의무지출분석시리즈 2017-2 건강보험보장성강화대책 재정추계 김윤희
건강보험보장성강화대책 재정추계
의무지출분석시리즈 2017 2 건강보험보장성강화대책 재정추계 총괄 I 조의섭추계세제분석실장 기획 조정 I 김태완사회비용추계과장 작성 I 김윤희사회비용추계과추계세제분석관 지원 I 정진아사회비용추계과행정실무원 서지현사회비용추계과자료분석지원요원 의무지출분석 시리즈는국가의의무적지출에대한비용및제도분석결과를적시성있게제공함으로써국회의예산과법률심사를지원하기위한목적으로발간되었습니다. 문의 : 추계세제분석실사회비용추계과 02) 788 3729 sce@nabo.go.kr 이책은국회예산정책처홈페이지 (www.nabo.go.kr) 를통하여보실수있습니다.
의무지출분석시리즈 2017-2 건강보험보장성강화대책 재정추계 김윤희 2017. 11
이보고서는 국회법 제22조의2 및 국회예산정책처법 제3조에따라국회의원의의정활동을지원하기위하여, 국회예산정책처 보고서발간심의위원회 의심의 (2017. 10. 30.) 를거쳐발간되었습니다.
발간사 2017년 8월 9일정부는 건강보험보장성강화대책 을발표하였습니다. 그동안지속적인건강보험보장성확대에도불구하고건강보험보장률이최근 10년간 60% 수준에서정체되고, 의료비가소득수준의 40% 가넘는재난적의료비발생률이증가해왔습니다. 또한정부는건강보험흑자지속으로누적적립금이 20조원이상이됨에따라누적적립금을활용한적극적인보장성확대가가능하다고보았습니다. 정부는이번대책에서 2022년까지건강보험재정으로 30조 6천억원을들여미용및성형등을제외한전체의료비에서건강보험이부담하는보장률을 60% 초반수준에서 70% 로점진적으로확대하며, 이에대한재원은보험료율인상과함께건강보험누적적립금에서충당할계획이라고발표하였습니다. 이번정책은국민의의료비부담이큰비급여대상을건강보험급여항목으로전환하고, 노인 아동등취약계층의의료비부담을경감하며, 경제적능력을감안하여국민의의료비일부를국가가부담하는지원대책등으로구성되어있습니다. 건강보험의보장범위를확대하기위하여대규모재정이투입되는정책인만큼중장기적인관점에서건강보험재정의지속가능성을다룰필요가있습니다. 이에국회예산정책처는 2018년부터 2027년까지 10년동안의건강보험재정수지추계를통하여건강보험재정의지속가능성을점검하고, 건강보험재정수지흑자유지를위한보험료율수준을전망하였습니다. 그리고이번정책의주요방안에대한추계결과도함께제시하여재정측면에서의실현가능성을분석하는등 건강보험보장성강화대책 전반에걸쳐심도있는비용분석을실시하였습니다. 이번 건강보험보장성강화대책 과관련하여국회를비롯하여의료계, 제약업계, 보험업계등에서다양한찬반의견을개진하고있는상황입니다. 본보고서는 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정추계결과를제공함으로써이해당사자들이건강보험재정에대한공통의이해를바탕으로논의를하도록하고자합니다. 앞으로도국회예산정책처는의무지출에대한분석을시의적절하게제공함으로써국회의원님의의정활동을성실히지원하도록노력하겠습니다. 2017 년 11 월 국회예산정책처장김춘순
요약 1. 건강보험제도소개 우리나라는 1977년 500인이상사업장근로자를대상으로의료보험을최초실시한이후, 1989년 7월전국민의료보험실현 1999년기존 국민의료보험법 을폐지하고, 국민건강보험법 을제정하면서, 2000년 7월부터단일보험자 ( 국민건강보험공단 ) 및단일재정 ( 직장가입자재정과지역가입자재정통합 ) 으로운영 건강보험재정에대한국고지원은 1988년부터재량적으로지원하다가 2002년 국민건강보험재정건전화특별법 제정후일정비율로지원시작 1988년지역의료보험을도입하면서지역가입자의건강보험료에대해예산의범위에서재량적으로지원 2002년 국민건강보험재정건전화특별법 제정후 2006년까지지역의료보험재정의 50% 를국고지원 2007년부터직장및지역구분없이건강보험예상수입액의 20% 를국고지원 건강보험은국민건강보험공단 ( 보험자 ) 이국민 ( 건강보험가입자 ) 으로부터보험료를징수하고, 국민이의료서비스를이용하면진료비의일정부분을의료기관 ( 공급자 ) 에게지급하며나머지는환자본인이부담하는방식으로운영 건강보험수입은건강보험료수입, 정부지원금, 기타수입으로구성 건강보험료수입은직장및지역가입자의소득등에일정요율 ( 건강보험료율 ) 을 곱한금액을징수한것임 요약 vii
직장가입자는사업장의근로자와사용자, 공무원과교직원, 그피부양자이며, 그수는 2016년기준으로 3,667.5만명이고, 건강보험가입자의 72.2% 를차지 지역가입자는직장가입자와저소득층인의료급여수급권자를제외한국민이며, 그수는 2016년기준으로 1,408.9만명이고, 건강보험가입자의 27.8% 를차지 건강보험료율은건강보험정책심의위원회에서결정하며, 2007년은 4.77% 이고, 2016년은 6.12% 로써동기간중증가율평균은 3.21% 건강보험급여는질병과부상에대한예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망및건강증진에대하여현물또는현금의형태로발생 현물급여는요양급여와건강검진서비스이며, 현금급여는본인부담상한제환급액, 임신 출산진료비, 요양비, 장애인보장구등으로구성 의료비는의료서비스에대한건강보험급여비와환자본인부담금으로구성 [ 의료비의구성 ] viii 요약
2. 건강보험재정현황 건강보험재정은 2011년이후지속적인수지흑자를유지하여 2016년기준누적적립금은 20조 656억원 건강보험수입은 2007년 25조 2,697억원에서 2016년 55조 7,195억원으로연평균 9.2% 증가 건강보험지출은 2007년 25조 5,544억원에서 2016년 52조 6,339억원으로연평균 8.4% 증가 건강보험수입은건강보험료수입, 국고지원, 기타수입으로구성 건강보험수입에서건강보험료수입이차지하는비중은 2016년기준 84.9% 건강보험료수입대비국고지원 ( 차상위계층지원포함 ) 이차지하는비중은 15.6% 이며, 일반회계 11.6%, 건강증진기금 4.0% 로구성 건강보험지출은건강보험급여비, 관리운영비, 기타경비로구성 건강보험지출에서건강보험급여비가차지하는비중은 2016년기준 97.0% 나머지 3.0% 에서관리운영비가차지하는비중은 2.9% [ 건강보험재정추이 ] ( 조원 ) ( 조원 ) 60 25 50 20 40 15 30 20 10 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 누적적립금건강보험수입건강보험지출자료 : 국민건강보험공단 0 요약 ix
건강보험급여비를주요대상자별로세분화하여살펴보면, 15세이하아동이차지하는비중은 8.7% 이고, 65세이상노인이차지하는비중은 39.2% 15세이하아동에대한급여비는 2012년 3조 4,901억원에서 2016년 4조 281억원으로연평균 4.9% 증가하였고, 동기간중아동 1인당급여비는 2012년 423,668원에서 2016년 566,351원으로연평균 7.5% 증가 65세이상노인에대한급여비는 2012년 12조 7,375억원에서 2016년 19조 1,176억원으로연평균 10.7% 증가하였고, 동기간중노인 1인당급여비는 2012년 2,208,785원에서 2016년 2,826,861원으로연평균 6.4% 증가 노인인구증가로인하여노인에대한급여비는아동에비하여 2012년 3.65배에서 2016년 4.53배로증가 건강보험급여비에서 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 이차지하는비중은 2012년 20.2% 에서 2016년 22.5% 로증가 2016년기준으로 4대중증질환중암이차지하는비중 (11.9%) 이가장높으며, 그다음으로희귀난치성질환 (7.6%), 심장질환 (2.0%), 뇌혈관질환 (1.1%) 순 2012년부터 2016년까지 4대중증질환급여비증가율이가장높은질환은뇌혈관질환 (17.7%) 이며, 그다음으로심장질환 (12.02%), 희귀난치성질환 (11.0%), 암 (9.8%) 순 3. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향 건강보험보장률을 2015년 63.4% 에서 2022년 70% 까지로개선 목표보장률달성을위한세부정책은비급여해소및발생차단, 의료비상한액적정관리, 긴급위기상황지원강화등임 x 요약
[ 건강보험보장성강화대책 추진방안 ] 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 비급여해소및발생차단 은치료에필수적인비급여대상을급여항목으로전환하여관리하는정책임 행위및치료재료에대해서는본인부담률을차등적용 (50~90%) 하여예비적으로급여하고, 3~5년후재평가하여급여 예비급여 비급여여부결정 약제에대해서는약가협상절차가필요한특성등을고려하여현재의선별등재목록제도는유지하되, 환자의본인부담률을차등적용하는선별급여도입 특히 3대비급여대상 ( 선택진료, 상급병실, 간병 ) 에대하여선택진료는전면폐지하고, 비급여인상급병실료은급여로전환하며, 환자본인부담인간병을급여항목인간호서비스에포함 신의료기술등은새로운비급여대상이되지않도록최대한급여또는예비급여로편입하여관리 이외에도신포괄수가제적용의료기관확대, 건강보험비급여대상에대한실손보험보장범위의축소또는제외등공 사보험관계재정립을위한 공 사보험연계법 제정등으로구성 요약 xi
의료비상한액적정관리 는취약계층에대한의료비부담을완화하는정책과소득수준에비례한본인부담상한액설정정책으로구성 취약계층에대한의료비부담완화정책은중증치매환자산정특례적용, 노인틀니 임플란트본인부담률인하, 노인외래정액제개선등으로구성 15세이하아동에대해서는입원진료본인부담률을 5% 로인하하고, 치아홈메우기본인부담률을 10% 로인하하며, 광중합형복합레진충전치료에대하여건강보험을적용하고, 2019년부터어린이재활인프라를확충할예정 여성에대해서는비급여대상인난임시술과부인과초음파를급여로전환하고, 장애인에대해서는장애인보조기급여대상을확대할예정 소득하위 50% 에해당하는국민에대해서는본인부담상한액을연소득의 10% 수준으로인하하여의료비부담을경감할예정 본인부담상한제 : 본인부담금총액 ( 비급여 선별급여등제외 ) 이본인부담상한액을초과하는경우그초과금액을환급해주는제도 재난적의료비지원 은소득하위 50% 에대하여연간 2,000 만원의범위 에서비급여를포함한의료비를지원하는정책 정부는 건강보험보장성강화대책 을발표하면서, 2017 년부터 2022 년까지 30.6 조원의건강보험추가재정소요가발생할것으로추계 [ 정부의 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험추가재정소요추계 ] ( 단위 : 억원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 총계 추가재정 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441 306,164 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 정부는동정책시행으로환자 1 인당본인부담금이 18% 감소 (2015 년기준 : 50.4 만원 41.6 만원 ) 하고, 국민의비급여대상에대한부담액 ( 간병비용 2 조원포함 ) 은 64% 감소 (2015 년기준 : 13.5 조원 4.8 조원 ) 할것으로예상 xii 요약
4. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계 건강보험지출은의료비총액을전망한후, 목표보장률 70% 달성에소요되는건강보험급여비와관리운영비추계치의합으로산출 보장률은 2018년 63.4% 에서점진적으로확대되어 2022년 70% 에도달하며, 이후 2027년까지 70% 를유지한다고가정 건강보험보장률은국민건강보험공단의 건강보험환자진료비실태조사 에서발표하고있으며, 치료목적의의료비 대비 건강보험급여비 비중을의미 기본모형 (1 안 ) 건강보험보장률을확대하는경우건강보험지출은 2018 년 63.8 조원, 2022 년 91.0 조원, 2027 년 132.7 조원이될것으로예상 현재보장률수준을유지하는경우에비하여건강보험추가지출은 2018 년 3.8 조원, 2022 년 8.3 조원, 2027 년 12.1 조원이될것으로예상 정부지원금추가분은건강보험추가지출은 15.5% 수준이므로 2018 년 0.6 조원, 2022 년 1.3 조원, 2027 년 1.9 조원으로추정 [ 기본모형 (1안) 에서의건강보험지출추계결과 : 2017~2027년 ] ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 보장성강화 57.5 63.8 71.1 77.1 83.8 91.0 98.1 105.8 114.1 123.0 132.7 현행보장률유지 57.0 60.1 66.0 71.1 76.7 82.7 89.1 96.1 103.7 111.8 120.5 건강보험추가지출 2017~2022 년추가재정소계 : 30.8 2023~2027 년추가재정소계 : 52.5 0.5 3.8 5.1 6.0 7.1 8.3 9.0 9.7 10.4 11.3 12.1 정부추가지원 0.1 0.6 0.8 0.9 1.1 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 자료 : 국회예산정책처분석 요약 xiii
재정절감대책효과반영모형 (2 안 ) 보장률확대와더불어의료비지출절감대책을추진하는경우, 건강보험 추가지출은 2018 년 63.6 조원, 2022 년 89.8 조원, 2027 년 129.4 조원으로예상 이에따라현재보장률을유지하는경우에비하여건강보험추가지출은 2018년 3.7조원, 2022년 8.2조원, 2027년 11.8조원으로예상 정부지원금추가분은 2018년 0.6조원, 2022년 1.3조원, 2027년 1.8조원으로예상 [ 재정절감대책효과를고려한 (2안) 건강보험지출추계결과 : 2017~2027년 ] ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 보장성강화 57.5 63.6 70.8 76.6 82.9 89.8 96.6 103.9 111.8 120.3 129.4 현행보장률유지 57.0 59.9 65.7 70.6 75.9 81.6 87.8 94.4 101.6 109.3 117.6 건강보험추가지출 2017~2022 년추가지출소계 : 30.6 2023~2027 년추가지출소계 : 51.4 0.5 3.7 5.1 6.0 7.0 8.2 8.8 9.5 10.2 11.0 11.8 정부추가지원 0.1 0.6 0.8 0.9 1.1 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 자료 : 국회예산정책처분석 연도별재정절감대책예상목표액추정 연도별재정절감대책목표액은건강보험보장률 70% 달성한다는전제하에의료비절감을추진하지않는경우 (1안) 와정부가의료비절감대책을추진하는경우 (2안) 의차액 [ 연도별재정절감대책예상목표액 : 2017~2027년 ] ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 1안 (A) 85.1 91.9 99.1 106.8 115.3 124.5 134.4 145.0 156.5 168.9 182.2 2안 (B) 85.1 91.6 98.6 106.0 114.2 123.0 132.4 142.5 153.4 165.1 177.7 절감목표액 (A-B) 0.0 0.3 0.5 0.8 1.1 1.5 2.0 2.5 3.1 3.8 4.5 자료 : 국회예산정책처분석 xiv 요약
건강보험수입은건강보험료율이매년 3.2% 씩증가하는것으로가정하여추계 건강보험료수입은 2018년 55.6조원, 2022년 76.5조원, 2027년 110.2조원으로예상되며, 정부지원금등을합한건강보험의수입은 2018년 64.0조원, 2022년 87.9조원, 2027년 125.2조원으로전망 [ 건강보험수입추계결과 : 2017~2027 년 ] ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 건강보험료수입 50.2 55.6 59.3 64.6 70.3 76.5 83.0 90.1 97.5 105.1 110.2 정부지원 6.9 7.3 9.1 9.7 10.3 11.1 11.9 12.8 13.7 14.6 15.2 기타수입 1.4 1.6 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.5 2.9 2.9 3.1 조정금액 0.0 0.4 1.1 1.1 1.1 1.9 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 건강보험수입 58.5 64.0 68.9 75.0 81.5 87.9 94.3 102.4 110.9 119.5 125.2 주 : 조정금액은부과체계개편에따른보험료수입감소분을의미하며, 기타수입은기금운용수익, 과징금등으로구성 건강보험재정수지는 1안과 2안이동일하게 2019년당기수지적자로전환되며, 그금액은 1안의경우 2.2조원이고 2안은 1.8조원임 당기수지적자전환으로인하여 1안의경우누적적립금소진시기는 2026년이며, 2안의경우는 2027년에 4.7조원의누적적립금존재 ( 조원 ) [ 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추이 (1 안 : 기본모형 )] 25.0 20.0 15.0 21.0 21.2 19.1 16.9 14.6 11.5 10.0 5.0 7.7 4.3 1.1 0.0-5.0 1.0 0.2-2.4-2.2-2.2-2.3-3.1-3.8-3.4-3.2-3.5-7.5-10.0-9.9-15.0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 누적수지당기수지 자료 : 국회예산정책처분석 요약 xv
[ 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추이 (2 안 : 재정절감대책효과고려 )] ( 조원 ) 25.0 20.0 15.0 10.0 21.0 21.4 19.6 18.0 16.5 14.6 12.3 10.7 9.7 8.9 5.0 4.7 0.0 1.0 0.4-1.8-1.6-1.4-2.0-2.3-1.6-1.0-0.8-5.0-4.2-10.0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 누적수지 당기수지 자료 : 국회예산정책처분석 누적적립금이 2026년에고갈되는 1안의경우, 누적적립금흑자유지를위해서는건강보험료율인상률을 3.2% 에서 2026년 4.90%, 2027년 3.79% 까지높일필요 이러한경우국민이부담하는건강보험료율은 2018년 6.24%, 2025년 7.78% 에서 2026년 8.16%, 2027년 8.47% 로증가할것으로예상 당기수지흑자유지를위해서는당기수지적자가발생하는 2019년도에건강보험료율을 6.5% 인상하고이후에는 3.0% 수준의인상률유지필요 2019년건강보험료율을 6.5% 인상하는경우, 건강보험료율은 2019년 6.65%, 2022년 7.33%, 2027년 8.48% 가될것으로예상 [ 누적적립금및당기수지흑자유지를위한건강보험료율시뮬레이션결과 : 2018~2027 년 ] ( 단위 : %, 조원 ) 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 [ 누적적립금흑자유지를위한건강보험료율조정 ] 건강보험료율 6.24 6.44 6.65 6.86 7.08 7.30 7.54 7.78 8.16 8.47 인상률 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 4.90 3.79 누적수지 21.2 19.1 16.9 14.6 11.5 7.7 4.3 1.1 0.0 0.0 [ 당기수지흑자유지를위한건강보험료율조정 ] 건강보험료율 6.24 6.65 6.84 7.06 7.33 7.60 7.79 8.00 8.24 8.48 인상률 6.5 3.0 3.1 3.9 3.6 2.5 2.8 2.9 2.9 누적수지 0.2 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.1 0.1 xvi 요약
건강보험보장성강화를위한세부정책별재정추계 분석시점은 2018 년부터 2022 년까지로하되보건복지부의 건강보험보장성 강화대책 에따라 2017 년에시행하는항목에대해서는 2017 년부터추계 노인틀니 임플란트본인부담률인하 - 노인틀니 임플란트본인부담률을요양급여비용총액의 50% 에서 30% 로인하할경우, 건강보험급여비추가지출은 2017년 194억원, 2018년 2,430억원, 2022년 4,782억원등 5년간총 1조 9,857억원으로예상 노인외래정액제개선 - 65세이상노인이의원급의료기관에서외래진료를받을경우, 본인부담금을 20,000원이하는 10%, 20,000원초과 25,000원이하는 20%, 25,000원초과시 30% 로할경우건강보험급여비추가지출은 2018년 1,013억원, 2022년 1,063억원등 5년간총 5,173억원으로예상 15세이하아동입원비본인부담률 5% 로인하 - 15세이하아동입원비본인부담률을 5% 로인하할경우, 건강보험급여비추가지출은 2017년 259억원, 2022년 1,102억원등 6년간총 5,607억원으로예상 소득수준에비례한본인부담상한액설정 - 소득하위 50% 의본인부담상한액을 1분위 80만원, 2~3분위 100만원, 4~5분위 150만원으로설정할경우건강보험급여비추가지출은 2018년 5,103억원, 2022년 8,872억원등 5년간총 3조 4,267억원임 - 소득하위 50% 의본인부담상한액을연소득의 10%(1분위 61만원, 2~3 분위 106만원, 4~5분위 164만원 ) 로본인부담상한액을인하할경우, 건강보험급여비추가지출은 2018년 6,455억원, 2022년 1조 1,604억원등 5년간총 4조 4,178억원으로예상 - 요양병원장기입원자에대해별도기준마련및적용시감소예상되나, 건강보험보장성강화대책 에따라본인부담상한제적용대상확대로인한지출증가가능성상존 요약 xvii
재난적의료비지원대상확대 - 재난적의료비지원대상에민간보험가입여부를고려하지않고지원할경우, 건강보험급여비추가지출은 2018년 1,552억원, 2022년 2,127억원등 5년간총 9,141억원임 - 재난적의료비지원대상에민간보험가입여부를고려할경우, 건강보험급여비추가지출은 2018년 1,158억원, 2022년 1,587억원등 5년간총 6,821억원으로예상 5. 건강보장관련외국사례 우리나라의건강보험제도유형 건강보장제도는국가보장방식과개인보장방식이있으며, 국가보장방식은보험방식과조세방식, 개인보장방식은민간의료보험과의료저축계정방식이있음 우리나라는국가보장방식중보험방식 (NHI) 을채택하고있으며, 저소득층을위한국가보건서비스 (NHS) 방식인의료급여제도를보충적으로적용 GDP 대비경상의료비국제비교 경상의료비는보건의료재화와서비스의최종소비에대한지출비용으로 개인의료비 와 집합보건의료비 로구성되며, 동지표는국가경제에서의료비가차지하는비중을의미 2016년기준으로우리나라는 7.7% 로서 OECD 회원국평균 9.0% 에비하여낮은편임 미국은 GDP 대비경상의료비비중이 17.2% 로가장높음 GDP 대비경상의료비가 7% 미만인국가로터키 (4.3%), 라트비아 (5.7%), 멕시코 (5.8%), 룩셈부르크 (6.3%), 폴란드 (6.4%), 에스토니아 (6.7%) 등이있음 건강보험국고지원국제비교 정부재정지원은대부분건강보험재정적자에대한보전과특정계층 ( 주로저소득계층 ) 에대한지원에집중 한국, 일본, 대만등의동아시아국가에서는건강보험시행초기부터자영업자를가입대상으로포함하고자했기때문에자영업자부담분일부를국고지원 xviii 요약
6. 결론 정부는 2017 년 8 월 9 일건강보험보장률 70% 를달성하기위한 건강보험 보장성강화대책 을발표 목표보장률달성에따른건강보험재정수지분석결과 2027년까지 83.3조원을추가지출하여건강보험료율을매년 3.2% 씩인상하더라도 2026년누적적립금고갈이예상되며 (1안), 정부의재정절감대책효과를고려하는경우 (2안), 2027년까지 82.0조원의추가지출및 15.4조원의누적적립금사용이예상됨 노인인구증가등의인구학적요인, 행위별수가제중심의지불제도등 제도적요인으로의료비상승요소가존재하는상황에서이번 건강보험 보장성강화대책 시행으로의료비증가가속우려 따라서 건강보험보장성강화대책 과함께효과적인의료비관리대책 방안을병행하고, 중장기적으로는건강보험지불제도및의료전달체계 개편방안등을마련할필요 요약 xix
차례 요약 /vii I. 건강보험제도소개 /1 1. 건강보험제도개요 1 가. 연혁 1 나. 건강보험제도운영체계 4 2. 건강보험수입의구성 5 가. 개요 5 나. 건강보험가입자 6 다. 건강보험료부과체계 7 라. 건강보험료율 10 3. 건강보험지출의구성 10 가. 개요 10 나. 의료비구성및본인부담금 11 다. 건강보험환자본인부담금 12 라. 비급여대상 14 II. 건강보험재정현황 /17 1. 건강보험재정추이 17 가. 총괄 17 나. 수입 18 다. 지출 19 차례 xxi
2. 주요대상자별건강보험급여현황 21 가. 15세이하아동 22 나. 65세이상노인 22 다. 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 환자 23 III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향 /25 1. 개요 25 2. 주요내용 27 가. 비급여해소및발생차단 27 나. 의료비부담상한액적정관리 30 다. 긴급위기상황지원강화 31 3. 정부의소요재정추계 32 4. 정부의기대효과 32 IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계 /33 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 33 가. 분석모형및추계전제 33 나. 분석결과 36 2. 건강보험보장성강화주요방안별재정추계 43 가. 개요 43 나. 노인틀니 임플란트본인부담률인하 44 다. 노인외래정액제개선 47 라. 15세이하아동입원비본인부담률 5% 로인하 50 마. 소득수준에비례한본인부담상한액설정 54 바. 재난적의료비지원대상확대 57 사. 선택진료폐지 59 xxii 차례
3. 누적적립금 / 당기수지흑자유지를위한건강보험료율 61 가. 누적적립금흑자유지를위한건강보험료율 61 나. 당기수지흑자유지를위한건강보험료율 62 V. 건강보장관련외국사례 /63 1. 주요국의건강보장제도유형비교 63 2. GDP 대비경상의료비비중 66 3. 건강보험국고지원 68 4. 재난적의료비지원제도 69 가. 벨기에의 특별연대기금(SSF, Special Solidarity Fund) 69 나. 프랑스의 ALD 제도, Les Affections de Longue Durée 70 다. 이탈리아의 AIFA 5% Fund 71 라. 영국의 항암제기금(CDF, Cancer Drugs Fund) 71 VI. 결론 /73 1. 요약 73 2. 결론 74 가. 건강보험지출관리 74 나. 건강보험수입다변화 76 다. 건강보험보장성강화에따른부작용대비및철저한운영 76 참고문헌 /79 차례 xxiii
표차례 [ 표 1] 건강보험법 주요연혁 2 [ 표 2] 건강보험에대한국고지원관련법령연혁 4 [ 표 3] 연도별의료보장적용인구현황 6 [ 표 4] 직장가입자피부양자기준 7 [ 표 5] 지역가입자연소득 500만원이하, 세대평가소득점수산정방식 9 [ 표 6] 직장가입자, 지역가입자보험료부담방식 9 [ 표 7] 건강보험료율및인상률 10 [ 표 8] 건강보험보험급여유형 11 [ 표 9] 건강보험진료비본인부담금 12 [ 표 10] 산정특례대상자본인부담금 13 [ 표 11] 연도별 소득분위별본인부담상한금액 13 [ 표 12] 비급여대상 14 [ 표 13] 건강보험재정추이 17 [ 표 14] 건강보험수입현황 19 [ 표 15] 건강보험지출현황 19 [ 표 16] 요양급여비총액및 1인당요양급여비현황 21 [ 표 17] 15세이하아동의요양급여현황 22 [ 표 18] 65세이상노인요양급여현황 23 [ 표 19] 4대중증질환건강보험급여비현황 24 [ 표 20] 3대비급여부담해소 29 [ 표 21] 새로운비급여발생차단및관리강화 29 [ 표 22] 취약계층대상자별의료비부담완화 30 [ 표 23] 재난적의료비지원제도화 31 [ 표 24] 정부의건강보험보장성강화대책에따른소요재정 32 [ 표 25] 건강보험료율가정 35 [ 표 26] 치료목적의의료비추계 37 xxiv 차례
[ 표 27] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험지출추계결과 (1안: 기본모형 ) 37 [ 표 28] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험지출추계결과 38 [ 표 29] 건강보험보장성강화대책 에따른국가추가재정소요추계결과 : 2018~2027년 39 [ 표 30] 연도별재정절감대책예상목표액 : 2017~2027년 39 [ 표 31] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험수입추계결과 : 2017~2027년 40 [ 표 32] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추계결과 : 2017~2027년 (1안: 기본모형 ) 41 [ 표 33] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추계결과 : 2017~2027년 (2안: 재정절감대책효과고려 ) 42 [ 표 34] 건강보험보장성강화대책 세부항목 43 [ 표 35] 의료기관종별틀니 임플란트비용 (2017년기준 ) 44 [ 표 36] 노인틀니 임플란트본인부담률인하에따른건강보험급여비추가지출추계상세내역 46 [ 표 37] 틀니 임플란트본인부담률인하에따른건강보험급여비추가지출 46 [ 표 38] 65세이상노인의의원급의료기관외래진료시본인부담기준 47 [ 표 39] 노인외래정액제제도개선에따른건강보험급여비추가지출추계상세내역 48 [ 표 40] 노인외래정액제제도개선에따른건강보험급여비추가지출 49 [ 표 41] 입원진료를받는 15세이하아동의본인일부부담률비교 : 현행제도와보장성강화 50 [ 표 42] 입원진료를받는 15세이하아동의의료이용현황 (2016년기준 ) 51 [ 표 43] 건강보험가입자중입원진료를받는 15세이하환자수 52 [ 표 44] 건강보험가입자중입원진료를받는 15세이하환자의 1인당요양급여비용 52 [ 표 45] 입원진료를받는 15세이하환자의 1인당공단부담금 53 [ 표 46] 15세이하아동의입원진료본인부담률이 5% 인경우건강보험급여비추가지출 54 차례 xxv
[ 표 47] 보장성강화에따른본인부담상한제환급지급액시뮬레이션결과 (1안) 55 [ 표 48] 보장성강화에따른본인부담상한제환급지급액시뮬레이션결과 (2안) 56 [ 표 49] 본인부담상한제제도개선에따른건강보험급여비추가지출 57 [ 표 50] 재난적의료비지원제도대상자수및소요재정시뮬레이션 (2014년기준 ) 58 [ 표 51] 재난적의료비지원제도에따른건강보험급여비추가지출 59 [ 표 52] 선택진료폐지에따른건강보험급여비추가지출 : 2018~2022년 60 [ 표 53] 누적적립금흑자유지를위한건강보험료율시뮬레이션결과 : 2018~2027년 61 [ 표 54] 당기수지흑자유지를위한건강보험료율시뮬레이션결과 : 2018~2027년 62 [ 표 55] 우리나라와주요국간건강보장제도비교 65 [ 표 56] 건강보험방식 OECD 국가들의건강보험국고지원현황 68 xxvi 차례
그림차례 [ 그림 1] 우리나라건강보험운영체계 5 [ 그림 2] 의료비구성 11 [ 그림 3] 건강보험재정추이 18 [ 그림 4] 건강보험수가인상률 ( 환산지수인상률 ) 추이 21 [ 그림 5] 아동, 노인요양급여비추이 23 [ 그림 6] 4대중증질환건강보험급여비비중추이 24 [ 그림 7] 건강보험보장성강화대책 추진방안 26 [ 그림 8] 건강보험급여및비급여현황 26 [ 그림 9] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추이 (1안: 기본모형 ) 41 [ 그림 10] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험재정수지추이 42 [ 그림 11] GDP 대비경상의료비비중 67 차례 xxvii
I. 건강보험제도소개 1. 건강보험제도개요가. 연혁 (1) 주요연혁우리나라사회보장제도로서최초의사회보험법인 의료보험법 은 1963년 12월제정되었다. 그러나제정당시사회보험의성격에대한인식부족으로강제가입은헌법위반과계약자유의원칙에위배된다는의견이지배적이었고, 정부및기업의재정여건등사회경제적여건도불충분하여, 동법은 300인이상근로자를둔사업장에서 300인이상근로자의동의를전제로의료보험조합의임의설립과임의가입을원칙으로하였다. 1977년 7월 500인이상사업장 (486개조합 ) 근로자에게의료보험을제공하는직장의료보험의출범이후 1) 1979년 1월공무원및사립학교교직원의료보험 ( 이하공 교의료보험 ) 실시, 1988년농어촌지역의료보험실시, 1989년 7월도시지역의료보험실시등으로의료보험가입대상이점차확대됨에따라전국민의료보험이실현되었다. 1998년 10월지역의료보험조합 (227개조합 ) 과공 교의료보험관리공단을통합한국민의료보험관리공단이출범하였다. 2000년 7월 국민건강보험법 (1999년 12월제정 ) 2) 이시행되어국민의료보험관리공단과 139개직장의료보험조합이통합되어단일보험자로서국민건강보험공단이설립되었으며, 2003년 7월직장가입자건강보험재정과지역가입자건강보험재정이통합운영됨에따라실질적인건강보험통합이이루어졌다. 1) 직장의료보험은 1981 년 100 인이상사업장근로자, 1988 년 5 인이상사업장근로자, 2001 년모든사업장으로확대적용되었다. 2) 1999 년 12 월질병자체의치료를위한의료서비스보장뿐아니라질병의예방과건강증진, 재활서비스까지포함한보건의료서비스를보장한다는입법의지의표현으로 의료보험 에서 건강보험 으로명칭을변경하여 국민건강보험법 으로제정되었다. 1. 건강보험제도개요 1
[ 표 1] 건강보험법 주요연혁 일시법률제개정내용 1963.12.16. 의료보험법 제정임의설립과임의가입방식 직장 지역의료보험 1970.08.07. 의료보험법 전문개정 1976.12.22. 의료보험법 전문개정 1981.04.04. 의료보험법 개정 공무원 군인 일정규모이상사업장근로자강제가입, 자영자임의가입 ( 시행령이제정되지않아시행되지않음 ) (1977.7.) 최초로의료보험실시 (500인이상사업장근로자대상 ) (1979.7.) 300인이상사업장근로자까지확대농어민, 자영자에대한의료보험실시기반마련 (1988.1.) 농어촌지역의료보험실시 (1989.7.) 도시지역의료보험실시 공무원 교원 1977.12.31. 공무원및사립학교교직원의료보험법 ( 이하 공교보험법 ) 제정 (1979.1.) 공무원및사립학교교직원에대한의료보험실시 통합추진 1997.12.31. 국민의료보험법 제정 1999.02.08. 국민건강보험법 제정 1999.12.31. 국민건강보험법 개정 (1998.10.) 지역사회보험조합 (227개) 과 공 교의료보험관리공단 통합하여 국민의료보험관리공단 출범 1998년 2월노사정위원회에서의료보험통합일원화및확대적용을위한관계법령개정에합의함에따라 1999년 1월완전통합법안인국민건강보험법을제정하여 2000년 1월시행하기로함국민의료보험관리공단과직장의료보험조합과의조직완전통합시기를 2000년 7월로연기 (2000.7.) 국민건강보험공단출범 ( 의료보험완전통합 ) (2003.7.) 직장재정과지역재정통합 ( 실질적인건강보험통합 ) 2002.01.19. 국민건강보험재정건전화특별법 제정 국민건강보험의재정적자조기해소및재정건전화달성위해제정 (2006년 12월 31일만료 ) 자료 : 국민건강보험공단 (2016), 국민건강보험법해설 ; 김승희외 (2016), 건강보험기초이론 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2 I. 건강보험제도소개
(2) 건강보험국고지원 3) 1977년 500인이상사업장근로자를대상으로직장의료보험을도입할당시에는직장가입자와사용자가보험료를 50% 씩분담하여국고지원이없었다. 그런데 1988년농어촌을중심으로지역의료보험을도입하면서정부가지역가입자건강보험료의 50% 에대해재정지원을약속하였다. 원래는지역가입자의소득수준에따라차등지원하려고하였으나지역가입자의소득파악이어렵고, 지역가입자는보험료를분담해줄고용주가없을뿐아니라비교적소득수준이낮은농어민, 영세사업자, 노인등저소득층으로구성되어보험료전체를혼자부담하는것이어려우므로공공부조적성격으로재정이지원되었다. 2000년 7월 국민건강보험법 시행으로직장의료보험과지역의료보험이국민건강보험으로통합되었으며, 동법 국민건강보험법 제67조제3항에서 국가는대통령령이정하는바에의하여예산의범위안에서지역가입자가부담할보험료의일부를부담할수있다 고규정하였으나국고지원규모및지원방식이구체적으로제시되지않아국고지원에대한논란이계속되었다. 또한같은시기의약분업을실시하면서수가인상등으로보험지출이크게증가하면서건강보험재정이위기를맞게되자 2002년 1월 국민건강보험재정건전화특별법 이제정되었다. 동법은 2002 년부터 2006년까지한시적으로운영되었으며, 건강보험에대한국고지원을일반회계에서뿐아니라담배부담금으로조성된국민건강증진기금에서도지원을받을수있도록확대하였다. 동법제15조에서는국고지원규모및방식을명시하였는데, 국고지원규모는지역보험재정의 50%( 일반회계 40%, 건강증진기금 10%) 를지원하도록하였다. 2005년부터는지원비율을일반회계 35%, 건강증진기금 15% 로조정하였다. 2006년말건강보험재정위기극복을위한한시법인 국민건강보험재정건전화특별법 이만료되자, 국민건강보험법 및 국민건강증진법 부칙개정을통해국고지원규모를당해연도보험료예상수입액의 20%( 일반회계 14%, 건강증진기금 6%) 로축소하였다. 2011년 12월 31일까지한시적이었던국가재정지원조항은지속적으로개정되어현재까지도이어지고있으나지원시한을완전히폐지하지않고, 지원시기를지속적으로연장하고있으며 2017년현재 2022년까지기한을연장한상황이다. 3) 이은경, 건강보험에대한국고지원방안, 재정포럼, 2012.1., pp.29~49. 1. 건강보험제도개요 3
[ 표 2] 건강보험에대한국고지원관련법령연혁 1988 ~ 2001 2002 ~ 2006 2007 ~ 현재 관련법 의료보험법 제48조 국민건강보험재정건전화특별법 제15조 국민건강보험법 제92조 ( 이후제108조로이동 ) 법률제6619호 국민건강증진법 부칙제2 항 한시적특례조항 내용국고는매년도예산의범위안에서의료보험사업의운영에필요한비용의일부를부담할수있음지역보험재정의 50% 국고지원 ( 일반회계 40%, 건강증진기금 10% 지원, 2005년이후일반회계 35%, 건강증진기금 15%) 보험료예상수입의 20% 국고지원 ( 일반회계당해연도보험료예상수입액의 14%, 건강증진기금당해연도보험료예상수입액의 6%) 건강증진기금지원금액의경우지원금액이당해연도담배부담금예상수입액의 65% 를초과할수없도록하는단서조항존재 나. 건강보험제도운영체계우리나라건강보험의운영체계는다음의그림과같다. 국민건강보험공단이단일보험자로서정부의국고지원과국민과기업으로부터보험료를받아재원을마련하고, 건강보험가입자인국민이의료서비스를이용하면진료비의일정부분 ( 본인부담금 ) 을이용자인국민이의료기관 ( 공급자 ) 에지불 ( 본인부담금 ) 하고 4) 나머지는국민건강보험공단에서건강보험심사평가원의심사 평가를거쳐의료기관에지불 ( 건강보험급여비 ) 하게된다. 5) 4) 민간의료보험이있을경우본인부담금의일부를민간보험회사에서지불하기도한다. 5) 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼 제 167 호, 2010.5, p.34 4 I. 건강보험제도소개
[ 그림 1] 우리나라건강보험운영체계 자료 : 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼 (2010) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2. 건강보험수입의구성가. 개요 건강보험수입은건강보험료수입과정부지원금으로구성된다. 건강보험료는건강보험가입자를대상으로부과하게되는데직장가입자와지역가입자에게다른기준을적용하고있다. 직장가입자의보험료는직장가입자의근로소득및기타소득을토대로건강보험료율을적용하며, 지역가입자의보험료는소득, 재산, 생활수준및경제활동참가율을고려하여도출된보험료부과점수에점수당금액을곱하여산출한다. 2. 건강보험수입의구성 5
나. 건강보험가입자건강보험가입자는직장가입자와지역가입자로구분하는데, 직장가입자는사업장의근로자및사용자, 공무원및교직원, 그리고그피부양자로구성된다. 지역가입자는직장가입자를제외한자를대상으로한다. 6) 건강보험대상자중피부양자는직장가입자에의하여주로생계를유지하는자로서보수또는소득이없는자를의미하며, 직장가입자의배우자, 직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ), 직계비속 ( 배우자의직계비속포함 ) 및그배우자, 형제 자매를포함한다. 가입자유형에따라보험료부과방식및건강검진대상자기준등에차이가있다. 7) 건강보험 의료급여 [ 표 3] 연도별의료보장적용인구현황 ( 단위 : 천명, 천세대, %) 구분 2011 2012 2013 2014 2015 2016 의료보장 (A+B) 50,909 51,169 51,448 51,757 52,034 52,273 합계 (A) 49,299 49,662 49,990 50,316 50,490 50,763 소계 33,257 34,106 35,006 35,602 36,225 36,675 소 가입자 13,397 13,991 14,606 15,141 15,760 16,338 계 피부양자 19,860 20,115 20,400 20,461 20,465 20,337 부양률 1.48 1.44 1.40 1.35 1.30 1.24 직 근 소계 28,650 29,527 30,454 31,434 32,095 32,574 장 로 가입자 11,810 12,388 12,991 13,660 14,266 14,823 자 피부양자 16,840 17,138 17,462 17,774 17,830 17,751 공 교 소계 4,607 4,579 4,552 4,168 4,129 4,101 가입자 1,587 1,602 1,615 1,481 1,494 1,515 피부양자 3,020 2,977 2,937 2,687 2,635 2,587 가입자 16,043 15,556 14,984 14,715 14,265 14,089 지역 ( 세대수 ) 7,902 7,835 7,709 7,749 7,653 7,665 세대원 9,098 8,738 8,304 8,060 7,758 7,607 부양률 1.15 1.12 1.08 1.04 1.01 0.99 합계 (B) 1,609 1,507 1,459 1,441 1,544 1,509 1종 1,087 1,058 1,040 1,037 1,078 1,066 2종 522 449 419 404 466 444 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험주요통계, 2017 6) 국민건강보험법 제 2 장가입자 ( 제 5 조에서제 12 조까지 ) 국민건강보험법시행령 제 3 장국민건강보험공단 ( 제 9 조의 2 에서제 17 조까지 ) 7) 국민건강보험법시행령 제 25 조에따르면일반건강검진대상자는직장가입자, 세대주인지역가입자, 40 세이상인지역가입자및 40 세이상인피부양자로되어있어 40 세미만인직장가입자의피부양자및지역가입자세대원은일반건강검진대상자가아니다. 6 I. 건강보험제도소개
[ 표 4] 직장가입자피부양자기준 가입자와의관계 재산 기준배우자, 직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ), 직계비속 ( 배우자의직계비속포함 ) 과그배우자, 형제 자매 1) 부모 9억원이하형제자매 3억원이하 소득 이자소득 + 배당소득사업소득 ( 사업자등록없을경우 ) 근로소득 + 기타소득연금소득 4천만원이하 500만원이하 4천만원이하 4천만원이하 주 : 1) 직계비속의경우가입자와비동거하는미혼인경우만인정, 형제 자매의경우미혼인경우만인정자료 : 국민건강보험법시행규칙 제 2 조제 1 항관련 [ 별표 1], [ 별표 1 의 2] 피부양자의자격의인정기준중부양요건, 소득요건 다. 건강보험료부과체계 8) 건강보험료부과는직장가입자와지역가입자에게다른기준을적용하고있다. 먼저직장가입자의보험료는보수월액보험료와소득월액보험료를합하여산정한다. 보수월액보험료는직장가입자가지급받는보수월액에보험료율을곱하여산정된금액으로 2017년현재보험료율은 6.12% 이다. 보수월액이 28만원미만인경우에는하한인 28만원, 보수월액이 7,810만원을초과하는경우에는상항인 7,810만원을기준으로하여보험료의하한과상한금액을둔다. 9) 보수를제외한직장가입자의소득 ( 보수외소득으로서이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득 ) 이연간 7,200만원을초과하는경우소득월액에보험료를추가로부과 ( 보험료율의 50%, 2017년기준 3.06%) 한다. 10) 지역가입자의보험료는소득, 재산, 생활수준및경제활동참가율을고려하여도출된보험료부과점수에점수당금액을곱하여산출한다. 11) 보험료부과점수는 100 8) 김수진 권순만, 건강보험료부과체계개편방안, 예산정책연구 제 5 권제 2 호 2016, pp41~65. 9) 국민건강보험법시행령 제 32 조 ( 보수월액의상한과하한 ) 10) 국민건강보험법 제 71 조 ( 소득월액 ) 국민건강보험법시행령 제 41 조 ( 소득월액 ) 2. 건강보험수입의구성 7
등급으로구성되어있다. 소득점수는종합소득을기준으로하며, 과세소득 500만원을초과하는세대와그이하세대를구분하여달리산정한다. 과세소득이 500만원을초과하는세대는 70등급의등급별기준에의해소득점수가부여된다. 반면에과세소득 500만원이하세대와과세소득자료가없는세대는생활수준및경제활동참가율에따라평가소득점수가부여되는데이때가입자의성별 나이, 재산, 자동차및장애정도등을고려하여산정한다. 과세소득 500만원을기준으로지역가입자의보험료산정방식이구분되도록부과체계가설계된이유는 1998년지역의료보험통합시점에서전체지역가입자세대의과세소득자료보유율이약 27% 수준으로지역가입자에대한과세소득자료보유정도가낮았기때문이다. 직장가입자의경우피부양자를인정하는반면지역가입자에대해서는보험료산정시전체가구원들의소득및재산을고려하며, 500만원이하소득을갖는세대는세대원의소득이나재산여부와상관없이구성원수도점수에산정된다. [ 표 5 참고 ] 2017년 3월부과체계개편에따르면직장가입자의경우보수외소득보험료부과대상을확대하고, 보수보험료상한선이상향조정될예정이다. 또한직장가입자의피부양자요건을강화 ( 소득및재산기준하향조정, 피부양자인정범위등축소 12) ) 하여피부양자를지역가입자로전환하여보험료를부과할예정이다. 지역가입자의경우연소득 500만원이하시적용하는평가소득보험료를폐지하고, 일정소득이하인경우최저보험료를적용하여, 연간소득 500만원초과세대의경우에도자동차보험료를인하하고공적연금및일시근로소득반영률을상향조정하는계획을담고있다. 11) 국민건강보험법 제 72 조 ( 보험료부과점수 ) 국민건강보험법시행령 제 42 조 ( 보험료부과점수의산정기준 ) 12) 형제 자매는피부양자에서제외하되, 65 세이상, 30 세미만, 장애인인저소득형제 자매만인정 8 I. 건강보험제도소개
[ 표 5] 지역가입자연소득 500 만원이하, 세대평가소득점수산정방식 ( 단위 : 점 ) 가입자특성별 재산정도별 자동차연간세액별 성별 연령별 점수 만원 점수 천원 점수 20세미만, 65세이상 1.4 450 이하 1.8 64 이하 3.0 남 60 ~ 64세 4.8 450 초과 ~ 900 이하 3.6 64 초과 ~ 100 이하 6.1 성 20 ~ 29세, 50 ~ 59 세 5.7 900 초과 ~ 1,500 이하 5.4 100 초과 ~ 224 이하 9.1 30 ~ 49세 6.6 1,500 초과 ~3,000이하 7.2 224 초과 ~ 400 이하 12.2 20세미만, 65세이상 1.4 3,000 초과 ~7,500이하 9.0 400 초과 ~ 550 이하 15.2 여 60 ~ 64세 3.0 7,500 초과 ~ 15,000 이하 10.9 550 초과 ~ 660 이하 18.3 성 25 ~ 29세, 50 ~ 59 세 4.3 15,000 초과 12.7 660 초과 21.3 20 ~ 24세, 30 ~ 49세 5.2 주 : 장애인은성별 나이에관계없이 1 구간으로적용자료 : 김수진 권순만 (2016), 건강보험료부과체계개편방안 ; 국민건강보험법시행령 제 42 조제 1 항관련 [ 별표 4] 보험료부과점수의산정방법 [ 표 6] 직장가입자, 지역가입자보험료부담방식 부과기준 보험료산정 - 보수월액 직장가입자 ( 보수외소득연간 7,200만원초과시 ) - 보수월액 + 소득월액 ( 보수외소득 /12개월) 보수외소득 : 종합과세되는사업, 이자, 배당, 연금, 보수외근로, 기타소득 ( 연금, 보수외근로 : 소득의 20% 만반영 ) ( 보수월액 보험료율 (6.12%) 50%) + ( 소득월액 보험료율 (6.12%) 50%) 지역가입자 - 500만원이하세대 : 생활수준및경제활동참가율 ( 성, 연령, 재산, 자동차고려 ), 재산, 자동차 - 500만원초과세대 : 소득, 재산, 자동차기준부과보험료부과점수 점수당금액 ( 원 ) 보험료부담사용자 50%, 근로자 50% 본인 100% 피부양자제도존재 피부양자제도없음 피부양자 ( 보험료추가부담없음 ) ( 모든세대원의재산, 소득등을포함 하여보험료부과 ) 자료 : 김수진 권순만 (2016), 건강보험료부과체계개편방안 ; 국민건강보험법 ; 국민건강보험법 시행령 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2. 건강보험수입의구성 9
라. 건강보험료율건강보험료율은 2007년 4.77% 에서 2016년 6.12% 로 10년간건강보험료율평균인상률은 3.21% 였다. 2017년 8월 29일건강보험정책심의위원회에서 2018년 6.24% 로결정되어 13) 2009년부터 2018년까지최근 10년간인상률의평균은 2.12% 였다. 보건복지부는 2006년 ~2007년건강보험적자가발생하자건강보험료율을 2007 년 6.5%, 2008년 6.4% 인상하였으며, 2008년건강보험재정수지가흑자로돌아서자 2009년보험료율을동결시켰으나, 2010년 1조원이넘는적자발생후 2011년보험료율을 5.9% 인상하였다. [ 표 7] 건강보험료율및인상률 ( 단위 : %) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 보험료율 4.77 5.08 5.08 5.33 5.64 5.80 5.89 5.99 6.07 6.12 6.12 6.24 인상률 6.5 6.4 0 4.9 5.9 2.8 1.6 1.7 1.35 0.9 0 2.04 자료 : 국민건강보험공단 3. 건강보험지출의구성 가. 개요 14) 건강보험에서는가입자및피부양자의질병과부상에대한예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망및건강증진에대하여법령이정하는바에따라현물또는현금의형태 로서비스를제공하고있다. 건강보험가입자및피부양자가의료기관과약국등에서제공받는진찰 검사, 약제 치료재료, 처치 수술및그밖의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 ( 移送 ) 서 비스일체를요양급여라한다. 건강보험에서는의료행위와치료재료의경우비급여 대상으로정한것을제외한일체가요양급여대상이되는비급여목록제도 (Negative List System), 약제의경우요양급여대상으로보건복지부장관이고시한항목만요양 급여대상이되는선별등재목록제도 (Positive List System) 로운영중이다. 13) 국민건강보험법 에따르면제 73 조제 1 항에따르면건강보험료율은 8% 범위에서심의위원회의의결을거쳐대통령령으로정하도록하고있다. 14) 국민건강보험법 제 4 장보험급여 ( 제 41 조에서제 61 조까지 ) 10 I. 건강보험제도소개
[ 표 8] 건강보험보험급여유형 구분수급권자 국민건강보험법 상근거조항 현물급여 ( 직접서비스제공 ) 현금급여 요양급여 가입자및피부양자 제41조 ( 요양급여 ) 건강검진 가입자및피부양자 제52조 ( 건강검진 ) 본인부담액상한제 가입자및피부양자 제44조 ( 비용의일부부담 ) 임신 출산진료비 가입자및피부양자중임산부 제50조 ( 부가급여 ) 요양비 가입자및피부양자 제49조 ( 요양비 ) 장애인가입자및피부양자중장애인보장구복지법에의해등록한장애인 제52조 ( 장애인에대한특례 ) 나. 의료비구성및본인부담금의료비는급여항목에대한공단부담금과급여항목에대한환자본인부담금, 비급여대상에대한전액환자본인부담금으로구성된다. 급여항목에대한공단부담금과급여항목에대한환자본인부담금을합쳐요양급여비용또는진료비로일컫는다. 환자본인부담금은급여항목에대한환자본인부담금과비급여대상에대한전액환자본인부담금을합한금액이다. [ 그림 2] 의료비구성 3. 건강보험지출의구성 11
다. 건강보험환자본인부담금환자본인부담률은요양급여비용또는진료비 ( 급여항목에대한공단부담금 + 급여항목에대한환자본인부담금 ) 중급여항목에대한환자본인부담금이차지하는비중을의미한다. 입원서비스에대한환자본인부담률은요양급여비용총액의 20% 이다. 단, 15세이하아동의경우보장성강화대책에따라 2017년 10월부터식대를제외한요양급여비용총액의 5% 만부담하게된다. 외래서비스에대한본인일부부담금은요양기관종별로다르다. 15) 상급병원의경우요양급여비용의 60% 종합병원 50%, 병원 40%, 의원급과약국은 30% 이다. 종합병원 병원의읍 면지역의경우본인부담률이 5%p 낮으며, 임신부의경우 20%p 더낮다. 6세미만아동의외래서비스에대해서는성인본인부담률의 70% 를적용하며, 65세이상노인의경우요양급여비용총액이 15,000원이하이면 1,500원 ( 보건소등의경우 12,000원이하 1,200원 ), 외래처방약국이용시 10,000원이하이면 1,200원을정액부담한다. [ 표 9] 건강보험진료비본인부담금 유형 본인부담금 입원 요양급여비용총액의 20% - 15세이하아동의요양급여비용총액의 5% 상급종합병원 진찰료를제외한요양급여비용총액의 60%, 임신부 40% 종합병원 요양급여비용총액의 50%( 동지역 ), 45%( 읍, 면지역 ), 임신부 30% 외래 병 원 요양급여비용총액의 40%( 동지역 ), 35%( 읍, 면지역 ), 임신부 20% 의 원 요양급여비용총액의 30%, 임신부 10% - 65세이상노인의요양급여비용총액이 15,000원이하이면 1,500원 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 12,000원이하 1,200원 ) 6세미만아동 성인본인부담률의 70% 요양급여비용총액의 30% 약국 - 65세이상노인의요양급여비용총액이 10,000원이하이면 1,200원자료 : 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액 15) 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에따르면요양기관은의료기관, 약국, 한국희귀의약품센터, 보건소 보건의료원및보건지소, 보건진료소이며, 의료법 제 3 조부터제 3 조의 4 에따르면의료기관은의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원으로구분된다. 12 I. 건강보험제도소개
산정특례대상자인중증질환자의경우외래또는입원진료시동일하게요양 급여비용총액의 5%, 희귀난치성질환자의경우 10% 만본인부담하게된다. [ 표 10] 산정특례대상자본인부담금 산정특례대상자 본인부담금 중증질환자암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상 5% 만성신부전증, 혈우병, 장기이식, 정신질환, 결핵희귀난치성질환자외기타희귀난치성질환자료 : 본인일부부담금산정특례에관한기준 ( 보건복지부고시제2017-112호 ) 10% 한편, 본인부담상한제는환자가부담한본인부담액이연도별상한액기준을초과할경우초과분을가입자에게환급하는제도이다. 본인부담상한액은소득수준 16) 에따라금액을달리하며, 현재 7단계차등적용하고있다. 당해연도본인부담상한액은전년도본인부담상한액에전국소비자물가변동률을반영하여산정하고있는데, 2017 년 8월발표한 건강보험보장성강화대책 에따르면 2018년 1월부터소득하위 5 분위이하에대해서는본인부담상한액을소득수준의 10% 수준으로인하할예정이다. [ 표 11] 연도별 소득분위별본인부담상한금액 ( 단위 : 만원 ) 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 2014 120 150 200 250 300 400 500 2015 121 151 202 253 303 405 506 2016 121 152 203 254 305 407 509 2017 122 153 205 256 308 411 514 16) 소득수준은지역가입자의세대별보험료부담수준, 직장가입자의개인별보험료부담수준을토대로산정한다. 3. 건강보험지출의구성 13
라. 비급여대상 비급여대상은요양급여대상인의료행위와치료재료중에서보건복지부장관이고시 하여정하고있다. 이를정리하면다음과같다. [ 표 12] 비급여대상 구분업무또는일상생활에지장이없는질환신체의필수기능개선목적이아닌경우예방진료 내용 단순한피로또는권태 주근깨 다모 무모 백모증 딸기코 ( 주사비 ) 점 ( 모반 ) 사마귀 여드름 노화현상으로인한탈모등피부질환 발기부전 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환 단순코골음 질병을동반하지아니한단순포경 검열반등안과질환 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 본인의희망에의한건강검진 ( 국가건강검진제외 ) 예방접종 ( 치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거 ( 전악 ( 全顎 ) 치석제거제외 ) 불소국소도포, 치면열구전색 ( 치아홈메우기 ) 등치아우식증예방을위한진료 (18세이하의어금니홈메우기제외 ) 멀미예방, 금연등을위한진료 유전성질환등태아또는배아의이상유무를진단하기위한유전학적검사 장애인진단서등각종증명서발급을목적으로하는진료 14 I. 건강보험제도소개
구분건강보험급여원리에부합하지않은경우 내용 상급병실료 보험급여되는장애인보장구를제외한보조기 보청기 안경또는콘택트렌즈등보장구 친자확인을위한진단 65세이상틀니및임플란트제외한치과보철 선택진료료 장기이식을위하여장기의운반에소요되는비용 마약류중독자의치료보호에소요되는비용 요양급여대상또는비급여대상으로결정 고시되기전행위 치료재료 요양급여를함에있어서비용효과성등진료상의경제성이불분명한행위 치료재료 건강보험제도의여건상요양급 한방물리요법여로인정하기 한약첩약및한방생약제제어려운경우자료 : 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2] 비급여대상 3. 건강보험지출의구성 15
II. 건강보험재정현황 1. 건강보험재정추이가. 총괄 건강보험수입은 2007년 25조 2,697억원에서 2016년 55조 7,195억원으로 10년간 2.20배 ( 연평균 9.2%) 증가하였으며, 건강보험지출은 2007년 25조 5,544억원에서 2016년 52조 6,339억원으로 2.06배 ( 연평균 8.4%) 증가하였다. [ 표 13] 건강보험재정추이 ( 단위 : 억원 ) 구분 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 수입 (A) 252,697 289,079 311,817 335,605 379,774 418,192 451,733 485,024 524,009 557,195 지출 (B) 255,544 275,412 311,849 348,599 373,766 388,035 415,287 439,155 482,281 526,339 당기수지 (A-B) 2,847 13,667 32 12,994 6,008 30,157 36,446 45,869 41,728 30,856 적립금 8,951 22,618 22,586 9,592 15,600 45,757 82,203 128,072 169,800 200,656 자료 : 국민건강보험공단 당해연도건강보험총수입과총지출의차이인당기수지는 2011년흑자로전환된이후 2016년까지계속흑자를유지하고있으며, 이에따라누적적립금은 2007년 8,951억원에서 2016년 20조 656억원이되었다. 2011년건강보험수입이 4조 4,169억원 (13.2%) 증가하였고, 건강보험지출이 2 조 5,167억원 (7.2%) 증가하여당기수지흑자가 6,008억원발생하였다. 이는 2010년 1조원이넘는적자발생으로보험료율을전년대비 5.9% 인상했기때문이다. 2011 년이후에는지속적인당기수지흑자로보험료율인상률이점점감소하였으며, 이에따라 2015년부터당기수지흑자수준이감소하고있다. 1. 건강보험재정추이 17
[ 그림 3] 건강보험재정추이 ( 조원 ) ( 조원 ) 60 25 50 20 40 15 30 20 10 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 누적적립금건강보험수입건강보험지출 0 자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 나. 수입 2016년기준건강보험총수입대비건강보험료수입비중은 84.9%, 국고지원비중은 13.2%( 일반회계 9.8%, 건강증진기금 3.4%) 였으며보험료수입대비국고지원비중은 15.6%( 차상위계층지원포함, 일반회계 11.6%, 건강증진기금 4.0%) 였다. 2008년, 2011년의보험료율이각각 6.4%, 5.9% 인상되면서건강보험료수입이전년도대비 15% 증가한바있으며, 2013년이후건강보험료율인상률은 1% 전후로건강보험료수입증가율은 6~7% 이다. 18 II. 건강보험재정현황
[ 표 14] 건강보험수입현황 ( 단위 : 억원, %) 구분 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 수입 (a+b+c) 252,697 289,079 311,817 335,605 379,774 418,192 451,733 485,024 524,009 557,195 보험료수입 212,530 244,384 259,352 281,650 323,995 358535 386,117 412,404 440,476 473,065 (a) (84.1) (84.5) (83.2) (83.9) (85.3) (85.7) (85.5) (85.0) (84.1) (84.9) 국고지원 36,718 40,779 48,100 49,753 51,697 55,053 60,179 65,956 73,864 73,568 (b) (17.3) (16.7) (18.5) (17.7) (16.0) (15.4) (15.6) (16.0) (16.8) (15.6) 일반회계 27,042 30,540 37,838 39,123 42,129 44,980 50,193 55,765 58,678 54,654 (12.7) (12.5) (14.6) (13.9) (13.0) (12.5) (13.0) (13.5) (13.3) (11.6) 건강증진 9,676 10,239 10,262 10,630 9,568 10,073 9,986 10,191 15,185 18,914 기금 (4.6) (4.2) (4.0) (3.8) (3.0) (2.8) (2.6) (2.5) (3.4) (4.0) 기타수입 3,449 3,916 4,365 4,202 4,082 4,604 5,437 6,664 9,669 10,563 (c) (1.4) (1.4) (1.4) (1.3) (1.1) (1.1) (1.2) (1.4) (1.8) (1.9) 주 : 1. ( ) 안은총수입대비비중, 단국고지원의경우보험료수입대비비중 2. 국고지원에는일반회계에서지원하는보험료예상수입액의 14%, 과징금수입액의 50% 및차상위계층지원포함자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 다. 지출 2016년기준건강보험총지출대비건강보험급여비비중은 97.0%, 관리운영비비중은 2.9% 수준이었다. 건강보험급여비는 2007년부터 2016년까지연평균 8.5% 증가하였으며, 2016년의경우 2015년대비 9.8% 증가하여 2011년이후건강보험급여비가가장높게증가하였다. [ 표 15] 건강보험지출현황 ( 단위 : 억원, %) 구분 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 지출 255,544 275,412 311,849 348,599 373,766 388,035 415,287 439,155 482,281 526,339 (a+b+c) (7.8) (13.2) (11.8) (7.2) (3.8) (7.0) (5.7) (9.8) (9.1) 보험급여비 245,614 264,948 301,461 336,835 361,890 376,318 402,723 424,939 465,009 510,541 (a) (7.9) (13.8) (11.7) (7.4) (4.0) (7.0) (5.5) (9.4) (9.8) 관리운영비 9,734 9,841 9,724 11,077 11,040 11,387 12,117 13,753 16,773 15,280 (b) (1.1) (1.2) (13.9) (0.3) (3.1) (6.4) (13.5) (22.0) (8.9) 기타지출 196 (1.1) ( 1.2) (13.9) ( 0.3) (3.1) (6.4) (13.5) (22.0) ( 8.9) (c) (217.9) (6.6) (3.5) (21.7) (60.5) (35.5) (3.6) (7.8) (3.8) 주 : ( ) 안은전년대비증가율자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 1. 건강보험재정추이 19
건강보험급여비중 95% 이상을차지하는요양급여비는진료행위료, 의약품비, 치료재료비로크게구분되며, 요양급여비의 72% 를차지하는진료행위료는대부분행위별수가로의료기관에보상하게된다. 17) 건강보험수가 18) 에대한인상률은 2007년부터 2018년까지 1~2% 대수준이며, 2013년이후부터물가상승률보다높은경향을보이고있다. 2018년유형별환산지수는 2017년 6월 2일결정되어, 병원급은 73.5원, 의원급 81.4원등 2017년대비평균 2.28% 인상되었다. 19) 건강보험급여비는급여확대등에따른사용량증가및본인부담률인하로수가 ( 가격 ) 인상률보다더높은증가율을보이고있어, 2017년 8월 9일발표한건강보험보장성강화대책에따라건강보험급여비의급격한증가가예상된다. 20) 17) 일부질병군 ( 백내장, 치질수술 ) 에대해서는포괄수가제, 요양병원의경우일당정액수가가적용되고있다. 18) 건강보험수가는상대가치점수와환산지수 ( 점수당단가 ) 로구성되며, 상대가치점수는보건복지부장관이정하여고시하며, 필요시에만조정하는반면, 환산지수는매년국민건강보험공단과가입자대표가협상하여결정하게된다. 따라서일반적으로환산지수인상률을건강보험수가상승률로간주한다. 19) 2018년유형별환산지수협상결과는다음과같다. [2018년환산지수협상결과 ] ( 단위 : 원, %) 유형 2017 2018 인상률 병 원 72.3 73.5 1.7 의 원 79.0 81.4 3.1 치 과 80.9 83.1 2.7 한 방 80.0 82.3 2.9 약 국 80.1 82.4 2.9 조산원 121.4 125.5 3.4 보건기관 77.1 79.3 2.8 평 균 2.28 20) 이에대한자세한내용은본보고서 IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계참고 20 II. 건강보험재정현황
[ 그림 4] 건강보험수가인상률 ( 환산지수인상률 ) 추이 (%) 5 4.7 4 4.0 3 2.5 2.8 3.0 2.2 2 1 2.3 1.94 2.2 2.05 1.64 2.36 2.36 1.3 1.3 2.2 0.7 1.99 1.0 2.37 2.28 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 수가인상률 물가상승률 주 : 2008 년이후수가인상률은유형별 ( 의원급, 병원급, 치과, 한방, 약국등 ) 수가인상률의평균추정치자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2. 주요대상자별건강보험급여현황 2012년건강보험요양급여비총액은 36조 1,491억원에서 2016년 48조 7,511억원으로 5년간 1.35배증가하였으며, 1인당급여비는 2012년 720,104원에서 2016년 951,320 원으로 1.32배증가하였다. [ 표 16] 요양급여비총액및 1인당요양급여비현황 ( 단위 : 억원, 천명, 원, %) 구분 2012 2013 2014 2015 2016 연평균증가율 요양급여비 361,491 381,487 411,692 440,387 487,511 7.8 인구 50,200 50,429 50,747 51,015 51,246 0.5 1인당요양급여비 720,104 756,486 811,270 863,251 951,320 7.2 자료 : 국민건강보험공단 2. 주요대상자별건강보험급여현황 21
가. 15세이하아동 15세이하아동에대한건강보험요양급여비는 2012년 3조 4,901억원 ( 전체요양급여비대비 9.7%) 에서 2016년 4조 2,181억원 ( 전체요양급여비대비 8.7%) 으로연평균 4.9% 증가하였고, 1인당요양급여비는 423,668원에서 566,351원으로연평균 7.5% 증가하였다. 인구감소에도불구하고 1인당요양급여비가지속적으로증가하고있으며, 이와함께 2017년 건강보험보장성강화대책 에따라 2017년 9월 1일부터 15세이하아동의입원진료에대하여본인부담률이 10~20% 수준에서 5% 로인하될경우, 이후 15세이하아동에대한건강보험급여비증가속도가크게증가할것으로예상된다. 21) [ 표 17] 15 세이하아동의요양급여현황 ( 단위 : 억원, 천명, 원, %) 구분 2012 2013 2014 2015 2016 연평균증가율요양급여비 1) 34,901 35,428 37,627 38,660 42,181 4.9 (9.7) (9.3) (9.1) (8.8) (8.7) 인구 2) 8,238 8,034 7,822 7,646 7,448 2.5 (16.4) (15.9) (15.4) (15.0) (14.5) 1인당요양급여비 423,668 440,980 481,006 505,644 566,351 7.5 주 : 1) ( ) 안은전체요양급여비대비비중 2) ( ) 안은인구대비 15 세이하아동인구비중자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 나. 65세이상노인 65세이상노인의건강보험요양급여비는 2012년 12조 7,375억원 ( 전체요양급여비대비 35.2%) 에서 2016년 19조 1,176억원 ( 전체요양급여비대비 39.2%) 으로 5년간연평균 10.7% 증가하였고, 이는동기간중전체요양급여비연평균증가율보다 2.9%p 큰값이다. 1인당급여비는 2,208,785원에서 2,826,861원으로연평균 6.4% 증가하였다. 2016년기준인구대비노인인구비중은 13.2% 수준이었으나노인인구가지출하는요양급여비는전체요양급여비의 39.2% 였다. 1인당요양급여비또한아동급여비의 5배수준이었다. 21) 이에따른증가분에대해서는본보고서 Ⅳ. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계참고 22 II. 건강보험재정현황
[ 표 18] 65 세이상노인요양급여현황 ( 단위 : 억원, 천명, 원, %) 구분 2012 2013 2014 2015 2016 연평균증가율 127,375 138,488 152,827 169,171 191,176 10.7 요양급여비 1) (35.2) (36.3) (37.1) (38.4) (39.2) 인구 2) 5,767 6,023 6,277 6,541 6,763 4.1 (11.5) (11.9) (12.4) (12.8) (13.2) 1인당요양급여비 2,208,785 2,299,456 2,434,670 2,586,243 2,826,861 6.4 주 : 1) ( ) 안은전체요양급여비대비비중 2) ( ) 안은인구대비 65 세이상노인인구비중자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 [ 그림 5] 아동, 노인요양급여비추이 (%) (%) 40 18 16.4 35 38.4 39.2 16 36.3 37.1 35.2 14 30 12 25 10 11.5 20 8 15.9 11.9 15.4 12.4 15.0 12.8 14.5 13.2 15 6 10 4 5 9.7 9.3 9.1 8.8 8.7 2 0 2012 2013 2014 2015 2016 아동 (15세이하) 노인 (65세이상) 0 2012 2013 2014 2015 2016 아동 (15 세이하 ) 노인 (65 세이상 ) 주 : 전체요양급여비대비비중주 : 전체인구대비비중자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 다. 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 환자 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 에대한건강보험급여비는 2012년 7조 3,019억원에서 2016년 10조 9,668억원으로 5년간 1.5배증가하였으며, 총보험급여비대비비중도 20.2% 에서 22.5% 로증가하였다. 암의경우 2012년 3조 9,961억원에서 2016년 5조 7,987억원으로 5년간 1.45배 ( 연평균 9.8%), 뇌혈관질환 2012년 2,712억원에서 2016년 5,209억원으로 1.92배 ( 연평균 17.7%), 심장질환 2012년 6,094억원에서 2016년 9,603억원으로 1.58배 ( 연평균 12.0%), 희귀난치성질환 2012년 2조 4,252억원에서 2016년 3조 6,869억원으로 1.47 배 ( 연평균 11.0%) 증가하였다. 2. 주요대상자별건강보험급여현황 23
[ 표 19] 4대중증질환보험급여현황 ( 단위 : 억원, %, 명, 원 ) 구분 2012 2013 2014 2015 2016 연평균증가율 급여비 39,961 43,914 46,136 48,958 57,987 9.8 암 ( 전체급여비대비비중 ) (11.1) (11.5) (11.2) (11.1) (11.9) - 환자수 904,358 971,294 1,167,661 1,037,761 1,081,725 4.6 1인당급여비 4,418,715 4,521,185 3,951,147 4,717,657 5,360,605 4.9 급여비 2,712 2,860 3,081 3,954 5,209 17.7 뇌혈관 ( 전체급여비대비비중 ) (0.8) (0.7) (0.7) (0.9) (1.1) - 질환 환자수 28,636 31,463 44,877 43,585 55,169 17.8 1인당급여비 9,470,596 9,090,042 6,865,432 9,071,928 9,441,897-0.1 급여비 6,094 6,864 7,150 7,906 9,603 12.0 ( 전체급여비대비비중 ) (1.7) (1.8) (1.7) (1.8) (2.0) - 심장질환환자수 70,050 79,520 89,091 85,067 91,673 7.0 1인당급여비 8,699,500 8,631,791 8,025,502 9,293,851 10,475,276 4.8 급여비 24,252 27,091 29,647 32,436 36,869 11.0 희귀난치 ( 전체급여비대비비중 ) (6.7) (7.1) (7.2) (7.4) (7.6) - 성질환 환자수 522,751 564,882 617,522 650,999 695,006 7.4 1인당급여비 4,639,302 4,795,869 4,800,963 4,982,496 5,304,846 3.4 합계 73,019 80,729 86,014 93,254 109,668 10.7 ( 전체급여비대비비중 ) (20.2) (21.2) (20.9) (21.2) (22.5) - 주 : 지급일기준 자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 (%) 14 [ 그림 6] 4 대중증질환건강보험급여비비중추이 12 11.1 11.5 11.2 11.1 11.9 10 8 6 6.7 7.1 7.2 7.4 7.6 4 2 0 1.7 1.8 1.7 1.8 2.0 0.8 0.8 0.8 0.9 1.0 2012 2013 2014 2015 2016 암질환희귀난치성질환심장질환뇌혈관질환 자료 : 국민건강보험공단자료를바탕으로국회예산정책처재작성 24 II. 건강보험재정현황
III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향 1. 개요 보건복지부는 2017년 8월 9일 건강보험보장성강화대책 을발표하였다. 그동안지속적인건강보험보장성확대정책에도불구하고 22) 건강보험보장률은최근 10 년간 60% 수준에서정체되고 23), 의료비가소득수준의 40% 가넘는재난적의료비발생률이증가해온것이이번정책의주요추진배경이다. 24) 또한보건복지부는건강보험흑자지속으로인한누적적립금이 20조원이상이됨에따라누적적립금을활용할수있다는점에서현시점이획기적인보장성확대를추진할수있는적기로보았다. 보건복지부는이번 건강보험보장성강화대책 을통해건강보험보장률을 2015년 63.4% 에서 2022년 70% 까지높이겠다는계획이다. 보장성강화대책의주요내용은의료비증가와환자부담의주요원인인비급여대상을급여항목으로전환하는정책, 취약계층및저소득층의의료비부담을줄이는정책, 재난적의료비지원정책등이다. 이번보장성강화대책에대한구체적인내용은다음과같다. 22) 보건복지부는건강보험의보장성을체계적으로강화하기위하여 2005 년부터단년도계획대신 4~5 년간의중장기계획을수립하여운영중에있다. 2005~2008 년계획 을최초수립, 2009~2013 년중기보장성계획 (5 개년 ), 2014~2018 년중기보장성계획 (5 개년 ) 을수립한바있다. 23) 의료비 ( 미용, 성형등제외 ) 대비건강보험급여비비중인건강보험보장률은 2008 년 62.6% 였으며, 2015 년 63.4% 수준으로조사되었다. 24) 국민건강보험공단에따르면, 소득의 40% 이상의료비발생가구비중은 2010 년 3.68% 에서 2014 년 4.49% 로증가추이에있다. 1. 개요 25
[ 그림 7] 건강보험보장성강화대책 추진방안 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 첫째, 비급여해소및발생차단이다. 비급여는서비스가격등을의료기관이자율적으로결정 부과하므로가격통제가어려워의료비증가및환자부담의주요원인으로꼽히고있었다. 2015년비급여는 11.5조원 ( 간병포함 13.5조원 ) 으로추계되었다. 보건복지부는치료에필수적인비급여는건강보험을적용하되, 미용 성형등치료와무관한비급여만존치하도록하는개선안을발표하였다. 또한 3대비급여대상 ( 선택진료, 상급병실, 간병 ) 에대해서선택진료는전면폐지, 상급병실료는급여항목으로전환, 간병대체를위하여급여항목인간호 간병통합서비스제공병상을확대하는방안을제시하였다. [ 그림 8] 건강보험급여및비급여현황 주 : 2015 년기준자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 26 III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향
둘째, 의료비상한액적정관리이다. 노인, 아동, 여성, 장애인등취약계층의의료비부담을완화하고본인부담상한제제도를확대하여저소득층의의료비부담을경감할예정이다. 셋째, 재난적의료비지원제도화및대상확대이다. 현재 4대중증질환저소득가구를대상으로한시적으로운영되는사업을질환구분없이소득하위 50% 까지소득수준에따라비급여본인부담금을포함한환자본인부담비용을최대 2,000만원까지지원해주는재난적의료비지원제도를운영할계획이다. 2. 주요내용 가. 비급여해소및발생차단 보건복지부는비급여부담해소및발생차단을목적으로의학적비급여를건강보험 에편입하고, 3 대비급여부담을해소하며, 새로운비급여발생을차단하고관리강 화할수있는방안을제시하였다. 첫째, 치료에필수적인비급여는모두건강보험영역으로편입하고, 미용 성형 등치료와무관한비급여만존치하도록하는개선안을발표하였다. 다만, 일부효과 는있으나가격이높아비용효과성이떨어져비급여대상이된경우본인부담률을 차등적용하여 (50~90%) 예비적으로급여화하고 3~5 년후평가하여급여, 예비급여, 비급여여부를결정하도록하는방안을제시하였다. 25) 또한 신의료기술 에대해서만 수행했던의료기술평가를이미급여대상이된의료기술에대해서도수행하여사후관 리를강화할예정이다. 보건복지부에따르면예비급여추진대상은약 3,800 여개로 실행로드맵에따라 2022 년까지모두건강보험적용여부 ( 급여 예비급여 비급여 ) 를 검토할예정이다. 한편, 약제는약가협상절차가필요한특성등을고려하여현재의선별등재목 록제도 (Positive List System) 를유지하되, 환자의본인부담률을차등적용하는선별 급여를도입한다. 26) 예를들어위암에급여중인항암제가다른암에는경제성이 25) 비급여대상에대한기준및본인부담률에대해서는본보고서 I. 건강보험제도의개요참고 26) 국민건강보험법 제 44 조에따르면요양급여를받는자는대통령령으로정하는바에따라 " 본인일부부담금 " 을부담하는데선별급여의경우다른요양급여에비하여본인일부부담금을상향조정할수있다. 현재약국에서처방받는의약품의경우환자본인부담률은 30% 이며, 암, 심장질환, 뇌혈관질환등중증질환은 10% 이다. 2. 주요내용 27
미흡하여급여가어려웠던경우, 사회적요구도등을고려하여환자본인부담률을 30 ~90% 으로차등하여급여화하는방식이다. 둘째, 3대비급여대상 ( 선택진료, 상급병실, 간병 ) 에대해서는선택진료를전면폐지한후이에따른의료기관손실을수가인상및의료질평가지원금확대등으로보상하고, 상급병실료의경우비급여항목에서급여항목으로전환하며 (1인실은일부만전환 ), 간병을대체할수있도록급여항목인간호 간병통합서비스제공병상을확대하는방안을제시하였다. 선택진료의사 27) 에게선택진료를받으면진료항목별로 15% 에서 60% 까지추가비용을환자가부담하였으나, 선택진료가폐지될경우환자들이전액비급여로부담하던선택진료비부담이없어진다. 또한종합병원등에서 4인이상입원하는다인실부족으로불가피하게비급여대상인상급병실 (1~3인실) 을이용하는경우가많았으나 2018년하반기부터단계적으로건강보험적용을받게된다. 보건복지부에따르면, 2018년하반기부터 2~3인실전부를건강보험적용대상에포함하며, 1인실 ( 특실등제외 ) 은중증호흡기질환, 출산직후산모등에한하여 2019년부터제한적으로건강보험적용대상이될예정이다. 다만, 입원시본인부담비용은입원료를포함한요양급여비용총액의 20% 이나, 상급병실인 1~3인실의본인부담률은상급병원쏠림현상등을막기위해기존 (20%) 보다높게책정할계획이라고한다. 현재사적간병이필요없으며급여항목에포함되어있는간호 간병통합서비스제공병상은 2.3만병상 ( 급성기병상중 9.3%) 수준으로대부분의간병이필요한입원환자들이개인부담으로간병인을고용하여비용을부담하거나가족이직접간병하는상황이다. 보건복지부는사적간병을대체하고급여항목에포함된간호 간병통합서비스제공병상을 2022년 10만병상까지확대하여입원환자의간병부담을줄인다는계획이다. 28) 27) 선택진료에관한규칙 제 4 조 ( 추가비용징수의사등의자격및범위등 ) 에따르면선택진료의사는전문의자격인정을받은후 10 년이경과한의사 ( 대학병원조교수 5 년 ), 면허취득후 15 년이경과한치과의사 ( 대학병원조교수 10 년 ) 및한의사중에서해당의료기관에서실제로진료가가능한의사의 33.4% 의범위내에서지정된의사로환자로부터추가비용을받을수있다. 28) 간호 간병통합서비스제도를이용할경우보호자나간병인이환자곁에머물지않아도병원의간호인력이포괄적으로입원서비스를제공하는제도로개인간병인을고용할경우 1 일 7~8 만원전액환자가부담하던것을간호 간병통합서비스를이용할경우 1 일입원료로 10,000~20,000 원을추가로부담하면된다. 28 III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향
[ 표 20] 3 대비급여부담해소 현행 개선 선택진료진료비의 15% ~ 50% 추가부담폐지 상급병실 간호간병 전액본인부담 ( 기본입원료제외 ) 입원료본인부담과함께사적간병비용 (1일 7~8만원 ) 부담 급여항목전환후 20~50% 본인부담 (1 인실은일부에한정 ) 입원료본인부담만부담하여기존의 1/3 수준으로부담감소 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 셋째, 보건복지부는비급여총량관리강화를위해의료서비스를묶어서관리하는신포괄수가제적용의료기관을현재공공의료기관 42개기관에서 2022년민간의료기관을포함한 200개기관으로확대하고, 비급여관리지표를추가하여목표달성으로절감된비용을의료기관에보상하는인센티브도도입할예정이다. 또한신의료기술이새로운비급여가되지않도록최대한급여또는예비급여로편입되도록하며, 신의료기술남용우려가있는경우에는실시의료기관을제한할예정이다. [ 표 21] 새로운비급여발생차단및관리강화현행개선공공의료기관 42개민간의료기관포함 200개이상 ( 22년 ) 신포괄수가제비급여인센티브없음비급여감축인센티브도입신의료기술비급여판정시최대한급여또는예비급여로신의료기술비급여로잔존편입자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 이와함께건강보험비급여대상에대한실손보험보장범위의축소또는제외등을다룬 공 사보험연계법 제정을추진하고, 공 사보험협의체를통해실손보험의보장범위를조정하는등건강보험과실손보험의관계를재정립할예정이라고한다. 2. 주요내용 29
나. 의료비부담상한액적정관리첫째, 중증치매환자산정특례적용, 틀니 임플란트본인부담률인하, 의원급의료기관외래이용시적용하는노인정액제개선을통해노인의의료비부담을완화하며, 15세이하아동의입원진료시본인부담률을 5% 로인하하고, 비급여대상인난임시술과부인과초음파등을건강보험급여대상으로전환하여아동과여성의의료비부담도낮춘다는계획이다. 취약계층 노인 항목현행강화대책 본인부담률입원 20%, 중증치매본인부담률 10% 외래 30~60% 치매 MRI, 신경인지검사검사비용 20 40만원수준으로인하약 100만원소요치과틀니, 임플란트본인부담률 50% 본인부담률 30% 20,000원까지 10% 본인부담의원급의료기관 15,000원까지 1,500원정액부담외래 25,000원까지 20% 본인부담이용시 15,000원초과시 30% 본인부담 25,000원초과시 30% 본인부담입원연령에따라본인부담률 10~20% 15세이하본인부담률 5% 여성 치아홈메우기 본인부담률 30~60% 본인부담률 10% 아동 치과광중합형복합레진충전 비급여대상 건강보험적용 (12세이하 ) 소아어린이재활어린이재활병원 ( 민간 ) 재활인프라개선서울 1개소 권역별어린이재활병원확충 ( 소득수준에따라차등국비지원 ) ( 일부약제 검사제외 ) 난임시술 전액비급여 필수시술건강보험급여 부인과초음파 4대중증질환확진또는의심자모든여성 장애인장애인보조기급여대상자 [ 표 22] 취약계층대상자별의료비부담완화 욕창예방방석 : 지체장애인이동식리프트 : 척수, 뇌병변 뇌병변장애추가신경근육질환추가 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 둘째, 본인부담금총액 ( 비급여 선별급여등제외 ) 이본인부담상한액을초과하는경우그초과금액을환급해주는본인부담상한제제도를개선하여소득하위 50% 의본인부담상한액을연소득의 10% 수준으로낮추어저소득층의의료비부담을경감할예정이다. 29) 30 III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향
한편, 현재에도본인부담상한제환급액의 40% 가요양병원이용환자에게지급 되고있는점등을고려하여요양병원장기입원자에대해서는별도기준을마련할 계획이다. 다. 긴급위기상황지원강화첫째, 의료안전망으로서의기능강화를위해중증질환 ( 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성, 중증화상 ) 에대해한시적으로시행하던 중증질환재난적의료비지원사업 을소득하위 50% 까지대상자를확대하여모든질환에대하여지원하는사업으로제도화한다. 재난적의료비지원사업 은입원환자와고액외래진료환자를대상으로가구소득수준에따라의료비가연간소득의일정비율을넘는경우, 비급여등을포함한본인부담비용을연간 2,000만원의범위내에서지원하는사업이다. 현행 개선 사업명 중증질환재난적의료비지원사업 재난적의료비지원사업 대상질환 소득기준 [ 표 23] 재난적의료비지원제도화 4대중증질환 ( 암 심장 뇌 희귀난치질환 ) 및중증화상환자 저소득층 ( 의료급여수급권자, 차상위계층, 건강보험가입자중기준중위소득 120% 이하 ) 모든질환 소득하위 50% 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.); 중중질환과부담의료비지원사업효과평가및제도화방안 (2016) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 둘째, 위기상황에서필요한환자에게다양한의료비지원사업을적절히지원 할수있도록공공 대형병원에사회복지팀을설치하고, 퇴원시에도지역사회의 복지자원과연계될수있도록할예정이다. 29) 보건복지부에따르면저소득층의연소득대비본인부담상한액비중이상대적으로높아저소득층부담이높은편이다. [ 연소득대비상한액이차지하는비율 (2014)] 소득분위 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 본인부담상한액 120만원 150만원 200만원 250만원 300만원 400만원 500만원 연소득대비비중 19.8% 14.1% 12.1% 9.9% 8.8% 9.5% 7.2% 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2. 주요내용 31
3. 정부의소요재정추계 보건복지부는 2017년부터 2022년까지 30.6조원의건강보험재정이소요될것으로추계하였다. 특히, 시행초기 (2017 2018년) 에집중적인투입 ( 신규재정의 56%) 으로조기에보장성강화효과가나타날수있도록할예정이라고밝히고있다. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 총계 신규 4,834 32,018 9,658 6,915 6,305 5,905 65,635 누적 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441 306,164 예비 선별급여 2,098 11,952 16,733 21,774 26,818 31,123 110,498 3 대비급여 1,401 9,390 13,742 15,856 17,980 20,115 78,484 신포괄등수가체계 - 937 1,800 2,475 3,217 4,289 12,718 취약계층부담완화 1,335 9,997 12,858 14,740 16,403 18,341 73,673 소득수준에비례한본인부담상한설정재난적의료비지원대상확대 [ 표 24] 정부의건강보험보장성강화대책에따른소요재정 ( 단위 : 억원 ) - 3,860 4,374 4,957 5,617 6,369 25,177-1,048 1,083 1,120 1,160 1,204 5,615 자료 : 보건복지부, 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9.) 및보건복지부자료를바탕으로국회예산정책처재작성 4. 정부의기대효과 보건복지부에따르면건강보험보장률이 2015년 63.4% 에서 70% 로개선될경우 1 인당환자본인부담금은 18% 감소 (2015년기준 50.4만원에서 41.6만원으로감소 ) 하며, 비급여 ( 간병 2조원포함 ) 부담은 64% 가감소 (2015년기준 13.5조에서 4.8조로감소 ) 할것으로예상하였다. 한편본인부담상한제제도개선및비급여까지지원하는재난적의료비지원제도를통해연간 500만원이상고액의료비를부담하는환자수가 39.1만명에서 13.2만명으로약 66% 가감소할것으로기대하였다. 특히소득하위 50% 의경우 500만원이상의고액의료비부담환자수가 12만 3천명에서 6천명으로 95% 까지감소하며, 의료비부담액은약 46% 감소할것으로보았다. 32 III. 건강보험보장성강화대책 : 정책방향
IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계 본분석에서는 건강보험보장성강화대책 (2017.8.9. 발표 ) 에따른건강보험재정수지와주요방안별추계결과를제시한다. 먼저건강보험재정수지는의료비추계후목표보장률을달성한다는전제하에필요한건강보험급여비및지출을추계하고, 수입과관련하여건강보험료율은매년 3.2% 씩인상하며, 국고지원비율은현재수준을유지한다는가정하에건강보험수입을추계한다. 또한 건강보험보장성강화대책 주요방안 ( 노인틀니 임플란트본인부담인하, 노인정액제개선, 아동입원비본인부담인하, 본인부담상한제개선, 재난적의료비지원제도확대, 선택진료폐지 ) 에대해건강보험급여비추가지출을추계한다. 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 가. 분석모형및추계전제 (1) 건강보험지출 먼저의료비를추계한후여기에건강보험보장률을곱하여건강보험급여비를추 계한다. 의료비증가율은건강보험급여비자연증가율에수가인상등을고려한비 율을적용하였으며, 30) 건강보험보장률은보장성강화에따라 70% 에도달할때까 지매년증가하는것으로가정하여건강보험급여비를산출하였다. 31) 이때, 건강보 험보장률이미용 성형, 건강검진비, 시력교정술, 예방접종, 일반의약품및의약외 품등 ( 이하미용 성형등 ) 을제외한 치료목적의의료비 대비 건강보험급여비 인점을고려하여모형에적용하는건강보험급여비에는건강검진비를제외한다. 30) 자연증가율은제도적변화, 가격변화외에인구증가와노령화, 질병구조의변화, 소득의변화, 의료에대한국민들의인식변화등에따라급여비가증가하는비율이다 ( 정형선, 2006). 31) 현행유지시 ( 건강보험보장성강화전 ) 보장률은 63.4%(2015 년기준 ) 로가정하며, 보장성강화에따른보장률은보건복지부의초기집중적인재정투입계획을반영하여, 2017 년 64%, 2018 년 67.5%, 2019 년 68.5%, 2020 년 69%, 2021 년 69.5%, 2022 년 70% 로가정한다. 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 33
추계산식 건강보험급여비 건강검진비제외 건강보험보장률 치료목적의의료비 미용성형등제외 건강보험급여비 건강검진비제외 치료목적의의료비 건강보험보장률 한편, 보건복지부는 건강보험보장성강화대책 과함께비효율적지출을최대한줄이는재정절감대책을병행할예정이라고밝히고있다. 예를들면요양급여비용사후관리강화, 경증환자의료이용억제, 다빈도이용자관리, 요양병원의기능개편등의추진으로매년건강보험급여비의 1% 절감을목표로하고있으므로이를고려하여의료비증가율을조정한안에대하여추가분석하였다. 따라서본분석에서는의료비증가율을건강보험급여비자연증가율에수가인상등을고려한비율을적용한기본모형 (1안) 과재정절감대책효과를고려한안 (2 안 ) 에대한추계결과를제시한다. 건강보험지출은건강보험급여비에관리운영비등과건강검진비를합한기타경비를합하여추계한다. 관리운영비는건강보험급여비에연동하여증가하되, 건강보험보장성강화대책 에따른추가급여비에대해서는 1% 에해당하는금액을관리운영비에추가하는것으로가정한다. 단, 2017년보장성강화시국민건강보험공단과건강보험심사평가원의관리운영비는현행보장률유지에서의관리운영비를적용한다. 32) 건강검진비는건강보험급여비 ( 건강검진비제외 ) 에 2008~2016년평균건강보험급여비 ( 건강검진비제외 ) 대비건강검진비비중을곱하여산출하되, 건강보험보장성강화대책 에영향을받지않는것으로가정한다. (2) 건강보험수입건강보험수입은건강보험료수입에정부지원금과기타수입등을합하여추계한다. 건강보험료수입은건강보험가입자를가입자유형별 ( 직장가입자근로자, 직장가입자공무원 교직원, 지역가입자 ), 연령군별 (5세단위 ) 로구분하여가입자수에 1인당보수월액과해당연도보험료율을곱하여추계한다. 33) 가입자수는연령군 32) 참고로, 보건복지부가추계한추가재정소요는관리운영비등의증가를반영하지않은금액이다. 34 IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계
별인구에가입자유형별 연령군별인구대비가입자수비중을곱하여산출하며, 이때인구대비가입자수비중은 2014~2016년증감경향을반영하여적용한다. 1인당평균보수월액은가입자유형별 연령군별 2016년 1인당평균보수월액에 2014~2016년평균증가율을적용하여추계한다. 건강보험료율은 2017년 6.12%, 2018년 6.24%(2017.8.29. 결정 ) 적용하며, 이후연도에대해서는매년 3.2% 씩인상하되, 8% 상한을고려하여추계한다. 34)35) 건강보험료수입 = 추계산식 ( 가입자수 1) 1 인당평균보수월액 2) 보험료율 3) ) 는가입자유형별 ( 직장가입자근로자, 직장가입자공무원 교직원, 지역가입자 ), 는 5 세단위 15 개연령그룹 (19 세미만,, 85 세이상 ), 는추계연도 (2017 년 ~2027 년 ) 1) 가입자수 = 인구 인구대비가입자수비중 이때인구대비가입자수비중은 2014~2016 년증감경향을반영하여적용 2) 1 인당평균보수월액 은 2016 년 1 인당평균보수월액에 2014~2016 년평균증가율적용 3) 보험료율은 2017 년 6.12%, 2018 년 6.24% 적용하며, 이후연도에대해서는매년 3.2% 씩증가하는것으로가정. 단, 보험료율이 8% 를넘을경우 8% 상한에따라 8% 유지 [ 표 25] 건강보험료율가정 ( 단위 : %) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 보험료율 6.12 6.24 6.44 6.65 6.86 7.08 7.30 7.54 7.78 8.00 8.00 주 : 2017년과 2018년은결정된보험료율적용, 이후연도부터는매년 3.2% 씩증가하는것으로가정하되, 보험료율이 8% 를넘을경우 8% 상한에따라 8% 유지 33) 지역가입자의경우건강보험료율기준으로환산한가상의보수월액을토대로산출 34) 보건복지부는 건강보험보장성강화대책 에도불구하고건강보험료율인상률을지난 10 년 (2007~2016 년 ) 간평균수준인 3.2% 수준으로관리할계획이라고발표하였다. 따라서본분석에서건강보험료율인상률을 3.2% 적용한것은건강보험수입에대한최대시나리오라고할수있다. 35) 국민건강보험법 제 73 조제 1 항에따르면건강보험료율은 8% 범위에서심의위원회의의결을거쳐대통령령으로정하도록하고있다. 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 35
건강보험정부지원금은 2018년까지는예산안금액, 2019년부터는일반회계지원금액의경우최근 3년평균지원비중인 12.2%, 건강증진기금지원금액의경우지원상한 ( 담배부담금예상수입액의 65%) 을적용하여추계한다. 36)37)38) 다만, 보장성강화에따른정부의건강보험추가지원금액 ( 국가추가재정소요 ) 의경우보장성강화에따른건강보험지출추가재정소요금액의 15.5% 로가정한다. 39)40) 정부는건강보험부과체계개편으로건강보험수입이감소할것으로예상하고있으므로이를제외하고 41), 과징금등기타수입을추가하여건강보험총수입을추계한다. 재정수지결과는국회예산정책처가전망한회사채수익률을적용하여 2017년기준으로환산한현재가치를동시에제시하였다. 나. 분석결과 (1) 건강보험지출기본모형 (1안) 에서의치료목적의의료비는 2017년 85.1조원, 2022년 124.5조원, 2027년 182.2조원등으로추계되었으며, 재정절감대책을고려 (2안) 했을경우치료목적의의료비는 2022년 123조원, 2027년 177.7조원등으로추계되었다. 36) 국민건강보험법 제 108 조에따르면국가는예산의범위에서해당연도건강보험료예상수입액의 14% 를지원할것을규정하고있으며, 법률제 6619 호 국민건강증진법 부칙제 2 항에서는해당연도건강보험료예상수입액의 6% 를지원하는것으로되어있다. 37) 2014~2016 년자료에따르면건강보험료실제수입액의평균 15.5% 를일반회계및건강증진기금에서지원하였다. 일반회계지원금액산정당시책정하는예상수입액이실제수입액보다낮아실제수입액대비지원금액비율이 14% 보다낮다 (2014~2016 년평균지원비율 12.2%). 또한건강증진기금지원금액의경우지원금액이당해연도담배부담금예상수입액의 65% 를초과할수없도록하는단서조항으로실제수입액대비지원금액비율이 6% 에미치지못한다 (2014~2016 년평균지원비율 3.3%). 38) 담배부담금예상수입액은국회예산정책처에서추계한금액을적용한다. 39) 재정지출 은국가와지방자치단체의일반회계 특별회계의세출및 국가재정법 [ 별표 2] 의규정에따른법률에의하여설치된기금의지출을의미한다. 따라서, 건강보험재정자체는 국가및지방자치단체의재정 이아니며, 다만, 건강보험지출이증가할경우건강보험에대한국가의재정지원금액이증가할수있다. 40) 국민건강보험법 제 69 조에따르면공단은건강보험사업에드는비용을충당하기위하여보험료를징수하도록하고있어건강보험추가지출만큼건강보험수입증가가초래될것으로예상된다. 41) 보건복지부보도자료, 건강보험료부과체계개편최종단계 2 년앞당겨시행, 2017.3.23. 36 IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계
[ 표 26] 치료목적의의료비추계 ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 기본모형 (1안 ) 85.1 91.9 99.1 106.8 115.3 124.5 134.4 145.0 156.5 168.9 182.2 재정절감 (2안 ) 85.1 91.6 98.6 106.0 114.2 123.0 132.4 142.5 153.4 165.1 177.7 자료 : 국회예산정책처분석 기본모형 (1안) 에서 2022년건강보험보장률 70% 를달성하기위한건강보험지출은 91.0조원 ( 현재가치 77.3조원 ) 로추계되었으며, 보장률 70% 를유지할경우 2027 년 132.7조원 ( 현재가치 93.3조원 ) 로추계되었다. 보장성강화에따른건강보험추가지출은 2022년 8.3조원 ( 관리운영비등기타경비제외시 8.2조원 ) 으로추계되었다. 2017년부터 2022년까지건강보험보장성강화에따른건강보험추가지출은 30.8조원 ( 현재가치 27.8조원 ) 으로추계되었다. 2023년부터 2027년까지건강보험보장률 70% 를유지하기위한건강보험추가지출은총 52.5조원 ( 현재가치 39.7조원 ) 으로추계되었다. [ 표 27] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험지출추계결과 (1 안 : 기본모형 ) [ 경상가격 ] 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 보장성강화 57.5 63.8 71.1 77.1 83.8 91.0 98.1 105.8 114.1 123.0 132.7 현행보장률유지 57.0 60.1 66.0 71.1 76.7 82.7 89.1 96.1 103.7 111.8 120.5 추가지출 0.5 3.8 5.1 6.0 7.1 8.3 9.0 9.7 10.4 11.3 12.1 ( 소계 ) 2017~2022 년소계 : 30.8 2023~2027 년소계 : 52.5 [ 현재가치 ] 보장성강화 57.5 62.0 67.0 70.6 73.9 77.3 80.3 83.4 86.7 89.9 93.3 현행보장률유지 57.0 58.3 62.2 65.1 67.6 70.2 73.0 75.8 78.8 81.7 84.7 추가지출 0.5 3.6 4.8 5.5 6.3 7.1 7.3 7.6 7.9 8.2 8.5 ( 소계 ) 2017~2022 년소계 : 27.8 2023~2027 년소계 : 39.7 주 : 현재가치는국회예산정책처가추계한회사채수익률적용하여산출자료 : 국회예산정책처분석 ( 단위 : 조원 ) 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 37
한편, 재정절감대책을고려한경우 (2안) 2022년건강보험보장률 70% 를달성하기위한건강보험지출은 89.8조원 ( 현재가치 76.3조원 ) 으로추계되었으며, 보장률 70% 를유지할경우 2027년 129.4조원 ( 현재가치 91.0조원 ) 으로추계되었다. 보장성강화에따른건강보험추가지출은 2022년 8.2조원으로추계되었다. 2017년부터 2022년까지건강보험보장성강화에따른건강보험추가지출은 30.6조원 ( 현재가치 27.6조원 ) 으로추계되었다. 2023년부터 2027년까지건강보험보장률 70% 를유지하기위한건강보험추가지출은총 51.4조원 ( 현재가치 38.9조원 ) 으로추계되었다. [ 경상가격 ] 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 보장성강화 57.5 63.6 70.8 76.6 82.9 89.8 96.6 103.9 111.8 120.3 129.4 현행보장률유지 57.0 59.9 65.7 70.6 75.9 81.6 87.8 94.4 101.6 109.3 117.6 추가지출 0.5 3.7 5.1 6.0 7.0 8.2 8.8 9.5 10.2 11.0 11.8 ( 소계 ) 2017~2022 년소계 : 30.6 2023~2027 년소계 : 51.4 [ 현재가치 ] [ 표 28] 건강보험보장성강화대책 에따른건강보험지출추계결과 (2안: 재정절감대책효과고려 ) 보장성강화 57.5 61.8 66.7 70.1 73.1 76.3 79.1 82.0 85.0 87.9 91.0 현행보장률유지 57.0 58.2 61.9 64.6 66.9 69.4 71.9 74.5 77.2 79.9 82.6 추가지출 0.5 3.6 4.8 5.5 6.2 7.0 7.2 7.5 7.8 8.0 8.3 ( 소계 ) 2017~2022 년소계 : 27.6 2023~2027 년소계 : 38.9 주 : 현재가치는국회예산정책처가추계한회사채수익률적용하여산출자료 : 국회예산정책처분석 ( 단위 : 조원 ) 기본모형 (1 안 ) 에서건강보험추가지출금액에 15.5% 를곱하여계산한국가 추가재정소요는 2018 년부터 2022 년까지 5 년간 4.7 조원, 2023 년부터 2027 년까지 5 년간 8.1 조원으로추계되었으며, 재정절감대책효과를고려한모형 (2 안 ) 에서는국가 추가재정소요는 2018 년부터 2022 년까지 5 년간 4.6 조원, 2023 년부터 2027 년까지 5 년간 7.9 조원으로추계되었다. 42) 42) 2017 년은보장성강화대책이전에건강보험국가지원금액이결정되었으므로추가재정소요가없는것으로가정한다. 38 IV. 건강보험보장성강화대책 : 재정추계
[ 표 29] 건강보험보장성강화대책 에따른국가추가재정소요추계결과 : 2018~2027년 ( 단위 : 조원 ) 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 기본모형 (1안) 0.6 0.8 0.9 1.1 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 ( 소계 ) 2017~2022년소계 : 4.7 2023~2027년소계 : 8.1 재정절감대책효과고려 (2 안 ) 0.6 0.8 0.9 1.1 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 ( 소계 ) 2017~2022 년소계 : 4.6 2023~2027 년소계 : 7.9 주 : 1. 1 안은의료비증가율을보험급여비자연증가율에가격변화등을고려한비율적용한안, 2 안은보건복지부재정절감대책효과를고려한안임 2. 단수조정으로합계에차이가있을수있음자료 : 국회예산정책처분석 한편, 건강보험보장률을 70% 달성한다는전제하에의료비절감을추진하지 않은경우 (1 안 ) 와정부가의료비절감대책을추진하는경우 (2 안 ) 의차액을재정절감 대책목표액이라고볼수있다. 이에따른재정절감대책목표액은다음과같다. [ 표 30] 연도별재정절감대책예상목표액 : 2017~2027년 ( 단위 : 조원 ) 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 1안 (A) 85.1 91.9 99.1 106.8 115.3 124.5 134.4 145.0 156.5 168.9 182.2 2안 (B) 85.1 91.6 98.6 106.0 114.2 123.0 132.4 142.5 153.4 165.1 177.7 절감목표액 (A-B) 0.0 0.3 0.5 0.8 1.1 1.5 2.0 2.5 3.1 3.8 4.5 자료 : 국회예산정책처분석 (3) 건강보험수입건강보험료율이매년 3.2% 씩증가할경우건강보험수입은 2017년 58.5조원에서 2022년 87.9조원, 2027년 125.2조원으로추계되어 10년이후 2배이상으로증가할것으로예상된다. 건강보험료수입은 2017년 50.2조원에서 2022년 76.5조원, 2027년 110.2조원이될것으로추계되었다. 43) 43) 국민 1 인당보험료는직장가입자의사업주부담을합친것으로직장가입자기준으로가입자부담은동금액의 50% 가된다. 1. 목표보장률달성을위한건강보험재정수지분석 39