영남의대학술지제25권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.25 No.2 p128-133, Dec. 2008 증례 췌장선방세포암 1 예 이화정 지준호 박승찬 박정철 최은정 서혜진 이원식 이정림 배병조 * 손경락 이경희 대구파티마병원내과, 대구파티마병원외과 *, 대구파티마병원해부병리과, 영남대학교의과대학내과학교실 A Case of Pancreatic Acinar Cell Carcinoma Hwa-Jung Lee, Jun-Ho Ji, Seung-Chan Park, Jung-Chul Park, Eun-Jung Choi, Hye-Jin Seo, Won-Sik Lee, Jung-Lim Lee, Byung-Jo Bae*, Kyung-Rak Shon, Kyung-Hee Lee Department of Internal Medicine, *Department of Surgery and Department of Pathology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Department of Internal Medicine, 1) -Abstract- College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea Acinar cell carcinoma is a rare tumor that represents 1 2% of all pancreatic cancers. Clinical and radiologic findings are inconclusive in this disease. Acinar cell carcinoma is characterized by rapid progression and early metastasis, which lead to its poor prognosis. A 41-year-old man was admitted to our hospital for abdominal pain. Abdominal computed tomography (CT) and positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) showed a splenic mass, which was being invaded by a pancreatic tail mass and which had increased 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG) uptake. Primary radical distal pancreatectomy and splenectomy were performed. Pathologic findings revealed an acinar cell carcinoma of the pancreas. The patient underwent a total gastrectomy three months later because of gastric recurrence. Four months later, multiple hepatic metastases were discovered, and the patient underwent a left hepatectomy. During treatment with capecitabine, there was no evidence of tumor progression for 14 months. We report a case of metastatic pancreatic acinar cell carcinoma, which did not progress for an extended period while the patient was being treated with capecitabine. 책임저자 : 이경희, 대구광역시남구대명5동 317-1번지, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (053) 620-3845, Fax: (053) 654-8386, E-mail: lkhee@med.yu.ac.kr 128
- 췌장선방세포암 1 예 - Key Words: Pancreas, Carcinoma, Acinar Cell, Capecitabine 서론분비관세포에서기원하는대부분의췌장암과달리선방세포에서유래하는선방세포암은매우드물어전체췌장외분비종양의 1 2% 를차지한다. 1) 이질환은남녀에서비슷한비율로중, 노년층에서주로발생하며, 췌장두부에가장흔히발생한다. 체중감소, 복통, 구토, 식욕감퇴, 설사등비특이적인증상이관찰되며, 방사선학적검사만으로는진단하기어렵다. 또한병리조직검사상에서도면역조직화학염색이나전자현미경의도움이필요한경우가많다. 2) 선방세포암은비교적빠르게진행되고복강또는간으로의원격전이가흔하여예후가비교적불량하다고알려져있으며, 예후인자, 생존및치료결과에대해서는잘알려져있지않다. 1) 저자들은췌장선방세포암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 신체검사소견 : 내원당시환자는의식이명료하였으며, 혈압은 120/60 mmhg, 맥박수분당 80회, 체온 36.6 C, 호흡수분당 20회였다. 흉부청진에서심장음과호흡음은정상이었다. 경부, 액와부및서혜부의림프절종대는없었으며, 복부에서간은촉지되지않았고비장은좌늑간아래로세손가락정도촉지되었고좌상복부에경미한압통이있었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서혈색소 11.9 g/dl, 혈구용적 37.9%, 백혈구수 9,830/ mm3 ( 중성구 65.8%), 혈소판수 266,000/ mm3였고뇨검사에서이상소견은없었다. 혈청생화학검사에서총단백 6.7 g/dl, 알부민 4.3 g/dl, BUN 13.8 mg/dl, creatinine 0.87 mg/dl, AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L, amylase 48 U/L, lipase 43 U/L였으며혈청종양표지자인 CA19-9는 21.0 U/mL( 정상치 0 37 U/mL), CEA 2.71 ng/ml ( 정상치 0 4 ng/ml) 였다. 증 례 환자 : 조, 남자, 41세주소 : 좌상복부동통현병력 : 평소건강하게지내다가최근 1개월동안의좌상복부동통을주소로내원하였다. 과거력 : 특이사항없음사회력 :20갑년의흡연력과주당소주 3병의음주력가족력 : 특이사항없음 Fig. 1. Abdominal CT scan shows a diffuse low attenuated heterogeneous splenic mass invaded by pancreatic tail (arrow). 129
- 이화정 지준호 박승찬 박정철 최은정 서혜진 이원식 이정림 배병조 손경락 이경희 - Fig. 2. The pancreatic mass invaded spleen. The size of whitish tumor mass in the spleen was 12 11 8 cm. It was well-demarcated and lobulated. 방사선소견 : 복부초음파검사에서비장종대가관찰되었고복부전산단층촬영에서경계가불명확하나비교적분명한불균질저밀도음영이보이는비장종대와비장을침범하는불균질음영의췌장미부가관찰되었다 ( 그림 1). 양전자단층촬영-전산단층촬영 (PET-CT) 에서비장과췌장미부에서 18F-FDG 섭취증가가보였다. 병리소견 : 근치적원위부췌장절제술과비장 절제술로절제된종괴는 13.5 12 9 cm의비장과 4.0 3.0 4.0 cm의췌장이었다. 종양은췌장에서기원하여비장을침범하였고크기는 12 11 8 cm로경계가분명하고일부에서출혈및괴사조직이포함되어있었다 ( 그림 2). 현미경소견에서종괴는섬유성가닥으로둘러싸인종양소엽이침윤성성장을하고있으며각소엽은단조로운상피세포의선방양상이저명하였다 ( 그림 3A). 종양세포의핵은둥글고다형성은분명하지않았고세포질은풍부하며 Periodic Acid Stain (PAS) 염색에양성이었다 ( 그림 3C). 재발후위전절제술로얻은위분문부병변의현미경소견은췌장에서관찰된소견과동일한양상으로경계가분명한크고작은다수의결절이위벽의전층에침윤하고있었다. 결절내의종양세포는균일한핵과세포모양을가지며선방양상이저명하였고다형성은관찰할수없었으며세포질은 PAS (+), D-PAS (+) 로췌장선방세포암에부합하는소견을보여원발성위선암과구분되어전이성으로진단하였다. 치료및경과 : 일괄절제술로근치적원위부췌장절제술과비장절제술을시행하였다. 2회의 A B C Fig. 3. Microscopic finding. (A) Infiltrating solid nests of tumor cells with surrounding fibrosis (arrows) within the pancreatic tissue (H&E, 40). (B) Right side shows well defined nests of monotonous tumor cells with prominent acinar arrangement (H&E, 100). (C) Slide shows tumor cell positive on PAS (PAS, 100). 130
- 췌장선방세포암 1 예 - gemcitabine 보조항암화학요법 (gemcitabine 1,250 mg/m 2 을 3주마다제 1일과 8일에투여 ) 후속쓰림증상으로실시한상부위장관내시경검사에서위분문부점막전이가발견되었으나다른원격전이가없는단일병소의재발로첫수술 3개월후근치적위전절제술을시행하였다. Gemcitabine 항암화학요법 (gemcitabine 1,000 mg/m 2 ) 을주1회, 7차례시행후실시한추적복부전산단층촬영에서 2.7 cm 크기의고립성간전이가보였으나 PET-CT 에서는 18F-FDG 섭취가보이지않았다. 단일병소의재발로판단하여재수술 4개월후좌간절제술을시행하였으며수술도중육안및조직학적으로우측간의다발성간전이를확인하고 capecitabine (2,500 mg/m 2 /day를 3주마다 14일간복용후 7일휴약 ) 으로치료하였다. 수술후현재까지 14회의 capecitabine 치료후추적복부전산단층촬영에서종양진행의증거가없고일상생활수행능력 1의상태로외래추적관찰중이다. 고찰췌장암의대부분은췌분비관세포에서기원하는관세포선암이며선방세포암은전체원발성췌장암의약 1 2% 를차지하는매우드문종양이다. 1) 남자에서호발하고대부분 40대이후에발병하며체중감소, 복통, 구토, 식욕감소및설사등의비특이적인증상이많고관세포선암이췌장두부에서호발하는것과달리체부와미부에서많이발생하여황달의빈도는낮다. 1-2) 드물게종양에서분비되는 lipase에의한피하지방의괴사, 다발성관절통및결절홍반과비슷한피부증상을호소하기도한다. 3-4) 혈액검사에서진단에도움이되는특이소견은없으나호산구증가증이있을수있으며 amylase는정상이면서 lipase가증가할수있다. 방사선학적소견은아직명확히정립된기준은없으나선방세포암은직경 5 cm 이상으로관세포선암보다크고조영증강이되는얇은피막과분명하고평활한경계면을보이고다발성이며불규칙한내부괴사가흔하다. 반면관세포선암은피막을형성하지않고크기가작고경계가불규칙적이나균질적이며중심괴사가드물고주위의지방조직이나혈관등을국소적으로침범하는경우가많다. 나선형복부전산단층촬영에서선방세포암은동맥상에서고밀도로나타나고정맥상에서는중심에저밀도를동반한등밀도로나타나동맥기및정맥기에서주위의정상췌장보다낮은조영증강을보이는 3, 5-8) 관세포선암과는다른소견을보인다. 추적복부전산단층촬영에서보이던단일병변의간종괴가 PET-CT에서는 18F-FDG 섭취가되지않았는데특히, 진단시의 PET-CT 에서비장종괴에 18F-FDG 가섭취되었다가간종괴로재발한후에 18F-FDG 가섭취되지않는이유는설명할수없었으나, 원발성간암에서 18F- FDG 섭취가매우다양하여예민도가낮은것 9) 과관련이있을것으로생각된다. 선방세포암은조직학적으로정상췌장외분비세포및외분비선과비슷한형태를갖기도하지만특징적인선방상배열을취하며다량의소포체, 사립체, 호산성과립및 PAS 염색양성비말을포함한풍부한세포질과외곽에위치한둥근핵및둥글고작지만경계가명확한핵소체를관찰할수있으며면역조직화학염색에서 lipase, trypsin, chymotrypsin 및 α-1-131
- 이화정 지준호 박승찬 박정철 최은정 서혜진 이원식 이정림 배병조 손경락 이경희 - 2, 10) antitrypsin에양성이고 amylase에음성이다. 치료는근치적절제술이원칙이다. 다른악성종양에비해비교적경계가좋지만임상적으로진행이빠르고조기에간전이가많아근치적절제술이어려운경우가많다. 근치적절제술을시행한경우에는평균생존기간이 44 개월이지만 3) 그렇지못한경우평균생존기간 2, 11-13) 이 4 5개월로매우짧다. 일반적으로췌장선암종에서는 gemcitabine/capecitabine의조합으로치료한다. 16) 췌장선방세포암에서는아직표준요법이라고할만한효과적인항암제는없으나 Holen 등 14) 에의하면 5-fluorouracil (5-FU) 로치료했을때안정병변이가장많았으며부분반응은 irinotecan/5-fu/leucovorin의조합과 cytarabine/cisplatin/caffeine의조합에서각각 1예씩있었다. 이등 15) 은진행된국소침범췌장선방세포암에서 capecitabine으로동시항암화학방사선요법을실시하여효과가있었다고하였다. 참고문헌 1. Klimastra DS, Heffess CS, Oertel JE, Rossai JA. Acinar cell carcinoma of the pancreas. Clinicopathologic study of 28 cases. Am J Surg Pathol 1992 Sep;16:815-37. 2. Webb JN. Acinar cell neoplasm of the exocrine pancreas. J Clin Path 1977 Feb;30:103-12. 3. 김민찬, 김형호, 정갑중, 김상순. 췌장선방세포암의임상적고찰. 대한외과학회지 2001 Jan;60: 97-102. 4. Kuopio T, Ekfors TO, Nikknen V, Nevalainen TJ. Acinar cell carcinoma of the pancreas: report of three cases. APMIS 1995 Jan;103: 69-78. 5. Lee SH, Kim H, Kang SW. Acinar cell carcinoma of the pancreas: a case report. J Korean Radiol Soc 1998 Dec;39:1181-3. 6. 오종영, 남경진, 최종철, 서석빈, 박병호, 이기남, et al. 췌장에서발생한포상세포암의 CT 소견 : 나선식 CT 소견을중심으로. 대한방사선의학회지 2001 Jul;45:29-34. 7. Stafford Johnson DB, Francis IR, Eckhauser FE, Knol JA, Chang AE. Dual phase CT of non-functioning islet cell tumors. J Comput Assist Tomogr 1998 Jan-Feb;22:335-9. 8. Van Hoe L, Gryspeerdt S, Marchal G, Baert AL, Mertens L. Helical CT for the preoperative localization of islet cell tumors of the pancreas: value of arterial and parenchymal phase images. Am J Roentgenol 1995 Dec;165: 1437-9. 9. 윤미진. 간담도암에서양전자방출영상의역. Hanyang medical reviews 2007 Nov;27:52-8. 10. Chen J, Baithun SI. Morphological study of 391 cases of exocrine pancreatic tumors with special reference to the classification of exocrine pancreatic carcinoma. J Pathol 1985 May;146:17-29. 11. Halpert B, Makk L, Jordan GL. A retrospective study of 120 patients with carcinoma of the pancreas. Surg Gynec Obstet 1965 Jul;121: 91-6. 12. Moldow RE, Connelly RR. Epidemiology of pancreatic cancer in Connecticut. Gastroenterology 1968 Dec;55:677-86. 13. Morohoshi T, Funo K, Kunimura T, Hamamoto T, Kanda M. Clinicopathological features and diagnostic points of uncommon pancreatic tumors. Japanese J Clin Pathol 1994 Feb;42: 143-9. 14. Holen KD, Klimstra DS, Hummer A, Gonen M, Conlon K, Brennan M, Saltz LB. Clinical Characteristics and Outcomes From an Institutional Series of Acinar Cell Carcinoma of the Pancreas and related Tumors. J Clin 132
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