대한내과학회지 : 제 78 권제 2 호 2010 특집 (Special Review) - 상부소화관운동질환의최신지견 위수술후급 만성위장관장애 : 기질적 vs. 기능성 계명대학교의과대학내과학교실 박경식 Acute and chronic gastrointestinal disorders after gastric surgery: Organic vs. functional Kyung Sik Park, M.D. Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea The need for gastric surgery for peptic ulcer disease has decreased since the discovery of Helicobacter pylori and the development of proton pump inhibitors. Nevertheless, the total frequency of gastric surgery has increased due to the frequent detection of early gastric cancer and the increasing morbidity of pathological obesity. After gastric surgery, several unwanted gastrointestinal (GI) problems can develop as a result of the altered anatomy, volume reduction, or vagal impairment. Acute organic GI problems after gastric surgery include intraoperative or postoperative intestinal bleeding, leakage, and obstruction. Chronic organic problems include anastomosis site strictures, various metabolic disturbances, retained antrum syndrome, afferent or efferent loop syndrome, and gallstones. Chronic functional problems after gastric surgery include dumping syndrome, acid or bile regurgitation, postvagotomy diarrhea, and gastroparesis. Recently, concern about patients postoperative quality of life and life expectancy after gastric surgery has increased. To avoid undesirable outcomes after gastric surgery, the early detection and appropriate management of surgery-related disturbances are important. Therefore, it will be helpful to review these problems here. (Korean J Med 78:170-176, 2010) Key Words: Gastrectomy; Complications; Gastrointestinal diseases 서론음식물소화과정에서위의역할에는근위부위에의한일시적음식물저장, 원위부위에의한분쇄및섞음, 점막에분포하는다양한세포들에의한외분비및내분비기능등이있으며이러한기능조절에는다양한신경및신호전달체계가관여하지만미주신경이가장중요한역할을한다 1,2). 위수술후발생할수있는위장관장애는크게수술자체와관련되어급성으로발생하는합병증에의한장애들 3) 과위수술에의해위의일부분이나미주신경이손상되어만성적으로발생하는장애들로나눌수있으며 4) 이러한만성적인위수술후장애는절제와재건에따른위용적감소에의한부분 (postgastrectomy syndrome) 과위를지배하는주된신경인미주신경손상에따른부분 (postvagotomy syndrome) 으로 * 이논문의일부는대한소화관운동학회 2009 년연수강좌에서강연으로발표되었음. - 170 -
- Kyung Sik Park. Gastrointestinal disorders after gastric surgery - Table 1. Various gastrointestinal problems that occur after gastric surgery Acute organic problems Intestinal bleeding Leakage Obstruction Chronic organic problems Strictures Metabolic disturbances Retained antrum syndrome Afferent loop syndrome Efferent loop syndrome Gallstones Chronic functional problems Dumping syndrome Early Late Regurgitation Acid Bile Postvagotomy diarrhea Gastroparesis 나눌수있다 ( 표 1) 5). 최근내과적치료법의성공적인도입으로인해소화성궤양과관련된질환들의치료를위한위수술은감소한반면조기위암의발견증가와수술적치료를요하는병적비만환자들의수가증가함에따라전체위수술건수는오히려증가하고있으며 6,7) 현대사회에서는수술에따른여명의연장못지않게수술후삶의질이중요하게여겨지고있어위수술후발생할수있는각종기질적, 기능적장애에대한관심과함께이를해결하기위한노력이필요한실정이다. 따라서이논문에서는이해를돕기위해정상위에서의미주신경분포, 정상위의기능, 현재흔히이용되고있는위수술방법들등에대해간략히살펴보고수술후발생할수있는각종장애들에대해질환별로살펴보고자한다. 위에서의미주신경분포 경동맥초 (carotid sheath) 를통과해서흉강내로들어온미주신경은수가닥으로나누어져식도에분포한후식도열공 (esophageal hiatus) 상부에서다시합쳐져서좌-우두가닥을이루는데위-식도접합부에서좌측가닥 (Left vagus nerve) 은앞쪽에우측가닥 (Right vagus nerve) 은뒤쪽에존재한다. 양측가닥모두위전반을지배하는분지들외에좌측가닥 Figure 1. Innervation of the stomach. 은간분지 (hepatic branch) 를우측가닥은복강분지 (celiac branch) 를분지하는데간분지는원위부위의소만을따라유문까지연결되며복강분지역시원위부위까지연결된다 ( 그림 1) 4). 위의기능근위부위는섭취한음식물의일시적인저장소역할을하는데일부미주신경섬유들은근위부위의수축을유발하는반면대부분의미주신경섬유들은수축을방해함으로써이완을유도하고음식물의저장이가능하게한다 2). 원위부위는소화과정에서고형음식물을잘게분쇄하고음식물들을서로섞는역할을한다 2). 분쇄된음식성분들은위액과혼합되어반고형형태로소장으로넘어가게되며이곳에서필요한영양소들의흡수가일어나게된다. 유문 (pylorus) 은 1 mm 직경이하의작은입자들은통과를시키지만 1 mm 이상되는입자들은전정부로되돌려보냄으로써반복되는분쇄과정을통해소장으로통과되는입자들의크기를조절하는역할을한다 8). 그밖에외분비기능으로다양한세포들로부터분비되는위산, 내인자, 펩신, 점액, 중탄산염, 프로스타글란딘등이섭취된음식물의소화및비타민 B12, 철분, 칼슘등의흡수에중요한역할을하며내분비기능으로역시다양한세포들로 - 171 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 2 호통권제 594 호 2010 - 부터분비되는가스트린, 소마토스타틴, 히스타민, 각종신경펩타이드등이여러가지조절기능을담당한다 1). 흔히이용되는위수술종류위수술의주된적응증은종양성질환및소화성궤양합병증이지만최근들어내과적치료가불가능한고도비만치료에도이용되고있다 9). 수술에의해나타나는결과는위및침범장기들의절제및재건, 미주신경절단, 주변임파선절제등으로요약될수있는데 4) 종양성질환에서는안전변연확보를위한위및주변부임파선절제의범위가중요한반면소화성궤양의수술적치료에서는미주신경절제범위및궤양위치에따른위절제범위가중요한고려요소가되겠다 7,10). 위절제방법은매우다양하나크게나누면절제범위에따라설상절제, 원위부절제, 아전절제, 전절제등으로나눌수있으며최근에는수술후잔위의기능보존을위해근위부절제, 부분절제등도시행되고있다 7). 재건방법역시여러가지변형법들이있으나위-십이지장문합및위-공장문합으로나눌수있는데위-십이지장문합에는원위부위를절제후절제면을십이지장에바로연결하는제1형 Billroth법이있고, 위-공장문합에는원위부위를절제한후위측절제면은공장의측면에연결하고십이지장측절제면은봉합을하는제2형 Billroth법과전체위혹은대부분의위를절제하고십이지장측절제면은봉합을 하며근위부공장을한번더절제하여항문측단면은위절제면에연결하고구측단면은위-공장접합면에서 40~50 cm 떨어진아래쪽공장에연결하여담즙의역류를방지하는 Roux-en-Y법이있다 ( 그림 2) 4). 미주신경절단은절단범위에따라구분하는데미주신경간절단술 (truncal vagotomy) 은간분지및복강분지들을포함해서전체미주신경을절단하는시술이고, 선택적미주신경절단술 (selective vagotomy) 은간분지및복강분지를보존하고위분지만을절단하는시술이다. 고도선택적미주신경절단술 (highly selective vagotomy) 은위분지들가운데근위부위를지배하는분지들만절단하고전정부와유문부를지배하는분지들은보존하는방법이다 4). 위수술후급성기질적위장관장애수술후수일내에나타나는급성위장관장애들은대부분수술자체와관련된합병증으로발생하며기질적이상을동반한다. 위수술후매우다양한급성합병증들이발생할수있으나대표적위장관합병증으로출혈, 문합부혹은절단부누출, 부종에의한문합부폐쇄등이있다 3,11,12). 1. 출혈수술중혹은수술후문합부출혈은혈관손상에의해발생하며가장심각한합병증가운데하나이다. 빈도는보고자에따라차이가많으나 4% 까지보고되기도하며 3) 소량출혈 A B C Figure 2. Methods of anastomosis after gastrectomy. (A) Billroth I anastomosis (B) billroth II anastomosis (C) roux-en-y anastomosis. - 172 -
- 박경식. 위수술후위장관장애 - 의경우자연적으로지혈되기도하나생체징후가불안정해지는경우대량출혈을의미하므로재수술을시행하여야한다. 생체징후가안정적이면서재수술이힘든경우내시경치료를고려해볼수있는데일반적인위장출혈의경우에서처럼에피네프린국소주입요법, 헤모클립등의기계적지혈법, 소작술등의방법이있으나 1) 소규모증례보고들만이있을뿐아직까지많은환자를대상으로한체계적인연구결과는없다. 또한수술후에는장관내부종이심하고해부학적구조가변한상태이므로경험있는시술자에의한주의깊은시술이필요하다. 2. 누출앞서언급한수술술식에따라십이지장또는공장절단부, 위-장관문합부, 위-식도문합부등수술과연관된부위에누출이발생할수있다. 최근원형스태플러가이용되면서빈도가감소하였으나수술증례의 1% 전후에서발생하는것으로보고되고있으며 3,11) 일단누출이발생하면예후에심각한영향을미칠가능성이많으므로수술시누출이발생하지않도록최대한주의를기울임과동시에발생한누출을가능한빨리발견해서조치하는것이중요하다. 치료에있어가장중요한점은누출주변부에생성되는농양의배액이며방사선유도하경피적배액관삽입술이첫단계로시도된다. 충분한배농이이루어지지않을경우점차적으로굵은직경의배액관을삽입하고그래도불충분하면농양제거수술을고려하여야한다. 최근막부착형금속인공관이누출치료에이용되고있는데이는인공관이누출이발생한문합부점막에밀접하게부착되어누출부를즉시폐쇄시킴으로장관내로더이상의이물누출을방지하고경구영양공급을가능하게함으로써치유를촉진시킨다 13). 3. 문합부폐쇄수술후일정기간경과후서서히발생하는협착과달리수술후수일내갑자기문합부혹은문합부바로아래부위가폐쇄되어음식물의통과가불가능하거나지연되는경우를종종볼수있는데문합부부종이가장흔한원인이며그밖에급성췌장염, 수출각꺾임, 봉합부위출혈등에의해발생할수있다. 금식과비위관을통한감압을이용해보존적으로치료되는경우가많으나폐쇄가장기간지속되는경우일시적인공관삽입이나수술적치료를요한다 4,13). 위수술후만성위장관장애수술에의한위절제및이에따른다양한정도의미주신경손상은위의운동기능및분비기능에다양한영향을미치는데 10,14-16) 근위부위절제는위의저장기능을소실시킴으로써액상음식물의통과시간을단축시키게되고원위부위절제는음식물의혼합및분쇄과정에장애를일으켜제대로액상화되지않은고형음식물이소장으로넘어가게한다. 또한미주신경의완전손상은고형음식물의위배출에장애를일으킨다. 이와같은기전들에의해위수술후발생할수있는증상이나질환들로무력감, 식욕저하, 조기포만감및음식물섭취량감소에따른체중감소, 복부팽만, 위-식도역류증상, 설사, 빈혈, 덤핑증후군등이있다 1,4,5,10,15,17). 이와같은증상이나질환들은뚜렷한기질적인혹은생리적인장애기전들을찾기가쉽지않은경우가있으며, 기질적장애혹은기능성장애가운데어느한쪽으로분류하기애매한경우가많고양쪽장애들이모두포함되는경우도있으나주축이되는장애기전을중심으로기질적장애와기능성장애로나누어언급하도록한다. 1. 기질적위장관장애 1) 문합부협착협착은대개수술후일정기간이지난후상처의치유과정에서합병증으로발생하는데비교적조기에발생하는경우도있다. 원인으로는문합부허혈이나앞서언급한여러가지수술후합병증들이연관될수있으며풍선또는부지확장술, 인공관삽입등의내시경치료로해결할수있는경우가많아재수술이필요한경우는많지않다 18). 2) 대사장애앞서언급한것과같이위는영양소흡수에필요한물질을분비하는외분비및내분비기능을가지고있으며위절제후절제된부분들이담당하던분비기능이소실됨으로써각종대사장애들이발생할수있다 1,5,7,10). 가장흔한대사장애는빈혈인데철결핍성빈혈과비타민 B12 결핍성빈혈이관찰된다. 철결핍의정확한기전은아직불확실하나위산결핍에의해흡수가용이한제2철 (Ferric ion) 로의산화장애, 담즘에노출되어유약해진점막으로부터지속되는소량실혈등이복합적으로작용하는것으로생각되며철분이강화된식단만으로비교적쉽게회복된다. 비타민 B12 결핍성빈혈은위체부절제의결과로비 - 173 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 2, 2010 - 타민 B12 흡수에필요한내인자 (intrinsic factor) 의분비가감소함으로써발생하며경구비타민 B12 투약은효과가없고, 3~4개월에한번씩근주비타민 B12를이용하여치료한다 1,4). 제2형 Billroth 문합술후발생가능한또다른장애로지방흡수장애및지방변이있다. 이는섭취된지방성분이십이지장을거치지않으므로담즙및췌장지방분해효소와충분히섞이지못해서발생하는데이경우지용성비타민의결핍도나타나게된다. 췌장효소추출약제가도움이된다 1,4). 주로제2형 Billroth 문합술이후 4~5년이경과하면칼슘흡수장애에의해골다공증이나골연화증같은골질환들이발생할수있으며중증도는위절제의범위에비례한다. 비타민 D (500~5,000 U/day) 와함께칼슘제 (1~2 g/day) 를공급함으로써치료할수있다 1,4). 3) 잔류전정부증후군 (Retained antrum syndrome) 제2형 Billroth 문합술후전정부점막이완전히제거되지않고잔류하여발생하는질환으로잔류전정부가지속적으로담즙이나췌장액등알칼리성물질과접촉하게되어대량의가스트린을분비하게되고결과적으로산분비가증가하여문제를일으킨다 1,4,5). 99m Technesium을이용한핵의학검사에서산분비가증가한부위가해당위치에나타나면진단에도움이되며양자펌프억제제나 2형히스타민수용체길항제로치료를해보고효과적이지못한경우제1형 Billroth 문합술로재건하던지가능하다면전정부점막을포함한부위를절제하는외과적수술을시행한다 1,4,5). 4) 수입각증후군 (Afferent loop syndrome) 제2형 Billroth 문합술후생성되는수입각의부분적인폐쇄로인해내용물이정체되어발생하는질환이다 4,5). 다양한원인에의해수입각의폐쇄가일어날수있는데수입각이 30~40 cm 이상으로길고문합이횡행결장앞쪽에서이루어질때잘나타난다 4). 음식물섭취에의해담즙과췌장액이분비되는데수입각의폐쇄에의해분비된내용물이위로배출되지못하고폐쇄근위부가팽창되면서심와부불편감과쥐어짜는듯한복통이발생할수있다. 부분폐쇄의경우폐쇄근위부내압력이폐쇄원위부압력보다높아지면고여있던내용물이한꺼번에위내로배출되면서담즙성구토가발생하게되는데음식물은이미수출각으로통과한후이므로구토의내용물에음식물은관찰되지않는다. 완전폐쇄의경우지속적인우상복부의복통을호소하며심하면종 괴형태로나타나기도한다. 이경우괴사및천공이발생할수있어외과적인응급수술이필요하다. 급성완전폐쇄성수입각증후군은증상및영상소견으로진단할수있지만만성불완전폐쇄성수입각증후군의진단은애매할수있다. 단순복부 X-선, 바륨조영술, 핵의학적간-담도배출검사등이진단에도움을줄수있다. 대부분에서너무긴수입각이원인이므로이를제거하는것이치료원칙이다. 제1 형 Billoroth 문합술또는 Roux-en-Y 문합술로의전환이이용될수있다 4,19). 5) 수출각증후군 (Efferent loop syndrome) 비교적드문질환으로가장흔한원인은문합부후방부위수출각의좌측방향으로의일탈 (herniation) 이다. 수술후어느시점에도발생할수있으나반수이상에서수술후 1 개월내에발생한다. 진단은쉽지않은데초기증상으로좌상복부통증, 담즙성구토, 복부팽만등이있고바륨조영술에서수출각으로의바륨충만이되지않는소견이진단에도움이된다. 치료는절대적으로수술을요하며일탈부위를복원하고재발을방지하기위해문합부후방부위의공간을없애주는것이필요하다 4). 6) 담석대부분의기질적질환의원인이위절제와연관이있는반면담석은보고자에따라차이는있으나미주신경절제로인해담낭의운동성이감소하여발생하는것으로알려져있고, 술식가운데는제2형 Billroth-II 문합술후에발생률이가장높다고알려져있다 20). 2. 기능성위장관장애 1) 덤핑증후군 (Dumping syndrome) 음식물섭취후위절제후위저장기능의감소와유문제거로인해나타나는각종증상들의복잡한조합을의미하며조기덤핑증후군과후기덤핑증후군으로나눌수있다 5,10,15,21). 조기덤핑증후군은주로음식물섭취시작후 20~30분내에발생하며오심, 구토, 심와부불편감, 잦은트림, 쥐어짜는듯한복통, 설사등의소화관증상과심계항진, 빈맥, 발한, 어지럼증, 홍조, 시야장애등의심혈관증상이함께나타난다. 심한경우식사중에도나타날수있으나식사직후발생하는경우가많다. 모든위장관수술후발생할수있으나주로위부분절제후 Billroth-II 재건술을한후에흔히 - 174 -
- Kyung Sik Park. Gastrointestinal disorders after gastric surgery - 관찰되며위절제범위가넓을수록흔히나타난다. 원위부위와유문의소실로인해잘게분쇄되지않은고형음식물이고삼투성물질상태로소장으로빨리이동함에따라세포외액이급격하게장관내로이동하게되고이에따라혈관자극물질들의증가하여증상이나타나는것으로알려져있다. 저탄수화물, 고단백, 고지방식이를소량씩자주하는보존적치료에의해좋아지는경우가많으나심한경우지속형 somatostatin 유도체인 octreotide acetate (Sandostatin ) 이소화관증상및심혈관증상의예방에도움이되며이와같은내과적치료에반응하지않는경우는수술을고려하여야한다. 후기덤핑증후군은조기덤핑증후군과유사한증상들이식후 2~3시간지나서나타나는경우이며탄수화물이너무빨리근위부소장으로유입되어흡수됨으로써순간적으로고혈당이유발되고이에따라너무많은양의인슐린이분비되어발생한다. 고농도의인슐린에의해시간이지나면서저혈당이나타나게되고이에따라부신에서카테골라민분비를활성화시킴으로써발한, 손떨림, 두통, 빈맥, 혼미등의증상을유발하게된다. 예방을위해서는역시저탄수화물음식을조금씩자주취식하는것이권장되며펙틴 (pectin) 이나 acarbose 를이용해당류흡수를지연시키는것이도움이되기도한다. 위와같은보존적요법이효과적이지않을경우수술을고려한다. 2) 역류위절제후유문의소실에의해담즙의역류는불가피한측면이있으며특히제2형 Billroth 문합술후에는담즙배출의통로에위가존재하므로가장심한담즘의역류가관찰된다. 일부환자에서는담즙역류에의해심한복통, 담즙성구토, 체중감소등이동반되기도하며제산제나음식물섭취로호전되지않는다. 구토는밤이나낮어느시간에도발생할수있으며잠에서깰정도로심한경우도있다. 자세한병력청취가진단에도움이되며핵의학적담도배출검사에서담즙의역류를확인하면진단할수있다. 심하면식도까지역류가일어나기도하지만위수술환자에서역류성식도염의발생빈도가일반인에서보다더높지않다는보고가있어 22) 전향연구가필요하다. 상부위장관내시경에서위점막의발적및변색이관찰되며위액의분석을통해담즙성분의농도가증가한것을관찰할수있다. 진단후에는치료는증상의호전에목표를둔다. 증상호전을위해여러내과적치료가시도되어왔으나아직까지일관성있는효과가증명된방법은없으며난치성증상을호소하는환자에서 는수술적치료가필요한데 2형 Billroth 문합을 Roux-en-Y 문합으로바꾸어주는방법이가장효과적이다. 담즙역류방지를위해병변이유문에서 4 cm 이상떨어져존재하는경우유문을보존하는근위부위절제술이최근여러기관에서이용되고있으나효용성에대해서는다양한보고들이있고특히위전절제술에비해위산역류가문제가되는경우가종종보고되고있다 7). 3) 설사위절제수술후약 30% 정도의환자에서설사가발생하는데대부분심하지않고 3~4개월이경과하면자연적으로호전을보이는경우가많으나일부환자에서심한증상을호소한다 10,15,21). 앞서언급한덤핑증후군의한증상으로나타나기도하나미주신경절제자체도대변의성상에영향을미친다. 발생기전은아직불명확하지만신경분포가손상된담도로부터불포함담즙산이너무빨리분비되어소장으로내려가면서체액의분비를자극하기때문으로추정된다. 시간이지나면서대부분자연호전을보이나그렇지않은경우담즙흡착물질인 cholestyramine을이용하여담즙산을불활성화시킴으로써많은도움을얻을수있다. 한번에 4 g 의 cholesyramine 을식사와함께하루세차례섭취하는것이권장되며증상의호전정도에따라적절히감량할수있다. 수술적치료를필요로하는경우는매우드물며위절제후 1년이지나도록내과적치료에반응이없는설사가지속되면서다른원인을배제할수있으면수술을고려한다. 4) 위마비최근에는소화성궤양치료를위해위절제는하지않고미주신경절단만하는경우가거의없어심각한문제가되는경우는드물지만미주신경간절제술이나선택적미주신경절단술의경우고형음식물의위통과는지연된다 1,8,10,23). 위암수술에서도광범위한임파선절제와함께미주신경은비교적근위부에서손상을받으므로위운동성에장애가있을수있다 10). 미주신경절단에의해저장소역할을하는근위부위의이완이억제되므로저장기능이떨어짐으로써액상물질의통과는오히려빨라진다. 위마비가발생하면포만감, 복부불편감, 복통등의증상이발생하며기능적위출구폐쇄의형태로나타난다. 핵의학적위배출시간측정을통해진단할수있으나당뇨, 전해질불균형, 약물중독, 신경근육질환등의다른원인에의한위마비를반드시배제하여야한다. 또한술후유착, 수입각또는수출각폐쇄등의 - 175 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 2 호통권제 594 호 2010 - 기계적원인도반드시배제하여야하며내시경을이용해문합부협착을배제할수있다. 치료로는 metoclopramide 나 erythromycin 등의위장관운동촉진제를이용한내과적치료를우선적으로고려한다. 결 이상에서위수술후발생할수있는다양한기질적및기능성장애들에관해살펴보고이를진단하고해결하기위한방법들에대하여간략히소개하였다. 최근들어소화성궤양과관련된외과적수술은감소하였으나건강검진을통한위암의조기발견및병적비만환자들의증가에따라위수술건수는오히려증가하고있으며환자들의삶의질에대한관심이점차높아진다는점을고려할때위수술후발생할수있는여러장애들에대해관심을가지고이해함으로써상황에따른적절한대처가가능할것으로여겨진다. 론 중심단어 : 위절제 ; 합병증 ; 위장관질환 REFERENCES 1) Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtran s gastrointestinal and liver disease. 8th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2006 2) Lee KJ, Vos R, Janssens J, Tack J. Differences in the sensorimotor response to distension between the proximal and distal stomach in humans. Gut 53:938 943, 2004 3) Park JM, Jin SH, Lee SR, Kim H, Jung IH, Cho YK, Han SU. Complications with laparoscopically assisted gastrectomy: multivariate analysis of 300 consecutive cases. Surg Endosc 22:2133 2139, 2008 4) Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston testbook of surgery. 18th ed. Philadelphia, Saunders, 2007 5) Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am 72:445 465, 1992 6) Park MW, Bae JM, Kim SW, Kim SW, Song SK. Annual change of clinicopathlogic characteristics after radical gastrectomy due to gastric cancer. J Korean Surg Soc 77:88 95, 2009 7) Katai H. Function preserving surgery for gastric cancer. Int J Clin Oncol 11:357 366, 2006 8) Hirao M, Fujitani K, Tsujinaka T. Delayed gastric emptying after distal gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology 52:305 309, 2005 9) Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, Sabbagh C, Dumont F, Riboulot M, Delcenserie R, Regimbeau JM. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective study in 135 patients with morbid obesity. Surgery 145:106 113, 2009 10) Pedrazzani C, Marrelli D, Rampone B, De Stefano A, Corso G, Fotia G, Pinto E, Roviello F. Postoperative complications and functional results after subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction for primary gastric cancer. Dig Dis Sci 52:1757 1763, 2007 11) Bo T, Zhihong P, Peiwu Y, Feng Q, Ziqiang W, Yan S, Yongliang Z, Huaxin L. General complications following laparoscopic assisted gastrectomy and analysis of techniques to manage them. Surg Endosc 23:1860 1865, 2009 12) Kim MC, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Ryu SY, Song KY, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Hyung WJ. Risk factors associated with complication following laparoscopy assisted gastrectomy for gastric cancer: a large scale Korean multicenter study. Ann Surg Oncol 15:2692 2700, 2008 13) Shim CS. Esophageal stenting in unusual situations. Endoscopy 35:S14 S18, 2003 14) Urushihara T, Sumimoto K, Shimokado K, Kuroda Y. Gastric motility after laparoscopically assisted distal gastrectomy, with or without preservation of the pylorus, for early gastric cancer, as assessed by digital dynamic x ray imaging. Surg Endosc 18:964 968, 2004 15) Summers GE Jr, Hocking MP. Preoperative and postoperative motility disorders of the stomach. Surg Clin North Am 72:467 486, 1992 16) Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Gastrointestinal motility and gastric emptying after Billroth II gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 34:1199 1210, 1989 17) Perino LE, Adcock KA, Goff JS. Gastrointestinal symptoms, motility, and transit after the Roux en Y operation. Am J Gastroenterol 83:380 385, 1988 18) Lew RJ, Kochman ML. A review of endoscopic methods of esophageal dilation. J Clin Gastroenterol 35:117 126, 2002 19) Miedema BW, Kelly KA. The Roux operation for postgastrectomy syndromes. Am J Surg 161:256 261, 1991 20) Hur YS, Kim JY, Hur MH, Ahn SI, Hong KC, Shin SH, Choe WS, Woo ZH. Effect of reconstruction method after a radical subtotal gastrectomy on gallbladder motility. J Korean Surg Soc 60:451 455, 2001 21) Tack J, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Bisschops R. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 6:583 590, 2009 22) Kang SJ, Kim MN, Kim SH, Park JM, Jo HJ, Choi MS, Lee SH, Park YS, Hwang JH, Kim JW, Jung SH, Kim N, Lee DH, Jung HC, Song IS. Incidence and risk factors of reflux esophagitis after a subtotal gastrectomy. Korean J Gastrointest Endosc 37:243 252, 2008 23) Fich A, Neri M, Camilleri M, Kelly KA, Phillips SF. Stasis syndromes following gastric surgery: clinical and motility features of 60 symptomatic patients. J Clin Gastroenterol 12:505 512, 1990-176 -