대한임상건강증진학회지제 4 권제 1 호 2004 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 4, No. 1, 2004 [ 원저 ] 뇌졸중후재활치료에있어침술의효과에대한우리나라연구들의근거수준평가 조민우 1), 이희영 2), 이상일 1), 강영호 1), 이무송 1), 윤석준 2) 울산대학교의과대학예방의학교실 1), 고려대학교의과대학예방의학교실 2) - 요약 - 연구배경 뇌졸중은우리나라 3대사망원인의하나이며, 노인인구가증가함에따라발생률과유병률이증가하는추세를보이고있다. 뇌 졸중으로인한후유증의재활치료에있어침술은상당부분을차지하고있으나, 아직그효과의근거수준에대한평가가이루어진바없다. 이연구에서는현재뇌졸중후의재활치료에서침술의효과에대한국내연구들의근거수준을평가하였다. 방 법 한국한의학연구원전자도서관, 국립중앙도서관, 경희대학교전자도서관데이터베이스를사용하여문헌을검색하였다. 검색어로는뇌졸중, 중풍, 뇌혈관질환, 침, 전기침, 재활을키워드로사용하였고, 그중내용에부합한다고판단한논문을선택하였다. 또한, 각논문들이인용한문헌에서관련이있는논문들을추가하였고, 데이터베이스로되어있지않은논문은수기로찾아포함시켰다. 두명의연구진이선택된논문들에서미리계획된양식에따라내용을요약하였고, 이자료를가지고 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence를기준으로하여근거수준을판단하였다. 결 과 뇌졸중에관한논문은총 53개가검색되었다. 이논문들중고전문헌을고찰한종설 16건과다른치료법의효과에대한논문등의 30건을검토대상에서제외하였다. 나머지 7건을대상으로근거수준을파악하기위해서그내용을정리하였다. 이 7건의논문들중사례군연구형태의논문이 3건이었고, 4건의논문이임상시험형태의논문이었는데, 이중에서 1건이무작위임상시험이었다. 사례군연구를시행한논문 3건모두에서입원초기와비교한결과, 전반적으로환자상태가좋아졌다고기술하였으나, 근거의수준을평가하였을때 4로낮은수준에해당하였다. 유사임상시험연구에서는 1건에서는효과가있는것으로, 2건에서는효과가없는것으로나왔다. 그리고무작위임상시험에서는치료군에서효과가있는것으로결과가나왔다. 유사임상시험연구와무작위임상시험연구의근거수준은비교적높은수준으로모두 2b에해당하였다. 하지만, 양질의무작위임상시험에해당하는 1b의최고수준의연구논문은한편도없었다. 결 론 뇌졸중후재활치료시침술효과의근거마련을위한임상시험결과들이국내에서발표되고있으나국외에비교해서는상당히적은수였고, 질적인측면에서도한계가있었다. 일례로중국, 홍콩, 대만에서는침술의효과규명을위한높은수준의무작위임상시험의시행결과가발표되었을뿐만아니라, 스웨덴, 미국등서구일부국가에서도엄격한연구설계하에무작위임상시험이시행되었고, 이들을체계적으로고찰한논문들이발표되고있다. 최근들어전통적인한의학적치료법의과학적근거에대한관심이증가하고있으므로국내에서도좋은연구들을지속적으로수행하여그근거마련을위해노력해야할 것이다. ( 대한임상건강증진학회지 2004;4:52~60) 중심단어 뇌졸중, 침, 전기침, 재활, 근거바탕의료 11 서론 뇌졸중은우리나라 3대사망원인의하나이며, 노인인구가증가함에따라발생률과유병률이증가하는추세를보이고 * 본논문은 2002년도보건의료기술 연구기획평가단의지원에의하여연구되었음. 교신저자 : 이상일울산대학교의과대학예방의학교실 주소 : 서울시송파구풍납2동 388-1 전화 : 02-3010-4284 E-mail : 02-477-2898 접수일 : 2004년 2월 3일 채택일 : 2004년 2월 27일 있다. 1998년도국민건강 영양조사의의사진단유병률에따르면전체유병률은 1,000명당 6.25명으로조사되었으며, 이를 65세이상의인구집단만으로한정하였을때는 1,000명당 44.45명수준으로높게나타났다. 1) 그리고, 통계청에따르면 2002년에뇌졸중으로인해사망한사람은총 37,134명으로전체사망중약 15.1% 를차지하고있고, 이는 1983년의 24,195명, 11.4% 와비교하였을때, 사망자수로는 13,000명가량, 백분율로는 3.7% 가량증가한수치로증가추세에있음을알수있다. 2) 뿐만아니라, 뇌졸중은그예후가좋지않은 52
[Current Status of Evidence for the Effect of Acupuncture on Post-Stroke Rehabilitation in Korea] 것으로알려져있는데, 미국의경우전체뇌졸중환자중바로사망하는비율이 18% 에이르며, 완전회복에이르는경우는 9% 에불과하고, 나머지 73% 에해당하는환자들이불완전하게회복되는양상을보임을보고한바있다. 3) 우리나라에서도미국에서와마찬가지로뇌졸중에서회복하는경우는많지않은것으로알려져있으며, 또한장애의흔한원인으로알려져있다. 예를들면농촌지역지체장애인의 30.4% 가뇌졸중으로인한장애라는보고가있다. 4) 그러므로, 뇌졸중은그치료에있어재발을방지하고, 재활을돕는 3차예방이 2 차예방인급성기치료못지않게중요하다고할수있다. 하지만많은경우에있어적극적인 3차예방이이루어지고있지않으며, 치료를받는사람들중에서도상당수가서양의학이외의다른치료방법, 특히한의학적치료를선호하는경우가많다. 5) 우리나라에서이렇듯뇌졸중후에재활치료에있어서침술을중심으로한한의학적접근을많이하고있음에도불구하고그효과에대한임상시험결과보고는많지않다. 그리고이에대한체계적고찰 (systematic review) 도아직수행되지않았다. 오히려한의학을대체의학의관점으로접근하는서구의스웨덴, 영국, 미국등에서이에대한많은임상시험및체계적고찰이수행되었다. 또한같은아시아권인중국이나홍콩, 싱가포르에서도많은보고가이루어지고있다. 6-19) 하지만이들이체계적고찰을수행함에있어서국내연구논문의경우데이터베이스화되어있지않은점혹은언어적장벽등의이유로인해체계적고찰에포함되지않았다. 이에이연구에서는우리나라에서이루어진뇌졸중후재활치료에관한침술의효과에대해서기술한연구들을찾고, 그근거수준을평가하였다. 방법 한국한의학연구원, 국립도서관및경희대학교도서관의데이터베이스에서뇌졸중, 중풍, 뇌혈관질환, 침, 침술, 전기침, 그리고재활을중심단어로하여관련문헌을검색하였다. 그리고전문가에게요청하여발표되지않았거나, 혹은데이터베이스에서찾을수없었던문헌들에대해서조언을얻고이를바탕으로직접관련기관을방문하여주제와관련된다고판단되는문헌에대한자료를수집하였다. 대상논문은 1990년이후에서 2002년까지발표된논문중뇌졸중후발생한증상혹은합병증에대해서침술을시행하여효과를판정하고자직접연구를수행한논문들로한정하였는데, 이에는무작위임상시험 (randomized controlled trial, RCT), 코호트연구 (cohort study), 환자-대조군연구 (case-control study), 사례군연구 (case-series), 증례보고 (case-report) 등을포함하였고, 한자로된과거문헌을번역하여소개한논문, 뇌졸중과관련없는기타증상및질환에대한침술효과를소개한논문, 침술이외다른치료방법의효과를보고자한논문등은제외하였다. 이러한자료획득및선택과정을거친후에, 미리작성한형태에맞추어대상논문으로부터자료들을수집정리하였다. 그자료에는제 1저자, 발표년도, 연구형태, 총대상환자수, 치료군환자수, 연구참여자의연령, 연구포함기준및배제기준존재여부, 연구기간, 치료방법, 대조군의유무, 시행빈도, 치료시간, 결과변수그리고마지막으로효과의판정을포함하였다. 이러한자료들을정리한후 Oxford Center for Evidence-Base Medicine 이 2001년에발표한근거수준평가기준에따라서 2명의연구진이그근거의수준을평가하였다. 20) 그기준에의하면양질의 RCT 연구들을대상으로체계적고찰을시행한경우를최고의근거수준으로 1a 로표현하며, 단일한양질의 RCT연구를 1b로평가한다. 그리고양질의코호트연구들의체계적고찰이이루어진경우를 2a, 단일한양질의코호트연구에대해서는 2b로평가한다. 환자-대조군연구에서체계적고찰이이루어진경우에 3a, 단일한양질의연구가이루어졌을때 3b로평가하며, 사례군연구와전문가의견의경우에는각각 4와 5로평가한다. 결과데이터베이스를탐색하고, 직접자료를찾은결과총 53개의문헌을찾을수있었다. 하지만, 16개문헌은과거문헌번역및고찰을한논문으로직접연구를수행한것이아니었기때문에배제하였고, 30개논문은뇌졸중과직접관련이없는논문혹은침술효과가아니라한약및다른치료방법에대한연구였기때문에배제하여, 최종적으로는 7개논문만이최종분석에포함되었다. 자세한논문내용은표 1에제시하였다. 우리나라에서수행된연구중뇌졸중후재활치료에대한침술의효과판정을위한무작위임상시험은 1건만찾을수있었다. 그외 3편의논문은환자들에대해서무작위선택을시행하지않은유사임상시험이었고, 나머지 3편의논문은사례군연구였다. 네편의논문들은일반적으로사용되는침을사용하여연구를수행하였고, 나머지논문들은전기침, 경피적신경자극술 (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS), 근신 53
[ 뇌졸중후재활치료에있어침술의효과에대한우리나라연구들의근거수준평가 ] Table 1. Main Data of Study Design on Effectiveness of Acupuncture for Post-stroke Rehabilitation in Korea Author Kang et al Peak et al Seo et al Song et al Yoo et al Kim Ha et al Published year 1997 1997 1998 1999 1999 2000 2001 study design Case series Quasi clinical trial Randomized clinical trial Case series Quasi clinical trial Case series Quasi clinical trial Total sample size 20 18 24 38 48 45 29 Treatment group size 20 6, 6 12 38 29 15, 15, 15 15 Age (year, mean) Existence of IC*/EC* Duration (onset~study) 62 53 - < 50 : 6 51-60 : 14 61-70 : 15 > 70 : 3 60.9 64.1 - Yes/Yes Yes/Yes -/- Yes/Yes Yes/Yes Yes/Yes Yes/Yes - - 10D* : 8 11-30D* : 10 31D* : 6 2 weeks 5.14M* (mean) Treatment method EA* A*, TENS* CA* & PA* EA* EA* 1M* : 6 1~2M* : 9 2~3M* : 13 3~4M* : 17 EA*, TENS*, NMES* 1M* : 9 1~6M* : 13 >6M* : 7 SA*, A* Control - Active joint exercise - - A* - A* Frequency (#/week) 5 A* : 2/D* TENS* : 1/D* - 5 5 1 5 Treatment duration 4 weeks 20 days - 4 weeks 3 week 1 4 weeks Outcome MAS* H/M ratio, Muscle power. MAS*, Rankin;s Ankle clonus MBI* Dislocation MAS* Tissuecompliance grade score, MAS* ROM* Effect Yes No Yes Yes Yes Yes No Level of Evidence 4 2b 2b 4 2b 4 2b * Abbreviation: A(acupuncture), CA(cranial acupuncture), D(day), EC(exclusion criteria), EA(electroacupuncture), IC(inclusion criteria) M(month), MAS(modified Ashworth scale), MBI(modified Barthel index), NMES(neuromuscular electric stimulation), PA(penetrational acupunture), PT(physical therapy), ROM(range of motion), SA(scalp acupuncture), TENS(transcutaneous electrical nerve stimulation) two treatment groups: EA & A three treatment groups: EA, TENS, & NMES effect in some outcomes but not in the others 경전기자극술 (Neuromuscular Electric Stimulation, NMES) 등전기적자극을수반하는시술을수행하였다. 대조군을가진연구에서는대조군에대해서시험군과같이한약, 물리치료혹은전기침의경우에는일반침을같이시행하였다. 침술을행하는지점은일정하지않았으며, 결과를나타내는결과변수도다양하게측정되었다. 결과지표로는일상생활동작수행능력을평가하는도구인 Modified Barthel Index(MBI), 강직정도를평가하는 Modified Ashworth Scale(MAS) 과 H/M ratio(hoffmann reflex to motor response ratio), 족간대성경련점수 (ankle clonus score), 근력 (muscle power), 탈골정도 (dislocation), 관절운동정도 (range of motion, ROM), 조직유연성 (tissue compliance), 그리고전반적인장애정도를평가하는 Rankin's grade 등을사용하였다. 각각의연구결과는모든사례군연구에서효과가있다고기술하였고, 유사임상시험에서는 1편의논문이효과가있다고하였고 2편에서는효과가없는것으로보고하였다. 무작위임상시험에서는두침및체침이효과가있다고하였다. 그리고최종적으로논문에대해근거수준을평가한결과는 2b에해당하는논문이 4편이었고, 4에해당하는논문이세편이었다. 강성길등은 20명의환자를대상으로사례군연구를진행하였는데, 이들은모두자기공명영상장치 (MRI) 에의해뇌졸중으로진단받고반신불수혹은반신마비증상을보이는환자였다. 21) 저자들은환자들의상지의경직성마비에대해전기침으로자극을주어그치료효과를보고하였다. 증상이있는상지의곡지, 우삼니, 합곡, 그리고외관등의위치에시침하 54
[Current Status of Evidence for the Effect of Acupuncture on Post-Stroke Rehabilitation in Korea] Table 2. Systematic reviews and meta-analysis to evaluate effects of acupuncture for post-stroke rehabilitation First author E Ernst JB Park FK Sze Publication type systematic review systematic review meta-analysis Publication year 1996 2001 2002 No. of articles 6 9 14 Type of inclusion articles Clinical trial Randomized clinical trial Randomized clinical trial Database (english) Database (other language) Hand search Conclusion Medline(1969-1995) CISCOM(1995) from bibliographies of searched articles useful but more and better trials required - Medline(1969-1999) Cochrane Controlled Trials Register(1999) Embase(1988-1999) Centralised Information Service for Complementary Medicine(1999) China Academy of Traditional Chinese Medicine(Chinese) Library of Toyama Medical and Pharmaceutical University(Japanese) from two relevant korean journals insufficient evidence for effect further research seems to be warrant Medline(1966-2001) CINAHL(1982-2001) PubMed(-2001) Embase(1980-2000) Cochrane Controlled Trials Register(2001) Nanjing Traditional Chinese Medicine University Center for China's Traditional Chinese Medicine Database(1981-2000, Chinese) from two relevant chinese journals no additional effect on motor recovery but has a small positive effect on disability 여자극하였고, 시술은총 4주에걸쳐서주당 5회, 1회당 20 분동안시행되었다. 경직도는팔꿈치의굴근에서측정하였고, 그것을 MAS로나타내었다. 그결과, 첫주에는모든시술후에짧은시간동안의증세의호전이있음을확인할수있었고, 그수치평균의차이는통계적으로유의하였다. 반면에호전증세는 24시간이상지속되지않았으나, 계속치료를하는동안점차호전되는양상을보였다. 이에저자들은전기침이뇌졸중환자에게있어서경직성을호전시키는데효과가있다고보고하였다. 백천호등은뇌졸중으로인해근육의경직이초래된환자 18명을대상으로한연구결과를보고하였다. 22) 그들은근육경직에대한경피적전기신경자극술 (TENS) 과침술의효과를보기위해서환자를세군으로분류하였다. 첫번째군에는 TENS를매일시술하였고, 두번째군에는하루에두차례씩침을시술하였다. 그리고세번째군은대조군으로서적극적인관절운동을하도록하였다. 효과는알파모터뉴런의흥분성을나타내는 H/M ratio 와 MAS, 그리고, 족간대성경련점수로 1, 5, 10, 15, 그리고 20일째까지각각의시술직후에평가하였다. 시간경과에따른변화는 H/M ratio 와 MAS에서관찰할수있었으나, 군간비교에서는뚜렷한차이가없었다. 또한족간대성경련점수에는시간에따른차이및군간차이를관찰할수없었다. 따라서이두시술은대조군에비해서효과가있다고할수없었다. 서정철등은 24명의뇌졸중으로인한마비가와서한한방 병원에입원한환자들을대상으로연구를수행하였다. 23) 연구자들은환자를두침과체침을시행받는군과대조군으로무작위배정을하여임상시험을시행하였으나, 구체적인무작위시험군배치방법을논문에기술하지않았다. 또한, 포함 / 배제기준도기술하지않았으며, 정보에의한동의과정 (informed consent) 에대한내용도명시하지않았다. 중재군은두침과체침을매일 4주간시행을받았고, 그효과의판정은 MBI 점수로판정을하였다. 결과변수의두군간의평균차이에대해 t-검정을시행한결과 p-value 가 0.043으로통계적으로유의한차이가있다고하였다. 그들은또한두침과체침에대해서병변의부위와발생에서치료까지의시간에따른차이에따라서분석을시행하였으나병변에따라서는차이를확인할수없었고, 다만발생 10일이내군과그이후군간차이만을확인할수있었다. 송재철등은어깨관절아탈구증상을가진뇌졸중환자에대해서전기침의효과를알아보기위해서사례군연구결과를발표하였다. 24) 그들은포함 / 배제기준에따라서 38명의환자를연구에포함시켜서 4주간전기침을매일시술하였으며, 관절운동정도, 단순방사선필름에서관절의수직거리와관절거리를가지고그효과를판정하였다. 시술전과시술후를비교한결과, 모든비교에서통계적으로유의한차이를발견할수있었다. 이에그들은전기침이어깨관절아탈구증에도움이된다고결론을내렸다. 유진호등은뇌졸중환자의경직성에대한전기침의효과 55
[ 뇌졸중후재활치료에있어침술의효과에대한우리나라연구들의근거수준평가 ] 를판단하기위하여연구를진행하였다. 25) 그들은 48명의환자를두군으로나누었는데, 한군은체침으로시술하였고, 또다른한군은전기침을시술하였다. 모든시술은 3주혹은퇴원할때까지매일 20분씩시술되었다. MAS 로시술직전, 시술직후, 시술 30분후, 1시간후, 2시간후그리고 24 시간후를체크하였다. 그리고 8일째, 15일째, 22일째각각 MAS를평가하였다. 체침군에서는시술후에즉시항경직효과가있었다. 전기침군에서는 22일째의평균이초기시작치보다점수가나았다. 그리고체침을전기침과비교를해본결과, 전기침이체침보다더효과적이었다고보고하였다. 김용석은뇌졸중으로인한경직성을가진환자 45명에대해사례군연구를시행하여, 경직성에대한전기침, TENS 과 NMES의효과에대해서 MAS를가지고평가하였다. 26) 한차례의시술후에시술직전, 직후, 30분후, 1시간후에대해평가하였다. 특별히유의한차이를발견할수없었으며, 저자는 45명에대해무작위배정을하였다고했는데, 군간비교를하지않았다. 분석은짝지어진 t-검정과반복측정분산분석의방법을사용하였고, 시술이전과비교했을때시술의효과가있다고보고하였다. 하치홍등은두침의임상적적용을위한자료를수집하기위해서 29명의뇌졸중환자를대상으로유사임상시험을수행하였다. 27) 그들은두군으로나누었는데, 한군은시험군으로일반체침과두침을시술하였고, 다른군은대조군으로단지일반적인체침만을시술하였다. 뜸, 한약, 그리고물리치료가양군의환자들에게제공되었다. 연구자는 Rankin's grade를통해서개선효과를평가하였으나, 특별한효과는발견하지못하였다. 따라서그들은치료방법과호전사이에는상관관계가없다고결론을내렸다. 고찰 이논문의일차적인결과는, 우리나라에서뇌졸중후재활치료를하는침술의효과에대한연구결과를요약한결과, 그연구의최고근거수준이 2b 수준에해당하고. 20) 효과여부를판단하기위한결론을내리기에는그근거가부족하였다. 구체적으로보면, 무작위임상시험이 1편이었고, 나머지 6 편중에서유사임상시험을수행한것이 3편, 사례군연구가 3 편의논문으로발표되었다. 사례군연구에서는모두효과가있다고결론을내렸으나, 근거의수준이상대적으로높은연구에서는 2건의유사임상시험에서는효과가없는것으로, 각각 1건의유사임상시험과무작위임상시험에서는효과가있 는것으로나타나결과가일관되게나타나지는않았다. 반면, 중국, 홍콩, 대만등아시아권국가만이아니라, 미국, 영국, 스웨덴등여러나라에서같은주제를가지고근거수준이 1b 수준인양질의무작위임상시험을수행하고있고, 또한그에대한체계적고찰을통해서그근거수준을최고수준인 1a 까지마련하려는노력을해왔다. 6-19) 그리고그연구도구체적인주제에대한연구들이상당량발표되고있다. 우리나라에서는연구의양이절대적으로적었고, 구체적인주제에대한연구수행도적어결과를통합하는데많은장애요소가존재하였다. 예를들면, 이연구에포함된 7편의논문중경직성에대한효과를측정하고자한것이 4편이었는데, 이 4편도치료횟수, 치료시기, 대상군의특성등결과에영향을미칠수있는요소들이다양하고무작위임상시험으로수행된것이아니기때문에메타분석으로종합할수없었다. 양적인측면뿐만아니라연구설계및분석과정의연구의질적인면에서도몇가지연구의제한점이지적될수있다. 이논문에포함된무작위임상시험연구에서는전술한바와같이구체적인무작위적인시험군배치방법에대해서자세히기술하지않았고, 피험자동의 (informed consent) 도거론하지않았으며, 연구대상환자에대한포함및배제기준도기술하지않아, 연구설계및진행부분에서개선이필요한사항이있음을보여주었다. 따라서잘수행된무작위임상시험의경우근거수준을 1b로평가할수있음에도불구하고, 이러한문제점이있어나머지유사임상시험연구와같이근거수준을 2b로판단할수밖에없었다. 그리고대조군을설정하지않고, 단지사례군연구만을수행한논문 3편은침술이뇌졸중재활치료에효과가있다고결론을냈다. 하지만, 이들연구모형의경우시술전후만비교할수밖에없으므로실제로침술이뇌졸중재활치료에효과가있는지에대해서는충분한근거를제시할수없으므로근거수준은 4로낮은근거수준밖에되지않았다. 21) 또다른질적인측면의문제점들이몇몇지적될수있는데, 각연구에서연구표본의크기를미리충분히고려하여연구를수행하지못했다는점이있다. 예를들어, 한논문에서는한군에 6명밖에포함되지않은상태에서는다양한교란변수를충분히통제하지못하고, 오로지단순비교를통한결론밖에내릴수없을뿐만아니라통계적인검정방법을적용하기에는표본의크기가너무작아서결과가비뚤어져나올가능성이있을것으로보았다. 22) 또한, 분석방법의측면에서는대부분의결과가반복측정된자료임에도불구하고, 단순히짝지어진자료의 t-검정혹은단순 t-검정만을수행하여, 얻어진자료에대한충분한분석결과를제시할수없었다는점을문제점으로지적할수있다. 더불어, 어떤한 56
[Current Status of Evidence for the Effect of Acupuncture on Post-Stroke Rehabilitation in Korea] 연구에서는치료군을배정할때무작위선택방법을통해서배정을하였으나, 이후분석에서는군간비교는하지않고단지각군별로치료전후만을비교하여실제적으로는세건의사례군분석을시행한것이되어분석방법을잘못적용한경우가있었다. 26) 이런문제들은연구설계및분석의충분한준비없이연구를수행한결과로해석될수있을것이다. 따라서질적인수준에있어서도지적될수있는몇몇한계가존재함을알수있다. 그리고이번연구에서수집된논문들은효과에대해서만연구주제를선정하여그효과유무만판단하였고, 시술과관련한다른이상반응에대해서기술하지는않았다. 다른나라의경우, 연구진행과정중에나타난다른이상반응을기술하기도하였고 14), 혹은처음부터논문주제를침술의이상반응에초점을맞추어연구가수행하기도하였다. 이들연구에따르면 B형및 C형간염바이러스나 HIV와관련된감염들이이미보고한바있고 28-30), 기흉이나심장압전과같은외상과관련된이상반응도일부포함되어있었다. 31-34) 따라서시술의효과를검정하기위한연구를수행을할때더불어초래할수있는유해사례 / 이상반응 (adverse event) 에대한검토도필요할것이다. 물론, 우리가연구를수행하는과정에서발표되지않은자료를포함하여모든자료를포함시킬수있었는가하는측면과이미발표된자료에대해서출판바이어스 (publication bias) 의존재가능성에대해서도염두에둘필요가있다. 체계적고찰을수행하는과정에서는활용가능한충분한자료가필요조건임에도불구하고, 현재국내연구자료에대한데이터베이스구축상태는아직취약하다고할수있고이로이해모든연구결과가포함되지않았을가능성도배제할수는없다. 하지만이연구에서는한국한의학연구원및국립도서관등의데이터베이스를활용하여획득할수있는자료를모두구하였고, 또한전문가에게자문을구해현재우리나라에서본주제와관련하여발행되는문헌들에대한조언을구하여직접수작업을통해검토하여국내에서이용가능한자료는거의모두획득하였다고할수있다. 다만, 현재연구가진행중이거나혹은아직발표되지않은논문들에대한구득이이루어지지않았음은한계라할수있을것이다. 그럼에도불구하고, 이연구가가지는중요성은몇가지측면에서살펴볼수있다. 우리나라는침술을비롯한소위동양의의학을제도권에서수용하고있는소수의나라중하나이며, 특히뇌졸중에서침술에대한의료이용도및그신뢰도가높을것으로추정하고있다. 하지만, 뇌졸중후재활치료에대한침술효과여부를명확하게제시한국내연구는많지않다. 오히려영국, 미국등과같이아직침술을보완의학 (complementary medicine) 으로인식하고있는국가에서같은주제에대한무작위임상시험과이에대한고찰이다수시도되었다. 6-12) 더불어같은문화권이라고볼수있는중국에서이에대한효과를검정하기위한시도가활발하게이루어지고있고 13-17), 홍콩에서는 2003년 1월에체계적고찰을시행하기위해서코크란데이터베이스에그프로토콜을제시하는등의노력을경주하고있는것은시사하는바가크다고할수있다. 35) 그런측면에서현재우리나라에서얼마나연구가진행되었는지를파악하는것에서그의미가있다고할수있다. 또한이연구에서뿐만아니라외국연구에서의출판바이어스도고려해볼필요가있다. 외국에서수행한여러체계적고찰및종설문헌에서국내연구결과들을고려한문헌은없었다. 이는대체 보완의학 (alternative and complementary medicine) 과관련한문헌검색및체계적고찰을수행하는과정에서출판바이어스및언어바이어스 (language bias) 등의문제로누락된경우를고려해볼수있다. 36) 또한, 출판은되었으나데이터베이스화되어있지않은이유로검색에서누락되는경우도있을것으로추정해볼수있다. 물론포함기준에맞지않아배제되었을수도있다. 이와같은측면에서이연구에포함된연구결과들과기존에발표된여러체계적고찰및메타분석문헌결과들 ( 표 2) 을같이정리하였다. Ernst 와 White 는대조군과치료군을비교한임상시험을대상으로데이터베이스에서검색하여그결과를고찰하여침술이뇌졸중후재활치료에효과가있다고결론을내렸다. 37) 만일이연구에우리나라연구결과가포함될수있었다면모든연구에서효과가있었다고한 Ernst의결과와는달리효과가없다고한결과가포함될수있어그결과가달라질수있었을것이다. Park 등이발표한체계적고찰 18) 과 Sze 등이발표한메타분석 38) 에는포함기준에해당하는우리나라연구는한편도없었다. 비록포함기준에맞지않았다고는하나 Park의연구에서는한국논문검색과정에서수기검색으로대상잡지두가지로한정하여조사하였기때문에누락될소지가있었다. 또한 Sze 등은처음부터영어로된논문과중국에서발표된논문만을대상으로하였으므로전혀포함될가능성이없었다고할수있다. 따라서우리나라에서수행된연구결과들을근거로사용하기위해서는그질적수준을높여서양질의무작위임상시험을수행해야하고이를데이터베이스화하여정보를얻고자하는연구자들에게접근성을높여주기위한체계가마련되어야할것이다. 이런측면에서추가로수행되어야하는연구방향을제시하고서양의과학적연구계획및분석방법론의적용을위해서추가되어야하는여러부분을제시했다는측면에서그의미가있다고할수있을것이다. 57
[ 뇌졸중후재활치료에있어침술의효과에대한우리나라연구들의근거수준평가 ] 결론뇌졸중후재활치료에대한침술의효과에대해서국내자료를가지고그근거수준을평가하였다. 평가결과근거수준이비교적양호한 2b에해당하는논문 4편중효과가있다고한논문은 2편이었고, 근거수준이낮은 4에해당하는논문 3편은모두효과가있다고하였다. 하지만, 더높은근거수준을가진연구는없었고, 동일한시술방법및평가방법을적용한연구도거의없었다. 따라서침술이뇌졸중후재활치료에효과가있는지의여부를판단하기위해서는무작위임상시험과같은보다높은근거수준의과학적연구가추가로이루어져야하며이와더불어이에대한체계적고찰이이루어져야할것이다. 참고문헌 1. 보건복지부. 1998년도국민건강 영양조사 ( 노인건강실태조사 ). 1998. 2. 통계청. 사망원인통계안내. 2001 및 1983. Available from: http://www.nso.go.kr/cgi-bin/sws_999.cgi?id=dt_1b34001 &IDTYPE=3&A_LANG=1&FPUB=3. 3. Gresham GE, Kelly-Hayes M, Wolf PA, Beiser AS, Kase CS, D'Agostino RB. Survival and functional status 20 or more years after first stroke: the Framingham Study. Stroke 1998;29(4):793-7. 4. 김연희, 박창일, 김기순, 신정순. 농촌지역지체장애자의실태및주민의태도에관한조사. 대한재활의학회지 1990;14(1):76-89. 5. 최선미, 김연희, 조은수. 농촌지역재가뇌졸중환자의재활실태와욕구에관한조사. 대한재활의학회지 1991;15(2): 67-73. 6. Johansson BB, Haker E, Arbin MV, Britton M, Langstrom G, Terent A. et al. Acupuncture and transcutaneous nerve stimulation in stroke rehabilitation: a randomized, controlled trial. Stroke 2001;32(3):707-13. 7. Johansson K, Lindgren I, Widner H, Wiklund I, Johansson BB. Can sensory stimulation improve the functional outcome in stroke patients? Neurology 1993; 43(11):2189-92. 8. Naeser MA, Alexander MP, Stiassny-Eder D, Galler V, Hobbs J, Bachman D. Real vs. sham acupuncture in the treatment of paralysis in acute stroke patients-a CT scan lesion site study. J Neurol Rehab 1992;6:163-73. 9. Kjendahl A, Sallstrom S, Osten PE, Stanghelle JK, Borchgrevink CF. A one year follow-up study on the effects of acupuncture in the treatment of stroke patients in the subacute stage-a randomized controlled study. Clin Rehab 1997;11:192-200. 10.Albvi A, LaRiccia P, Sadek AH, Lattanand C, Lee L, Reich H. Objective assessment of the effects of pain and acupuncture on regional brain function with Tc 99mm HMPAO SPECT imaging. J Nucl Med 1996;37 (suppl.):278. 11. Sallstrom S, Kjendahl A, Osten PE, Stanghelle JK, Borchgrevink CF. Acupuncture therapy in stroke during the subacute phase. A randomized controlled trial. Complement Ther Med 1996;4:193-7. 12. Johansson B, Haker E, Arbin M, Britton M, Langstrom G, Terent A et al. Acupuncture and transcutaneous nerve stimulation in stroke rehabilitation: A randomized controlled trial. Stroke 2001;32:707-13. 13. Zou X, Wang D. Comparative study of cerebral infarction treated with acupuncture at 6 acupoints of yang meridian and calan. Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chih 1990;10(4):199-202. 14. Hu H, Chung C, Liu TJ, Chen RC, Chen CH, Chou P et al. A randomized controlled trial on the treatment for acute partial ischemic stroke with acupuncture. Neuroepidemiology 1993;12(2);106-13. 15. Zhang X, Yuan Y, Kuang P, Wu W, Zhang F, Liu J. The changes of vasoactive intestinal peptide, somatostatin and pancreatic polypeptide in blood and CSF of acute cerebral infarction patients and the effect of acupuncture on them. Chen Tzu Yen Chiu 1996;21(4): 10-6. 16. Si Q, Wu G, Cao X. Effects of electroacupuncture on acute cerebral infarction. Acupunct Electrother Res 1998;23:117-24. 17. Duan G, He J, Zeng Z, Tang Q, Sun S. Comparison of effects of acupuncture on cerebral infarction in different parts. World j Acup Mox 1998;8(2):3-7. 18. Park J, Hopwood V, White A, Ernst E. Effectiveness of acupuncture for stroke: A systematic review. J Neurol 2001;248:558-63. 58
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Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 4, No. 1, 2004 [Abstract] Current Status of Evidence for the Effect of Acupuncture on Post-Stroke Rehabilitation in Korea Min-Woo Jo 1), Hee-Young Lee 2), Sang-Il Lee 1), Young-Ho Khang 1), Seok-Jun Yoon 2), Moo-Song Lee 1) Department of Preventive Medicine, College of Medicine, University of Ulsan 1), Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Korea University 2) Background Methods Results Conclusions Key words An acupuncture is one of the popular modes of rehabilitation therapy for the stroke patients in Korean traditional medicine. Systematic reviews have been done for this topic, but could not include Korean studies due to language barrier. We tried to examine Korean studies on the effect of acupuncture on post-stroke rehabilitation and to evaluate their level of evidence. Korean articles were searched from databases of the Korean Institute of Oriental Medicine, the National Library of Korea, and Kyung Hee University Central Library with the keywords of stroke, joongpoong, cerebrovascular disease, acupuncture, electroacupuncture, and rehabilitation. Selected articles were screened by applying inclusion and exclusion criteria. After these processes, we evaluated these articles with the level of evidence criteria from Oxford Center for Evidence-Based Medicine. Initially we found 53 Korean articles. Among them 46 were excluded from further analysis because 16 were not original articles and 30 papers did not deal with the topic of this study. Three studies with case series design(level of evidence 4), one studies with quasi experimental design, and one randomized clinical trial design(level of evidence 2b) reported the positive effect of acupuncture on rehabilitation of the patient after the stroke. But, two quasi experimental studies(level of evidence 2b) showed no effect of acupuncture on post-stroke rehabilitation. Many stroke patients have been treated for rehabilitation with acupuncture by oriental medical doctors in Korea. Laymen, oriental medical doctors, and even some western medical doctors in Korea believed that acupuncture is very effective therapy for rehabilitating stroke patients. We could not find study results with high level of evidence for supporting this belief. More randomized controlled trials and systematic reviews are needed in order to determine whether an acupuncture is beneficial to minimize the permanent disability after the stroke. (Korean J Health Promot Dis Prev 2004 ; 4 : 52~60) Cerebrovascular accident, Acupuncture, Electroacupuncture, Rehabilitation, Evidence-based medicine 12 Address for correspondence : Sang-Il Lee Department of Preventive Medicine, College of Medicine, University of Ulsan T e l : 02-3010-4284 E-mail : sleemd@amc.seoul.kr 60