Journal of Soonchunhyang Medical Science 14(2) p.33~38 December 2008 33 쌍태아에서일아사망후정상태아양수에서 AFP와 AChE의증가 김윤숙, 문성택, 최승도, 선우재근, 배동한 순천향대학교의과대학산부인과학교실 Elevated AFP and AChE in Amniotic Fluid from a Normal Fetus Following Demise of its Twin Yun-Sook Kim, Seong-Taek Myn, Seung-Do Choi, Jae-Gun Sunwoo, Dong-han Bae Department of Obstetrics and Gynecology University of Soonchunhyang, College of medicine, Soonchunhyang University Chunan Hospital, Chunan, Korea Abstract Elevated alphafetoprotein(afp) levels and the presence of an acetylcholinesterase(ache) band in amniotic fluid have been reported to occur several weeks following intrauterine fetal demise(iufd) of one twin. Fetal demise and bleeding into the amniotic sac is entertained as continuing sources of documented elevated AChE and AFP. We now repot a case where such elevation of the findings was observed in a case of monochorionic, diamniotic twin, in which case cord twinning resulted in IUFD at about 14 weeks. We now report a case of normal fetus identified by prenatal ultrasound, and health child was born at 38 weeks of gestation with a brief review of literatures. Key Words : Alphafetoprotein, Acetylcholinesterase, Twin pregnancy, Fetal demise 서론 1) 쌍태임신에서선천성기형이증가할수있다는것은 누구나알고있는사실이며, 주수에비해태아의크기 가작고, 모든구조를보는데기술적어려움이있고, 기형을놓치기쉽다. 따라서이런단점을보완하기위 해기형아검사나양수내의 경향이있다. AFP, AChE에의존하려는 그러나쌍태에서쌍태간양막을통해 AFP, AChE 가통과하는것으로보고되어있다. 한보 고에서는쌍태에서일태아가 12 주에사망하였고, 사 망 6.5주후인 18.5주와 11주후인 23주에도정상인 제1 저자 : 문성택교신저자 : 김윤숙주소 : 330-721 충남천안시동남구봉명동 23-20, 순천향대학교천안병원 Tel : 016-208-2736 / Fax : 041-571-7887 E-mail : drsook@schca.ac.kr 접수일 : 2008년 10월 2 일 / 게재확정일 : 2008년 12월 20일 일측생존태아의양수에서수치가감소하기는했으나 계속 AFP, AChE 가높게측정되었다는보고가있다. 1) 본저자들은임신 14주경에일태아가사망한이양 막일융모막쌍태임신 16+5주의삼중검사와 17+4주 양수검사에서지속적으로 AFP, AChE가높게측정되 었으나초음파상이상이없는정상태아를임신 에분만한예를경험하였기에보고하는바이다. 환자 : 정 0 연, 29세 증례 38주 산과력 : 1 0 0 1, 첫아이는 2년전임신 40주에여 아, 3.4kg 를질식분만하였고, 분만시문제는없었다.
34 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 월경력 : 초경은 15 세, 월경주기는 28~30일로규칙적 이었으며지속기간은 5~6 일, 양은중등도였고, 월경 곤란증없었다. 과거력및수술력 : 과거력은특이소견없었고, 수술 력없었다. 가족력에서남편쪽으로 3쌍의쌍둥이출 산가족력이있었다. 현병력 : 상기임산부는자연쌍태임신 16주 5일에정 기검진위해개인병원방문하였고, 3주전인임신 13주 5일에두태아모두주수에맞는크기와정상 목덜미투명대확인하였다. 이번진료시한태아는 사망하여임신 14주 3 일크기로측정되었고, 정상생 존태아는임신 16주 5 일에합당한크기였다. 임신초기 초음파에서이양막일융모막쌍태아였다. 임신 16주 5 일에삼중표지자검사(triple test) 를시행했고, 6일후인 임신 17주 4일에결과는에드워드와다운증후군에서는 저위험군소견이었으나 AFP은 으로신경관결손증에양성소견나왔다. 367 IU/mL(10.79MoM) 생존태아의 초음파상중추신경과복벽의결손소견은보이지않았 고, 사망태아로부터의혈액오염가능성도있을것으 로사료되어, 산모와보호자에게설명후양수검사를 시행했다. 양수검사에서생존태아의양수는짙은갈색 으로보였다 (Fig. 1). 보였다. 임신 22주 4 일에정밀초음파시행하였고, 정 밀초음파에서사망태아는임신 14주 3일크기로이전 과변화없었고, 생존태아의복벽과신경계의이상은 보이지않았고, 이전의 echogenic bowel 은 grade I 정 도로보였다 (Fig. 3). 환자에게정밀초음파결과를설명 후양수검사는사망태아의혈액이양막을통한확산으 로생존태아에게영향을주었을가능성설명했다. 임 신중소모성응고질환의발생가능성에대해설명했 다. 임신 25주임신성당뇨검사에서이상소견없었 고, 이후임신기간내내이상소견은없었다. Fig. 1. Amniotic fluid from live fetus was dark brown color. 신경계이상소견은보이지않았고, 위장관에 echogenic bowel grade II 소견이함께관찰되었다(Fig. 2). 양 수검사결과는염색체검사에서정상소견이었고, 양수 내 AFP는 95.8μg/mL (6.22MoM), AchE는양성소견 Fig. 2. Ultrasound at 17+4 weeks gestation showing normal brain and spines of live fetus. 이학적검사및내진소견 : 임신 38주에 5분간격의 규칙적인자궁수축으로분만실내원하였다. 입원당시 체중 64kg, 혈압 100/60 mmhg, 맥박수 80 회/ 분, 호
김윤숙 : 쌍태아에서일아사망후 AFP와 AChE 35 흡수 22 회/ 분, 체온 36.5 로정상소견보이고있었으 며, 청진에서심장과폐에특이사항없었다. 입원시 시행한혈액검사에서혈색소 11.2g/dL, 적혈구용적 33.8%, 백혈구 7,320/ mm3, 혈소판 154,000/ mm3이었고, 요검사에서특이소견없었다. 간기능검사이상없었 고, 혈액응고검사, 신기능검사및심전도, 흉부 X선 검사는모두정상이었다. 간염항원항체검사는 HBs Ag/Ab (-/+) 소견보였으며, 매독검사와에이즈검사 는음성이었다. 혈액형은 B Rh(+) 이었다. 자궁저고는 35 cm이었고태아심음은우측하복부에서 160 회/ 분으로들렸다. 내진에서자궁경부는 dead fetus dead fetus live fetus 6cm 개대에 80% Fig. 3. 3D ultrasound at 22+4 weeks gestation showing 14+3 weeks' dead fetus and normal leg of live fetus. 의소실을보였고, 골반에진입한상태였다. 비수축 검사에서자궁수축은 5분마다 80torr 로규칙적이었고, 반응성소견보였다. 경과및분만소견 : 내원 2시간후 3.5kg 의남아, 아 프가점수 9/10 을분만하였고, 사망태아는임신 14주 크기로압착태아(fetus papyraceus) 로제대염전소견 보였고, 다른기형은확인이어려웠다. 분만 2일후 특이소견없이퇴원하였고, 분만 6개월후인지금까 지문제없이성장하고있다. 고찰 자연유산은다태임신에서세배정도더자주일어 나며, 이융모막성보다는단일융모막성에서더많이일 어난다. 따라서단일융모막성은자연유산의위험인자 이다. 다태임신에서단태에비해선천성기형의발생 이많은데, 주요기형은 2%, 경미한기형은 4% 에서발 생하며, 대개일란성쌍둥이의구조적결함으로나타 난다. 2) 이러한기형을발견하기위해임신 15주와 20 주사이에삼중검사를하게된다. 삼중검사중알파태 아단백은알파-2 글로블린으로태아의 yolk-sac과 liver 에서형성되어태아에게복벽이상이나신경계이 상이있을경우에증가하는물질이다. 그러나이단백 은그외에도자궁내태아사망, 다태임신, 그리고태 아출혈이있을때양수와모체혈액내에서증가한 다. 쌍태임신에서 AFP 을측정한여러문헌이있다. 쌍태임신에서일태아의사망, 일태아의혈액이검사 수치에영향을준다. 특히 zygosity가다른경우와성 별이다른경우는양수내의 AChE가양막을통과하여 다른태아의수치에영향을주기때문에, 쌍태아에서 양수내의 AFP, AChE는태아의이상을감별하는 로사용될때많은주의를해야한다. 3) 크기차이가 로보고되었다. 4) 양막이융모막태아보다 marker 그러나태아의 AF-AFP에영향을주는것은아닌것으 또한이양막단일융모막태아에서이 AF-AFP이더잘통과하는 것으로보인다. 최근의한보고에의하면쌍태에서일 태아는정상이고, 다른일태아가무뇌아(anence- phaly) 인경우양수검사에서양태아의양수모두에서
36 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 AFP과 AChE 증가한것으로보고하였는데, 이는막 확산(membrane diffusion) 으로설명할수있다. 5) 보 통일태아가사망한후다른정상태아의양수에 AFP 과 AChE가증가하는것은사망후약 4.5주에서 11 주까지로알려져있다. 그러나 AFP의분자량은 70,000 daltons 이고, AChE의분자량은 250,000 daltons 으로매우크기때문에단순한막확산이아닌 다른기전에의해이두개의단백이막을통과한다 는것을추측할수있다. 6) 1996년손등의연구에서도 AChE검사는약 0.3% 의위양성율을보이는데이는양 수가태아나모체의혈액에오염된것이라고했다. 7) 결국쌍태임신중일태아사망시양수내의높은 AFP과 AChE이양성인것으로태아이상을단정하면 안되고, 정밀초음파로확인해야한다. 그러나이상 이있는태아에서 AChE 의존재는확실하며, 국내의 연구에서도 AFP의증가시양수내의 AChE의농도를 함께검사하면위양성율을감소시킬수있다고발표하 였다. 8) 한태아가이른주수에사망하고다른태아는계속 생존하는경우에생존한태아의삼중검사에영향을주 는것뿐만이아니라, 생존한태아의예후는다른태 아의사망시임신주수, 융모막성, 사망태아의사망 당시임신주수, 사망아의사망시간과생존아의분만까 지의시간에따라결정된다. 한태아가사망한후일 시적인소모성응고병증 (consumptive coagulopathy) 이발생하는경우를볼수있는데, 이는사망한태아 와태반에서유래한트롬보플라스틴이모체순환으로 들어가파종혈관내응고를일으키는것으로생각되고 있다. 처치의결정은사망의원인과생존태아의위험 성에따라달라지며, 한태아의사망은대부분단일융 모막성에서발생한다. 생존아의이환은거의가한태 아사망시혈관연결로인해생존태아에서발생하는 급작스런저혈압에의한다고본다. 임신처치는임산부 와생존태아의진단과상태에근거하여결정한다. 불 균형적인선천성기형이태아사망의원인인경우에는, 이것이생존아에영향을주지는않을것이다. 한태아 사망후에생존아의임신을지속해서얻는이득이생 존아를조산시켰을때위험성을능가하므로쌍둥이임 신에서한태아의사망시보존적인치료를권유하는 연구결과들이많다. 한태아사망후에생존아의임신 을지속해서건강한신생아를분만한예는국내의연 구도많다. 9,10) 사시기 그러나이런경우가위와같이삼중검 1~2주전에발생한경우해석에어려움이있 을수있다. 실제로생존태아에기형이있는경우, 사 망한태아의제대출혈이있는경우등이 모두존재 할수있으며, 아직까지사망한태아에서증가된 AFP 와 AChE가몇주까지지속되는지에관한선향적연 구는없다. 이런경우결국은정밀초음파로태아의 기형여부를감별해야한다. 위증례의경우양수검사 시양수의색이갈색으로사망한태아로부터의혈액 오염을배제하기어려웠으며, 여러차례에의해실시 한생존아의정밀초음파에서이상소견없어임신을 유지하여 38주에정상적으로분만한경우로 AChE가 신경관결손진단에매우중요한검사이기는하지만, 쌍태에서일태아가조기에사망한경우해석에주의 를해야하며반드시초음파소견을함께확인해야 한다. 참고문헌 1.1Bass HN, Oliver JB, Srinivasan M, Petrucha R, Ng W, Lee JE : Persistently elevated AFP and AChE in amniotic fluid from a normal fetus following demise of its twin. Prenat Diagn 6(1): 33-5, 1986. 2.1Schinzel AA, Smith DW, Miller JR : Monozygotic twinning and structural defects. J Pediatr 95: 921-30, 1979. 3.1Drugan A, Sokol RJ, Syner FN, Ager JW, Zador IE, Evans MI : Clinical implications of amniotic fluid alpha-fetoprotein in twin pregnancy. Reprod Med 34(12): 977-80, 1989. 4.1Barford DA, Dickerman LH, Johnson WE : Alpha-fetoprotein : Relationship between maternal serum and amniotic levels. Am J Obstet Gynecol
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