online ML Comm http://dx.doi.org/10.4306/jknpa.2014.53.6.418 ORIGINAL ARTICLE 국내일병원중환자실에서관찰한섬망환자의예후 J Korean Neuropsychiatr Assoc 2014;53(6):418-425 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org 국민건강보험일산병원정신건강의학과, 1 연세대학교의과대학정신과학교실및의학행동과학연구소, 2 연세대학교의과대학강남세브란스병원마취통증의학교실, 3 광주과학기술원의료시스템학과, 4 연세대학교의과대학세브란스정신건강병원정신과학교실, 5 강남세브란스병원정신건강의학과 6 손정현 1,2 라세희 3 신증수 3 손인정 2 오주영 2,4 안지선 2 안석균 2,5 김재진 2,6 박진영 2,6 Impact of Delirium on Clinical Outcomes in Intensive Care Unit Patients : An Observational Study in a Korean General Hospital Jeong-Hyun Sohn, MD 1,2, Se-Hee Na, MD, PhD 3, Cheung Soo Shin, MD, PhD 3, Injung Sohn, MD 2, Joo-Young Oh, MD 2,4, Ji-sun An 2, Suk-Kyoon An, MD, PhD 2,5, Jae-Jin Kim, MD, PhD 2,6, and Jin Young Park, MD, PhD 2,6 1 Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea 2 Department of Psychiatry and Institute of Behavioral Science in Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 3 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 4 Department of Medical System Engineering (DMSE), Gwangju Institute of Science and Technology (GIST), Gwangju, Korea 5 Department of Psychiatry, Severance Mental Health Hospital, Yonsei University College of Medicine, Gwangju, Korea 6 Department of Psychiatry, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ObjectivesZZThe purpose of this study is to evaluate the impact of delirium on clinical outcomes in intensive care unit (ICU) patients in a Korean general hospital. Received July 21, 2014 Revised August 15, 2014 Accepted September 2, 2014 Address for correspondence Jin Young Park, MD, PhD Department of Psychiatry, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea Tel +82-2-2019-3341 Fax +82-2-3462-4304 E-mail empathy@yuhs.ac MethodsZZAll patients admitted to ICU from March 1, 2013 to October 31, 2013 were assessed by Confusion Assessment Method adapted for use in the ICU for delirium daily, and consistently comatose patients were excluded for analysis. Differences in clinical outcomes (mortality, length of hospital stay, length of ICU stay) were analyzed between delirious patients and non-delirious patients. Subsequently, the impact of delirium on clinical outcomes was analyzed with adjusting for covariates including surgery, age, emergent admission, presence of surgery, and severity of illness. ResultsZZThe analysis included 129 delirious patients and 469 non-delirious patients. As primary outcome, mortality, length of stay (hospital day, ICU-stay) were significantly high in the delirious group. The association remained the same after adjusting for the covariates. ConclusionZZThe results correspond with those of previous research studies conducted in foreign ICU. Based on this observation that delirium also has an impact on clinical outcomes in Korean ICU, integrative and in-depth investigation on ICU delirium will be needed. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2014;53(6):418-425 KEY WORDSZZ Intensive care unit Delirium Length of stay Mortality Clinical outcome. 서론 섬망은 환자에게 많은 고통을 주며 예후에 악영향을 주는 인자로 알려져 있다 섬망은 기존 질환의 치료에 악영향을 미 치고 섬망을 경험한 환자들은 퇴원 후에도 외상후 스트레스 증상을 경험할 수 있고 전반적인 삶의 질이 저하되며 인지 기능의 저하가 지속된다 또한 섬망 환자가 보이는 인지 상태와 행동 양상의 급격한 변화로 인하여 보호자들은 418 Copyright 2014 Korean Neuropsychiatric Association
국내중환자실환자의섬망과예후의상관관계 JH Sohn, et al. 높은 수준의 불안과 스트레스를 경험하기 때문에 섬망의 발생은 간병에 대한 부담과 고통을 증가시킬 수 있으며 결과적으로 총 의료 비용을 증가시키는 요인이 된다 섬망이 중환자실 정신증 이하 이라는 이름으로 잘 알려져 있는 것에서도 알 수 있듯이 섬망은 중환자실 환자들에게서 흔하게 관찰된다 중환자실에서 섬망이 자주 발생하는 이유로는 중환자실에 있는 환자들의 질병 중증도가 높은 점 여러 병적 상태에 동시에 이환되어 있는 점 여러 종류의 진정제를 장기간 많은 양 투여 받을 가능성이 높은 점 섬망에 취약한 노인 환자 비율이 높은 점 등을 생각해 볼 수 있다 또한 중환자실의 치료 환경의 특성인 지속적인 소음과 조명 잦은 처치와 신체의 강박 또는 고정 역시 환자에게 스트레스를 유발하고 수면을 박탈하여 섬망을 발생시키는 원인이 되는 것으로 알려져 있다 미국을 비롯한 국외 중환자실 환자 대상의 연구에서 섬망이 예후에 독립적으로 부정적 영향을 미치는 것을 시사하는 결과가 일관되게 보고되고 있는데 중환자실 재실 중 섬망의 기간이 중환자실 재원 기간과 전체 병원 입원 기간의 강한 예측 인자로 나타났으며 재실 중 섬망 여부가 개월 생존율과 퇴원시의 인지기능 저하와 상관관계가 있는 것으로 보고되었다 최근에는 중환자실 환자를 치료하는 초점이 기저 질환의 치료뿐 아니라 통증 불안 섬망 등 환자의 전반적인 고통을 감소시키는 것으로 확대되었고 이를 위한 가이드라인이 꾸준하게 제시되고 있다 이처럼 국제적으로 섬망의 예측인자 섬망이 치료 및 예후에 미치는 영향에 대한 관심이 증가하고 이를 효과적으로 선별하고 처치하기 위한 연구들이 활발하게 진행되고 있다 하지만 아직까지 국내 중환자실에서 발생하는 섬망과 관련 인자에 관한 연구는 활발하지 않고 시행된 연구들도 주제가 섬망의 발생 요인 등에 한정되어 있으며 섬망의 발생이 입실 이후의 예후에 미치는 영향에 대한 연구는 현재까지 보고되지 않았다 국가 및 지역별 중환자실 간 섬망의 유병률 예후 사망률 재원 및 재실 기간 와의 상관관계는 기존 연구들 간에 서로 차이를 보이고 있다 국가 및 병원에 따라 중환자실 환자들의 인구학적 특성 질병 심각도 중환자실 입실 정책 진정 수면 프로토콜 등에 차이가 있고 이러한 차이들이 섬망의 발생 및 예후에 영향을 줄 가능성이 있다 국내 중환자실 의료의 경우 의료비용 측면에서 상대적으로 낮은 환자 부담과 종합병원 진료에 대한 높은 선호도의 영향으로 국외에 비하여 장기간의 입원 치료가 이루어진다는 특수성이 있다 중환자실 의료의 중요한 예후인자로서의 섬망을 탐색하는 데에 있어 이러한 국가 간 차이와 국내 의료의 특수성을 고려 할 때 국내 중환자실 환자의 일반 특성과 유병률 예측인자 그리고 예후에 미치는 영향을 평가하고 국외 연구 결과들과 비교하는 과정이 기초 연구로서 필요하다 본 연구의 목적은 중환자실에서 발생하는 섬망이 환자의 예후에 미치는 영향에 대해서 평가하는 것이다 국외 연구에서 보고된 바와 같이 중환자실 재실 중 섬망을 경험하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 퇴원시의 사망률이 높고 중환자실 재실 기간과 총 입원 기간이 길어 불량한 치료 예후를 보이며 이때 그 상관성은 또 다른 잠재적 예후 인자들의 영향을 통제한 후에도 유효할 것으로 가설을 세웠다 이를 위해 본 연구에서는 중환자실 재실 중 섬망을 경험했던 환자군과 경험하지 않았던 환자군 사이의 퇴원시 사망률 중환자실 재실 기간 병원 입원 기간의 차이를 비교하였다 또한 예후에 영향을 미칠 수 있는 다른 요인을 통제하기 위해 성별 연령 수술 여부 응급 입원 여부 질병 심각도를 외생 변수로 고려해서 두 집단 간 예후의 차이를 분석하였다 방법 대상본 연구는 강남세브란스병원 중환자실에 입실한 환자 전수를 대상으로 하는 관찰 연구이다 강남세브란스병원에는 심혈관계 중환자실 신경계 중환자실 신생아 중환자실과 주로 성인 내과 및 외과계 중환자들의 입원 치료를 위한 중환자실이 있다 이 중환자실은 총 병상으로 운영되고 있는데 본 연구는 중환자실에 입원한 환자들을 대상으로 시행되었다 년 월 일부터 년 월 일까지 개월간의 연구기간 동안 총 명의 환자가 중환자실에 입실하였고 이 중 의사소통이 어려운 영유아 명 이하 평가상 재실 기간 내내 평가 불가상태로서 혼수그룹에 분류된 명을 제외한 명이 분석 대상에 포함되었다 그림 이들을 대상으로 섬망을 경험한 군과 섬망을 경험하지 않은 군 사이에 퇴원 시점의 사망률에 차이가 있는지를 비교하였다 또한 섬망 여부에 따른 중환자실 재실 기간과 병원 입원기간의 차이가 있는지를 비교하기 위한 대상을 선정할 때 중환자실 재실 기간 또는 병원 재원 기간 일 수가 평균 대비 표준편차 이상으로서 극단치에 해당하는 피험자는 분석의 적절성을 고려하여 대상에서 제외하였다 이에 따라 중환자실 재실 기간이 일 이상인 장기 재실 환자는 섬망이 중환자실 재실 기간에 미치는 영향에 대한 분석에서 제외되었고 제외된 환자는 섬망그룹에서 명 비섬망그룹에서 명이었다 병원 입원 기간이 일 이상인 장기 입원 환자들은 섬망 www.jknpa.org 419
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2014;53(6):418-425 820 patients admitted to the ICU 598 enrolled and included in outcome analyses for mortality 222 excluded 8 were infant/child under age 6 214 were unable to be evaluated for the independent variable (RASS -4 during overall ICU stay) 태 도 아닌 경우는 비섬망 상태 로 정의하였다 이러한 기준에 따라 중환자실 재실 환자들은 평가 불가 섬망 비섬망 중 한 가지 상태로 매일 분류되었다 전체 재실 기간 동안 지속적으로 평가 불가 상태인 환자는 혼수 그룹 으로서 분류되었다 혼수 그룹 이 아닌 환자들 중에서 중환자실 재실 기간 동안 일 이상 섬망 상태로 평가된 환자는 섬망그룹 으로 분류되었으며 재실 중 한 번도 섬망 상태 로 평가되지 않았고 일 이상 비섬망 상태 로 평가된 경우 비섬망그룹 으로 분류되었다 이 재원 일수에 미치는 영향에 대한 분석에서 제외되었으며 섬망그룹에서 명 비섬망그룹에서 명이었다 재실 기간 및 재원 기간 모두 장기간인 환자는 명이었으며 전부 섬망그 룹에 속하였다 본 연구는 연세대학교 강남세브란스병원 임 상시험관련 윤리위원회의 심사를 거쳐 승인을 받아 진행되 었으며 연구 과정에서의 모든 환자 평가는 정규적인 중환자 실 환자 관리 지침에 포함된 것으로 사전 동의는 필요하지 않았다 -585 included in outcome analyses for ICU stay -586 included in outcome analyses for hospital day 환자평가및범주화 14 excluded for extremely long admission for ICU ( 28 ICU day) 13 excluded for extremely long admission for hospital ( 98 hospital day) Fig. 1. Flow chart of inclusion for delirium study in ICU patients. ICU : Intensive care unit, RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale. 중환자실 간호사가 매 교대 근무 때마다 를 시행하여 섬망을 선별한 자료를 바탕으로 정신건강의학과 의사가 매일 모든 중환자실 환자를 대상으로 섬망 상태 여부 를 판단하여 섬망 상태 비섬망 상태 평가 불가 상태 로 구 분하였다 의 지침에 따라서 리치몬드 불안진정 척도 이하 를 사용하여 측정한 각성 수준이 점 물리 통증 자극에만 반 응하며 눈을 뜨지 않는 경우 또는 점 구두 및 물리 자극에 반응하지 않는 경우 인 상태를 평가 불가 상태 로 정의하였 다 섬망 상태 는 의 급격한 변화 혹은 비정상 점수로 정의되는 의식 상태의 급격한 변동에 더불어 주의 집중력의 저하 및 와해된 사고 또는 의식 수준 의 변화가 동반하는 상태로서 상 양성 으로 판정 되는 경우로 정의하였다 평가 불가 상태 가 아니고 섬망 상 변인및공변량주요 결과 변인으로 퇴원시의 사망률 중환자실 재실 기간 입원일부터 퇴원일까지의 전체 재원 기간 을 정하였다 이전 연구결과를 바탕으로 성별 연령 응급입원 여부 중환자실 입실 이전의 수술 여부 질병 심각도를 결과 변인에 영향을 미칠 수 있는 인자로 선정했다 질병 심각도는 입실 이후 시간 이내에 측정한 급성 생리학 및 만성 건강 평가 이하 점수를 사용하였다 통계분석통계 분석은 사회과학을 위한 통계패키지 버전 - 을 사용하였고 유의수준은 < 로 정의하였다 섬망그룹 과 비섬망그룹 간의 연령 질병 심각성 평균 중환자실 재실 기간과 평균 병원 재원 기간의 비교는 독립표본 검정 을 사용하였다 성비 입실 이전 수술여부의 비율 응급입원 여부의 비율 사망률은 카이제곱 검정 을 사용하여 비교하였다 또한 사망률 재실 기간 및 재원 기간에 영향을 미칠 수 있는 연령 및 수술 여부 응급 입원 여부 - 점수를 공변량으로 설정하고 공분산분석 이하 을 사용하여 섬망그룹과 비섬망그룹 간 차이를 분석하였다 이때 의무기록상 - 점수 데이터가 누락된 환자 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 은 이 분석에서 제외되어 총 명이 공분산분석 대상에 포함되었다 결과 두집단간의일반적특징 420
국내중환자실환자의섬망과예후의상관관계 JH Sohn, et al. 로 평가된 명 중 혼수 그룹 명을 제외한 섬망그룹 명 과 비섬망그룹 명 총 명의 일반적 특징을 비교하였다 표 섬망그룹의 환자들은 비섬망그룹의 환자들보다 유의미하게 연령이 높았고 점수가 높았으며 < 응급 입원을 한 비율이 높았다 < 성별 입원 중 수술한 비율 은 두 군 간 유의미한 차이를 보이지 않았다 섬망군과비섬망군간예후의비교주 결과로서 섬망 여부에 따른 일차 종속 변인인 사망률 중환자실 재실 기간 재원 기간을 비교하는 분석을 시행하였으며 이때 중환자실 재실 기간에 대한 분석에서는 장기 재실 환자 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 을 병원 재원 기간에 대한 분석에서는 장기 재원 환자 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 을 각각 대상에서 제외하였다 재실 중 섬망 여부와 사망률의 관계에 대하여 카이제곱 검정 을 시행한 결과 섬망그룹이 비섬망그룹에 비하여 유의하게 재원 중 사망률이 높았다 - < 두 그룹 간 중환자실 재실 기간의 차이가 있는지를 독립표본 검정 을 시행하여 분석한 결과 섬망그룹의 재실 기간이 평균 일로 평균 일이었던 비섬망그룹의 재실 기간에 비해서 통계적으로 유의미하게 길었다 < 또한 섬망 그룹의 환자들이 비섬망 그룹의 환자들에 비해 더 오랫동안 병원에 입원해 있는 것으로 나타났다 < 표 이러한 재실 기간 및 재원 기간의 차이는 장기 재원 및 재실 환자에 해당하는 피험자들을 대상에 포함해 분석을 시행한 경우에도 동일한 경향과 통계적 유의성을 보였다 종속 변수 사망률 중환자실 재실 기간 재원 기간 에 영향을 미칠 수 있는 연령 수술 여부 응급 입원 여부 점수의 영향을 통제한 후에 섬망 비섬망그룹 간 종속변수의 차이가 존재하는지 확인하기 위하여 공분산 분석 - 을 시행하였다 표 점수 정보가 없는 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 을 제외한 총 명 중 중환자실 재실 기간에 대한 분석에서는 장기 재실 환자 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 을 병원 재원 기간에 대한 분석에서는 장기 재원 환자 명 섬망그룹 명 비섬망그룹 명 을 대상에서 추가적으로 제외하였다 중환자실 재실 중의 섬망 증상은 공변량들의 영향을 통제한 이후에도 사망률 중환자실 재실 기간 < 병원 재원 기간 < 모두에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다 부록 Table 1. Baseline characteristics of the patients No delirium (n=469) Delirium (n=129) χ 2 /t p value Age, mean (SD)* 59.9 (17.8)* 66.0 (17.8)* 3.443 0.001 Male, n (%) 278 (59.3) 77 (59.7) 0.007 0.932 APACHE-II score, mean (SD)* 12.32 (5.81) 17.57 (6.97) 7.121 <0.001 Surgery, n (%) 292 (62.3) 76 (58.9) 0.478 0.489 Emergency admission, n (%) 252 (53.7) 101 (78.3) 25.240 <0.001 Extremely long admission (hospital), n (%) 4 (0.9) 9 (7.0) 17.841 <0.001 Extremely long admission (ICU), n (%) 2 (0.4) 12 (9.3) 34.862 <0.001 * : By independent-sample t-test, : By Pearson s chi-square test, : Mean +2 standard deviation day (length of stay) : 98 hospital days or 28 ICU days, total 23 patients, 4 overlapped, : Indicates Pearson χ 2 (chi-square) for male, surgery, emergency admission, extremely long admission (overall), extremely long admission (ICU) ; indicates t for age, APACHE-II score. APACHE-II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II, ICU : Intensive care unit, SD : Standard deviation Table 2. Association between delirium and outcome variables (mortality, ICU-stay, HOD*) Outcome variables No delirium (n=469) Delirium (n=129) Total (n=598) Chi-square/t p value Mortality, n (%) 23 (4.9) 22 (13.4) 45 (7.5) 21.463* <0.001 ICU-stay, mean (SD) 3.42 (2.579) 8.90 (6.806) 4.52 (4.398) -8.547* <0.001 HOD, mean (SD) ǁ 21.09 (17.457) 30.67 (20.017) 23.05 (18.406) -5.193* <0.001 * : p<0.001, : By Pearson s chi-square test, : By independent-sample t-test, : 585 patients included after 14 (delirium 12, no delirium 2) subjects excluded for extremely long admission for ICU, ǁ : 586 patients included after 13 (delirium 9, no delirium 4) subjects excluded for extremely long admission for hospital, : Indicates Pearson χ 2 (chi-square) for mortality ; indicates t for ICU-stay, HOD. HOD : Hospital day, ICU : Intensive care unit, SD : Standard deviation www.jknpa.org 421
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2014;53(6):418-425 Table 3. Association between delirium and outcome variables after adjusted for covariates* Outcome variables No delirium (n=412) Delirium (n=105) F p value Mortality, n (%) 21 (5.1) 17 (16.2) 3.601 0.024 ICU-stay, mean (SD) 3.3 (2.331) 9.0 (6.598) 67.584 <0.001 HOD, mean (SD) 20.1 (16.387) 30.4 (19.509) 9.266 <0.001 * : Adjusted for type of admission, surgery, APACHE-II score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II), age by analysis of covariance, : 81 (delirium 24, no delirium 57) subjects missing APACHE-II score on medical records were excluded among 598 subjects, : Total 505 patients included finally after 12 (delirium 10, no delirium 2) subjects excluded for extremely long admission for ICU, : Total 510 patients included finally after 7 (delirium 5, no delirium 2) subjects excluded for extremely long admission for hospital. HOD : Hospital day 고찰 본 연구는 국내 일 병원 중환자실 환자를 대상으로 한 관찰연구로서 섬망 환자군의 유병률과 일반 특성 섬망이 예후에 미치는 영향을 규명하고자 진행되었다 이를 위해 재실 중 섬망을 경험한 환자군과 비경험 환자군 간의 일반적 특징을 비교하고 예후인자로서 퇴원시 사망률 중환자실 재실 기간 총 입원 기간을 비교하였으며 추가적으로 예후에 영향을 미칠 수 있는 연령 수술 여부와 응급입원 여부 질병 심각도의 차이를 고려한 분석을 시행하였다 연구 결과 중환자실 재실 중 섬망이 발생한 환자군의 퇴원시 사망률 중환자실 재실 기간 총 입원 기간이 증가하였다 예후에 영향을 미칠 수 있는 인자인 응급 입원 여부 수술 여부 질병 심각도 연령의 영향을 배제한 후에도 비슷한 결과가 나타났다 섬망이 환자들의 예후에 미치는 영향에 관련한 국외 연구 결과들을 살펴 보면 섬망은 중환자실 환자들의 병원 입원 기간과 중환자실 재원 기간에 강력하게 영향을 미치고 기계환기를 하는 환자군에서 사망률을 예측하는 인자이며 개월 후의 사망률과 연관성이 있었다 본 연구 결과와 비교하였을 때 등 의 차병원 중환자실 환자 대상의 코호트 연구에서 전체 환자군의 중환자실 재실 기간 사망률은 본 연구와 비슷한 양상이나 전체 입원 기간은 ± 일 본 연구 ± 일 로 훨씬 짧았다 이러한 차이는 종합병원 입퇴원 및 중환자실 입퇴실 결정의 적응증 등 진료 환경 내외의 차이를 고려해야 할 것으로 생각되며 특히 종합병원 입원 유지에 대한 환자들의 선호도가 높고 의료비용과 관련해 상대적으로 장기간 입원이 가능한 국내 의료환경의 특수성이 이러한 차이의 원인일 수 있을 것이다 본 연구결과는 이전의 국외 연구들과 맥락을 같이하며 국내 중환자실에서도 섬망에 이환된 환자들의 예후가 섬망에 이환되지 않은 환자들에 비해 더 불량할 것임을 시사한다 국내에서 중환자실 환자들의 섬망에 관한 체계적인 연구는 거의 시행되지 않았고 특히 본 연구는 한국의 중환자실에서 섬망 환자군과 비섬망 환자군 간의 일반특징과 예후를 비교 분석한 첫 번째 연구이다 각 나라 혹은 지역별 중환자실마다 고유의 특성을 가지고 있다는 것을 고려할 때 중환자실 섬망이 예후에 미치는 부정적인 영향을 국내 데이터로도 증명했다는 것은 의미가 있다 섬망은 그 자체로 입원이나 중환자실 입실의 주 요인이 되는 경우가 극히 드물며 그 증상이 종종 오직 약물에 의한 부작용으로 오인되고 가변적 상태로서 종국적 예후에는 영향을 미치지 않는 것으로 인식되어 오랜 기간 임상적 초점이 되지 않았으나 점차 중환자 의료에 있어 주요 현안으로서 인식되고 있다 미국의 경우 중환자실에 입실해 기계환기를 받는 성인 환자의 가 섬망을 보이며 이로 인해 연간 억 의 추가적인 의료 비용이 발생되는 것으로 추산된다 국내 중환자실에서 이와 관련된 구체적인 데이터는 보고되지 않았다 하지만 섬망이 낙상과 도관 자가 제거 등 행동문제에 의한 이차적 부상 증상 조절에 드는 인력 및 노력의 증가 진정 수면 약물의 투여의 증가와 이와 관련된 부작용의 발생 그리고 이러한 요인들의 결과로 나타나는 중환자실 및 총 재원 기간의 연장 등에 기여한다는 것을 고려하면 국내에서도 섬망으로 인해 많은 의료 비용이 발생하는 것으로 예상된다 섬망이 중환자실 퇴실과 병원 퇴원 이후의 예후에도 영향을 미치는 증거들이 일관되게 보고되면서 섬망 환자 관리의 중요성이 점점 부각되고 있다 기계환기를 받는 중환자실 환자의 재실 중 섬망 이환 기간이 퇴원 후 년 동안 관찰한 인지 기능의 저하와 독립적으로 연관되고 수술 후 섬망을 경험한 심장 수술 환자를 대상으로 년간 추적 관찰한 연구에서도 이와 유사한 결과가 나타났다 다른 한편으로는 섬망 증상 조절을 위해 투여 및 적용하는 진정 수면 약물의 투여와 강박 조치가 퇴실 후의 외상후 스트레스 장애 발생에 영향을 미친다고 알려져 있다 최근의 노인 수술 환자를 대상으로 한 연구 는 섬망이 개월 후의 외상후 스트레스 장애를 일으키는 강력한 예측인자임을 보고하였다 이처럼 섬망은 인지기능의 저하에 영향을 미쳐 치매 유병률을 높일 수 있고 정서적 문제로 인해 환자들의 삶의 질을 낮출 수 있다 422
국내중환자실환자의섬망과예후의상관관계 JH Sohn, et al. 는 측면에서 그 중요성이 부각되고 있다 또한 섬망은 그것을 경험하는 환자뿐 아니라 간병을 하는 가족들에게도 많은 고통을 주고 사회적으로도 큰 의료 비용을 지출하게 되는 원인이 된다 섬망은 환자를 간호하는 가족 간병인 간호사의 스트레스를 높이는 요인이 될 뿐 아니라 노인 환자에서 퇴원 후 요양시설 전원으로의 가능성을 높이는 것으로 보고되었다 본 연구의 제한점으로는 첫째 중환자실 내 섬망 발생 양상에 강한 영향을 미칠 수 있는 인자인 약물의 효과를 고려하지 않았다는 점이 있다 본 연구에서 공변량으로 다룬 인자들과 마찬가지로 진정 수면제 신경 안정제 및 항정신병 약물 등 중추신경에 작용하는 약제들의 종류와 투여량 투약 기간 및 투여 경로 경구 경정맥 근주 패치 등 는 섬망 발생 여부와 발현 양상 지속 기간에 상당한 영향을 미칠 수 있으므로 섬망과 예후 간의 상관관계에 대한 정확한 분석을 위해 향후 약물의 영향을 고려한 연구가 필요할 것이다 둘째로 중환자실 재실 중의 섬망 여부가 치료 결과에 미치는 영향을 평가하는 데 있어 그 평가 인자가 재실일과 재원일 퇴원 시점의 사망률에만 국한되어서 평가 시점과 대표성에 제약이 있다는 점이다 최근 연구에서 중환자실 재실 중의 섬망 여부가 단기 사망률 외에도 장기적인 의학적 예후 퇴원 이후 삶의 질 전반에 영향을 미치는 결과들이 보고되고 있으므로 추후의 연구에서는 중환자실 퇴실 후 일정 기간 이후까지 추적 관찰한 생존율 의학적 상태의 추이 정서 및 인지기능을 포함하는 신경심리상의 평가를 통한 예후 비교를 고려할 수 있을 것이다 최근까지 중환자실 환자들의 섬망에 대한 조기의 치료적 개입이 좋은 예후에 영향을 미친다고 알려져 왔으며 이에 따라 미국 영국 및 독일의 다수의 중환자실 치료지침은 중환자실 섬망에 대한 조기 개입을 위한 표준 스크리닝의 적용을 강력하게 권고하고 있다 관련 연구들에서 중환자실 섬망의 유병률은 적용되는 스크리닝 도구에 따라서 큰 차이를 보였고 본 연구에서 사용된 의 경우 에서 대표적으로 널리 쓰이는 - 를 적용한 경우 그 비율은 에서 수준으로 보고되어 왔다 그런데 최근에는 정신과적 증상으로서 섬망을 바라봄에 있어 그 발생 유무로 구별되는 이항적 현상이라기보다 다양한 심각도와 양상을 보이는 증상의 스펙트럼으로 받아들여지고 있다 이러한 관점에서 진단 기준을 충족하지 않는 수준의 증상을 보이는 역치 이하 섬망 역시 예후에 영향을 미치는 연구 대상으로 탐색되고 있으나 본 연구를 비롯한 현재의 중환자실 섬망 연구들에서는 단순한 증상 발생 여부에 따라 예후를 비교하는 접근이 대부분을 차지한다 이는 아직까지 섬망의 기간이나 활동성 과활동성 저활동성 망상과 환각 지남력 상실 여부 등이 예후에 영향을 미치는 심각도로서 각각 어떻 게 기여하는지 알려지지 않았고 섬망의 심각도에 대한 표준 화되고 검증된 도구가 없는 것에 기인한다 추후 연구에서 는 임상에서의 다양한 증상 요소가 혼재된 양상으로 나타나 고 있는 섬망을 각각의 측면들에서 측정 및 평가하고 예후 에 미치는 영향에 대한 다중적인 분석을 통한 통합적인 심각 도 계측의 표준화를 위한 탐색이 필요할 것이다 향후에는 본 연구에서 확인된 섬망과 예후 인자 간의 상관 관계를 기초로 섬망 이외의 중환자실 디스트레스 불안 통 증 와 섬망 간의 인과 등 상호 영향에 대한 탐색이 필요할 것 이며 이때 각 요소에 영향을 미칠 수 있는 세부 요인 즉 인 구학적 요소 내외과적 평가 지표 진통 및 항불안 약제의 영 향 등이 함께 다뤄져야 할 것이다 이러한 탐색에서 나아가 섬망이 영향을 미칠 것으로 예상되는 예후 지표로서 입원기 간과 사망률만이 아닌 퇴원 후 단기 개월 전후 및 장기 년 이후 추적 을 통해 평가한 심리 상태와 인지기능 변화 경 향 전반적 삶의 질에 미치는 영향까지 아울러 조망하는 연 구가 필요할 것이다 결 론 중환자실 재실 중 섬망을 경험하는 환자는 다른 인자들의 영향을 통제한 후에도 퇴원시 사망률이 높고 재실 기간 및 입원 기간이 더 길어 본 연구의 가설과 일치하는 결과를 보 였다 이 결과는 국외 연구들에서 보고되어 온 바와 일치하 며 국내 종합병원 중환자실 환경의 환자군을 대상으로 하여 그 상관관계를 처음으로 확인하였다는 의의가 있다 이러한 결과는 향후 국내 의료 환경에서 발생하는 섬망에 대한 탐색 과 이에 대한 적절한 중재를 연구하는 데 기초 자료로서 활 용될 것으로 기대한다 중심단어 중환자실 섬망 재실 기간 사망률 예후 Acknowledgments 본 연구는 대한신경정신의학연구재단에서 지원한 년 최신해 정신의학 연구기금으로 이루어졌음 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) Zaal IJ, Slooter AJ. Delirium in critically ill patients: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs 2012;72:1457-1471. 2) Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Pun BT, Hender- www.jknpa.org 423
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국내중환자실환자의섬망과예후의상관관계 JH Sohn, et al. 부 록 Supplementary Table 1. Analysis of covariance for mortality by delirium* Source Type III sum of squares Df Mean square F p value Type of admission 0.001 1 0.001 0.010 0.920 Surgery 1.314 1 1.314 20.907 0.000 APACHE-II 0.269 1 0.269 4.286 0.039 Age 0.287 1 0.287 4.560 0.033 Group (delirium) 0.453 2 0.226 3.601 0.028 * : Total 517 patients included after 81 (delirium 24, no delirium 57) subjects missing APACHE-II score on medical records were excluded among 598 subjects. APACHE-II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II Supplementary Table 2. Analysis of covariance for ICU-stay by delirium* Source Type III sum of squares Df Mean square F p value Type of admission 109.397 1 109.397 9.528 0.002 Surgery 22.629 1 22.629 1.971 0.161 APACHE-II 402.354 1 402.354 35.042 0.000 Age 20.230 1 20.230 1.762 0.185 Group (delirium) 1552.012 2 776.006 67.584 0.000 * : 81 (delirium 24, no delirium 57) subjects missing APACHE-II score on medical records were excluded among 598 subjects, : Total 505 patients included after 12 (delirium 10, no delirium 2) subjects excluded for extremely long admission for ICU. APACHE-II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II, ICU : Intensive care unit Supplementary Table 3. Analysis of covariance for HOD by delirium* Source Type III sum of squares Df Mean square F p value Type of admission 309.802 1 309.802 1.183 0.296 Surgery 3720.218 1 3720.218 14.210 0.001 APACHE-II 7011.384 1 7011.384 26.781 0.000 Age 28.934 1 28.934 0.111 0.845 Group (delirium) 4851.711 2 261.806 9.266 0.000 * : 81 (delirium 24, no delirium 57) subjects missing APACHE-II score on medical records were excluded among 598 subjects, : Total 510 patients included after 7 (delirium 5, no delirium 2) subjects excluded for extremely long admission for hospital. HOD : Hospital day, APACHE-II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II www.jknpa.org 425