대한혜담도연구회지 1997; 2: 173-178 내시경적비담관배액관분절 3 예 연세대학교의과대학내과학교실및소화기병연구소 이승근 정재복 문영명 강진경 박인서 = Abstract = Three Cases of Fracture of Nasobiliary Catheter Seung Keun Lee, M.D., Jae Bock Chung, M.D., Young Myung Moon, M.D. Jin Kyung Kang, M.D. and In Suh Park, M.D. Department 01 lnternal Medicine, lnstitute 01 Gastroenterology, Yonsei Universiη College 01 Medicine, Seoul, Korea Endoscopic nasobiliary drainage(enbd) has been developed as a safe and effective noninvasive biliary drainage method for initial decompression of the malignant or benign biliary obstruction, dissolution of biliaη stones by injection of lith이 ytic agents and proper causative diagnosis of biliary obstruction by cytologic, bacteriologic, and tumor marker investigation of drained bile. The complications of ENBD were stimulation of nasal mucosa, pharyngitis, abdorninal discomfort, duodenal u1cer, cholangitis, migration of nasobiliary catheter and acute pancreatitis. We report 3 cases of fracture of nasobiliaη catheter inserted endocopically to π'eat the malignant or benign biliaη obstruction. To our knowledge, such a complication has never been reported. Key Words: Fracture, Nasobiliary catheter, Endoscopic nasobiliary drainage(enbd) 적감황목적뿐만아니라담도암의내적방사선 서론내시경적비담관배액법 (Endoscopic nasobiliary drainage, 이하 ENBD) 은내시경적역행성담쉐관조영술 (Endoscopic retrograde ch이 an멍 op뻐α얹togram, 이하 ERCP) 시에담도내에긴비담관배액관을유치시켜외적으로담즙을배액하는방법으로, 1976년 Nagai 1 에의해처음시도된후양성및악성폐쇄성황달의일시적혹은단기간의버수술연락처정재복, 서울시서대문구신촌동 134 연세의료원내과학교실 요법, 유두부절개술후총수담관결석감돈의예방, 유치배액관을통한담석용해제주입혹은유치된배액관을통해나온담즙의세포학적, 세균학적검사등을위해서도널리이용되고있다. 이는비교적안전하고효과적으로사용할수있는방법으로인정되고있다 2.3 E뼈D의합병증은 ERCP나내시경적유두팔약근절개술 (Endoscopic sphincterotomy, 이하 EST) 에의한합병증과거의동일하며, 배액관의비점막자극, 인두염, 복부불쾌감이있고, 때로는십이지장에서환이크게형성되어점막의궤양이있을 173
174 대한웨당도연구회지제 2 권제 2 호 1997 수있다. 그외에배액관미업및탈락, 담도염, 급 성춰 l 장염등이보고되었으나 4-6 의분절에대한보고는없다. 비담관배액관 이에본저자등은양성및악성담관폐쇄로 ENBD 시행후비담관배액관이분절된 3 예를보 고하는바이다. 증례 1. 63 세남자환자로평소건강하였으나내원 3 일 전부터의발열과황달을주소로응급실로내원하 였다 내원시발열, 오한및한달동안 6 Kg 의 체중감소가있었으며, 이학적소견상체온 38.2 0 C 였으며, 공막에황달과심와부압통이있었다검 사실소견상백혈구 14,09이mn3, 혈색소 13.3 gldl, 헤마토크릿 43.1%, 혈소판 333,α)()/rnm 3 이었으며, 총빌리루밴 18.9 mgldl, 직접빌리루밴 12.6 mgldl, r -GT 196 IU/L 이었으며, 혈청 CEA 103.8 nglml, 혈청 CA 19-9 128.4 U/ml 였다. 복부초음파검사 상양측간내담관의확장소견및총수담관에저 에코음영의종괴가관찰되었다. ERCP 상총수담 관암이의성되었으며 (Fig. la) 담도감압을위해 ENBD 를시행하였다 MTW 사의 7Fr 돼지꼬리모양 (pigtail with preformed duodenal loop) 의 비담관배액관으로독일 배액관 πw V/ lob) 을사용하 였다그후폐쇄성황달이호전되었고, 전신상태가회복되었다. ENBD 31 일째담즙이배액이되지않아배액관을통하여담관조영술을시행하였는데 (Fig. lb), 비담관배액관의분절이관찰되어이를제거하고새로운배액관으로교체하였다. 배액관은선단부로부터 30 cm 부위에서분절되었다 (Fig. lc). 환자는그후내시경적역행성담관배액법 ( 당ldoscopic Retrograde Biliary Drainage, 이하 E뼈D) 후퇴원하였다. 증례 2. 75세여자환자로 26년전에담냥결석을진단을받았으나, 특별한치료없이지내던중내원 2일전부터의우상복부통증이있어본원응급실로내원하였다. 내원시발열, 오한, 구토, 우상복부통증이있었으며, 이학적소견상혈압 9이50 rnmhg, 맥박 110/min, 체온이 38.4 0 C 였으며, 공막에황달이있었고, Murphy sign이양성이었다. 검사실소견상백혈구 18,400/rnm 3, 혈색소 13.4 gldl, 헤마토크릿 38.6%, 혈소판 44,OOO/rnm 3 였으며, 총빌리루빈 5.9 mgldl, 직접빌리루빈 4.4 mgldl, alkaline phosphatase 139 IU/L, r -GT 279 IU/L였다. 복부초음파검사상급성담낭염소견이관찰되었으며, 총수담관의확장및담낭과총수담관에 Fig. la. ERCP showed filling defect on the æd. b. Fracture of the nasobiliary catheter was noted on the cholangiogram. c. Nasobiliary catheter was fractured at 30 cm from the tip.
이승근외 4 인 : 내시경적비담관배액관분절 3 예 175 Fig. 2a. Fracture of nasobi1iar catheter was seen on the simple abdomial X-ray b. Nasobiliary catheter was fractured at 22 cm from the tip. Fig. 3a. When dye was injected through the nasobiliary catheter, leakage was noted. b. Nasobiliary catheter was fractured at 32 cm from the tip.
176 대한혜담도연구회지 : 제 2 권제 2 호 1997 결석이발견되었다. ERCP상총수담관에결석이있었으며, 담관에서농 (pus) 이배출이되어 ENBD 를시행하였다. 비담관배액관은독일 MTW사의 7Fr 돼지꼬리모양 (pigtail with prefonned duodenal loop) 의배액관πW Vj lob) 을사용하였다. 그후환자는발열이없어지고황달이소설되었다. 그러나, ENBD 후 13일째담즙이배액되지않아시행한단순복부촬영상배액관의분절이관찰되어 (Fig. 2a), 내시경으로분절된배액관을제거하였으며, 내시경적기계식쇄석법및바스켓적출법으로담석을제거하였다. 비담관배액관은선단부로부터 22 cm부위에서분절되어있었다 (Fig. 2b). 이후환자는복강경적담당절제술후퇴원하였다. 증례 3. 63세남자환자로내원 20개월전에담냥과총수담관결석으로담낭절제술및총수담관결석제거술을시행후특별한문제없이지내던중, 내원 3개월전부터심와부통증이발생되고 3일전부터증상이섣해져서본원응급실로내원하였다내원시전신죄약감, 섬와부통증이있었으며, 이학적소견상공막에황달과섬와부동통이있었다. 검사실소견상백혈구 11, 88이mn3, 혈색소 13.1 gjdl, 헤마토크릿 40.8%, 혈소판 208,α)()jmm 3 이었으며, 총빌리루빈 3.7 mgjdl, 직접빌리루벤 2.7 mgjdl, Alkaline Phosphatase 460 IUjL, r -GT 512 IUjL였다. ERCP상총수담관확장및결석이발견되었으나, 십이지장유두부의선천적기형으로 EST 및결석제거술을시행하지못하고, 담도감압을위해 ENBD 시행하였다비담관배액관은독일 MTW사의 7Fr 돼지꼬리모양 (pigtail with prefonned duodenal loop) 의배액관πW Vj lob) 을사용하였다. 그후황달이소설되고증상이호전되었으나, ENBD 9일째담즙배액이되지않아비담관배액관을통하여시행한담관조영술상배액관의일탈및조영제의유출이발견되었다 (Fig. 3a). 배액관은선단부로부터 32 cm부위에서분절 되었다 (Fig. 3b). 환자는그후수술로담석을제거후퇴원하였다. 고찰담관배액법에는수술적배액법, 경피경간담 관배액법및내시경을이용한배액법등이있으 며, 내시경을이용한배액법은 E 뼈 D 와 ERBD 가 있다 ENBD는 1976년 Nagai 1 에의해총수담관결석에의한급성화농성담도염의응급감황법 으로처음시도되었으며, 1980 년 Wurbs 등 8 에의 해현재이용되고있는 E 뼈 D 법이완성되었으며, 국내에서는 1988 년섬등 9 이처음으로시행하였다. 비담관배액관은직경이 5Fr, 6Fr, 7Fr, lofr인것이있으며, 선단부에는 7-8개의측공이있어 서배액이원할하도록고안되어있으며, 담도에서잘빠지지않도록십이지장내에서알파모양을 이루고선단부가돼지꼬리모양 (pigtail with prefonned duodenal loop) 으로된것이일반적으로이 용되고있고, 그외에돼지꼬리모양 (terminal pigtail), 직선형돼지꼬리모양 (pi망ail loop with straight tip), 알파형직선형모양 (straight tip with prefonned duodenal loop) 등이이용된다 10 E뼈D는진단, 연구, 치료및예방등의다양한목적으로이용된다. 진단및연구목적으로는담 즙을채취하여세균학적검사, 세포진검사, 종양표지자검사와약물역동학적연구및담즙성분분석을위한연구등에이용되고있다배액관의제거가용이하고, 재촬영이가능하므로담관내 정보를용이하게연속적으로얻을수도있다. 치료및예방목적으로는양성및악성폐쇄성황달의일시적혹은단기간의비수술적담도감압및전신상태호전, 유치배액관을통한담석용해 제의주업, 작은결석이나오니 (sludge) 가있을때지속적인생리식염수의관류로담석을제거, 담도암의내적방사선요법, 유두부절개술후총수담관결석감돈의예방, 경화성담관염의치료, 수술후담즙누출의치료등이있다 2,3 E뼈D의금기증은심한심폐질환, 급성복증및심한혈액응고장애등 ERCP나 EST의금기증과 동일하나, EST 를시행하지않고도비담관배액관
이승근외 4 인 : 내시경적비담관배액관분절 3 예 177 을유치시킬수있다. ENBD의단점으로는경비 적외루법으로불쾌감이있고, 외부에노출되기 때문에외관상사회생활을하기가어려워장기 유치가곤란한점, 종양성협착에는배액관이가 늘고걸기때문에신속한감황을얻기가어려운 점, 그리고고도의내시경적기술을요한다는점 등을들수있다 ENBD 의합병증은 ERCP 나 EST 에의한합병증 과거의동일하다. 비담관배액관에의한비점막 의자극, 인두염, 복부불쾌감을호소하는경우도 있으나대부분별문제가없다. 때로는십이지장 에서환이크게형성되어있을때에는점막의궤 양을유발할수있다. 그외에담관염이 3.6-5.5%, 배액관의일탈 2.6-5.5%, 급성춰 l 장염이 1. 3% 로보고되었다 4-6 ERBD 의배액관분절은세계적으로 2 예가보고 되었지만 11, 12 비담도배액관의분절은아직까지 보고된예가없다본예에서급성화농성담관 염, 악성종양과결석에의한폐쇄성황달에서담 도감압을위해 E 뼈 D 를시행하였다. 각각 ENBD 드시예각이형성이되지않도록조정을해야한 다. 그리고 E 뼈 D 후담즙의배출이갑자기되지 않으면단순복부촬영이나배액관을이용한담관 조영술을시행해야할것이다. 만약분절이확인 이되면내시경을이용하여이를제거해야한다. 본교실에서비담도배액관의분절을경험하면 서생각했던것은분절을일부러만들수도있다 는것이다만약배액관분절의시기와부위를조 절할수있다면, 일정기간동안밖으로담즙을배 액하다가배액관을분절시킨후바깜쪽의배액관 은제거를한다. 그러면외관상사회생활이어려 운 ENBD 의단점을보완하면서내적으로담즙이 애액되도록할수있고, ERBD 후에배액관교체 를위한내시경의횟수도줄일수있을것이다. 이런경우배액관의폐쇄, 담도외일탈, 일탈된 배액관에의한궈 l 양, 천공등의합병증이예상되 지만이는 ERBD 의합병증과큰차이는없을것 이고, 비담도배액관을특수하게고안하면합병 증도줄일수있다. 시행후 31 일, 13 일, 9 일만에분절이되었으며, 분색인단머 비담관배액관, 내시경적배액술 절된부위는선단부에서 30 cm, 22 cm, 32 cm 였 다. 한예에서단순복부촬영, 두예에서배액관 을이용한담관조영술을통해배액관의분절을 확인하였다. 3 예모두에서내시경으로분절된배 액관을제거하였으며, 제거시어려움은없었다. 본 3 예에서비담관배액관이분절된원인으로 생각할수있는것은, 첫째로배액관제품상의문 제이다. 분절된 3 예모두최근본원에들어온독 일 MTW 사의제품이었고, 이배액관을본원에서 약한달간사용했는데, 이를사용한 8 예중 3 예에 서분절이되었다다른배액관으로교체한이후 에는분절이없었다. 둘째로배액관이예각을형 성하였다는것이다. 3 예모두십이지장에서예각 을형성하였으며, 분절된곳도이부위였다. 비담관배액관의분절은 ENBD 의또다른합병 증으로생각할수있다. 이런배액관의분절을예 방하기위해서는결점이없는제품을선태해야 하고, 비담도배액관을담관에유치시킨후에반 참고문헌 1. Nagai N, Toki F, Oi J, Suzuki H, Kozu T, Taker T: Continuous endoscopic pancreatocholedochal catheterization. Gastrointest Endosc 1978; 23: 78. 2. 최홍재 : 내시경적역행성담혜관조영술. 고려의학, p228, 1993. 3. 김명환, 정상식, 이선영, 이성구, 민영일 : 담도및웨장질환의치료에있어서내시경적비담도배액법의유용성대한소화기병학회잡지 1992; 24: 845-852. 4. 깅진홍, 이문성, 조성원, 싱찬섭, 담도계질환에있어서 의내시경적비담도배액법의엄상적고찰. 대한내과학회잡지 1990; 38: 11-19 S. 이동기 : 내시경적담관배액술의합병증및대책. 제 12 회대한소화기내시경학회세미나 1995; 352-360. 6. 이문성, 김홍수, 검진흥, 조성원, 심찬섭. 내시경적유두팔약근절개술없이시행한내시경적비담도배액술의평가대한소화내시경학회잡지 1991; 11 : 65-72. 7. 송시영 : 내시경적당관배액술제 10 회대한소화기내시경학회세미나 1994; 294-313.
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