online ML Comm ORIGINAL ARTICLE J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:76-83 ISSN 1015-4817 www.knpa.or.kr 조현병과양극성장애환자의 Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery 와 Computerized Neuropsychological Test 비교 : 예비연구 서울대학교병원정신건강의학과, 1 서울대학교의과대학정신과학교실 2 김희선 1 안용민 1,2 권준수 1,2 신민섭 1,2 A Preliminary Comparative Study of Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery and Computerized Neuropsychological Test in Patients with Schizophrenia and Bipolar Disorder Hee Sun Kim, MA 1, Yong Min An, MD 1,2, Jun Soo Kwon, MD 1,2 and Min-Sup Shin, PhD 1,2 1 Department of Psychiatry, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea 2 Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea ObjectivesZZThe purpose of this study was to examine the concurrent validity of attention and memory subtests of the Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) through their correlations with the subtests of the Computerized Neuropsychological Test (CNT). MethodsZZThree subtests of the CANTAB and three subtests of the CNT assessing attention and memory functions were administered to 33 inpatients and outpatients diagnosed with schizophrenia and bipolar disorder. The subtests of the CANTAB include Rapid Visual information Processing (RVP), Spatial SPan (SSP), and Pattern Recognition Memory (PRM). This study investigated the differences of each subtest score between the two patient groups and the correlations between subtest scores of the CANTAB and CNT that were related to attention and memory functions. Received November 22, 2012 Revised December 18, 2012 Accepted January 14, 2013 Address for correspondence Min-Sup Shin, PhD Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel +82-2-2072-2454 Fax +82-2-744-7241 E-mail shinms@snu.ac.kr ResultsZZSignificant difference in the two groups was found only in the Verbal Learning Test (VLT) of the CNT. In both groups, the PRM subtest of the CANTAB showed significant correlation with the VST and the VLT of the CNT. Also, the SSP subtest of the CANTAB and the VST of the CNT showed significant positive correlation. In addition, the RVP subtest of the CANTAB and the visual continuous performance test of the CNT, which measure the sustained attention in common, showed significant correlation. ConclusionZZThe concurrent validity of the attention and memory subtests of the CANTAB for patients with schizophrenia and bipolar disorder was verified. Results of this study suggest that the CANTAB would be widely used for assessment of neuro-cognitive impairments of patients with psychiatric disorders. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:76-83 KEY WORDSZZ Computerized neuropsychological test Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) Memory Attention Validity. 서론 지금까지 인지기능 관련 연구들을 통해서 인지기능의 장애는 조현병의 주요 증상으로 널리 보고되고 있으며 새로운 치료적 접근에 있어서 중요한 부분으로 여겨져왔다 최근에는 조현병뿐만 아니라 양극성 장애의 인지기능 연구가 활 발히 진행되어 왔는데 언어적 기억력 지속적인 주의력 실행기능에서는 정상인에 비해 저하된 수행을 보인다는 보고가 있다 또한 조현병과 양극성 장애의 신경인지기능을 비교하는 연구들에서는 양극성 장애가 조현병보다 유의미하게 나은 인지기능 수행을 보이거나 두 군에서 비슷한 수준의 신경인지손상이 나타난다는 결과들이 보고되고 있다 더 76 Copyright 2013 Korean Neuropsychiatric Association
조현병과양극성장애환자의 CANTAB 와 CNT 비교연구 HS Kim, et al. 나아가 조현병에서는 이런 신경인지기능의 결함이 이후의 기능적 성과 를 예측하는 변인이 될 수 있으며 질환의 발병을 예측하여 조기에 치료적인 개입을 할 수 있는 중요한 변인이 될 수 있다고 제안되어 왔다 따라서 정신질환의 진단 및 치료 예후를 예측하는데 이런 신경인지기능 평가가 중요하며 보다 신뢰도와 타당도가 높은 정확한 방법들로 측정되는 것의 중요성이 높아지고 있다 미국 국립정신건강협회 - 이하 의 이하 는 조현병의 신경인지기능을 정확히 측정하기 위한 핵심적인 신경인지 영역들에 대해 합의하고 표준화하는 작업을 하고 있다 여기에는 다양한 전산화된 검사들이 포함되어 있으며 최근 많은 연구들에서 수기 검사들을 기초로 하여 개발된 전산화된 컴퓨터 검사를 통하여 신경인지 결함을 보다 정확하게 측정하는 시도들을 하고 있다 전산화된 주의력 검사 같은 경우 검사 자극을 일정하게 유지하면서 장시간의 주의력을 효과적으로 평가할 수 있으며 검사자에 의한 오염 변인을 통제할 수 있고 피검자의 반응을 실시간으로 정확히 기록할 수 있으므로 시간과 비용을 절감해주는 효과가 있어 왔다 표준화된 전산화 인지기능검사는 검사자의 검사태도나 제반 환경에 의한 영향을 최소화할 수 있다는 점 반응시간의 정확한 측정 다양한 반응 양상의 일괄 기록 복잡한 채점 체계의 자동화 등의 많은 장점으로 인하여 연구 및 임상장면에서 그 사용의 폭이 넓어지고 있는 실정이다 현재 임상현장과 연구에서 널리 사용되고 있는 이하 은 조현병뿐만 아니라 다양한 정신질환의 인지기능평가 및 진단을 위해 사용되어 왔다 은 년도 - 대학의 연구팀에서 개발되어 최근까지 치매 진단뿐만 아니라 - 조현병 기분장애를 위한 평가도구로도 사용되고 있다 다른 컴퓨터 검사와는 달리 소검사들은 다수의 비언어적 자극으로 구성되어 있어 수검자들로부터 비언어적 반응을 요구하므로 언어장애를 지닌 환자들에게 적용 가능하며 문화와 언어에 구애 받지 않아 다국가 간 비교 연구가 활발히 이루어질 수 있다는 장점이 있다 게다가 검사에서 사용되는 자극들이 시각적으로 흥미로운 특성이 있어 검사에 대한 수검자의 동기를 유지시키는 데 도움을 준다 현재 다른 국가에서 을 이용한 연구가 활발히 이뤄지고 있으며 임상현장에서도 조현병 기분장애 치매 등 환자 대상으로 인지기능을 평가하는데 이용되고 있다 아직까지 한국의 임상장면에서는 을 활용하기 위해서 이 도구의 타당도 및 신뢰도를 검증하고 표준화하는 작업이 이뤄지지 않은 실정이다 따라서 본 연구는 평가도구를 사용하여 정신질환 환자군을 대상으로 타당도 신뢰도를 검증하는 연구를 수행하고자 한다 이에 타당도를 측정하기 위해 이미 한국 성인 대상으로 표준화되어 임상장면에서 인지기능 평가에 사용하고 있는 - 이하 검사 결과와의 비교를 통해서 환자군에서 의 공존타당도를 검증하고자 한다 본 연구를 통해 앞으로 검사도구의 연령별 규준 작업이 이뤄져 임상 현장에서 환자들에게 진단 및 평가를 해 나가는데 이 보다 활발히 활용할 수 있도록 하고자 한다 방법 대상본 연구의 대상자는 이하 을 기준으로 총 명의 조현병과 양극성 형 형 장애로 진단받고 입원 또는 외래 치료 중인 환자로 세 이상 세 이하를 대상으로 하여 조현병 환자 명과 양극성 환자 명을 모집하였다 조현병 환자들은 명의 남자와 명의 여자로 구성되었으며 연령은 세에서 세 범위였고 평균 연령은 세 - 이하 였다 조현병 환자 중 망상형은 명 미분화형 명이었다 연구 당시 모든 조현병 환자는 비정형 항정신병 약물치료를 받고 있었으며 일 평균용량으로 - - 을 복용 중이었다 양극성 환자들은 제 형 양극성 장애 명 제 형 양극성 장애 명으로 이루어졌으며 연령은 세에서 세 범위로 평균 연령은 세 였다 모든 양극성 환자는 약물치료를 받고 있었으며 비정형 항정신병 약물 단독 복용은 명 기분안정제만 단독 복용은 명이었고 명은 비정형 항정신병 약물과 기분안정제를 병합하여 복용 중이었다 검사 당시 명은 조증삽화 상태였으며 명은 우울삽화 상태였다 연구 모집된 대상자들 중에 알코올 등 물질의존장애가 있는 경우 두부손상을 포함하여 인지기능에 손상을 초래할 수 있는 신경과 및 내과적 질환이 있는 경우 정신과적 증상으로 인해 좁은 공간에서 장시간의 검사가 불가능할 것으로 판단되는 경우는 제외하였다 이 연구는 기관 윤리심의위원회의 승인을 받았다 승인번호 www.knpa.or.kr 77
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:76-83 측정도구신경인지기능평가 본 연구는 평가영역 중 두 가지 영역인 주의력과 기억력을 측정하는 검사를 실시하였다 총 개의 소검사를 약 분간에 걸쳐 실시하였다 - 이하 검사에서는 간단한 단기기억 요소를 통해 지속적인 시각 주의력을 평가한다 컴퓨터 스크린 중앙에 까지의 숫자가 무작위로 빠르게 표시되는데 과 같은 홀수의 연속을 감지해내고 마지막 숫자가 나오게 되면 최대한 빠르게 터치패드를 눌러 반응한다 약 분간 검사가 진행되며 본 검사 시작 전에 익숙해지도록 연습 시행을 먼저 실시하게 된다 이하 의 정방향 검사는 공간적 기억력의 주의 폭 을 측정하기 위한 것으로 흰색의 사각형이 화면에 여러 개 표시된 상태에서 하나씩 색이 바뀌면 바뀐 사각형의 위치를 기억한 후 삐 소리가 나면 기억한 순서대로 화면에 짚도록 한다 자극은 개의 주의 폭으로부터 개까지 시행하게 되며 각 주의 폭 당 회를 시행하여 회 모두 틀릴 경우 조기 종결된다 정방향 시행이 종결된 이후 순서를 거꾸로 짚어야 하는 역방향 시행을 동일하게 실시한다 정방향과 역방향 검사 시간은 각각 약 분씩 소요된다 이하 검사는 시각적 기억력을 측정하는 것으로 스크린 중앙에 시각적 패턴 자극이 연속으로 개 나타나는데 피험자에게 이 패턴들을 기억해보도록 한다 자극들은 피험자들이 언어로는 쉽게 표현하지 못하도록 디자인 되어 있으며 모든 자극이 제시된 이후 이미 보았던 패턴과 새로운 패턴을 함께 제시하면서 이전에 보았던 패턴을 선택하도록 한다 분 후에 마찬가지로 이전에 본 패턴과 새로운 패턴을 함께 제시하여 이전에 보았던 패턴을 선택하는 재인검사를 시행한다 측정도구의 여러 인지 영역 중 주의력과 기억력을 평가하는 개의 소검사를 실시하였다 의 주의력과 기억력 검사의 표준화 연구 결과 개의 소검사에 대한 검사 재검사 신뢰도는 이하 가 이하 의 정방향 검사가 역방향 검사가 이하 의 신뢰도 범위는 로 각각 모두 유의미한 상관을 보였다 개 소검 사의 총 소요 시간은 약 분이다 - 이하 는 시각 자극에 대한 주의력을 평가하는 검사로 이라는 숫자가 화면으로 제시될 때 가능한 빠르게 버튼을 누르게 한다 는 시각적 단기 기억폭을 측정하는 검사로 정방향 검사에서는 원이 깜박이는 위치와 순서를 기억하여 그대로 따라 화면을 짚도록 하며 역방향 검사에서는 반대로 거꾸로 따라 짚도록 한다 는 언어 기억력을 측정하는 검사로 사용빈도가 동일한 개의 단어를 음성으로 들려준 후 순서에 상관없이 기억나는 대로 말하게 함으로써 작업기억 을 측정할 수 있다 또한 분 경과 후 이전에 들었던 단어를 회상하게 하고 개의 단어가 포함된 개 단어목록을 제시한 후 이전에 들었던 단어를 찾게 하는 재인 검사를 통해 피험자의 장기기억 능력을 평가한다 임상증상평가도구조현병 환자군의 정신증적 증상의 심각성 정도를 평가하기 위해 이하 을 사용하였으며 전체 문항으로 양성 증상 음성 증상 일반적 정신병리 항목으로 구성되어 있다 또한 양극성 장애 환자군을 대상으로 조증 증상의 심각성을 평가하기 위해 - 이하 을 사용하여 평가하였다 또한 모든 대상자에 대해서 우울증상과 불안증상의 정도를 평가하기 위해 자기보고형 질문지인 이하 와 이하 를 각각 사용하였다 통계분석자료는 를 이용하여 분석하였다 개의 소검사 개의 소검사 별로 원점수를 산출하여 환자 집단별 평균 및 표준편차를 구하고 표준점수로 환산하였다 집단별로 검사 결과들 사이에 유의미한 차이가 있는지를 알아보기 위해 로 검증하였고 두 집단의 성별 연령 유병기간을 통제한 후 집단 간 차이가 있는지를 알아보기 위해 - 이하 를 실시하였다 공존타당도를 검증하기 위해 상관분석법을 이용하여 과 각 소검사들 간의 상관관계를 살펴보았으며 변수가 등간 척도이지만 왜도 나 첨도 가 ± 의 기준을 초과하는 경우에 대해서는 순위상관 계수 도 함께 산출하여 검토하였다 78
조현병과양극성장애환자의 CANTAB 와 CNT 비교연구 HS Kim, et al. Table 1. Comparison of general characteristics between patients with schizophrenia and bipolar disorder Schizophrenia (n=18) Bipolar disorder (n=15) Statistics Male/Female 12/6 5/10 3.64 0.056 Age, years (SD) 25.8 (8.2) 21.7 (3.9) 1.86 0.074 Education, years (SD) 13.1 (1.5) 13.5 (2.8) 0.53 0.598 IQ (SD) 99.0 (12.3) 97.5 (11.6) 0.34 0.737 BDI (SD) 16.5 (14.9) 15.8 (15.4) 0.12 0.906 BAI (SD) 22.3 (18.8) 17.2 (13.1) 0.91 0.372 Duration of illness, yr (SD) 5.7 (5.9) 1.9 (2.3) 2.33 0.027 PANSS total score (SD) 60.4 (12.6) PANSS, Positive 14.4 (4.3) PANSS, Negative 15.2 (4.63) PANSS, General 30.7 (8.24) YMRS (SD) 13.7 (7.6) IQ : Intelligence quotient, PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale, YMRS : Young Mania Rating Scale, BDI : Beck Depression Index, BAI : Beck Anxiety Index, SD : Standard deviation χ 2 or t p 결과 인구학적및임상적특성표 에 제시한 바와 같이 조현병과 양극성 장애 환자 두 집단 간의 교육연한에서는 차이가 없었고 성별 연령에서는 통계적으로 유의하지는 않았지만 조현병군이 양극성 장애 환자군에 비해 남성이 많고 χ 평균연령이 높은 경향을 나타내었다 유병기간에서는 양극성 장애 환자 집단이 조현병 집단에 비해 유의하게 짧은 기간으로 나타났다 < 일반 지능과 에서도 유의한 차이는 나타나지 않았다 한편 조현병 집단에서는 총점 평균은 점 이었고 양극성 장애 집단에서는 점수 평균이 점 으로 나타났다 CANTAB 소검사와 CNT 소검사의집단간비교 와 로 실시한 조현병과 양극성 장애 환자들의 신경인지기능을 비교한 결과는 표 와 같다 조현병 환자들과 양극성 장애 환자들은 언어 기억력을 제외한 검사에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 언어 기억력을 측정하는 에서 첫 시행과 마지막 시행의 총합에서 조현병 환자들이 양극성 장애 환자들에 비해 통계적으로 유의미하게 저조한 수행을 나타냈다 < 또한 언어자극의 회상능력에 있어서도 조현병 환자의 점수가 유의미하게 낮았다 < 두 집단의 성별 연령 유병기간을 통제한 후에 - 를 실시한 결과 언어자극의 회상능력에 있어서는 집단 효과가 사라졌으나 시행 총합에서는 조현병 집단이 양극성 장애 집단에 비해 저조한 경향 이 나타나고 있다 그룹별로 각 인지기능의 표준화 점수를 통해 비교해본 결과 과 의 기억력과 주의력의 소검사에서 비슷한 프로파일을 보였다 즉 조현병 집단은 양극성 장애 집단에 비해서 시각 기억력 작업기억력에서 다소 저하된 수행을 보인 반면 주의력 검사에서는 조현병 집단은 양극성 장애 집단과 비슷한 수준의 수행을 보였다 표 공존타당도 Memory 소검사의공존타당도전체 명의 환자 집단을 대상으로 과 의 소검사들 간의 상관계수를 산출하여 공존 타당도를 검증한 결과 표 에 제시되어 있는 바와 같이 기억능력을 측정하는 소검사 중 의 는 소검사 중 언어 기억력을 측정하는 의 시행 총합에서 유의미한 정적 상관관계를 나타냈으며 < 의 의 점수와도 높은 상관관계를 보였다 < 또한 의 점수는 시행 총합에서 유의한 상관관계가 관찰되었고 < 에서 와도 높은 정적 상관관계를 보였다 < Attention 소검사의공존타당도전체 환자 집단에서 의 정방향 소검사의 주의폭 점수는 의 정방향 소검사의 - 와 유의미한 정적 상관관계를 보였다 < 또한 의 역방향 검사에서의 주의폭 점수도 정방향 검사에서의 주의폭과 유의한 상관관계를 나타냈다 www.knpa.or.kr 79
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:76-83 Table 2. Comparison of the CANTAB and the CNT scores between patients with schizophrenia and bipolar disorder CANTAB subtests Measures Schizophrenia (n=18) Bipolar disorder (n=15) Visual memory Analysis PRM, correct (n) 19.5 (4.5) 21.2 (2.4) 1.37 0.182 PRM, delayed correct (n) 9.3 (3.7) 9.6 (1.8) 0.26 0.795 Spatial memory & attention SSP, correct (n) 9.2 (2.3) 10.1 (2.1) 1.11 0.284 SSP, backward correct (n) 7.9 (1.6) 8.5 (2.1) 0.91 0.371 Continuous attention RVP, total hits 21.3 (3.6) 21.2 (2.3) 0.07 0.943 CNT subtests Verbal memory VLT, 1-5 36.5 (9.1) 47.6 (10.8) 3.20 0.003 VLT, recall 7.1 (2.9) 9.9 (3.6) 2.48 0.018 Spatial memory & attention VST, correct (n) 9.6 (2.5) 10.8 (2.0) 1.41 0.169 VST, backward correct (n) 10.4 (2.0) 10.8 (2.1) 0.57 0.568 Continuous attention Visual CPT, total hits 130.7 (5.8) 129.3 (8.2) 0.56 0.576 CANTAB : Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CNT : Computerized neuropsychological test, PRM : Pattern recognition memory, SSP : Spatial Span, RVP : Rapid visual information processing, VLT : Verbal learning test, VST : Visual span test, CPT : Continuous performance test t p < 의 역방향 주의폭 점수와 역방향 주의폭 점수 간의 약한 정적 상관관계가 나타났으나 상관분석에서는 중등도의 유의한 정적 상관관계를 보였다 < 한편 의 소검사와 의 소검사의 변수에서는 왜도 통계량이 ± 으로 나타나 상관계수도 함께 산출하였다 상관분석 결과 의 는 검사의 와 유의한 상관이 있었으며 < 의 에서도 의 와 유의미한 상관을 보였다 < 고찰 본 연구는 주의력 및 기억력 검사가 조현병과 양극성 장애의 인지기능의 결핍 증상을 타당하게 측정할 수 있는 지를 검증하기 위해서 기존의 신뢰도와 타당도가 검증되어 임상장면에서 사용되고 있는 와 의 주의력 및 기억력 평가 점수 간의 상관관계를 분석함으로써 - 의 타당도를 알아보았다 소검사 중에서 는 정신질환을 가진 환자들을 대상으로 하는 주의력과 기억력 평가 연구에서 가장 많이 사용해 온 소검사 항목들에 속한다 평가 도구를 가지고 아직 국내에서 주요 정신장애를 가진 환 자군 대상으로 타당도를 입증한 연구가 없었으므로 이번 표준화 예비연구를 통해서 본 평가도구가 조현병뿐만 아니라 양극성 장애 등의 정신질환을 가진 환자의 인지기능을 타당하게 평가할 수 있는지 검증할 수 있었다 본 연구의 첫 번째 결과로 조현병 환자군과 양극성 장애 환자군의 집단 비교 결과 지속적 주의력 시각적 기억력에서는 유의한 차이는 없었으나 언어 기억력에서는 조현병 환자들이 양극성 장애 환자들에 비해 유의미하게 저조한 수행을 보였다 이 결과는 조현병과 양극성 장애를 비교하는 이전 연구들에서 주의력이나 단기 기억력에서는 유의한 차이는 없다는 기존 연구들과 일치하는 소견이다 또한 조현병 환자군에서는 유의한 언어적 회상 결함이 있고 이는 연상과 같은 조직화하는 전략의 기능 저하로 기인될 수 있으며 조현병에서 전두엽이나 측두엽 해마의 기능에 이상이 있다고 밝혀진 바 있다 또한 표 의 결과를 보면 본 연구의 양극성 장애 환자들은 와 검사의 기억력과 시각적 주의력 관련 검사에서 모두 표준점수 평균치와 비슷하거나 다소 높은 점수를 보여주고 있다 이에 반해 조현병 환자들은 지속적 주의력 검사인 제외하고 양극성 장애 보다 다소 저하된 경향을 보인다 등 의 연구에서는 초발 양극성 장애 집단의 경우 정상인에 비해서 언어 유창성 반응억제에서는 오히려 정상인 보다 나은 수행을 보인다고 밝혔고 조현병 80
조현병과양극성장애환자의 CANTAB 와 CNT 비교연구 HS Kim, et al. Table 3. Correlation between memory and attention subtests of the CANTAB and the CNT VLT, 1-5 total (n) VST, correct (n) VST, forward correct (n) VST, backward span CPT, hits CPT, false alarm Visual memory PRM, correct (n) PRM, delayed correct (%) r=0.481 (p=0.005) r=0.596 (p=0.000) SSP, forward (span) r=0.575 (p=0.000) r=0.321 (p=0.069) RVP, hits (n) r=0.258 (p=0.147) rho=0.375 (p=0.032) r= 0.038 (p=0.834) Spatial memory & attention Attention r=0.476 (p=0.005) r=0.517 (p=0.002) SSP, backward (span) r=0.388 (p=0.026) r=0.301 (p=0.089) RVP, false alarm (n) r= 0.293 (p=0.098) rho= 0.399 (p=0.021) r=0.239 (p=0.180) rho= 0.085 (p=0.638) rho=0.368 (p=0.035) CANTAB : Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CNT : Computerized neuropsychological test, PRM : Pattern recognition memory, SSP : Spatial Span, RVP : Rapid visual information processing, VLT : Verbal learning test, VST : Visual span test, CPT : Continuous performance test 환자들은 발병 전구기에서부터 신경인지기능의 저하가 조금씩 발견되는 반면 상대적으로 양극성 장애 환자들은 발병 전까지 이른 청소년기에 인지기능의 저하가 나타나지 않는다는 결과도 있다 등 의 연구에서는 조현병 양극성 장애 환자 중 평균 나이가 세인 어린 환자를 대상으로 신경인지기능의 평가를 한 결과 두 그룹 간에 유의미한 차이를 보이지는 않았다 본 연구에서 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었던 점은 환자군의 평균 연령이 조현병 세 양극성 장애 세로 젊고 초발 조현병이나 양극성 장애를 처음 진단을 받은 환자들도 포함하고 있었던 집단 특성의 영향도 있었을 것으로 생각된다 한편 본 연구의 조현병과 양극성 장애 환자들의 결과를 비교한 표 에서 와 에서 지속적 주의력을 평가하는 와 결과는 다른 인지기능에 비해서 차이가 없이 동일한 수준으로 나타났다 등 은 양극성 장애 환자군 정상 대조군을 대상으로 소검사를 가지고 주의력 기억력 실행기능을 비교한 연구에서 증상을 통제했을 때 지속적 주의력 검사인 에서만 유의한 차이가 있다고 보고하였으나 일부 연구에서는 관해기의 양극성 장애 환자들은 정상 대조군과 비교하여 비슷한 정도의 주의력을 보인다는 연구도 있다 본 연구에서는 양극성 장애 집단과 조현병 집단 사이에 유의미한 차이가 없었고 검사에서 모두 높은 평균 점수를 얻었는데 이는 집단 특성의 영향 뿐만 아니라 검사의 난이도가 너무 낮아서 피험자 모두가 높은 점수를 얻게 되는 천정효과 - 의 영향으로도 볼 수 있다 이전 조현병과 양극성 장애를 대상으로 주의 각성 능력을 측정한 연구에서 과제의 난이도에 따라 두 집단 간 차이 양상이 달라질 수 있다고 밝힌 바 있다 두 번째 주요결과로 전체 환자 집단에서 의 소검사는 기억능력을 측정하는 의 검사 결과와 유의한 상관성을 보였다 의 타당도를 검증한 이전 논문들에서는 은 전두엽의 기능저하와 큰 연관이 없었고 측두엽 영역과 밀접한 연관성이 있다고 밝힌 바 있다 따라서 소검사가 특히 언어기억능력을 측정하는 의 시행 총합에서 높은 상관을 보이는 결과는 이런 기전과 관련된 비슷한 결과임을 확인할 수 있다 또한 - 등 도 대규모 정상인을 대상으로 한 의 타당도를 평가한 연구에서 와 와의 상관이 유의도 이하 수준으로 시각적 기억력을 측정하는데 높은 공존타당도를 보이고 있다 세 번째로 주의력과 단기 기억력을 평가하는 의 소검사 항목은 정방향과 역방향 검사에서 모두 의 정방향 검사와 유의미한 상관을 보였다 와 는 모두 의 전산화 버전으로 제작되었으므로 거의 동일한 검사라고 할 수 있다 의 시각 단기기억력 검사인 는 정방향과 역방향 모두 높은 신뢰도를 보이고 연습효과도 없는 것으로 보고되고 있다 따라서 본 연구에서 두 집단 모두 통계적으로 유의한 상관관계를 보이는 점으로 의 소검사의 공존타당도가 확보되었다고 볼 수 있다 한편 지속적 주의력을 평가하는 의 와 의 간의 상관분석에서는 약한 정적 상관관계가 나타났으나 상관분석에서는 유의미한 상관관계를 보였다 의 국내 표준화 연구에서 소검사는 지속적 주의력과 함께 작업기억력과 같은 비교적 복잡적 인 www.knpa.or.kr 81
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:76-83 지기능을 요구하는 의 - 소검사와 낮은 상관을 보였고 의 - 소검사와는 높은 상관관계를 보이고 있어 소검사는 비교적 순수한 지속적 주의력을 평가하는 것으로 보고하고 있다 그러나 의 검사는 일반적인 - 검사와는 다르게 이라는 연속적인 숫자를 본 후 반응하는 조건 연속 수행력 검사와 유사하므로 이는 비교적 높은 수준의 지속적 주의력뿐만 아니라 작업기억력과 같은 다른 인지기능이 요구될 수 있다 일반적으로 이런 연속 수행력 검사는 정반응수와 더불어 누락오류수 오경보 반응 반응시간을 측정하여 지속적 주의력 저하뿐만 아니라 기억장애 충동성을 평가 할 수 있는 검사로 보고된 바 있으며 신뢰도와 타당도도 이미 입증되어 있는 검사이다 의 검사에서는 지속적 주의력뿐만 아니라 작업기억력과 같은 인지기능이 요구될 수 있으므로 향후 다른 시각적 주의력이나 작업기억력 실행기능을 평가하는 이하 검사와의 관련성을 확인하여 의 타당도를 검증하는 등 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다 본 연구의 제한점으로는 먼저 연구 전체 피험자 수가 적은 편이었으며 양극성 장애 환자군이 특히 조현병에 비해서 적게 모집되었다 그러나 표준화 작업을 위한 예비 연구이므로 적은 수를 통해서도 높은 상관이 나타난 부분들은 더 많은 피험자를 확보하는 표준화 연구를 하는데 더욱 높은 상관을 보일 것으로 예상된다 둘째로는 통제집단으로 정상 대조군을 모집하지 못한 점이다 그러나 표준화 환산 점수를 통해서 두 환자군이 어느 정도 정상 평균치로부터 손상되어 있는지 확인할 수 있었으며 두 환자군의 인지기능 양상도 비교하여 검토해보았다 또 다른 제한점으로는 연구 대상자에 대해 진단을 내릴 때 에 의한 면담도구가 사용되지 못하였던 점이다 본 연구의 환자군은 정신과 의사들에 의해 를 기준으로 의 임상적 진단을 받은 환자를 대상으로 연구 모집되었다 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 임상 현장에서의 환자 대상으로 한 적용 가능성을 검증하는 타당도 연구이므로 두 검사에서 비슷한 패턴으로 결과가 측정된 점과 주의력 및 기억력 소검사에서 공존타당도가 검증된 점이 주요한 결과라고 할 수 있다 향후 정확한 임상 적용을 하기 위해서는 의 표준화 연구가 필요할 것이며 특히 한국 성인 대상으로 하여 다양한 연령층과 교육 정도에 따른 표본 집단이 마련되어야 할 것이다 또한 주의력 기억력뿐만 아니라 실행기능과 같은 다양한 소검사 영역들에서 표준화 자료가 구축되어 해석 기준이 마련된다면 임상 현장에서 환자의 정확한 인지기능을 평가하는데 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각된다 결 론 본 연구를 통해서 조현병과 양극성 장애 환자들을 대상으 로 의 주의력 기억력 소검사의 공존타당도를 검증 할 수 있었으며 전산화된 평가도구의 장점과 효율성이 높으 므로 앞으로 한국 성인을 대상으로 한 의 표준화 자 료가 구축된다면 국내 임상연구뿐만 아니라 임상장면에서 다 양한 환자의 신경인지기능을 평가하는데 기여할 것으로 생 각된다 중심단어 전산화 신경인지기능검사 기억력 주의력 타당도 Acknowledgments 이 논문은 년 서울대학교 의과대학 교육연구재단 교실지정기금 연구비로 수행되었음 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) Barnett JH, Robbins TW, Leeson VC, Sahakian BJ, Joyce EM, Blackwell AD. Assessing cognitive function in clinical trials of schizophrenia. Neurosci Biobehav Rev 2010;34:1161-1177. 2) Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2002;72:209-226. 3) Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C, Tabarés-Seisdedos R, Balanzá- Martínez V, Salazar-Fraile J, et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia. A systematic review. Psychother Psychosom 2006;75:72-84. 4) Green MF. Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 9:3-8; discussion 36-42. 5) Ritsner MS, Blumenkrantz H, Dubinsky T, Dwolatzky T. The detection of neurocognitive decline in schizophrenia using the Mindstreams Computerized Cognitive Test Battery. Schizophr Res 2006;82:39-49. 6) Kern RS, Gold JM, Dickinson D, Green MF, Nuechterlein KH, Baade LE, et al. The MCCB impairment profile for schizophrenia outpatients: results from the MATRICS psychometric and standardization study. Schizophr Res 2011;126:124-131. 7) Levaux MN, Potvin S, Sepehry AA, Sablier J, Mendrek A, Stip E. Computerized assessment of cognition in schizophrenia: promises and pitfalls of CANTAB. Eur Psychiatry 2007;22:104-115. 8) Kane RL, Kay GG. Computerized assessment in neuropsychology: a review of tests and test batteries. Neuropsychol Rev 1992;3:1-117. 9) Goldberg MC, Mostofsky SH, Cutting LE, Mahone EM, Astor BC, Denckla MB, et al. Subtle executive impairment in children with autism and children with ADHD. J Autism Dev Disord 2005;35:279-293. 10) Egerházi A, Berecz R, Barták E, Degrell I. Automated Neuropsychological Test Battery (CANTAB) in mild cognitive impairment and in Alzheimer s disease. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31:746-751. 11) Barrett SL, Mulholland CC, Cooper SJ, Rushe TM. Patterns of neurocognitive impairment in first-episode bipolar disorder and schizophrenia. Br J Psychiatry 2009;195:67-72. 12) Ha KS, Kwon JS, Lyoo IK. Development and standardization of the computerized attention assessment for Korean adults. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2002;41:335-346. 82
조현병과양극성장애환자의 CANTAB 와 CNT 비교연구 HS Kim, et al. 13) Kwon JS, Lyoo IK, Hong KS, Yeon BK, Ha KS. Development and standardization of the computerized memory assessment for Korean adults. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2002;41:347-358. 14) American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association;1994. 15) Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13:261-276. 16) Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429-435. 17) Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-296. 18) Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32:50-55. 19) McGrath J, Chapple B, Wright M. Working memory in schizophrenia and mania: correlation with symptoms during the acute and subacute phases. Acta Psychiatr Scand 2001;103:181-188. 20) Liu SK, Chiu CH, Chang CJ, Hwang TJ, Hwu HG, Chen WJ. Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-dependent markers. Am J Psychiatry 2002;159:975-982. 21) Hill SK, Beers SR, Kmiec JA, Keshavan MS, Sweeney JA. Impairment of verbal memory and learning in antipsychotic-naïve patients with first-episode schizophrenia. Schizophr Res 2004;68:127-136. 22) Cirillo MA, Seidman LJ. Verbal declarative memory dysfunction in schizophrenia: from clinical assessment to genetics and brain mechanisms. Neuropsychol Rev 2003;13:43-77. 23) Lewandowski KE, Cohen BM, Ongur D. Evolution of neuropsychological dysfunction during the course of schizophrenia and bipolar disorder. Psychol Med 2011;41:225-241. 24) McClellan J, Prezbindowski A, Breiger D, McCurry C. Neuropsychological functioning in early onset psychotic disorders. Schizophr Res 2004;68:21-26. 25) Clark L, Iversen SD, Goodwin GM. Sustained attention deficit in bipolar disorder. Br J Psychiatry 2002;180:313-319. 26) Krabbendam L, Honig A, Wiersma J, Vuurman EF, Hofman PA, Derix MM, et al. Cognitive dysfunctions and white matter lesions in patients with bipolar disorder in remission. Acta Psychiatr Scand 2000;101: 274-280. 27) Docherty NM, Hawkins KA, Hoffman RE, Quinlan DM, Rakfeldt J, Sledge WH. Working memory, attention, and communication disturbances in schizophrenia. J Abnorm Psychol 1996;105:212-219. 28) Owen AM, Sahakian BJ, Semple J, Polkey CE, Robbins TW. Visuospatial short-term recognition memory and learning after temporal lobe excisions, frontal lobe excisions or amygdalo-hippocampectomy in man. Neuropsychologia 1995;33:1-24. 29) Robbins TW, James M, Owen AM, Sahakian BJ, Lawrence AD, Mc- Innes L, et al. A study of performance on tests from the CANTAB battery sensitive to frontal lobe dysfunction in a large sample of normal volunteers: implications for theories of executive functioning and cognitive aging. Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery. J Int Neuropsychol Soc 1998;4:474-490. 30) Milner B. Interhemispheric differences in the localization of psychological processes in man. Br Med Bull 1971;27:272-277. 31) Halperin JM, Sharma V, Greenblatt E, Schwartz ST. Assessment of the continuous performance test: reliability and validity in a nonreferred sample. J Consult Clin Psychol 1991;3:603-608. www.knpa.or.kr 83