특집 I Special Feature 메르스이후병동시설환경변화 Changes in Ward Environment after MERS 이현진 Lee, Hyun-Jin 정회원, 건양대의료공간디자인학과조교수 Assistant Professor, Konyang University hjlee0323@konyang.ac.kr 머리말올봄에는미세먼지주의보가유난히많다. 글로벌활동도늘어가고있다. 이런기후변화와국제교류증가는중동호흡기증후군 ( 이하메르스 ) 과같은신종감염병의유입확산가능성을높여준다. 후쿠다게이지 WHO 사무차장은 2015년 5월우리나라메르스확산은의료진의초기대응실패와다인실문화, 동행문병등에따른 2차감염때문이라고지적하기도했다. 메르스이후정부는 국가방역체계개편안 발표를통해각종제도의개선안을제시하였다. 2015년 12월 의료관련감염대책협의 에서는병원감염관리강화를위한권고안으로입원환자면회시간제한을통해병문안문화의개선, 권역응급의료센터확충과간호. 간병통합서비스의확대를강력히권고하였다. 2017년 2월 3일에개정한 의료법시행규칙 은입원실과중환자실기준뿐만아니라음압격리병실설치를의무화하는시설기준을강화하였다. 간호. 간병통합서비스를위한시설환경간호. 간병통합서비스는적정한간호인력확보, 팀간호체계도입, 병동환경개선등을통해보호자가상주하지않아도환자가안전하고질높은의료서비스를받을수있는환경을제공함을목표로한다. 2010년보건복지부는간병서비스제도화를시작으로 2013년부터공공병원을중심으로 1. 2차시범사업을운 영하고, 2017년현재지방중소병원을중심으로자율참여사업을운영되고있다. 2018년부터는건강보험적용을전국병원으로확대의무화할계획이다. 그러나기존병동환경속에서는효율적인간호. 간병서비스를환자중심의입원환경과최적의진료환경으로변화시키기는사실어려운실정이다. 2016년 8월보건복지부와국민건강보험공단에서제시한안전한환경조성을위한간호. 간병통합서비스표준운영지침에는구체적인가이드라인없이권고사항만제시되었다 ( 표 1 참조 ). 표 1. 간호. 간병통합서비스의안전한환경조성에관한권고사항 구분구성내용비고 환경조성 환자위생 환자편의 병동 병실 간호스테이션 복도 손소독제 화장실 - 일반병동의병상 - 1 병동 30~50 병상 - 표준 45 병상 - 1인실 ~ 6인실 - 잠금장치가구비된개인사물함 - 중증환자병실운영 - 병상간커튼구비 - 메인스테이션은병동중앙에배치 - 서브스테이션은병실구조적특성을반영하여배치 - 바닥미끄럼방지처리 - 안전손잡이설치 - 모든병상앞, 병실앞손소독제비치 - 병실내세면대를포함한화장실을구비 - 병동내장애인화장실을구비하고, 바닥의미끄럼방지처리와안전손잡이를설치 목욕실 병동내목욕실설치 바닥미끄럼방지처리 휴게실 면담실 환자의편의를위한휴게실 환자및보호자의면담실을구분된공간으로구비 병원의건물구조적특성등으로병동규모를벗어나는경우평가. 심의위원회심의를거쳐조정가능 6 인실초과병실설치시환자의사생활보호, 이동편의제공, 감염예방위해병상간 2m 간격을유지 서브스테이션간호팀당 1 개 ( 고정식, 이동식가능 ) 병실내화장실이없는경우, 병동내남. 여구분된화장실을구비 배수시설등의이유로병동내설치불가능한경우병동과근접하고환자이동이용이한위치에설치 32 건축 I 제 61 권제 06 호 I 2017 년 06 월호
의료시설설계를위한지식기반 2016 년 10 월상급종합병원은 24 곳 1,450 병상, 종합병 원은 120곳 8,928병상, 병원은 90곳 5,201병상으로총 234곳 368병동 1만 5579병상이간호. 간병통합서비스를제공하고있으며, 2017년 3월기준 272곳으로확대되었지만많은병원이간호인력과시설운영에관한구체적인문제점을토로하고있다. 지역분포를살펴보면서울, 경기, 인천에소재한병원이전체의 52.9% 로가장많이시행하며, 제주도는 0.7%, 강원도는 1.5% 로낮은분포를보이는데, 이는간호사처우개선에따른간호인력수급등의문제로실제시행에어려움을보이고있다. 환자들은기존입원료에서 20% 가량을더부담하면서비스를받을수있지만, 환자에따라서는경제적이유로간병을요구하지않아병상을채우지못하는등지역에따라편차를보인다. 효율적간호사업무를위한간호. 간병통합서비스시설환경 우리나라간호사 1명은평균 17병상의환자를담당한다. 일본은 9병상, 미국은 2병상으로 OECD 국가중최하위이다. 1) 2016년 4월국민건강보험공단에서는간호. 간병통합서비스사업지침에서간호인력배치기준을중증환자가많은종합병원의경우간호사당환자수를 1:7~1:12, 병원의경우회복기환자치료에맞도록전문간호보다는기본간호영역의필요도에따라 1:10~1:16이라는내용으로개정하였다. 간호사는하루근무시간중 28.9%, 약 9.66Km 걷는다 (Burgio, 1990). 간호사의보행거리를줄이기위한병동의형태고려, 분산형간호스테이션계획으로물류를분산함으로의료진들이걷는거리를대폭감소시키는등의계획은효율적간호. 간병업무를위한중요한디자인요소이다.(Hendrich, 2003). 해외병원병상천장에는환자이송리프트가설치되어있어환자이동시낙상을줄이며, 환자의상태를모니터링할수있는장치가탑재된노트북이침상마다비치되어있다. 거동이불편한환자를위한간이변기, 간호사의 1) OECD Health Data(2013): 우리나라급성기병상당활동간호인력 ( 간호조무사포함 ) 수는 0.28 명으로 OECD 회원국중가장적으며회원국평균 (1.25 명 ) 에도크게못미치는수준이다. 표 2. 간호사업무효율을높이기위한미국병원사례 침상이동리프트약품비치장치병상모니터링 약품이동로봇이동식변기너스코너관찰창 업무실수를줄이는약품비치장치그리고, 메인스테이션의각실들은가변성있는낮은파티션의계획으로반대편복도병실환자의가시성을확보하였으며, 병실복도에는관찰창의설치와가변적으로공간을활용할수있는너스코너계획으로간호업무의효율성을높인다. 검체, 식사, 약품이송을지원하는로봇을활용하고, 병실앞에비치된세정, 위생물품은병원감염을줄이는중요한디자인요소이다 ( 표 2 참조 ). 간호사의업무스트레스는환자의안전과직접적으로영향을준다. 더군다나간호뿐만아니라간병까지담당해야하는간호사의업무를줄이고만족도를높일수있는병원시설환경의개선이절실히요구된다. 환자안전을높이기위한간호. 간병통합서비스시설환경 국민건강보험공단의연구결과에의하면, 26개의료기관의환자 36만2천여명을조사한결과간병인이나보호자가상주하는병동의병원내감염발생률은하루 1천명당 6.9명, 그렇지않은병동의 2.1명보다높게나타났다. 근거중심디자인 2) 기반한 R.Urlich의발표에의하면, 환자의치유를위한병실디자인요소로는조망과향, 그 2) 근거중심디자인 (Evidence Based Design) : 근거중심의학을바탕으로하며공간디자인에과학적이고정량적인연구결과와사례를통하여명백한근거를디자인과정에적용하자는총체적프로세스 Review of Architecture and Building Science I 2017.06 33
특집 I Special Feature 표 3. 근거중심디자인에기반한환자중심디자인요소조망관찰성화장실인접 리고분산된너스스테이션의계획으로복도에서상시환자를관찰하고정보를별도보관하여의료사고를줄이고, 무엇보다도소음발생의근원지인메인스테이션의문제점을해소한다. 환자안전에관한연구에의하면환자낙상중 42.2% 는침대주변에서발생 (Brandis, 1999) 하며도움없이침대를내려올때가장많이발생한다 (Vassallo, 2000). 이에병실화장실은침대머리맡에인접배치하여낙상을최소화시키도록한다 ( 표 3 참조 ). 서울의료원은 2013년 7월간호. 간병통합서비스운영을시작으로전체 623병상중현재 397병상이운영되고있다. 병실에는간이침대가사라지고, 병동복도에간이서브스테이션이설치되어병실상황을 24시간관찰할수있도록하였으며간호사는복도에설치된볼록거울로환자를살핀다. 3년만에낙상율이 60% 감소되었으며, 욕창이 25% 감소하고, 환자의 96% 가만족한다. 반면간호사 1인이환자를돌보는시간은약 3시간에불과하며실제간호사가병실에체류하는시간은환자 1인당 40여분에불과하다는보고이다. 의료법 개정과입원실기준변화감염병대응을위한격리시설설치의의무와입원실, 중환자실시설기준강화를통해환자안전과의료질향상을주요내용으로하는 2017년 2월개정된 의료법시행규칙 은 300병상이상종합병원의경우국가지정입원치료병상에준하는음압격리병실을필수적으로설치해야한다. 입원실은최대 4인병상 ( 요양병원 6인병상 ) 만가능하며병상간 1.5m 이격해야한다. 입원실병실면적은 1인 표 4. 의료법시행규칙 개정주요내용항목적용대상신. 증축시기존시설개선음압격리병실의무화 음압격리병실확보 (1 인실원칙 ) 300 병상이상종합병원 국가지정병상에준하는수준 - 전실보유 - 1 인실 - 병실면적 : 15m 2 2018 년 12 월 31 일까지 - 규모 : 300 병상에 1 개 + 추가 100 병상당 1 개 - 병실수준 : 국가지정병상에준하는수준 + 예외인정이동식음압기, 전실없는음압병실 입원실기준강화 병실당 ( 의 ) 병원급 1병실당최대 4개병상 없음 병상수 요양병원 1병실당최대 6개병상 없음 병실면적 1인실 10m 2 ( 손씻기, 환기시설 ) 없음 병실면적 다인실 6.3m 2 ( 손씻기, 환기시설 ) 없음 병상간 ( 의 ) 병원급 - 병상간 1.5m 이격거리중환자실기준강화 병상간이격거리 격리병상 - 벽에서 1.2m - 병상간 2.0m - 10 개병상당 1 개씩 ( 최소 1 개는음압병실 ) 2018 년 12 월 31 일까지 - 병상간 1.0m 2018년 12월 31일까지병상간 1.5m ( 발쪽은예외가능 ) 2021년 12월 31일까지 10개병상당 1개씩 ( 최소 1개는음압병실 ) 실의경우 10m 2, 다인실의경우 6.3m 2 로제한하며, 중환자실은벽에서 1.2m, 병상간 2.0m를확보하도록개정되었다 ( 표 4 참조 ). 개정된 4인병실면적은개정전 4.3m 2 / 병상에서 6.3m 2 / 병상으로 2.0m 2 / 병상상향개정되었다. 유효면적 25.2m 2 으로영국 3) 4인병실유효면적 53.28m 2 의절반도안되는면적이다. 영국은병상당 13.32m 2 으로병상주변유효공간 3.6m 3.7m를요구하며, 호주 4) 는병상당 12.5m 2 으로유효면적 50m 2 기준을갖추어야한다. 개정된 의료법 다인실기준으로병실을구성할경우병상당유효공간은 2.9m 2.175m이며, 4인병상에 5.8m 4.35m( 벽중심모듈 6.0m 4.55m) 5) 이다 ( 그림 1 참조 ). 이는병상과벽사이이격거리가좁아 3면진료서비스를위해의료진의접근이어려우며, 개인락커를넣을수없고, 휠체어접근이용이하지않은공간영역으로합당한병상과벽과의거리확보가필요하게된다. 1인병실의경우, 유효공간이최소 3.1 3.3m가확보되면 10m 2 의유효면적이가능하다. 3) UK: Department of Health, 2013:9 4) Australia: AusHFG, 2014:24 5) 이현진, 주연옥, 2017 의료법개정에따른병실모듈변화연구, KIEAE 17 권 1 호, 2017.2, p60 34 건축 I 제 61 권제 06 호 I 2017 년 06 월호
의료시설설계를위한지식기반 1-1) 4인병실유닛최소모듈 1-2) 1인병실유닛최소모듈그림 1. 의료법기준병실유닛최소영역 2-1) 4인병실유닛권장모듈 2-2) 1인병실유닛권장모듈그림 2. 병실유닛권장모듈 입원실유닛모형제안 입원실진료지원공간의활용 병실공간구성은환자를중심으로한병상주변영역과화장실영역 ( 변기, 세면대, 샤워영역포함 ), 이동영역, 진료지원영역 ( 스텝영역, 장비보관, 세면대등포함 ) 으로구분할수있다. 다인실이최대 4인병상으로개정되면서병실유닛은 5인병상일경우병상이놓였던곳이여유의공간으로진료를지원하는영역의변화를예고한다. 병상주변영역은 3면에진료를위한의료진공간확보와장비의접근이가능해야하며, 개인사물을보관할수있는가구의배치를통해다인실의병상주변영역유효면적은 7.5m 2, 병상당유효공간은 3.0m 2.5m를권장한다. 이동을위한공간의확보와약 3.69m 2 의진료지원영역그리고, 변기, 세면대, 샤워시설등을배치하는화장실영역을 3.69m 2, 1.8m 2.05m를기준으로할경우, 4인병상에 6.4m 7.25m ( 벽중심모듈 6.6m 7.45m) 의병실유닛모듈을권장한다 ( 그림 2-1 참조 ). 1인실계획시건축주와건축가는 4인병실의모듈을기준으로 1인병실을배치하기때문에동일한 Y축모듈을가지는것이보편적이다 ( 그림 2-2 참조 ). 현재 5인, 6 인병실로구성된종합병원에는대부분의병실스페이스프로그램에서는고려되지않은진료지원영역의활용계획이병동환경의많은변화를가져올것이다. 4인병실에서진료지원공간은병실내부에서이용되는 S1공간과병실외부복도에서이용되는 S2공간으로나누어사용된다. S1공간은병실내부환자의휠체어를보관하는장소로사용되기도하고, 세면대, 의료진을위한공간으로사용된다. S2공간은의료진을위한 Sub-Station 으로활용되기도하고, 휠체어, 스트레처장비보관또는물품보관공간으로활용가능하다 ( 그림 3-1 참조 ). 1인병실중 1A, 1B, 1C는 in-bound-toilet 유형으로진료지원공간이없는최소공간인 1A 유형은입면의변화를가져올수있으나국내에서는적용하지않는다. 4인병실의 7.45m Y축모듈을기준으로한 1B유형과 1C유형은국내병원에서가장많이사용되는유형이며 2인병실로전환이가능한규모로계획되어져왔지만 2인병실이점점사라지면서 1인병실의효율적인지원공간에대한연구가필요로되어진다 ( 그림 3-2 참조 ). out-bound-toilet 유형에따른 1D 유형, side-by side toilet 유형에따른 1E 유형의진료지원공간의활용은 S1, S2의복도배치로너스코너의기능과관찰창계획이가능한유형으로변화가가능하다. 일본후쿠호카구르메의료센터는 4인병실과 1인병실의인접배치가가능한문화와 1인실의적정규모병실을교차배치하여입면의단조로움을피하고 4인병실의각병상에서외부로조망과일조가가능한창의계획이가능한평면유형을보인다 ( 그림 4 참조 ). Review of Architecture and Building Science I 2017.06 35
특집 I Special Feature 3-1) 4 인병실진료지원공간활용유형 그림 4. 일본구르메의료센터병동평면 1A 1B 1C 1D 1E 3-2) 1인병실진료지원공간활용유형그림 3. 병실진료지원공간활용유형 그림 5. 국내양산부산대학병원병동평면 반면, 그림 5의국내병원은다인병실과 1인, 2인병실의배치영역이뚜렷하게구분되며, 1인병실의경우추후 2인병실로전환이가능하도록동일모듈을보이는것이특징이다. 추후 2인병실이사라지면온전히 1인병실로활용되는유효면적과유효공간에대한연구는병동부입면의변화와효율적간호. 간병서비스가제공되리라기대한다. 표준병동간호단위변화 2015년 9월보건복지부는상급종합병원과종합병원의다인실을 50% 에서 70% 까지확보하도록의무화한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 을발표하였다. 이는환자들이대형병원을선호하지만병실이없어불가피하게 1~2인실을이용함에따라발생되는상급병실료의부담을줄여야한다는이유에서이다. 영국 DH(Department of Health) 는 1인실 50% 와 4인실 50%, 호주 AHFG(Australia Health Facilities Guidelines) 는 1인실 60%, 4인실 40% 의병실을기준으로하며, 미국 FGI(The Facility Guidelines Institute) 는 1인실을원칙으로한다. 기존병원의 6인실이나개정된 4인실이나모두감염에취약하기는마찬가지이다. 감염병전파를예방하기위해서는 1인병실의확보가필요하다. 1인실은환자감염률과사망률을감소시키며 (Thompson, 2002), 접촉성전 염성환자 ( 결핵, 홍역, 독감 ) 에게 1인실이다인실보다안전하다 (McKendrick, 1976). 소아환자설사와장염감염의주원인은같은병실환자 (Chang, 2000) 이며병실전환으로생기는환자정보분실은의료사고를줄일수있다 (Cook, 2000). 의료시설의병실과병상배치는감염병의전파예방과차단이라는목적이반영되어야한다. 모든감염병은공기. 비말. 접촉등에의해전파되므로다인실이의료기관의경영효율성이나국가재정에는도움이되나감염관리측면에서는감염전파의주요한요인으로작용한다. 개정된 의료법 에서는기존병원의다인병실의병상간간격을 1.0m 확보토록하였다. 4인병실로변환에대한내용은포함하지않지만감염관리측면에서종합병원의경우순차적으로 4인병실로변환이예견된다. 또한간호사의동선에대한고려와동일면적의병동부에 4인병실로 70% 의병상을확보하기위해서는 42병상이하의표준병동의간호단위확보가필요하며, 4인병실로표준병동간호단위 50병상계획시바닥면적이 16.1% 증가한다. 맺음말 2년전메르스확산이후, 신종감염병대응에관한다 36 건축 I 제 61 권제 06 호 I 2017 년 06 월호
의료시설설계를위한지식기반 방면의연구와조사기준마련에모두가분주하다. 하지만개선을위한내용은아직미미하고많은문제를안고있는것이사실이다. 지난해연말까지빅5를포함한 43개상급종합병원과전병원에간호. 간병통합서비스를확대하려던정부의계획과는달리, 상급종합병원참여율은더디기만하다. 중증도가높은상급종합병원은간호사의 24시간의전인적간호가실제적으로불가능하기때문이다. 환자의낙상및응급상황을담당할적정간호인력이뒷받침되어야할것이다. 환자가안전한병동시설환경을만드는일은무엇보다도중요하다고하겠다. 의료인모두, 특히간호사의업무스트레스를줄일수있는환경마련, 이를통한의료실수를줄일수있는근거중심디자인에기반을둔환경이하루빨리제공되어야할것이다. 2013 17. Facility Guidelines Institute, Guidelines for Design and Construction of Hospitals and Outpatient Facilities, 2014 18. Tony Burley ARB, RTKL, Roger S Ulrich, Texas A&M University, Evidence Based Design of a Patient Care Room for the UK, Healthcare Design, 2007 필자소개 이현진교수는한양대건축학과에서박사학위를취득하였고, 1997 년부터공간건축과창조건축에서설계실무를하였다. 현재건양대학의료공과대학의료공간디자인학과에서근무하며의료. 복지. 건축. 분야의다양한연구를수행하고있다. 참고문헌 1. 국민건강보험공단, 간호 간병통합서비스사업지침, 2016.9 2. 대한병원협회, 국제병원의료산업박람회병원건축포럼 - 의료시설의뉴트렌드 (K-Hospital Fair 2016), 2016.10 3. 보건복지부, 의료법시행규칙시설기준개정안, 2017 년 2 월 3 일공포 4. 이현진, 간호 간병통합서비스를위한병동부간호공간연구, 한국의료복지건축학회 2016 년도학술발표대회, 제 7 권 1 호, 2016 5. 이현진, 주연옥, 2017 의료법개정에따른병실모듈변화연구, 한국생태환경건축학회, 2017. 6. Brandis, S., A collaborative occupation therapy and nursing approach to falls prevention in hospital inpatients, Journal of Quality in Clinical Practice, 1999 7. Burgio, L., Engel, B., Hawkins, A., McCorick, K., & Scheve, A., A descriptive analysis of nursing staff behaviors in a teaching nursing home: Differences among NSa, LPNs and RNs, The Gerontologist, 1990 8. Chang, V.T., & Nelson, K., The role of physical proximity in nosocomial diarrhea, Clinical Infection Diseases, 2000 9. Cook, R.I., Render, M., & Woods, D.. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety, British Medical Journal, 2000 10. Hendrich, A., Optimizing physical space for improved outcomes:, Satisfaction and the bottom line, Paper presented at Optimizing the Physical Space for Improved Outcomes, Satisfaction, and the Bottom Line. minicourse sponsored by the Institute for Healthcare Improvement and the Center for Health Design, Atlanta, GA, 2003 11. McKendrick, G.D., & Emond, R.T., Investigation of cross-infection in isolation wards of different design, Journal of Hygiene, 1976 12. Thompson, J.T., Meredith, J.W., & Molnar, J.A. The effect of burn nursing units on burn wound infections, Journal of Burn Care Rehabilitation, 2002 13. Vassallo, M., Azeem, T., Pirwnai, M. F., Sharma, J. C., & Allen, S.C., An epideminological study of falls on integrated general medical wards, International Jounal of Clinical Practice, 2000 14. Australasian Health Infrastructure Alliance, Australasian Health Facilities Guidelines, 2014 15. Cynthia McCullough, Evidence-Based Design for Healthcare Facilities, Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing, 2010 16. Department of Health, Health Building Note 04-01: Adult in-patient facilities, Review of Architecture and Building Science I 2017.06 37