= 증례보고 = 안내후방콘택트렌즈삽입술후장기적위치변화 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(2):157-162 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.2.157 정연웅 변용수 정성근 가톨릭대학교의과대학안과및시과학교실 목적 : 안내후방콘택트렌즈삽입 1 년후의경사도, 중심이탈및전방깊이를측정하여술후렌즈의위치가안정적으로유지되는지평가해보았다. 대상과방법 : 안내후방콘택트렌즈삽입술을시행한고도근시환자 8 명 (16 안 ) 에서샤임플러그카메라를이용하여수술 1 년후까지의경사도, 중심이탈, 전방깊이를측정하여비교하였다. 결과 : 삽입후 1 주, 1 개월, 6 개월및 1 년의경사도는 1.90 ± 1.23, 1.75 ± 0.80, 1.64 ± 0.86 및 2.08 ± 1.33 (p=0.36) 로, 중심이탈은 0.04 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.02 mm 및 0.04 ± 0.02 mm (p=0.59) 였다. 전방깊이는술전 2.85 ± 0.26 mm 에서수술 1 주후, 1 개월, 6 개월, 1 년후 2.17 ± 0.39 mm, 2.06 ± 0.31 mm, 2.06 ± 0.34 mm, 2.04 ± 0.35 mm 로술전보다감소했으나 (p=0.02), 술후의유의한차이는없었다 (p=0.08). 결론 : 안내후방콘택트렌즈삽입술후의전방깊이는감소하지만술후장기적으로변화없으며, 렌즈의위치는유의한경사도와중심이탈없이안정적으로유지된다. < 대한안과학회지 2011;52(2):157-162> 고도근시를교정하기위하여각막의굴곡을변화시키는라식또는라섹은각막두께가얇고, 근시가심하거나야간동공크기가큰환자에게시술하기어렵다. 1 이러한한계를극복하기위하여 1986년 Fyodorov et al 2 이유수정체안내렌즈를발표한이후, 안내후방콘택트렌즈는발전을거듭하여현재의 ICL V4 (Implantable contact lens, Staar Surgical AG, Niau, Switzerland) 3,4 모델이확립되었다. 홍채와수정체사이에삽입되는안내후방콘택트렌즈는중심부가수정체의굴곡과유사하게볼록한모양을하고있고, 섬모체고랑에고정될수있도록양측에지지부가존재한다. 이로인하여전방인공수정체에비해각막내피세포를포함한전방의구조들이기계적손상을받을수있는위험이상대적으로적다. 5,6 그러나홍채와수정체사이로삽입되는위치적특성때문에렌즈가본래의위치를유지하지못하면, 7,8 시축에영향을미쳐시력감소를일으킬수있으며, 전방의깊이도 접수일 : 2010년 5월 31일 게재허가일 : 2010년 11월 29일 심사통과일 : 2010 년 8 월 5 일 책임저자 : 정성근서울시영등포구여의도동 62 가톨릭대학교여의도성모병원안과 Tel: 02-3779-1848, Fax: 02-761-6869 E-mail: eyedoc@catholic.ac.kr * 본논문의요지는 2010 년대한안과학회제 103 회학술대회에서포스터로발표되었음. 얕아져안압상승을일으킬위험도있다. 9-12 이에저자들은안내후방콘택트렌즈를삽입한 8명 (16안) 을대상으로수술 1년후까지의경사도와중심이탈, 그리고전방깊이를측정하여장기적으로위치가잘유지되고있는지그안정성여부를평가해보고자하였다. 대상과방법 2006년 2월부터 2009년 5월까지본원에서한명의술자에의해안내후방콘택트렌즈삽입술을받고 1년이상추적관찰이가능했던고도근시환자총 8명 (16안) 을대상으로후향적연구방법을시행하였다. 나이가만 21세미만, 굴절이상의정도가구면렌즈대응치로 -6D 이내, 각막내피세포의수가 2000 cells/mm 2 미만, 녹내장, 백내장, 포도막염, 홍채염등의과거력이있거나당뇨, 고혈압등전신질환이동반된경우는대상에서제외하였다. 안내후방콘택트렌즈의크기로인하여 vault가영향을받을가능성을최소화하기위하여제조사의권유를따라각막지형도 (Orbscan II scanning slit topography, Bausch & Lomb, USA) 를통해산출한각막직경 (WTW diameter) 에전방깊이가 2.8~3.0 mm인경우 0.5 mm, 3.1~3.5 mm인경우 0.5~0.7 mm, 3.6~4.5 mm인경우 0.8~1.0 mm를더하여안내후방콘택트렌즈의크기를결정하였다. 안내후방콘택트렌즈삽입술후발생할수있는동공폐쇄 www.ophthalmology.org 157
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 2 호 - Figure 1. Measuring tilt and decentration of implantable collamer lens (ICL) based on Scheimpflug image. 녹내장을예방하기위하여모든환자에게수술 2주전 Nd-YAG 레이저 (VISULAS YAG II, ZEISS, Germany) 로 11시와 1시방향에각각주변부홍채절개술을하고전안부염증반응이소실되기에충분한시간적여유를두었다. 수술 3일전부터 levofloxacin (Cravit, Santen, Japan) 를하루 4회점안하였고, 수술당일에는충분히동공을산동시킨후 0.5% proparacaine (Alcaine, Alcon, Belgium) 을이용하여점안마취를시행하였다. 개검기를사용하여안검을벌린후각막윤부에 3.0 mm 투명각막절개창을만들고전방에점탄물질을주입하였으며, 안내후방콘택트렌즈표면에있는방향표시점을확인한후제조사의삽입장치 (STAAR ICL injector system) 를이용하여안내후방콘택트렌즈를삽입하였다. 안내후방콘택트렌즈가전방에서충분히펴진후에동공을통해홍채뒤쪽으로부드럽게밀어넣었다. 안내후방콘택트렌즈가후방에위치한것을확인후평형염액 (BSS, Alcon, USA) 을전방으로주입하여점탄물질을제거한다음 carbachol (Miostat, Alcon, Sweden) 을주입하여동공을수축시키고절개부위는 10-0 nylon 으로 1회봉합하였다. 수술후 1일째부터 levofloxacin (Cravit, Santen, Japan) 과 Rimexlone (Vexol, Alcon, USA) 을하루 4회씩점안하였으며, 외래에서경과관찰하면서점차사용횟수를줄이도록하였다. 수술후 1주, 1개월, 6개월및 1년에한천석시력표를이용하여나안시력과교정시력을, 자동굴절률측정기 (RM-A 3000, Topcon, Japan) 를통하여굴절률을, 골드만압평안압계를사용하여안압을측정하였다. 안내후방콘택트렌즈의경사도, 중심이탈및전방깊이는 Scheimpflug camera (EAS-1000 system, Anterior Eye Segment Analysis System, Nidek Inc., Japan) 를사용하였으며, 90, 180 에 서 CCD (charge-coupled device) 카메라로촬영하여영상을얻었다. 경사도는안내후방콘택트렌즈의중심점과각막중심과의기울어진정도를, 중심이탈의거리는안내후방콘택트렌즈광학부의중심점과각막중심간의거리를측정하였다 (Fig. 1). 전방깊이는각막후면에서안내후방콘택트렌즈앞표면까지의거리를측정하였다. 나안, 및교정시력, 안압, 굴절률은각각최소 3회이상시행하여도출된결과값의평균으로기록하였으며, Scheimpflug camera를이용한경사도, 중심이탈과전방깊이는 2회반복측정하여두값이차이가크면최대 3회까지측정한후비슷한두값의평균으로결정하였다. 수술후 vaulting의변화는각시기에 Scheimpflug camera를이용하여분류하였다. 세극등검사에서관찰가능한광학중심부 vaulting과광학부-지지부연접에서의주변부 vaulting이수정체표면과이루는위치에따라네가지로분류하였으며, 중심부및주변부 vaulting이없으면 category I, 주변부 vaulting은없는상태에서중심부 vaulting만있으면 category II, 중심부 vaulting과일부또는비대칭의주변부 vaulting이있으면 category III, 뚜렷한중심부및주변부 vaulting이있으면 category IV로설정하였다. 모든검사는검사자에의한변이를줄이고자한명의검사자가시행하였다. 검사를통하여획득한자료들을바탕으로각군의수술전후전방깊이비교는 SPSS 17.0 프로그램의 Wilcoxon test, 술후시간에따른경사도, 중심이탈및전방깊이는동일프로그램의 Friedmann test를사용하여분석하였으며, p 값이 0.05 미만인경우를통계학적으로의미있다고정의하였다. 결과 참여대상은남자 2명 (4안), 여자 6명 (12안), 나이는평균 23.8 ± 6.89세 (21~43세) 였으며, 평균추적관찰기간은 15.8개월 (12~19개월) 이었다. 수술후경과관찰기간동안백내장, 중심망막병증및녹내장의합병증은발생하지않았다. 수술전평균최대교정시력은 0.84 ± 0.12였고, 수술 1 년후최종적인평균나안시력은 0.86 ± 0.17로수술전에시행한수술후예측시력과수술후나안시력은통계적인차이가없었다 (p=0.11 by Friedmann test). 수술전평균구면렌즈대응치는 -8.68 ± 2.16D였으며, 수술 1주후 -0.40 ± 0.79D, 수술후 1개월, 6개월, 1년에각각 -0.46 ± 0.41D, -0.56 ± 0.29D, -0.64 ± 0.65D로굴절률은변화가없었다 (p=0.28 by Friedmann test) (Fig. 2). 158 www.ophthalmology.org
- 정연웅외 : 안내후방콘택트렌즈삽입술후장기적위치변화 - 골드만압평안압계로측정한안압은수술전 15.62 ± 3.11 mmhg 에서수술 1주후 17.87 ± 3.87 mmhg 로증가한경향을보였으나 1개월, 6개월, 1년후각각 15.55 ± 3.38 mmhg, 14.96 ± 3.54 mmhg, 14.75 ± 3.08 mmhg 로수술전상태로유지되었다 (p=0.51). Vaulting은수술후일주일째 category I이 2안, category II가 11안, category III가 2안, category IV가 1안이었으나, 1개월후부터 category I이 2안, category II가 11안, category III가 3안으로유지되었다. 세극등검사와 Scheimpflug camera를이용한전안부계측검사를시행한결과후방콘택트렌즈삽입후렌즈의경 사도는수술후 1주, 1개월, 6개월및 1년째에각각 1.90 ± 1.23, 1.75 ± 0.80, 1.64 ± 0.86 및 2.08 ± 1.33 로서각경과관찰기간사이에유의한차이를보이지않았으며 (p=0.36 by Friedmann test), 중심이탈정도역시수술후 1주, 1개월, 6개월및 1년째에각각 0.04 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.02 mm 및 0.04 ± 0.02 mm로수술후일정하게유지되었다 (p=0.59 by Friedmann test) (Table 1). 수술전전방깊이의평균은 2.85 ± 0.26 mm, 수술 1주후 2.17 ± 0.39 mm, 1개월, 6개월, 1년후각각 2.06 ± 0.31 mm, 2.06 ± 0.37 mm, 2.04 ± 0.35 mm로수술전에비하여수술후전방깊이는감소하였으나 (p=0.02 by Wilcoxon test), 수술후의의미있는변화는없었다 (p=0.08 by Freidmann test) (Fig. 3). 고 찰 Figure 2. Changes in refractive power (spherical equivalent) after ICL implantation in patients with high myopia. Figure 3. Changes in anterior chamber depth (mm) before and after ICL implantation in high myopic patients. 각막두께가얇거나근시가심하여라식이나라섹이어려운환자들에게유수정체안내렌즈의삽입은효과적인굴절교정술이될수있다. 현재삽입되고있는유수정체안내렌즈는전방각고정인공수정체, 홍채고정인공수정체및후방콘택트렌즈가있으며, 앞의두인공수정체는전방에위치하는특성으로인하여각막내피세포의손상을가져오거나, 전방의구조물의기계적인손상을일으킬수있다. 9-11 한편, 1986년 Fyodorov et al 2 에의해처음으로소개된후방콘택트렌즈는홍채와수정체사이에삽입되어전방각고정인공수정체나홍채고정인공수정체에서발생한부작용을줄일수있었으나, 렌즈와수정체와맞닿게되어백내장이발생하는빈도가높아져, 12 아교질을첨가하는등의개량을통하여 Collamer (collagen-copolymer) 라고불리는높은생체적합성을지닌 13 현재의안내후방콘택트렌즈 (ICL, implantable collamer lens) 로발전하였다. 14 한편, 삽입을위한절개시발생하는난시를줄이기위하여, 1996년 Zaldivar et al 15,16 이접을수있는 Collamer intraocular lens를시작으로개발을거듭하여현재의 V4 모델이정립되었다. 안내후방콘택트렌즈의효용성에대하여는굴절률과술후시력을중심으로연구가되어왔다. 국외에서는 Sanders et al 17-19 이수술 1년후 291명 (423안) 의 60.1% 가 1.0 이상의시력을, 61.6% 가 0.5D 이내의굴절률을획득했다고 Table 1. Comparison of postoperative tilting and decenteration of implantable contact lens in patients with ICL implantation 1 week 1 month 6 months 1 year * p-value Tilting (, mean ± SD) 1.90 ± 1.23 1.75 ± 0.80 1.64 ± 0.86 2.08 ± 1.33 0.36 Decenteration (mm, mean ± SD) 0.04 ± 0.01 0.03 ± 0.01 0.03 ± 0.02 0.04 ± 0.02 0.59 * p-value was determined by Friedman test. www.ophthalmology.org 159
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 2 호 - 보고하였다. 또한 Uusitalo et al 20 은 22명 (38안) 을대상으로 3년간의경과관찰기간동안수술전평균 -15.10D에서 71.1% 인 27안이 0.5D 이내로감소하였다고발표하여안내후방콘택트렌즈삽입술후높은굴절교정률과근시교정예측성을확인하였다. 국내에도 Han and Lee 21 가 2007년에한국인 97명 (176안) 을대상으로 5년동안굴절률은수술전 -11.91 ± 4.13D에서 5년후 -0.55 ± 0.84D 로감소하였고, 수술전최대교정시력은 0.81 ± 0.21에서 1년후 0.77 ± 0.21로유지되었다고보고하였다. 본연구에서는평균구면렌즈대응치가수술전 -8.68 ± 2.16D에서수술 1년후 -0.64 ± 0.65D로감소하였고, 수술전평균최대교정시력 0.84 ± 0.12에서수술 1년후평균나안시력 0.86 ± 0.17로이전에시행한연구와비슷한결과를보였다. 한편, 안내후방콘택트렌즈의안정성에대하여는삽입후의위치변화, 안압, 그리고전방구조변화를중심으로연구되어왔다. 안내후방콘택트렌즈는홍채와수정체사이로삽입되어섬모체고랑에고정될수있도록양측에지지부가존재하고있다고는하나, 홍채의움직임그리고유리체압력변화에의해렌즈가경사지거나이탈할가능성은항상존재한다. 이는시축에방해를일으켜일시적으로시력저하의문제를일으킬뿐아니라, 재수술이필요한경우도있다. 8 2003년 Gonvers et al 22 에의해보고된수정체의전면과맞닿으면서발생한백내장과, 전방의깊이의변화로발생한급성폐쇄각녹내장등은 23,24 후방안내콘택트렌즈후면과수정체전면사이의거리인 vaulting에대한관심을불러일으켰으며 vaulting의변화에영향을주는인자들에대한연구로이어졌다. 2009년 Kamiya et al 25 은후방안내콘택트렌즈의 vaulting에미치는인자들에대한연구보고에서젊은사람들중각막직경 (WTW distance) 이큰사람은 vaulting이유의하게높아동공폐쇄백내장등의위험이있을수있다고보고하였으나, 2010년 Kojima et al 26 은 19명 (36 안 ) 을대상으로후방안내콘택트렌즈삽입후발생한높은 vaulting은수술 3개월후부터낮아져안정적인 vaulting을유지한다고보고하였다. Kamiya et al 27 은 2009년또다른연구에서동공움직임, 연령증가에의한수정체의두께증가와후방안내콘택트렌즈의지지부의고정된위치에따라시간이지나면서 vaulting이감소한다고하였다. Gonvers et al 4 은안내후방콘택트렌즈 V4 모델을대상으로수술후 vaulting, 안압및색소분산등을연구한논문에서유의한안압의변화나색소분산의위험없이안정적이라고보고하였다. 마찬가지로국내에서도 Chun et al 28 이 43명 (81안) 을대상으로수술후안압측정및전방각경을통한전방각의넓이, 주변홍채의모양, 섬유주색소정도를 평가하였다. 그결과술후전방각은좁아지지만안압은술후 1개월까지약간상승하다가 3개월후부터술전상태로회복되어증가하지않았고, 섬유주색소띠의증가도보이지않았다고보고하여, 안내후방콘택트렌즈삽입후의장기적인안압상승은일어나지않는다고발표하였다. 본연구에서는전방각측정대신 vaulting과전방깊이를측정하여안내후방콘택트렌즈삽입후의안내구조변화를측정하였으나변화는없었으며, 안압은술후 1개월때부터이전연구와마찬가지로술전의안압상태로유지되었다. 전방깊이에대하여는 2001년 Jimenez-Alfaro는 10명 (20안) 의후방안내콘택트렌즈를삽입한환자들을대상으로전방깊이를측정하여수술전후의전방깊이는 9~12% 까지유의하게감소하였으나 1개월후부터는변화가없었다고보고하였다. 본연구에서는수술후의전방깊이는수술전에비하여 12~17% 까지감소한것으로나타났으며, 수술후 1주부터전방깊이의유의한차이는없는것으로확인되었다. 두연구는수술후전방깊이는안정적으로유지된다는면에서서로부합하나전방깊이감소비율과전방깊이의변화가없어지는시점은차이가있었다. 이차이는두연구각각에서참여한증례수가적어서발생한것일가능성이가장높다. 그리고두연구에서제조사에서권유하는크기로안내후방콘택트렌즈를삽입한것을전제조건으로할때, Jimenez-Alfaro의연구에서술전전방깊이평균이 3.40 mm, 술후 12개월째 3.04 mm로 0.36 mm의감소가있었던반면, 본연구에서술전전방깊이 2.85 mm, 술후 2.04 mm로서 0.81 mm의감소가있었다. 이처럼양논문에서술후전방깊이의감소가차이가있는것은인종간의전방구조와부피차이로인한결과일가능성도있어향후연구가더필요할것으로생각한다. 지금까지안내후방콘택트렌즈삽입후의경사도와중심이탈에대하여연구된바는없다. 이와대조적으로백내장수술과인공수정체삽입을시행한후 Scheimpflug camera 를사용하여인공수정체의경사도와중심이탈을측정하려는시도는 1989년 Sasaki et al 29 에의해시작되어 2005년 Baumeister et al 30 이 53안을대상으로백내장수술후 6 mm의광학부를가진세종류의인공수정체를삽입한다음 1년의경과관찰후경사도는 2.32~3.03 mm, 중심이탈은 0.23~0.29 mm이며관찰기간동안유의한변화가없다고보고하였다. 본연구에서는안내후방콘택트렌즈삽입후 1 년동안경사도는 1.64~2.08 mm, 중심이탈은 0.03~0.04 mm로측정되어백내장수술후삽입된인공수정체보다경사도와중심이탈이현저하게적었다. 이는안내후방콘택트렌즈는수정체가존재하는상태에서삽입되기때문에, 수정체를제거한후삽입하는인공수정체에비하여삽입된후 160 www.ophthalmology.org
- 정연웅외 : 안내후방콘택트렌즈삽입술후장기적위치변화 - 주위공간이좁아본래위치에서움직일가능성과움직일수있는정도가작기때문인것으로생각한다. Vaulting으로안내후방콘택트렌즈의위치를파악하는것은술후안정성의측면에서분명히중요한부분이나 vaulting 은술후백내장과관련되어수정체와의거리에비중을둔개념이기에안내후방콘택트렌즈의경사와중심이탈로인한수정체와의시축의차이를분석하는데는한계가있다. 따라서 Scheimpflug image를이용하여경사도및중심이탈을측정하여 1년동안경과후에도안내후방콘택트렌즈의위치에유의한변화가없음을확인한본논문은기존과다른방법으로안내후방콘택트렌즈삽입후의안정성을확인할수있었다는데에그의의가있다. 그러나증례의수가적은것은본연구의한계점으로작용하고있는바, 향후증례의수를증가시켜가면서동시에경과관찰기간을늘려장기적인안내후방콘택트렌즈의안정성에대한연구가필요하다. 저자들은안내후방콘택트렌즈삽입술후 1주부터 1년까지유의한경사도와중심이탈없이안정적으로위치를유지하고있으며, 수술후전방의깊이는수술전에비해감소되지만, 1주부터 1년까지의통계적으로차이없이유지된다는것을객관적인수치로확인하여보고하는바이다. 참고문헌 1) Marcos S. Aberrations and visual performance following standard laser vision correction. J Refract Surg 2001;17:S596-601. 2) Fyodorov SN, Zuyev VK, Aznabayev BM. Intraocular correction of high myopia with negative posterior chamber lens. Ophthalmosurgery 1991;3:57-8. 3) Sanders DR, Vukich JA; ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. 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- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 2 호 - =ABSTRACT= Long-Term Changes in Tilt, Decentration and Anterior Chamber Depth After Implantable Collamer Lens Insertion Yeon Woong Chung, MD, Yong Soo Byun, MD, Sung Kun Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology and Visual Science, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the stability of implantable collamer lens (ICL, Staar Surgical AG, Niau, Switzerland) by comparing changes of tilt, decentration and anteroir chamber depth after ICL implantation during 1 year. Methods: The results of 8 high myopic patients (16 eyes) that had received ICL implantation were retrospectively studied. Tilt and decentration of ICL were measured using an anterior eye segment analysis system (Scheimpflug camera, EAS-1000, Nidek, Japan). Anterior chamber depth was measured in both eyes preoperatively and postoperatively by Scheimpflug camera. The follow-up period was 1 year. Results: Tilt was 1.90 ± 1.23, 1.75 ± 0.80, 1.64 ± 0.86, 2.08 ± 1.33 (p = 0.36) and decentration were 0.04 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.01 mm, 0.03 ± 0.02 mm, 0.04 ± 0.02 mm (p = 0.59) at 1 week, 1 month, 6 months and 1 year respectively. Tilt and decentration showed no significant change after ICL implantation. The average anterior chamber depth was 2.85 ± 0.26 mm preoperatively, and 2.17 ± 0.39 mm, 2.06 ± 0.31 mm, 2.06 ± 0.34 mm, 2.04 ± 0.35 mm at 1 week, 1 month, 6 months and 1 year respectively. Anterior chamber depth became narrow after ICL implantation (p = 0.02), but showed no significant narrowing postoperatively (p = 0.08). Conclusions: The IOL position remained stable, with no significant changes for an extended period of tilt, decentration, or anterior chamber depth after ICL implantation. J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(2):157-162 Key Words: Anterior chamber depth, Decentration, Implantable collamer lens, Tilt Address reprint requests to Sung Kun Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Yeouido St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea #62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Tel: 82-2-3779-1848, Fax: 82-2-761-6869, E-mail: eyedoc@catholic.ac.kr 162 www.ophthalmology.org