이 매뉴얼은 국립서울병원 문 의 표준지침 및 매뉴얼 개발 학술연구사업의 일환으로 연세대학교 심리학과에서 작되었으며, 저작권은 국립서울병원에 있습니다.

Transcription

1 문 의 표준지침 및 매뉴얼

2 이 매뉴얼은 국립서울병원 문 의 표준지침 및 매뉴얼 개발 학술연구사업의 일환으로 연세대학교 심리학과에서 작되었으며, 저작권은 국립서울병원에 있습니다.

3 본 지침서는 국립서울병원 홈페이지( 부서안내 국립정신보건교육연구센터 연구결과물 에서 다운받으실 수 있습니다.

4

5 Seoul National Hospital 발 간 사 그안 국립서울병원은 1996년 소아청소년진소를 개소한 이후 소아정신질환에 대한 전문교육을 실시하였으며 사회에 적응할 수 있도록 하는 시에 질환에 대한 체계적인 연구와 기법을 개발하여 국민정신보건향상에 기여해 왔습니다. 하 규 섭 국립서울병원 원장 소아정신질환 중 큰 비중을 차지하는 지적장애 및 자폐성장애 등의 발달장애를 가진 장애인은 자기의사 결정권이나 권익보호가 심각하게 어려워 사회 취약 계층으로 삶 전 영역에 걸쳐 지원이 필요한 대상입니다. 이에 발달장애인의 특성과 요구에 맞추어 인권 침해를 예방하고 권익을 보호하며 개성에 맞는 다양한 서비스를 체계적으로 지 원하기 위해 발달장애 전문 프로그램을 운영하여 조기개입 및 를 시 중, 2013년 발달장애아의 문에 대한 재활 체계구축의 일환으로 발달증진센터 를 설립 운영하게 되었습니다. 최근 발달장애인은 90% 이상이 부모에게 의존하고 있어 어려움 을 겪고 있는 사례가 급증하고 있다는 보도가 나오고 있습니다. 하지만 각 발달장애 아의 문 특성별로 필요한 매뉴얼 이 개발되지 않아 부모나 전문가에게 보급이 어려운 시기에 응용분석 문에 대한 표준지침 확립과 매뉴얼을 새롭게 개발하고 보급하게된 것을 뜻 깊은 일이라 여겨집니다. 비록 본 매뉴얼이 발달장애와 관련된 다양한 사례들을 모두 다루지는 못하였지만 발달장애의 문를 위해 늘 애쓰 는 자폐성 및 지적 장애 아과 부모, 발달장애 관련된 정신건강 분야의 모든 전문가들에게 도움이 되기를 바랍니다. 그안 이 매뉴얼이 나오기까지 문 연구 사업에 참여해 주신 정경미 교수님과 관계자 여러분께 진심으로 감사 를 드리며 그안 추진 중인 발달장애인 권리보장 및 지원에 관 한 법률이 하루빨리 재정되어 국가가 앞장서 발달장애인의 권리 를 보호하고 그 보호자 등의 삶의 질을 향상시키는데 기여할 수 있도록 우리 모두 노력하여 국민 전체가 복한 나라가 될 수 있기를 희망합니다.

6 Seoul National Hospital 문 지침서 발간에 부쳐 발달장애 아들이 보이는 문은 사회적 상호작용의 질적인 결함으로 인해 나오는 으로 공격 및 신체 감각기관계를 통한 매너리즘적인 자기자극, 자신을 공격하는 자해으로 거의 대다수의 발달장애 아들은 크고 작은 다양한 문을 보이고 있지만 그 심각성에 비추어 충분한 개입이 이루어지지 못하고 있습니다. 김 예 니 국립서울병원 소아정신과장 한편, 발달장애 는 다양한 직능의 전문가들에 의해 이루어지는 경우가 많은데 각 직능별로 개념차이가 존재 하는 점과 문에 대해 이해하는 정도 등이 문 예방 효율성을 떨어뜨리는 요인으로 작용합니다. 또한 국내 문 기관 부족으로 문을 효과적으로 해결 하지 못하여 더 악화되는 악순환이 반복되고 있으며 이로 인해 당사자와 가족들이 심각한 고통을 겪고 있습니다. 이에 정부가 발달장애인 지원 대책 에 따른 신규 정책 추진사업으로 국립서울병원이 연구와 조사, 임상의 중 심기능을 수함에 따라 발달장애 아 재활 병원 으로서 자 타해 중증 문실을 설하여 운영 하게 되었습니다. 최근 발달장애아 문 개선 및 수정에 있어 가장 효율적인 방안으로 응용분석 기법이 주목 되고 있으며 대한 소아청소년 정신의학회에서 2007년 전반적 발달장애의 한국형 권고안으로도 발표된 바 있습니다. 이러한 시점에 문 의 표준지침 및 매뉴얼 발간은 매우 시기 적절하고 의미 있는 일이라 생각됩니다. 본 지침서가 발달장애인 부모님, 발달장애인의 와 보호에 종사하고 있는 많은 전문가, 실무자들에게 실질적 도움이 될 수 있는 안내서로 활용되길 기원합니다.

7 Seoul National Hospital 머리말 정 경 미 연세대학교 심리학과 자폐증이나 발달장애 아과 함께 생활하는 이들은 누구나 문을 가장 큰 어려움으로 꼽는데 의할 것이다. 이 아이들이 보이는 특성을 생각하면 문이 이해가 가지 않는 것은 아니지만, 일상에서 반복적으로 보이는 문을 경험하게 되면, 아무리 좋은 마음 을 가지고 있어도 반복되는 어려움에 몸과 마음이 지쳐가고, 아이에 대한 부정적인 감정이 생겨나는 것을 막을 수는 없다. 그리고, 반복된 일상에서 우리는 희망이 사라지는 고통스런 경험을 한다. 큰 포부와 자만심으로 시작한 첫 만남에서, 예측 불가능한 으로 나를 철저하게 무기 력하게 만들었던 5살 박이 WJ가 생각난다. 묶여 있는 냉장고, 너덜거리던 찬장 문, 여기저 기 얼룩진 카펫에 덩그러니 놓여 있던 부서진 가구들. 그리고 억지로 웃음짓던 지쳐가는 WJ 부모님의 얼굴. 충격이었고 도전이었다. 그리고 배우면서 싸우면서 진심으로 노력했던 시간들, 초보 자인 내가 시착오를 겪으면서 얻는 결과는 다소 통된 WJ의 과, 시에 내가 보상으로 줬던 그 많은 과자와 사과로 무겁게 커 버린 WJ. 몰라서 힘든 시간들이었다. WJ는 내게 풀어야 할 숙를 주었고, 그리고 다스럽게, 운이 좋게 나는 답을 찾는 길 을 걸을 수 있었다. 응용분석은 문에 대한 명쾌한 설명과, 다시 배우기를 통해 나아질 수 있다는 희망을 주었다. 내가 일했던 Johns Hopkins대학 부설 Kenney Krieger Institute에서는 그 이론이 어떻게 현장에 적용될 수 있는지를 보여주었고, 효과성에 대한 객관적인 자는 내게 확신을 주었다. 그리고 연구와 임상에서 스스로 경험하며 나는 매일 희망을 쌓고 있다. 그리고 이 매뉴얼은 이까지 경험과 지식의 모음이다. 아는데, 효과적인데, 그런데 전달은 참으로 쉽지 않음을 배운 시간들이었다. 완벽과는 거리가 멀지만, 그래도 이까지 정리된 것들을 토대로 했기에 이것만큼 손쉽게 정리된 것이 없음에 자부심을 느낀다. 할 일은 태산 이다. 이 매뉴얼이 쉽게 내용을 전달하는지 의견도 들어야 하고, 정말 효과적인지도 확인해야 하고, 보다 힘들고 다양한 문에 대한 추가적인 방법도 넣어야 하고. 그러나, 지금은 이 작은 노력이 넓은 쓰임이 된다면 그 보다 더한 보람은 없겠다. 시작은 국립서울병원의 공모였다. 언나 머리 속으로 생각만 하던 일에 력을 주었고, 그래서 희망사항이 손에 잡히는 매뉴얼이 될 수 있었다. 기회 주심에 깊은 감사 드린다. 그리고, 이 과는 이 가 그렇듯, 끈끈한 팀웍과 협에서 나올 수 있었다. 현실적인 조언을 주신 부모님들과 전문가분들, 실 문를 보여주신 안 영명학교 배영철 교장 선생님과 선생님들, 다 각도에서 매뉴얼을 보게 해 주신 김민아 선생님, 그리고 무엇보다도 실전에서 얻는 경험을 마음껏 발휘해 주신 한국ABA발달연구소 김유나 선생님께 감사 드린다. 마지막으로, 배움에 대한 열정으로 호기심으로 겁없이 달려든 정다이, 허소영, 김하 림 대학원생. 이들의 꿈이 있어 갈 길이 밝다.

8 Contents 이 책의 목차 1부 표준지침 및 매뉴얼 소개 06 2부 문의 기능(원인) 파악 1장 기능평가 - 문의 원인 찾기 2장 환경개선을 통한 문 대처법 부 문의 문의 정의 및 측정 3장 관심에 의해 유지되는 의 4장 과회피에 의해 유지되는 의 5장 요구에 의해 유지되는 의 6장 자기자극에 의해 유지되는 의 7장 기타 원인에 의해 유지되는 의 8장 문 응급대처법 부 사 례 사례 1. 과회피와 요구(분노폭발), 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문를 보이는 4세 여아 사례 2. 과회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문를 보이는 6세 남아 사례 3. 관심을 받기 위해 문(짜증내기)을 보이는 분리불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과회피(수업시간에 떠들기, 욕하기)를 이유로 문을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과회피와 요구(공격)를 이유로 문를 보이는 16세 남자 청소년

9 I 문 의 표준지침 및 매뉴얼 I 5부 부 록 부록 1. ABC 관찰 기록 부록 2. 원인규명척도 부록 3. 원인규명척도 채점 방식 부록 4. ABC 관찰기록과 특성에 대한 설문 한눈에 보기 부록 5. 문 구체적으로 기술하기 연습 부록 6. 일일측정표(DBC-M) 작성 안내 및 측정표 부록 7. 칭찬할 목록 부록 8. 나의 칭찬하기 기록표 부록 9. 지시 따르기 훈련 기록표 부록 10. 의사소통 방법 체크리스트 부록 11. 시각스케쥴 부록 12. 놀이 목록 부록 13. 이완 지시문 부록 14. 자기 관찰 기록지 부록 15. 떨어져있는 시간 늘이기 연습 기록지 부록 16. 관찰 기록표 부록 17. 계약서 부록 18. 과 선택표 부록 19. 적절한 습득을 위한 상황 연습 부록 20. 수면 일지 부록 21. 타임아웃 수칙 부록 22. 현재 보이는 문 에 대한 응급 대처

10

11 1부 표준지침 및 매뉴얼소개 표준 지침 매뉴얼 소개 개발된 매뉴얼 내용

12 문 매 뉴 얼 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 표준지침 문은 환경에 의해 크게 영향을 받습니다. 따라서, 문을 줄이기 위해선 문이 발생하는 환경을 개선해야 합니다. 문을 대신할 바람직한 을 가르쳐주지 않으면, 새로운 문이 나타날 가능성이 매우 높습니다. 처벌, 체벌, 훈육 등의 방식은 문을 일시적으로 줄일 수는 있지만, 을 절대 변화시키지 않습니다. 처벌, 체벌 등은 다른 긍정적인 방법이 효과가 없을 때 최후의 수단으로 사용되어야 합니다. 문 에 대한 첫 번째 단계는 문의 기능, 즉, 환경적 원인을 파악하는 것입니다. 기능을 고려해 세운 계획이 가장 효과적입니다. 문을 줄이거나 없애기 위해선, 대상자의 주변에 있는 모든 사람들이 일한 방식을 일관적으로 사용해야 합니다. 문의 개선을 위해선, 대상자가 변해야 하기도 하지만, 주변 사람들이 먼저 문 에 반응하는 방법을 바꿔야 합니다. 문이 개선되기 위해선 적어도 66일 이상의 노력이 필요합니다. 문에 대해 지속적 일관적으로 대처하지 않으면, 효과적으로 통되었던 문 이 재발할 수 있습니다. 문이 심각하거나 역사가 오래된 경우, 문을 감소시키는데 더 오랜 시간이 소요됩니다. 새로운 방법이 사용될 때, 문이 감소되기 전에 일시적이나 강도, 빈도, 지속 시간 측면에서 문이 악화될 수 있습니다. 어린아이나 기능수준이 낮은 대상자들에게는 반응을 보다 일관적으로 즉각적으로 해 주어야 합니다. 부모나 양육자 등 대상자를 직접적으로 돌보는 사람들의 협조 없이는 문의 감소가 불가능 합니다. 한 대상자에게 효과적인 방법은 다른 대상자에게 효과적일 수도 아닐 수도 있습니다. 가장 효과적인 방법은 대상자에 맞게, 수 많은 시착오를 거쳐서 완성됩니다. 처음부터 효과적인 방법을 찾는 경우는 흔하지 않습니다. 8 Seoul National Hospital

13 1부 매뉴얼 소개 거의 대다수의 자폐증과 발달장애 아들은 크고 작은 문을 보인다. 그리고 대부분의 경우, 이 문이 효과적으로 다뤄지지 않으면, 신체적인 성장 및 발달과 함께 강도나 빈도가 심각해 진다. 일반아의 문를 다루는 방법이 효과적일 경우도 있기는 하지만, 자폐증과 발달장애 아 들이 가진 특성으로 인해 효과를 보지 못하거나, 오히려 문를 악화시키는 경우가 매우 흔하다. 자폐증 및 발달장애 아의 문을 효과적으로 다루기 위해서는 철저하고 체계적인 분석과 관 찰, 일관적 적용, 그리고 지속적인 효과성 검증과 수정 및 재적용 과정이 필수적이다. 표 준 지 침 및 매 뉴 얼 소 개 문을 하는데 가장 효과적이라고 알려진 방법은 응용분석(Applied Behavior Analysis)이다. 응용분석은 문에 대해 분석적, 체계적, 일관적으로 접근하며, 다음 세 가 지 절차를 포함한다. 첫째, 문의 기능(원인)을 파악하고, 둘째, 기능(원인)에 따라 계획을 세우고 적용하며, 셋째, 다양한 문 예방법을 적용하여 문의 발생을 방지한다. 본 지침서는 상기 세 가지 절차에 따라 자, 교사, 부모가 실 현장에서 관찰되는 문에 대 해 응용분석을 적용하여 효과적으로 대응할 수 있는 실용적이고 구체적인 방법을 시한다. 실 적용성을 높이기 위해 8장에는 문 응급 대응법, 그리고 부록에는 기록지, 평가도구 등을 포함하였으며, 이해를 돕기 위해 9장에서는 기능이 서로 다른 문을 보이는 5명의 아 청소 년에 대한 사례를 통해 평가에서 구체적인 대책 확립까지 구체적인 절차를 소개하였다. 아 청소년이 보이는 문의 종류와 원인이 다양하며, 이 발생하는 장소, 사람, 시간에서 차이 가 날 뿐 아니라, 의 강도와 심각도 측면에서 모두 다 다르다. 따라서, 모든 문에 다 적용될 수 있는 지침서를 만드는 것은 불가능하다. 그러나, 이까지의 연구와 임상적 경험을 통해, 많은 사례 에서 공통적으로 적용될 수 있는 지침이나 효과적인 방법에 대한 지식이 축적되어 있다. 본 지침서 는 문을 다루는데 효과적이라 알려진 일반적인 방법을 소개한다. 사용자는 문을 다루 는 초기 대입 방법으로 이 지침서를 사용할 수 있으며, 이를 통해 시착오에 따른 시간과 비용 노력 을 최소화 할 수 있다. 사용자는 지침서에 소개된 내용을 각각의 사례에 맞게 응용하여 적용할 것을 권한다. 사용자가 이 지침서에 나온 모든 방법을 철저하게 사용했으나 문을 통할 수 없다면 이 문은 상당히 심각한 수준으로 사용자 수준에서 다루기 어렵다고 보는 것이 맞고, 이 경우 대상자를 전문가에게 의뢰할 것을 권한다. 이 지침서는 국립서울병원이 지원한 사업의 일환으로 개발되었다. 이 지침서가 문을 현장에 서 다루는 부모, 교사, 사 등에게 유용하게 사용되길 바란다. 그리고, 이를 기반으로 추후로 기 능, 연령 및 심각도를 고려한 지침서와 이를 보여주는 영상 등이 지속적으로 개발되어 나올 수 있 기를 기대한다. 본 지침서는 접근성을 높이기 위해 앱("문매뉴얼") 및 국립서울병원 홈페이지에서 전자 파일로 다운로드 받을 수 있다. 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 9

14 문 매 뉴 얼 다음은 이 지침서의 구성을 요약한 것이다. 1부 2부 표준지침 및 매뉴얼 소개 문의 기능(원인) 파악 : 1장 - 2장 문에 대한 가장 효과적인 방법은 평가를 통해 문의 기능(원인)을 찾 고, 이를 근거로 주의 원리에 기반한 방법을 선택하는 것이다. 이 장에서는 자폐증 및 발달장애 아의 문의 기능을 파악하는 다양한 방법을 소개한다. 어떤 문의 경우, 과정 없이 단순히 환경을 조절해 주는 것만으로도 없어 지거나 통될 수 있다. 그러나, 이 방법은 모든 대상자에게 일괄적으로 적용되는 방법은 아니다. 2장에서는 간단한 환경조절로 문을 성공적으로 감소시킬 수 있었던 구체적인 방법을 소개한다. 사용자들은 각각의 사례에 맞게 응용하여 사용 할 수 있다. 3부 문의 : 3장 - 8장 응용분석에서는 자나 보호자의 주관적인 느낌이나 판단(예, 좋아진 것 같 다는 보고)보다는 실로 을 관찰하고 기록하면서 의 향상 여부를 결정한 다. 따라서, 에 들어가기 전에 먼저 문의 정의와 측정방법을 다룬다. 3장 부터 7장까지는 문의 원인이 된다고 밝혀진 5가지 기능에 따른 효과적인 전략을 설명한다. 사용자는 기존 연구들은 자폐증 및 발달장애 아이 보이는 문 의 기능(원인)으로 5가지 요소를 밝혀내었다. 1장에서 실시한 기능검사의 결과에 따라, 해당 장을 선택하여 그 장에 기술된 방법 중 적절한 것을 선택하 거나, 그 방법들을 각 사례에 맞게 변형하여 적용한다. 8장에서는 문에 대한 응급 대응방법을 소개한다. 일단 문이 발생하게 되면, 에는 시간이 걸리므로 당장 그 을 개선시키기는 어렵다. 따라서 가 진되는 안, 문에 대한 응급대처방식을 가지고 있어야 한다. 본 장에서 는 대처방식을 설명하고, 부록에서는 현장에서 용이하게 사용할 수 있도록 지시문 의 형태로 시하였다. 4부 사례 : 9장 9장에서는 이 지침서의 가장 마지막으로 여기서 소개된 방법을 이용해 문을 줄이기 위해 대책을 보여주는 사례 5편을 소개하였다. 이해를 돕기 위해 연령과 문 및 기능이 다른 사례를 선정하였다. 비록 이 사례가 각각의 사례와 일할 수 는 없지만, 독자들에게 문 와 관련된 방향을 시하기에 충분할 것이다. 5부 부록 1장부터 8장까지 독자들이 이 지침서를 보다 손쉽게 사용할 수 있도록 관련 평가지 나 서식을 포함하였다. 사용자들은 각 서식을 기초로 자신이 해야 하는 대상에 적합하게 수정하여 사용할 수 있다. 10 Seoul National Hospital

15 1 부 2 부 3 부 4 부 부 록 표준지침 및 매뉴얼 소개 1장 2장 기능평가 - 문의 원인 찾기 환경개선을 통한 문 대처법 문의 정의 및 측정 3장 4장 5장 6장 7장 8장 9장 개발된 매뉴얼 내용 관심에 의해 유지되는 의 과회피에 의해 유지되는 의 요구에 의해 유지되는 의 자기자극에 의해 유지되는 의 기타 원인에 의해 유지되는 의 문 응급 대처법 사례 1. 과회피와 요구(분노폭발)와 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문를 보이는 4세 여아 사례 2. 과회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문를 보이는 6세 남아 사례 3. 관심을 받기 위해 문(짜증내기)을 보이는 분리 불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과회피(수업시간에 떠들기, 욕하기)를 이유로 문을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과회피와 요구(공격)를 이유로 문를 보이는 16세 남자 청소년 평가 및 에 관련된 양식 1부 표 준 지 침 및 매 뉴 얼 소 개 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 11

16

17 2부 문의 기능 파악 1장 기능평가 - 문의 원인 찾기 2장 환경개선을 통한 문 대처법 14 20

18 문 매 뉴 얼 2부. 문의 기능(원인) 파악 : 1장 2장 1장: 기능평가 - 문의 원인 찾기 1. 문의 원인은 무엇일까? 우리 아이는 도대체 왜 문을 하는 걸까? 아이들의 문에 지친 교사, 사, 부모님들은 자주 이 질문을 한다. 선연구들은 문 이 생물학적 요인 (타고난 기질, 유전적 요인 등)과 환경적 요인 (부모나 주위사람들 의 대처방식 등)의 상호작용으로 발생한다고 한다. 물론 우리는 이 문를 모두 변화시키길 원하지만, 생물학적 요인은 아직 밝혀진 바가 뚜렷하지도 않을 뿐 아니라, 수정/로 다루어질 수 있는 문가 아니다. 응용분석/에서는 현실적으로 변화가 가능한 환경적 요인을 찾아 문을 감소시키는데 초점을 맞춘다. 응용분석에 근거한 효과연구들은 문의 원인(기능)을 파악하고 원인에 맞는 대처방법을 실시했을 때 문 이 가장 효과적으로 감소하였다고 보고한다. 이러한 효과는 일상생활의 많은 사례에서 도 입증되고 있다. 따라서 조금 시간이 걸리더라도 우리 아이들이 왜 문을 하는지 그 원인을 찾아보는 것이 반드시 필요하다. 문의 환경적 원인을 평가하는 과정을 기능 평가 라고 부른다. 이까지 연구결과는, 발달장애나 자폐증 아의 경우 문을 하는 주된 원인(기능)이 다음과 같이 몇 가지로 요약됨을 보여준다. 다른 사람의 관심이나 반응을 끌기 위해 자신에게 요구되는 과나 활을 하기 싫어 피하기 위해 원하는 것을 얻기 위해 감각적 자극을 얻기 위해 그 밖에 특정 자극이나 상황, 질병 등을 이유로 이 5가지 이외에도 다른 원인이 있을 수도 있으나, 먼저 이 5가지를 조사한 후, 이 원인이 해 당되지 않는다고 판단할 때 다른 원인을 찾도록 한다. 아의 기능이 높을수록, 보다 다양하 고 복잡한 원인으로 인해 문이 발생한다. 다음 기능평가 과정을 통해 문의 원인 을 파악할 때, 위의 5가지 원인에 의한 가능성을 먼저 조사한 후, 다른 가능성에 대해 조사하 는 것이 적절하다. 다른 원인으로는 다른 활으로 바꾸기 싫어서 (자폐증의 경우), 자기 가 가진 규칙과 어긋나서(자폐증) 등이 있다. 2. 우리 아이의 문 원인 찾아보기 문이 발생하면 이 문을 어떻게 없앨까 고민하기 전에 우선 의 원인이 무엇 일까 생각해 보고, 위에서 시된 원인 중 어떤 가능성이 있는지 찾아보자. 문의 원인 을 찾는 방법에는 크게 두 가지가 있다. 직접 아이의 을 관찰하고 기록해서 찾는 방법과 설문지를 통해 간접적으로 원인을 찾는 방법이다. 다음의 방법을 통해 일상생활에서 아이의 문 원인을 간단히 확인해 볼 수 있다. 14 Seoul National Hospital

19 2부 (1) 직접 아이의 을 관찰하고 기록해서 찾는 방법 : ABC관찰기록 ABC관찰기록은 일상생활에서 아이의 문과 그 이 일어나기 전과 후의 상황을 관찰하고 기록하여 문의 원인을 찾는 방법이다. 먼저 기록지를 작성하고 작성한 기록지를 바탕으로 문의 원인을 찾아보자. ABC기록은 이 발생했을 당시 즉각적으로 기록해야 유용하다. 몇 시간 혹은 며칠이 지난 후 기억에 의존해 기록하는 것은 많은 정보가 정확하지 않을 수 있어 유용하지 않 다. 그러나, 발생 직후 즉각적인 기록은 쉽지 않은데, 다음의 팁을 이용해 보자. 문 의 기 능 파 악 ABC기록지는 잘 보이는 장소 여러 곳에 붙여둔다. 기록지 옆에 반드시 필기구를 둔다. (벨크로 등을 사용해 붙여 놓으면 좋다) 아을 돌보는 모든 사람들이 문이 발생했을 때 마다 기록하는 것이 좋다. 3일 정도 기록하는 것이 적당하다. 가장 문가 되는 을 1-2가지 선택하여 기록한다. 한꺼번에 너무 많은 을 기록하지 않는다. 가능하면 일어난 을 모두 기록하는 것이 좋다. 그러나 현실적으로 불가능하면 특별히 문이 자주 일어나는 시간, 사람 및 장소를 선택한다. 매일 일과가 끝난 후, 기록을 살펴보고 기록에 문가 없는지, 혹은 문의 원인 파악이 가능한지 평가한다. 가능한 돌보는 모든 보호자가 함께 의논하는 것이 좋다. I 예시 I 가. ABC관찰기록지 작성하기 (부록1) 1 다음의 예시를 참고하여 문의 전후 상황을 기록해보자 ABC 관찰 기록 아이 이름: 기록자: 날짜/시간 사전상황(A) 문(B) 결과(C) 사건이 일어 난 날짜 와 시간을 적는다. 문이 일어 나기 바로 전 상황을 적는다. 아이가 보인 문을 적는다. 문을 보였을 때 주위사람들이 어떻게 했는지 적는다. 3/ 4 오후5시~5시30분 대형 마트에서 집 에 있는 비싼 장난 감을 또 사달라고 조르기 시작. 엄마가 안 된다고 함 소리를 지르며 바닥에서 데굴데굴 구름 아무리 설명도 하고 야단쳐도 그질 않 아서 결국 다른 장난 감을 사주고 달래서 겨우 집으로 데려옴. 2부. 문의 기능(원인) 파악 15

20 문 매 뉴 얼 나. 작성한 기록지에서 문의 원인 찾기 1 위의 <예시>에서 아이는 원하는 물건을 가질 수 없을 때 문을 하고, 그 을 하면 결과적으로 원하는 것을 갖게 되는 것을 볼 수 있다. 며칠 안 ABC관찰기 록을 하고 그 내용에서 이러한 패턴이 반복적으로 보인다면, 이 아이의 문 은 주로 원하는 것을 요구하기 위한 것이라고 볼 수 있다. 2 ABC관찰기록지를 다 작성했다면, 사전상황에서 문을 하기 직전의 상황이 다음 중 어떤 패턴을 가장 많이 보이는지 찾아보자. 만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 다른 사람의 관심이나 반응을 끌기 위해 문을 할 가능성이 높다. - 문을 하며 다른 사람의 눈를 본다. - 사람들이 있을 때 문이 더 심하다. - 주위 사람들이 그 에 대해 이야기를 하거나 반응을 보이면 문이 더 오래 가거나 심해진다. - 혼자 있을 때는 문을 보이지 않는다. - 아이에게 오랫안 관심을 보이지 않거나 혼자 두었을 때 문을 보인다. 만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 자신에게 주어진 과나 활 을 하기 싫을 때 피하려고 문을 할 가능성이 높다. - 무언가를 하라고 시키면 문을 보인다. - 과나 활을 하다가 어려워지면 문을 한다. - 과나 활을 하다가 시간이 길어지면 문을 한다. - 과나 활을 할 시간이 되면 문을 한다. - 지시했던 과나 활을 하지 말라고 하면 문을 멈춘다. 만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 원하는 것을 얻기 위해 문 을 할 가능성이 높다. - 원하는 것을 주지 않을 때 문을 한다. - 다른 사람이 어떤 물건이나 좋아하는 음식 등을 가지고 있을 때 달라고 문 을 한다. - 원하는 물건이나 음식 등을 자신이 꺼낼 수 없을 때 문을 한다. - 좋아하는 활(컴퓨터 게임, 과자 먹기 등)을 하는 것을 방해하거나 빼앗겼을 때 문을 한다. - 갑자기 늘 하던 일상생활의 규칙이나 패턴을 바꾸었을 때 문을 한다. - 원하는 것을 주면 문을 멈춘다. 만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 감각적 자극을 얻기 위해 문을 할 가능성이 높다. - 때와 장소를 안 가리고 반복적으로 계속 그 을 한다. - 사람이 있든 없든 상관없이 그 을 계속한다. 만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 그 밖에 특정 자극이나 상 황, 질병 때문에 문을 할 가능성이 높다. - 어떤 소리(빛, 옷, 장소, 사람 등)만 있으면 문을 한다. - 생리통, 복통, 두통 등 어딘가 아프면 문을 한다. 16 Seoul National Hospital

21 Tip (부가 설명) 문의 원인은 한가지로만 나타나지 않는다. 여러 가지 패턴이 모두 섞여서 복 잡하게 나타날 수도 있다. 이럴 경우 몇 가지 방법으로 문의 원인을 더 찾아 볼 수도 있고 전문가에 의한 심층적인 평가가 필요할 수도 있다. (2) 설문지를 통해 간접적으로 원인을 찾는 방법 : 원인 규명 척도 ABC관찰에 의한 문의 원인평가가 가장 좋은 방법이긴 하지만, 시간이 없거나 많 은 사람들에게 정보를 얻는 경우, 원인 규명 척도를 사용할 수 있다. 원인 규명 척도는 총 16문항으로 된 자기보고 설문지로, 비교적 간단하게 문의 원인을 확인 할 수 있게 해 준다. 보호자에 의해 작성되는 이 설문지는 4가지의 문 유형으로 나 누어 측정을 하는데, 점수가 높은 유형일수록 문의 원인일 가능성이 크다. 2부 문 의 기 능 파 악 가. 설문지 작성하기 ( 원인 규명 척도. 부록2, 3) 1 먼저 아래 사항과 예시를 참고하여 각 문항마다 해당하는 숫자에 표시해 보자. 대상 : 1장에서 정한 목표을 한 가지만 적는다. (예: 물건 던지기) 관찰일 : 표시하는 날짜를 적고 이 날을 기준으로 문의 정도를 표시한다. 평가 : 각 문항마다 아이의 을 O, X 중 하나에 표시한다. 문항에서 설명하는 내용이 아이가 하는 의 상황과 꼭 맞지 않더라도 아이의 에 가장 근접한 응답에 표시한다. 모든 문항을 하나도 빠짐없이 체크해야 한다. I 예시 I 원인 규명 척도 아이 이름: 생년월일:.. 관찰일:.. 목표 목표은 무엇입니까? 한가지만 선택하기: 1 자해 V2 공격 3 파괴 4 상 5 기타 선택한 목표을 구체적으로 적기: 이 을 왜 한다고 생각하십니까? 응답 O X 1. 어떤 형식이든 사람들이 자신에게 관심을 갖는 것이 좋아서 V 2. 그 의 결과로 얻는 감각이 좋아서 V 3. 타인에게 주목 받는 것을 즐기기 때문에 V 4. 자기가 원하는 것을 즉각적으로 얻지 못해서 V 5. 시키는 일을 거부하려고 V 6. 하라고 하는 일이 힘들어서 V 7. 그 자체가 주는 느낌이 좋아서 V 8. 관심의 대상이 되고 싶어서 V 9. 자신이 원하는 장난감/물건을 가질 수 없어서 V 2부. 문의 기능(원인) 파악 17

22 문 매 뉴 얼 나. 작성한 점수결과로 문의 원인 찾기 1 점수표를 작성했으면 채점을 해보자. - 채점표에서 각 기능에 해당하는 문항을 찾고 기능별로 O에 체크한 문항을 세어본다. 2 다음은 문의 원인(기능)에 대한 설명이다. 합계 점수가 이 중 어느 유형에서 가장 높은지 확인해보자. 관심 주변 사람들의 관심을 얻기 위해 문을 한다. 과 회피 어떠한 과나 활을 하기 싫어서 회피하려고 문을 한다. 자기자극 스스로 감각 자극을 얻기 위해 문을 한다. 요구 원하는 것을 얻기 위해 문을 한다. 다음의 예시를 통해 문 원인을 찾는 여러 가지 경우를 살펴보자. I 예시 1 I 한가지 유형의 점수가 다른 유형에 비해 크게 높은 경우 대상 : 공격 (친구 때리기) 원인 (기능)유형 관 심 과회피 자기자극 요 구 점 수 위 점수표에서 000의 경우 요구유형의 점수가 가장 높았다. 관심과 과회피 유형은 요구유형보다는 낮은 점수가 나타났다. 자기자극 유형에서는 점수가 나타나지 않았 다. 이러한 결과로 볼 때 000은 자신이 원하는 것을 얻기 위해 문을 할 가능성 이 가장 높은 것으로 볼 수 있다. I 예시 2 I 두 개 이상의 유형이 모두 비슷하게 높은 점수를 보이는 경우 대상 : 울기 원인 (기능)유형 관 심 과회피 자기자극 요 구 점 수 이 예시에서는 자기자극을 외한 모든 유형에서 점수가 나타났으며 과회피와 요 구유형은 3점 이상의 점수가 나타났다. 이러한 경우 아이의 우는 은 복합적인 원 인이 있는 것으로 볼 수 있다. 과를 회피하거나 원하는 물건을 얻기 위해, 또는 자 신에게 관심을 요구하기 위해 우는 이 나타날 가능성이 크다. I 예시 3 I 모든 유형의 점수가 너무 낮을 때 대상 : 물건 부수기 원인 (기능)유형 관 심 과회피 자기자극 요 구 점 수 Seoul National Hospital

23 이 경우는 과회피와 자기자극 유형에서 점수가 나타나긴 했으나 아주 낮고, 나머지 다른 유형에서는 점수가 나타나지 않았다. 이러한 결과는 문의 정도가 약하거 나 그 외의 다른 요인들이 있을 때 나타날 수 있다. 만약 이러한 점수유형을 보이는데 도 문이 심각하다면 전문가의 도움을 받는 것이 좋다. I 예시 4 I 모든 유형의 점수가 너무 높을 때 대상 : 떼쓰기 (소리지르기, 물건 던지기, 발로 차기 ) 원인 (기능)유형 관 심 과회피 자기자극 요 구 2부 문 의 기 능 파 악 점 수 모든 영역에서 높은 점수가 나타나는 경우에는 문이 다양한 원인에 의해 발생 하며 매우 심각한 경우이다. 이 경우, 가장 문가 되는 에 의 초점을 맞추어 진해야 하며 전문가의 집중적인 도움이 필요하다. Tip (부가 설명) 본 설문지는 문의 원인을 간편하게 찾아보는데 목적이 있다. 평가결과가 평가자 개인의 주관 적인 생각을 반영한 것이기 때문에 정확한 원인을 파악하는 데는 한계가 있다. 결과가 복합적이고 분명하지 않을 경우에는 전문가에 의한 심층적인 평가가 필요하다. 보호자들의 보고는 때로 정확하지 않을 수 있고, 보호자간 차이가 있을 수 있으므로 기본적으로 ABC 설문을 모두 다 할 것을 권한다. 서로 다른 측면을 측정하기도 하고, 서로 다른 평가방법이 일한 기능을 보여준다면 문의 원인에 대해 보다 확신을 가질 수 있다. 다. 아이의 문 원인 한 눈에 보기 ABC관찰기록과 설문지( 원인 규명 척도) 모두를 했다면, 그 결과를 한 곳에 표 시해 보자. 아이의 문 유형을 좀더 쉽게 파악할 수 있을 것이다. (부록 4) 2부. 문의 기능(원인) 파악 19

24 문 매 뉴 얼 2장. 환경개선을 통한 문 대처법 1장에서 강조한 바와 같이 문을 효과적으로 하기 위해선 먼저 기능을 파악한 후 책을 마련해야 한다. 그런데, 어떤 문의 경우, 복잡한 과정의 를 거지 않고 단순히 그 이 일어나는 환경을 정리해 주는 것, 특히 시각적 정보시 만으로도 유의미하게 줄거나 없어질 수 있다. 어떤 을 이런 단순한 방법으로 다룰 수 있는지 예측하는 것은 매우 어렵다. 사례에 따라 다 르고, 환경조절 여부에 따라서 달라지기 때문이다. 그러나, 주로 문이 단순할 때 적용이 용이하다. 일반적으로, 발달장애와 자폐증을 진단받은 아들은 시각적 정보처리에 능하다. 따 라서 시각적인 자나 방법을 이용한 환경 개선하는 방법은 대부분의 대상자들에게 효과적일 것 이다. 본격적인 를 시작하기 전에, 다음 사례에서 보이는 환경조절방법이 각 사례에 적용될 수 있을 지를 테스트해 볼 것을 권한다. 아래 예들은 환경조절의 일례이고, 어떤 사례에는 적용 할 수 있겠지만, 모든 사례에 적용되지는 않는다. 또한 일한 방법도 대상자의 연령이나 기능, 그리고 기 정도에 따라 효과가 다를 수 있다. 사용자는 아래 예시를 참조하여 각 사례에 맞게 적절한 방법을 고민해 볼 것을 권한다. 각 대상자에게 맞는 방법은 한 번에 찾아지기 보다는 시 착오를 거쳐 발견될 수 있음을 기억하자. I 사례 1 I 약을 스스로 알아서 못 챙겨 먹는 22세 성인 : 부모나 주변인들이 10년 가까이 약 복용과 관련해 지속적으로 잔소리를 해왔으 나, 독립적인 약 복용은 보이지 않음. 또한, 때로는 잔소리로 시작해 몸싸움이 되기도 함. 환경조절: 요일 별로 약을 먹을 수 있게 요일 숫자만큼 자르거나, 7개짜리 요일별 약통 (사진참조)을 이용 (이 방법은 요일과 숫자를 알고 있을 때 더 효 과적으로 사용될 수 있음) 스스로 알아서 약 복용, 자신이 월요일마다 일주일 분을 준비함. I 사례 2 I 신발 아무데나 벗는 5살 아이 : 유원에서 계속해서 신발정리에 대해 지도했으나 효과가 없었음. 환경조절: 신발 크기 스티커 현관바닥에 붙임 스티커에 맞게 신을 놓기 시작 20 Seoul National Hospital

25 2부 문 의 기 능 파 악 I 사례 3 I 한 가지 음식만 먹던 유아 : 음식을 차려주면 자기 앞에 있는 그릇 중 한 개만 가져가서 한 가지만 먹음 환경조절: 칸이 분리되었으나 전체적으로 연결된 식판 사용 음식을 골고루 먹기 시작 반찬 반찬 반찬 밥 국 I 사례 4 I 식탁에 식구들 숟가락 놓기 : 학습이 전혀 안되어 엄마가 지속적으로 혼내고 잔소리를 한 경우 환경조절: 식탁 유리 밑에 식구 수 대로 접시와 식기 사진을 찍어 넣음 바로 다음날부터 지시 없이 숟가락과 식기 놓기 시작 2부. 문의 기능(원인) 파악 21

26 문 매 뉴 얼 I 사례 5 I 학교 갔다 와서 교복 등 정리를 하지 못하는 여중생 : 복장정리를 대로 하지 않아서 엄마와 갈등. 엄마에게 혼날 때 폭발적인 공격 을 보이기도 함 환경조절: 매직옷걸이(아래 그림) 설 글씨를 읽을 수 있었으므로, 해당 부분에 옷 걸기 시작. 아이도 만족스러워 하고 엄마하고 싸울 일이 없어짐. I 사례 6 I 저녁에 잠자는 시간에 발구르기, 소리지르기, 자해 : 취침 시 오랜 시간 안 여러 가지 문을 보였고, 잠들기가 매우 어려웠음 환경조절: 자리에 누우면 모든 불을 꺼서 깜깜하게 하기 스탠드 켜 놓아 주변을 밝게 유지하자, 아의 문이 사라짐 I 사례 7 I 아침에 일어나기 힘들어 머리 때리는 자해을 보이는 청소년 : 약 10년 안 아침에 일한 패턴을 보임. 자해가 너무 심해서 신체적 손상을 입기도 함. 환경조절: 1 정신과 약물 시간 조절: 자기 직전에서 자기 3시간 전으로 시간 옮김. 2 기상시간 예고하기: 작은 시각 스케줄표를 만들어 침대 옆 탁자에 놓고, 기상시간 5분 전에 타이머(음악)를 울리게 함. 타이머가 울리면 기분 좋게 머리를 쓰다듬 으면서 5분 후에 깨우러 올 것임을 예고. 그리고 5분 뒤로 타이머를 설. 며칠 지나지 않아 자해 감소. 타이머 소리 나서 가보면 이전과는 다르게 깰 준비를 하고 있었고, 부모는 이 을 매우 강화함. 점차 아빠나 다른 식구들도 예고하는데 참여. 점차 아침에 기분 좋게 일어나서 학교 준비를 해서 지각하지 않고, 자발적인 학교 등교 가능해 짐 I 사례 8 I 킨을 시키면 킨 무를 자기가 먼저 뜯겠다고 주장하는 아 : 자신의 요구를 들어주지 않으면 공격 및 자해 을 보임 환경조절: 가족 내에서 킨 무를 뜯을 순서를 정하고 이를 냉장고에 붙임. 처음엔 힘들어 했으나 점차 가족 수만큼 순서대로 자신의 차례가 온다는 것을 알게 됨. 점차 문가 사라짐 22 Seoul National Hospital

27 2부 문 의 기 능 파 악 2부. 문의 기능(원인) 파악 23

28

29 3부 문의 문의 정의 및 측정 3장 관심에 의해 유지되는 의 4장 과회피에 의해 유지되는 의 5장 요구에 의해 유지되는 의 6장 자기자극에 의해 유지되는 의 7장 기타 원인에 의해 유지되는 의 8장 문 응급대처법

30 문 매 뉴 얼 3부. 문의 : 3장 8장 를 시작하기 전에 문을 하는 가장 효과적인 방법은 응용분석이고, 응용분석에서는 객 관적인 방법으로 자를 축적하여 이를 근거로 효과평가 하는 것을 강조하고 있다. 따라서, 에 앞서, 문을 직접적인 관찰을 통해 측정할 수 있도록 구체적으로 정 의하고 각 문에 적절한 측정방법을 선택해야 한다. 다음은 그에 대한 구체적인 절 차에 대한 설명이다. 문의 정의 및 측정 1. 문이란 무엇인가? 문을 변화시키기 위해서는 일 먼저 문이 무엇인지 파악해야 한다. 문을 파악하는 것은 어떤 문을 할 것인지를 정하는 데도 도움이 될 뿐 아니라, 문 이 변화했는지 아닌지를 판단하는 데에도 필수적이다. 수정에서는 효과를 부모나 보 호자의 보고에 의존하여 결정하지 않고, 객관적인 관찰 자에 의해 결정한다. 따라서 문 을 파악하고 이를 지속적으로 관찰하면서 기록하는 것이 필요하다. 문을 직접 관찰 하고 기록하기 위해서는 먼저 문에 대해 분명하게 정의를 내려야 한다. 그런데, 어떤 문 을 보이는지 보호자에게 물어보면, 다음과 같이 기술하는 것이 일반적이다. 학교에서 아이들을 못살게 군다. 아이가 지독하게 말을 안 듣는다. 집중력이 없다. 산만하다. 우리 아이는 사회성이 없다. 화장실문가 있다. 이런 표현은 아이가 어떤 을 보이는지 미루어 짐작할 수 있게 하나, 문을 관찰하 고 기록하여 하는 데는 적절하지 않다. 의 변화를 효과적으로 관찰하기 위해서는 언, 누가, 어디서든 일하게 아이의 문을 평가할 수 있어야 한다. 문을 이야기 할 때에는 추상적인 개념을 구체적인 표현으로 바꾸어 보자. 처음에는 익숙하지 않아 어렵게 느껴지겠지만 반복하다 보면 아이의 을 바라보는 관점이 달라지는 것을 느낄 수 있다. 아이의 문을 구체적으로 표현하기 위해서는 다음의 과정을 거친다. (1) 객관적이고 관찰 가능한 으로 표현한다. 문이 추상적이거나 주관적일 경우에는 객관적이고 관찰 가능한 으로 표현 해야 한다. 아래 예시에서와 같이 위험한 은 객관적이지 않다. 위험한 은 보 는 사람이 누구인지에 따라 달라지기도 하고 언 관찰하는지에 따라 달라지기 때문이 다. 문은 높은 가구에서 뛰어 내리기 와 같이 누가 언 보아도 분명하고 관찰 가 능한 으로 기술되어야 한다. 예를 들어, 우리 아이는 불안하다 라고 생각하여 아 26 Seoul National Hospital

31 3부 이의 문을 불안해 하는 이라고 정의하고 불안해 보이는 횟수 를 기록한다 면, 사람에 따라 다른 횟수를 기록하게 될 것이다. 아래의 예시와 같이 아이의 문 을 관찰 가능한 으로 표현해 보자. 이러한 방법은 정확한 의사소통과 일관적인 관찰 을 가능하게 하여 항상 같은 측정 결과를 얻게 한다. 문 의 I 예시 I 일반적인 형태로 표현하기 위험한 순응하기/ 말 잘 듣기 불안해 보이는 땡깡부리기 객관적이고 관찰 가능한 으로 표현하기 가구 위에 서기, 가구 끝에서 서 있기, 높은 가구에서 뛰어 내리기, 물건을 천장으로 던지기 어른이 지시를 내린 후 5초안에 지시한 내용을 수하기 다른 사람이나 물건이 무섭다고 말하는 울기, 던지기, 소리지르기, 짜증내기, 방문 소리내어 닫기 등의 (2) 분명한 용어를 사용한다. 문의 정의가 아주 분명해서 측정에 익숙하지 않은 사람들도 읽고 이해할 수 있을 정도로 분명하게 기술한다. 이 상대적으로 단순한 경우, (1)에서 객관적이고 관찰 가능한 으로 기술했을 경우, (2)에서 추가적으로 기술하지 않을 수 있다. 그러나, 여 러 가지 이 시에 나타나는 복잡한 일 경우 을 관찰하고 기록할 수 있게 보 다 분명한 용어로 자세한 정보를 공할 수 있어야 한다. I 예시 I 일반적인 형태로 표현하기 땡깡 부리기 분명한 용어로 표현하기 원하는 것을 얻고자, 혹은 자신이 하고 싶은 일이 저지 당했을 때, 소리를 지르거나, 짜증담긴 소리를 내거나, 발을 구르거나 물건을 던지거나 방문을 소리 내어 닫는 등의 이 하나 혹은 시에 여러 가지가 한꺼번에 발생하는 경우, 하루에 1회 이상 발생하며, 아이나 보호자의 상해가 걱정이 될 정도의 강도를 보임 (3) 기준을 정확하게 정한다. 에서는 자가 을 관찰하고 기록하는 것이기 때문에, 관찰하는 에 포함되고 포함되지 않는 에 대한 기준을 명확하게 해놓지 않으면 기록이 매우 어려 워진다. (1)과 (2)에서 포함되는 을 기술하였다면, (3)에서는 포함되지 않는 에 대한 기준을 시한다. 3부. 문의 27

32 문 매 뉴 얼 I 예시 I 일반적인 형태로 표현하기 (4) 연습하기 땡깡 부리기 기준을 정확하게 정하기 땡깡 부리기에 포함되지 않는 : TV를 보면서 흥분해서 소리를 높이는 것 가. 순서 1 아이의 문을 머릿속에 떠오르는 표현 그대로 적는다. 2 위에서 설명한 (1)(2)(3)의 3가지 기준에 따라 문을 구체적인 표현으로 바꾸어 적는다. I 예시 I 위에서 예를 들었던 아이의 문은 다음과 같이 구체적인 표현으로 바꾸어 볼 수 있다. (부록 5) 일반적인 형태로 표현하기 학교에서 아이들을 못살게 군다 아이가 지독하게 말을 안 듣는다 집중력이 없다 구체적으로 표현하기 또래 친구들이 자기 물건을 만지면 발로 차고 손으로 때린다. 선생님이 지시했을 때 바로 (5초안에) 따르지 않는다. 아이가 산수과를 하는 시간이 짧다. 장난감을 가지고 노는 시간이 짧다. 산만하다 수업시간에 고개를 자꾸 돌리고 책을 들었다 놨다 한다. 우리 아이는 사회성이 없다 화장실 문 사람을 보면 인사를 하지 않는다. 친구가 말을 걸었을 때 대답하지 않는다. 선생님이 불러도 대답하지 않는다. 소변보러 화장실 갈 때 거실에서부터 바지를 내리면서 뛰어 가는 2. 문을 측정하고 기록하기 문의 변화를 지속적으로 측정하고 기록하기 위해서는 문의 어떤 측면에 초점을 둘 것인지를 결정해야 한다. 문을 측정하는 방법에는 여러 가지가 있지만, 가장 대표적 인 방법은 의 횟수, 지속시간, 이 발생할 때까지 걸린 시간을 측정하거나 의 강도 나 결과물을 측정하는 것이다. 목표을 정했다면 다음의 측정 방법 중 아이의 문을 가장 잘 측정하고 기록할 수 있는 방법을 선택하자. (1) 문의 횟수 기록하기 측정하고자 하는 문이 셀 수 있는 것이라면 총 횟수를 기록하는 방법이 가장 정확하 다. 예를 들어, 장난감 던지기, 주먹으로 자기 머리 때리기, 친구 때리기, 수업시간에 자리 에서 일어나기 등과 같이 시작과 끝이 명확할 때 주로 횟수를 기록하는 방법을 사용한다. 28 Seoul National Hospital

33 가. 문의 총 횟수를 기록하기 를 실에서 엄격하게 적용한 경우 아무리 횟수가 많더라도 계수기와 같 은 도구를 사용하여 모든 을 정확히 세어서 기록한다. 가정이나 학교에서 적용하 는 경우 현실적인 이유로 총 횟수는 하루 안 발생한 의 전체 횟수를 기록한다. 그러나 모든 을 일일이 측정하기 어렵기 때문에 측정하고자 하는 의 횟수가 아주 많지 않을 때 사용할 수 있다. 예를 들어, 아이 하루에 1회에서 5회 정도 친구 를 때리는 을 보일 경우 횟수를 이용한 기록이 적당하다. I 예시 I 3부 문 의 날짜 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 47 비고 1. 친구 때리기 세부사항 - 단위: 횟수 - 시간기준: 하루 안 - 친구를 때린 총 횟수를 기록, 세게/살살 모두 포함 나. 문의 횟수를 몇 단계로 나누어 기록하기 문의 횟수가 약 10회 이상이 되면 의 횟수를 정확히 세거나 기억하기가 어 려워진다. 예를 들어, 자해이 너무 빈번하여 1시간 당 300회를 넘는다든지, 공격 이 너무 빈번하여 시간당 40-50회를 넘으면 총 횟수를 기록하는 것은 현실적으 로 불가능하다. 이런 경우에는 아래의 예시와 같이 정확한 기준을 정해놓고 이 일 어나는 횟수의 대략적인 정도를 측정하여 그 정도를 객관적으로 비교할 수 있다. <기준 정하기> 문의 정도를 약 3-5개의 단계로 나눈다. 몇 개의 단계로 나눌지는 기록하는 사람이 정할 수 있다. 평균을 이용하는 것이 도움이 된다. 예시의 아은 하루에 보통 5-10회 정도 친구를 때리는 것이 관찰되었다. 이 경우, 5회 미만은1, 5-10회 정도는 2, 더 많이 관찰될 때는 3 이나 4로 표시할 수 있다. 기준을 정한 뒤 기준에 따라 아이의 목표을 매일 기록한다. I 예시 I 날짜 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 비고 1. 친구 때리기 세부사항 - 단위: 기준 점수(0-4) - 시간기준: 하루 종일 - 친구를 때린 총 횟수를 기록, 세게/살살 모두 포함 3부. 문의 29

34 문 매 뉴 얼 I 예시-기준 I 1. 친구 때리기 0 친구 때리기 이 하루 종일 한 번도 없었을 때 1 친구 때리기 이 하루에 1회~5회 미만 2 친구 때리기 이 하루에 5회 이상~10회 미만 3 친구 때리기 이 하루에 10회 이상~20회 미만 4 하루 종일 친구 때리기 을 셀 수 없을 정도로 함 (2) 의 지속시간 기록하기 측정하고자 하는 을 정확하게 셀 수 없을 경우 의 지속시간을 기록할 수 있다. 의 지속시간을 측정할 때에는 측정하고자 하는 이 시작할 때부터 끝날 때까지의 시 간을 잰다. 예를 들어, 아이가 울며 소리지르는 이 하루에 한 두 번 정도 있지만 한 번 울기 시작하면 오랫안 그지 않을 경우 다음과 같이 지속시간을 기록할 수 있다. I 예시 I 날짜 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 비고 1. 울며 소리지르기 세부사항 - 단위: 기준 점수(0-4) - 시간기준: 하루 - 한번 울 때 가장 긴 시간을 기록, 울다 말다 하지만 울음이 아주 끝났을 때까지의 시간을 기록한다 I 예시-기준 I 0 하루 종일 한 번도 없었을 때 1 0분~ 5분 이하 1. 울며 소리지르기 2 5분~ 10분 이하 3 10분~30분 이하 4 30분 이상 지속됨 30 Seoul National Hospital

35 (3) 이 발생할 때까지 걸린 시간 기록하기 지시에 대한 순응과 같이 아이에게 어떤 지시를 내렸을 때 (숙, 이리와, 양해 등) 아이 가 지시한 을 실로 실할 때까지의 시간이 중요한 경우, 그 이 발생할 때까지 걸린 시간을 기록하는 것이 적당하다. 가 진됨에 따라 지시한 을 수한 시간 이 얼마나 짧아졌는지로 아이의 향상 정도를 평가한다. I 예시 I 날짜 3부 문 의 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 비고 1. 지시 따르기 세부사항 - 단위: 기준 점수(0-5) - 시간기준: 학교 갔다 와서 1시간 안 - 지시는 한가지만 : 00야~, 손 씻어라~ - 꼭 기억하자 : 지시는 한번만하고 시작할 때까지 걸리는 시간을 적자. 가장 길게 걸린 시간을 적기 (지시 후 손 씻는데 까지 가장 오래 걸린 시간) I 예시-기준 I 0 학교 다녀오면 스스로 알아서 닦는다. 1 10초 안에 시작한다. 1. 지시 따르기 2 30초 안에 시작한다. 3 1분 안에 시작한다 4 1분~5분 안에 시작한다. 5 5분이 되어도 안 닦는다. (4) 의 강도 기록하기 문의 횟수만으로 정확한 의 변화를 알아보기 힘들 때 의 강도를 함께 측 정할 수 있다. 예를 들어 상해를 입을 정도로 심한 자해을 하는 아이가 중재 후 심각 한 자해은 줄어들었지만 살짝 때리는 이 늘었다고 하자. 이럴 경우 자해의 횟수만 측정했다면 총 횟수가 증가하였기 때문에 오히려 자해이 심해진 것으로 보일 수 있다. 이렇게 중재의 전후 을 비교하여 정확한 중재효과를 알아보기 위해서는 의 강도를 함께 측정하는 것이 도움이 된다. 의 강도는 도구를 사용하여 보다 정확 히 측정할 수 있다. 예를 들어, 소리지르는 의 강도를 측정하기 위해서 소음계를 사용 하는 것이 바람직하다. 그러나 현실적으로는 이것이 불가능하므로 강도를 추측해서 기록 하는 것이 일반적이다. 문의 강도를 측정하는 것은 일반적으로 쉽지 않고 정확성 이 떨어질 수 있지만, 아래의 예시와 같이 기준을 정하여 의 강도를 측정할 수 있다. 3부. 문의 31

36 문 매 뉴 얼 예시: 기준에서 보면 10cm 이하의 거리에서 자기얼굴을 때릴 경우 강도가 약하고, 30cm 이상의 거리에서 주먹으로 때릴 경우 강도가 아주 세다는 것을 알 수 있다. 이러한 측정 기준에 따라 4/4일과 4/5일에는 자해이 평소보다 심각했음을 알 수 있다. I 예시 I 날짜 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 비고 1. 주먹으로 자기 얼굴 때리기 세부사항 - 단위: 기준 점수(0-3) - 시간기준: 하루 - 하루 중 강도가 가장 센 을 기록 I 예시-기준 I 0 하루 종일 한 번도 없었을 때 1. 주먹으로 자기 얼굴 때리기 1 주먹으로 10cm이하 거리에서 얼굴을 때림 2 주먹으로 10~30cm이하 거리에서 얼굴을 때림 3 주먹으로 30cm이상 거리에서 얼굴을 때림 (5) 의 결과물 기록하기 한가지 이상의 목표이 있을 경우, 지시 후 일정 시간이 지난 이후의 결과물을 측정하 면 비교적 편리하고 쉽다. 예를 들어 방 우기 의 결과물을 측정하는 방법은 아이에게 방을 우라고 시킨 후 일정 시간(매일 저녁 9시 정각)에 결과를 확인하는 것이다. 이 경 우에 방 우기 의 항목을 구체적으로 정해주는 것이 좋다. 예를 들어 방 우기 는 방 바닥에 있는 책을 책꽂이에 모두 꽂기, 휴지통 비우기, 책가방 정해진 자리에 놓기, 벗은 옷을 옷장에 넣기 등으로 정의하고 이 중 몇 개의 항목을 수했는지 평가한다. I 예시 I 날짜 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 비고 1. 방 우기 세부사항 - 단위: 기준 점수(0-4) - 시간기준: 저녁 9시 정각 - 정해준 4가지의 항목 중 몇 가지를 수했는지 기록 방바닥에 있는 책 책꽂이에 모두 꽂기 휴지통 비우기 책가방 정해진 자리에 놓기 벗은 옷 옷장에 넣기 32 Seoul National Hospital

37 I 예시-기준 I 1. 방 우기 0 한가지도 안 함 1 1가지만 함 2 2가지 3 3가지 4 4가지 모두 함 3부 문 의 측정할 때의 tip (부가설명) 욕심을 부리지 말자. 할 수 있는 만큼만! 대신 오랫안 지속하자~ 문 한 가지 을 정해서 시작한 후, 점차 의 개수를 늘여간다. 측정 방법을 한 가지만 선택해서 꾸준히 실한다. 측정할 수 있는 시간 정하기 : 문 횟수가 많은데 하루 종일 측정하기로 할 경우 며칠 못 가서 포기하 게 될 수도 있다. 가능한 시간을 정해서 장기간 꾸준히 실하는 것이 좋다. <예시1> 자해: 저녁 식사 후 7시~8시 (거의 하루 종일 나타나는 이므로 어느 시간에 측정해도 비슷 하다. 엄마가 가장 관찰하기 편한 시간을 정한다.) <예시2> 엄마 때리기: 하교 후 30분 안 (보통 이 시간이 가장 많이 나타나기 때문에 의 변화를 보고 싶을 경우에 측정한다.) 문 중 고고 싶은 의 우선순위를 정한다. 목표을 정할 때 처음부터 너무 심각한 을 선택하지 않는다. 측정도 힘들고 변화가 빨리 오지 않으 면 좌절하기 쉽다. 처음에는 오래되지 않고 비교적 분명한 문을 선택하는 것이 실하는 사람이 자 신감을 갖게 하는데 도움이 된다. 기록하는 시간은 그때 그 때 바로 하는 것이 좋다. 그러나 현실적인 여건이 어렵다면, 일정한 시간을 정해 놓고, 혹은 측정시간이 끝날 때 바로 하는 것이 가장 정확하다. 만약 6-7시까지 1시간 안 을 측정하 고자 했다면 기록하는 시간이 7시를 넘지 않도록 한다. 3. 연습하기 (DBC-M: 부록 6) (1) 순서 가. 목표을 적는다. 나. 측정방법을 선택한다. (횟수, 지속시간, 지시 후 걸리는 시간, 강도, 마지막 결과물) 다. 기준을 정한다. (시간기준과 의 기준) 라. 기록지에 매일 적는다. 3부. 문의 33

38 문 매 뉴 얼 3장- 관심에 의해 유지되는 의 아이가 주로 다른 사람의 관심이나 반응을 얻기 위해 문을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. 처의 핵심 문을 통해 다른 사람의 관심이나 반응을 얻지 못하도록 한다. 다른 적절한 을 통해 주위 사람들의 관심이나 반응을 얻도록 가르친다. 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 관심(반응)을 보이지 않는다 문을 안 할 때 : 충분한 관심(반응)을 보인다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법: 관심(반응)을 보이지 않는다. 가. 눈을 맞추지 않는다. 나. 손을 잡지 않는다. 다. 야단을 거나 어떠한 언어적인 표현을 하지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. 바. 문에 대해 뒤돌아서 이야기 하지 않는다. 사. 문 직후 달래지 않는다. (2) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 문은 야단을 쳐서 잘못된 것을 알려줘야 하는데 이런 방법으로 될까? 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면 방법을 바꿔야 한다. 나. 무관심하게 다 해봤지만 문이 줄지 않는다. 무관심이 효과가 없던데.. 문의 원인이 관심(반응)때문인지 확인한다. 위에 시한 대처방법처럼 눈을 마주지 않기 부터 확실하게 관심을 주지 않아야 한다. 일관성 있게 지속적이고 장기적으로 관심을 주지 않아야 한다. 대체을 함께 가르쳐야 한다. 다. 이거 얼마나 계속해야 하지? 문이 없어질 때까지 몇 달이라도 지속한다. 일관성있게 주위사람들이 함께 지속하는 것이 효과적이다. 34 Seoul National Hospital

39 라. 이 방법은 결국 아이를 무시하고 관심을 안 갖게 하는 것이 아닌가? 아니다. 아이가 문을 할 때만 관심을 주지 않는 것이다. 아이의 전체, 혹은 아이를 무시하는 것이 아니며 만약 그렇다면 이 방법을 잘못 사용하고 있는 것이다. 문이 끝나면 이전과 같은 관심을 준다. (그렇다고 달래는 것은 아니다.) 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 문을 하지 않는 보통 때, 충분한 관심을 준다. - 칭찬하기 3부 문 의 가. 칭찬할 적기 문이 많을 경우 칭찬할 을 찾기 어려울 수도 있다. 그럴 때 구체적으로 칭 찬할 을 적어놓으면 그렇지 않았을 때보다 칭찬을 쉽게 할 수 있다. 주의: 아이가 문을 하지 않는 모든 이 칭찬대상이 될 수 있다. 칭찬할 기준이 모범생의 이 되어서는 안 된다. 모범생의 수은 아이보다 훨씬 높기 때문에, 모범생의 을 기 준으로 삼으면 아이가 칭찬 받을 가능성이 매우 희박하다. <칭찬할 목록> 칭찬 할 을 할 때마다 칭찬 가끔 칭찬 1 학교 가기 전에 인사하기 O 2 문 살살 닫기 O 3 밥 천천히 먹기 O 나. 칭찬하는 방법 연습하기 1 구체적 에 대해 칭찬한다. 2 적절한 즉시 칭찬한다. 3 눈을 쳐다보며, 웃는 얼굴로, 되도록 가까운 거리에서 칭찬한다. 4 칭찬의 예시 수업시간에 일어나지 않고 앉아 있다. : 와~ 우리 잘 앉아있네~ 스케줄에 맞춰 준비물을 꺼내놓기: 준비물 벌써 다 꺼내놨구나! 멋지다! 심부름을 했을 때: 가 이 시킨 거 진짜 잘 사왔네~ 고마워~! 시간에 맞춰서 공부하러 가기: 이야~ 벌써 가는 거야. 우리 아들 시간도 잘 지키고 진짜 잘한다~ 5 좀처럼 칭찬할 것이 없을 때: 몇 가지를 적어 놓고 칭찬한다. 우리 은 눈이 참 이쁘네 3부. 문의 35

40 문 매 뉴 얼 은 손이 참 이쁘다. 아~. 넌 진짜 멋진 사람이야. 다. 칭찬 횟수 정해 놓고 실천하기 (부록 7, 8) 1 하루에 칭찬할 회수를 정해놓으면 문을 하지 않을 때 적절한 관심을 주기가 훨씬 쉽다. (이때 목표를 너무 높이 잡지 않는다. 하루 1회라도 꾸준히 한다.) 2 이와 함께 아이가 문을 할 때 해야 할 을 구체적으로 적어놓으면 실 할 가능성이 좀더 높아진다. 적어놓지 않았을 때보다 문 감소에 훨씬 효과 적인 방법이다. I 예시 I 아이 이름: 나의 이름: 날짜 요일 문을 하지 않을 때 해야 할 나의 칭찬하기 기록표 12월 하루 칭찬횟수 목표: 1 회 문을 할 때 해야 할 칭찬하기 "하지마"말 안 하기 10초간 고개 돌리기 ~ ~ ~ 00년 12 월 전혀 안함 번 전혀 - 50% - 항상 전혀 - 50% - 이상 안함 정도 말함 안함 정도 항상 돌림 1 일 2 일 일 월 (2) 적절한 방법으로 관심 받기를 표현했을 때 관심을 준다 : 대안 가르기 가. 문이 아닌 적절한 방법으로 관심 받기를 표현했을 때는 항상 관심을 준다. (적절한 방법으로 표현하기가 안정될 때까지는 아주 짧게라도 관심을 준다.) 나. 아이가 적절한 표현방법을 모른다면 구체적으로 가르친다. 1 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 36 Seoul National Hospital

41 훈련방법 1 그림카드를 만든다. 3부 문 의 2 의사소통카드를 잘 보이는 곳에 붙여놓는다. 3 카드를 떼도록 유도한다. (처음엔 아이 바로 앞에 놓고 연습한다.) 4 카드를 떼어주면 일정 시간 안 (예: 15초) 적극적인 관심과 반응을 준다. 5 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. 6 이를 여러 번 반복한다. (예: 하루에 10분 정도) 7 문을 하면서 관심을 요구할 때에는 카드를 떼도록 지시하고 순응하면 관심을 준다. 참고 : 그림을 이용한 의사소통훈련은 언어를 받고 있거나 간단한 의사표현을 할 수 있는 아에게도 유용하다. 언어적인 방법으로 의사표현을 하기 위해서는 많은 시간과 노력이 필요하기 때문에 아 은 요구가 즉각적으로 수용되기 위하여 떼쓰기, 공격 등 언어보다 쉬운 의사소통 수단을 사용하 게 된다. 그림카드의 경우에는 언어적인 방법보다 쉽고 빠르게 의사를 전달할 수 있으므로 부적절 한 대신 사용하기가 편리하다. 2 적절한 언어표현 가르기 공격이나 짜증이 나올 경우를 대비해서 평소에 미리 연습한다. 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. 예시 선생님, 심심해요. 엄마, 심심해요. 같이 놀아주세요 : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 관심을 준다. 시간이 없을 때는 언 줄지 약속하고 꼭 지킨다. 때리지 않고 말로 한다. : 공격이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. 때리지 말고 어떻게 하라고 했지? - 말로 잘 했을 경우 크게 칭찬한다. 네, 알겠어요. : 이 경우에는 말을 잘 들은 것에 대해 아주 크게 칭찬해서 잘 참는 것이 칭찬 받는 좋은 임을 알게 해야 하다. 언나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예: 화가 나지만 공격 없이 잘 참았을 때) 3 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기 3부. 문의 37

42 문 매 뉴 얼 (3) 관심을 받을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분해 준다 : 시각적 표시 가. 만약 적절한 방법으로 관심 받기를 표현하며 문을 보이지 않는 기간이 지속 될 때 시작한다. 나. 시각적 표시로 분명히 구분해준다. (예: 빨간색-관심 받을 수 없는 시간, 파란색- 관심 받을 수 있는 시간) 훈련방법 1 시각적 표시를 만든다. : 파란색(관심 받을 수 있는 시간) / 빨간색(관심 받을 수 없는 시간) 벽 부착용 탁상용 2 처음엔.관심 받을 수 없는 시간이 아주 짧아야 한다. (예: 전체 5분 --- 파란색: 4분 30초, 빨간색: 30초 ) 3 빨간색(관심 받을 수 없는 시간)시간에 문이 없다면 (예: 연속 8회) 관심 받을 수 없는 시간을 점차 늘려간다. 38 Seoul National Hospital

43 4장- 과회피에 의해 유지되는 의 3부 아이가 주로 주어진 과나 활이 싫어서 피하려고 문을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. 처의 핵심 문을 통해서 싫어하는 과나 활을 피할 수 없어야 한다. 주어진 과나 활이 싫을 경우 문 대신 할 수 있는 적절한 을 가르친다. 문 의 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 과나 활을 계속 하도록 한다. 문을 안 할 때 : 지시 따르기나 적절한 방법으로 표현하기 등 대안을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법 1: 하던 활이나 과를 계속 시킨다. (2) 대처방법 2: 과를 계속 시키는 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 주로 책상에 있는 연필 등을 던지며 화를 낸다면 1 던질 물건을 충분히 준비해 옆에 놓는다 던진 물건, 에 말하거나 화내지 않는다. 2 하던 과를 계속 시킨다. 3 다 마친 후 던진 물건을 모두 집도록 한다. 이때도 물건을 주우라는 지시 이외엔 표현하지 않는다. 이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다. 나. 옆에 있는 사람을 공격하며 안 하려고 한다면 1 막으면서 하던 과, 활을 끝까지 마도록 한다. 이때도 지시(예: 이거 해) 이외에 다른 표현을 하지 않는다. 이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다 3부. 문의 39

44 문 매 뉴 얼 2 그 안 연습했던 대안이 있으면 사용하도록 시킨다. (예: 의사소통카드(쉬기카드. 바꿔주세요 카드 등)시, 언어표현(쉬고 싶어요 등)) 적절히 표현한다면 과, 활을 일정시간(예: 1분) 중단하거나 과를 바꾸어 준다. 다. 자주 과를 시켰을 때 오줌을 싼다면 1 미리 수건, 걸레, 바지 등을 준비해 놓는다. 2 하던 과나 활을 끝까지 마도록 한다. 오줌 싼, 젖은 바지 등에 대해 말하거나 화내지 않는다. 만약 양이 많아서 바닥에 많이 흘렀다면 준비한 걸레로 재빨리 덮어 놓고 과를 계속 시킨다. 3 다 마친 후 바지를 갈아입고 오줌을 모두 닦게 한다. 이때도 옷을 갈아입고 바닥을 닦으라는 지시 이외엔 표현하지 않는다. 이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다. (4) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 야단을 쳐서라도 못 피하게 해야 하는데 야단 안는 방법으로 될까? 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. 야단을 는 안 결과적으로 아이가 주어진 과나 활을 피하게 될 수도 있다. 나. 계속 시키는 과정에서 문만 더 심해지지 않을까? 아이의 체격, 나이, 문의 정도에 따라 처음엔 주위사람의 도움이 필요할 수 도 있다. 아래와 같은 대안을 함께 가르쳐야 한다. 적절한 방법을 통해서 싫어하는 과나 활을 피하거나 참는 방법을 배우도록 해야 한다. 다. 적절히 표현하면 다 들어줘야 하나? 초기에는 문 대신 할 경우 짧은 시간이라도(예: 15초 쉬기) 들어주는 것이 좋다. 지시따르기, 기다리기 훈련과 병하는 것이 효과적이다. 점차 지시에 잘 따르고 문 없이 기다리는 시간이 늘어나게 되고, 여기에 과 난이도 조절이 병 되면 문은 점차 감소할 것이다. 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 아이에게 주어진 과나 활을 살펴보고 조절한다. 가. 먼저 주어지는 지시가 아이가 받아들일 수 있는 것인지 살펴본다. 1 아이가 받아들일 수 있는 수준인지 예: 큰 아이에게 유아용 작은 의자에 앉으라고 하는 경우의 거부 2 난이도가 적절한가, 어렵지는 않은가. 아이의 기능수준 평가를 통해 적응연령을 확인하여 조절한다. 3 아이가 감당할 수 있는 것보다 시간이 오래 걸리는가. 예: 아이가 과를 시작한 후 평균 20분이 지나면 자리에서 일어나는 경우 15분 안 할 수 있는 과를 시한다. 15분마다 과를 바꿔주거나 잠깐 쉴 수 있도록 한다. 시간이 지날수록 난이도를 낮춰준다. 40 Seoul National Hospital

45 4 아이가 충분히 할 수 있는 양 인가. 5 지시가 일관적으로 주어지는가. 나. 난이도 등을 조절한 후 충분히 할 수 있는 것이고 무리한 것이 아니라고 판단되면 끝까지 시킨다. (2) 지시 따르기 훈련을 시킨다. 가. 다음의 훈련방법에 따라 지시에 대한 순응훈련을 시킨다. 3부 문 의 훈련방법 1 3단계 지시 따르기 훈련법 1단계 : 언어적 지시 수했을 때 크게 칭찬 2단계 : 손짓 등 모델을 보여줌 칭찬 3단계 : 손을 잡고 같이 한다. 칭찬 안 함 주의사항 각 단계의 지시는 한번씩만 한다. (예: 앉아 (적절), 앉아, 앉으라니까. 앉아야지. (부적절) ) 3단계 후에는 다시 1단계 언어적 지시를 한다. 익숙해 질 때까지 반복한다. (1단계 지시의 순응률 80% 정도) 매일 조금씩 시한다. 훈련방법 2 지시 따르기 훈련을 위한 효과적인 방법 1 지시는 짧고 간결하게 한다. (예- 앉아, 국어책 꺼내. 의자 집어 넣어.) 그러나 화난 얼굴이나 목소리로 지시하지 않는다. 밝지만 분명한 목소리로 지시한다. 2 한번에 한가지만 시킨다. 3 지시에 따랐을 때 : 한 번이라도 따르면 굉장한 일을 한 것처럼 칭찬한다. 4 지시에 따르지 않았을 때 : 지시를 완성하도록 끝까지 시킨다. ( 이때 공격이 일어날 수 있으므로 처음에는 바로 옆에 있는 작은 물건을 주도록 한다. 예: 볼펜) 주의사항 끝까지 수하지 못 할 지시는 처음부터 시키지 않는다. 반복해서 시키거나 지시에 따르지 않게 되더라도 화를 내지 않는다. 문이 심할 경우 - 초기에는 아이가 충분히 할 수 있는 쉬운 것부터 시작한다. (예1: 처음에는 가까운 곳에서 이리 와 한 후 오면 잘 왔다고 칭찬하며 과자 하나 주고 그냥 가도록 한다. 하루에 한 번 정도씩 반복하며 익숙해 지면 거리를 조금씩 늘인다. 예2: 아이가 옆에 앉아 바로 앞에 있는 볼펜을 달라고 한다.) 3부. 문의 41

46 문 매 뉴 얼 I 예시 I 나. 훈련내용 기록하기 훈련내용을 다음의 기록표에 작성하면 지시수 정도와 시기 등을 한 눈에 파 악할 수 있어 효과적이다. (부록 9) 아이 이름: 지시 따르기 훈련 기록표 기록자: 목록 - 지시하기 시작 날짜 끝낸 날짜 1 (컵 앞에 놓고) 컵 줘 퍼즐 맞춰 (4조각) 수건 접어 (반 만 접기) (3) 적절한 표현 방법을 가르친다.- 대안 싫어하는 과나 활을 피하고자 할 때 문 대신 표현할 수 있는 적절한 방 법을 구체적으로 가르친다. 가. 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 훈련방법 1 1 그림카드를 만든다. <탁상용> 2 의사소통카드를 과 하는 책상 위, 손이 닿는 곳에 놓는다. 3 카드를 떼도록 유도한다. (처음엔 아이 바로 앞에 놓고 연습한다.) 4 카드를 떼어주면 일정 시간 안 (예: 15초) 과를 쉬도록 한다. 5 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. 6 이를 여러 번 반복한다. 7 문을 하면서 과를 피하고자 하면, 카드를 떼도록 지시하고 순응하면 잠깐 쉬도록 한다. 주의사항 수업시간, 혹의 과하는 시간 안 사용할 수 있는 카드 수를 정해 놓는 것이 좋다. (예: 40분 안 3개) 42 Seoul National Hospital

47 나. 적절한 언어표현 가르기 공격이나 짜증이 나올 경우를 대비해서 평소에 미리 연습한다. 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. 예시 선생님, 심심해요. 엄마, 힘들어요. 쉬고 싶어요. : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 쉴 수 있게 한다. 계속 해야 하는 상황이라면 언 쉴지 약속하고 꼭 지킨다. 때리지 않고 말로 한다. : 공격이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. 때리지 말고 어떻게 하라고 했지? - 말로 잘 했을 경우 크게 칭찬한다. 네, 알겠어요. : 이 경우에는 말을 잘 들은 것에 대해 아주 크게 칭찬해서 잘 참는 것이 칭찬 받는 좋은 임을 알게 해야 하다. 언나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예- 화가 나지만 공격 없이 잘 참았을 때) 3부 문 의 다. 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기. (4) 자신이 할 일, 과나 활을 선택해서 스스로 할 기회를 준다. 순응 훈련과 함께 아이가 지시를 받기 보다는 자신이 해야 할 활을 선택해서 스 스로 할 수 있게 되면 지시 따르기로 인한 공격이 감소될 수 있다. 가. 학교에서의 예 1 아이가 선택할 수 없는 경우 수업시간을 바꾼다. 2 아이가 선택할 수 있는 경우 같은 과목 내에서 과 둘 중 하나 고르기, 만들기 내용 고르기. 나. 가정에서의 예 1 아이가 선택할 수 없는 경우 학교를 간다 혹은 안 간다. 병원에 예약된 시간 등 2 아이가 선택할 수 있는 경우 입을 옷, 저녁 메뉴 등은 어머니가 시한 몇 가지 중에서 선택할 수 있다. 다. 스스로 선택하기를 잘하지 못한다면 가르친다. 3부. 문의 43

48 문 매 뉴 얼 훈련방법 1 1 글씨를 쓸 수 있는 카드, 혹은 그림을 붙일 수 있는 카드를 만든다. 2 순서를 고려하여 선택하게 할 활을 고른다. (예: 3가지) 순서 상관없이 세가지 중 하나만 하면 될 때 (예: 간식 메뉴 중 하나) 세 가지를 모두 꼭 해야 하지만 순서가 바뀌어도 될 때 (예: 저녁식사, 운, TV보기) 3 카드에 선생님(부모님)이 시한 활을 적어 고르게 한다. 4 고른 카드를 잘 보이는 곳에 붙여놓고 즐겁게 시한다. 주의사항 아이가 고른 것을 선생님(부모님)이 다시 다른 것을 고르라고 하지 않는다. 시하기 전에 충분히 여러 상황을 고려한 후 고르게 한다. 44 Seoul National Hospital

49 5장- 요구에 의해 유지되는 의 3부 아이가 주로 원하는 것을 얻기 위해 문을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중 점을 두어야 한다. 처의 핵심 문을 통해서 원하는 것을 얻을 수 없어야 한다. 원하는 것을 얻기 위해 문 대신 할 수 있는 적절한 을 가르친다. 문 의 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 원하는 것을 주지 않는다. 문을 안 할 때 : 적절한 방법으로 표현하는 대안을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법 1: 가. 원하는 것을 주지 않는다. 나. 적절한 방법으로 표현하도록 지시하고, 지시에 따랐을 때만 원하는 것을 준다. (예: 주세요~ 하고 말해, 과자주세요 카드 가져와) (2) 대처방법 2: 이 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 야단을 쳐서라도 다시는 달라고 남을 때리지 못하게 해야 하는 것 아닌가. 너무 수적인 방법이 아닌가. 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. 야단이나 체벌 등 심하게 벌을 받은 아이가 더욱 분노폭발하게 되는 과정이 결과 적으로는 문을 더 증가시킬 수도 있다. 3부. 문의 45

50 문 매 뉴 얼 나. 적절히 표현하면 언까지 다 들어줘야 하나? 초기에는 문 대신 할 경우 짧은 시간이라도(예: 15초 쉬기) 들어주는 것이 좋다. 적절한 표현 방법을 함께 가르쳐야 효과적이다. 만약 문이 아니라 다른 표현방법을 통해 원하는 것을 얻을 수 있다는 것을 알게 되면 그 방법을 사용하게 될 것이다. 그 후엔 원하는 것을 얻을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분하도록 가르친다. 그러기 위해서는 주위사람들의 협조가 필요하며 지속적으로, 일관적으로 지켜져야 아이가 적절한 표현 방법을 배울 수 있다. 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 적절한 표현 방법을 가르친다. - 대안 원하는 것을 얻고 싶을 때 문 대신 표현할 수 있는 적절한 방법을 구체적으로 가르친다. 가. 현재 아이가 사용하는 의사소통 방법 찾아보기 (부록 10) 1 원하는 것이 있을 때, 아이가 어떤 의사소통방법으로 표현하는지 살펴보자. (의사소통방법 목록에 현재 사용하는 방법이 없다면 맨 아래 빈칸에 적는다.) 적절한 방법을 얼마나 많이 사용하고 있는가. 부적절한 방식은 어떤 것을 사용하며 얼마나 자주 사용하는가. 문으로 표현하지는 않지만, 현재 사용하는 방법이 아이 자신의 의사를 효과적으로 표현하고 전달하는가. 만약 효과적이지 않다면 어떤 방식을 사용할 수 있는가. 나. 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 1 훈련방법 (그림 카드) 훈련방법 1 그림카드를 만든다. 처음엔 집기 쉽도록 약간 두께가 있도록 한다. 원하는 것 중 구체적이며, 자주 훈련할 수 있으며, 크기가 작고 원하는 강도가 큰 을 선택한다. (예: 만약 과자는 수시로 달라고 하지만 놀이터는 며칠에 한번 가는 경우 라면, 과자 카드가 놀이터 카드 보다 더 초기 훈련에 적합하다.) 2 의사소통카드를 책상 위에 놓는다. 3 훈련을 시작할 때, 카드를 주면 과자를 주겠다고 말하고 카드를 떼어 달라고 지시한다. 카드 훈련은 아래의 3단계 지시따르기 훈련법 을 사용한다. 4 카드를 떼어주면 과자를 준다. 46 Seoul National Hospital

51 이 때 한번에 너무 많은 양을 주지 않는다. 5 일정한 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. 6 1단계부터 다시 반복한다. 익숙해 지면 조금씩 거리를 늘린다. 지시를 하지 않아도 과자 먹고 싶을 때 카드를 가져오게 되면 점차 카드의 종류와 개수를 늘린다. 거리 늘리기나 카드의 개수 늘리기 등은 아이의 기능수준에 따라 다르게 적용한다. 어떤 경우는 더 많은 단계가 필요하고, 어떤 경우는 좀더 빠른 속도로 배울 수 있다. 3부 문 의 참고 : 그림을 이용한 의사소통훈련은 언어를 받고 있거나 간단한 의사표현을 할 수 있는 아에게도 유용하다. 언어적인 방법으로 의사표현을 하기 위해서는 많은 시간과 노력이 필요하기 때문에 아 은 요구가 즉각적으로 수용되기 위하여 떼쓰기, 공격 등 언어보다 쉬운 의사소통 수단을 사용하 게 된다. 그림카드의 경우에는 언어적인 방법보다 쉽고 빠르게 의사를 전달할 수 있으므로 부적절 한 대신 사용하기가 편리하다. <3단계 지시 따르기 훈련법> 단계 지시 언어적 지시 과 자 수했을 때 칭 찬 1 단계 언어적 지시만 과자카드 줘 준다 크게 2 단계 3 단계 모델 보여주기- 손으로 카드를 가르키며 말한다. 같이 손을 잡고 카드를 떼며 말한다. 과자카드 줘 준다 중간정도 과자카드 주는 거야 안준다 없음 2 카드 개수가 늘었을 때 사용할 수 있는 휴대용 대체의사소통카드 모음집 예시 <그림카드 모음집> <글씨카드 모음집> 3부. 문의 47

52 문 매 뉴 얼 <작은 그림카드 모음집> <누르면 음성이 나오는 대체의사소통 기구> 다. 적절한 언어표현 가르기 평소에 미리 연습한다. 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. 예시 선생님, 주세요. 엄마, 먹고 싶어요 : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 원하는 것을 준다. 만약 지금 줄 수 없는 상황 이라면 언 줄 수 있는지 약속하고 꼭 지킨다. 때리지 않고 말로 한다. : 공격이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. 때리지 말고 어떻게 하라고 했지? --- 선생님, 주세요. 말로 잘 했을 경우 즉시 크게 칭찬하고 원하는 것을 준다. 언나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예: 화가 나지만 공격 없이 잘 참고 적절히 표현했을 때) 라. 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기. (2) 원하는 것을 얻을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분해 준다 : 시각적 표시 가. 만약 적절한 방법으로 원하는 것을 달라고 표현하며 문을 보이지 않는 기간이 지속될 때 시작한다. 나. 시각적 표시로 분명히 구분해준다. (예: 파란색- 원하는 것을 얻을 수 있는 시간, 빨간색-원하는 것을 얻을 수 없는 시간) 48 Seoul National Hospital

53 훈련방법 1 시각적 표시를 만든다. 파란색 : 원하는 것을 얻을 수 있는 시간 빨간색 : 원하는 것을 얻을 수 없는 시간 벽 부착용 탁상용 3부 문 의 2 의사소통카드는 파란색일 때 사용할 수 있다. 3 처음엔 카드를 사용할 수 없는 시간(빨간색)이 아주 짧아야 한다. (예: 전체 5분 --- 파란색: 4분 30초, 빨간색: 30초 ) 4 빨간색(카드를 사용/원하는 것을 얻을 수 있는)시간에 문이 없다면 (예: 연속 8회) 이 시간을 점차 늘려간다. 3부. 문의 49

54 문 매 뉴 얼 6장- 자기자극에 의해 유지되는 의 아이가 주로 스스로 감각적인 자극을 얻으려고 문을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. 처의 핵심 문을 통해서 감각적인 자극을 얻을 수 없어야 한다. 감각적인 자극은 적절한 놀이를 통해서 얻도록 한다. 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 감각적인 자극을 차단시키거나 줄여준다. 적절한 장소로 이시키거나 시간을 준다. 문을 안 할 때 : 할 일을 주고, 놀이기술 향상 등 대안을 가르친다. 사적인 을 해도 되는 장소와 안 되는 장소를 구분 하도록 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법 1: 가. 감각적인 자극을 차단시키거나 줄여준다. (예: 피부 긁기, 물건 두드리기, 빛을 쳐다보며 깡총깡총 뛰기, 발을 쿵쿵거리기, 물건 핥기 등) 나. 적절한 장소로 이시키거나 시간을 준다. (예: 자위위, 혼자 중얼거리기 등 ) (2) 대처방법 2: 과를 계속 시키는 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 자기 팔을 계속 피가 나도록 긁는다. 1 약을 발라주거나 붕대 혹은 긴 팔 옷, 팔 토시를 착용시킨다. 이때 긁는 에 대해 말하거나 화내지 않는다. 만약 이 과정에서 아이가 계속 관심이나 반응을 얻게 되면, 자기 자극 이외에 주위사람의 관심(반응) 때문에 이 을 지속하게 될 수도 있다. 50 Seoul National Hospital

55 2 아이가 잠시 후에 착용시킨 것을 빼면 아무 말 없이 다시 위의 처를 한다. 처에 사용될 옷, 약, 붕대, 팔토시 등을 충분히 준비한다. 3 점차 붕대 크기를 줄이거나 팔토시 등의 길이 등을 짧게 줄인다. 나. 장난감 등 물건을 계속 두드린다. 1 소리 나지 않는 푹신한 인형, 쿠션 등으로 바꾸어 준다. 이때도 바꿀 때 하는 말 (예: 이거 갖고 놀아) 이외에 두드리는 에 대해 말하 거나 화내지 않는다. 2 아이가 던지고 다른 물건으로 두드리면 아무 말 없이 인형 등으로 다시 바꿔준다. 처에 사용될 소리 나지 않는 폭신한 인형, 쿠션 등을 충분히 준비한다. 3부 문 의 다. 사람들이 있는 데서 바지에 손을 넣거나 자위위를 한다. 1 바지에 손을 넣을 경우 : 손 빼 하고 지시한 후 빼도록 한다. 이때 손 넣는 에 대해 훈육하거나 화내지 않는다. 물론 처음엔 간단한 설명이 필요하지만, 아이가 이 을 반복한다면 설명, 훈육은 효과적이지 않다. 2 자위를 할 경우 : 사람들이 없는 장소(방)로 가도록 한다. 이 때도 방으로 가 라는 말 이외에 길게 말하지 않는다. (4) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 아이가 바꿔준 것을 집어 던지거나 빼버리면 언까지 계속 바꿔 줘야 하나? 가능하면 아이가 던지거나 긁거나 하지 않을 때까지 계속 하는 것이 좋다. 그러나 현실적으로 지속이 어렵다면 이 처방법을 하루 중 일정시간이라도 매일 사용하도록 한다. 아이가 처음엔 짜증을 낼 수도 있고 계속 더 자극적인 것을 찾을 수 있겠지만 지속적으로 하는 것이 문 감소에 도움이 된다. 대체물로 바꾸어 주는 것은 일시적이므로, 아이의 놀이기술 향상과 같은 대안 을 함께 증가시키도록 한다. 나. 더 심하게 야단을 쳐서라도 못 하게 해야 하지 않을까? 만약 지금 하고 있는 이 자기자극 이라면 야단을 쳐서 중단되기는 어렵다. 중단된다 하더라도 다른 종류의 자기자극 으로 바꾸어 계속 할 가능성이 높다. 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 할 일 주기 - 구조적인 일과표 사용 (부록11) 자기자극 은 집중해서 어떤 일을 할 때보다 무한 시간을 보낼 때 나타나는 경향이 있으므로 이 을 감소시키기 위해 적절하고 규칙적인 생활을 하는 것이 필요하다. 3부. 문의 51

56 문 매 뉴 얼 훈련방법 1 시각적인 일과표를 만든다. 아이의 기능수준에 따라 그림 혹은 글씨를 적절히 사용할 수 있다. 일정은 과목이나 활 별, 시간 별로 할 수도 있다. 그러나 때에 따라선 한 과목(활) 안에서도 더 작은 일정을 구체적으로 나누어 주는 것이 문 감소에 효과적이다. 특히 학교라면 선생님이 점심시간과 같이 자유시간이 길 때, 가정이라면 방과 후부터 잠들기 까지 일과를 (예: 디보 드럼 기 손씻기 저녁식사하기 컴퓨터 게임 (노래듣기) 운하기 잠자기 준비 등 ) 좀더 세부적으로 작성한다. 2 잘 보이는 곳에 순서대로 붙여놓고 다음의 일과를 미리 알 수 있도록 알려준다. 3 이미 수한 활에 대한 사진/그림카드는 떼어놓아 활이 끝났음을 알 수 있도록 한다. (2) 놀이기술 가르기- 대안 아이가 할 수 있는 놀이활을 증진시키기 위한 기본적인 활으로, 도구를 사용한 놀이 활이나 모방 훈련을 할 수 있다. 장난감을 가지고 노는 방법을 익히는 것과 시에 아 이가 할 수 있는 기술을 늘려나갈 수 있으며, 반복적으로 경험하게 되면 적절한 놀이방법 을 익혀서 실생활에도 적용될 수 있다. 훈련방법 1 놀이방법 구체적으로 가르기 1 하루 중 일정 시간( 10~20분간)을 정하여 놀이기술을 훈련하는 시간을 만든다. 2 처음에 놀이에 기본이 되는 누르기나 돌리기, 넣기 등의 기술을 중심으로 의 목록을 정한다. 이 때, 아이가 가지고 있는 장난감을 사용하며, 아이의 발달에 맞는 부터 시작한다. 52 Seoul National Hospital

57 3 3단계 지시 따르기 방법을 사용하여 연습한다. 이 때 과가 되지 않도록, 즐겁게 연습하는 것이 중요하다. 4 1단계에서 지시한 을 수하는 게 익숙해지면 을 할 줄 아는 것으로 여기고, 아래의 놀이 목록(부록 12)에 아이가 할 수 있는 을 체크해가며 다음 단계 를 진한다. 한가지를 마친 후 다음 단계를 진할 지, 2,3가지를 병할 지는 아이의 기능수준 과 특성, 진 정도에 따라 결정한다. 3부 문 의 I 예시 I 놀이 목록 아이 이름: 기록자: 놀이 시작 날짜 끝낸 날짜 비 고 1 두드리기 3/5 3/10 드럼 2 누르기 3/11 3/24 누르면 구슬 나오는 자판기 3 돌리기 3/ 컵쌓기 - - 컵 한 개 쌓기 5 넣기 - - 누르면 구슬 나오는 자판기 6 꺼내기 퍼즐 맞춰 - - 4조각 퍼즐 중 1조각 8 고리 끼우기 - - 고리 끼우기 훈련방법 2 놀이 촉진하기 1 <훈련방법 1>에서와 같이 놀이방법을 구체적으로 가르쳤다면 그 장난감을 일상생활 에서 잠깐이라도 접촉했을 때 크게 칭찬한다. 2 가르친 장난감이 아니라 다른 장난감이라도 적절하게 놀았을 때 크게 칭찬한다. 선생님, 부모님, 형, 친구 등이 재미있게 노는 모델을 보여주면 놀이을 더욱 촉진할 수 있다. 이때 놀이를 하라고 강요해서는 안 된다. 아이가 놀이를 과로 여기고 회피하게 될 수도 있다. 3부. 문의 53

58 문 매 뉴 얼 (3) 사적인 (속옷 갈아입기, 자위 등)을 해도 되는 장소와 안 되는 장소 가르기 훈련방법 1 그림카드를 만든다. 교 실 화장실 X O 벽 부착용 과 크기가 작은 휴대용 2가지를 만든다. 학교라면 교실/화장실(다른 장소), 집일 때는 거실/방으로 바꿀 수 있다. 아이가 언어사용을 어느 정도 할 수 있더라도 초기엔 그림카드 사용이 좀더 빠른 습득을 도와줄 수 있다. 2 훈련 기간에는 해당 장소에 위의 그림카드를 붙여 놓는다. 만약 붙여놓기 어렵다면 선생님(부모님)이 빨리 집을 수 있는 위에 놓는다. 3 먼저 해야 할 알려준다. 교실, 거실과 같이 다른 사람들이 있는 장소 해서 안 되는 장소 : X표시 자기 방, 화장실 안과 같이 혼자 있는 장소 해도 되는 장소 : 0표시 만약 아이가 설명을 알아듣기 어렵다면 카드를 보여주며 간단하게 말하고, 반복 연습을 통해 배우도록 한다. 4 자위위를 하려고 할 때, X카드를 가리키며(보여주며) 화장실로 가라고 지시한다. (가정에선 방으로 가라고 지시한다.) 만약 속옷/바지 벗는 을 하는 경우, 여러 사람이 있는 곳이라면 즉시 입으라고 해야 하겠지만, 평소에는 옷을 갈아입을 때 방(혹은 사람들이 안 보는 곳)에서 갈아입도록 반복 연습시켜야 한다. 5 아이가 스스로 장소를 가려서 할 때까지 반복한다. 휴대용 카드를 가지고 다니면 좀더 일관적으로 훈련을 지속할 수 있다. 54 Seoul National Hospital

59 7장- 기타 원인에 의해 유지되는 의 아이는 3-7장에서 다룬 문의 원인이 외에, 상황이나 자극에 대한 반응 혹은 의학 적인 원인 등 여러가지 이유로 문 을 할 수 있다. 이 장에서는 2가지 원인에 대해 살펴보고 대처방법을 소개하고자 한다. 어떤 상황이나 자극에 대한 반응으로 문이 유지될 때 어떤 특정 사람을 만났을 때나 특정 장소 등에 갔을 때 문을 하는 경우이다. 이 러한 이 어떤 상황에서 혹은 어떤 자극이 있을 때 일관성 있게 나타나는가를 관 찰하고, 그 에 분명한 결과가 따르지 않을 경우에도 계속 그 이 나타난다면, 이 범주에 속할 가능성을 고려해야 한다. 3부 문 의 처의 핵심 문을 일으키는 요인에 대한 분노 정도를 약화시킨다. 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 그 을 일으키는 요인으로부터 분리시킨다. 문을 안 할 때 : 분노를 조절하는 적절한 방법을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법 1: 그 을 일으키는 요인으로부터 분리시킨다. (2) 대처방법 2: 이 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 화났을 때 할 수 있는 대처 을 연습한다. - 이완훈련 이완훈련은 아이의 기능수준이 낮거나 나이가 어려도 가능하다. 선생님(부모님) 이 함께 연습하며, 화가 날 때 아이뿐만 아니라 가르는 사람도 사용한다는 것을 알려주고, 실로 화가 났을 때 사용하는 모습을 보여주는 것이 좋다. 3부. 문의 55

60 문 매 뉴 얼 훈련방법 1 1 카드를 만든다. <예시> 손을 쥐었다 펴요 (3번) 눈을 감고 숫자를 세요(10까지) 숨을 크게 쉬어요 (3번) 참아요 아이의 기능수준에 따라 그림만, 혹은 글씨,그림을 같이 사용해도 좋다. 2 평소에 연습한다. (하루에 10분 정도) 여러 명에 게임처럼 재미있게 연습할 수 있다. 3 화가 날 때 평소에 연습한 대처을 하도록 유도한다. 4 배운 대로 대처을 잘 사용했을 때, 크게 칭찬하고 토큰(점수)등으로 보상한다. 5 대처 사용에 대한 결과를 기록한다. 직접 보는 경우가 아니라면, 화가 난 상황에서 대처을 사용했는지 묻고 그 결과를 기록하도록 한다. 훈련방법 2 1 이완요법의 지시문을 듣고 따라 할 수 있도록 준비한다. 인터넷에서 찾아 다운받거나 CD를 구입할 수 있다. 지시문 예시 : 부록13 참고 2 지시문에 따라 아이와 함께 매일 이완연습을 한다. (15-20분) 3 화가 날 때 평소에 연습한 대처을 하도록 유도한다. 4 대처을 사용했는지 기록한다 (부록 14) 5 배운대로 대처을 잘 사용했을 때 크게 칭찬하고 토큰(점수)등으로 보상한다. 56 Seoul National Hospital

61 I 예시 I 나의 이름 : 날짜 화가 나거나 속상할 때 어떻게 했나요? 나의 조절 결과 확인 손을 3번 쥐었다 폈어요 참았 어요 화가 난다고 말했 어요 자기 관찰 기록지 숨을 3번 크게 쉬었 어요 마음속 으로 천천히 A-Z까 지 세 었어요 부 문 의 3/5 3/6 3/7 <나의 조절결과> 0. 화가 났지만 바로 중학생다운 을 했다. 1. 화가 나서 소리를 한번 질렀지만 곧 이완훈련을 했다. 2. 화가 나서 소리를 조금 지르고 욕을 했지만 조금 후에 이완훈련을 했다. 3. 화가 너무 나서 소리지르고 욕하고 공격을 했다. (2) 이완하고 있는 상태에서 분노를 유발하는 사람을 상상하도록 한다. 가. 이완연습이 잘 되면 실시한다. 나. 이 과정은 아이의 기능수준이나 상황에 따라 진한다. (3) 문을 일으키는 상황에 대한 노출훈련을 시킨다. 이 방법은 분노를 유발시키는 요인의 위계를 약한 것에서 강한 것으로 바꿔나가 면서 아이를 그 상황에 노출시키는 것이다. 이 연습을 통해 같은 상황에서 문 을 할 가능성을 줄일 수 있다. 훈련방법 1 아이가 분노를 일으키는 사람이나 장소의 사진을 준비한다. 2 처음엔 그 사람의 사진만 시한다. 3 만약 문이나 반응이 정한 기준 이하가 되면, 다음엔 그 사람을 아주 멀리 떨어진 거리에서 볼 수 있도록 한다. 4 그 사람과의 거리를 점차 줄인다. 3부. 문의 57

62 문 매 뉴 얼 의학적 원인, 즉 질병에 의해 문 이 유지될 때 문이 갑자기 나타나고 환경의 변화와 관련이 없는 것으로 보일 때, 이 범주에 속할 가능성을 고려해 보아야 한다. 생리 주기나 변비, 음식물 알레르기, 약물복용 등이 이 경우에 해당한다. 처의 핵심 의학적인 처를 먼저 고려한다. 의학적인 처를 통해서도 문에 변화가 없다면 다른 원인을 찾아본다. 대처방법은 다음으로 요약된다. 문을 할 때 : 의학적인 처를 한다. 문을 안 할 때 : 아이의 변화 시기, 정도 등을 관찰한다. 적절한 표현 방법을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문을 예방하는 것도 에 포함되어야 한다. 1. 문을 감소시키는 방법 1 : 지금 문을 할 때 (1) 대처방법 1: 의학적인 처를 한다. (2) 대처방법 2: 당황하는 모습이나 큰 관심(반응)을 보이지 않는다. 이 과정에서 주위사람이 크게 당황하는 모습이나 관심을 크게 보일 경우 공격 등의 문이 더 증가할 수 있다. 가. 큰소리를 내거나 질문을 계속 하지 않는다. 나. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 다. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 갑자기 주위사람을 심하게 공격하는 경우 1 상황: 평소에 공격이 어느 정도 있었으나 그 정도가 갑자기 일어났으며 폭발적이고 거의 본 적이 없는 수준이다. 2 주위의 반응: 공격이 심한 만큼 중지시키려는 과정에서 심한 몸싸움, 체벌 등. 그러나 아이의 공격이 더욱 심해짐. 3 고려할 사항: 의학적인 문는 없는지 확인한다. 최근에 신체적인 변화가 있었는지- 몇 달 안 생리를 하지 않았음 복용하는 약의 변화가 있었는지- 전날 호르몬 약을 조절함 음식의 변화가 있었는지- 없음 4 처: 진통 복용시킴. (의사와 상의한 후, 생리통 가능성) 5 결과: 시간이 지나면서 문이 가라앉음. (다음날부터 생리 시작함) 58 Seoul National Hospital

63 나. 갑자기 항문에 손을 넣고 변을 옷이나 벽에 묻힐 때 1 상황: 평소에 대소변 처리에 큰 문가 없었는데, 어느 날부터 바지 뒤쪽으로 손을 넣음. 손에 변이 묻어 옷이나 벽에 묻힘. 2 주위의 반응: 하지 말아야 할 임을 설명하거나 야단기 그러나 그 이감소되지 않음. 3 고려할 사항: 먼저 의학적인 처가 필요한 경우인지 확인하기. 회충 등의 이유로 항문이 가려워서 인지, 엉덩이나 항문부위의 피부에 알레르기나 염증이 있는지, 질이 있는지 4 처: 구충를 복용시킴. 5 결과: 문가 되었던 이 없어짐. 3부 문 의 2. 문을 감소시키는 방법 2 : 문을 하지 않을 때 (1) 아이의 변화 시기, 정도 등을 관찰하고 기록한다. 가. 2장에서 시한 일일기록표(DBC-M: 부록6)를 매일 작성한다. 나. 평소에 아이의 을 관찰하고 기록해두면, 의 변화를 민감하게 알 수 있기 때문에 큰 문이 되기 전에 미리 예방할 수 있다. (2) 적절한 표현 방법을 가르친다. - 대안 가. 아이가 자신의 신체적 고통을 문이 아닌 다른 적절한 방법을 통해 표현 할 수 있도록 가르친다. (훈련방법 - 4장 참조) 나. 대체의사소통 훈련을 통해 아플 때 그림카드 (약 그림, 병원 그림 등)를 사용 하거나, 약 주세요 혹은 아파요, 하고 말할 수 있도록 평소에 연습시킨다. 3부. 문의 59

64 문 매 뉴 얼 8장- 문 응급 대처법 문의 에는 시간이 걸리며, 초반부에는 이 악화될 수 있다. 부록 22는 문에 대한 일반적인 지침을 사용이 용이하도록 간단히 정리해 놓았다. 사용자는 이 지침을 근거로 각각의 사례에 맞게 수정하여 사용할 수 있을 것이다. 60 Seoul National Hospital

65 3부 문 의 3부. 문의 61

66

67 4부 사 례 사례 1. 과회피와 요구(분노폭발), 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문를 보이는 4세 여아 사례 2. 과회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문를 보이는 6세 남아 사례 3. 관심을 받기 위해 문(짜증내기)을 보이는 분리불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과회피(수업시간에 떠들기.욕하기)를 이유로 문을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과회피와 요구(공격)를 이유로 문를 보이는 16세 남자 청소년

68 문 매 뉴 얼 4부. 사 례 사례 1 과회피와 요구(분노폭발)와 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문를 보이는 4세 여아 1. 배경정보 자폐성장애 1급 진단을 받은 4세 여아이다. 전반적인 영역에서 발달이 지연되어 사회적 상호작용(눈맞춤, 의사소통 등)이 거의 이루어 지지 않으며, 학습에 필요한 기초적인 기술(착석, 지시 따르기, 모방 등)역시 매우 한적인 수준이다. 언어적 발화 보이지 않는다. 2. 문 떼쓰기 : 울기, 바닥에 누워 발버둥기, 자기 머리 때리기, 옷 소매 물기, 깨물기 등 물건 입에 넣기, 손가락 빨기, 머리 흔들기, 귀 누르기 등 3. 문의 원인 평가 결과 떼쓰기 : 싫어하는 과나 활을 피하기 위함. 원하는 것을 얻기 위함. 물건 입에 넣기, 손가락 빨기, 머리 흔들기, 귀 누르기 : 스스로 감각 자극을 얻기 위함. 평가결과는 기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰, 한국판 적응 검사(K-SIB-R) 를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) 떼쓰기 에 대한 대처방법 가. 기본적인 대처방법 이의 떼쓰기 에 큰 반응(소리기, 잘못된 점 설명하기, 달래기 등)을 보이지 않는 것이 중요한데 그 이유는 다음과 같다. 1 떼쓰기 으로는 아무 것도 얻지 못한다는 것을 학습하는 것이 중요한데 양육 자가 두드러지는 반응을 하거나 긴 시간 훈계를 하는 경우 불필요한 상호작용을 늘림으로써 원하는 것 외의 다른 것(사회적 관심)을 얻게 하는 결과가 야기될 수 있다. 2 지시를 한 상황에서 떼쓰기 으로 주의가 전환될 경우 이가 더 이상 지시 를 수하지 않아도 되는 결과가 발생한다. 즉, 싫은 과를 회피하는 경험을 하 게 된다. 따라서 떼쓰기 에 대해서는 최대한 감정적으로 중립적인 상태를 유 지한 상태에서 지시를 끝까지 수하도록 해야 한다. 64 Seoul National Hospital

69 4부 나. 원하는 것을 얻기 위해 떼를 쓸 경우 다음과 같이 대처한다. 1 떼쓰기 을 보일 때는 원하는 것 또는 그것을 대체할 만한 어떤 것도 주지 않는다. 2 원하는 것을 적절하게 표현하였을 때만 얻을 수 있도록 한다. 적절한 표현은 언어 적인 표현뿐 아니라 몸짓 등의 비언어적 표현도 포함된다. 3 적절한 표현을 돕기 위해 의사소통카드(그림이나 사진이 있는)를 사용할 수 있도록 연습한다. 의사소통카드는 언어적인 의사표현이 어렵거나 감정의 폭발로 적절하 게 의사표현을 하지 못하는 아에게 유용하다. 언어를 사용할 수 있는 아이라 고 하더라도 언어를 능숙하게 사용하는 단계가 아니라면 카드를 사용하여 원하는 것을 얻도록 하는 방법이 언어적 표현능력을 촉진시킬 수 있다. 4 떼쓰기를 무시하기 어려운 환경(ex. 마트, 대중교통 등)에서는 떼쓰기 을 하기 전에 원하는 것을 처음 표현하였을 때 즉시 들어주는 것이 좋다. 5 만약 원하는 것을 들어주지 못하는 상황이라면, 지금은 안돼 라고 3차례 정도 단호 하게 말하고 그 뒤에 나타나는 에는 설명하거나 혼내는 말, 달래는 등 의 반응을 하지 않는다. 문을 심하게 보이는 경우 조용하고 안전한 장소로 아을 이시켜 진정될 때까지 기다린다. 사 례 다. 지시한 활이 하기 싫어서 떼를 쓸 경우 다음과 같이 대처한다. 시된 지시의 양/ 지시의 난이도/ 수에 걸리는 시간 등이 00이에게 적합한지 확인 한다. 이 내용들이 적합한 경우에는 떼쓰는 이 나타나도 지시를 멈추지 않고 3 단계 지시하기를 통해 끝까지 수을 완하도록 한다. <3장 참조> 떼쓰기 을 해도 지시를 따라야만 한다는 것을 경험 해야 지시 따르기가 필요한 상황에서 떼쓰 기가 감소되고 순응 이 증가할 수 있다. 라. 깨물기 에 대한 특별한 주의가 요구된다. 깨물기 은 주로 떼쓰기의 마지막 단계에 나타나므로 어느 정도 예측이 가능하다. 따라서 떼쓰기에 반응하지 않은 상태에서라도 가까운 거리에 머무르며 깨물기 시도를 보이는지 확인해야 한다. 타인을 깨물려는 시도를 보이면 거리를 두어 피하게 하고 00 이 본인의 신체를 물려고 하면 최대한 빨리 접촉을 차단해야 한다. 이미 타인 또는 본인 을 깨물었을 때는 안전수칙에 따라 떼어낸다. 이 때, 신체적인 안전조를 외한 어떠 한 반응도 하지 않는 것이 중요하다. (2) 감각추구 (머리 흔들기, 귀 누르기, 손가락 빨기, 물건 입에 넣기)에 대한 대처방법 가. 풍부한 환경을 만들어 준다. 관찰 결과 00이는 장난감을 가지고 놀거나 과를 수하는 등 다른 활을 하는 안에는 감각 추구 을 적게 하는 경향을 보였다. 따라서 놀이기술을 개발하고 다 양한 활을 할 수 있도록 환경을 풍부히 만들어줄 경우 스스로 자극을 얻기 위해 해 오던 문 이 감소할 수 있다. 4부. 사 례 65

70 문 매 뉴 얼 나. 자극을 최대한 차단해준다. 환경을 풍부하게 해줌과 시에 최대한 자극을 차단(머리 살짝 잡기, 손가락 빼기, 귀에서 손 떼기, 입의 물건 빼기)해주는 것이 좋다. 을 통해 자극을 느끼는 기회 가 줄어들면 이 감소할 수 있다. 이 때, 다른 반응을 보이지 않는 것이 중요한데 이 자극을 추구하기 위하여 발생했다고 하더라도 주변 사람들이 지속적으로 반 응을 보일 경우, 과 관심의 관련성을 학습하여 의 기능이 변할 수 있기 때문 이다. 즉, 감각을 추구함과 주변 사람들의 반응을 끌어내기 위해 을 더욱 자주할 수 있으므로 주의하여야 한다. 손가락 빨기와 물건 입에 넣기와 같이 상해를 입을 수 있는 고위험 은 자극 차단 만 실시할 경우 또 다른 문을 유발할 수 있으므로 적절한 대체 을 함께 습 득시키는 것이 중요하다. 다. 대체을 개발시켜준다. 자극을 얻을 수 있는 중 사회적으로 바람직한 대체 을 평상시에 훈련하고 이 를 손쉽게 사용할 수 있도록 한다. 예: 손가락 빨기 및 물건 입에 넣기 그래버(발기) 사용을 알려주고 이를 자발적으로 사용할 때 자주 칭찬함. 라. 물건 입에 넣기 에 대한 주의가 요구된다. 물건을 입에 넣는 은 특별한 개입 없이 발달 과정 중에 사라질 수도 있으나 경우에 따라서 먹지 못하는 물건을 지속적으로 먹게 되는 이식증으로 발전할 수도 있다. 따라 서 다음과 같은 조가 필요하다. 1 가정 내에 있는 삼킬 수 있는 물건은 최대한 00이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다. 2 물건을 입에 대는 것을 발견할 때마다 눈을 마주거나 말을 하는 등의 반응을 보이지 않은 채 을 차단해준다. 3 물건을 기능에 맞게 사용하는 방법을 보여주고 모방하도록 한다. 특별한 기능이 없는 물건일 경우 거한 후 그래버 등의 대체물을 준다. 4 평상시에 먹을 수 있는 것과 먹을 수 없는 것을 구별하도록 자주 학습시킨다. 훈련방법 1 빨간 그릇에 먹을 수 없는 것(자주 입에 무는 장난감을 사용), 초록색 그릇에 먹을 수 있는 것을 올려놓는다. 2 3초 내에 음식을 먹으면 칭찬을 해주고, 장난감을 입에 가져가려 하면 안돼 라고 말하며 올바른 작법을 알려준다. 빨간 그릇에 있는 것이 자차라면 함께 밀기를 하면 변별학습과 함께 놀이기술을 향상 시키는데 효과적인 훈련이 될 수 있다. 3 매일 5분~10분씩 위의 반복한다. 재미있게 진한다. 아이가 잘못하더라도 화를 내지 않아야 지속적으로 진할 수 있다. 66 Seoul National Hospital

71 (3) 적절한 은 크게 칭찬한다. 문에 대한 개입은 을 직접적으로 감소시키는 방법 외에도 긍정적인 을 증가시키는 방법을 반드시 함께 포함시켜야 한다. 문의 감소에만 초 점을 둘 경우 강화 받을 기회가 줄어들어 오히려 문이 악화되거나 다른 문 이 발생할 우려가 있다. 그러므로 적절한 을 가르거나 현재 이 가 할 수 있는 들을 증가시키는 것이 중요하다. 이 때, 긍정을 적극적으로 발견하고 칭찬해주는 방법은 쉽고 간단하게 사용할 수 있어서 매우 효과적이다. 흔히 아들이 보이는 긍정은 당연히 해야 할 으로 여겨져 그냥 지나 기가 쉬운데 이러한 에 크게 반응해주고 칭찬해줄 경우 이 강화되어 더 빈번히 나타날 수 있게 된다. 4부 사 례 (4) 효과적인 개선을 위해 부모교육이 병되어야 한다. 적응 기술의 습득과 의 변화에는 긴 시간이 요구되므로 일상적인 환경에서 일관적이고 지속적인 적 개입을 유지하는 것은 매우 중요하다. 또한 이 가 새롭게 학습한 것들을 다양한 환경에서 직접 경험해보는 일반화 훈련은 의 성패 및 효과의 지속 여부에 직접적인 영향을 미친다. 따라서 이를 보 살피는 모든 보호자(부모님, 선생님 등)들이 적 개입을 충분히 이해하고 이를 일관적으로 적용할 수 있도록 하는 것은 의 필수적인 과정이다. 부모교육은 이와 같은 목적을 가지고 발달장애아의 문를 다루는데 필요한 이론적인 지식 및 구체적인 기술을 교육하여 일상생활에서 아을 효과적으로 양육을 할 수 있도록 돕는 적극적인 부모 참여 프로그램이 도움이 된다. (5) 집중적인 조기가 요구된다. 조기 프로그램은 취학 전 발달장애아을 대상으로 진되며 아의 문 을 예방하고, 현재의 기능을 향상시키며 학습에 필요한 기본 을 익 힘으로써 아의 일상생활과 사회생활의 적응을 돕는 프로그램이다. 이는 미국 UCLA대학교의 Lovaas교수가 1988년 발표한 연구를 바탕으로 한 프로그램이 며, 부모와 아이가 1:1로 프로그램을 시할 수 있도록 가르침으로써 가정으로 직접 의 효과를 연결할 수 있도록 하였다. 4부. 사 례 67