174 2. 외과 1. 수련목표 각종외과질환의수술전후의환자관리및수술에참여하여외과적치료의기본이되는지식과술기를습득하여일차진료의사로서접할수있는외과적질환의진단및외상의기본처치를할수있게한다. 나아가장차전공의수련과정에서요구되는외과적기본술기도익히도록한다. 2. 기본술기 외 과 (1) 외과환자기본처치에필요한술기 : 공통술기참조 : 도뇨관, 비위관삽입술, 중심정맥관삽관술, 창상관리및소독법, 배액관의관리및제거법, 혈액검사방법, 동맥관설치법, 기도삽관술등의숙지 : 각종감시장치의관리 : 각종검사결과의파악및분석능력배양 (2) 수술참여에필요한기본술기 : 환자의기본수술자세및이동에대하여숙지하고시행한다 : 창상봉합법과조직결찰방법의이해와실습및기본적인수술기구의명칭및용도를숙지한다. : 무균적처치 (aseptic technique) 를숙지한다. : 수술이끝난후환자의활력징후 (vital sign) 및의식회복정도를파악한다. : 조직표본및가검물의접수를관리한다. 1) 수술실수칙목적 : 수술실에서의무균조작의원칙과유의사항을숙지하도록하며, scrub과 gowning을제대로할수있어야하며, 이를위하여수술에직접참여하도록한다. 시행방법 :
175 1 무균조작의원칙가. 수술실 - 깨끗한수술방환경을위하여외부로부터의오염물질이못들어오도록차단. - 공기의유입은수술대에서 turbulence를줄여말초로부터의오염을줄이도록고안되어있다. - 수술실의문은닫혀있어야하며수술방안의압력이바깥보다높아야한다. 나. 환자측의고려사항 - 수술시오염의가장중요한원인이다. - 수술부위피부의처리가감염을줄이는데중요하다. - 수술전날밤에목욕 - 수술에방해되는경우만면도를하며, 면도할경우에는되도록수술장에서수술직전에시행 - iodophor(betadine) 를많이사용함. 수술부위를먼저닦고주위로닦아나간다. 밖으로나간 Betadine ball은다시는수술부위안으로들어와서는안된다. - iodophor 나 hexachlorophene은피부에는독성이적으나안의창상에는세포에손상을가하여생리식염수로관주하였을경우보다감염을더많이유발시킨다. 따라서오염된창상의경우에는고압력의생리식염수로세척하는것이감염을줄일수있다. 다. 수술에참여하는자의수칙 - 오염은수술실에있는사람의수, 활동정도, 대화정도에관계가있다. - Scrub은 3 내지 5분가량하여야한다. - 모자및코와입을가리는마스크를하여야한다. - 수술장갑의착용, 물기가통과안되는가운의착용이필요하다. - 수술부위에무균의 drape를한다. 2 Surgical scrubbing, gowning and gloving - 수술장을들어갈때에는수술복으로갈아입고신발을갈아신고마스크와모자를착용한다. - 모자로머리카락이흘러내리지않게하며마스크착용시에는
176 입과코를모두가린다. - Scrubbing은우선수도를틀어적당한온도를맞추고 detergent 또는 soap가들어있는것으로양쪽손과전박부주관절의 10cm 상방까지시행한다. 엄지의바깥쪽에서시작하여엄지끝, 엄지의내측면을 scrubbing 하고나머지손가락도같은방법으로시행한다. - 손가락을모아손톱밑을깨끗이닦고손등과손바닥을닦는다. - 반대손도같은방법으로시행하고팔을닦는다. 이와같이 scrubbing 을 3-5분간하고손을팔보다높게유지하여물이손에서부터팔쪽으로흘러내리게하며약제를닦아내어서흘러내린물이손으로다시흘러내리지않게한다. - 손을높게유지하여물이팔꿈치로흘러내리게유지하면서간호사로부터 Hibitan 또는 alcohol을받아서양손을닦아내고타월을받는다. 타월의각면으로각손을닦은후반으로접어서양팔을닦아낸다. - Gowning은먼저가운을입은자에도움을받을수있고또는혼자서가운을입을수있다. 수술장갑은간호사가끼워주게된다. - 가운과수술장갑을다착용한후에는손을내리지말고양손을상복부에모으고다음지시를기다린다. 3 수술참여후에는수술기록지를작성한다. 2) 소수술시수술부위준비목적 : 소수술을시행함에있어국소부위의소독및방포등으로수술부위를준비하는것을배운다. 시행방법 : 소수술시수술부위의준비는일반적으로 Chlorhexidine이나 betadine 용액이묻어있는 sponge ball을수술부위중앙으로부터원을그리면서바깥으로도포하며수술부위보다되도록넓게시행한다. 이와같이여러번시행하며바깥쪽으로나간것을다시중앙의수술부위로오지않게한다. 수술부위가작을경우에는구멍이난방포를사용하며클경우에는네개의방포로덮은후 towel clip으로둘러서흘러내리지않게한다.
177 3) 중심정맥관삽입술 (central venous catheterization) 1 삽입목적중심정맥관은정맥을통해심장근처의중심정맥까지삽입하는관을말하며정맥관의장기간확보, 약물투여, 대량의수액치료, 고농도의정맥영양공급, 중심정맥압측정등의여러목적을위해삽입한다. 2 삽입부위중심정맥관은주로쇄골하정맥 (subclavian vein) 과내경정맥 (internal jugular vein) 을통해삽입하게된다. 또한척측피정맥 (basilic vein) 또는상부정맥 (cephalic vein) 을통해삽입하는말초삽입형중심정맥관도있다. 3 시술방법과순서를숙지한다. - 모든시술은정맥관감염을막기위해수술모자, 무균장갑, 무균수술복을착용한후무균적으로시행한다. - 환자를앙와위로눕힌후공기색전증예방과경정맥확장을위해 15 도정도머릿쪽을낮춘후환자의머리를삽입할부위반대방향으로돌린다. - 피부는클로르헥시딘이나포비돈을이용하여소독한다. - 주사기에 1cc 정도의식염수을채운다. - 삽입할정맥에따라적절한삽입위치를파악한다. ( 쇄골하정맥은쇄골의내측 1/3 지점과중간부위가만나는지점 1cm 하방, 내경정맥은흉쇄유돌근의두근과쇄골에의하여만들어지는삼각형의중앙부위 ) - 바늘의사면을위로향하게하여피부를통과한후삽입할정맥에따라적절한방향으로바늘을전진한다. ( 쇄골하정맥의경우쇄골의후방, 흉골위패임 (suprasternal notch) 방향, 내경정맥의경우피부표면에서 30-45도각도로동측유두방향 ) - 주사기의피스톤을당기면서천천히바늘을삽입한다. - 바늘을통해혈액이올라오면삽입을멈추고주사기를제거한다. 이때공기가들어가지않도록바늘을손가락으로막는다. - Guide wire을적당한깊이로삽입한후바늘을제거하고철사를통해정맥관을삽입한다.
178 - 정맥관을적당한깊이로삽입한후 guide wire를제거하고봉합하여관을피부에고정한다. - 흉부방사선사진을통해정맥관의위치와기흉발생여부를확인한다. 3. 중요질환의이해및처치 (1) 외상및급성복증환자의진단과치료에대한이해 : 수액투여법, 항생제의선택투여법, 주요약제에대한이해 1) 외상 1 1차처치 (Primary survey) 가. Airway management( 기도확보 ) 와경추손상방지나. Breathing ( 호흡유지 ) 다. Circulation ( 순환유지 ) 라. Disability/Neurogenic assessment ( 장애 / 신경학적검사 ) 마. Exposure( 노출 ) 와체온관리 2 2차처치 (Secondary survey) 가. 골절및탈구시부목고정나. 세밀한이학적검사다. 여러진단법 ; 복부천자, 진단적복부세척술 (DPL, diagnostic peritoneal lavage), 방사선학적검사, 초음파및전산화단층촬영, 진단적복강경 3 확실한치료 ; 해당각과로의뢰한다. 2) 급성복증 1 복부내의원인 ( 천공, 출혈, 폐색, 염증, 허혈 ) 과복부외의원인 ( 심장, 폐, 신경 ) 이있음을알고, 기본검사로 CBC, UA, Amylase/ Lipase, Electrolyte, Simple abdomen(e/s), Chest PA 등을시행하고진단적접근을위한예상되는질환에대한특수한진단검사를시행한다. 2 감별진단가. 상복부 : 위궤양천공, 급성담낭염, 급성담도염, 급성췌장염나. 하복부 : 급성충수염, 급성게실염, 장폐색, 장천공, 허혈성장염, 대동맥류
179 다. 산부인과질환 : 자궁외임신, 난소낭종파열, 골반염라. 비뇨기과질환 : 요석증, 신석증, 급성신우신염, 급성방광염, 방광천공마. 비수술적질환 : 심근경색, 장염, 폐렴, 당뇨성케토산증 3) 상부위장관출혈 1 토혈및활력증후의변화등출혈에의한환자의전신상태를파악한다. 2 외상에의한초기처치와기본 1차처치를시행하며, 동시에비위관삽입술을시행하여현재출혈상태에대한평가를한다. 3 중심정맥관삽관술을통하여수액및혈액주입을위한혈관확보를한다. 4 기본응급검사로 CBC, UA, Amylase/Lipase, Electrolyte, Chest PA, Simple abdomen (E/S) 등을시행하고, 응급상부위장관내시경을시행한다. 5 활력증후안정을위해충분한수액을공급하고빈혈이동반된경우수혈을시행한다. 6 상부위장관내시경을통하여식도, 위, 십이지장의출혈여부를확인하고출혈시지혈을위한처치 ( 지혈제, 전기소작, 결찰술등 ) 를동반시행한다. 7 상부위장관내시경에서해결이안되는경우출혈부위를알기위해컴퓨터단층촬영및혈관조영술을시행한다. 8 출혈부위를알고, 약물치료에서반응이없거나, 환자의활력징후가안정되지않은경우, 응급수술을준비한다. (2) 외과적질환에대한기본적인이해 : 소화기외과, 간담췌외과, 혈관외과, 내분비외과, 소아외과, 이식외과, 외상외과등의각분야에서기초적인지식및처치법이해 (3) 외과수술에서수술전처치와수술후관리에대한이해 1) 수술전체크리스트목적 : 수술전체크리스트의목적을습득한다. 시행방법 : 1 식이에관련된사항
180 - 수술전에는구토와흡인을막기위해어른의경우최소 6시간의공복기간이필요하며일반적인복부수술에는수술전하제및관장이필요하다. 2 Life-support system의검토 - Vital sign의기록 - 폐의상태 : Chest PA, 경우에따라폐기능검사등 - 심장기능 : ECG, 경우에따라 echocardiography 등 - 신기능 : 소변검사, 혈중 BUN/Cr 검사 3 수분및전해질의교정금식, 하제투여및관장을할경우에는특히수분및전해질의상태의점검이필요하고, 그외에수술전, 환자의동반질환중수분전해질이상을초래하는질환이있을경우에는특히조심하여야한다. 4 수술부위의수술전처치 - Germicidal detergent(betadine, Hibitan등 ) 로수술전날밤에닦는다. - 수술부위의체모를제거한다. ( 수술후감염을줄이기위해서는되도록수술바로직전에시행한다.) 5 수혈이필요할것으로예상되면필요한혈액또는기타혈액성분제재를준비한다. 6 수술실에들어가기전에소변을보게하여방광을비워야한다. 7 수술전약제사용및출혈성질환의유무, 약제에대한과민반응유무, 현재먹고있는약제등을잘물어보아야한다. - Prophylactic antibiotics (after skin test) : 예 ) cefamezine 2.0g IV (AST) - Premedication : vagolytic and sedative drugs - 특수약제 : digitalis, insulin 등 8 수술서약서 : 환자나환자의보호자에게수술에관하여설명하고수술에동의한다는서약서를받는다. 2) 수술전준비목적 : 환자의수술전준비로말초정맥주사를시행할수있어야하며, 비위관을삽입하고, 제대로들어갔는지확인할수있어야
181 한다. Foley관의삽입법, 관장법을배우도록한다. 3) 수술후관리목적 : 각수술의종류및마취방법에따라다른수술후환자의관리를배우도록한다. 시행방법 : 1 복부수술이아닌간단한수술의경우는전신마취의경우에도수술후수시간내에식이를시작할수있다. 2 전신마취의경우에는폐기능을좋게하기위하여 semi-fowler s position이좋으며척추마취의경우에는두통을피하기위하여 supine position을취하는것이바람직하다. 3 전신마취로복부수술을받은대부분의경우에있어서수술당일오후에는 bed rest를하게된다. 가급적이면조기에걷는정도의가벼운운동을권한다. 4 Vital sign : 수술직후에는자주측정하여야한다. 5 섭취량, 배설량 (I/O) 및체중측정 - 복부수술후에는위장관의기능이회복되지않아서장운동이회복될때까지금식을하여야하고비경구로수액제재를투여하여야한다. 또한대부분의복부수술의경우위관을삽입하여서위액을배액하고경우에따라서복강에배액관을삽입하므로금식중인환자에서섭취량과배설량을잘맞춰줄필요가있다. 따라서하루의섭취량, 배설량, 체중의변화를잘기록하여야한다. 6 약제 - 섭취량과배설량의기록및전해질의변화와체중의변화를관찰하면서수액투여를결정하여야한다. - 진통제 : 복부의동통을줄여서호흡을좀더깊게할수있게하며기침을할수있게하고운동을할수있게하여서폐의 atelectasis를방지하고 deep vein thrombosis 등의합병증을줄일수있게한다. 7 기침, 깊은호흡, 자세변화 : 특히복부수술을받은환자의경우에는수술후부터환자가누워있는위치를자주바꿔주어야한다. 계속같은자세로누워있을경우에는폐의분비물이한쪽으로
182 계속고여서 atelectasis를유발하게된다. 또한환자에게깊은호흡을시키고기침을하게하여서폐의분비물을제거해야한다. 8 검사 : 수술후필요에따라서주로 CBC, electrolyte, chest X-ray등을검사하여야한다. Foley 관을삽입하였을경우에는소변검사를자주하여야한다. 9 상처의관리 10 주치의에게알려야할사항에대하여의사처치명령서에기록한다. (4) 활력상태유지에대한지식및처치에대한이해 : 공통술기참조 CPR 및 intubation, 기관지절개술, 인공호흡기관리등을숙지한다. (5) 수액과전해질공급에대한이해 1) 외상및금식환자에대한수액및전해질공급을위해수액의종류, 구성성분, 투여량및전해질부족에대한보충방법을숙지한다. 2) 교정이필요한중요전해질 : sodium, potassium, chloride, calcium, phosphorus