임상노인의학회지제 l 권제 2 호 2000 Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April 口연수강화 II 口 노언소화성궤양의치료 홍성호 순천향의대가정의학교설 ( 특히십이지장궤양 ) 의병언에중요한요인으로작 소화성궤양질환 (Peptic U< 웅r 디sease) 용하고있어소화성례양의치료적접근에큰변화를 가져왔다. 소화성궤양은발생기전에공격적인자인위산-랩신이정막의소화관의방어요인보다강하여십이지장의근위부와위를포함한상부소화관의궤양성변화를만드는질환을말하며병리적으로는식도, 위, 섭이지장에서정막과정막하층의결손으혹고유곤충 l 노출하였을때를말한다. 위접막은손상시에세포가급속히재생되는특정을가지고있으며연령이증가되연서이러한점막세포의재생능력이떨어진다또한연령이증가하면서위산의분비는감소하는데이는최근의연구에서위산의생성의감소에서가아니라연령이증가하면서점막이위축되는위축성위염으로언한것으로보고되고있다. 소화성궈l 양의발생원언언위산과웹신은직접적으로위정막에손상을준다. 소화성궤양의발생에는유전적인요인도관여되는데일란성썽둥이인경우 W% 의궤양발생일치율이있으며, 궤양을가진친족에서는일반사람들보다 3배의궤양발생률이높다그리고혈액형이 0 형언경우에십이지장궤양의발생률이높고, m A 아형 (HLA-B5, HLA-Bl2, 때.A-Bw3.5) 에서궤양 소화성궤양과그합병중의발생률운일반인구에서는감소하고있으나연령이증가하연할수록그발생률은높으며, 특히노인에서소화성궤양으로언한병원업원율과사망율이높다. 미국에서 65세이상의노인에서 80% 이상이소화성궤양으혹사망을하고있으며, 75셰이상의노인에서는그비율이더욱급증한다. 의학이발달되어여러가지치료약들이개발되어사용되어점에도불구하고노인인구에서소화성궤양으로인한합병증의발생률은감소되지않고있다. 전형적인소화성궤약의증상은심와부통층이식후 2-3시간후에았으면서음식이나제산제복용시완화되는것을특정으로한다. 특히노인환자에서소화성헤양의증상은비전형적으로다양한임상양상으로나타나서제산제나음식물섭취로완화되는전형적인싱와부통증 ( 공복통 ) 을호소하는환자는적은반면대신막연한복부불쾌감, 식욕부진, 구토, 체중감소가더흔한증상이다. 거의삼분의일의환자가복통을느끼지못하며출혈이나천공또는폐쇄등의 발생률과관련이높다고보고되고있다. 최근들어 합병증이일어날때까지아무련증상도없다. 비스테로이드성항염증제 (NSAIDs) 의광범위한사용 으로위궤양질환의발생이특히노인층에서증가하여왔다. 이들약제를복용시노인들에서심한출혈, 위장관천공, 장관폐쇄의빈도가증가한다. 또한 Helico따 ter pylori( 이하 Hpylo써감염이소화성궤양 와소화성궤양 는십이지장궤양환자의 95% 이상과위 궤양환자의 60 내지 75% 에서위전정부에존재하며, 135
홍성호 ; 노인 소화성 궤양의 치료 십이지장 궤양의 원인으로 가 중요하다는 것은 이미 널리 알려져 있다. 또한 위궤양과 십이지장궤양 H py- 의 관련성은 십이지장 궤양보다 떨어지나 비스태 십이지장 궤양은 위궤양보다 흔하다. 노인에서는 로이드성 항염증제를 사용한 환자를 제외한다면 위궤 십이지장 궤양의 증상이 비전형적이고 합병증의 발현 양 환자의 율이 높으며, 노인에서 빈번히 발생되는 십이지장 궤 tori 양성율은 십이지장 궤양 환자 궤 양은 크기가 2.crn 이상으혹 큰 궤양인 경우가 많으며 양이외에도 위암, MALT렴프종 (mucosa -associated 일반언에 비해서 궤양으로 인한 출혈이 빈번히 일어 정도로 층가될 것이다. 또한 Jyrnpooid 는 소화성 tissue) 둥과 관련되어 있다고 알려져 있다. 난다. 그러나 우리나라의 경우 60세 이상 인구는 60% 이상 에서 감염된 것으혹 보고되고 있고 이중 감염된 사람 소화성궈 양의 진단 의 일부에서만 궤양이 발생하는데 그 이유는 확설치 않다. 1994년 National Institutes of H없Ith 이IH) H. pylori 감염 노인에서 소화성 궤양의 증상이 비전형적으로 나타 Con똥nsus에서는 소화성 궤양이 있는 나거냐 소화성 궤양을 갖고 있음에도 35%의 환자에 자에 대한 항생제를 이용한 제균치료를 권장하였다. 서는 통중이 없기 때문에 궤양의 조기진단이 어렵다. 감염을 진단하는 방법은 여러 가지가 있 따라서 노인에서는 조기진단을 위해 자세한 병력과 다. 이중 내시경 검사를 통한 위생경조직을 이용하는 진찰소견을 통해 의심이 가는 경우 진단적 검사를 조 침습척 방법으로는 조직검사, 요소분해효소 (ur없se) 기에 시행을 하여야 궤양으로 인한 합병증을 예방할 활성도를 이용한 urease검사 (αρ test 둥), 배양검사 수있다. 가 있고 비침습척인 검사방법으로 에 대한 바륨을 이용한 위장촬영 검사는 궤양의 검출률이 lg G 항체를 검출하는 항체검사, 14C나 13C의 통위 00-80%정도이며 조직 생겸 및 직접적인 위점막의 원소를 섞은 urea를 경구 투여한 후 ur없se 활성에 관찰 등이 불가능한 단점이 있어 소화성 궤양질환에 의해 호기중 동위원소로 표지된 이산화탄소를 검출하 서 내시경 검사는 꼭 필요하다. 특히 내시경 검사는 는 요소호기검사(따ea 검 양성과 악성 위궈l양을 감별하는데 가장 좋은 진단방 사 방법들은 모두 있 법으후 알려져 있다. 노인에서 내시경 검사시 발생될 breadth test) 가 있다. 이들 00% 이상의 정확도를 가지고 수 있는 시솔상의 문제점은 젊은 사랑의 내시경 때와 다. 차이점은 없다. 검사시 환자에게 편안하도록 수연유 도하 검사를 할 경우 diazeparn이나 rneperidone 동의 위궤양 안정제 투여 후에는 환자의 산소포화도와 혈압을 기 위례양과 미란성 위염은 연령이 증가하면서 발생빈 본척으로 측정하여야 한다. mi없z이때은 00셰 이상의 도가 증가한다. 위궤양은 대개 위체부와 전정부 점막 환자에서는 권장되지 않으나 노인 환자에서도 안전하 의 경계부의 소만 (lesser C따vature) 을 따라 위치한 다는 것이 몇몇 연구에서 거론되고 있다. 다. 그러나 나이가 증가하면 이 경계부가 위의 근위 추척 내시 경 검사는 위궤양의 경우 완전히 치유된 부로 이통하게 되는 경향이 있으며 때로 흉통 같은 것을 확인할 때까지, 십이지장 궈l양의 경우 출혈이나 비전형적인 증상을 통반한 위저부의 궤양이 관찰되기 장관폐쇄와 같은 합병증이 있는 경우 시행되어야 한 도 한다. 거대 위궤양은 노인층에서 흔하게 관찰되며 다. 궤양이 치유가 되지 않는 경우 혈청 가스트련을 합병증과 사pcf률이 높다 또한 궤양이 있는 경우 악 측정하여 성 위궤양의 가능성을 생각해야 하는데 악성 위궤양 며 혈청 칼숨을 측정하여 고칼슐혈증 여부를 알아보 Z:Ollinger - El않on 증후군을 배제하여야 하 의 전체적인 발생빈도는 낮은 편이나 외견상 양성으 아야 한다 심한 호홉기 질환이나 다른 내과적 문제 로 보이는 궤양의 정도는 악성이기 때문이다. 따 로 내시경 검사가 불가능할 때는 바륨을 이용한 위장 라서 내시경 소견상 양성소견이라도 가능한 한 조직 관 촬영이 진단에 유용할 수 있지만 악성 궤양을 명 생검을 시행할 필요7~ 있다 확히 구분하기가 어렵다. 136 6%
Table 1. 노인환자의궤양치료약재. Medication H2 receptor antagonists Cimetidine Initial treatment Dosage 300mg four times da 버 r 여 )()mg 따 ice 800mg at bedtime Maintenance treatment Do 잃 ge 400mg at bedtime Side 많 fects Central neπous system change : headache, 이aπhea or constipation, dailybone marrow suppression rash Famotidine 20mg twice daily 40mg at bedtime 20mg at 뾰 dtime Nizatidine 150mg U 찌 ce daily 3α)mg at 뾰 dtime Ranitidine 15 이 ng twice daily 300mg at 양 dtime Proton-pump inhibitors Omeprawle 20-40mg every day 150mg at 뾰 dtime 150mg at bedtime 20- 때 mg daily Headache, dizzin 얹 s,nausea, diarrhea, rash, consti 맹 tion Sucralfate 1 g four times daily Constipation 치료궤양을가지고있는환자는위점막에직접적으로손상을업히고궤양을악화시키는 NSAIDs약물과알코올을끊어야하고, 담배와카페인도궤양의치료를늦게함으로끊어야한다. 이외에스트레스와같은궤양을악화시키는요인들을제거해야한다. 급성궤양의치료는통증을경감시키고, 궤양을조기에치료하여, 궈l 양으후인한합병증을예방하고, 궤양의재발을방지동 } 는데에치료의목표가있다. 이러한치료옥표에맞추기위해서는위산을중화시키는것과위산분비억제제, 위정막의방어기전을자 극함으로치유를증진시키는 약제와 의 박멸을통해치유흘증진시키는방법들이있다. 소화성궤양의치료에실제사용되는약물로는제산제, sucraκate, H2 수용체길항제, misoprostol, omepraz.ole 과 제균에샤용되는항생제등 이었다. 궤양치유의속도는연령에무관하며궤양의크기와관련이있어거대한궤양은시간이많이결린다. 버스테로이드성항염증제에의해발생하지 않은위궤양이나십이지장궤양은평균 4개월후에재발하는경향이있다. 이때문에 H2 수용체길항제를사용하는궤양의유지요법의필요성과그유지기간에대해논란이많다. 제산제는오래전부터소화성궤양의치료에사용되어왔다. 이들약제는비교적높은용량에서가장효과가좋다. 그러나용량이높아질수록고혈압이나성장과신창의부전이있는노인환자에서영분이들어 있는제산제의과다섭취는주의를하여야하고, 만성신부전이있는경우 Calcium carbonate가들어있는제산제의사용시주의를요하고, 마그네슐이들어있는제산제는신장기능이이상이있는환자에서과마그네숨혈증을만들어신장에독성을나타낼수있고설사를만들수있다. 알루댐을포함한제산제언경우에는변비가올수있고, 골연화증과저인산염혈증 ( 매po야lOSphate띠a) 등의부작용이있을수 있다. 또이러한제산제들은항생제냐 quini따le 동의일부약제의홉수에변화를가져올수있다. H2 수용체길항제는 cinletidine 과 m 미 ti 띠 ne, farmd 이 ne, niza 디이 ne 이있으며이들약제는소화성궤 137
Table 2. Helicobacter pylori Treatment Re 밍 mens. Method Regimen Dosing Eradication rate Double antimicrbial therapy Cl 떠 ar 디따 ithromycin 90 % Amoxicillin lg BIDxlwk 90% Amoxicillin lg BID x 1 wk 500 mg BII] x 1 wk 80% Tripletherapy 525 mg QID x 1-2 weeks 250 mg QID x 1-2 weeks 500 mg QlD x 1-2 weeks 86-90% (1 week) 88-90% (2 week) Amoxacillin 525 mg QlD x 1-2 weeks 500 mg QID x 1-2 weeks 250 mg QlD x 1-2 weeks 80% (1 week) 8.5% (2 week) Quadraple therapy Bithmuth subs 외 icylate Ranitidine 525 mg QlD x 2 weeks 250 mg QID x 2 weeks 500 mg QlD x 2 weeks U50 mg QID x 2 weeks 8.5% Bithmuth subs떠icy late Ranitidine 525 mg QlD x 2 weeks 500 mg TID x 2 weeks 500 mg QID x 2 weeks 150 mg BID x 2 weeks 8.5% e 525 mg QID x I week 250 mg QID x 1 week 500 mg QlD x I week 20 mg BID x I week 95% FDA-approved regimens 40 mg QD x 2 weeks, followed by 20 mg QD x 2 weeks 75% 500 mg πd x 2 weeks Ranitidine bithmuth citrate e 400 mg BID x 4 weeks 500 mg TID x 2 weeks 250 mg QID x 2 weeks 500 mg QII] x 2 weeks 525 mg QID x 2 weeks 80% 8.5-90% 이밖의치료로는궤양에서출혈이되는경우내시경척지혈술이필요하며궤양의합병증으후인하여심한출혈 과천공및위장관폐쇄등과약물로치료되지않는궤양인경우에수술척치료가펼요하다. 138
양질환이치료의가장주된약제들이며노인환자들에도별문제없이이용된다. H2 수용체길항제치료의경우, 십이지장궤양은 8주간의치료로위궤양은 12 주간의치료로 &l-90% 가치유된다. αrreti따1e은고용량및비경구투여시일부에서정신착란 (mental confusion) 을일으키며 cimetidine 과 ranitidine은 warfarin, theoptwlline, phenytoin의 있지만, 2주요법의경우에도투약 1주일만에치료예의 90% 이상이치료된다는것이밝혀점에따라점차 l주단기요법의사용이증가하는추세이다. 이상적으로생각하는멸균요법은가능하면 1주단기요법이어야하고, 90% 이상의박멸율을보여야하고, 약의부작용이 5% 미만에서나타나야한다. 표2 에는 H pylori치료의제균요법들이다. 대사에변화를가져와서이들약물의혈중농도가증 가하게된다. Sucralfate 는잘흡수되지않는약제로궤양부위에 보호층을만들어소화성궤양의치유에효과적이며 4 주간의샤용으혹치유율은 75 에서 9'2% 이다. 만성신 부전언경우에이약제의사용시주의해야한다. Proton -plilllp inhibitors 언 orreprazole 과 lansoprazole 은소화성궤양의치료에매우효과적인약제로 특히거대한위및십이지장궤양시유용하며노인에 서이약제의배셜율이떨어지고생체이용풀이증가 한다고하나약의용량의변경이필요하지는않으며, 젊은사람들과마찬가지로큰부작용없이안전하게 쓸수있는약제이다. 최근에는버스테로이드성항염 증제의복용으로인한소화성궤양의치료에효과적 이라고보고되고있다. 합성된 prostaglar 따 m El 언 띠 so pros to! 는버스테로이드성향염증제의복용중에 도궈 l & 을치유시키며이런약제를복용하고있는노 인환자에서특히유용하다. 설사와복통이약제의 주된부작용이다표 1 에서는노언에서의궤양치료 시권장되는약제이다. 의치료는여러가지요법의향생제가권 장된다. 항생제는약의효과와내성및순응도와비 용을고려하여야하고치료약제의선택에있어서 1 제요법은균의박멸율이떨어지고항생제에대한내 성을만들어권장되지않으며, 2 제요법도제균률이 낮고최근에는 3 제요법이널리이용된다. 현재많이 참고문헌 1. Agrawal NM, Roth S, Graham DY, et al. Misopr,[ >Stol com 맹 red 뻐 th sucralfate in the α-evention of non -steroidal anti -inflammatory 따 ug -induced gastric ulcer. Ann Intern Med 1991; 115:195-axl 2. Beck JC Geriatrics review syllabus: gastrointestinal 띠 sorders. 1991-1 앉 ed. New York, Arrerican Ge 디 atric Society, 1991. 3. Kubler DA, H 앙 tui 꾀 an S, Sc 뻐 er D, et 외. 만 1e current spectrum of peptic ulcer disease in the older age groups Am J Surg 1 앉 :Kl; fj6(12): m -41. 4. Shamburek RD, Rarrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. N E땅 I. J Med 1 앉 % ; 않깅 2(7) :438-43. 5. W 외 sh 퍼, Peterson WL. The treatrrent of H. pylori infection in the man앵ement of peptic ulcer disease. N. 담멍I. J. Med 1앉 )5; 333: 984. 6. 배철영, 이영진. 노인의학. 서울, 고려의학, 1996. 7. 조주연. 노인의학개론, 순천향대학교교육매체제 작센터, 1 잃 8. 8. Clinics in Geriatric M 때 icine, Gastroenterolo 양. August, 1 뾰. 사용되고있는멸균요법들은대부분 2 주투약을하고 139