다수계약의 례보에 관한 사항 이 계약에서 담보하는 위험과 같은 위험을 담보하는 다른 계약(공제계약을 포함합 니다)이 있을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산 출한 보책임액의 합계액이 손액을 초과할 때에는 회사는 아래에 따라 보합 니다. 산식 손액 이 계약에 의한 보험금 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보책임액의 합계액 이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다. 12

13 주요내용 요약서 가. 자필서명 계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니 다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있 으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다. 나. 청약철회 계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다 만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청 약을 철회할 수 없으며. 청약을 한 날로부터 30일을 초과한 경우에도 청약을 철회할 수 없습니다. 이 경우 보험증권의 교부에 관하여 다툼이 있으면 보험회사가 이를 증 명야 합니다. 다. 계약취소 계약을 체결할 때 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자 서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명 을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 당 보험약관에서 정한 이율로 계산한 금액을 더하여 되돌 려 드립니다. 라. 계약의 무효(신체 관련) 다음 중 한 가지에 당하는 경우 회사는 계약을 무효로 합니다. 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 _ 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단 체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다. _ 만 15세 미만자, 심신실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 그 계약을 유효한 것으로 봅니다. _ 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효 한 계약으로 보나, 위 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 마. 계약의 무효(재물 관련) 계약을 맺을 때 보험목적에 이미 사고가 발생하였을 경우 회사는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 바. 계약의 소멸(신체 관련) 이 계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이 발생할 수 없 는 경우, 그때부터 효력을 가지지 않습니다. 사. 계약의 소멸(재물 관련) _ 례보 : 보험금이 한 번의 사고에 대하여 보험가입금액(보험가액을 한도로 합니 다)의 80%를 넘을 경우에는 그 손보의 원인이 생긴 때로부터 당 보험목적 에 대한 계약은 소멸됩니다. _ 실손보 : 보험금이 한 번의 사고에 대하여 보험가입금액(보험가액을 한도로 합니 다)을 넘을 경우에는 그 손보의 원인이 생긴 때로부터 당 보험목적에 대한 계약은 소멸됩니다. 아. 보험료의 납입연체 및 계약의 지에 관한 사항 계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중 인 경우에 회사는 14일 이의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마 지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정 공 통 사 항 13

14 하여 계약자에게 안내하여 드리며, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 지됩니다. 자. 지 계약의 부활(효력회복) 보험료 납입연체로 보험계약이 지되었으나 지환급금을 받지 않은 경우 계약자는 지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청 약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건강태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장 의 일부를 제한할 수 있습니다. 차. 중도인출 중도인출이 가능한 품의 경우, 계약자의 요청이 있는 때에는 중도인출금을 지급합 니다. 중도인출금을 청구할 수 있는 시기, 횟수 및 금액은 품마다 다를 수 있으니 당 품의 약관을 참조하시기 바랍니다. 카. 계약 전 후 알릴 의무 1) 계약 전 알릴의무 : 계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 문사항 에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다(단, 전화를 이용 하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다). 2) 계약 후 알릴의무 : 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다. _ 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하 는 경우 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우 _ 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우 3) 알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다. 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니 다. 타. 보험금의 지급 1) 신체손에 대한 보험금 회사는 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 지급합니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인하기 위 필요한 기간이 위 지급기일을 초 과할 것이 명백히 예되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지 급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험 수익자에게 즉시 통지합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다. 2) 재산손에 대한 보험금 회사는 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정 하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급합니다. 그러나, 지급할 보험금 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다. 3) 배책임에 대한 보험금 회사는 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정 하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급합니다. 그러나, 지급할 보험금 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다. 파. 대위권 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내에서 계약자 또는 피보 험자가 제3자에 대하여 가지는 손배청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보한 14

15 금액이 피보험자가 입은 손의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침하지 않는 범위내에서 그 권리를 취득합니다. 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 공 통 사 항 이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다. 15

16 보험금 청구시 준하셔야 할 서류 사고내용, 특성, 품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다. 입원 구분 필요서류 고 공통 실손 의료 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본 가족관계 확인이 필요한 경우(배우자, 자녀 등을 보장하는 품, 수익자가 미성년자인 경우 등) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 주민등록등본, 의료보험카드사본 등 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 사고 청구시 - 사고 입증서류(별표 참조) - 진단서 [단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능] - 원 통원 구분 필요서류 고 골절 입원 일당 외래 의료 약제 의료 - 진료계산서(영수증) - 진료세부(세)내역서 - 입퇴원확인서 - 원 10만원 초과 3만원 초과 10만원 이하 3만원 이하 - 원 영수증 - 진단명이 포함된 서류 (예시) 진단서 통원확인서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트 등 - 원 영수증 - (분류코드가 기재된) 처방전 [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요한 경우에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 원 영수증 [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요한 경우에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 처방전 - 약제계산서(영수증) - 진단명이 포함된 서류 (예시) 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트 등 - 원 - 약국 - 원 16

17 진단 진단 구분 필요서류 고 수술 장 암 심환 뇌환 기타 - 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류 (예시) 수술확인서, 수술기록지, (진단명, 수술명, 수술일자가 포함된) 진단서 등 - 진단서 - 진단사실 확인서류 (예시) 조직검사결과지, MRI, CT판독결과지 등 단계별로 더 받는 암보험의 경우에는 기분류가 별도로 표기된 진단서 제출 - 진단서 - 진단사실 확인서류 (예시) 관동맥 조영술, 심전도, 심초음파 검사결과지, 심장효소 혈액검사결과지 등 - 진단서 - 진단사실 확인서류 (예시) 뇌혈관조영술검사결과지, MRI, CT판독결과지 등 - 진단서 - 진단사실 확인서류 - 후유장진단서 발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 의하시기 바랍니다. (일반)진단서로 대체 가능한 장 ㆍ만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자태 기재 ㆍ사지절단 : 절단부위, 환자태 기재, X-ray필름 첨부 - 원 - 원 - 원 - 원 - 원 - 원 태아 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 구분 필요서류 고 사망 신생아 입원 유산 /사산 ㆍ인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재 ㆍ장, 신장적출 : 장, 신장적출 수술일 기재 - 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) 수익자 미지정시 - 속관계 확인서류 (예시) 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 1인의 속인이 전액 수령을 원하는 경우 - 속인 각각의 위임장 - 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) - 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서 [단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능] - 입퇴원확인서(인큐베이터 사용시 당기간 명시)* * 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외 - 원 - 가족관계증명서는 사례별로 다르므로 사전 문의바랍니다. - 원 - 진단서(유산), 사산증명서(사산) - 원 응급용 또는 129 구급구조증명서 - 소방서/ 구급대 공 통 사 항 17

18 구분 필요서류 고 한방치료 구분 필요서류 고 교통사고 - 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서 - 공공기관 - 보험사/공제조합 산재사고 - 요양급여신청서 또는 보험급여지급확인원 - 근로복지공단 군복무중 사고 의료사고 등 법원분쟁 기타 사고 사고확인서류 발급불가시 - 첩약, 약침, 특정한방물리요법 치료사항을 확인할 수 있는 서류 (예시) 진료계산서(영수증), 진료세부내역서, 진료확인서 등 - 공무인증서 - 군부대 - 법원판결문 - 법원 - 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 공공기관 - 원초진차트 등 사고 증명서류 및 보험금 청구서 사고내용 기재(6하원칙에 따라 세기재) - 한방원/ 한의원 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진 단명이 기재되어 있어야 합니다. <별표> 사고 입증서류 예시 - 원 사고내용, 특성, 품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다. 구분 필요서류 고 공통 벌금 자동차사고 변호사선임용 면허정지 /취소 교통사고처리 지원금 자동차보험 할증지원금 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본 - 사고입증서류 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 - 벌금영수증 - 법원 판결문 또는 약식 명령문 - 판결문, 구속영장사본, 공소장, 공소사실확인원, 사건처분증명원, 재소 출소증명서 중 택일 - 선임한 변호사가 발행한 세금계산서 - 운전면허 정지처분 결정통지서(교육수료 후) 또는 면허정지 행정처분 확인서 - 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소 확인원 - 형사합의서 또는 공탁서 사본 - 피자에게 형사합의금 입금된 내역 확인서류 - 피자 진단서 또는 사망진단서(시체검안서) - 공소장(검찰에 의 기소시) - 법원 - 법원 - 경찰서 - 법원 - 원 - 자동차보험 보험금지급결의서 - 보험사 18

19 구분 필요서류 고 자동차 부치료 자동차사고 성형수술 - 치료 지급결의서 - 진단서 - 진단서 또는 소견서(진단명, 성형수술 부위와 크기, 수술내용 포함) - 보험사 - 원 - 원 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 구분 필요서류 고 영구치 보존치료 - 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) 치료한 치아의 위치 또는 치아번호 당 치아의 내원 당시의 태 직접적인 치아치료원인 - 원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료 공 통 사 항 사고내용, 특성, 품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다. 구분 필요서류 고 공통 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 영구치 보철치료 - 치과치료 진단서(아래 내용 반드시 포함) 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 당 영구치의 내원 당시의 치아태 직접적인 영구치 발거원인 - 원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료 영구치 발거치료 - 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 당 영구치의 내원 당시의 치아태 직접적인 영구치 발거원인 - 원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료 19

20 사고내용, 특성, 품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다. 가. 재물보험 구분 필요서류 고 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다. 공통 구직급여 지원금 구직급여일당 /장기구직급여 지원금 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행) - 가신청서 - 의사소견서(, 으로 인하여 고용업체에 서의 업무수행이 더 이 불가능하다는 소견서) - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행) 구분 공통 건물 기계품 필요서류 - 화재증명원(화재사고인 경우) - 도난신고접수확인원(도난사고인 경우) - 사고증명서(기타 사고) - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증(사업자등록증) 사본 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 - 건물등기부등본(등기소) - 건축물관리대장 - 수리 견적서, 영수증 - 임대차계약서 사본 - 기계기구 명세서 - 구입영수증 - 신품가격 견적서 - 수리 견적서, 영수증 - 감정평가서 - 리스계약서(리스물건) 동산 - 재고 및 손명세서 - 재고장부 - 원가계산서 - 거래명세서 - 임가공계약서, 작업지시서 - 수불대장 20

21 구분 가재도구 필요서류 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험 가재도구명세서(구입연월일 명기) 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다. - 신품가격 견적서(구입처) - 수리 견적서, 영수증 구분 필요서류 공 통 사 항 나. 배책임보험 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다. 구분 피보험자(고객)가 준하는 서류 손액을 평가하는 서류 피자의 신분을 확인하는 서류 필요서류 - 피보험자의 사업자등록증 사본 - 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성) - 사고현장의 사진 - 사고보증서(교통사고사실확인원 등) - 합의서, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) - 보험금 청구서(송금요청서) - 손품목 명세서 - 견적서, 영수증(세금계산서) - 피품 사진 - 차량등록증 사본 - 치료 영수증 - 의사의 진단서(소견서) - 후유장진단서(후유장가 있는 경우) - 근로계약서, 재직증명서 - 임금대장, 소득세 납세증명 - 사망진단서 또는 사체검안서(사망한 경우) - 피자의 신분증(사업자등록증) 사본 - 건물등기부등본(피목적물이 건물인 경우) - 차량등록증 사본(피목적물이 차량인 경우) - 건설기계등록증 사본(피목적물이 중기인 경우) 피보험자(고객)의 신분을 확인하는 서류 피보험자(고객)가 준하는 서류 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본 - 보험금 청구서(송금요청서) - 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성) - 스코어 카드 - 동반자 확인서(홀인원/알바트로스 증명서) (동반 경기자, 동반 캐디, 당 골프장 책임자 등의 공동서명 날인이 있어야 함) - 기념품 구입용, 축하 만찬 용, 축하 라운드 등 용 지출 명세서(선불카드, 품권 등의 물품전표 제외) 경우에 따라 위 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요 서류에 대하여 의하시기 바랍니다. 기타 추가서류가 발생할 수 있으니 자세한 사항은 계약 보담 으로 문의바랍니다. 21

22 프로미라이프 용어사전 계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람 계약전 알릴 의무 고지의무라고도 한다. 보험계약자 또는 피보험자는 계약체결시에 보험자에 대서 고 지사항을 부실하게 알려서는 안될 의무를 지는데 이것을 계약전 알릴 의무라 한다. 보험계약자가 이를 위반했을 때에는 보험자는 일정한 요건 아래 계약을 지할 수 있 게 되어 있다. 그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인 하여 알지 못했을 경우에는 계약을 지할 수 없으며, 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이 경과하였거나 보험계약자의 책임개시 이후 2년이 경과(건강진단을 받은 경우는 1년 경과, 법에서는 3년)된 경우에는 계약을 지할 수 없다. 또한 계약전 알릴 의무 위반의 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 당보험금을 지 급야 한다. 계약후 알릴 의무 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통 지하여야 하는 법률 의무이다. 우리 법 제652조와 제653조에서는 보험기간 중 에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우 지 체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험 료의 증액을 청구하거나 보험계약을 지할 수 있도록 정하고 있다. 현행 손보험표 준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변 경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 당 변경내용에 따라 보험료가 증 액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경우 보험회 사는 변경 전 보험요율의 변경 후 보험요율에 대한 율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약전 알릴의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정되 는 의무이다. 만기환급금 장기의 적립형보험에 있어서 보험기간이 만료될 때까지 일정규모 이의 사고가 없는 경우 납입보험료중 일정률의 금액을 보험계약자에게 환급하는 제도이다. 환급금은 납 입한 보험료에 포함된 적립보험료를 운용한 예정이자와 원리금의 합계액에 당한다. 미경과보험료 [Unearned Premium] 미경과보험료는 보험자가 보험계약자로부터 받은 영업보험료 중에서 아직 당 보험 료기간이 경과하지 않은 보험료를 말한다. 가령 보험자가 1년치 보험료를 받은 후 6 개월이 경과했다면, 받은 보험료의 1/2은 나머지 6개월(미경과기간)에 대응하는 것으 로 미경과보험료라 한다. 미경과보험료는 보험자가 향후 제공할 보장서스에 대응하 여 미리 수취한 금액에 당되므로 보험회사의 입장에서는 부채로 계된다. 즉 보험 자는 연1회의 결산시에 그 연도중에 수입보험료의 전부를 이익으로 간주할 수 없으 며 기 수취한 보험료 가운데 차기로 이월하는 미경과분을 미경과보험료준금의 과목 으로 계하게 된다. 보험가액과 보험금액 보험가액이란 보험사고가 발생하였을 경우에 보험목적에 발생할 수 있는 손액의 최 고한도액을 말하며 손보험에만 존재하는 개념이다. 보험금액이란 보험자와 보험계 약자간의 합의에 의하여 약정한 금액이며 보험사고가 발생하였을 경우에 보험자가 지 급할 금액의 최고한도를 말한다. 이같이 보험금액을 정하는 이유는 계약체결시에 보 험자의 보한도를 명확히 함으로서 합리적이고 정확한 보험료율을 산출하기 위함이 다. 보험가액의 경우 때와 장소에 따라 변동 할 가능성이 있고, 책임보험이나 인보험 등은 평가자체가 불가능하기 때문에 보험금액을 기준으로 하여 보험자의 보한도를 구체화 하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다. 보험금액은 보험가액의 범위 내에서 정져야 하며 보험가액을 초과하였을 경우에 그 초과한 금액에 대서는 보험자가 보하지 않는다. 22

23 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책임준금 등을 산정하는 기준이 되는 금액 보험계약대출 [Policy Loan] 보험계약대출은 보험계약의 약환급금의 범위 내에서 대출하는 계약이다. 보험기간 중 사정변경으로 보험료 지급의 계속이 곤란하거나 일시적으로 금전이 필요한 경우, 보험계약지 대신 보험계약 지시 지급하여야 할 범위 내에서 보험계약자에게 대출 을 함으로써 보험계약을 유지하게 하는 장점이 있다. 보험계약자는 보험계약대출의 원리금을 언제든지 환할 수 있으며, 환하지 아니한 때에는 보험금, 약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 계할 수 있다. 다만 보험계약자의 보험 료 미납으로 인하여 보험계약이 지되는 경우 보험회사는 즉시 약환급금과 보험계 약대출 원리금을 계할 수 있다. 보험계약일 계약자가 보험회사와 보험계약을 체결한 날, 철회 산정기간의 기준일 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간 보험금 피보험자의 사망, 장, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액 보험료 [Premium] 보험계약에서는 계약의 한쪽 당사자인 보험자가 위험부담이라는 급부를 제공하는 데 대응서, 다른 쪽의 당사자인 보험계약자는 보험자에게 그에 대한 보수를 지급한다. 이 보수를 보험료라고 하는 것이다. 보험료의 액수는 통 보험금액에 따라, 그리고 보험사고 발생의 개연성을 고려하여 결정된다. 1) 보장보험료 : 약관에서 정한 보험금의 지급사유 의 보험금을 지급하는데 필요한 보험료 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 2) 적립보험료 : 보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업를 공제한 후의 금액 보험수익자 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람(신체 및 용관련 손에 한하며, 재산손 및 배책임관련 손는 제외) 또는 만기환급 금 지급시기에 만기환급금의 청구를 할 수 있는 사람 보험안내자료 [Insurance Guide Materials] 보험품의 모집을 위하여 사용하는 자료로서 보험회사 또는 보험모집을 하는 자의 명칭, 보험금 지급제한 조건에 관한 사항, 약환급금에 관한 사항, 기타 보험가입에 따른 권리 의무에 관한 주요사항을 기재한 것을 말한다. 보험안내자료 에 보험회사의 자산과 부채에 관한 사항을 기재하는 경우에는 감독당국에 제출한 사항과 다른 내용 을 기재하여서는 아니되며, 보험계약자의 이를 돕기 위하여 금융위원회가 정한 경 우 외에는 보험회사의 장래의 이익의 배당 등 예에 관한 사항을 기재할 수 없다. 보험약관 보험계약에 관하여 계약자와 보험회사 호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것 보장개시일 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날 보험증권 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 계약자에게 교부하는 증서 부담보기간 부담보(특별조건부 인수특약)기간이란 보험사에서 표준미달체의 보험계약시 이나 장 등으로 인하여 가입이 제한되는 피보험자의 계약을 조건부로 승낙하는 경우, 혹 은 도덕적 이 등에 의한 보험사기가 우려되는 경우 계약일로부터 일정기간 이내에 공 통 사 항 23

24 발생되는 보험사고에 대하여는 보하지 않는 것을 말한다. 이는 일반적으로 보험계 약 청약시 피보험자가 력에 대 보험회사에 고지하고, 보험회사에서는 당 및 부위에 대 보장을 하지 않는 것으로 계약을 인수할 때 발생한다. 부담보기간은 피보험자의 과거 력, 치료기간, 치료부위 등에 따라 이하며, 경우에 따라서는 보 험기간 전기간에 걸쳐 부담보하는 조건으로 인수를 하기도 한다. 암보험에서 계약체 결 이후 90일간 암 담보를 하지 않는 것은 대표적인 부담보 사례라 할 수 있다. 자동갱신제도 보험계약기간의 만료시점에 보험계약자가 보험계약을 갱신하고 싶지 않다는 명시적인 의사표시가 없는 경우에 자동으로 동일한 계약내용을 동일 기간동안 연장하는 제도이 다. 계약자가 갱신 내용을 정확히 기억하고 있지 못할 경우에 대하거나, 보험료 수 준 변동내역 등을 보험계약자에게 알려주기 위하여 보험회사는 보험계약 만료 전에 계약 만료시점과 보험료 변동내역을 유선 혹은 문서로 보험계약자에게 알려야 한다. 동 사항을 안내받은 보험계약자가 갱신거절을 보험회사에 통보할 경우 보험계약은 갱 신되지 않으며, 총 보험금 지급금액 등 보험회사가 정한 일정한 조건에 부합될 경우 보험회사가 자동갱신을 거절할 수도 있다. 자동갱신제도의 적용은 1년 만기 일반보험 품이나 장기보험 의료 특약 등에서 이루어진다. 책임준금 [Policy Reserve] 책임준금은 보험회사가 보험계약자에게 보험금이나 환급금 등 약정한 사항을 이행 하기 위 적립하는 부채로서 보험료 중 예정기초율에 따라 용(예정사업, 위험보 험료)을 지출하고 계약자에 대한 채무(사망보험금, 중도급부금, 만기보험금 등)를 이 행하기 위 적립하는 금액을 말한다. 책임준금은 보험계약자를 보호하기 위하여 감독당국이 법규에 의 적립을 강제한 법정준금이며 보험료적립금, 미경과보험료 적립금, 지급준금, 계약자배당준금, 계약자이익배당준금으로 구성된다. 이중 보 험료적립금이 책임준금의 대부분을 차지한다. 보험료적립금이란 대차대조표일 현재 유지되고 있는 보험계약에 대하여 장래의 보험금 등의 지급을 위 보험업감독규정에 따라 적립한 금액을 말한다. 타인을 위한 보험계약 보험계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말한다. 타인을 위한 보험계약은 그 계약의 당사자가 아닌 피보험자 또는 보험수익자 또한 보 험계약의 이익을 받고 일정한 의무를 지게 된다. 따라서 피보험자나 보험수익자는 일정한 의사표시를 하지 아니하여도 당연히 그 계약의 이익을 받으므로 보험사고가 발생하면 직접 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다. 이들은 보험계약 당사자가 아니 므로 보험료의 납입의무가 없으나, 다만 보험계약자가 파산선고를 받거나 보험료의 납입을 지체한 경우에는 그 권리를 포기하지 않는 한 보험료를 납입하여야 한다. 보 험자와 보험계약자 사이에 동 보험계약을 체결할 때에는 타인을 위한 보험계약이라는 명백한 의사표시가 있어야 하며, 보험계약자는 타인의 동의를 받지 않고서도 보험계 약을 체결할 수 있다. 다만, 손보험계약의 경우 피보험자는 보험목적에 대한 피보 험이익을 향유한 자이어야 한다. 피보험자 보험사고 발생의 대이 되는 사람 (재산손 및 배책임관련 손의 경우에는 사고 의 발생으로 손를 입을 수 있는 사람으로 당 보험금의 청구를 할 수 있는 사람) 지환급금 보험계약의 효력실, 약 및 제 등의 경우에 계약자에게 환급되는 금액을 말한 다. 지환급금은 책임준금에서 약공제를 하고 남은 금액으로 계산되는데, 국내 에서는 약시점 계약의 책임준금에서 미각된 신계약를 공제하여 계산한다. 약환급금이 발생하게 되는 원인은 두 가지에 기인하게 되는데 첫째는 보험계약자가 납입하는 보험료 중 저축보험료 부분에 의 발생되며, 둘째는 평준보험료방식 때문 에 발생된다. 평준보험료방식에서는 계약초기에 피보험자의 위험수준에 다소 높 은 보험료를 내게 되는데, 이 부분이 적립되어 향후에 위험수준에 낮은 보험료 를 내게 되는 시기에 사용된다. 휴면보험금 보험계약이 실효되거나 만기되어 보험금이나 환급금 등이 발생하였음에도, 보험계약 자가 이를 3년 동안 찾아가지 않아 소멸시효가 완성되어 보험회사에서 보관하고 있 는 것을 의미한다. 보험계약이 실효된 뒤 3년이 경과된 계약의 환급금, 만기가 지난 뒤에도 찾아가지 않은 만기 보험금 등이 여기에 당한다. 휴면보험금은 청구권이 소 멸된 금액으로서 법으로는 보험회사에 귀속되나, 당연히 보험계약자에게 돌아가 야 할 돈이기 때문에 휴면보험금이 확인될 경우 보험회사는 계약자에게 환급하고 있 다. 이를 위 보험계약자 등이 자신의 휴면보험금을 확인할 수 있도록 휴면계좌통 24

25 합조회시스템 을 설치 운영( 06.4월)하고 있으며, 최근에는 보험계약자가 생 손보협회 홈페이지를 통 휴면보험금을 포함한 全 보험회사의 보험가입 내역을 조회할 수 있도 록 제도를 개선( 10.7월)하였다. 한편, 보험회사는 휴면보험금을 휴면예금관리재단(미 소금융재단, 휴면예금관리재단의 설립 등에 관한 법률 시행( ))에 출연하고 동 재단에서 휴면보험금 관리 환급업무를 담당하고 있다. 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 공 통 사 항 25

26 프로미라이프 지식백과 아래의 내용은 금융감독원에서 발간한 보험품 현명하게 가입하기 핸드북 내용을 요약한 자료로서 보다 자세한 내용은 금융감독원 홈페이지를 참고하시기 바랍니다. 1 보험품 내용에 대 꼼꼼하게 설명듣기 1. 반드시 설명을 들어야 할 사항 보험계약 체결시 보험회사 또는 보험모집인은 보험계약자에게 계약의 중요한 내용을 일반보험계약자가 이할 수 있도록 설명하여야 합니다.(법 제638조의3, 보험업법 제95조의 2) 중요한 내용 이란 보험료와 보장범위, 보험금 지급사유 및 지급제한 사유 등 고객의 이관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회 통념 그 사항을 알았더라면 계 약을 체결하지 않았을 것으로 석되는 사유를 말합니다. 2. 설명의무 위반의 입증책임 및 효과 보험약관의 교부와 중요한 내용을 설명했다는 증명은 보험회사가 야 합니다. 또한 보험계약자나 대리인이 약관의 내용을 이미 잘 알고 있는 등의 사유로 설명의무가 면 제될 경우, 그 사실에 대한 입증책임도 보험회사가 부담합니다. 보험회사가 약관 교부 설명의무를 위반한 경우 당 약관 조항을 보험계약 내용으로 주장할 수 없으며(약관규제법 제3조), 법 보험계약자는 계약성립일로부터 1개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있으나(법 제638조의3 제2항), 보험약관에서는 계약 자의 이익을 위하여 통 청약일로부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있도록 정하고 있습니다. 2 계약전 알릴 의무(고지의무) 이행하기 1. 고지의무의 내용 보험은 신의성실의 원칙, 보험가입자에 대하여도 일정한 의무를 인정하고 있습니 다. 대표적인 것이 계약 전 알릴의무(고지의무) 로서, 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대하여 중요한 사항 을 알려야 할 의무가 있 습니다. 2. 고지의무 이행 방법 중요한 사항 의 내용은 대부분 보험사가 동일하며, 주로 현재 및 과거의 이나 장 애, 직업 등에 대한 사항으로서, 보험회사가 보험사고 발생 개연성을 측정하여 보험 계약 체결여부와 보험료 등을 정하기 위한 사항입니다. 법은 청약서에 기재된 사항 을 중요한 사항으로 보고 있습니다. 특히 최근 5년 이내의 진단 치료 에 대한 부분은 가장 많은 다툼의 여지가 되는 항 목이므로, 청약서에 있는 (력사항)문표에 기재함으로써 알릴의무를 이행하여야 합 니다. 또 한가지 주의할 점은 고지의 대방은 보험회사 등 고지수령권이 있는 자라야 한다 는 점입니다. 따라서 보험회사나 체약대리점은 고지수령권이 있지만, 보험설계사에게 알리는 것은 인정되지 않으므로 주의를 요합니다. 따라서 청약서에 서면으로 기재하 여 보험회사에 대하여 고지가 이루어지도록 야겠습니다. 3. 고지의무 위반시 불이익 고지의무를 이행하지 않을 경우, 보험사는 그 위반을 알게 된 날로부터 1개월, 계약 을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 지할 수 있습니다.(법 제651조) 보험약관 에는 고지의무위반 사실을 안날부터 1개월, 보험금지급사유가 발생하지 않고 2년이 지난 경우 지할 수 없다고 규정하여 보험회사의 권리행사기간을 더욱 제한하고 있 습니다. 26

27 3 청약철회제도 1. 청약철회의 개념 및 대 보험을 계약한 뒤 단순히 마음에 들지 않거나 변심에 의한 경우도 일정한 기간 내에 는 위약금이나 손 없이 그 계약을 철회할 수 있습니다. 이는 장기 품인 보험의 특성을 고려하여 그 가입여부를 다시 한 번 신중히 재고할 기회를 부여하는 것입니 다. 청약철회가 가능한 보험종목은 생명보험 및 손보험 중 가입기간 1년 이 가계성 보험(개인의 일생활과 관련된 보험)으로, 자동차보험 화재보험 배책임보험 등은 제외됩니다. 2. 청약철회 방법 및 효과 보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없으며, 청약을 한 날로부터 30일을 초과한 경우에도 청약을 철회 할 수 없습니다. 보험회사는 청약의 철회를 접수한 경우 3일 이내에 기납입 보험료를 반환하며, 보험 료 반환이 지체된 경우 일정한 이자(보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산)를 더하 여 지급합니다. 4 계약취소와 품보증제도 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험 계약취소의 개념과 요건 보험 계약취소 제도는 보험 품보증제도라고도 하며, 청약철회와 달리 일정한 사유 에 당하는 경우 청약일로부터 3개월 내에 보험계약을 취소할 수 있는 제도입니다. 일정한 사유라 함은 1보험회사가 약관 및 청약서 부본을 주지 않거나, 2약관의 주 요내용을 설명하지 않은 때, 또는 3계약자가 계약 체결시 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때를 의미하며, 이를 3대 기본지키기 라고도 합니다. 3대 기본지키기 를 위반한 계약에 대하여는 청약일로부터 3개월 이내에 계약취소가 가능합니다. 보험계약자는 취소사유와 내용을 기재한 계약취소 청구서를 작성하여 내 용증명 우편으로 발송하거나 회사로 직접 방문하여 접수하면 됩니다. 2. 계약취소의 효과 보험 계약취소 요청이 접수된 경우 보험회사는 보험계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려주어야 하며, 보험료를 받은 기간에 보험계약대출 이율을 연단위로 계산한 금액 을 더 지급야 합니다. 공 통 사 항 27

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29 공 통 사 항 보통약관 제1장 공통조항

30 어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 22 인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 238 지급사유 관련 용어 용어 정의 제1관 목적 및 용어의 정의 1. (목적) 이 보험계약(이하 계약 이라 합니다)은 보험계약자(이하 계약자 라 합니다)와 보험회 사(이하 회사 라 합니다) 사이에 피보험자의 이나 등에 대한 위험을 보장하 기 위하여 체결됩니다. 2. (용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다. 계약관계 관련 용어 용어 계약자 보험수익자 보험증권 진단계약 피보험자 정의 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다. 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 보험사고의 대이 되는 사람을 말합니다. 장 신체 중요한 사항 지급금과 이자율 관련 용어 용어 연단위 복리 평균공시이율 지환급금 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 를 말합니다. 별표1 장분류표에서 정한 기준에 따른 장태를 말합니다. 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다. 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 정의 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다. 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이 율을 말합니다. 계약이 지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. 30

31 기간과 날짜 관련 용어 용어 보험기간 영업일 한방 관련 용어 용어 첩약 정의 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다. 회사가 영업점에서 정적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정 에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다. 정의 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에서 한의 사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로 서, 한의사의 처방에 따라 한의약육성법 제2조에서 정한 '한 약' 또는 '한약재' 및 약사법 제2조에서 정한 '한약'을 원료 로 하여 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 별표3 의료기관의 종류별 시설기준 및 별표4 의료기 관의 시설규격 11의 2 탕전실 조건에 부합하는 시설에서 조제된 한의약품을 말합니다. 단, 한약제제 급여목록 및 한금액표(보건복지부 고시 제 호) 별표 1 한약제제 급여목록표 에 기재된 한약제제만으로 처방된 경우와 보장대 또는 의 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약은 제외됩니다. 용어 풀이 용어 약침 약침 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 정의 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에서 한의 사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로 서, 순수 한약재 등에서 추출 정제 희석 혼합 또는 융합한 약물을 주입기로 일정량 주입하는 한의사에 의하여 행지 는 한방의료행위로, 건강보험 행위 급여 급여 목록표 및 급여 대가치점수(보건복지부 고시 제 호) 제3부 행위 급여목록 에서 정하는 약침술을 말합니다. 단, 건강 보험 행위 급여 급여 목록표 및 급여 대가치점수(보건복 지부 고시 제 호) 제2부 행위 급여 목록 대가치 점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료의 침술 과 보장대 또는 의 치료목적이 아닌 단순 보신용 약침은 제외됩니다. 분류번호 코드 분류 허 제14장(한방시술및처치료) 제1절(시술료) 약침술 봉약침, 경락약침, 팔강약침, 자하거 약침, 중성어혈약침, 황련독약침 등을 말합니다. 경혈침술, 안와내 침술, 강내침술, 복강내 침술, 관절내침술, 척 추간 침술, 투자법 침술 등과 같은 일반침은 약침에 당하지 않습니다. 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 용어 풀이 한약제제 갈근, 감국, 감초엑스산 등의 단미엑스산제와 가미소요산, 갈근탕, 갈근기 탕 등의 혼합엑스산제를 말합니다. 31

32 용어 풀이 용어 특정한방물리요법 정의 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에서 한의 사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로 서, 건강보험 행위 급여 급여목록표 및 급여 대가치점 수(보건복지부 고시 제 호) 제3부 행위 급여 목 록 에서 정하는 한방물리요법 중 한의사에 의하여 행지는 추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음 파요법을 말합니다. 단, 경피경근온열요법, 경피적적외선조사 요법, 경피경근한냉요법은 제외됩니다. 분류번호 코드 분류 허 제14장(한방시술및처치료) 제1절(시술료) 한방물리요법(경피경근온열요법, 경피적외선조사요법 및 경피경근한냉요법은 제외) 추나요법 교정용 테이블에서 시술자가 손 또는 신체의 일부분이나 보조기구 등을 이용 한 각종 추나수기법으로 환자의 신체표면에 자극을 가하여, 신체 내외부의 근육/인대/관절/신경체계를 조절하거나 왜곡된 골격구조를 교정함으로써 을 치료하는 한의학 치료기술을 말합니다. 경피전기자극요법 경피전기자극치료기기의 전극을 통하여 인체 경피에 저주파 전기자극(전류) 을 가하여, 및 일체의 통증성 환을 치료하고자 하는 한의학 치료기 술을 말합니다. 경근간섭저주파요법 간섭파치료기를 이용 인체의 특정 경근에 전류를 가하여, 및 일체의 통증성 환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다. 경근초음파요법 경근초음파기기를 이용 인체의 특정 혈위 및 경근에 초음파 에너지를 가하 여, 초음파에 의한 물리적 자극이 필요한 및 일체의 통증성 환을 치 료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다. 제2관 보험금의 지급 3. (보험금의 지급사유) 이 계약의 보험금의 지급사유는 [제 2장 보조항] 1.사망 80%이후유장, 2. 자동차부치료(1~3급) 및 3.자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱신)에서 정합니다. 4. (보험금 지급에 관한 세부규정) 이 계약의 보험금 지급에 관한 세부규정은 [제 2장 보조항] 1.사망 80%이 후유장, 2.자동차부치료(1~3급) 및 3.자동차부한방치료(1~3급)(10년만기 자동갱신)에서 정합니다. 5. (보험금을 지급하지 않는 사유) 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다. 1 피보험자가 고의로 자신을 친 경우. 다만, 피보험자가 심신실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 태에서 자신을 친 경우에는 보험금을 지급합 니다. 2 보험수익자가 고의로 피보험자를 친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3 계약자가 고의로 피보험자를 친 경우 4 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 32

33 5 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아 래에 열거된 행위로 인하여 [제 2장 보조항] 1.사망 80%이후유장, 2. 자동차부치료(1~3급) 및 3.자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱신) 의 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 당 보험금을 지급하지 않습니 다. 1 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 보험금 지 급사유가 발생한 경우에는 보장합니다.) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무 선박에 탑승하고 있는 동안 6. (보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 [제 2장 보조항] 1.사망 80%이후유장, 2.자동차부치료(1~3급) 및 3.자동차부한방치료(1~3급)(10년만기자동갱 신)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려 야 합니다. 7. (보험금의 청구) 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다. 1 청구서(회사양식) 2 사고증명서(진료계산서, 사망진단서, 장진단서, 입원치료확인서, 의사처방 전(처방조제) 등) 3 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인 이 아니면 본인의 인감증명서 포함) 4 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류 위.2의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다. 인용 문구 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 의료법 제3조(의료기관) 이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의 료 조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합원 원 치과원 한 방원 요양원 의원 치과의원 한의원 및 조산원으로 나누어집니다. 8. (보험금의 지급절차) 회사는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대 전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인하기 위 필요한 기간이 위 의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하 나에 당하는 경우를 제외하고는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날 부터 30영업일 이내에서 정합니다. 1 소송제기 2 분쟁조정 신청 3 수사기관의 조사 4 외에서 발생한 보험사고에 대한 조사 5 아래 에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지 연되는 경우 6 보험금 지급사유에 대 제3자의 의견에 따르기로 한 경우 위 에 의하여 장지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지 는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다. 위 에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 회사는 위 의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(위 에 서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 별표17 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 에서 정한 이율 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 33

34 로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 16.(알릴 의무 위반의 효과) 및 위 의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공 서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연 에 따른 이자를 지급하지 않습니다. 회사는 위 의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다. 9. (만기환급금의 지급) 회사는 보험기간이 끝난 때에 적립부분 순보험료(적립보험료에서 사업를 공제한 보험료를 말합니다)에 대하여 보험료 납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 이 계약의 공시이율로 보험료 및 책임준금 산출방법서 에 따라 적립한 금액을 만기환급금으로 보험수익자에게 지급합니다. 그러나, 기인출된 중도인출금이 있는 경우에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다. 위 의 공시이율이 보험기간 중에 변경되는 경우에는 변경된 시점 이후부터 35.(공시이율의 적용 및 공시)에 따라 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연복리 1.0%로 합니다. 회사는 계약자 및 보험수익자의 청구에 의하여 위 에 의한 만기환급금을 지급 하는 경우 청구일부터 3영업일 이내에 지급합니다. 회사는 위 에 의한 만기환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사 유와 지급할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 만기환급금을 지급 함에 있어 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표17 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 에 따릅니다. 용어 풀이 공시이율 전통적인 보험품에 적용되는 이율이 장기 고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경우 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금 리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니다. 최저보증이율 운용자산이익률 및 외부지표금리가 하락하더라도 보험회사에서 보증하는 최 저한도의 적용이율입니다. 예를 들어, 적립금이 공시이율에 따라 적립되며 공시이율이 0.5%인 경우(최저보증이율은 1.0%일 경우), 적립금은 공시이 율(0.5%)이 아닌 최저보증이율(1.0%)로 적립됩니다. 10. (보험금 받는 방법의 변경) 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받 는 방법으로 변경할 수 있습니다. 회사는 위 에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다. 용어 풀이 평균공시이율 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 11. (주소변경통지) 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다. 위 에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에 는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 34

35 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다. 12. (보험수익자의 지정) 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 9.(만기환급금의 지급)의 경우는 계약자로 하고, 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정속인으로 하며, 그 밖의 보험 금의 경우는 피보험자로 합니다. 13. (대표자의 지정) 계약자 또는 보험수익자가 2명 이인 경우에는 각 대표자를 1명을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것 으로 합니다. 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관 하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다. 계약자가 2명 이인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다. 제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 14. (계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계약 전 알릴 의무 라 하며, 법 고지의무 와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합원과 원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 인용 문구 예시 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인 하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자 는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하 여 계약을 지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거 나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다. 법 제651조의2(서면에 의한 문의 효력) 보험자가 서면으로 문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다. 보험청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 문표에 기 재된 문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서의 중요한 사항에 당된다고 볼 수 있으므로 문표에 사실과 다르게 기재하였다면 보험자는 고지의무위반을 이유로 보험계약을 지할 수 있습니다. 15. (계약 후 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자 가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합 니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우 에는 지체없이 회사에 알려야 합니다. 회사는 위 에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약 자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받 은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 지할 수 있습니다. 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 35

36 용어 풀이 중대한 과실 주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금 만 주의를 하였다면 충분히 피의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조 차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반 위 의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험요율 (이하 변경 전 요율 이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용야 할 보험요율(이하 변경 후 요율 이라 합니다)에 대한 율에 따라 보험금을 삭감하 여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유 에 관서는 원래대로 지급합니다. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않은 경우 변경 후 요율이 변경 전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 위 에 의 보장 됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다. 회사는 위 에 따라 위험이 증가하거나 감소되는 경우 변경시점 이후 잔여보험 기간의 보장을 위한 재원인 책임준금 차이로 계약자가 추가납입하여야할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다. 16. (알릴 의무 위반의 효과) 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손의 발생여부에 관계없이 이 계약 을 지할 수 있습니다. 1 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 당하는 경우 2 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 15.(계약 후 알릴 의무) 에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았 을 때 위.1의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 당하는 경우에는 회사는 계약을 지할 수 없습니다. 1 회사가 최초계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때 2 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 에 대하여 는 1년)이 지났을 때 3 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때 4 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때 에는 계약을 지할 수 있습니다.) 5 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계 약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방한 경우, 계약자 또는 피 보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다 만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 지할 수 있습니다. 위 에 따라 계약을 지하였을 때에는 34.(지환급금) 에 따른 지환급금 을 계약자에게 지급합니다. 위.1에 의한 계약의 지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 위.2에 의한 계약의 지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 15.(계약 후 알릴 의무) 또는 에 따라 보험금을 지급합니다. 위 에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 위 및 에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다. 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다. 29.(보험료의 납입을 연체하여 지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 위 의 최초계약으로 봅니다. 다만, 부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다. 17. (사기에 의한 계약) 36

37 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단 서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증 명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다. 제4관 보험계약의 성립과 유지 18. (보험계약의 성립) 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙 할 수 있습니다. 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일)부터 30일 이내 에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다. 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1% 를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매 출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다. 용어 풀이 평균공시이율 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 용어 풀이 은 청약을 철회할 수 없습니다. 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 전문보험계약자 보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 추어 보험계약의 내용을 이하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의 2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약 자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권 장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다. 위 에도 불구하고, 청약한 날로부터 30일을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하 여 위 의 청약 철회를 신청할 수 있습니다. 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우 에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다. 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습 니다. 위 에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여 야 합니다. 용어 풀이 보험계약대출이율 당 보험품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대 출이율이며, 보험계약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이 율을 적용합니다. 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 19. (청약의 철회) 계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약 20. (약관교부 및 설명의무 등) 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 37

38 용어 풀이 인용 문구 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전 자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법 으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다. 1 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것 으로 봅니다. 2 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용 을 설명한 것으로 봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다. 약관의 중요한 내용 보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제 4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다. - 청약의 철회에 관한 사항 - 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건 - 고지의무 위반의 효과 - 계약의 취소 및 무효에 관한 사항 - 지환급금에 관한 사항 - 분쟁조정절차에 관한 사항 - 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건 - 저축성 보험계약의 공시이율 - 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항 - 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항 회사가 위 에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 계약자에게 인용 문구 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따 른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다. 전자서명법 제2조(정의) 2. 전자서명 이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당 전자문서에 서명 을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다. 3. 공인전자서명 이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초 한 전자서명을 말한다. 가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것 나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배 관리하고 있을 것 다. 전자서명이 있은 후에 당 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것 위 에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 의 규정에 따른 음 성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서 를 전달한 것으로 봅니다. 1 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우 2 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정속인인 계약일 경우 위 에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다. 21. (계약의 무효) 다음 중 한 가지에 당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료 를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 38

39 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다. 1 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보 험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원 의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하 지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 속인이 아 닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다. 2 만15세 미만자, 심신실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험 금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에 는 그 계약을 유효한 것으로 봅니다. 보험 지식 2015년 3월 11일 이전 계약으로 심신박약자의 사망을 보장하는 계약은 법 제732조에 따라 무효가 됩니다. 그러나 2015년 3월 12일 이후 계약은, 2015년 3월 12일부터 시행되는 법 제732조의 개정 규정이 적용되므로, 심신박약자의 사망을 보장하는 계약이라도 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 유효한 계약이 됩니다. 3 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경 우에는 유효한 계약으로 보나, 위 2의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되 는 것은 아닙니다. 22. (계약내용의 변경 등) 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재합니다. 1 보험종목 2 보험기간 3 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간 4 계약자, 피보험자 5 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다. 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이 지난 유효한 계약으로 서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경합니다. 회사는 계약자가 위.5의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 지환급금 이 있을 때에는 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 계약자에게 지급합니다. 계약자가 위 의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지 급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다. 회사는 위 에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명합니다. 위 에 따라 계약의 위험이 증가하거나 감소하는 등 계약내용이 변경되는 경우 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약의 변경시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위 한 재원인 책임준금 정산으로 계약자가 추가납입하여야 할(또는 반환받을) 금액 이 발생할 수 있습니다. 위 의 규정에 따라 보험료를 감액하는 등 계약내용이 변경되는 경우 만기(지) 환급금이 없거나 최초 가입시 안내한 만기(지)환급금 보다 적어 수 있습니다. 23. (보험나이 등) 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 21.(계약의 무효) 2의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다. 위 의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계 약당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다. 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나 이 또는 성별에 당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 보험 지식 보험나이 계산 예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 39

40 24. (계약의 소멸) 회사가 [제2장 보조항] 1.사망 80%이후유장 1.(보험금의 지급사유) 1 의 사망보험금을 지급한 경우에 그 손보장의 원인이 생긴 때로부터 이 계 약은 소멸됩니다. 위 에 따라 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 [제2장 보조항] 1.사 망 80%이후유장 1.(보험금의 지급사유)의 지환급금을 지급하지 않습니다. 인용 문구 책임준금 장래의 보험금, 지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립 둔 금액을 말합니다. [제2장 보조항] 1.사망 80%이후유장 1.(보험금의 지급사유) 1에서 보 장하는 사유 이외의 원인으로 피보험자가 사망하였을 경우 이 계약은 소멸되며, 회사는 보험료 및 책임준금 산출방법서 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준금을 지급합니다. 위 내지 에 따라 책임준금 지급사유가 발생한 경우 회사는 8.(보험금의 지급절차)에 따라 책임준금을 보험계약자에게 지급하여 드립니다. 이 때, 8.(보 험금의 지급절차)에 따른 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자 의 계산은 별표17 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 을 따릅니다. 위 내지 에도 불구하고 다음의 두가지 사유에 모두 당하는 경우에는 32. (중대사유로 인한 지)를 따릅니다. 1 피보험자의 사망을 보험금 지급 사유로 하는 경우 2 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인 피보험자가 사망한 경우 제5관 보험료의 납입 25. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카 드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제 공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다. 위 의 보험료는 3-1.(보험금의 지급사유(사망 80%이후유장)) 및 3-2. (보험금의 지급사유(후유장(3~100%))의 손를 보장하는데 필요한 보험료 (이하 보장보험료 라 합니다)와 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 (이하 적립보험료 라 합니다)로 구성됩니다.(이하 보장보험료와 적립보험료를 합 하여 보험료 라 합니다) 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 용어 풀이 보장개시일 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날 을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일 로 봅니다. 회사는 위 에도 불구하고 다음 중 한 가지에 당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다 (계약 전 알릴 의무)의 규정에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우 2 16.(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우 3 진단계약에서 보험금 지급사유 발생할 때 까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 드립니다. 26. (제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보 험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행합니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다) 를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신 합니다. 40

41 용어 풀이 납입기일 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다. 27. (보험료의 자동대출납입) 계약자는 28.(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보 험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 37.(보험계약대출) 에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다 만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신 청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계 약자에게 알려드립니다. 위 의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도 로 정하는 이율을 적용하여 계산합니다)를 더한 금액이 당 보험료가 납입된 것 으로 계산한 지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계 약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동 대출납입을 더는 할 수 없습니다. 위 및 에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년 을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위서는 에 따라 재신청을 하여야 합니다. 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 지를 청구한 때에 는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 지급합니다. 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내합니다. 28. (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 지) 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년미만인 경우에는 7일) 이의 기간을 무배당 프로미라이프 한방애( 愛 )건강보험1603 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고 (독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등 기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보합니다. 1 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용 2 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 지된다는 내용(이 경우 계약이 지되는 때에는 즉시 지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다) 회사가 위 에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계 약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호 에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하 여야 하며, 계약자가 당 전자문서에 대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자 문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확 인한 경우에는 위 에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다. 인용 문구 전자서명법 제2조(정의) 2. 전자서명 이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당 전자문서에 서명 을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다. 3. 공인전자서명 이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초 한 전자서명을 말한다. 가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것 나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배 관리하고 있을 것 다. 전자서명이 있은 후에 당 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것 위 에 따라 계약이 지된 경우에는 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 계약자에게 지급합니다. 보 통 약 관 공 통 조 항 보 조 항 41

42 29. (보험료의 납입을 연체하여 지된 계약의 부활(효력회복)) 28.(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 지)에 따라 계약 이 지되었으나 지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 지환급 금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력 회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부 활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위내 에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리 연동형보험은 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다. 용어 풀이 평균공시이율 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 위 에 따라 지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 14.(계약 전 알릴 의무), 16.(알릴 의무 위반의 효과), 17.(사기에 의한 계약), 18.(보험계약의 성립) 및 25.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 위 에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험 자가 최초계약을 청약할 때 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 16.(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다. 30. (강제집행 등으로 인한 지계약의 특별부활(효력회복)) 회사는 계약자의 지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방 세 체납처분절차에 따라 계약이 지된 경우 지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 22.(계약내용의 변경 등) 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하 여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합 니다. 회사는 위 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다. 회사는 위 의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정 속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 위 의 통지를 계약자에게 할 수 있습 니다. 회사는 위 의 통지를 계약이 지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 보험수익자는 통지를 받은 날(위 에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자 가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 위 의 절차를 이행할 수 있습 니다. 제6관 계약의 지 및 지환급금 등 31. (계약자의 임의지 및 피보험자의 서면동의 철회) 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 지할 수 있으며, 이 경우 회 사는 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타 인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권을 소지 한 경우에 한하여 계약을 지할 수 있습니다. 21.(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의 를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 지되어 회사가 지급하여야 할 지환급금이 있을 때에는 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 계약자에 게 지급합니다. 32. (중대사유로 인한 지) 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 지할 수 있습니다. 1 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급 사유를 발생시킨 경우 2 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실 과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다 만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다. 회사가 위 에 따라 계약을 지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 34.(지환급금) 에 따른 지환급금을 지급합니다. 42