물리치료의사회적기업화에관한연구 * 1) 이광석 ( 경북대교수 ) I. 서론 일본의한국보다일찍노인장기요양보험 ( 개호보험 ) 을도입한나라로서이제는개혁으로나아가고있다. 그개혁동향은예방중심의개혁이수요자의만족도를고려하였는가의문제와지역포괄센터의도입으로상담중심에서수급자의만족도중심서비스로이전가능한가의문제로집약된다. 대체로수급자학대, 유기 방치, 성희롱등에대처기능은대체로순기능이고수급자의단기적인생활기능개선을위한물리치료등은의무사항이아니어서공급자의의지에따라차이발생하는데에는아쉬움이묻어있다. 일본물리치료사운용실태를보면물리치료사, 작업치료사등의인력부족으로개호보험에서활용하지못하고있으며개호보험에서재활프로그램이인식부족과물리치료사혹은작업치료사의적극적인노력부족으로수급자에게의미있는서비스로다가가지못하고있다. 또일본사회에서고령자에대한재활프로그램이활성화되지못함으로인해네타키리 ( 누워서꼼짝못하는노인 ) 를양산하고있으며, 개호보험혹은의료보험에서이들에대한적극적예방의실패로인한사회적지출이유럽의국가들에비해높다. 이글에서지적하고자하는중요한지적은방문재활서비스가활성화되지못하는점이다. 그이유로는수요자의욕구의부재, 공급자의활용도에대한인식부재, 보험재정의문제 ( 전반적인보험재정의악화로신규서비스에대한도입에적극적이지않음 ), 개호보험과의료보험의관리운영주체의상이로인한연계성부족등을든다. 이글은이에대한글로서한국에서이러한전철을답습하지않기위해서그현상과대책을논의하는글이다. II. 일본의노인장기요양보험제도 일본제도의 2006년의개호보험개정방향은 예방중심개호 였으나, 실질적으로는급여비용지출억제책이었으며, 노인의건강및기능상태개선보다는현상유지에목표를맞추어그들이불편없이시설에서노후를보낼수있게도와주는것이 2006년개혁의방향성이라고할수있다. 먼저한 일장기요양제도비교를아래표와같이요약할수있다. 1)* 이글은연구중이므로인용을삼가주시기바랍니다.
< 표 1> 한일장기요양제도비교 구분한국일본실시연도 2008년 7월 2000년 4월보험자국민건강보험공단시 정 촌피보험자국민건강보험가입자 40세이상의자 - 65세이상노인 - 65세이상노인대상자 - 65세미만노인성질환자 - 40세 ~65 세미만노인성질환자 - 요개호 5단계등급 3단계 - 요지원 2단계인정자수약 31만명약 450만명재가 시설서비스재가 시설서비스요양급여특별현금급여 ( 가족요양비 ) 지역밀착형서비스본인부담재가15%, 시설20% 10% 공적비용과보험료, 이용자본인부공적비용과보험료, 이용자본인부재원구성담담 개호보험제도를좀더설명하면, 그역사는 1989년 노인보건복지 10주년추진전략 발 표에서시작한다. 1996년에는 개호보험법안 을국회에제출하고 1997. 12. 17 에 개호 보험법 ( 제5의사회보험 ) 제정 공포하여 2000. 4. 1에시행하였다. 운영방식은사회보험 방식이며, 절차는 < 그림 1> 에요약하였다. < 그림 1> 개호보험과정과절차
관리운영주체는시 정 촌으로 1) 피보험자의자격관리, 보험료부과및징수, 피보험자의요개호 ( 요지원 ) 인정, 보험급여비용의지불및재정운영등을수행한다. 가입자 ( 피보험자 ) 는두종류로제1호피보험자는 65세이상의자이며, 제2호피보험자는 40세이상 65세미만의건강보험가입자이다. 개호보험의재원은국고부담 + 보험료 + 본인부담금이다. 국고부담 ( 공적비용 ) 은개호보험급여비 ( 총비용에서본인부담금 10% 제외 ) 의재원구성은공적비용 50% 와보험료 50% 로구성하며, 2) 보험료는제1호피보험자가 20%, 제2호피보험자가 30% 를부담한다. 40세미만은개호보험료의부과는없다. 본인부담금은서비스이용후총비용의 10% 를부담하는데, 다만, 이용자의선택에의한특별한서비스의비용은이용자가전액부담한다. 이를정리한것이 < 표 2> 이다. < 표 2> 보험료부담 구분제 1 호피보험자제 2 호피보험자 대상자 65 세이상의자 40 세이상 65 세미만의건강보험가입자 보험료산정부과징수 소득계층별정액보험료 - 저소득자는부담경감 시 정 촌이징수 - 노령연금급여등이연 18 만이상의자는공적연금으로부터원천징수 건강보험 ( 직장 ) - 표준보수 개호보험료율 사업주부담있음 국민건강보험 ( 지역 ) - 소득률, 균등률등으로배분 국고지원있음 건강보험자가건강보험의보험료와일괄하여징수하고시 정 촌에교부 이제는중앙과지방정부의역할을살펴보자. 국가는관련법령, 급여비용결정, 시설 인력기준마련, 보험료율결정하고, 개호보험비용중일부국고부담한다. 요양시설 ( 특별양호양로홈 ) 설립비용중도 도 부 현은부담비용의 1/2 지원한다. 도 도 부 현은서비스제공기관지정, 개호서비스기관관리, 시 정 촌에대한재정지원을한다. 또요양시설 ( 특별양호양로홈 ) 설립비용의 1/4을지원한다. 시 정 촌은개호보험의관리운영주체 ( 보험자 ) 로서 1호피보험자에대한보험료징수와요양시설을설치운영을관리한다. 개호서비스및개호보수를살펴보자. 서비스수급자수의추이를보면서비스수급자수는 8년간약 222만명 (149%) 이증가하였다. 특히, 거택서비스의증가가크다 (8년간 177% 증가 ). 이를나타낸것이아래 < 그림 2> 이다. 1) 시 정 촌은우리나라의시 / 군 / 구에해당하며, 시 정 촌및특별구 ( 동경 23 구 ) 는총 1,727 개임 (2010. 1 월현재 ). 2) 공적비용 = 국가 25% 도 도 부 현과시 구정촌이각각 12.5% 임. 국고부담 25% 가운데 5% 는시 정 촌간의보험재정조정을위한 조정교부금 으로교부
< 그림 2> 서비스수급자수의추이 이용자수를표로나타내면 < 표 3> 이된다. < 표 3> 이용자수 ( 단위 : 명 ) 구분 2000 년 2003 년 2006 년 2008 년 계 1,489,688 2,736,235 3,476,928 3,715,348 재가서비스 971,461 2,014,841 2,546,666 2,685,115 지역밀착형서비스 - - 141,625 205,078 시설서비스 518,227 721,394 788,637 825,155 자료출처 : 일본후생노동성, 각연도별 4 월말기준 개호서비스의급여대상자는요개호인정을신청하여시 정 촌직원에의한조사 (1차판정 ) 와개호인정심사회에서심사판정 (2차판정 ) 을거쳐요지원또는요개호를인정받은자이며, 급여종류는등급구분에따르는데, 요지원 1~2등급은개호예방급여이며, 요개호 1~5 등급은개호급여이다. 이를표로나타내면아래표와같다.
< 표 4> 급여의종류 구분 개호급여 종류 개호예방급여 재가 서비스 방문개호 ( 홈헬퍼서비스 ) 방문목욕 방문간호 방문재활 퉁소개호 ( 데이서비스 ) 퉁소재활 ( 데이케어 ) 단기입소생활개호 ( 쇼트스테이 ) 단기입소요양개호 ( 의료계쇼트스테이 ) 재택요양관리지도 특정시설입소자생활개호 복지용구판매 복지용구대여 주택개 보수비지급 재택개호지원 개호예방방문개호 ( 홈헬퍼서비스 ) 개호예방방문목욕 개호예방방문간호 개호예방방문재활 개호예방퉁소개호 개호예방퉁소재활 개호예방단기입소생활개호 개호예방단기입소요양개호 개호예방재택요양관리지도 개호예방특정시설입소자생활개호 개호예방복지용구판매 개호예방복지용구대여등 시설 서비스 개호노인복지시설 개호노인보건시설 개호요양형의료시설 지역밀착형 서비스 (2006.4.) 야간대응형방문개호 인지증대응형통소개호 소규모다기능형거택개호 인지증대응형공동생활개호 ( 그룹홈 ) 지역밀착형특정시설 ( 입주자생활개호 ) 지역밀착형개호노인복지시설 ( 입소자생활개호 ) 개호예방인지증대응형통소개호 개호예방소규모다기능형거택개호 개호예방인지증대응형공동생활개호 ( 그룹홈 ) 인지증대응형통소개호 : 치매대응형주간보호센터 소규모다기능형재택개호 : 복합재가요양서비스센터 ( 방문요양, 단기보호, 그룹홈등을함께운영 ) 인지증대응형공동생활개호 ( 그룹홈 ) : 치매대응형공동생활가정 ( 그룹홈 ) 개호보험서비스의종류별로서비스의내용, 개호필요상태의구분, 재택서비스사업소또 는개호보험시설이소재하는지역등을고려해서산정된서비스의평균적인비용을감안, 후생노동대신이정하는기준에따라산정된다.
< 표 5> 개호보수의설정방법 (1) 구분서비스의종류개호보수의설정방법 재택서비스 재택개호지원 시설서비스 방문개호, 방문목욕개호, 방문간호, 방문재활, 재택요양관리지도, 주간개호, 주간재활, 복지용구대여단기입소생활개호, 단기입소요양개호, 치매대응형공동생활개호, 특정시설입소자생활개호재택개호지원개호복지시설개호노인보건시설개호요양형의료시설 서비스의종류마다서비스의내용, 사무소의소재지역을감안한평균비용을고려해서설정서비스의종류마다개호필요도, 사무소의소재지역을감안한평균비용을고려해서설정사무소의소재지역을감안한평균비용을고려해서설정서비스의종류마다개호필요도, 사무소의소재지역을감안한평균비용으로설정 개호보수는재택서비스 12종류와시설서비스 3종류, 재택개호지원등 16종류의서비스에대해정해진다. 개호필요자의수발을드는직원의인건비에는지역에따라차이가있기때문에그것을개호보수에반영하기위해서개호보수를단위로표시한후에지역구분마다한단위당의단가를설정하고있다. 그보기를보이면아래와같다. < 표 6> 개호보수의설정방법 (2)[ 한단위당단가의지역차 ] 구분서비스의종류특별구대도시중도시소도시기타 방문개호 / 방문목욕개호 / 주간개호 / 치매대응형공동생활개호 / 특정시설입소자생활개호 10.72 10.60 10.36 10.18 10.00 재택 서비스 방문간호 / 방문재활 / 주간재활 / 단기입소생활개호 / 단기입소요양개호 10.48 10.40 10.24 10.12 10.00 재택요양관리지도 / 복지용구대여 10.00 재택개호지원 10.48 10.40 10.24 10.12 10.00 시설서비스 10.00 요개호등급에따른한도액이정해져있으며그범위내에서이용가능하다. 이를표로 나타낸것이아래표이다.
요지원 요개호 요개호등급 < 표 7> 개호서비스이용한도액 월이용한도액 요지원 1 4,970 단위 (50,000 ~ 53,000정도 ) 요지원 2 10,400 단위 (104,000 ~ 111,000정도 ) 요개호 1 16,580 단위 (166,000 ~ 177,000정도 ) 요개호 2 19,480 단위 (195,000 ~ 208,000정도 ) 요개호 3 26,750 단위 (268,000 ~ 286,000정도 ) 요개호 4 30,600 단위 (306,000 ~ 327,000정도 ) 요개호 5 35,830 단위 (359,000 ~ 383,000정도 ) 개호보험시설현황은아래표에서요약되어있다. < 표 8> 개호보험시설현황 ( 단위 : 개소 ) 구분 2004.10 2005.10 2006.10 2008.5 재가서비스사업소방문개호방문입욕개호방문간호스테이션통소개호통소사회복귀 - 개호노인보건시설 - 의료시설단기입소생활개호단기입소요양개호특정시설입소자생활개호복지용구대여 69,140 17,274 2,406 5,224 14,725 5,869 3,049 2,820 5,657 5,821 904 5,391 77,588 20,618 2,402 5,309 17,652 6,093 3,185 2,908 6,216 5,513 1,375 6,317 80,721 20,948 2,245 5,470 19,409 6,278 3,288 2,990 6,664 5,437 1,941 6,051 88,766 25,206 2,282 5,471 22,388 6,533 3,399 3,140 7,153 3,808 2,869 6,517 지역밀착형서비스사업소야간대응형방문개호인지증대응형통소개호소규모다기능형재가개호인지증대응형공동생활개호지역밀착형특정시설입소자생활개호지역밀착형개호노인복지시설 5,449 5,449 7,084 7,084 11,099 12 2,484 187 8,350 23 43 14,167 94 2,922 1,501 9,413 79 158 재가개호지원사업소 24,331 27,304 27,571 30,675 개호보험시설개호노인복지시설개호노인보건시설개호요양형의료시설 12,139 5,291 3,131 3,717 12,213 5,535 3,278 3,400 12,036 5,716 3,391 2,929 11,902 6,038 3,534 2,330 주 :1) 사업소 시설수에는이용자 입소자가없거나, 이용자 입소자수불명의사업소 시설포함 2) 복수서비스를행하고있는사업소는각각계산됨 3) 2007, 2008 년자료는개호급부신청시설수임자료출처 : 2006 년개호서비스시설 사업소조사결과, 2008 년개호급부비실태조사월보, 후생노
동성. III. 노인장기요양보험제도에도입할만한제도 일본의경우는 65세이상이면무조건개호보험료를부담하도록되어있다. 반면에농어민등은 20세부터 14,400 (19만원) 정도기여를하게된다. 일본은법구조상모든 65세이상노인들이연금을받고있어개호보험료를부담하는것은당연하나, 실제로개호보험료를부담할수없는빈곤한노인들이많은실정이다. 일본은개연금이 1961년부터시작되었으나, 미납자와여성들중심의실질적인사각지대가상당하다. 일본의국민연금은한국과기본구조가비슷하다. 즉, 기초연금과후생연금으로구성되어있다. 일본사회에서교수로재직하면서 30년정도연금보험료를납부하게되면월24만~25만 (320만원~350만원) 수령하게된다. 기초연금대상자는 66,000 (88만원) 정도를지급받는다. 이들은이중에서개호보험료로 2,100정도를납부해야한다 ( 원천징수 ). 1인당평균개호보험료는 4,020 ( 한국기준 52,00원정도 ) 이다. 개호보험료는기준과급여와의상관관계는시 정 촌에따라다르며, 3배정도의차이가발생하는경우도있다. 기초단체장의의지에따라보험료수준과급여의수준을결정하며, 기초단체장을주민들이선출하기때문에불만은없다. 보험료와급여수준에대한타기초단체와의비교를통한보험자의선택이만연할것같지만 3) 일본사회는다른목적으로인한이전의가능성이거의없는사회이며, 그러한요인에의한인위적인기초단체즉, 보험자의선택은거의없다. 일본의개호보험은시작할때에 3년에한번씩규칙을개정하도록하고있으며, 5년에한번씩법개정을의무화하고있다. 2006년에개정을하였으며, 2011년에개정을하여야한다. 2006년도개정시에종전의 5등급을세분화하여 7등급으로하였으며, 이의목적은급여대상자에게급여를축소하여보험재정을강화하기위한것이주요내용이다. 2006년의개정의주요방향은예방중심으로바꾸었다. 보험재정의악화를해결하기위한고육책이라고평가한다. 악화된보험재정을해결하기위하여는수입을늘리는방법과지출을줄이는방법이있는데, 일본사회는보험료의인상에대한인식도가한국과는완전히다르다. 50인상도용납하지않는풍토가정치권의부담으로작용을한것같다. 따라서보험급여를줄이는방법을선택한것이며, 예방중심의개정이그러한배경에서나온것이다. 방문재활서비스는개호보험에서허용하지않고있다. 개호보험사업소에는케어매니저와홈헬퍼가주요인력을형성하고있지만, 의사의처방없이는가능하지않다. 일본의개호보험은케어매니저가핵심이며, 담당하는 1건당월14,000 (187만원 ) 정도를지급한다. 원칙적으로 35건까지담당할수있다. 이에비해방문재활의경우는건강 3,000정도 1주일에 1회정도서비스를받는다면월12,000정도의급여비용이필요하게된다. 이경우본인부담금은 10% 로써수급자가월1,200의별도비용을부담해야한다. 따라서일본에서는방문재활서비스가활성화되지못하고있다. 특히물리치료사나작업치료사의인력확보문제도걸림돌이다. 일본에서는물리치료사와작업치료사자격증 3) 복지서비스에서지역간차이발생 ( 야마이카즈노리 ) 하고있다. 그사유는고령화율, 세대구조의차이 ( 자녀세대와동거하는비율 ), 지자체의재정력의차이, 복지에대한단체장또는행정담당자의인식차이등이다. 구체적으로개호보험료의지역간차이 (2003 년기준 ) 를보면, 아래와같다. - 오사카 : 3,135 ( 독신거주, 시설입소비율이높은지역 ) - 홋카이도 : 3,193 ( 노인들의사회적입원비율이높음 ) - 아오모리현 : 3,247 ( 노인들의사회적입원비율이높음 ) - 후쿠시마현 : 2,153 ( 가족과동거율이높음 ) - 야마니시현 : 2,237 ( 가족과동거율이높음 )
소지자를확보하는것이어렵다. 일본의개호보험은데이케어센터중심화가점점더강화될전망이며, 이와관련하여한국에서의복지관의서비스는 10년이내에없어질가능성이많다. 일본의사회와한국의사회가근본적으로다른점은예금금리가 1% 미만이기때문에사회가안정화되어있다는것이다. 따라서개호보험도단기간에급격한변화가있다고보기어렵다. 일본의료전달체계와한국의차이점은주치의를운영한다는것이며, 일본의병원비지급방법은후불제이다. 1년쯤전가족이입원을했을때, 병원비고지서가 3주후에집으로배달이되었었고납부기한은 1월이었다. 개호보험과사회적기업에관하여는, 사회적기업에대한국민들의인식과국가적지원등여러가지측면에서한국보다활성화되어있지않다. 따라서개호보험에서사회적기업이진출하고있는사례는없다. 한국에서는방문재활의필요성에대한관심이많으며, 사회적기업화를통한보험재정의부담을최소화하려고한다. 일본제도의 2006년의개호보험개정방향은 예방중심개호 였으나, 실질적으로는급여비용지출억제책이었으며, 노인의건강및기능상태개선보다는현상유지에목표를맞추어그들이불편없이시설에서노후를보낼수있게도와주는것이 2006년개혁의방향성이라고할수있다. 그럼에도불구하고예방중심개혁은국민들로부터지지를획득할수있는유력한수단으로작용한것으로보이며, 따라서한국에서도등급확대적용 ( 현 3등급까지의급여이용 4등급까지확대 ) 의주장이강해지는현시점에서예방기능에중점을두고 4 등급까지확대ㆍ적용을고려하여야한다. 전반적으로일본사회가기본적으로가지고있는가족과기업과정부가공동으로부담해야한다는복지에대한마인드가개호보험에녹아있으며, 한국사회에서무분별하게제도그대로를차용하는것은사회안전망으로서의노인장기요양보험제도의근본취지에맞지않은것으로볼수있다. 일본의고령화사회진척속도에비해사회안전망으로서의개호보험이적절한시기에대처를하지못했다는비판을한국에서되풀이하지않도록하기위해제도적장치를어떤형태로가져가야하는지를정부와사회전체가고민해야한다. 이에기초하여한국에서도입할만한제도들을살펴보자. 1. 지역교류실 지역교류실을만든목적은입소자와지역주민간의교류를목적으로만들었으며, 이지역에거주하는일반노인들도사용할수있도록하고있으며, 단지내노인, 사회복지협의회등이자유롭게회의나기타쉴수있도록공간을제공하고있다. 지역교류실에서는요리도가능하다. 2. 개호상담원의역할 개호상담원은복지시설의소속은아니며, 2 주에한번씩방문하여입소자와상담하여욕구 를사정하고, 그것을시설에조언하는역할을맡고있다. 3. 지역포괄센터 지역포괄센터가 2006 년개호보험개혁프로그램의일환으로도입되었는데, 지역포괄센터 는개호시설의신청에의해시 정 촌이선정하며, 현재우리시설에도입주해있다. 그만큼
우수기관이란것을증명하고있다. 지역포괄센터에는간호사가근무하고있으며, 대체로기 능은서비스의코디네이트역할과상담기능중심으로수행하고있으며, 의사의처방에의한 조제등의기능도담당하고있다. 4. 시설에소속된기능훈련사의구성과역할 기능훈련사는시설에반드시있어야하며, 간호사, PT, OT 자격증소지자이다. 대부분의시설에서간호사가그기능을수행하고있다. 그이유는 PT, OT 자격증소지자를구하기가쉽지않다. 시설에소속된기능훈련사의기능훈련과관련하여기능훈련단독으로반영되어있는것은아니고서비스패키지에포함되어있다. 이에는 2가지방법이있는데 1기능훈련사전담간호사가실시하는것이다. 개인별계획이가능하며, 특별가산을받을수있다. 2full-time으로하지않고병용하는경우가있다. 수급자는기능훈련에소요되는금액중 10% 를부담하여야한다. 정부에서는권장하고있으나시설의입장에서는개별전담간호사를고용하기는무척어렵다. 그이유중의중요한원인이간호사를구하기가어렵다는것이다. 5. 촉탁의 촉탁의가 1 주일에 1 회방문하며, 의사의처방의유효기간은대부분은 2 주간이다. 하지만 응급환자등은기본적으로병원에서즉시이루어지고있다. 5. 재활을위한프로그램중치과의사의역할 재활을위한프로그램중치과의사의역할은저작훈련과음식물등을넘기는훈련등다 양하게수행하고있다. 하지만외부에서간호사, 치과의사, 의사등으로조직된다직종케어 에의존하는경우도많다. 6. 마사지 마사지는위험을동반하는경우가많아재활서비스의개념으로보고있지않다. 마사지 의경우 1 시간에 5,000 정도의별도비용을이용자가부담해야하기때문에활성화되어 있지않다. 7. 재활서비스의활성화문제 재활서비스의활성화문제는각가정에서계속재활서비스를받던사람이계속서비스를받기원할경우에도대부분특정인을지정을하는경우가많은데그런수요를충족시키지는못한다. 시설외부에서재활서비스를받기를원하는경우에도시설과계약되어있는사람이있기때문에곤란하다. 설혹받는다하더라도비용을모두본인이부담해야한다. 실제로그
러한요구를하는경우도없다. 8. 시설의회계 시설의회계는사회복지사가전담하고있으며, 법인의본부에총무부가있으나각시설의 회계는대체로사회복지사가전담하고있다. 9. 종사자의급여수준 복지하는하는사람들은좋은케어가목적이지보수가목적이아니다. 하지만간혹이직하는사람중에는보수가목적인분도있다. 개호복지사의질을높이기위해정부가예산을지원하고있지만보수에반영할지는시설에서정한다. 대체로급여에반영하는방법과사원들의연수에투자하는두가지의방법으로지원금을사용하고있다. 시설종사자를위한인력공급시장이형성되어있지않고, 파견회사는존재한다. 시설에서주로파견회사에연락하고있다. 시설에고용되기를희망하는사람이직접시설에확인하는사례는없다. 시설에서는홈페이지등에등재하는경우가많다. 10. 방문재활서비스도입 일본에서의재활서비스는대부분병원에서이루어진다. 별도의재활프로그램을마련하는것보다는방문간호스테이션이있으니그것을통한활성화가효율적일것같다. 일본사회에서는 OT와 PT의확보도어렵다는것이현실이다. 치료적재활은 OT와 PT가해야하지만, 기능회복적재활은간호사등이수행하여도무방하다고본다. 앞서설명한대로이제제도의주요방향은예방중심이다. 그이유는보험재정의악화를해결하기위해서이다. 악화된보험재정을해결하기위하여는방문재활서비스를노인장기요양보험에서허용해야한다. IV. 노인장기요양보험제도에서사회적기업 1. 스웨덴행정제도와물리치료사운용실태 시는병원, 대중교통등을책임지는데대해 Commune은자치, 학교, 탁아소, 요양원등을책임진다. 물리치료사는 3 year Univ. 졸업으로자격을취득하며, 독자적으로개업이가능하다. 등록하여일하면환자로부터 900 크로네 / 월 ( 스웨덴화폐 ) 를받지만, 등록하지않는물리치료사는환자와의계약에따른다. Team으로근무할수있는데, 의사, 간호사, 보호자등과함께환자에대한간호계획을짠다. care manager가없다. 물리치료사는정형외과의사가정확히어떤부분에몇주동안물리치료사가필요하다는것을지정하면그에따라서비스를제공한다. 물리치료사등이집으로도시설로도출장을간다. 시설의경우 OT, PT, 간호사의서비스에따르는차이에대해비용을낸다. 환자의경우는그비용이연금으로부
터온다. 스웨덴에서는고령화율이 15% 이던 1975년주택법을개정하여새로짓는주택은문턱을없애고휠체어가드나들수있도록문을넓히는것 [ 스웨덴의 barrier free] 을의무화했다. 노인들이되도록오래도록건강하고자립적으로생활할수있도록사회적으로지원하는것이목적이다. 더욱이네타키리를예방할수있는재활시스템이완비되어있다. 유럽의경우노인이뇌졸중이나골절을당하면병원에바로입원시켜재활치료를하여근육마비를막는다. 그리고퇴원후에도물리치료사가자택으로방문하여재활운동을하게하고집안구조를개조해자립생활을할수있도록한다. 대체로일본이나한국의경우재활의중요성을인식하지못하고치료의시기를놓치는경우가많으며, 집안구조등도한번거동을하지못하는상황이되면방에서누워서지낼수밖에없어당사자와가족들그리고사회구성원모두를불행하게만든다. 2. 사회적기업 사회적목적을추구하고이를위해수익창출등영업활동을수행하는조직으로 빵을팔기위해고용하는것이아니라고용하기위해빵을파는기업 으로좋은일을하면서도수익을내는기업을말한다. 사회적기업에대한다양한정의상나타나는공통적인특징은 1 기업지향성 (enterprise oriented) 으로사회적기업이비록사회적목적을추구한다고는하나재화를생산하거나서비스를판매하는지속적인거래활동을통해잉여를창출한다는의미, 2일자리창출또는사회서비스제공과같은분명한사회적목적 (social aims) 을추구, 3 사회적소유 (social ownership) 로사회적기업의의사결정권한은자본의소유에근거하지않으며다양한이해관계자들이동시에참여하여민주적으로결정하는지배구조형성. 또한사회적기업은제한적이윤분배를통해그성과를사업자체나지역공동체에재투자하는형태이다. 공익적목적을추구함에따라나타나는 사회적 특성에유래하여지역사회또는특정공동체나집단에봉사하는것을주요목적으로명시한다. 기업활동에의해영향을받는모든사람의참여를보장함으로써지역수준의민주주의향상에이바지한다. 이제는노인장기요양보험제도에서지역밀착형서비스를제공할필요가있다. 아무래도입소시설보다는정도가약한수급자들을대상으로 4) 하는사회적기업이필요하다. 일본의경우를살펴보면, 수급자들의재활서비스에대한욕구는어느정도있으며의사의의견서를참조하여케어매니저가판단을한다. 본인이강력하게원할경우의사소견서없이재활서비스를하는경우도간혹있다. 이러한서비스는대부분데이케어센터에서받는데, OT ( 작업치료사 ) 나 PT( 물리치료사 ) 가배치되어있는센터는거의없으므로, 대부분간호사가서비스를제공한다. OT나 PT가배치가법적인의무사항이아니기에간호사가이러한서비스를제공하며, 대부분의경우병원에서재활치료를받고시설로바로오는경우가많다. 일본에도 OT나 PT는대부분의료보험영역에서근무를하고있으며, 개호보험영역에서근무하고있는분은거의없다. 데이케어서비스센터에는재활관련인력기준이법제화되어 4) 일본의경우, 평균적인개념으로시설은 4.2 등급이며, 우리그룹홈은 3.1 등급이다. 데이케어센터가 2.3 등급이며, 소규모다기능센터가 2.6 등급이다. 물론시설에수용되었던사람이임종을맞은사례도작년의경우 4 명이나있었다. 수급자들이시설을선호하는경우도있고, 집가까이에있는그룹홈을선호하기도한다.
OT 혹은 PT, 간호사중반드시 1 명이상은고용하도록법령에서규정하고있다. 3. 시사점 지역사회를기반으로하는소규모시설이나지역포괄센터의경우한국의농어촌지역사회에도입하게되면, 등급판정자와지역주민이공동으로이용할수있는장점이있으며, 생활기능개선재활시설을갖추게되면대부분노인들위주사회인지역주민들의호응도도높을것으로판단된다. 이경우단순히시장기능에맡겨진한국의노인장기요양시설을감안할때경쟁력이떨어질가능성이높지만, 국가와지방자치단체의일정부분의지원만으로도지역사회를획기적으로개선하는효과를기대할수있을것이다. 본시설의경우지역사회의사랑방기능까지수행하는것으로보이며, 지역사회의봉사단체등과도연계하여활발한일상활동까지도수행하는거점역할을수행하고있다. 도시보다상대적으로공동체생활의식이강한농어촌에서이러한소규모시설중심의장기요양시설이사랑방역할을할수도있으며, 지역사회생활의중심으로기능하는것도가능할것으로사료된다. 이러한농어촌지역에서의소규모시설에대한사회적기업개념의도입이비용을절감하는기전으로작용할수있을것이며, 도입장벽을최소화할수있을것이다. 지역포괄센터의기능이케어매니저의역할과중복되는부분이있어일본에서는효과성이상대적으로제한적일수밖에없으나, 한국에서는작은비용으로케어매니저의역할과재활프로그램을접목할수있다면제도발전에기여할수있을것이다. 일본에서의의료보험과개호보험의관리운영주체가다름으로인한재활프로그램에서의연계성이부족하지만이에비해한국에서는건강보험과노인장기요양보험의관리운영주체가동일하므로연계성을강화하는프로그램의작동으로작은비용으로높은효과를기대할수있을것으로생각된다. 한국에서는입소시설이다인실위주로편성되어입소자의프라이버시가보호되지못하여입소자의인권이보호되지못하고있는측면이강하지만, 방문시설에서는 1인실로편성하여입소자의만족도가상대적으로높다. 일본의경우에대기자가많은현실임을비추어보면이윤극대화보다는수급자의만족도를제고하기위한사회적노력의결과라고사료된다. 특히일본사회가가지는부정적요소중의하나가네타키리를예방할수있는재활프로그램이제대로마련되지않은것이라는지적을한국에서되풀이하지않으려면골절이나뇌졸중등의수요자개인에게치료나혹은재활을맡겨두는것이아니라제도적으로재활프로그램을마련하여누구나자유롭게서비스를받을수있는시스템을구축하여야할것이다.