01 02 03 건강보험제도 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원의주요업무 2
건강보험제도 3
여러나라의건강보험제도 우리나라, 독일, 프랑스, 일본등 강제사회보험방식 (NHI : National Health Insurance] 보험료로조달 ( 우리나라와일본은보험료 + 국고 ) 영국 국가보건서비스 (NHS : National Health Service] 전국민에대하여의료를제공 조세를재원으로함 미국 전국민보험제도는존재하지않음 Medicare( 노인의료보험제도 ) 와 Medicaid( 저소득층의료보장제도 ) 로공적의료보장 각국의정치, 경제체제나사회적, 역사적배경등이차이에따라제도의골격이나내용에차이 4
우리나라사회보장제도 사회보장제도 사회보험제도 공공부조제도 사회복지제도 건강보험연금보험산재보험고용보험노인장기요양보험 기초생활보장의료급여 노인복지아동복지장애인복지가정복지 5
건강보험제도 정의 국민건강권보호를위하여필요한보건의료서비스를국가나사회가제도적으로제공하는것 ( 건강보험, 의료급여, 산재등 ) 필요성 사회계층간의의료수혜의불평등해소, 예측할수없는질병의발생등에대한개인의부담능력의한계극복등 구분 의료보험방식 (NHI] 국가보건서비스방식 (NHS] 의료보장제도의유형 기본이념 의료비에대한국민의 1 차적자기책임견지 국민의료비에대한국가책임견지 재원조달보험료, 일부국고지원정부일반조세 진료보수행위별수가제, 총액계약제등인두제, 봉급제등 관리기구보험자정부기관 ( 중앙, 지방 ) 해당국가독일, 프랑스, 일본, 한국영국, 스웨덴, 이탈리아 6
건강보험제도 건강보험제도의원칙 재정의안정성추구 형평성과급여의적절성보장 보편적의료서비스 의료의상품화방지 7
건강보험제도 근거법령 헌법제 34 조 국민건강보험법 ( 시행령, 시행규칙등 ) 건강보험제도의목적 [ 국민건강보험법제 1 조 ] 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로써국민보건을향상시키고사회보장증진 건강보험의범위 의료보험 질병 부상 출산 사망등 건강보험 예방 질병 부상 출산 사망및건강증진 8
건강보험제도연혁 1963 1977 1979 1988 1989 1999 2000.7 의료보험법제정 500인이상사업장직장의료보험실시공무원및사립학교교직원의료보험실시농어촌지역의료보험실시도시지역의료보험실시, 전국민의료보험도입국민건강보험법제정심사평가독립기구설립 ( 건강보험심사평가원 ) 단일보험자체제로통합 ( 국민건강보험공단 ) 9
관리운영체계 적용대상 총계 : 51,169,141 명 ( 12 년말 ) 건강보험 : 49,662,097 명 (97%) 의료급여 : 1,507,044 명 (3%) 관리운영체계 보건복지부 : 건강보험업무관장, 지도감독 건강보험심사평가원 : 요양급여비용심사, 요양급여적정성평가 국민건강보험공단 : 자격관리, 보험료부과및징수 국민 : 보험료납부, 급여혜택 의료공급자 요양기관 : 가입자등에대한진료제공 당연지정제 민간의료기관중심 : 83,979 개소중 95.2% 차지 (2013. 2 월말기준 ) 진료비보장방식 행위별수가제 ( 상대가치점수반영 ) 포괄수가제 (7 개질병군 ) 적용 공단일산병원및지역거점공공병원신포괄수가제시범사업실시 (553 개질병군 ) 10
건강보험주체 보건복지부보험관장 급여정책및급여기준업무심사평가업무 보험관리업무요양급여업무 ( 진료 ) 건강보험공단가입자관리 심사결과통보 심사평가결과통보 심사청구 요양기관의료공급자 건강검진서비스 진료비확인싞청 의료정보제공 본인부담금지급 보험료납부 가입자국민 진료제공 진료비비용지급 11
심사평가원과공단업무 구분 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 근거 국민건강보험법제 62 조내지제 68 조 국민건강보험법제 13 조내지제 40 조 주요기능 요양급여비용심사 요양급여적정성평가 진료심사평가위원회의설치 심사및평가기준의개발 다른법률의규정에의하여지급되는급여비용의심사평가에관하여위탁받은업무 보건복지부장관이정하는업무 건강보험의보험자 가입자의자격관리 보험료기타징수금의부과징수 가입자등의건강유지증진을위한예방사업 요양급여비용의계약 ( 쟁점 ) 의료시설의운영 요양급여비용의지급 12
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) Negative List 방식 요양급여가되지않는, 즉비급여대상으로규정되지않은항목은모두요양급여대상으로적용하는것 급여대상 비급여대상 비급여대상을제외한일체의사항업무또는일상생활에지장이없는질환, 기타보건복지부령에서정하는사항을요양급여대상에서제외한것으로요양급여기준에관한규칙에비급여대상기준과해당세부대상을열거 의약품선별등재시스템도입 (Positive List 방식, 06.12 월 ) 치료적가치, 경제적가치가우수한의약품등재 ( 경제성평가, 가격협상절차 ) 약제급여평가위원회운영규정과경제성평가기준및절차등에대한세부사항제정 13
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) 치료재료 행위 약제 비급여대상기준 일상생활에지장이없는경우신체의필수기능개선목적이아닌경우질병군에대한입원진료의경우장관이고시한행위, 재료, 약제등질병, 부상등의진료를직접목적으로하지않는경우건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우보험급여시책상인정어렵거나건강보험급여원리에부합하지않는경우비급여대상으로승인받은허가범위를벗어난약제 14
비급여대상상세보기 (1) 업무또는일상생활에지장이없는경우 단순한피로또는권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술등등 신체의필수기능개선목적이아닌경우 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술등등 15
비급여대상상세보기 (2) 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우 본인의희망에의한건강검진 ( 법제 52 조에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외 ) 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거등등 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우 < 중략 > 추가로부담하는입원실이용비용 법제 46 조에의하여장애인에게보험급여를실시하는보장구를제외한보조기 보청기 안경또는콘택트렌즈등 보조생식술 ( 체외 체내인공수정포함 ) 시소요된비용 치과의보철 ( 보철재료및기공료등포함 ) 등등 16
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) 요양급여대상 비급여대상 신의료기술 요양급여대상여부의결정신청 ( 보건복지부장관 ) 결정고시전까지비급여대상 의료법제 53 조에따른신의료기술평가결과안전성 유효성등을인정받은이후가입자등에게최초로실시한날부터 30 일이내에신청 ( 08.7.26 시행 ) 안정성및유효성등평가 신청 ( 보건복지부장관 ) 의료법제 53 조 ( 07.4.28 시행 ) 보건복지부장관 ( 신의료기술평가위원회 ) 에신청 17
우리나라보건의료현황 구분지표대한민국 OECD 평균 인구구조 65세이상노인인구비율출산율 11.1% 1.3명 14.6% 1.7명 급성기병상수 / 인구 1,000 명 5.5 병상 3.4 병상 보건의료자원 CT MRI / 인구 100만명의사수 / 인구 1,000명 35.3 19.9 2.0명 23.3 12.5 3.1명 간호사수 / 인구 1,000 명 4.6 명 9.3 명 의료이용 국민 1인당의사방문횟수환자 1인당평균입원일수 12.9회 14.2일 6.5회 8.5일 건강수준 영아사망률기대수명 3.2명 80.7세 4.3명 79.8세 국민의료비 (GDP 대비 ) 7.1% 9.5% 보건지출 국민의료비대비의약품지출 21.6% 16.6% 본인부담비율 37.3% 19.8% 2012 OECD Health data, 2012 OECD Health at a Glance (2010 년기준 ) 단, 대한민국인구구조는 2011 년기준임 18
건강보험심사평가원
건강보험심평원미션 / 비전 미션 우리는국민의료의질과비용의적정성을보장한다. 비전 바른심사바른평가, 함께하는국민건강 핵심가치 국민건강 Health 우리는국민건강을위해존재하며이를궁극적인목표로인식한다 상호신뢰 Reliance 고객과의약속을중히여기며상호배려하고협력하는자세를가진다. 최고지향 Ace 전문지식 Intelligence 끊임없는학습과자기계발을통해내업무의최고전문가가된다. 업 ( 業 ) 의경쟁우위와지속가능경영으로자타가공인하는최고조직을만든다.
심사평가원의설립 설립 2000.7.1 심사평가원설립 심사기구독립 의료의질과비용의적정성에대한포괄적보장을위해평가제도도입 법적성격 국민건강보험법에의해설립된특수공법인 목적 요양급여비용심사및요양급여의적정성평가업무수행국민보건향상및사회보장증진에기여 공정한심사및평가로국민에게양질의요양급여서비스제공 21
조직현황 22 서울지원원장기획상임이사개발상임이사업무상임이사심사평가연구소감사감사실기획조정실경영지원실고객지원실정보통신실홍보실급여기준실약제관리실관리실분류체계관리실심사기획실심사 1 실평가기획실급여평가실자원평가실급여조사실연구조정실자동차보험심사센터부산지원대구지원광주지원대전지원수원지원창원지원진료심사평가위원회 D U R 포괄수가관리실의약품관리종합정보센터의료급여실심사 2 실
심사평가원직제및정원 1 연구소 22 실 7 지원 92 부 정원 1,917 명 ( 13 년 1 월기준 ) 본원 1 연구소 22 실 74 부 1,361 지원 7 지원 18 부 명 556 명 전체인력의 75.3% 가여성인력이고 67.5% 가의. 약사, 간호사등보건의료전문가임 23
이사회및위원회 이사회 구성 : 원장, 상임이사 3 인및비상임이사 11 인등 15 인 기능 : 사업계획및예산등주요사항심의및의결 감사 기능 : 회계및업무집행과자산상황을감사 진료심사평가위원회 구성 : 1,050 인 ( 상근 50 인, 비상근 1,000 인 ) 이내의심사위원 기능 : 심사및평가기준개발, 주요심사 평가관련사항심의 이의신청위원회 구성 : 25 인이내의위원으로구성 기능 : 요양급여비용등의처분에대한이의신청사항심의 전문평가위원회 구성 : 전문분야별 5 개위원회 ( 의료행위, 약제, 치료재료, 한방행위, 질병군 ) 기능 : 행위, 약제, 치료재료등의경제성및급여의적정성에대한평가 중증질환심의위원회 구성 : 45 인이내의위원으로구성 ( 암질환심의위원회 17 인 ) 기능 : 중증환자에게처방투여하는약제중장관이정하여고시하는약제에대한요양급여적용기준및방법에관한세부사항 24
건강보험심사평가원의 주요업무
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅰ. 요양급여비용심사
요양급여비용의심사 Ⅰ. 요양급여비용심사 심사의의의 진료비용의적정여부를심사 요양기관이청구한진료비용이법령등에서정한기준에맞는지를공정하고객관적으로심사 과다 과소진료, 불필요한자원이용등부당비용지출방지 국민이낸보험료가제대로쓰여지는지를관리 27
심사의필요성 Ⅰ. 요양급여비용심사 행위별수가제 (Fee-For-Service) 행위별수가제는양질의서비스가가능한반면수입증대를위한행위량증가가수반될수있으므로적정진료여부에대한심사필요 진료량의증가가수반될가능성이높기때문에균형적시각에서심사필요 의료행위 비용효과적인문제 재원부담의한계 28
진료심사평가위원회 Ⅰ. 요양급여비용심사 진료심사평가위원회 50 인이내상근심사위원 1,000 인이내비상근심사위원 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 지역심사평가조정위원회 본원 : 41 개분과위원회 분과별 8 인이상 심사및심사기준등심의 본원 21 인내외 평가계획, 가감지급, 평가결과공개등심의 각지원별 18 개분과 분과별 5 인이상 지역심사, 의견조정등심의 29
요양급여비용심사처리절차 Ⅰ. 요양급여비용심사 심평원 ( 명세서접수 ) 청구 단순청구오류수정서비스 기재점검 자동점검 약제전산심사 심사기준전산심사 DUR 점검 상병전산심사등 심사유형분류 ( 일반, 전문심사대상 ) 기관정보분석 - 진료비규모 - 심사ㆍ평가결과등 명세서ㆍ방문심사 진료비종합상담 심사결과통보 정산결과통보 전산심사전문심사심사사후관리공단 심사결과통보, 종합정보제공 요양기관 피드백 정산결과통보 진료내역ㆍ명세서연계심사재점검 청구착오재점검 요양기관 전문심사단계 심평원홈페이지 심사직원심사 (1 차심사 ) 요양급여기준 심사기준범위내심사 심사위원심사 (2 차심사 ) 전문의학적판단에의한진료적정성심사 심사위원회심사 (3 차심사 ) 심사기준설정 요양기관 - 우리병원정보보기 - 심사기준, 현황 - 적정급여자율개선제 - 평가결과등 국민 - 상근위원 50 명 - Peer review : 300 여명 - 167 개세부분과위원회 - 1,050 명심사위원 - 질병, 수술진료정보 - 병원, 약품정보등 30
심사결과에대한이의신청 Ⅰ. 요양급여비용심사 심사결과불복 이의신청 심판청구 ( 행정심판 ) 재심사 조정청구 처분이후 90 일이내신청, 접수후 60 일 (30 일연장가능 ) 이내처리 ( 재심사조정청구는 30 일이내 ) 31
요양급여비용심사현황 심사현황 1980 심사건수 : 1,644 천건총진료비 : 1,839 억원 심사건수 1,420,861 천건 총진료비 540,978 억원 2012 년말기준 요양기관현황 1980 총 7,728 개소 종합병원 : 74 병원 : 155 의원 : 5,289 치과 : 1,771 총 83,979 개소 상급종합 : 43 종합병원 : 278 병원 : 1,430 요양병원 : 1,121 치과병원 : 205 한방병원 : 205 의원 : 28,058 치과 : 15,435 한의원 : 12,722 약국 : 20,979 보건소등 : 3,503 2013.2 월말기준
심사업무패러다임의전환 Ⅰ. 요양급여비용심사 사후건별심사 자율적진료행태개선 사전예방및자율적진료개선 지표연동관리제안정화 종합정보서비스제공 심사조정 적발 정확한청구유도 투명성 예측가능성제고 기준변경사전예고 청구착오사전점검 수직적관계 수평적관계 양방향의사소통강화 요양기관과의파트너십 요양기관간담회 33
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅱ. 요양급여적정성평가
평가의필요성및목적 Ⅱ. 요양급여적정성평가 필요성 서비스과다제공 (Over-Use) 의가능성 서비스과소제공 (Under-Use) 의가능성 서비스오용 (Mis-Use) 가능성 의료서비스의질적수준차이 목적 의료의질적수준향상및비용부담의 적정화도모 - 부적절한진료방법의최소화 - 진료의오남용방지 - 효율적인진료유도 35
2013 년평가항목및평가효과 Ⅱ. 요양급여적정성평가 입원 영역계속평가 (19 항목 ) 싞규평가 (10 항목 ) 예비평가 (6 항목 ) 심 뇌질환 ( 급성기 ) 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중 경피적관상동맥중재술 ( 허혈성심질환 ) 암질환대장암, 유방암폐암위암, 간암 - 주요수술수술예방적항생제사용, 제왕절개분만, 진료량 - - 외래 만성질환고혈압, 당뇨병천식만성폐색성폐질환 약제급여 주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 골관절염해열진통소염제중복처방율, 유소아중이염항생제 포괄수가 - 7 개질병굮포괄수가 ( 병 의원급 ) 기관단위요양병원, 의료급여정싞과, 혈액투석 - 급성심근경색증사망률 제왕절개분만률 - - 7 개질병굮포괄수 ( 종합병원급이상 ) 일반질지표 ( 상급종합 ) 감기에항생제처방률 가 8.6% 40.5% 73.6% 7.7% 36.4% 44.8% 09 년 12 년 02 년 12 년 02 년 12 년 36
평가수행절차 Ⅱ. 요양급여적정성평가 01 02 평가대상선정및예비평가 평가계획수립 중앙평가위원회심의및복지부승인평가계획공개, 관련단체통보 03 평가세부계획공개 평가 2 개월전공개 04 조사수행 필요시자료청구 05 싞뢰도점검 06 평가결과분석및보고 중앙평가위원회심의 07 08 평가결과통보및공개 이의싞청 중앙평가위원회 : 국민건강보험법제 66 조근거 22 인으로구성및운영 37
평가결과활용 Ⅱ. 요양급여적정성평가
가감지급사업확대등 Ⅱ. 요양급여적정성평가 필요성 목적 의료서비스의질을효과적으로향상시킬수있는적용방안강구필요 가감지급에대한대외적요구증가 의료공급자의진료행태의체계적인개선유도 의료서비스의질향상촉진 궁극적으로국민이효율적이고안전한서비스를누릴수있도록함 시기항목대상기관 07~ 10 ( 시범사업 ) 급성심근경색증, 제왕절개분만상급종합병원입원 2011~ 급성심근경색증, 제왕절개분만, 뇌졸중종합병원이상입원 가감지급사업확대 2012~ 수술의예방적항생제사용병원급이상입원 2013~ 약제평가 ( 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비 ) 4 항목 의원외래 가감률다양화 ( 급성심근경색증, 제왕절개분만 ) 1 등급 (9 등급 ) - 평가대상심사결정공단부담액의 2% (-2%) 2 등급 (8 등급 ) - 1% (-1%) 등급향상, 상위등급유지 - 0.5% 39
가감지급사업확대등 Ⅱ. 요양급여적정성평가 만성질환관리인센티브 ( 2012.7 월 ~ ) 대상항목 : 당뇨병, 고혈압 ( 의원외래 ) 내용 : 평가결과에따라인센티브지급 ' 만성질환관리에대한요양급여비용의가산지급기준 고시 평가결과수가연계 ( 2011 년 ~ ) 대상항목 : 요양병원입원급여 내용 : 평가결과 ( 구조와진료부문모두 ) 전체하위 20% 기관 입원료가산과필요인력확보에따른별도보상적용제외고시 40
요양기관질향상지원사업 Ⅱ. 요양급여적정성평가 결과통보및하위기관상담 질향상컨설팅운영 QI 뉴스레터 요양기관질향상지원 QI 우수사례선정및발표회 QI 커뮤니티 QI 교육과정운영 41
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅲ. 요양급여비용등관리 42
요양급여비용개요 (1) Ⅲ. 요양급여비용등관리 행위별수가제 의료기관에서제공한의료서비스에대해서비스별로가격 ( 수가 ) 를 정해사용량과가격에의해진료비를지불하는제도 근거법령 국민건강보험법제 45 조및동법시행령제 21 조 법제 45 조제 1 항및제 2 항 요양급여비용은공단의이사장과대통령령이정하는의약계를대표하는자와의계약으로정함. ( 계약기간 1 년 ) 계약이체결된경우그계약은공단과각요양기관간에체결된것으로봄. 43
요양급여비용개요 (2) Ⅲ. 요양급여비용등관리 법시행령제 21 조제 1 항 법제 45 조제 1 항의규정에의한계약은공단이사장과제 23 조각호에따른대표자가요양기관의 유형별로체결하되, 제 2 항의규정에의한각요양급여의상대가치점수의점수당단가를정함. 법시행령제 21 조제 2 항 요양급여의상대가치점수는요양급여에소요되는시간 노력등업무량, 인력 시설 장비등자원의양과요양급여의위험도를고려하여산정한요양급여의가치를각항목간에상대적점수로나타낸것으로하되, 보건복지부장관이심의위원회의심의를거쳐보건복지부령이정하는바에의하여고시 법시행령제 22 조제 1 항 법제46조에따라법제41조제1항제2호의약제, 치료재료에대한비용은 < 중략 > 보건복지부장관이심의위원회의심의를거쳐결정 고시하는금액을초과하지않는범위에서결정 * 약제 : 구입금액 +( 상한금액-구입금액 )X70/100, 치료재료 : 구입금액 44
요양급여비용개요 (3) Ⅲ. 요양급여비용등관리 등재 관리 치료재료 약재 등재 관리 약제급여목록및급여상한금액표 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 행위 등재 관리 행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 45
급여기준의법적근거 Ⅲ. 요양급여비용등관리 근거법령 국민건강보험법제41조제1항내지제3항국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 41 조제 1 항 가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술기타의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 제 41 조제 2 항및제 3 항 제1항에의한요양급여의방법 절차 범위 상한등요양급여의기준은보건복지부령으로정함 보건복지부장관은제2항에의하여요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환기타보건복지부령이정하는사항은요양급여대상에서제외할수있음 46
급여기준의정의및종류 (1) Ⅲ. 요양급여비용등관리 정의 요양기관이실시하는요양급여의방법 절차 범위 상한등에대하여보건복지부장관이정한기준및세부적용방법 법제 41 조에의한요양급여의기준 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부장관고시 ) 암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한 세부사항 ( 심사평가원공고 ) 47
급여기준의정의및종류 (2) Ⅲ. 요양급여비용등관리 법제45조및제46조, 시행령제21조및제22조에의한요양급여비용의내역 건강보험요양급여비용의내역 ( 보건복지부장관고시 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부장관고시 ) 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 ( 보건복지부장관고시 ) 약제급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 기타급여기준 심사평가원장이진료심사평가위원회심의를거쳐정하여공개한심사지침 보건복지부행정해석및각종행정지시 법제 63 조제 1 항제 5 호의규정에의거다른법률규정에의하여지급되는급여비용심사에관하여위탁받은경우에는그법령및기준 48
세부사항고시 ( 급여기준 ) 절차 Ⅲ. 요양급여비용등관리 행위, 치료재료, 약제 외부건의심사평가원보건복지부고시 복지부검토요청, 신의료기술및약제등재등 검토 검토 의견수렴 ( 의약단체, 공단, 심평원 ) 기초자료조사 전문가의견수렴 소요재정추계 학회의견수렴 문헌고찰 청구및실시현황조사 진료심사평가위원회 전문가자문회의 진료비규모예측 D/W 청구자료활용 발생빈도추정등 49
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅳ. 현지조사 50
요양기관현지조사 Ⅳ. 현지조사 개념 요양기관의진료및청구내역이법령, 각종고시등심사기준에맞는지, 허위 부당청구한사실은없는지등에대해현지에출장하여조사하는것 기능및목적 기능목적 허위 부당청구예방, 심사에대한보완 건전한청구풍토조성, 지속가능한건강보장체계유지 건강보험가입자및건전한의료공급자보호 불필요한재정누수방지 51
현지조사의법적근거 Ⅳ. 현지조사 현지조사 법제 97 조보건복지부장관은요양기관에질문, 검사할수있음 행정처분 법제 98 조 법제 99 조 사위기타부당한방법으로보험자, 가입자및 피부양자에게요양급여비용을부담하게한때 1 년범위에서업무정지처분 ( 또는과징금 ) 형사고발 법제 115 조 법제 116 조 업무정지기간중요양급여를한경우 1년이하징역또는 1천만원이하벌금서류미제출, 허위보고, 허위서류제출및조사거부, 방해, 기피할경우 1천만원이하벌금 52
현지조사업무절차 Ⅳ. 현지조사 부당청구인지 현지조사 사후관리 보건복지부 심평원 공단 검ㆍ경찰등대외기관 민원제보등 대상기관선정조사실시정산심사의견청취행정처분 타법위반통보고발및공표이행실태점검이력관리행정쟁송 53
현지조사의종류및처분내용 Ⅳ. 현지조사 현지조사의종류 정기 : 기획제외한통상적인현지조사 ( 조사의뢰, 민원등 ) 기획 : 문제분야에대한실태조사, 제도개선목적 긴급 : 허위부당청구개연성이높은기관중증거인멸우려, 사회적문제야기기관대상 이행실태 : 행정처분불이행의심기관에대한조사 처분내용 요양기관의허위 부당청구시부당금액환수 부당청구금액및부당비율에따라업무정지또는과징금처분 54
현지조사실시 Ⅳ. 현지조사 조사인력 보건복지부 : 현지조사총괄 건강보험심사평가원 : 현지조사제반업무지원 국민건강보험공단 : 공단의뢰기관수진자조회등지원 각종자료및사실관계확인 조사내용 - 요양기관의인력 시설 장비등의현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장등 - 국민건강보험관련법령에의한요양급여비용청구내역 관련법령의사실관계 기타사항 사실관계확인서징구, 행정처분절차및이의신청방법설명 현지조사제도의개선사항이나건의사항청취 55
허위청구기관명단공표 ( 법제 100 조제 1 항 ) Ⅳ. 현지조사 행정처분을받은요양기관중관련서류를위조 변조하여요양급여비용을거짓으로청구한요양기관은위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자의성명등을공표 건강보험공표심의위원회구성 위원장 1 인포함 9 명, 임기 2 년 ( 연임가능 ) 공표대상 공표방법 허위청구금액 1,500 만원이상 허위청구비율 100 분의 20 이상인경우 보건복지부, 심평원, 공단, 시 군 구등의홈페이지에공표 거짓청구가중대한위반에해당하는경우신문또는방송에추가공표 공표방법 건강보험공표심의위원회에서공표대상선정 대상자에게의견진술기회부여 소명자료검토후최종대상확정 인터넷ㆍ언론등에공표 56
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅴ. 포괄수가제도 57
진료비지불제도비교 Ⅵ. 포괄수가제도 수가 의료서비스 ( 의사행위, 약제, 치료재료 ) 에대하여 보수로주는대가 * 행위별수가제 포괄수가제 환자에게제공된의료서비스의 종류와양에따라진료비를계산 하는제도 의미 의료서비스의종류와양에관계없이미리정해진진료비를적용하는제도 적극적의료서비스제공가능 새로운의료기술도입이용이함 장점 의료자원의효율적사용국민보장성강화및건강보험재정예측가능 과잉진료가능성보험재정의낭비 단점 주. 1974 년건강보험도입이후우리나라진료비지불제도의근간 과소진료가능성우려의료의다양성반영이미흡하다는지적 58
7 개질병군포괄수가제확대 Ⅵ. 포괄수가제도 어떤질병에적용되나요? 4 개진료과의 7 개질병군을대상으로함 안과 : 백내장수술 ( 수정체수술 ) 이비인후과 : 편도수술및아데노이드수술외과 : 항문수술 ( 치질등 ), 탈장수술 ( 서혜및대퇴부 ), 맹장수술 ( 충수절제술 ) 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁및자궁부속기 ( 난소, 난관등 ) 수술 ( 악성종양제외 ) 59
포괄수가제의필요성 Ⅵ. 포괄수가제도 포괄수가제, 왜필요한가? 입원일수의지속증가 ( 한국 14.2일 vs OECD 평균 8.5일 ) 병상수많아짐 ( 인구천명당한국 8.8개 vs OECD 평균 4.9개 ) 고가장비사용증가 ( 특수영상료비중 OECD 최상위권 ) 건강보험보장률지속하락추세 ( 09년 64% '11년 63%) OECD( 경제협력개발기구 ), 우리나라에 포괄수가제확대권고 (2010, 2012) 미국, 일본, 독일, 호주등선진국에서 포괄수가제시행중 60
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅵ. 요양급여대상여부의 확인등 61
요양급여대상여부의확인 Ⅴ. 요양급여대상여부의확인등 제도의개념 건강보험 ( 의료급여 ) 적용자가본인일부부담금외에요양기관에지불한비급여비용에대한급여대상여부심사 국민건강보험법제 41조 3항 ( 비급여 ) 에따라급여대상에서제외되는지여부를심사 관련근거 국민건강보험법제 47 조의 2 ( 요양급여대상여부의확인등 ) 의료급여법제 11 조의 3 ( 급여대상여부의확인등 ) 62
요양급여대상여부의확인심사기준 Ⅴ. 요양급여대상여부의확인등 국민건강보험법령및약사법령등관계법령 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 요양급여비용산정기준 보건복지부행정해석및각종행정지시등 신의료기술등의결정및조정기준 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 허가또는신고범위초과약제비급여사용승인에관한기준 보건복지부장관이정하여고시한사항 확인요청한비용이요양급여대상에해당하는비용으로확인된경우요양기관은이를 가입자등에게환불, 미환불시국민건강보험공단에서요양기관에지급할비용에서공제 63
진료비확인신청제확대 Ⅴ. 요양급여대상여부의확인등 제도개선 09 년 3 월부터건보공단의진료비확인업무심평원으로일원화 환불금지급원스톱처리시스템진료비확인후환불금수령까지종전 74 일에서 32 일로 42 일단축 2011 년 7 월부터전체요양기관으로확대실시 국민권익보호및편익향상, 소통경영강화 진료비확인이용국민에대한취하종용등불이익사례신고시스템운영 웹메일송부시스템운영, 홈페이지개선, 진료비확인제도대국민홍보등 요양기관자율시정활성화유도 - 진료비민원현황통보제 ( 매분기별 ), 현지방문 1:1 멘토링, 간담회등 진료비확인연도별실적 구분 2010 2011 2012 처리건수 26,619 건 22,816 건 24,976 건 64
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR) 65
DUR 추진개요 Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR) 부적절한약물사용사전예방시스템 의약품처방조제시필요한정보실시간제공 DUR 이란 ( 의약품처방조제지원서비스 ) DUR 을의약품처방조제지원서비스로칭함 66
DUR 추진개요 - 목표 Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR) 의약품의안전하고적정한사용으로국민건강보호 처방 조제지원시스템 전국요양기관과심평원간실시간접속으로처방조제시사전확인 - DUR 기준데이타베이스 - 환자투약정보데이터베이스 의약품사용정보 병용 연령금기의약품 임부금기의약품 안전성관련급여 ( 사용 ) 중지의약품 저함량배수처방대상의약품 동일성분중복의약품 효능군중복의약품 67
DUR 점검흐름도 Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR) 처방전발행 의료기관 처방변경여부등확인 약국 내과, 외과, 정형외과 A 의료기관 B 의료기관 < 처방내역 > 심사평가원 DUR 기준 DB 환자별투약정보 DB 인터넷처방ㆍ조제완료전송점검결과전송처방ㆍ조제정보전송 68
기대효과 Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR) 안전하고적정한의약품사용으로국민건강보호 의약품중복투약방지및부작용사전예방으로불필요한약제비절감 실시간의약품안전정보로의ㆍ약사는편리하게처방ㆍ조제 69
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅷ. 기타업무 70
수탁업무 Ⅷ. 기타업무 의료급여비용의심사 헌법및사회보장기본법상생활유지능력이없거나생활이어려운국민의진료비수탁심사 의료급여법시행령제 20 조의규정에의거급여비용의심사를건강보험심사평가원에위탁 ( 88. 1 월부터 ) 보훈환자진료비심사 국가유공자등국가보훈대상자의진료비에대하여심사위탁계약에따라심사업무수행 위탁병원 : 05.10.1 일부터 5 개보훈병원 : 08.10.1 일부터 71
수탁업무 Ⅷ. 기타업무 국가부담진료비심사 복지부는 05.5 월부터외국인근로자등소외계층대상으로국가부담의료서비스지원사업수탁심사 동대상자에게진료후청구한진료비에대하여심사실시 자동차보험진료수가심사 허위 과잉진료및보험사기예방을통한자동차보험누수방지를위하여보험회사등과의심사위탁계약에따라심사업무수행 자동차손해배상보장법제 12 조의 2 에의거자동차보험진료수가청구내용이관련기준에적합한지를심사 2013 년상반기중실시예정 72
응급의료비용미수금대지급제도 Ⅷ. 기타업무 심평원 의료수요자 1 응급의료제공 2 진료비용미지급 요양 이송기관 대지급금청구실적 2011 : 8,416 건 / 4,004 백만원 2012 : 8,454 건 / 3,646 백만원 73
앞으로도전임직원은국민건강을위해최선을다하여, 국민으로부터사랑받고신뢰받는심사평가전문기관이되고자 최선을다하겠습니다.