대흉외지 2010;43:642-647 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.6.642 임상연구 팔오금에서시행한관통정맥을이용한동정맥루조성술의임상적고찰 최광호 * ㆍ윤영철 * ㆍ이양행 * ㆍ조광현 * Clinical Analysis of Arteriovenous Fistula Using Perforating Vein on Antecubital Fossa Kwang Ho Choi, M.D.*, Young-Chul Yoon, M.D.*, Yang-Haeng Lee, M.D.*, Kwang-Hyun Cho, M.D.* Background: It is very important to obtain vascular access that resists repeated punctures and maintains an adequate blood flow for performing hemodialysis in patients with ESRD. This study was designed to identify the risk factors that may influence the patency rate of arteriovenous fistula (AVF) using perforating vein on antecubital fossa. Material and Method: We analyzed 205 cases of AVF in 195 patients who underwent hemodialysis access surgery on antecubital fossa in our hospital from May 2006 to December 2009. Result: The patency rate of AVF from 6 months after surgery using perforating vein was 75.91%. The risk factors that influence the patency rate was age. There was no statistic difference between used vessels. Conclusion: The patency of the AVF using perforating vein on antecubital fossa was comparable. The condition of sex and location and presence or absence of diabetes and hypertension and other cardio-neurovascular disease did not make statistically significant effect on the AVF patency rate. The age was an independent risk factor for patency rate. Key words: 1. Chronic renal failure 2. Arteriovenous fistula 3. Vein (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:642-647) 서론말기신부전환자에서고유자가혈관을이용한동정맥루가이식편을이용한것보다우수함은널리알려진사실로여러보고에서증명된바있다 [1]. 일차수술의표준으로알려져있는기본술식은 Brescia-Cimino fistula로요골동맥 (radial artery) 과두부정맥 (cephalic vein) 을측단문합 (side-to-end anastomosis) 하는방법이다. 그러나상지의표재성정맥은반복적인정맥주사로인해동정맥루에사용되어야할혈관이소실되어고유자가혈관의이용이더욱제한되어있다. 따라서재수술의경우가늘어나게 되며이때는일차수술부위보다보다근위부로수술을시행하게되며이때위팔동맥 (brachial artery) 과자쪽피부정맥 (basilica vein) 이나노쪽피부정맥 (cephalic vein) 을이용하는경우가대부분이다. 이에본원흉부외과에서는자쪽피부정맥이나노쪽피부정맥을사용하지않고관통정맥 (perforating vein) 을이용한동정맥루조성술을시행하였으며, 위의환자군을대상으로수술술식이외에나이와성별에따른개통률의차이와만성신부전증에서빈도가높은당뇨와고혈압, 기타심혈관계질환이개통률에미치는영향에대해알아보고자한다. * 인제대학교의과대학부산백병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University 논문접수일 :2010 년 8 월 9 일, 논문수정일 :2010 년 9 월 26 일, 심사통과일 :2010 년 10 월 7 일책임저자 : 윤영철 (614-735) 부산시진구개금동 633-165, 인제대학교부산백병원흉부외과 (Tel) 051-890-6834, (Fax) 051-891-1297, E-mail: ppcsyoon@hanmail.net 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 642
최광호외관통정맥을이용한동정맥루조성술의고찰 Table 1. Patient characteristics Pt (%) Gender Male 109 (53.2) Female 96 (46.8) Total 205 Age Below 65 122 (59.5) More than 65 83 (40.5) Underlying Disease Diabetes(y/n) 125/80 (61/39) Hypertension(y/n) 160/45 (78.5/21.5) Cardio-neurovascular 32/173 (15.6/84.4) diseas Location Right arm 36 (17.6) Left arm 169 (82.4) Used vein Perforating vein 137 (66.8) Non-perforating vein 38 (18.5) Artificial vessel 30 (14.6) Table 2. Patent rate (%) 6 months 1 year 2 year Total 73.17 59.82 39.54 NPAF 65.79 57.39 46.06 PAF 75.91 60.79 37.80 AAF 70.00 55.63 37.07 PAF=AVF used perforating vein; NPAF=AVF used cephalic vein or basilic vein; AAF=AVF used artificial vessel. 대상및방법 2006년 5월부터 2009년 12월까지본원흉부외과에서만성신부전으로장기간의혈액투석을위하여동정맥루조성술을시행한 303명의환자들중이전에손목부위의동정맥루조성술을받고혈액투석중이상이있어재수술이필요했던환자와, 이전에수술은받지않았으나아래팔의정맥이좋지않아팔오금 (antecubital fossa) 에서위팔동맥과관통정맥을측단 (end-to-side) 으로연결하는동정맥루조성술을시행받은뒤본원내과에서외래추적관찰이가능하였던환자를대상으로하였으며, 자료는의무기록을바탕으로후향적으로분석하였다. 수술은좌측의팔오금에서시행하는것을원칙으로하였으며, 좌측의정맥이좋지않거나, 왼손잡이인경우우측에서시행하였다. 모든예에서수술전동맥의개방성을알아보기위해알렌검사 (allen test) 를시행하였으며, 정맥의개방성을확인하기위해상박부에고무줄을묶어피하정맥의충만상태를확인하였다. 수술방법은 2% 리도카인을수술부위에주사한뒤팔오금하방에가로방향의피부절개를약 3 cm 정도시행하였다. 위팔동맥과노쪽피부정맥과자쪽피부정맥을박리하여위팔동맥과관통정맥을측단으로봉합하였다. 혈관의문합은 7-0 프롤렌 (proline) 으로시행하였고연속봉합후진동 (thrill) 및출혈, 협착유무를확인하고봉합하였다. 정맥의개방성이좋지않은경우에는노쪽피부정맥과자쪽피부정맥에 fogarty 카테터를이용하여여러차례진입을시행하였으며, Fig. 1. Patency rate according to used vessel. 이후후방출혈이좋은경우혈관문합을시행하였다. 위기간중본원에서팔오금에서동정맥조성술을받은 192명의만성신부전환자중 13건의재수술을포함하여총 205건의팔오금에서의동정맥루조성술을시행받았으며, 이중 137건이관통정맥을이용한동정맥루조성술이었고, 관통정맥을사용하지않고노쪽피부정맥이나자쪽피부정맥을이용하여동정맥루를조성한경우는 38건, 인조혈관을이용한동정맥루조성술이 30건이었다. 이들을대상으로 65세를기준으로환자를분류하고성별, 고혈압, 당뇨의유무, 다른심-뇌혈관질환유무에따른개통률을 6개월, 1년, 2년으로나누어차이를비교하였으며, 동정맥루조성술후한번도사용하지못하였거나, 6개월내재수술이나, 중재적시술을통하여동정맥루를교정했을경우를실패로간주하였다. 개존율은 Kaplan-Meier 방법으로산출하였고통계적유의성은 Log-rank 방법을이용하여 p값이 0.05 미만인경우에통계적으로의의가있는것으로간주하였다. 643
대흉외지 2010;43:642-647 Table 3. The different of p-value according to used vessels Total PAF NPAF AAF Gender 0.1250 0.6972 0.2424 0.1058 Age 0.0004 <0.0001 0.3397 0.3581 Diabetes 0.5385 0.9463 0.6703 0.2735 Hypertension 0.9307 0.8918 0.9453 0.8975 Location 0.9742 0.5776 0.6132 0.1167 Cardio-neurovascular 0.8955 0.5081 0.7521 0.0383 disease PAF=AVF used perforating vein; NPAF=AVF used cephalic vein or basilic vein; AAF=AVF used artificial vessel. 결 과 Fig. 2. Patency rate according to age in AVF used perforating vein group. 전체대상환자의남녀비는 109:96로남자가다소많았고, 평균연령은 59.00±13.28세였다. 신부전증과동반된질환은고혈압이 160명으로가장많았고당뇨가 125명, 두질환을동시에가지고있는환자가 99명이었다 (Table 1). 팔오금에서시행한전체동정맥루조성술의 6개월, 1 년, 2년의개통률은 73.17%, 59.82%, 39.54% 였다 (Table 2, Fig. 1). 성별, 이용한혈관의종류, 조성술을시행한팔의위치, 당뇨, 고혈압, 심-뇌혈관계질환에서는개통률에통계적유의성을보이지않았다. 연령은 65세이상에서통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.0015)(table 3). 관통정맥을이용한수술을받은환자의평균연령은 58.38± 13.18세였다. 6개월, 1년, 2년의개통률은 75.91%, 60.79%, 37.80% 의결과를보이고 (Table 2) 성별, 조성술을시행한팔의위치, 당뇨, 고혈압, 심-뇌혈관계질환에서는통계적유의성이없었으나, 연령은통계적으로유의한차이를보였다 (p<0.001)(table 3, Fig. 2). 관통정맥을사용하지않은환자의평균연령은 59.50±13.83세였다. 6개월, 1년, 2년의개통률은 65.79%, 57.39%, 46.06% 를보였다 (Table 2). 성별, 연령, 조성술을시행한팔의위치, 당뇨, 고혈압, 심-뇌혈관계질환의모두에서통계적유의성은보이지않았다 (Table 3). 인조혈관을이용한환자에서의평균연령은 61.17±13.26세였다. 6개월, 1년, 2년의개통률은 70.00%, 55.63%, 37.07% 를보이고 (Table 2), 성별, 연령, 조성술을시행한팔의위치, 당뇨, 고혈압유무에서는통계적인유의성이없었으나, 심-뇌혈관계질환여부는통계적인유의성을보였다 (p=0.038)(table 3). 추적관찰중 22명의환자가사망하였는데, 12명은신부전합병증으로사망하였고, 6명은전반적신체조건의악화로인한폐렴등의기타 감염의합병증으로, 2명은신장암의전이에의해, 2명은심근경색으로사망하였다. 또한 13명의재수술의경우가있었으며, 이중관통정맥을이용한수술을받은환자의경우가 10명으로가장많았고 2차수술로는 2명의경우에서관통정맥결찰후위팔동맥과노쪽피부정맥또는자쪽피부정맥으로의직접적동정맥루조성술을시행하였으며, 5명의경우는인공혈관을이용한수술을시행하였고 3명의경우는반대편팔에동정맥루조성술을시행하였고, 3명의경우는혈전제거술을시행하였다. 또한추적기간중총 6명에서신장이식수술을시행받았다. 동정맥루조성술후조기합병증은특별한경우는없었으나 1명의경우에서수술부위부종이생겨 24시간압박을통해해결이가능하였다. 고찰말기신부전환자의증가로인해혈액투석치료에의존하여삶을유지해야만하는환자가증가하고있으며, 따라서적절한혈류량과접근의용이성을갖춘투석경로의확보는혈액투석치료를유지하기위한가장기본적이며중요한조건이다. 1943년 Kolff[2] 에의해최초로체외혈액투석방법이소개되었고 1960년 Quinton 등 [3] 이 rigid Teflon tube를이용하여체외동정맥루조성술을발표하였다. 이후 1966년에 Brescia 등 [4] 이요골동맥과두부정맥을이용한동정맥루조성술을발표하여동맥화된정맥을이용한반복적이고장기적인혈액투석을가능하게하였는데현재일반적으로동정맥루조성술의일차적선택이라받아들여지는 Brescia-Cimino fistula의방법이그 644
최광호외관통정맥을이용한동정맥루조성술의고찰 것이다. 1970년에는 Cascardo[5] 가위팔동맥-두정맥간루 (brachiocephalic fistula) 를소개하였고 1977년에는 Gracz[6] 가관통정맥을이용한동정맥루조성술을소개하였다. 1982 년에는 Mchigan과 McAlexander[7] 가근위부혈관을보존하기위해손목보다원위부인해부학적코담배갑에동정맥루를형성하는코담배갑동정맥루를보고하였다. 이상적인동정맥루는충분한혈류량을유지하면서오랫동안합병증없이혈액투석을할수있어야할것이다. 하지만혈액투석을위해가해지는반복적인혈관천자에의한내피손상이발생하기때문에많은수의환자에서동정맥루형성술후일정기간사용하다보면동정맥루의혈전이나폐쇄등의문제가발생하기때문에반복적인동정맥루조성술이필요할수있다. 물론위에서언급한조건을모두갖춘동정맥루는없지만잘만들어진자가혈관동정맥루는 3 4년은충분히사용할수있다. 현재의학기술의발달에따른평균수명의증가로인해혈액투석이필요한기간이늘어나게되며그만큼재수술의횟수도늘어나게된다. 따라서재수술의횟수를줄이기위해동정맥루의장기개존율에영향을미치는인자를확인하여술전피할수있는요인에대해서는확실한배제가필요하며술후관리에따른영향에대해서도인지를할필요가있다. 향후재수술의가능성을생각한다면일차적수술은가능하다면원위부쪽으로의수술이필요할것이며, 일차적으로팔오금에서의수술은고려해보아야할것이다. 본연구에서는이전에원위부에서수술을시행했던환자와원위부혈관의문제로인해원위부수술이불가능했던환자를대상으로팔오금에서수술을시행하였으며객관적인분석을위해수술을시행하는의사에따른차이를없애기위해한명의흉부외과의사에의해동일한방법으로시행된환자를대상으로조사하였고이는부적절한수술기법이동정맥루폐쇄의한원인이기때문이다 [8]. 동정맥루의조기폐색에영향을미치는인자로고령, 성별, 당뇨병이나고혈압의유무, 심근경색이나뇌경색등의심혈관계질환의동반여부등이보고되고있다 [9,10]. 동정맥루개존율에대한국내연구중서필원등 [11] 의연구에서도나이가많을수록동정맥루의폐쇄가잘발생하는것으로확인되었고, 송창민등 [12] 의연구에서도나이가영향을미치는인자로확인되었다. 또한반복되는혈관천자에의한혈관내막손상에의해혈전형성및협착이발생할수있는데이를예방하기위해서가능한한천자부위를순환하여혈관내막손상을최소화해야한다. 잘사용하고있던동정맥루에늦게혈전이생성되는경우 에는바늘천자에의한손상을의심해야하고 Schwab 등 [13] 의보고에의하면정맥선투석압이증가된환자의 86% 에서정맥협착증이발견되었고정상이었던군에서는 7% 에서만정맥협착이있어서정맥선투석압의증가가정맥협착을예견하는데중요하다고기술하였다. Gracz fistula는노쪽피부정맥, 자쪽피부정맥을통해 puncture가가능하며, 높은 blood flow를유지할수있고, 미성숙율이나혈전, 감염의정도가낮은것으로알려져있으며, Tordoir 등 [14] 은 50명의환자를대상으로관통정맥을사용한동정맥루의 1년개통율이 84% 였다고보고하였다. 또한 Steven 등 [15] 은관통정맥을이용한동정맥루수술의일차개통률이 80% 로팔오금에서다른정맥을이용하는수술방법에비해높은개통률을보이는것으로보고하였다. 하지만본연구에서는일차개통률이 75.91% 로약간의차이를보이나, Steven 등은술전에다른동정맥루조성술을시행받지않은환자를대상으로하였으나, 본연구는이전의수술여부와상관없이관통정맥을이용한수술을받은환자를대상으로하여결과의차이가있을수있다. 또한 Konner 등 [16] 은팔오금에서관통정맥을사용한동정맥루와사용하지않은동정맥루를비교하여관통정맥을사용한동정맥루가통계적으로유의하게높은개통률을보이는것으로보고하였다. 본연구에서는팔오금에서시행한 3가지의수술방법의통계적유의점은발견할수없었다. 결론말기신부전환자의혈액투석을위한일차적수술의기본은 Brescia-Cimino fistula로알려져있다. 하지만국내발표된연구를통해해부학적코담배갑을이용한동정맥루조성술또한염두에둘필요가있을것으로생각된다. 일차적수술을통해혈액투석중동정맥루의폐쇄로인해근위부의수술이필요할경우주로시행되는위팔동맥과자쪽피부정맥간의동정맥루조성술이나위팔동맥과노쪽피부정맥간의동정맥루조성술을시행하기보다는관통정맥을통한동정맥루를조성함으로해서자쪽피부정맥과노쪽피부정맥을이용한양쪽으로의접근을통해혈액투석이가능하다는장점이있다. 또한관통정맥의해부학적위치가위팔동맥과멀지않아동정맥루조성술의술식에큰어려움은없으며다만관통정맥의혈관의내경이작은경우에는 forgaty 카테터를이용하여풍선확장을시도하며, 정맥을따라카테터를삽입하여전반적인 645
대흉외지 2010;43:642-647 풍선확장을시행하면된다. 또한관통정맥을이용한동정맥루의폐쇄가발생할경우전통적인위팔동맥과자쪽피부정맥이나노쪽피부정맥을이용한동정맥루조성이가능하므로원위부동정맥루의실패후다른부위의수술에대한한가지대안이라할수있겠다. 원위부동정맥루조성술의수술결과및임상적고찰은여러연구가진행되어발표되었으나, 이번연구는팔오금에서시행된동정맥루조성술을연구하였으며, 특히관통정맥을이용한연구를통해근위부수술시한가지대안이추가될수있다는데의의가있을것이다. 참고문헌 1. Ascher E, Grade P, Hingorani A, et al. Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000; 31:84-92. 2. Kolff WJ, Berk HTJ. The artificial kidney: a dialyser with a great area. Acta Med Scand 1944;117:121-31. 3. Quinton WE, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-13. 4. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venepuncture and a surgically created arterivenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089-92. 5. Cascardo S, Acchiardo S, Beven EG, Popowniak KL, Nakamoto S. Proximal arteriovenous fistulae for hemodialysis when radial arteries are unavailable. Proc Europ Dial Transplant Assoc 1970;7:42-6. 6. Gracz KC, Ing TS, Soung LS, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1977;11:71-4. 7. Mehigan JT, McAlexander RA. Snuffbox arteriovenous fistula for hemodialysis. Am J Surg 1982;143:252-3. 8. Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, et al. Vascular access for hemodialysis. Ann Surg 1985;202:235-9. 9. Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:207-13. 10. Tonelli M, Hirsch DJ, Chan CT, et al. Factors associated with access blood flow in native vessel arteriovenous fistulae. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2559-63. 11. Seo PW, Ryu JW, Park JO, et al. Snuffbox arteriovenous fistula formation for hemodialysis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2004;37:154-9. 12.Song CM, Ahn JB, Kim IS, et al. Clinical analysis of arteriovenous fistula in chronic renal failure patients. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2006;39:692-8. 13. Schwab SJ, Raymond JR, Saeed M, Newman GE, Dennis PA, Bollinger RR. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenoses. Kidney Int 1989; 36:707-11. 14. Tordoir JHM, Keuter X, Planken N, de Haan MW, van der Sande FM. Autogenous options in secondary and tertiary access for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:661-6. 15.Sparks SR, VanderLinden JL, Gnanadev DA, Smith JW, Bunt TJ. Superior patency of perforating antecubital vein arteriovenous fistulae for hemodialysis. Ann Vasc Surg 1997;11:165-7. 16. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002;62:329-38. 646
최광호외관통정맥을이용한동정맥루조성술의고찰 = 국문초록 = 배경 : 팔오금에서시행되는위팔동맥과자쪽피부정맥이나노쪽피부정맥을이용한동정맥루조성술외에관통정맥을이용한동정맥루조성술을시행하여개통률및영향을미치는인자들을조사, 분석하고자한다. 대상및방법 : 2006 년 5 월부터 2009 년 12 월까지본원흉부외과에서팔오금에동정맥루조성술을시행받은 192 명 205 예의수술을대상으로후향적조사를실시하여개통률및개통과의연관성을분석하였다. 결과 : 관통정맥을이용한수술의 6 개월, 1 년, 2 년개통률은 75.91%, 60.79%, 37.80% 으로다른혈관을이용한수술의결과와통계적으로차이는보이지않았다. 여러인자중연령에따라개통률에차이를보였다 (p<0.001). 결론 : 팔오금에서동정맥루조성술이필요한환자에서는관통정맥을이용함으로써노쪽피부정맥과자쪽피부정맥을사용할수있어혈관의접근방법이다양해지고관통정맥의해부학적위치에따라술식의어려움이없어수술접근에대한추가적대안이될수있을것이다. 중심단어 :1. 만성신부전 2. 동정맥루 3. 정맥 647