B-II. 가끔보지만잘몰랐던대장내시경소견 : Case Carnival Room B 직장과항문주위의병변 건국대학교의학전문대학원내과학교실 Lesions in Rectum and Around Anus Sung Noh Hong Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea I. 들어가는말임상에서직장및항문과연관된증상을호소하며소화기내과를찾는환자를흔히접할수있다. 하지만이러한환자를진단하고치료하는것은항상간단하지않으며, 일부환자는외과의와협진이필요한경우도있다. 대장내시경검사에서는직장과항문주위에서는다양한병변이발견되므로주의깊은관찰과판독이요구되지만, 이부위는통상적인관찰로는맹점이많아신중히관찰하지않으면중요한병변을놓치는경우가있기에주의를요한다. 본고에서직장과항문주위의병변살펴보고, 그임상적의의에대해서알아보고자한다. 본론 1. 직장과항문부위의해부학적구조 (Anorectal anatomy) 직장과항문부위의해부학적구조를이해하는것은항문과직장부위의질환을이해하기위한열쇠가된다. 항문과직장부위는소화관의마지막부분으로비뇨생식기관 (urogenital organs) 과근육, 인대, 결체조직으로이루어진구조이다. 기능적으로는대변의저장장소 (reservoir) 이자배출기관 (expulsion unit) 으로배변조절기능을유지한다. 1) 직장 (rectum): 항문연 (anal verge) 의 12~15 cm 상방부터치상선 (dentate line) 의 1~2 cm 상방까지위치하는소화관을말한다. 1 원위부말단부위는넓은팽대부 (ampulla) 를형성하며, 사람마다차이가있으나일반적으로 3개의발달한반월형추벽인휴스턴판 (valves of Houston) 이존재한다. 개인차가존재하지만, 휴스턴판은우측에 2개, 좌측에 1개가 관찰되는경우가많다. 대개두번째휴스턴판이복막반전부 (peritoneal reflection) 에해당되어이부위상방은복강내 (intraperitoneal) 위치하고, 하방은복강외 (extraperitoneal) 위치한다. 따라서, 두번째휴스턴판보다원위부직장은내시경시술중천공에상대적으로안전한반면에, 근위부직장은내시경시술중복강내천공이발생의위험성을유의하여야한다. 2) 항문관 (anal canal): 내 외항문괄약근에둘러쌓여있는직장과항문연사이소화관의가장마지막부분이다. 해부학적 (anatomical) 또는태생학적 (embryologic) 항문관은항문연에서치상선 (dentate line) 까지약 2 cm 길이의부위를말하고, 외과적인 (surgical) 또는기능적인 (functional) 항문관은항문연에서치골직장근 (puborectalis muscle) 부착부에위치한항문직장륜 (anorectal ring) 까지의약 4 cm 길이의부위를지칭한다. 3) 항문괄약근 (anal sphincter): 항문관의끝부분위쪽에위치하는내항문괄약근 (internal anal sphincter) 은대장을둘러싸고있는평활근이연장되어두꺼워진부분으로자율신경계의지배를받아수의적인조절이불가능하다. 반면항문관바깥쪽을싸고있는골격근인외항문괄약근 (external anal sphincter) 은체신경 (somatic nervous system) 의지배를받아의식적으로움직임이가능하다. 4) 치상선 (dentate line): 대장내시경을반전하였을때관찰되는원주상피 (columnar epithelium) 와편평상피 (squamous epithelium) 의경계를이루는톱니모양의선이다. 태생학적으로내배엽 (endoderm) 과외배엽 (ectoderm) 이만나는항문의경계부로, 치상선을기준으로혈관과신경분포및림프계배액에차이가있어임상적으로중요한지표이다. 즉, 치상선상부 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 117
직장과항문주위의병변 는원주상피로덮여있고, 상직장동맥 (superior rectal artery) 에서혈액을공급받아상직장정맥 (superior rectal vein) 을통해문맥계으로순환되며, 림프액은내부장골또는총장골림프절 (internal iliac and common iliac lymph node) 로배액된다. 교감-부교감신경지배를받아통증을느끼지못한다. 반면, 치상선하부는편평상피로덮여있으며, 체신경 (somatic nerve) 의지배를받아통증을느낄수있다. 혈액과림프액의순환은하직장동맥 (inferior rectal artery) 에서혈액을공급받아하직장정맥 (inferior rectal vein) 을통해대정맥으로순환되며림프계배액도표재성서혜부림프절 (superficial inguinal nodes) 로연결된다. 5) 항문연 (anal verge): 항문관의최말단부위를말하며, 모낭, 피지샘및땀샘이없는항문피부 (anal skin, anoderm) 와항문주위피부 (perianal skin) 사이의경계를말한다. 2. 직장과항문주위의병변 (Lesion in rectum and around anus) (1) 악성항문직장질환 (Malignant anorectal diseases) 1) 항문암 (Anal cancer): 항문에발생하는암은전체대장직장암의 1~6% 만을차지하는드문질환이다. 2011년발표된중앙암등록본부자료에의하면 2009년우리나라에서발생한항문암은총 196건으로전체암발생의 0.1% 를차지였고, 인구 10 만명당조발생률은 0.4건이었다. 2 남녀성비는 0.8:1로여자에서약간더많이발생하였고, 호발연령은 70대가 30.6% 로가장많았으며, 그다음으로 60대, 50대순이었다. 과거항문암은치질, 치열, 치루와같은양성항문질환에의한만성적인국소염증과자극으로인해발생되며, 크론병과같은염증성장질환에서항문암발생증례보고가이를뒷받침한다고생각하였다. 3,4 하지만, 최근발표된환자-대조군연구에서치질, 치루, 치열의병력이항문암발생에영향을미치지못하는것이보고되었고, 5,6 18년동안 9,602명의염증성장질환환자를추적한코호트연구에서염증성장질환환자에서항문암의발생위험의증가는보고되지않았다. 7 현재항문암의위험인자로거론되는것은 human papillomavirus (HPV) 감염, 항문성교, 성적대상자가많은경우, HIV 감염과면역억제, 흡연, 자궁경부암의병력등으로일반적인소화기암의위험인자와는차이가있다. 특히 HPV는항문암의발생과강력하게연관되어암화과정에도중요한역할을하는것으로알려져있다. 8,9 항문암의가장흔한증상은항문출혈로 45% 가량의환자에서나타나며, 30% 정도의환자는종물감같은이물감을호소하지만, 20% 에서는증상이없기에대장내시경검사를시행할때항문부위의신중한관찰이요구된다. 9 또한, 비특이적인증 상으로항문암의 76% 는초기에양성질환으로진단된다는보고도있어 10 수지검사 (digital rectal examination) 에서이상소견이발견되고, 항문암이의심되면반드시항문경 (anoscopy) 을이용한관찰과조직검사가필요하다. 대장내시경검사에서항문암은항문관과항문주위에궤양성종괴로발견되지만, 조기병변은결절형태로보일수도있다. AJCC 분류에서항문암은치상선 1~2 cm 상방즉항문직장륜부터항문연사이의발생하는것으로정의된다. 11 하지만, 항문과직장의경계부를침범하는경우그기원을구분하는것은어려운데, 이런경우중심부 (epicenter) 가치상선의 2 cm 혹은수지검사에서항문직장륜보다근위부에위치하는경우직장암으로분류하고, 원위부에존재할경우항문암으로분류하는것이추천된다. 11 항문암의대부분은평편세포암 (squamous cell cancer) 이지만, 드물게진단되는선암 (adenocarcinoma) 은하부직장암처럼복회음절제술 (abdominal-perineal resection) 을시행하고병기에따라항암방사선요법을병행한다. 항문관의평평세포암에대한치료는 1970년대까진직장암에준하여복회음절제술 (abdominoperineal resection) 을시행하여왔다. 이경우약 70% 의치료효과와 40% 에서재발이보고되었지만, 항문상실에따른기능적, 심리적문제가발생한다. 1974년 Nigro 등이방사선을 5-fluorouracil, mitomycin과병합하는새로운화학방사선병용요법 (concurrent chemoradiotherapy) 을제시하였으며, 12 이후여러연구결과화학방사선병용요법은항문을보존하면서 5년생존율이 81~93%, 국소재발률 5.7~25% 로수술적요법보다결과가좋은것으로알려져현재는항문편평세포암의표준치료로정립되었다. 13,14 2) 항문연암 (Perianal skin or anal margin cancer): 항문연암은모낭, 한선, 아포크린선 (apocrine gland), 땀샘과같은표피부속기 (epidermal appendages) 가존재하는항문주위피부 (perianal skin) 에발생한암으로, 항문연에서바깥쪽으로 5cm내에발생한피부암을말한다. 광범위국소절제술 (wide local excision) 로치료하며, 피부암과마찬가지로비교적예후가좋아 5년이상생존율 90% 이상에서보고된다. 15 3) 직장암 (Rectal cancer): 2010년에발표된한국중앙암등록본부자료에의하면 2008년에우리나라에서는 22,623 건의대장암이발생하였는데, 이중직장암은 10,045 건으로발생하는전체대장암의약 50% 를차지한다. 2 직장암은해부학적으로는복막반전부를경계로직장에스상결장접합부, 상부직장과하부직장으로분류하거나, 휴스톤판에근거하여상부직장, 중부직장, 하부직장으로구분하기도한다. 하부직장에생긴종양성병변은직장수지검사나내시경반전에의한검사를하지않 118 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
직장과항문주위의병변 을경우놓칠위험성이있으므로주의해야한다. 직장암의진단과치료에있어서고려하여야할것은광범위한절제로종양학적인안정성을확보하는것외에도가능한항문기능을보존하여환자의삶의질을유지하는것이다. 16 상부직장암은대부분항문을보존하면서전방절제술 (anterior resection) 로원위부절제연을안전하게확보할수있지만, 중하부직장암환자에서는그렇지못한경우가있기에내시경으로진단할때치상선에서얼마나종양이떨어져있는지를정확히평가하는것은상당히중요하다. 16 조기직장암중점막암과점막하층을 1,000 μm 미만침윤한경우에는림프관이나혈관의침윤이없고분화가좋다면내시경적절제로치료가가능하다. 17 점막하층까지만침범한 T1 종양의역시좋은분화도를가지면서혈관또는림프관침습이없는크기 3 cm 미만인경우항문을통해직접종양을절제하거나, 경항문내시경미세수술 (transanal endoscopic microsurgery) 과같은국소절제술 (local excision) 을고려할수있어항문의보존이가능하다. 진행성직장암에서도경우 안전한원위부절제연은 5 cm 이상 이라는고전원칙에반해최근에는안전한원위부절제연은 1 cm로도가능하다는견해도있다. 18 즉, 원위부에 1 cm 이상의종양세포파급은드물고 1 cm 이상파급이있는경우는상당히진행되었거나병리조직학적으로악성도가높은종양으로서이러한경우에서는절제연의길이를늘려도예후의향상을기대할수없다는근거들을기반으로 19 치상선 2 cm 상방에위치하는초저위직장암환자에서도우선적으로저위전방절제술, 초저위전방절제술, 대장항문문합술과같은항문괄약근보존수술이시도될수도있다. 16 4) 직장유암종 (rectal carcinoid): 유암종 (carcinoid) 은장크롬친화세포에서발생하는비교적드문종양으로, 발생률이인구 10만명당 1~2명으로낮고느리게진행하는종양이다. 20 소화관은유암종이가장흔하게발생하는장기로최근선별대장내시경검사가증가함에따라더흔히발견되고있다. 21 특히직장은소화관에서유암종이가장흔히발견되는부위로, 내시경에서는대개 1 cm 이하의매끄럽고창백한노란색조를띄고표면점막에혈관상이명료한점막하병변형태로발견된다. 크기가커지면함몰이나미란, 궤양이생겨직장출혈을보이기도하고, 관강폐쇄, 장폐색증을유발할수있다. 22 치료는일반적으로크기가 1 cm 이하인경우, 전이위험이거의없어내시경적절제술로치료하고, 크기가 2 cm 이상인경우수술적절제가필요하다. 크기가 1-2 cm인경우아직통일된의견은없으나, 심달도를평가하여근육층이침범되었다면수술적절제를, 심층침윤이없고수술위험이높다면내시경적절제를고려해볼수있다. 내시경적절제시직장유암종은병변이상피 세포층보다심부에위치하고있어, 점막하주입에도병변이잘거상되지않는경우가많아 Endoscopic mucosal resection 만으로는완전절제를하기어려운경우가종종있다. 따라서, 최근에는 Endoscopic submucosal dissection을이용해절제연의침범없이유암종을절제하려는시도가이루어지고있다. 작은직장유암종이내시경적으로완전절제되어병리적절제연이음성이며림프혈관침윤이없는경우단기재발의발생빈도는낮다. 그러나유암종의느린성장속도를고려할때재발과이시성직장유암종진단을위해장기추적관찰은필요하다. 23 한편, 절제면이양성인경우추가적인내시경적절제를고려할수있는데섬유화등으로절제가어려우므로 ESD 혹은 cap을이용한 EMR-C 방법을이용하는것이효과적이다. 24 2. 양성항문질환 (Benign anal disorders) 1) 치핵 (Hemorrhoid) 치핵은 50세이상연령층의약 50% 에서다양한형태로나타나는매우흔한질환이다. 25 미국에서는평생동안전인구의 75% 이상에서증상이있는치질을경험한다고보고되기도하였다. 26 남성과여성에서유병률은동일하며, 45~65세사이가장흔하고, 사춘기이후부터발생하기때문에 20세이하에서는증상이발생하는것은흔치않다. 치핵은치상선을경계로상부에서발생하는내치핵 (internal hemorrhoid) 과치상선하부에서발생하는외치핵 (external hemorrhoid) 으로나뉘는데, 내치핵과외치핵이동시에함께발생하기도한다. 현재까지치핵의발생원인으로서받아들여지고있는가설은크게혈관기원설과지지조직약화설의 2가지로나눌수있다. 혈관기원설은치핵은치정맥총의울혈로혈관이확장되어생긴다는정맥류설 (varicose vein theory) 과치핵은혈관의동정맥문합을동반하는해면상혈관조직의과형성이라고하는혈관과형성설 (vascular heperplasia theory) 로나눌수있다. 지지조직약화설은항문관을섬세히밀폐시키는항문쿠션 (anal cushion, corpus carvernosi recti) 이배변시의힘줌등으로인해지지하는조직의견인또는절단같은변성으로활주되어내려오기때문에발생한다는것이다. 27 항문쿠션은치상선상방에서점막과점막하층이세로로겹 (fold) 을이루면서생겨나는생리적인구조물로정상상태에서항문관을밀폐시키는데에괄약근의수축만으로는부족하므로이를보충하여항문관을완전히닫아주는역할을하는것으로보고있다. 갯수와위치에변이가많기는하지만대개는항문쿠션은 3개가 3시 ( 좌측방 ), 7시 ( 우후방 ), 11시 ( 우전방 ) 방향에자리잡고있다. 28 내치핵은형태에따라혈관형치핵 (vascular hemorrhoids) 과점막형치핵 (mucosal hemorrhoids) 으로분류가가능하며이 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 119
직장과항문주위의병변 는서로다른발생기전에의한것으로추정된다. 29 치핵은회음부의시진과, 수지검사및항문경을이용해진단할수있다. 내치핵의경우항문경으로잘보이며, 내시경을시행할때는반전 (retroflexion) 을시행해서관찰해야한다. 내치핵은치상선안쪽에발생하여진행되면항문밖으로빠져나오게된다. 탈출성치핵이되면통증및분비물의유출과변실금이동반되어항문부에불편감을느끼게되고심하면괴사를일으키기도한다. 내치핵의호발부위는항문쿠션이존재하는 3 시, 7시, 11시에주로생기며, 부드럽기때문에수지검사로잘만져지지않지만, 탈출된내치핵은시진으로도쉽게확인할수있다. 27 내치핵은심한정도에따라 4등급으로분류한다. 1도는배변때항문밖으로돌출되지는않으나항문출혈이있는경우, 2 도는배변때항문밖으로돌출되나배변후저절로들어가는경우, 3도는배변때혹은보행때항문밖으로탈출되어손으로밀어넣어야하는경우, 4도는항상탈출되어있으며손으로밀어넣어도들어가지않는경우를말한다. 치핵의치료는보존적치료, 비수술적치료, 수술적치료가있는데치료방침은등급에따라다르다. 30 즉, 일단보존적요법과함께 1도, 2 도및크기가작은 3도내치핵은비수술적요법으로치료하고, 큰 3도및 4도내치핵은근치적절제술을시행한다. 보존적요법은온수좌욕을하여항문을청결히하고섬유질식이를섭취하여부드러운변을보게하는것이포함된다. 온수좌욕은따뜻한물 (40~42 C) 에항문부위를충분히벌려약 10~15분간잘씻는데대개 1일 4~6회실시하는것이좋다. 27 이렇게하면항문부위가청결해지고, 혈액순환이원활해지고부종이감소되며, 항문괄약근의긴장이풀려서통증도감소한다. 비수술적요법은고무밴드결찰술, 적외선응고, 경화요법, 한냉요법, Ultroid, Bipolar diathermy, 레이저광응고술등을이용한다. 최근에는내시경을이용한비침습적시술이시도되고있는데, 굴곡성 (flexible) 내시경을이용한밴드결찰술 (endoscopic band ligation, EBL) 은기존의경성직장경 (rigid proctoscope) 을이용한치핵결찰술에비해조작성및시야확보와영상적저장의단점을보완하였으며, 치료효과가서로대등하며치료횟수를줄일수있는장점을갖고있다. 31,32 국내에서도 EBL에대한보고가있으며, 돌출을동반한환자의 65% 에서증세소실이되었고, 재발은치료 1년후 6.6~14%, 4~5년간추적관찰시 68% 로보고하였다. 32,33 근치적절제술은여러가지가있지만최근에는치핵의발생원인으로항문쿠션활주설이지지를받게됨에따라활주되어내려온항문쿠션을제거하는데주안점을두고있다. 근치적절제술후합병증으로요폐 (urinary retention) 가흔하며출혈, 감염, 분변매복, 협 착등도발생할수있다. 외치핵은치상선하방에항문주위피부에연하여생기며, 항문연이나항문주위시진과함께항문경검사로검사에서쉽게진단할수있다. 젊은성인에서주로관찰되며대부분증상은없으나, 항문주위이물감이나소양감을느낄수있다. 급성혈전성외치핵은급성으로통증이유발되며, 포도상형태의단단한종괴형태로관찰된다. 대개 2~3일후면가라앉기시작하므로통증이심할때내원하면즉시국소마취하에절제하고, 통증이가라앉기시작한후에방문하면보존적치료후에반응이없는경우절제술을시행하는편이좋다. 27 수술적치료로는전통적인치핵절제술, stapled 등이있다. 2) 치열 (Anal fissure) 치열은치상선아래의항문관점막이종주성으로찢어지거나궤양을형성하는것으로, 배변시통증과출혈을특징으로한다. 33 단단한변, 내항문괄약근의긴장도상승, 많은출산경험 (multiparity), 과거수술등이흔한원인이지만, 크론병에의해서도발생한다. 치열의대부분은항문입구의정후방 (6시) 에위치하지만, 약 19% 는정전방 (12시) 에위치한다. 대변시특징적으로찢어지는듯한심한통증을호소하고, 배변후에도수분간심하면 1~2시간지속되며, 소량의선홍색피가화장지에묻거나변기에방울방울떨어진다. 치열이의심되면진찰때항문연을촉지하여심한통증이있는위치를확인후주위피부를당겨내어보면치열을확인할수있다. 급성치열 (acute fissure) 은마치열상 (laceration) 처럼보인다. 항문경삽입은심한통증으로인해불가능한경우가많다. 치열의진단에있어서대장내시경을시행하는경우는진단이불분명하거나, 출혈이동반된경우염증성장질환또는다른종양성질환이의심되는경우에시행하게된다. 하지만, 급성기에는대장정결로인한심한통증때문에치료후로일시적으로대장내시경검사를연기하는것이좋다. 급성치열은온수좌욕, 섬유질섭취, 국소마취제또는스테로이드 (topical anesthetics or glucocorticoids) 을통해 60~90% 가치유되기때문에보존적치료가원칙이다. 변비가있는경우에는배변완화제, 섬유질, 광유 (Mineral oil) 나아마씨오일 (Flaxseed oil) 을함께사용한다. 치열이만성으로진행하면통증은심하지않게되며피부꼬리 (skin tag, sentinel tag) 와비후화된항문유두 (hypertrophied anal papillae) 를동반한다. 만성치열 (chronic fissure) 은시진과항문경검사에서피부꼬리나비후된유두와함께하얀기저부에수평으로배열된섬유 (horizontally oriented fibers) 가관찰되는선상의항문관의결손으로관찰된다. 만성치열도농양이나누공이없다면일차적으로는내과적치료를시행하지만, 수술적치료보다는효과적이지못하다. 최근에는 glyceryl trinitrate, 120 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
직장과항문주위의병변 isosorbide dinitrate, 콜린성신경차단제인 botulinum 독소, 캄슘통로차단제인 diltiazem, nifedipine 등을사용한내과적치료가만성치열에시도되고있지만, 위약에비해서는효과적이지만, 수술적치료에비해서는효과적이지못하다. 33,34 수술적치료는측방내괄약근절개술 (Lateral internal sphincterotomy) 을시행하는데항문외측을통해내괄약근을절개하는것으로회복또는치유율이 95% 까지높게보고되고있지만, 약 9.3% 에서는수술후변실금이발생할수있다. 35 하지만, 높은합병증에도불구하고삶의질은향상되는것으로보고되고있다. 36 3) 치루와항문주위농양 (Anal fistula and perianal abscess): 대부분항문선감염에의해항문혹은직장주위농양이발생한다. 통증, 종창, 발열, 오한, 배뇨곤란등이나타나며, 발견즉시외과적으로배농시켜야한다. 농양이배농되었지만, 일부에서만성화되어항문주위의피부와항문관또는직장과내관을형성되어치루가된다. 27 항문주위농양의주증상은지속되는통증이며, 항문주위검사시발적, 발열, 부종및압통등이동반된다. 농양이괄약근사이에있으면피부병변이없는경우도있어내시경초음파, CT, MRI 등을이용해진단에도움을받는다. 치루는병의진행경과에따라다양한형태로나타나지만, 항문주위피부의외공에서혈액, 농, 드물게변이배출되는것을관찰하여진단할수있다. 피부염이나소양증이동반되기도하고, 만성경과를거치면딱딱한종괴로촉지되기도한다. 내시경검사에서치루의개구부를관찰하려면직장내반전관찰이필요하며붉은구진에서농이나오는것을관찰하면진단이가능하다. 항문주위농양은진단되면지체하지말고바로절개배농술을시행하는것이원칙이다. 치루는오래경과되면누관이복잡해지고, 2차누관이형성되기도하고, 드물게악성화되는경우도발생하기때문에누공의위치를정확히파악하여수술적치료를시행해야한다. 한편청소년과젊은성인에서특별한원인없이치루가발생하는경우크론병의가능성을배제하는것이중요한데, 특히우리나라크론병환자는단일기관의보고이기는하지만 48.5% 의환자가치루를경험하는것으로보고되고있어서양에서보고되는 13~38% 보다높다. 37 크론병에서발생하는치루의경우에는내과적치료도중요하지만, 증상이있는경우항상외과전문의와상의하여외과치료와병합을고려해야한다. 치루의경우일반치루는 Parks의분류에의해괄약근간형 (intersphincteric), 괄약근관통형 (transsphincteric), 괄약근상형 (suprasphin cteric), 괄약근외형 (extrasphincteric), 단순표재성치루 (superficial) 로분류하지만크론병치루는단순형 (simple) 과복잡형 (complex) 으로분류한다. 38 단순형은표재성괄약근간형치루중내 외공이각각 1개인경우중농양이 동반되어있지않고주변구조물과연결되지않은경우인반면, 복잡형크론병치루는괄약근을많이포함하는고위괄약근관통형, 괄약근외형, 괄약근상형치루, 내외공이여러개인경우, 마제형치루, 항문주위농양이동반된경우, 주변구조물과연결이있는경우등이해당된다. 크론병치루는적절한외과적치료와내과적치료를병합하여도치유기간이길고재발이흔하다. 크론병에서증상이없는단순치루는특별한조치가필요하지않지만, 증상이있는경우에 metronidazole (750-1,500 mg/day) 또는 ciprofloxacin (1,000 mg/day) 투여와함께비절단세톤 (non-cutting seton) 또는누공절개술 (fistulotomy) 을고려해야한다. 39 복잡치루는항문주위농양이동반되어있다면배농이필요하고, 일반적으로세톤거치가권장된다. 복잡치루를가진크론병환자에서항생제와 thiopurine 은수술과병행하여 1차치료약제이며, infliximab 또는 adalimumab 은 2 차약제로사용한다. 치료반응의모니터링은 MRI 등을사용하면체내누공까지정확하게평가가가능하지만, 대부분의경우임상적인평가 ( 배액량감소, 증상호전등 ) 로충분하다. 크론병치루의유지치료는 thiopurine, infliximab, adalimumab, 또는세톤거치법을적절하게조합하여적어도 1년간은유지하여야한다. 4) 피부꼬리 (Skin tag) 항문의피부꼬리는혈전성외치핵, 만성치열, 항문수술후에항문주위피부가비후되고늘어진형태로남아있는것을말한다. 피부꼬리는항문의청결을유지하는데지장을초래할수는있지만, 대개증상을유발하지않는다. 간혹외치핵과혼동을일으킬수있으며, 특히크론병의피부꼬리는수술로제거할경우합병증이생기는수가많으므로수술을피해야한다. 22 5) 항문유두비대 (Hypertrophied anal papilla) 항문유두비대는치상선에서기저부를가지는표면이매끄러운백색융기형병변으로치상선직상부에위치하는 8~14개의모르가니직장기둥 (rectal columns of Morgagni) 이라고하는종축직장주름의최하단부의울혈, 자극, 손상, 감염등으로인해발생한다고알려져있다. 만성치열이있는환자에서종종발견되나, 특별한항문질환이없는사람에서도발견된다. 대개는증상이없고특별한치료가필요하지않다. 하부직장에서내시경을반전시켜항문쪽을관찰하면표면이매끈한백색의융기로보이는데, 간혹직장유경성용종과혼동되기도한다. 감각신경이발달해있으므로조직검사겸자로잡거나내시경적제거를시도할때는극심한동통을유발할수있다. 반복적인탈출등의증상을호소하는경우, 국소마취하에항문을통한외과적절제를시행할수있다. 22 6) 첨형콘딜로마 (condyloma accuminata) 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 121
직장과항문주위의병변 인체유두종바이러스 (human papilloma virus) 가원인으로회음부, 외음부, 항문부위와질등에발생하는피부색이나분홍색의색조를띠는사마귀모양의피부병변이다. 접촉성으로감염되는것으로재발이잘된다. 육안관찰시병변은매독에서관찰되는편형콘딜로마 (condyloma lata) 와감별을요한다. 첨형콘딜로마는항문주위피부나치상선을넘어하부직장점막까지파급될수있고치료는수술적절제나전기소작이다. 3. 양성직장질환 (Benign rectal disorders) 1) 궤양성직장염 (Ulcerative proctitis) 궤양성대장염이직장에국한된경우로국내궤양성대장염환자중 24-44% 가해당된다. 40 광범위대장염혹은좌측대장염은대부분혈변을동반한만성설사등의증상이있는것에비해궤양성직장염환자은대개직장출혈, 대변절박증, 뒤무직등의증상만을호소한다. 내시경소견은직장에만국한되며치상선부터시작하여근위부로진행하는연속하는발적, 부종, 울혈, 혈관투견상의감소등이관찰된다. 점막의거친과립상, 점막미란, 가벼운접촉에도출혈이생기는점막의유약성이보이면중등도활동성을의미하고, 중증의경우에는자연출혈과궤양이관찰된다. 40 경도-중등도의궤양성직장염의치료는국소 mesalamine, 국소 corticosteroid, 경구 5-ASA를사용할수있으나, 국소 mesalamine이국소 corticosteroid나경구 5-ASA보다더효과적이다. 초치료로는 mesalamine 좌약 0.25-1.0 g/day, 혹은 mesalamine 관장액 1-2 g/day 투여가권장되고, 국소 corticosteroid 는국소 mesalamine에효과가없거나부작용이있는경우에사용한다. 국소 mesalamine을경구 5-ASA (1.5-4.8 g/day) 혹은국소 corticosteroid 제제와함께사용하는것이각각의약제를단독으로사용하는것보다더효과적이며반응에따라단계적으로치료수준을높일수있다. 이상의약제를충분히사용하여도효과가없거나전신증상이동반된경우경구 corticosteroid 를사용할수있다. 41 궤양성직장염에서는대장암발생의상대위험도가증가하지않기때문에, 광범위대장염환자에서는증상발생시점의 8~10년후부터감시대장내시경검사가권장되는것과달리직장염환자에서는권장되지않는다. 40 2) 고립성직장궤양증후군 (solitary rectal ulcer syndrome) 고립성직장궤양증후군은직장에궤양형태의병변이있으면서임상적으로는배변중과도한힘주기와같은기능성배변장애, 직장출혈, 점액분비, 잔변감, 회음부동통등이동반되는질환이다. 고립성직장궤양증후군이처음보고될당시에는직장의전벽에고립성으로생기는궤양만을의미하였지만, 이후 궤양은직장의전벽뿐아니라후벽에서도생기며, 고립성이아니라다발성으로생기기도하고, 궤양성뿐아니라용종성의성장을하기도한다는것이알려지면서고립성직장궤양증후군이란용어를사용하는것은부적절하게되었다. 42 주로 20대의비교적젊은연령에서많이발생하며여자에서약간많이발생한다. 발병원인에대해서는이견이있긴하지만, 골반저부의이완이있으면직장점막혹은직장전층의탈출되고여기에치골직장근의이완부전이합병되면탈출된직장점막이압박되면서허혈이오게되거나높은항문압때문에직장압도같이높아지면과도한압력이직장의장벽을가로질러작용하게됨으로써직장점막의허혈이유발되어궤양을발생된다는것이다. 내시경검사에서병변은주로항문연에서 7~10 cm 부위의전벽에위치하며, 궤양은다양한크기를보이고다발성으로나타나기도하는데, 특징적으로얕고바닥이평탄하며경계가분명하다. 궤양주위의점막은발적을보이거나결절성으로나타나며, 비후되어심지어용종처럼보이기도한다. 궤양은약 50% 에서만관찰되며, 궤양이없이국소발적만보이거나, 때로는용종모양으로보이는형태로나타나기도한다. 진단은조직학적으로점막의고유판이소실되고점막근판이비후되고, 점막고유층이섬유모세포, 평활근세포및콜라겐으로채워지는소견이보이면진단할수있어, 단순한탈직장증 (rectal prolapsed) 이나염증성장질환과의감별된다. 배변조영술에서탈직장이관찰되는빈도는보고에따른차이가많아서적게는 30% 에서많게는 90% 이상에이른다. 증상이없는환자는치료가불필요하지만, 증상이나타나는환자는배변습관의교정, 배변완화요법, biofeedback 등의보존적인치료를하게된다. 수술은탈직장증이동반되어있다면직장고정이나직장절제술을시행하게된다. 43 3) 거짓막대장염 (pseudomembranous colitis) 거짓막대장염은 clindamycin, ampicillin 및 cephalosporin 과같은항생제사용에따른장관내세균의균형이깨지면서상대적으로 Clostridium difficile 균이과증식하고이세균이생성하는세포독소에의해발생하는대장염이다. 호발부위가직장을포함하는원위부또는좌측대장으로내시경소견은경계가명확하고약간융기된황백색의낮은반구상융기인거짓막이산재하는특징적인소견을보인다. 거짓막의크기는초기에는 1~3 mm에불과하나, 진행되면합쳐져서장관의둘레를모두뒤덮을수도있다. 거짓막주변점막은정상으로보일수도있고부종, 발적및취약성을보일수도있다. 4) 방사선대장염 (radiation colitis) 방사선대장염은자궁경부암, 난소암, 전립선암, 방광암과 122 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
직장과항문주위의병변 같은골반내장기암에대한방사선치료후발생하며, 직장및에스모양결장에호발한다. 치료도중에서부터치료종료후 6주이내에나타나는급성방사선대장염은설사및뒤무직이주증상이며, 만성의경우는치료종료후수개월에서부터수년사이에나타나며직장출혈, 통증및설사가주증상이다. 급성방사선대장염은부종및미만성발적등의내시경소견을보여궤양성대장염과유사하게보일수있다. 만성방사선대장염의경우는점막하층의부종과섬유화로인해점막이창백하거나불투명하게보인다. 또한, 동맥내막염으로인해신생혈관이나타나모세혈관확장이관찰되는데이런혈관은취약성으로인해내시경으로약간만건드려도출혈하게된다. 22 5) 림포이드양낭성직장염 (Lymphoid follicular proctitis) 드문염증질환으로내시경에서는직장점막에국한된결절또는과립형점막을보이며조직소견에서는급성염증없이발생하는비정상적인과증식림프구양여포증식이특징인염증질환이다. 44 직장출혈, 복통증상이동반되므로초기에는궤양성직장염의다른형태일것으로생각하되었으나, 궤양성대장염과는달리궤양형성이없다. sulphasalazine 혹은 mesalamine좌약를사용하는것이증상이있는림프구양여포직장염환자에서증상및조직소견의호전할수있음이보고되고있다. 44 6) 직장정맥류 (rectal varix) 직장에국한된점막하정맥의확장을말하며, 흔히간경화환자및고령자에서발견된다. 문맥고혈압이동반되지않아도관찰될수있지만, 직장정맥류로인해원인미상의간경화를발견하는경우도있다. 22 결론 항문과직장부위병변은대장에서나타나는병변뿐만아니라, 항문및직장부위에특이적인병변도포함된다. 이부위는많은악성및양성질환이호발하는곳이지만, 복잡한해부학적구조로인해내시경을검사동안주의깊게관찰하지않으면병변을쉽게간과해버리기쉽다. 따라서, 항문및직장부위의해부학적구조를이해하고, 이부위에발생할수있는다양한질환들에대해충분히숙지하며, 대장내시경검사도중내시경을반전시켜하부직장과항문부를관찰하는것을포함하여세심히검사하는습관을익히는것이필요하다. 참고문헌 1. Chang HJ, Park CK, Kim WH, et al. A standardized pathology report for colorectal cancer. Korean J Pathol 2006;40:193-203. 2. National Cancer Information Center. 인용한자료주제 ( 예 : 우리나라에서발생한항문암조사 )[Internet]. 도시명 : National Cancer Information Center. c 자료생성연도 [cited 연도월일 ]. Available from: http://www.cancer.go.kr/ncic/cics_b/01/013/ 1268055_5873.html. 3. Ficari F, Fazi M, Garcea A, Nesi G, Tonelli F. Anal carcinoma occurring in Crohn's disease patients with chronic anal fistula. Tumori 2005;4(Suppl):S31. 4. Slater G, Greenstein A, Aufses AH, Jr. Anal carcinoma in patients with Crohn's disease. Ann Surg 1984;199:348-350. 5. Frisch M, Olsen JH, Bautz A, Melbye M. Benign anal lesions and the risk of anal cancer. N Engl J Med 1994;331:300-302. 6. Holly EA, Whittemore AS, Aston DA, Ahn DK, Nickoloff BJ, Kristiansen JJ. Anal cancer incidence: genital warts, anal fissure or fistula, hemorrhoids, and smoking. J Natl Cancer Inst 1989;81:1726-1731. 7. Frisch M, Johansen C. Anal carcinoma in inflammatory bowel disease. Br J Cancer 2000;83:89-90. 8. Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al. Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 1987;317:973-977. 9.Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000;342:792-800. 10.Edwards AT, Morus LC, Foster ME, Griffith GH. Anal cancer: the case for earlier diagnosis. J R Soc Med 1991;84:395-397. 11. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al.ajcc Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010:167-169. 12. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B, Jr. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974;17:354-356. 13. Cummings BJ. Concomitant radiotherapy and chemotherapy for anal cancer. Semin Oncol 1992;19:102-108. 14. Kim SH, Kim HJ, Lee JI, et al. Clinicopathologic characteristics of anal cancer. J Korean Surg Soc 2010;78:219-224. 15. Greenall MJ, Quan SH, Stearns MW, Urmacher C, DeCosse JJ. Epidermoid cancer of the anal margin. Pathologic features, treatment, and clinical results. Am J Surg 1985;149:95-101. 16. Choi HJ. Sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Korean J Gastroenterol 2006;47:260-267. 17. Choi H. Indications for endoscopic mucosal resection for early colorectal cancer; should they be strict or should they be expanded? Korean J Gastrointest Endosc 2006;18:1-3. 18. Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Adenocarcinoma of the lower third of the rectum surgically treated with a <10-MM distal clearance: preliminary results in 35 N0 patients. Ann Surg Oncol 2001;8:611-615. 19. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-596. 20. Sun JM, Jung HC. Gastrointestinal carcinoid tumor. Korean J Gastroenterol 2004;44:59-65. 21. Avenel P, McKendrick A, Silapaswan S, et al. Gastrointestinal carcinoids: an increasing incidence of rectal distribution. Am Surg 2010;76:759-763. 22. Joo YE. Anorectal diseases. Korean J Gastrointest Endosc 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 123
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