대한소화기내시경학회지 2007;35:159-164 식도점막을침범한보통천포창 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실, * 임상병리학교실 김영철ㆍ정우철ㆍ강석진 * ㆍ홍창균ㆍ이강문ㆍ양진모ㆍ김재광ㆍ한석원ㆍ최규용ㆍ정인식 A Case of Esophageal Involvement in Pemphigus Vulgaris Young Chul Kim, M.D., Woo Chul Chung, M.D., Seok Jin Kang, M.D.*, Chang Kyun Hong, M.D., Kang Moon Lee, M.D., Jin Mo Yang, M.D., Jae Kwang Kim, M.D., Sok Won Han, M.D., Kyu Yong Choi, M.D. and In-Sik Chung, M.D. Departments of Internal Medicine and *Clinical Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 보통천포창은매우드문질환으로자가항체에의해표피의각질형성세포사이에접착이소실되어피부와점막에수포가발생하는질환이다. 대부분의환자에서초기병변으로구강점막에통증을동반한난치성궤양이나타나고, 수주에서수개월후에피부병변이진행된다. 때때로피부병변이초기증상으로점막병변과거의동시에나타나기도한다. 피부와구강점막이주로침범되지만, 그외에도비강과항문점막, 결막, 자궁경부, 비인후부등에호발하며식도에발생하는경우는드물다. 84 세남자환자가흉부통증과연하곤란, 구강궤양및얼굴의수포성병변을주소로내원하여, 피부의조직검사에서표피기저층상부에서수포를형성하였고가시세포가분리되는양상이나타났다. 토혈을호소하여상부위장관내시경검사를실시하였고, 전반적인식도의미란과궤양, 출혈성수포가보였다. 식도를침범한보통천포창으로진단하고고용량의스테로이드를투여하면서면역억제제를병행하였으나효과가없었고, cyclophosphamide 를투여한후에병변이호전되었기에문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 보통천포창, 식도, 출혈성수포 서 천포창 (pemphigus) 은자가면역질환으로피부와점막에수포를형성하고조직학적으로는가시세포분리 (acantholysis) 를특징적으로일으킨다. 상피세포의연결에관여하는결합체 (desmosome) 에대한자가항체가생겨각질형성세포들간의접착이소실되어수포가발생하고, 치료하지않는경우에사망률이매우높은질환이 론 접수 :2006 년 11 월 22 일, 승인 :2007 년 9 월 6 일연락처 : 정우철, 경기도수원시팔달구지동 93 우편번호 : 442-723 가톨릭대학교성빈센트병원소화기내과 Tel: 031-249-7137, Fax: 031-253-8898 E-mail: jwchulkr@yahoo.co.kr 다. 1 천포창은수포의형성위치, 임상소견및자가항원에따라서보통천포창 (pemphigus vulgaris) 과낙엽천포창 (pemphigus foliaceus) 으로구분하며그외에도약물에의해서도일어날수있고, 부종양증후군 (paraneoplastic syndrome) 으로도나타난다. 2 보통천포창이그중에서가장흔한천포창이고중장년층에호발한다. 거의모든환자에서구강점막에병변이발생하며비강점막, 인후두, 안구결막, 요도, 외음부, 직장항문부와같은중층편평상피로구성된점막부에병변이발생할수있지만식도에발생하는경우는매우드물다. 3-5 저자등은흉부통증과연하곤란, 토혈을호소한 84 세남자환자에서구강궤양과안면부의수포성병변을관찰할수있었고, 피부조직검사에서보통천포창을진단하였다. 이후실시한상부위장관내시경검사에서전반적인식도의미란과궤양, 출혈성수포의소견 159
160 대한소화기내시경학회지 2007;35:159-164 을보여식도를침범한천포창으로진단하였다. 고용량의스테로이드를투여하면서면역억제제를병행하였으나효과가없었고 cyclophosphamide를투여한후에병 변이호전된증례를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 증례 Figure 1. Face and oral lesion. There are multiple erythematous vesicles on the face (A, B) and an intact blister is seen on the floor of the mouth (C). 84세남자환자가흉통과연하곤란을주소로내원하였다. 내원 2개월전부터얼굴에수포성병변및구강점막에통증을동반한반복적인홍반성미란및궤양으로개인의원과이비인후과에서아프타성구내염으로치료를간간이하였으나, 최근 1주일전부터더욱악화되어내원하였다. 내원전일에는다량의토혈과약간의호흡곤란을호소하였다. 내원당시혈압은 120/80 mmhg, 맥박수분당 90회, 호흡수분당 25회였으며체온은 36.9 o C였다. 환자는만성병색을보였으며, 결막이창백하였다. 얼굴에는수포성피부병변이관찰되었으며구강점막은부종및다수의홍반성미란과궤양이관찰되었다 (Fig. 1). 심음및호흡음은정상이었다. 장음은정상소견이었으며복부의압통및반발통은없었다. 말초혈액검사에서혈색소 10.2 g/dl, 백혈구 8,620 Figure 2. Endoscopic findings. (A) The oral mucosa is edematous and there are multiple ulcerations and hemorrhagic bullae (arrowhead) of the soft palate. (B) Large ulceration with hard coated exudate and hemorrhagic bullae (arrowhead) are noted from the upper esophagus to the esophagogastric junction.
김영철외 : 식도점막을침범한보통천포창 1 예 161 /mm 3, 혈소판 301,000/mm 3 였고, 혈청생화학검사는공복혈당 104 mg/dl, BUN 7.4 mg/dl, creatinine 1.0 g/dl, AST 21 IU/L, ALT 19 IU/L, 총빌리루빈 0.3 mg/dl, 직접빌리루빈 0.1 mg/dl, 총단백 5.6 g/dl, 알부민 3.0 g/dl였다. 내원하여시행한상부위장관내시경검사에 서구강내에경구개와연구개, 인후부의부종과다수의출혈성수포및궤양이보였다. 식도에는전반적으로미란및궤양이형성되었고, 궤양바닥에는더러운염증성삼출물이덮여있었으며출혈성수포가관찰되었다 (Fig. 2). 그러나지혈치료가필요한병변은없었다. Figure 3. Microphotography of biopsy from the facial skin. (A) It shows suprabasal blister (arrow) and acantholytic keratinocytes (arrowhead) in the epidermis (H&E stain, 40). (B) It shows a linear palisade of intact basal keratinocytes, the socalled tombstone appearance (arrow head) (H&E stain, 100). Figure 4. The first follow-up endoscopic examination. Multiple exfoliated erosions on the oral cavity and denuded esophageal mucosa are noted. Figure 5. The last follow-up endoscopic examination. There are no active mucosal lesions in the oral and esophageal mucosa.
162 대한소화기내시경학회지 2007;35:159-164 안면부에있는수포성피부병변의변연부에서조직검사를시행한결과, 표피층의혈관주변으로림프구침착이있고기저세포층바로위에서수포와가시세포분리현상이관찰되었다 (Fig. 3). 직접면역형광검사에서는음성이었다. 식도를침범한보통천포창으로진단하였고금식과함께완전비경구영양법을실시하였다. 고용량의스테로이드요법으로 prednisolone (methyl prednisolone sodium succinate, Pharmacia & Upjohn Inc., Seoul, Korea), 1.0 mg/kg/day를정맥투여하였지만, 구강궤양의호전이없고연하곤란, 흉통등의증상도지속되어 cyclophosphamide (20 mg/kg) 을 1차례정맥투여하였다. 투여후에 prednisolone, 1.0 mg/kg/day으로유지하였다. 내원 14일째, 연하곤란과흉통은점진적으로개선되어추적검사를실시하였고, 상부위장관내시경소견에서구강점막은이전에형성된병변이서로융합되는양상을보였고, 식도의점막은병변이있었던기존의점막이박리되면서탈락되었다 (Fig. 4). 그러나더이상의새로이발생하는수포성병변은관찰되지않았다. Prednisolone 30 mg과 azathioprine 100 mg을경구투여하였다. 내원 25일째, 구강병변이재발하는양상과흉통을호소하여 2차로 cyclophosphamide (20 mg/kg) 을정맥투여하였다. 이후증상은호전되어퇴원전에실시한상부위장관내시경검사에서는구강과식도점막이정상으로회복되었다 (Fig. 5). Prednisolone, 20 mg과 azathioprine, 100 mg으로유지하면서퇴원하였고, 현재외래에서경과를관찰중이다. 고찰천포창은매우드문질환으로발생빈도는해마다인구 10만명당 0.1 0.5명정도로발생한다고보고하였으나, 아직까지우리나라에서천포창의유병률에대한정확한통계는없다. 6 보통천포창은발병초기에환자의약 50 70% 정도에서구강점막에병변이발생하며, 질병이경과함에따라약 80 90% 에서병변이나타난다. 7,8 일반적으로는구강점막에병변과동시에피부에나타나거나구강에발생하고수주에서수개월후에피부병변이발생한다. 피부는쉽게터지는수포 (flaccid bulla) 가얼굴, 몸통, 서혜부, 겨드랑이등에호발하고, 대개는정상피부에발생한다. 9 정상으로보이는피부를손가락을이용하여옆으로밀면표피가밀려나는현상이나타나는 Nikolsky sign이대부분에서나타난다. 국내보고 6 에의하면 62명의보통천포창에서구강점막병변이 62명 (100%), 피부병변은 58명 (94%), 결막병변이 1명 (2%), 성기점막병변이 3명 (5%) 에서관찰되었음을보고하였으나, 식도점막을침범한경우는없었다. 이전의대규모의부검을통한연구에서천포창이식도를침범하는경우는극히드문것으로보고하였지만식도도중층의편평상피로구성된점막이기때문에병변의발생이가능하고, 연하곤란이나흉통등의증상이없어상부위장관내시경검사가시행되지않았기때문에상당수에서식도침범의가능성이있다. 4 실제로이전의보고에서구강점막에병변이있는 8명의보통천포창환자를대상으로상부위장관내시경검사를실시했을때, 5명에서식도의병변이나타났다. 10 만약피부와구강점막의병변으로보통천포창을진단받은환자에서연하곤란과연하통, 흉통을호소하거나위산분비억제제, 중화제등의고식적인치료에도증상이호전되지않을경우에는천포창이식도를침범했을가능성을고려해야한다. 또한이것은스테로이드나면역억제제의사용과관련된위장관증상과구분해야한다. 4 일반적으로침범된병변의범위가이질환의경중을나누게되므로식도병변의유무와확진에필요한조직을얻기위해상부위장관내시경검사를실시하지만, 병변의점막취약성으로작은외상에도과도한손상을입힐가능성이높다. 11 더욱이피부과의사나내과의사가보통천포창의식도침범에대해서는충분히인식을하지못하고거의경험한적이없기때문에각별한주의가필요하다. 내시경소견은구강과식도점막에서수포성병변이나미란, 광범위한점막박리, 궤양을관찰할수있고일부에서는협착도유발시킨다. 특히주의해야할점은내시경진입당시에는거의정상소견이나내시경을회수하면서미란이나점막의벗겨짐과같은소견이보일경우에수포성질환을의심할수있다. 12 본증례에서는광범위한점막박리와궤양이관찰되었고, 구개와식도하부에서동일한양상의출혈성수포가보여진단이비교적용이하였다. 보통천포창에서식도에병변이생기는것에대해서는현재로서증례가드물기때문에어떤의미를둘수없지만, 문헌고찰에따르면구강과피부에병변이있으면서식도에병변이동반된경우에서객관적인치료에대한반응을식도를관찰함으로써알수있다. 10 또한저용량의면역억제로유지하는경우에서피부병변의재발이없이단독으로식도의병변이나타날수있고, 13,14 다량의토혈을보인경우도있다. 11 조직소견은표피의기저층상부에서수포를형성하고, 기저세포와기저세포사이의결합은풀어진반면에기
김영철외 : 식도점막을침범한보통천포창 1 예 163 저세포와진피의결합은정상이기때문에기저세포가비석처럼보이는현상 (tombstone appearance) 이나타나는데, 이러한가시세포분리 (acantholysis) 는진단에필수적이다. 1 또한면역형광검사는진단에도움을주는데, 직접면역형광검사는거의모든환자에서양성이고간접면역형광검사는약 75% 에서나타난다. 15 항체의역가가이질환의활성도나임상증상과는일치하지않는다. 6,16 본증례에서는직접면역형광검사가음성이었는데, 이것은질환이확진이되기전에간간이사용하였던속효성주사용스테로이드치료를받은영향으로생각된다. 천포창의치료는부신피질호르몬제의도입으로인하여사망률이 70% 이상에서 30% 정도로급격히감소하였고, 면역억제제의보조요법을사용한이후에는 6.0% 내외로더욱감소하였다. 17 대부분의경우에서경구스테로이드 (prednisolone, 1 mg/kg) 로증상의조절이가능하지만, 면역억제제를조기에병합하는것을권장하고있다. 18,19 또한면역억제제의종류에따른예후에서는 cyclophosphamide를사용한경우가다른약제를사용한경우보다부분관해와완전관해가높은것으로보고하고있다. 6 그러나현재까지스테로이드초기용량이나보조요법, 유지요법에대한치료원칙이명확하지않고, 특히식도를침범했을경우에치료나예후에대해관련된보고는거의없는상태이다. 고용량의스테로이드치료로호전된증례는있지만, 본증례에서와같이고용량의스테로이드와면역억제제의병합요법으로도호전이없는경우뚜렷한치료방침이없다. 앞으로더많은증례를모아서심상성천포창이식도를침범하는빈도와그것에따른치료방침, 예후인자에대한고찰이필요할것으로보인다. ABSTRACT Pemphigus vulgaris is a rare chronic disorder that is characterized by the development of bullae on the skin and mucous membrane due to an acantholysis mediated by circulating autoantibodies. It begins as painful, nonhealing ulcerations in the mouth. After a period of weeks to months, the condition progresses to the skin. Occasionally, skin lesions may develop as the initial manifestation of this disease. However, esophageal involvement of pemphigus vulgaris is rare. An 84-year-old man was referred due to chest pain, dysphagia, oral ulcerations and facial bullae. The histopathological findings showed a suprabasal blister and acantholysis in the epithelium of the facial skin. An endoscopic examination revealed exfoliated erosions, ulcerations and hemorrhagic bullae on the oral and esophageal mucosa. The patient was started on high dose of corticosteroids and azathioprine, but there was no clinical improvement. The use of cyclophosphamide led to the remission of the lesions. (Korean J Gastrointest Endosc 2007;35:159 164) Key Words: Pemphigus vulgaris, Esophagus, Hemorrhagic bullae 참고문헌 1. Stanley JR. Pemphigus. In: Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw- Hill, 2003:558-567. 2. Nousari HC, Anhalt GJ. Pemphigus and bullous pemphigoid. Lancet 1999;354:667-672. 3. Goldberg NS, Weiss SS. Pemphigus vulgaris of the esophagus in women. J Am Acad Dermatol 1989;21(5 Pt 2):1115-1118. 4. Faias S, Lage P, Sachse F, et al. Pemphigus vulgaris with exclusive involvement of the esophagus: case report and review. Gastrointest Endosc 2004;60:312-315. 5. Kanbay M, Selcuk H, Gur G, Yilmaz U, Boyacioglu S. Involvement of the esophagus in a patient with pemphigus vulgaris who was on immunosuppressive therapy. J Natl Med Assoc 2006;98:1369-1370. 6. Kim BD, Kim SC. Clinical study of Korean patients with pemphigus. Korean J Dermatol 2005;43:1077-1084. 7. Pisanti S, Sharav Y, Kaufman E, Posner LN. Pemphigus vulgaris: incidence in Jews of different ethnic groups, according to age, sex, and initial lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:382-387. 8. Korman N. Pemphigus. J Am Acad Dermatol 1988;18: 1219-1238. 9. Kaplan RP, Touloukian J, Ahmed AR, Newcomer VD. Esophagitis dissecans superficialis associated with pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1981;4:682-687. 10. Mignogna MD, Lo Muzio L, Galloro G, Satriano RA, Ruocco V, Bucci E. Oral pemphigus: clinical significance of esophageal involvement: report of eight cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:179-184. 11. Venkataram M, Ramakrishna BS, Al-Hilli F. Relapse of pemphigus vulgaris presenting with haematemesis. Dermatology 2001;203:85-86. 12. Eliakim R, Goldin E, Livshin R, Okon E. Esophageal involvement in pemphigus vulgaris. Am J Gastroenterol 1988;83:155-157.
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