보험사기관련교육자료 ( 병원관계자 ) 2010. 10. 금융감독원김동희선임 1
목차 Ⅰ. 보험제도및보험사기개요 Ⅱ. 보험사기의특징및폐해 Ⅲ. 보험사기적발실적 Ⅳ. 보험사기조사제도 Ⅴ. 보험사기방지관련대응현황 Ⅵ. 보험사기신고방법 VII. 보험사기유형별적발사례 참고 해외보험사기방지제도현황 2
I. 보험제도및보험사기개요 1. 보험제도 2. 보험사기정의및유형 3. 보험사기역사 3
I-1. 보험제도 보험이란? 동일한위험에처한다수로부터일정금액을모아서 실제사고를당한사람을경제적으로지원하여 보험을통해미리막기힘든우연한사고로부터보호 서로돕는상부상조정신을바탕으로향후발생할지도모르는여러가지경제적어려움및불안을없애주는유익한경제제도 4
I-2. 보험사기정의 보험사기란? 보험사기란보험계약자, 피보험자, 수익자가보험혜택을부당하게얻거나보험제도를 역이용하여고액의보험금을사취할목적으로고의 악의적으로행하는인위적인불법행위 형법상사기죄로처벌됨 ( 형법제 347 조 ) [ 참고 ] 형법제 347 조 ( 사기 ) 1 사람을기망하여재물의교부를받거나재산상의이익을취득한자는 10 년이하의징역또는 2 천만원이하의벌금에처함 5
I-2. 보험사기유형 고의사고, 사고가공 - 자살, 자해, 살인, 상해 - 가해자 피해자공모 - 자기재산손괴, 방화 - 허위장해, 허위도난, 피해자끼워넣기 피해과장, 과다청구 - 자동차사고피해과장 - 일반상해피해과장 - 병원과장청구 - 정비공장과장청구 사고발생후고의보험사고유발보험가입등 - 자살, 자해, 살인상해 - 중대질병, 장해숨기고보험가입 - 가해자, 피해자공모 - 운전자, 사고차량바꿔치기 - 자기재산손괴 - 차량도난 - 방화 6
I-3. 보험사기역사 보험사기유래 보험사기에대한기록은서양의중세시대부터찾을수있음 특히, 16세기말북유럽국가에서는타인의사망을보험사고로하는생명보험계약으로인해많은범죄가발생 생명보험을전면적으로금지한사례도발생 생명보험최초살인범죄 : 이네스사건 (Inness) 사건 (1762년, 영국 ) < 세부내용 > 양녀를거액의보험에가입시킨후독살하여보험금을청구하였으나진실이밝혀지면서이네스는사형에처해짐 7
I-3. 보험사기의유래 우리나라최초보험범죄 1924년매일신보에 보험외교원 ( 보험모집인 ) 협잡 이란제목으로 보험가입후허위사망신고를하고보험금을편취했다가적발됐다 는기사기재 우리나라최초보험관련살인사건 : 박분례사건 (1975년) < 세부내용 > 언니, 형부, 조카를방화로살해하고시동생마저우유로독살하고총 147만원의보험금을타냈다가경찰에검거 8
II. 보험사기의특징및폐해 1. 보험사기의특징 2. 보험사기의폐해 9
II-1. 보험사기의특징 조직화 개인의단독범행이아닌일가족, 조직폭력배, 전문브로커등에의한조직적인범행이증가 흉포화 09 년초강호순의보험금을노린방화로의심되는사건뿐 아니라, 친족간살해, 장애인살해등잔혹한보험범죄가 물질만능주의와경기침체를계기로급증 보험사기의 특징 지능화 다수의고액보장성보험에중복가입후단일사고로 고액보험금을챙기는등그수법이날로지능화 국제화 해외에나가허위보험사고를조작하여보험금을 청구하는등국제화양상도나타남 사전계획적보험사기증가 연성사기로분류되는사고후피해과장유형의보험사기는줄어드는반면고의 허위사고, 사후가입등사전계획적인경성사기는해마다증가하고있는추세 10
II-2. 보험사기의폐해 : 민영보험측면 민영보험측면 보험사기는보험사의 3대수익원중하나인위험률차익의악화를가져와종국에는보험료의상승으로이어짐 선량한보험가입자의피해발생할가능성이매우높음 보험사기 증가 위험률차익 악화 보험료상승 소비자피해발생 11
II-2. 보험사기의폐해 : 공보험측면 공보험측면 보험사기중상당수가병 의원등의료기관의과잉진료및허위입원과관련 보험사기가증가할수록건강보험의지출증가로이어져재정악화를초래 보험사기 건강보험 건강보험 공보험료 증가 지출증가 재정악화 인상 국민부담증가 12
II-2. 보험사기의폐해 : 공보험측면 사례 1 05 년 ~ 08 년기간중요양기관의부당이득적발금 : 454 억원 ( 심평원자료 ) 적발된기관은전체의 78% 를차지하고있어심각한수준 사례 2 실제로 01 년이후건강보험료는지속적으로인상 10 년까지누적인상률은 56% 에달함 * 동기간중의료수가누적인상률은 19.1% 에그쳐의료수가인상에따른건강보험료상승으로보기에는어려움 부당청구주요유형 ( 입원, 치료비허위청구등 ) 의상당부분은보험사기와연계가능 보험회사의경영악화뿐아니라, 보험료증가, 공보험의보험금누수등 사회전반에심각한악영향초래 13
III. 보험사기적발실적 14
III. 보험사기적발실적 보험사기규모 : 연간 2 조 4 천억원수준 가구당연간약 15 만 3 천원의보험료를추가부담하는것으로추정 보험사기적발혐의자는약 5 만 4 천명, 적발금액은 3,305 억원 (2009 년기준 ) 전체보험사기발생추정액인 2.4 조원의약 13.8% 에해당 < 최근보험사기적발실적추이 > ( 단위 : 백만원, 명, %) 구분 2006 2007(a) 2008(a) 2009(b) 증감율 (b/a) 생보 37,349 39,335 36,946 47,851 28.8 적발금액 혐의자 손보 140,733 165,189 217,925 282,874 29.8 계 178,082 204,524 254,872 330,455 29.7 생보 2,490 2,309 1,694 2,639 55.8 손보 24,264 28,613 39,325 51,629 31.3 계 26,754 30,922 41,019 54,268 32.3 15
III. 보험사기적발실적 < 보험사기유형별적발금액 > ( 단위 : 백만원, %) 구분 06 년 07 년 08 년 09 년 적발금액구성비적발금액구성비적발금액구성비적발금액구성비 고의사고 33,421 18.8 35,933 17.6 47,556 18.7 77,743 23.4 허위사고 39,073 21.9 50,506 24.7 65,374 25.6 95,814 29.0 피해과장 35,724 20.1 31,953 15.6 37,738 14.8 33,055 10.0 사후가입 20,573 11.6 32,149 15.7 31,978 12.5 31,761 9.7 바꿔치기 37,590 21.1 37,575 18.4 48,273 18.9 57,140 17.3 차량도난 2,841 1.6 2,927 1.4 1,781 0.7 1,924 0.5 기타 8,862 5.0 13,481 6.6 22,171 8.7 33,019 10.1 합계 178,082 100 204,524 100 254,872 100 330,455 100 16
IV. 보험사기조사제도 1. 보험조사관련기관 2. 금융감독원보험조사실업무현황 3. 보험사기인지시스템 17
IV-1. 보험조사관련기관 보험소비자 보험사 유사보험사 - 우체국 보험사기피해자 수사기관사법기관 검찰, 경찰 법원 - 신협 - 농협, 수협 - 새마을금고 금융감독원 ( 보험조사실 ) 보험협회 개인 병원 정비업체 보험사기혐의자 유관기관 건강보험공단 심평원 국토해양부 행정안전부 소방방재청 근로복지공단 18
IV-2. 금융감독원보험조사실업무현황 금감원보험조사실은 01.12 월신설되어 10 년현재 4 팀 19 명의직원이조사업무를수행 조직구성 조직구조 수행업무 01.12 월보험조사실신설 (1 실 2 팀, 조사원 12 명 ) 07.4 월보험사기특별조사반 설치 ( 수사지원팀, 특별조사팀 ) 08.6 월특별조사반을상설 조직화하여조사분석팀신설 10.4 월현재보험조사실산하 4 팀 19 명의조사원으로구성 보험업계 SIU 직원이파견되어조사업무에도움 보험조사실장조사기획팀조사분석팀손해보험조사팀생명보험조사팀 보험사기조사업무기획 총괄 보험사기예방을위한홍보 교육 생명 손해보험사기관련정보수집 생명 손해보험사기상시조사 보험사기잠재분야에대한기획조사 보험조사통계관리시스템운영 보험조사관련통계의분석 관리 보험회사 SIU 조직운영점검 보험범죄신고센터운영 19
IV-3. 보험사기인지시스템 20
V. 보험사기방지관련대응현황 1. 정부측대응현황 2. 업계대응현황 21
V-1. 보험사기방지관련대응현황 : 정부측대응현황 범정부차원의보험범죄전담대책반출범으로보험 목적 범죄의적발및예방을위한효율적인추친체계마련 정부의강력한보험범죄척결의지를표명한조치로 보험범죄예방효과달성 보험범죄전담 합동대책반운영 대응현황 구성 검찰, 경찰, 국토부, 금감원, 심평원, 생 손보협회등 7개기관 11명의반원으로구성 ( 09.7.1, 서울중앙지검내설치 ) 보험사기 72건을분석하고, 이중 20건에대해서는관할검찰청및경찰청의수사완료후입건 송치 분석한 72건의연루자가 519명 ( 건당평균 7.2명 ) 으로보험금액이 115억원에달하는등이와관련한다수의조직적범죄혐의적발 당초 2009 년하반기까지한시적으로운영하기로하였으나, 보험범죄에대한 지속적인대응을위해대책반운영을 2010 년말까지연장하기로결정 22
V-1. 보험사기방지관련대응현황 : 정부측대응현황 경찰의 보험범죄대응 확대 목적 대응현황 보험사기범적발증가를통한사회정의확립및 보험범죄는반드시적발된다 는대국민인식제고경찰청, 09년 2차례 (1차 : 09.3.23~5.31), 2차 : 09.7.1~11.30) 에걸친특별단속을실시하며보험범죄수사를강화 이를통해전년대비 2.8배의실적달성 적발결과를보면고의 허위보험사기가금액대비 66% (1,594억원) 로가장많았으며, 병 의원등과공모하여보험금을과다청구하는사례 (528억원, 22%) 도상당수적발 23
V-2. 보험사기방지관련대응현황 : 보험업계대응현황 보험사기방지관련 시스템구축 ( 목적 ) 보험사기조사시시스템을활용한조사업무효율성증가 ( 대응현황 ) 생보협회는단기간집중가입자, 소득 직업대비과다가입자등의심사를통해보험사기를억제하고자보험계약정보통합시스템 (KLICS) 을구축 ( 07.8) 보험사기방지 ( 대응현황 ) 손해보험협회는경찰을대상으로매년 보험범죄아카데미 를운영하고있음 교육과정운영 이외에도보험사기조사자를대상으로 SIU 워크샾개최, 보험사기방지지방순회교육 등각종교육과정운영 보험범죄방지 관련홍보실시 ( 대응현황 ) 금감원, 생 손보협회공동으로지하철등공공매체를 통하여보험범죄방지홍보실시 향후버스등을이용한매체다변화를통해홍보활동강화추진 24
VI. 보험사기신고방법 1. 보험범죄신고센터 2. 포상금제도 25
VI-1. 보험범죄신고센터 기관명 인터넷 전화 팩스 금감원 http://insucop.fss.or.kr 1588-3311 02-3145-8815 생보협회 http://www.klia.or.kr 02-2262-6600 02-2262-6581 손보협회 http://www.knia.or.kr 080-990-1919 02-3702-8569 보험사 보험사별홈페이지內신고센터 26
VI-2. 포상금제도 포상금제도 금감원, 생보 / 손보협회및보험사에접수된제보중보험범죄로확인되는 경우포상금을지급 포상금지급사례 대학원생인 A(28 세, 남, 학생 ) 는 04.1 월경사고로인해 S 종합병원에서응급치료를받은후정상적인생활이가능함에도 04. 6 월 K 병원의사를속여양안실명장해판정을받고 C 보험사로부터보험금 9 천 4 백만원을수령 제보자김 OO 는 A 가양안실명으로진단받았음에도친구들과축구를하는등정상인과동일하게학교생활을하고있는사실을금감원보험범죄신고센터에제보 A 는수사기관의수사를통해구속기소 ( 08.5 월 ) 되고해당보험사는제보자김 OO 에게 440 만원의포상금을지급 27
VII. 보험사기유형별적발사례 1. 보험살인 2. 허위실종및자해 3. 고의사고유발 4. 허위장해 5. 허위입원 6. 허위사고 7. 피해과장 8. 허위진단서발급 9. 바꿔치기 28
VII-1. 보험사기유형별적발사례 1 : 보험살인 [ 강호순件 ( 09.1 월 )] 지난해검거된연쇄살인범강호순의과거행적중보험금을노린방화의심件발견 10월말다가구주택에서가족들과취침중화재발생, 아들과강호순은탈출하고네번째부인과장모는사망 사건발생 2주일전 2건의생명보험을계약하고, 5일전혼인신고를하였으며, 화재발생시기가가을밤임에도불구하고발화점이모기향으로추청되는등보험사기가의심되나본인은혐의부인 보험수익자가부인으로, 사망시법정상속인이보험금수령 ( 장모가생존시강호순과보험금분배 ) 검찰은보험금을노린방화및살인혐의를추가하여강호순기소, 재판에서유죄가인정되어사형선고 29
VII-1. 보험사기유형별적발사례 1 : 보험살인 [ 중국교포남편살해件 ( 10.1 월 )] A씨 ( 여, 41세, 중국교포 ) 는 2009년 3월남편인 B씨 ( 남, 42세 ) 와혼인신고후 10개의보험상품을집중가입 중국의前남편 C씨 ( 남, 44세, 중국교포 ) 와보험금을편취하기로공모하여 2009.12.31 상계동자택에서 B씨를목졸라살해한후 1월검거 A씨는 4개의보험사에 B씨를피보험자로사망시약 3.5억원의보험금을지급받도록설계함 [ 옥천처자식살해件 ( 08.1 월 )] 충북옥천에서 1억원의보험금을노리고아내에게술과수면제를먹여재운뒤흉기로살해하고, 잠에서깬세살배기딸까지목졸라살해한 40대남성검거 이외에도사건발생 2년전유산을노리고노부모가잠을자고있는틈을타방화를통해살해한사실까지밝혀짐 30
VII-2. 보험사기유형별적발사례 2 : 허위실종및자해 [ 해외허위사망件 ( 10.1 월 )] 인도네시아에서불법도박장을운영하던안모씨 (51 세 ) 부부는조카전모씨, 도박장직원인 V 모씨와공모하여다수의보험에가입하고 1 개월뒤교통사고로사망한것처럼서류를 위조하여 6 개보험사로부터총 18 억 6 천만원편취시도 ( 특징 ) 일가족이현지인과공모하여치밀한범행시도 1 현지병원의사, 간호사매수를통해사망진단서를발급받고, 도박장직원을통해 교통사고조사보고서등서류위조 2 불교의다비식 ( 화장의한종류 ) 을연출하여사진촬영하고, 이를보험금청구시제출 3 부인정모씨는보험금청구, 조카인전모씨는한국대사관에사망공증을받아행정처리하는 등가족이공모하여보험사기주도 31
VII-2. 보험사기유형별적발사례 2 : 허위실종및자해 [ 해외허위실종件 ( 09.10 월 )] A씨와부인 B씨는신용불량자로생활고에시달리자허위실종을통해보험금을편취하고자공모하고, 경남해상에서 A씨가실종되었다는허위신고를통해총 12.2억원의재해사망보험금수령 A씨가부산에서처남의주민등록증으로생활중이라는보험사기신고를통해수사에착수및검거 [ 베트남자해件 ( 08.4 월 )] A씨는사업구상을위해베트남을여행하던중운행하던열차에올라타려다양하지가열차에빨려들어가절단되었다고주장 단기간에 14개사 17개보험에가입하여 1급재해시총 31억원의보험금을지급받도록설계한후, 면책기간이지난직후사고가발생함 현지조사를통한사고발생가능성의과학적분석, 진술의진위여부판단 불구속기소 32
VII-3. 보험사기유형별적발사례 3 : 고의사고유발 [ 퀵서비스件 ( 09.9 월 )] A씨는동대문에서퀵서비스오토바이를운행하며, 응급입원시 120만원의보험금을지급하도록상품을설계하여, 경미한고의교통사고를통해 8년간 58회에걸쳐입원하며총 1억원의보험금편취 생명보험보험사기공동조사로선정, 수사지원을통해 피의자 A 씨검거및구속기소 33
VII-4. 보험사기유형별적발사례 4 : 허위장애 [ 허위정신장해 I ( 09.2 월 )] 20대후반 A씨는교통사고후유증으로심각한정신장해가발생한것처럼의사를기망하여정신지체 1급장해 (IQ 45) 를진단받아 7억원상당의보험금을편취 사고후인터넷채팅, 자격증취득시험응시등의사실이발견되고, 특히자신이운영하던미니홈피 ( 싸이월드 ) 에친구결혼식에서부케를받는등의장면을게시하여적발됨 [ 허위정신장해 II ( 09.1 월 )] 동생이오토바이운행중화물차량과추돌사고로부상을당하자, 친형이보험금을노리고의사를기망하여허위장해진단을받기위해동생에게보험사기를교사 중추신경계및기질성정신장해, 기질성치매등으로의사에게허위장해진단 ( 정신지체 2급 ) 을받아내고보험금 7억 4천여만원청구 장해진단후미니홈피 ( 싸이월드 ) 운영, 자가운전, 온라인게임등정상인과다름없는생활을지속하다적발 허위정신장해의경우혐의자가장해를연기할경우입증이어려움 34
VII-5. 보험사기유형별적발사례 5 : 허위입원 [ 일가족허위입원件 ( 09.2 월 )] 전직보험설계사인 A씨와 B씨는사돈지간으로양측의가족들과지인을포함한총 19명을피보험자로생 손보사다수의보험에가입한후고의교통사고등으로허위입원 수술을통해총 10억여원의보험금편취 피의자중경제적으로어렵지않은초등교사도포함되어있어범죄와는거리가먼일반인까지보험사기가쉽게확산되는점을보여줌 [ 인천지역군인件 ( 09.8 월 )] 전 현직부사관등 9명은모두공수특전사출신으로강도높은훈련으로인해신체에대부분기왕증을가지고있던상황에서, 퇴역한선배의알선으로다건의상해보험에가입한후, 장기입원을하거나허위장해진단을받는수법으로보험금 8억여원편취 혐의자 9명불구속기소 35
VII-5. 보험사기유형별적발사례 5 : 허위입원 [ 실손보험 1 일허위입원件 ( 10.4 월 )] 일부병원에서실손보험의통원의료비와입원의료비의보상한도를달리정하고있는 점을악용하여 2 시간내외소요되는경미한통원수술을입원의료비로변경, 청구하도록조 장 입원의료비는단일질병 ( 상해 ) 당 0.5-1 억원내에서본인부담금의 90-100% 를, 통원의료비는日 30 만원한도내에서자기부담을공제한실비를지급 금감원은동사례가병원관계자의주도하에인터넷동호회를통하여확산추세임을 확인하여 1 일입원이집중된문제병원을추출하여조사에착수 법원은통원치료와대비개념으로입원치료에대하여일정한요건을갖춘경우에만 입원으로인정 ( 대법원 2009.5.28 선고, 2008 도 4665 판결 ) 36
VII-6. 보험사기유형별적발사례 6 : 허위사고 [ 허위사고를통한보험금편취件 ( 08.8 월 )] 충남아산시에거주하면서운송업체를운영하는이모씨는 2008년 8월 3일밤 11시경평택시내소재야외주차장에서자신이운전하던 5톤트럭을후진하던중처남이모씨소유오토바이와자신의회사종업원소유 4륜구동오토바이를각각충돌 오토바이수리비 780만원, 4륜구동오토바이수리비 1,340만원, 합계 2,120만원을지출하였다면서기가입한 H보험사에대물보험금을청구하여위수리비상당을편취한사건 경찰청공조조사를진행한결과, 다음과같은범죄증거를확보하여혐의자이모씨와처남및종업원을공범으로불구속기소 혐의자가범죄사실을자백하고편취보험금전액을보험사에반환하여불구속기소 주요보험사기혐의증거 1 혐의자이모씨자신소유의 4륜구동오토바이를운전면허도없는종업원소유라고허위진술 2 4륜구동오토바이가화물차량의충격으로파손되었다는주장을입증할파손흔적이없음 3 사고발생시각에혐의자이모씨는사고장소가아닌아산지역에있었다는사실확인 37
VII-7. 보험사기유형별적발사례 7 : 피해과장 [ 병원원무과장등과공모하여장해보험금편취件 ( 04.4 월 ) 건축공사작업인부인김모씨 ( 당시 53세 ) 는 2004년 4월경건물신축공사현장에서추락하여척추를다치는사고로산재장애 5급진단을받았으나 A정형외과원무과장김모씨에게장애등급을 3등급으로변조해주도록부탁 위사무장은담당의사몰래변조한진단서를발급해주었으며, 김모씨는변조된장애진단서를보험사에제출하여 2천3백만원상당의보험금을편취 주요보험사기혐의증거 - 김모씨는이혼하는과정에서전처가요구하는위자료를수용하지않음에따라전처김모씨가남편김모씨의보험사기혐의를제보하여조사에착수 김모씨부부등혐의자일당은보험사기등의혐의로기소 38
VII-8. 보험사기유형별적발사례 8 : 허위진단서발급 [ 허위임플란트수술진단서발급관련편취件 ( 09.8 월 ) 허위진단서로보험금을탈수있다고보험가입자를유인한뒤, 허위로임플란트수술을한것처럼하거나, 수술횟수를변경하여이중진료기록부를작성하는방법으로허위진단서를발급, 총 80회에걸쳐 3억여원을편취 사건의특징 - 고액의임플란트시술비용을부담스러워하는환자와병원관계자등이공모하여보험금을편취 - 특히, 보험설계사는보험가입자수를늘리기위해 임플란트가되는보험 이라며보험가입자를모집하고, 병원관계자들은유치하는환자와치료비에따라인센티브를받는구조때문에범죄임을알고서도허위진단서및이중진료기록부를작성 적발된치과병원 9 개소관계자형사처벌및관련부처에행정처분의뢰 39
VII-8. 보험사기유형별적발사례 8 : 허위진단서발급 [ 손해사정인과의사등결탁한보험사기단편취件 ( 07.6 월 ) 손해사정법인및변호사사무장등이의사와결탁하여병원을소개하고후유장해진단서를발급받아보험회사등과소송없이합의를절충하는방법으로합의금중일부를교부받아수수하고, 병원이허위진단서작성등으로보험금편취 혐의내용 - ㅇㅇ성모병원장이모씨 : 입원하지않았거나병원에내원도하지않는환자 66명에게입원을권유, 입원한것처럼환자진료챠트를허위기재하여보험금 2,600만원상당을교부받아편취 - ㅇㅇ손해사정회사 : 보험금을많이받을수있게해주겠다고접근하여보험금의 7~10% 를 받는조건으로수임한후, 최대치손해사정금에서부터합의금을절충하고, 금감원등에민원을 제기, 합의절충하여보험사로부터지급받은합의금 46 억원중수수료로 4 억 1 천 6 백만원상당수수 - 변호사사무장ㅇㅇ씨 : 환자들에게합의금을많이받아주겠다고접근하여상담을하고, 보험 회사직원들과합의절충해주고의뢰인들로부터약 2 억원상당수수료명목으로교부받아수수 40
VII-8. 보험사기유형별적발사례 8 : 허위진단서발급 문제병원허위진단서발급및허위입원방조件 ( 09.7 월 ) 입원보험금편취혐의로이 일가족에대한조사를진행 ( 09.1.9.~4.13.) 하는과정에서포 병원 ( 경북포항소재 ) 이진료기록부를허위로작성하여건강보험요양급여를편취한혐의및동병원환자들의보험사기혐의를포착 혐의내용 - 포 병원은손 등입원환자들이부재중임에도병실에서계속치료받은것처럼진료기록부에허위기재한후건보공단으로부터요양급여비용 542백만원을수령 - 손 등 3 명은포 병원으로부터허위입원확인서를발급받거나염좌등입원치료가 불필요한경미한상해치료를목적으로장기입원하는수법으로총 168 일간을입원하여 입원보험금 (78 백만원 ) 을편취 원무과장징역 10 개월, 집행유예 2 년 41
VII-8. 보험사기유형별적발사례 8 : 허위진단서발급 하지정맥류수술환자들에게허위입원확인서발급 ( 10.7 월 ) 부산지검 ( 외사부 ) 은금감원과공조하여입원이필요없는하지정맥류수술환자들에게허위입원 확인서를발급하고진료기록부를조작하는방법으로보험금 17 억원을편취 혐의내용 - 하지정맥류레이저수술이필요한환자들에게허위입원확인서등보험금청구에필요한서류발급을조건으로환자를유치하여매출을증대시켰고, 환자들은입원서류등을보험사에제출하고치료비를과다청구 - 많은환자 ( 피보험자 ) 들이입원으로처리해주겠다는병원의권유를받고별다른죄의식없이보험사기에가담 병원장 3 명, 사무장 3 명불구속기소 42
VII-9. 보험사기유형별적발사례 9 : 사고차량바꿔치기 [ 사고차량바꿔치기件 ( 07.1 월 ) 강모씨 (20세) 는 2007년 1월 17일 20시경서울시영등포구대림동주택가 T자형도로에서무보험오토바이를운행하여좌회전하면서진행방향좌측에서우측으로직진하는유모씨 (49세) 가운전하던오토바이를충격 여기서무보험상태인사고오토바이를 H손해보험 ( 종합보험 ) 에가입되어있는자신의아버지소유인다른오토바이로바꿔치기하여자동차보험의대인 대물사건신고를한사건 보험사기적발경위 - 위 H보험사의사고조사원이위사고관련자를문답하는과정에서사고오토바이를바꿔치기한사실을자백받고보험금청구에대하여면책처리 주요혐의점 1 피해운전자가크게다쳤음에도경찰에사고신고를아니한점 2 강모씨가실제운행하였던오토바이와피해오토바이의파손부위및피해운전자의부상부위가일치한점 3 보험조사원의사고오토바이바꿔치기증거제시에혐의사실을자백한점 43
보험사기는명백한범죄의일종으로사회적악영향을 야기하는행위임을반드시인식할필요 또한보험사기는의료법 * 에위반되는행위로 건전한의료문화발전을저해 * 제 66 조 ( 자격정지등 ) 1 보건복지부장관은의료인이다음각호의어느하나에해당하면 1 년의범위에서면허자격을정지시킬수있다. 이경우의료기술과관련한판단이필요한사항에관하여는관계전문가의의견을들어결정할수있다.< 개정 2008.2.29, 2009.12.31, 2010.1.18> 3. 제 17 조제 1 항및제 2 항에따른진단서 검안서또는증명서를거짓으로작성하여내주거나제 22 조제 1 항에따른진료기록부등을허위로작성한때 보험범죄방지 관련홍보실시 의료인으로서의객관적이고올바른판단을바탕으로한 선진의료문화확립을위한노력필요 KLIA 44
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 1. 미 국 2. 영 국 3. 프량스 4. 일 본 45
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 < 해외보험사기조사기구현황 > 국가기관명주요업무및성격 미국영국프랑스일본 주 ( 州 ) 보험사기국 (IFB) 보험범죄방지국 (NICB) 보험사기방지협회 (CAIF) 보험사기방지국 (CFPB) 보험사기방지관리소 (CUE) 보험사기방지국 (ALFA) 손해보험방범대책협의회생보리서치센터 - 주 ( 州 ) 보험법에의해보험청內설치된법집행기관 - 민간비영리기관으로써보험회사와법집행기관을지원또는공동참여 - 보험사기방지모델법의초안을만들어각주의보험사기방지법의입법초기작업을지원 -영국보험자협회(ABI) 內설치된보험범죄감소를위한조정기구 - 보험사들이영국보험자협회와연합하여세운기구 - 보험업계내부정보교환활동서비스, 공인조사관서비스, 관련당국과의유대관계구축 - 손해보험협회內협의회로써경찰, 보험회사등과정보교환 - 생명보험관련계약조사전문기관 46
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 : 미국 대부분의주 ( 州 ) 에서독자적인법또는보험업법이나형법에서보험사기를범죄로규정하여중죄로처벌 주 ( 州 ) 보험사기방지국조사관들은총기소지와체포권한을부여받고보험사기조사를수행 주보험사기국 (IFB) 주보험법에의해보험청내설치된법집행기관으로특별조사가필요한 사건에관한정보수집및조사업무를수행하고일부사건에대해서는 기소가능 (25 개주에서는조사관이조사시수사권을가짐 ) 보험범죄방지국 (NICB) 미국의 1,000여개의보험사가예산을지원하여운영하는민간비영리기관으로조사와공공홍보업무, 정부업무, 컴퓨터나통신시스템을활용하여보험회사와법집행기관을지원또는공동참여온라인컴퓨터시스템을수사기관등과공조등으로수사의실효성높임 47
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 : 미국 보험사기방지협회 (CAIF) 소비자, 주입법자, 검사, 보험회사등을대표하는국내및국제조직으로 구성되어보험사기방지모델법의초안을만들어각주의보험사기방지법의 입법초기작업을지원 보험사기특별조사부 (SIU) 주요보험회사들이회사내설치한보험사기방지기구로소규모회사는점차 외부전문조사업체를이용하는추세 Data Base 구축 ISO(Insurance Services Office) 중심으로생 손보통합데이터베이스를 구축하여보험사기자동인지시스템개발 운영 48
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 : 영국 보험사기방지국 (CFPB) 민간기구로서영국보험자협회 (ABI) 內설치된보험범죄감소를위한조정기구로서업계, 경찰및감독당국간공동대책을수립하여추진함으로써보험회사들에보험청구사기관련정보제공, 경찰의보험사기수사지원 보험사기방지관리소 (CUE) 보험회사들이영국보험자협회와연합하여세운기구로서보험사기 정보의데이터베이스를구축하여계약심사나클레임청구시보험사기체크 영국보험협회 (ABI) 와경찰서장협회 (ACPO) 간정보교환관련양해각서체결 보험사기혐의자에대한정보교환및보험사기수사의뢰시활용 49
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 : 프랑스 보험사기방지국 (ALFA) 보험업계내부정보교환활동서비스, 공인조사관서비스, 관련당국과의 유대관계구축, 유럽보험협의회 (CEA) 를비롯, 유럽의여러기관과 업무협력관계유지 프랑스제도의특징 형사처벌관련특별법은없으나, 민사처벌에대해서는보험법에자세히규정 피해상황과결과를허위신고하여실제피해액을부풀리는경우보험금수령권리박탈 정해진기한내에보험자에게피해신고를하지않을경우에도보험금에대한권리박탈 일반사고 5일, 도난 : 2일등 거짓으로경찰서나헌병대에피해를신고하거나정당하지않은고소를한경우에는사기공모로처벌가능 50
( 참고 ) 해외보험사기방지제도현황 : 일본 일본손해보험협회를중심으로손해보험방범대책협의회를설립하여경찰 보험회사등과 정보교환및범죄의심건에대한수사협조등공조체제를유지하며보험사기에대처 특히, 계약정보를협회에집적하여각사가계약인수의판단자료로이용할수 있도록하는 계약내용등록제도 (LINC) 를통해보험범죄예방에큰효과를거 생보리서치센터 둠 생명보험관련계약조사전문기관으로보험금청구시 사실관계확인작업도수행 보험사 경찰연락협의회 방지대책협의, 보험사기관련정보제공및공동조사실시 51
Thank you 감사합니다. 52