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2017. 04 ( 통권 3 호 ) 2017 April 04 건강증진주요논점 65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용김미영 학교양치시설설치 운영정책현황과과제조은별 담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로양유선 담배규제를위한최근의국민건강증진법안노용철 국내외건강증진동향 영국, 일본의식품안전관리현황및시사점정기혜, 정소영, 양윤희 최신정보 기후변화에대응한국민건강관리 관련법률안소개

04 2017 April

Korea Health Promotion Forum 04 2017. 통권 3 호 C O N T E N T S 권두언 Ⅰ. 건강증진주요논점 1. 65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 / 4 - 김미영부연구위원 2. 학교양치시설설치 운영정책현황과과제 / 18 - 조은별연구위원 3. 담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 / 28 - 양유선선임연구원 4. 담배규제를위한최근의국민건강증진법안 / 40 - 노용철선임연구원 Ⅱ. 국내외건강증진동향 1. 영국, 일본의식품안전관리현황및시사점 / 54 - 정기혜원장 - 정소영부연구위원 - 양윤희선임연구원 Ⅲ. 최신정보 기후변화에대응한국민건강관리 관련법률안소개 / 72

Ⅰ. 건강증진주요논점 1. 65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취 실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 2. 학교양치시설설치 운영정책현황과과제 3. 담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 4. 담배규제를위한최근의국민건강증진법안

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 Nutrient Intake and Food Consumption of Korean Elderly Aged More than 65 Years According to Health-Related Quality of Life : The Sixth Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES Ⅵ) 2013-2015 김미영부연구위원 고령사회진입을앞두고노인의건강한삶에대한문제는사회적으로중요한과제중하나이다. 본고에서는국민건강영양조사제6기자료를활용하여신체적, 정신적측면을포함한전반적인건강상태를반영한삶의질지수 (EQ-5D index) 에따른노인의영양소섭취량, 채소및과일의섭취량차이를분석하였다. 삶의질이낮으면, 에너지섭취량, 비타민, 무기질등의영양소섭취량이낮았고, 채소및과일의섭취량도낮은것으로나타나에너지영양소를비롯하여비타민과무기질, 채소및과일을전반적으로낮게섭취하고있는삶의질이낮은노인들을위한균형적영양섭취에대한중재가필요하다고보여진다. 1. 들어가며 증가하였다. 지난 2012 년에는우리나라의 고령사회 (65 세이상의인구비율이 14% 이상 ) 전세계적으로보건의료기술의발달과생활환경수준의향상은인간의수명을증가시키고있으며, 이에따라노인인구도지속적으로증가하고있는추세이다. 우리나라의경우에도 2000년에 65세이상의인구비율이 7.2% 로고령화사회에진입하였고, 2011 년 11.4% 로 진입을 2020년으로예측하였으나 1), 2016년인구통계에의하면 65세이상노인인구의비율이 13.5% 를넘어서예측보다빠르게노인인구의비율이증가하고있다 2). 이러한노인인구의증가로인해노인의건강한삶에대한관심이고조되고있다. 1) 보건복지부. 보건복지통계연보 58호. 2012 2) 행정자치부. 주민등록인구통계. http://rcps.egov.go.kr:8081/jsp/stat/ppl_stat_jf.jsp에서 2017. 3. 6 인출 4 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 노인들은전반적으로신체기능의저하, 면역력감소등으로질병유병률이높은인구집단으로무엇보다도양질의식사를통해적절한영양을공급받는것이건강을유지하는데중요한요소라고할수있다 3). 그러나노인들은식욕감퇴, 저작능력감소, 치아상태, 연하곤란, 소화기능약화등신체적건강문제와경제력의감소나가정문제, 사회로부터의소외감및이로인해발생되는스트레스와우울감등의정신적건강문제로인해적절한식사섭취가이루어지지못하는경우가많아영양불량의위험성이높다 4). 우리나라노인들은한국인영양섭취기준에너지필요추정량의 75% 이하로섭취하는사람이 33.3%, 단백질은평균필요량보다 31.1% 가적게섭취하고있는등영양결핍율이높았으며, 무기질과비타민의섭취부족은상대적으로더높게나타난다 5). 무기질과비타민의공급은주로과일과채소의섭취에의존하게되는데, 65세이상노인들의하루평균채소류섭취량은 288 g, 과일류섭취량은 133 g으로 30~49 세 인구집단 ( 채소 : 346 g, 과일 :185 g) 과 50~64 세인구집단 ( 채소 : 352 g, 과일 : 196 g) 에비해현저하게낮았다 3)6). 노인의영양소섭취부족은노화에의한신체적변화, 질환으로인한기능장애, 식욕감퇴와소화기능장애, 경제력감소, 사회적고립등다양한요인이복합적으로작용하여발생한다 7). 일반적으로노인들은영양소결핍요인들을한가지만가지고있기보다는동시에여러원인들을한꺼번에가지고있는경우가많고, 특정한질환은없지만전반적인신체기능저하나정서적인문제로식사섭취가적절하게이루어지지않을수있다. 한편, 건강관련삶의질 (health-related quality of life) 은각개인이평가한주관적인건강상태를의미한다. 건강관련삶의질은기능적장애, 정서적 사회적안녕, 건강에대한인지, 질병과치료관련증상이포함되며 8), 건강관련삶의질은단순히질병의상태만으로설명하기어려우며고통, 불안, 우울감, 기능적장애가고려되어야한다 9). 국민건강영양조사에서는 3) Koo JY, Kim JH, Byun JW, Sohn CM, Lee JW, Lee JH, Chio YS. Nutrition through the life cycle. pp. 306-329. Seoul, Korea 2011. 4) MacIntosh C, Morley JE, Chapman IM. The anorexia of aging. Nutrition 2000; 16(10): 983-995. 5) Korea Centers for Disease Control and Prevention. The Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES Ⅵ). Seoul. 2015. 6) Korean Nutrition Society. Dietary Reference Intakes for Koreans. Seoul, Korea. 2010. 7) Saka B, Kaya O, Ozturk GB, Erten N, Karan MA. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29(6): 745-748. 8) Wallander JL & Varni JW. Effects of pediatric chronic physical disorders on child and family adjustment. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39(1): 29-46. 9) Muldoon MF, Barger SD, Flory JD, Manuck SB. What are quality of life measurements measuring? BMJ 1998; 316(7130): 542-545. 2017.04 5

제3기조사부터 EuroQol(European quality of life) group 의삶의질측정도구인 EQ-5D(EuroQol five dimension questionnaire) 를이용하여국민들의건강관련삶의질을측정하고있다. EQ-5D는개인의건강상태에대한아픔이나고통에대해단순하게질병의상태를나타내주는신체적특징이나혈액지표의변화만으로는완전히설명될수없기때문에정신적인고통과더불어운동능력, 고통, 불안감에대하여종합적으로설명될수있도록개발된건강관련삶의질을측정할수있는도구이다. EQ-5D 는저비용으로간단하게삶의질을측정할수있어서다양한국가에서사용되고있으며, 다양한연령대및환자들을대상으로한삶의질연구에이용되고있다. EQ-5D 는정서적, 육체적건강상태등을반영한지표로서노인들의건강문제를종합적으로반영하기때문에이에따른영양소및식품섭취에대해살펴보고, 노인들의영양섭취문제개선에반영할필요가있다. 본고에서는신체적, 정신적측면을포함한전반적인건강상태를반영한삶의질지수인 EQ-5D 점수에따라노인들의영양소섭취상태및채소및과일의섭취패턴에어떤차이가있는지를조사한결과를소개하고자한다. 2. 연구내용및방법가. 조사범위및대상본연구는 2013 년 ~2015 년에질병관리본부에서수행한국민건강영양조사제6기의자료를활용하여분석하였다. 국민영양조사는 국민건강증진법 제16 조근거하여, 질병관리본부연구윤리심의위원회의승인을받아수행되었다 ( 승인번호 : 2013-07CON-03-4C, 2013-12EXP-03-5C, 3차년도는생명윤리법제2조제1 호및동법시행규칙제2조제2항제1 호에따라국가가직접공공복리를위해수행하는연구에해당하여연구윤리심의위원회심의를받지않고수행 ). 국민건강영양조사 6기의표본추출은인구주택총조사자료를이용하여조사구, 가구를 1, 2차추출단위로하는 2단계층화집락표본추출을통해만1세이상국민에대하여대표성있는표본이추출되도록하였다 10). 국민건강영양조사는검진조사, 건강설문조사, 영양조사를통해국민의건강상태및건강과관련된위험요인과식생활습관등을조사하여국가의건강정책을수립 평가하는데기초자료로이용되고있다. 본연구에서는제6기조사대상자중 65세이상 4,509명 중에서삶의질 (EQ-5D) 과 24 시간회상법에 10) Korea Centers for Disease Control and Prevention. The Sixth Korea national health and nutrition examination survey (KNHANES Ⅵ). Seoul, Korea. 2015. 6 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 의한영양소섭취량부분에응답한 3,650 명 ( 남성 1,573 명, 여성 2,077 명 ) 을대상으로 하여분석하였다. (1990) 에서개발한것으로건강관련삶의질을 운동능력, 자기관리, 일상활동, 고통 / 불편, 우울 / 불안의다섯가지에대한설문으로 구성된표준화된도구이다. 설문응답은 ' 문제 없음 ', ' 약간의문제가있음 ', ' 심각한문제가 나. 분석방법 1) 삶의질측정및대상자분류삶의질은 EuroQol EQ-5D 를이용하여측정하였다. EQ-5D는 EuroQolGroup 있음 의세가지로구성되며, 이를종합하여 EQ-5D index 를산출한다. 국민건강영양조사에서는한국인에게특화된질가중치 (Nam 등, 2007) 를부여하여 EQ-5D index를산출하며 11), 산출방법은 < 표 1> 과같다. < 표 1> EQ-5D index calculation for Korean EQ-5D calculation 1 - (0.05 + 0.096*M2 + 0.418*M3 + 0.046*SC2 + 0.136*SC3 + 0.051*UA2 + 0.208*UA3 + 0.037*PD2 + 0.151*PD3 + 0.043*AD2 + 0.158*AD3 + 0.05*N3) M2 = mobility : some problems, M3 = mobility : extreme problems, SC2 = self-care : some problems, SC3 = self-care : extreme problems, UA2 = usual activities : some problems, UA3 = usual activities : extreme problems, PD2= pain/ discomfort : some problems, PD3= pain/discomfort : extreme problems, AD2 = anxiety/depression : some problems, AD3 = anxiety/depression : extreme problems, N3 = mobility or self-care or usual activities or pain/discomfort or anxiety/ depression : extreme problems 한국인에게특화된질가중치를부여하여산출된 EQ-5D index 의범위는 -0.171 에서 1이며, -0.171 이가장삶의질이나쁨을의미한다. 조사대상자들의분류는 EQ-5D index 를사분위수에따라분류한선행연구를참조하여이루어졌으며 12), EQ-5D index 가높고 낮음에따라 4군 (Q1, Q2, Q3, Q4) 으로나누었다. Q1 군은 EQ-5D index 가하위에서 25% 로가장낮은군이며 EQ-5D index의범위는 -0.171~0.774(902 명 ) 이었고, Q2 군은 25~50% 로 0.803~0907(859 명 ), Q3 군은 50~75% 로 0.913 (241 명 ), Q4 군은 75% 이상으로 1(1,648 명 ) 이었다. 11) Nam HS, Kim KY, Kwon SS, Koh KW, Poul K. EQ-5D Korean valuation study using time trade of method. Centers for Disease Control and Prevention, 2007. 12) Sakthong P, Charoenvisuthiwongs R, Shabunthom R. A comparison of EQ-5D index scores using the UK, US, and Japan preference weights in a thai sample with type 2017.04 7

2) 24시간회상법에의한영양소섭취조사분석국민건강영양조사제6기식이섭취조사의경우 24시간회상법에의해 1일간의섭취량을조사하였으며, 섭취한모든음식의종류와양및조리한음식의레시피를조사한결과를바탕으로영양소섭취량을산출하였다. 본연구에서는탄수화물, 단백질, 지방, 칼슘, 인, 철, 나트륨, 칼륨, 비타민 A, 캐로틴, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 비타민 C 등 15 종영양소및식이섬유소섭취상태를분석하였다. 채소류및과일류섭취량의경우 24시간회상법에의한식품섭취자료를이용하여섭취한모든음식중식품군이채소류및과일류로분류된섭취량을개인별로합산한후분석하였다. 3) 통계처리모든조사결과에대한통계처리는 SAS 9.4(SAS Institute, Cary, NC, USA) 프로그램을이용하여분석하였다. 성별, 결혼상태, 주택소유여부, 가구소득수준, 교육수준등과같은명목형변수 (nominal scale) 는빈도와백분율로나타내었고, 연령, 신체계측, 영양소섭취량, 식품섭취빈도, 과일및채소섭취량등과같은연속형변수 (continuous variable) 는평균과표준편차 (Mean±standard deviation, mean±sd.) 로나타내었다. 명목형변수는 교차분석 (Chi-square test) 을실시하였고, 연속형변수는일원분산분석 (one-way analysis of variance, ANOVA test) 과독립표본 t검정 (t-test) 을실시하였다. EQ-5D index에따른군간의차이를보기위해 ANOVA test와사후검정분석으로 Tukey test를실시하였으며 F-value와 P-value를함께표시하였다. 모든통계는 P<0.05 일때유의성이있는것으로판단하였다. 3. 삶의질에따른영양소및식품섭취량가. 조사대상자특성조사대상자의특성은 표 2 에제시하였다. 전체조사대상자의평균연령은 72.4±4.5 세이었다. 연령이낮을수록삶의질이높은경향을보였으며 (P<.0001), 여성이남성보다삶의질이낮은 Q1 군과 Q2군에속하는비율이높았다 (P<.0001). 삶의질이높을수록결혼을하여배우자와사는비율이높았으며삶의질이낮은군일수록이혼, 사별, 별거를하는비율이높았다 (P<.0001). 표본가구의소득을사분위로나누어 하 (76만원이하 ), 중하 (76~157 만원 ), 중상 (157~268만원), 상 (157~268만원) 으로구분하였을때, EQ5D가높은군일수록 중상 (Q3 군 25.52%, Q4군 25.52%) 또는 8 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 상 (Q3 군 29.71%, Q4군 29.37%) 에속하는비율이높았고, Q1군의경우 상 에속하는비율이 18.93% 인반면 하 에속하는비율은 29.84% 로소득수준이낮았다 (P<.0001). 교육수준과삶의질은양의상관관계를가지고있는것으로나타났는데, 삶의질이낮은 Q1 군의경우교육을받지못했거나초등교육만받은비율이가장높았으며삶의질이높은군일수록중등교육이상을받은사람의비율이 높았다 (P<.0001). 조사대상자들의고용형태를살펴보면현재직업을가지고일을하는비율은 Q4군이 31.01%, Q3군은 35.21% 인것에비해 Q1군은 23.06% 로낮았다 (P<.0001). 전체조사대상자의 EQ-5D index는 0.87± 0.18이었으며, 각군별로는 Q1군은 0.62± 0.19, Q2군은 0.85±0.03, Q3군은 0.91± 0.00, Q4군은 1.00±0.00이었다. 표 2 General characteristics of 65 aged Korean elderly by EQ-5D index Item Age Male Female Single Married Divorced/widow Yes No EQ-5D index F or χ 2 - Q1 Q2 Q3 Q4 Total value 73.62 72.92 71.13 71.61 72.38 ±4.95 1)a ±4.88 b ±4.75 c ±4.69 c ±4.89 247 (27.38)3) 655 (72.62) 5 (0.55) 486 (53.88) 411 (45.57) 317 (35.14) 585 (64.86) 310 (36.09) 549 (63.91) 7 (0.81) 522 (60.77) 330 (38.42) 235 (27.36) 623 (72.53) Gender 114 (47.3) 127 (52.7) Marital status 2 (0.83) 176 (73.03) 63 (26.14) Home ownership 53 (21.99) 188 (78.01) 902 (54.73) 746 (45.27) 13 (0.79) 1,220 (74.03) 415 (25.18) 370 (22.45) 1,276 (77.43) 1,573 (43.1) 2,077 (56.9) 27 (0.74) 2,404 (65.86) 1,219 (33.40) 975 (26.71) 2,672 (73.21) P-value 43.09 2) <.0001 200.754) <.0001 125.75 <.0001 52.14 <.0001 2017.04 9

< 표 2> 계속 Item EQ-5D index F or χ 2 - Q1 Q2 Q3 Q4 Total value P-value No answer - 1 (0.12) - 2 (0.12) 3 (0.08) Household income Low 268 (29.84) 228 (26.67) 46 (19.25) 342 (20.88) 884 (24.35) 60.47 <.0001 Medium-low 249 (27.73) 224 (26.2) 61 (25.52) 397 (24.24) 931 (25.65) Medium-high 211 (23.5) 221 (25.85) 61 (25.52) 418 (25.52) 911 (25.10) High 170 (18.93) 182 (21.29) 71 (29.71) 481 (29.37) 904 (24.90) Employed Yes 208 (23.06) 261 (30.38) 85 (35.27) 610 (37.01) 1,164 (31.89) 54.47 <.0001 No 694 (76.94) 598 (69.62) 156 (64.73) 1,038 (62.99) 2,486 (68.11) Education level Uneducated 219 (24.28) 152 (17.69) 27 (11.2) 171 (10.38) 569 (15.59) 250.47 <.0001 Primary school 452 (50.11) 373 (43.42) 89 (36.93) 594 (36.04) 1,508 (41.32) Middle or high school 202 (22.39) 279 (32.48) 97 (40.25) 642 (38.96) 1,220 (33.42) University 29 (3.22) 55 (6.40) 28 (11.62) 241 (14.62) 353 (9.67) Quality of life EQ-5D 0.62 ±0.19d 0.85 ±0.03c 0.91 ±0.00b 1.00 ±0.00a 0.87 ±0.18 3119.91 <.0001 1) Values are expressed as mean±sd 2) Different superscript letters within a row indicates significant differences by ANOVA with Tukey s comparisons test at P<0.05 3) Values are expressed as N (%) 4) χ 2 -value by chi-square test 10 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 나. 조사결과 1) 삶의질에따른에너지영양소섭취량에너지섭취량의경우 Q1군은 1496.80± 648.35 kcal, Q2군은 1668.51±690.39 kcal, Q3군은 1788.28±692.88 kcal, Q4 군은 1811.97±748.64 kcal로나타나삶의질이높은군일수록에너지섭취량이유의적으로높음을알수있었다 (P<.0001). 탄수화물, 단백질, 지방의섭취량모두삶의질이낮은 Q1 군에서섭취량이낮게나타났다 표 3. 에너지영양소적정섭취비율을살펴보면전체적으로탄수화물의섭취비율이높은반면 (70% 이상 ), 단백질과지방의섭취비율은낮았다. 특히삶의질이낮은군은탄수화물의섭취비율이높게나타났는데, Q1군 (74.18± 10.6% energy) 과 Q2군 (72.58±10.79% energy) 이 Q4군 (70.73±11.54% energy) 에비해탄수화물의섭취비율이높았다 (P<.0001). 삶의질이낮은 Q1 군에서단백질 (Q1군 : 12.09±3.48% energy, Q4군 : 12.87±3.55% energy, P<.0001) 과지방 (Q1 군 : 11.49±7.03% energy, Q4군 : 13.33± 7.56% energy, P<.0001) 의섭취비율이 Q4 군에비해유의적으로낮게나타났다. 영양소섭취량의비교시식사량차이에대한영향을제거하기위해에너지 1,000 kcal 당영양소섭취량을분석하였다. 식사량차이에대한효과를제거하였음에도불구하고삶의질이낮은 Q1군은탄수화물의섭취비율은높고, 단백질과지방의섭취비율이낮은것으로조사되었다. 표 3 Energy nutrient intake of 65 aged Korean elderly by EQ-5D index Item kcal g/day % energy g/1,000 kcal EQ-5D index F- Q1 Q2 Q3 Q4 Total value Energy 1496.80 1668.51 1788.28 1811.97 1698.76 ±648.35 1)c ±690.39 b ±692.88 ab ±748.64 a ±719.05 Carbohydrate 273.59 298.41 307.30 314.74 300.24 ±117.08 c ±121.27 b ±112.50 ab ±128.81 a ±124.25 74.18 72.58 69.94 70.73 71.96 ±10.6 a ±10.79 b ±10.53 d ±11.54 cd ±11.17 185.45 181.45 174.84 176.82 179.91 ±26.5 a ±26.97 b ±26.33 d ±28.84 cd ±27.92 P- value 40.35 <.0001 22.01 <.0001 22.49 <.0001 22.49 <.0001 2017.04 11

< 표 3> 계속 Item g/day % energy g/1,000 kcal g/day % energy g/1,000 kcal EQ-5D index F- Q1 Q2 Q3 Q4 Total value Protein 45.86 53.09 59.11 58.88 54.31 ±25.34 c ±27.94 b ±27.12 a ±32.28 a ±29.83 12.09 12.63 13.22 12.87 12.64 ±3.48 b ±3.37 a ±3.37 a ±3.55 a ±3.49 30.22 31.56 33.05 32.16 31.60 ±8.7 b ±8.44 a ±8.42 a ±8.87 a ±8.74 Fat 19.90 24.04 29.87 28.05 25.21 ±17.04 c ±20.96 b ±23.38 a ±23.82 a ±21.9 11.49 12.43 14.33 13.33 12.73 ±7.03 c ±7.37 b ±7.11 a ±7.56 a ±7.4 12.76 ±7.82 13.81 ±8.19 15.92 ±7.90 14.81 ±8.40 14.14 ±8.23 P- value 40.87 <.0001 12.09 <.0001 12.09 <.0001 32.21 <.0001 16.47 <.0001 16.47 <.0001 1) Values are expressed as mean±sd. Different superscript letters within a row indicates significant differences by ANOVA with Tukey s comparisons test at P<0.05 2) 삶의질에따른비타민및무기질섭취량삶의질에따른비타민및무기질섭취량은 표 4 과 < 표 5> 에제시하였다. 레티놀을제외한모든비타민및무기질섭취량은삶의질이낮은 Q1군에서가장낮게섭취하고 있었다 (P<0.001). 열량 1,000 kcal당섭취량결과에서는비타민a, 캐로틴, 레티놀은군간의차이가없었고, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 비타민 C의경우삶의질이낮은 Q1 군의섭취량이낮았다. 12 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 표 4 Vitamin intake of 65 aged Korean elderly by EQ-5D index Item Vitamin A μgre/day μgre /1,000 kcal μg/day μg /1,000 kcal μg/day μg /1,000 kcal Thiamine mg/day mg /1,000 kcal mg/day mg /1,000 kcal mg/day mg /1,000 kcal mg/day mg /1,000 kcal EQ-5D index Q1 Q2 Q3 Q4 Total 1)b 522.92 603.36 714.57 664.14 618.27 ±941.33 1)b ±903.16 ab ±970.95 a ±894.07 a ±915.02 352.58 ±572.88 371.03 ±680.4 443.83 ±887.63 Carotene 378.32 ±500.72 374.57 ±596.09 2718.23 3189.51 3912.68 3521.47 3270.68 ±4494.70 b ±5094.80 ab ±5821.73 a ±5077.79 a ±5009.11 1867.05 ±3069.78 61.21 ±560.64 35.33 ±257.31 1985.34 ±3985.43 62.73 ±283.78 34.57 ±143.3 2447.36 ±5337.45 Retinol 55.61 ±66.6 32.08 ±36.3 2016.43 ±2871.87 66.93 ±216.97 35.95 ±141.45 2000.65 ±3416.98 63.78 ±343.65 35.22 ±174.05 1.48 1.71 1.75 1.84 1.71 ±0.78 c ±0.91 b ±0.73 ab ±0.88 a ±0.87 0.99 1.03 0.99 1.03 1.02 ±0.32 b ±0.31 a ±0.28 ab ±0.3 a ±0.31 Riboflavin 0.83 0.99 1.13 1.1 1.01 ±0.6 c ±0.71 b ±0.73 a ±0.71 a ±0.69 0.56 0.59 0.63 0.61 0.59 ±0.33 b ±0.37 ab ±0.31 a ±0.31 a ±0.33 Niacin 10.55 12.33 13.63 13.91 12.69 ±6.59 c ±7.41 b ±6.68 ab ±8.02 a ±7.58 6.96 7.34 7.66 7.65 7.41 ±2.61 c ±2.68 b ±2.56 ab ±2.73 a ±2.69 Vitamin C 76.52 94.66 112.57 108.03 97.40 ±92.72 c ±113.58 b ±112.91 ab ±129.3 a ±117.12 51.83 56.34 67.62 60.42 57.81 ±58.3 b ±61.63 ab ±74.89 a ±67.14 a ±64.46 F -value P -value 5.63 0.0008 1.53 0.2055 6.46 0.0002 1.85 0.1356 0.11 0.9538 0.04 0.9894 34.6 <.0001 3.74 0.0107 32.45 <.0001 5.54 0.0009 41.31 <.0001 13.83 <.0001 15.78 <.0001 5.52 0.0009 1) Values are expressed as mean±sd. Different superscript letters within a row indicates significant differences by ANOVA with Tukey s comparisons test at P<0.05 2017.04 13

표 5 Mineral intake of 65 aged Korean elderly by EQ-5D index Item EQ-5D index Q1 Q2 Q3 Q4 Total F -value P -value Calcium mg/day 345.02 413.09 441.00 434.19 407.64 ±260.01 b ±327.12 a ±376.82 a ±275.29 a ±294.56 19.47 <.0001 mg /1,000 kcal 233.24 ±162.65 248.96 ±150.87 249.65 ±141.79 244.30 ±127.83 243.02 ±143.59 2.1 0.0978 Phosphorus mg/day mg /1,000 kcal mg/day 747.93 866.29 953.35 960.00 885.10 ±388.65 c ±431.7 b ±386.9 a ±478.55 a ±449.33 499.15 520.05 543.11 531.04 521.37 ±139.16 b ±147.37 a ±141.48 a ±145.65 a ±144.83 Iron 13.38 16.15 16.71 17.1 15.93 ±10.03 b ±11.8 a ±8.27 a ±11.99 a ±11.37 47.38 <.0001 11.46 <.0001 21.83 <.0001 mg /1,000 kcal 9.00 ±7.85 9.71 ±5.16 9.51 ±3.76 9.62 ±5.84 9.48 ±6.15 2.48 0.0597 Sodium mg/day 2725.34 3176.39 3368.11 3403.92 3180.31 ±2067.63 b ±2309.12 a ±2582.83 a ±2354.11 a ±2307.71 17.61 <.0001 mg /1,000 kcal 1822.45 ±1142.52 1924.1 ±1149.80 1885.88 ±1016.33 1909.75 ±1091.3 1889.98 ±1113.65 1.55 0.1997 Potassium mg/day mg /1,000 kcal 2323.34 2665.42 2986.28 2907.33 2711.29 ±1413.7 c ±1787.46 b ±1894.09 a ±1544.09 a ±1617.67 1569.00 1597.33 1701.16 1629.44 1611.68 ±715.57 c ±665.18 ab ±722.80 a ±642.61 a ±672.60 28.54 <.0001 3.15 0.024 1) Values are expressed as mean±sd. Different superscript letters within a row indicates significant differences by ANOVA with Tukey s comparisons test at P<0.05 14 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 3) 삶의질에따른채소및과일섭취량채소과과일은비타민과무기질의급원으로알려져있는데, 삶의질이낮은군이비타민과무기질의섭취량이낮은것과마찬가지로삶의질이낮을수록채소와과일의섭취량또한낮은것으로조사되었다 표 6. 채소류의경우 Q4군이 367.17±276.61 g으로가장많은양을섭취하고있었다. Q3군과 Q2군은각각 344.93±231.66 g, 339.54± 245.22 g을섭취하고있어 Q4군과유의적인차이를보이지않았으나, 삶의질이가장낮은군인 Q1군의경우 291.87±249.08 g으로 상대적으로적은양을섭취하고있었다 (P<0.001). 과일의섭취량도 Q4군이현저하게낮은것으로조사되었다. Q4군이 210.88±299.61 g, Q3군이 215.95±276.57 g, Q2군이 188.33± 291.54 g을섭취하였으나 Q1군은 149.60± 227.26 g만을섭취하고있었다. 전체조사대상자들중에서하루동안과일을전혀섭취하지않은사람의비율을조사한결과, 평균 35.64% 가하룻동안과일을전혀섭취하고있지않았으며, Q1 군이 42.46% 로가장높았고, Q2군은 33.99%, Q3군은 27.80%, Q4군은 33.92% 가하룻동안과일을전혀섭취하지않았다 (P<.0001). 표 6 Vegetable and Fruit intake of 65 aged Korean elderly by EQ-5D index Item g/day N of zero intake g/day N of zero intake g/day g/1,000 kcal EQ-5D index Q1 Q2 Q3 Q4 Total Vegetables 291.87 339.54 344.93 367.17 340.59 ±249.08 b ±245.22 a ±231.66 a ±276.61 a ±261.59 6 (0.67) 2) 2 (0.47) 1 (0.41) Fruits 8 (0.49) 19 (0.52) 149.60 188.33 215.95 210.88 190.76 ±227.26 b ±291.54 a ±276.57 a ±299.61 a ±280.94 383 (42.46) 2) 292 (33.99) 67 (27.80) Dietary fiber 559 (33.92) 1,986 (35.64) 19.90 ±13.22 c 22.92 ±14.91 b 25.49 ±15.12 ab 25.34 ±14.32 a 23.44 ±14.43 13.24 13.76 14.61 14.29 13.93 ±6.34 b ±6.56 ab ±6.54 a ±6.44 a ±6.46 F -value P -value 16.33 <.0001 - - 10.01 <.0001 27.89 3) <.0001 30.37 <.0001 6.32 0.0003 1) Values are expressed as mean±sd. Different superscript letters within a row indicates significant differences by ANOVA with Tukey s comparisons test at P<0.05 2) Values are expressed as N (%) 3) χ 2 -value by chi-square test 2017.04 15

4. 결론및정책제언 질이평균미만인사람들은평균 1,734 kcal 를 섭취하였고, 삶의질이평균이상인사람들을 우리나라 65세이상의노인에서삶의질에따른영양소섭취량을분석한결과, 노인들의탄수화물섭취비율은 71.96% 로한국인영양소섭취기준에서제시한탄수화물의에너지섭취적정비율인 55~65% 보다섭취비율이높았다 13). 특히, 삶의질이낮은군일수록탄수화물의섭취비율이높게나타났는데, Q1군 (74.18% energy) 과 Q2군 (72.58% energy) 이 Q3군 (69.94% energy) 과 Q4군 (70.73% energy) 에비해탄수화물의섭취비율이높았다 (P<.0001). 단백질의적정섭취비율은한국인영양섭취권장기준 (7~20%) 이내에속하였으나, 지방 (Q1군 1.49% energy, Q2군 12.43% energy, Q3군 14.33% energy, Q4군 13.33% energy, P<.0001) 은약 12.73% 정도를섭취하고있어서권장수준 (15~25%) 보다낮았다. Chung 등 (2010) 의한국성인인구 (20~65세) 를대상으로한연구에서도본연구결과와마찬가지로삶의질이낮은사람들이에너지섭취량은낮으면서탄수화물의섭취는높은것으로나타났다. 삶의질지수가평균미만인사람과평균이상인사람으로분류하였을때, 삶의 1,900 kcal를섭취하여삶의질이낮은사람들의에너지섭취량이낮았다고보고하였다. 또한, 탄수화물섭취량은삶의질이평균미만인사람들 (307 g) 이평균이상인사람들 (300 g) 보다높았으며, 비타민과무기질의섭취량이낮았다 14). Jimenz-Redondo등 (2014) 도노인집단에서 EQ5D index 는간이영양평가결과와열량섭취량사이에는유의적인상관관계가있음을보고하였다 15). 또한, EQ5D 항목중통증 / 불편감항목과영양소섭취수준을분석한결과에너지, 단백질, 지방, 마그네슘, 인, 셀레늄, 나이아신섭취량과관련이있음을보고하면서삶의질이낮을수록영양결핍위험이높을수있음을지적하였다. 본조사의대상인노인집단에서도삶의질이낮을수록영양소섭취량이부족한것으로나타났다. 삶의질이낮은군은대다수의비타민과무기질의섭취량이낮았는데, 이는삶의질이낮은군에서채소와과일의섭취량이적은것과관련이있는것으로보인다. 삶의질이낮은 Q1 군의경우채소류섭취량이 292 g으로삶의질이높은 Q4군의 367 g과큰차이를보였으며조사대상평균인 341 g 13) Korean Nutrition Society. Dietary Reference Intakes for Koreans 2015. Seoul, Korea. 2015. 14) Chung JY, Lee MY, Kim MJ. A study on the prevalence of chronic diseases, health-related habits and nutrients intakes according to the quality of life in Korean adults. Korean J Community Nutr 2010; 15(4): 445-459. 15) Jime ' nez-redondo S, Beltra ' n de Miguel B, Gavidia Banegas J, Guzma ' n Mercedes L, Go ' mez-pavo ' n J, Cuadrado Vives C. Influence of nutritional status on health-related quality of life of non-institutionalized older people. J Nutr Health Aging 2014; 18(4): 359-364. 16 국민건강증진포럼

65 세이상노인의건강관련삶의질에따른영양소및식품섭취실태조사 : 국민건강영양조사제 6 기자료를활용 에도크게못미쳤다. 과일의섭취량은삶의질에따른채소의섭취량결과와유사한패턴을보였다. 24시간회상법에따른과일의섭취량은 Q3군이 216 g, Q4군이 211 g 섭취한것에비해 Q2군은 188 g, Q1 군은 150 g으로적게섭취하였다. 과일은식사를하면서섭취하는채소와달리과일은간식으로따로챙겨먹어야하기때문에채소와달리 24시간동안전혀섭취하지않은사람의비율이 35.54% 로높았으며, 삶의질이낮은군은 42.26% 가과일을전혀섭취하지않은것으로나타났다. 노인에게있어서영양불량은건강의악화로인한사망률증가로이어지기때문에무엇보다적절한영양소의섭취가중요하다. 우리나라의경우지역사회통합건강증진사업의심뇌혈관 만성질환예방관리사업, 방문건강관리사업, 건강생활실천사업및국민영양관리시행계획에따른생애주기 ( 노인 ) 영양관리, 만성질환영양관리를통해노인의안전한식생활을지원하고있다. 이들사업은질환보유자, 허약노인경제적취약계층, 경로당방문등다각적접근을통해사각지대없는노인의 노인들의질환유병율이높음을감안하더라도특별한질환없이영양상태가불량한노인에대한사각지대가발생할가능성이있다. 또한질환검사를통해사업의수혜자를선별하는것은시간과비용소요의문제로인한한계가있다. EQ5D는특별한질환의보유여부는판별할수는없지만개인이느끼는주관적인건강상태를반영하며본조사결과및선행연구들에서영양섭취및영양상태와관련이높은것으로나타났다 16)17). 이는 EQ5D가직접적인영양상태또는정확한건강상태를나타내는것은아니나영양섭취가불량할가능성과건강상태가좋지않을가능성을동시에나타내는간접적인지표이며, 적절한영양섭취가이루어지지않을경우노인들의삶의질이떨어질수있음을의미한다. 기존의노인대상식생활개선프로그램과더불어 EQ5D 지표를일차적지표로활용하여식생활개선을지원한다면건강위험의초기단계에서식생활을개선을통해노인들이보다건강하고높은삶의질을영위할수있을것으로사료된다. 영양중재를위해힘쓰고있다. 다만대사 증후군, 심뇌혈관질환검진등을통해질환 보유자나고위험군만을대상으로하는경우 16) Kvamme JM, Olsen JA, Florholmen J, Jacobsen BK. Risk of malnutrition and health-related quality of life in community-living elderly men and women: the Tromsø study. Qual Life Res 2011; 20(4): 575-582. 17) Gombos T, Kertesz K, Csikos A, So '' derhamn U, So '' derhamn O, Prohaszka Z. Nutritional form for the elderly is a reliable and valid instrument for the determination of undernutrition risk, and it is associated with health-related quality of life. Nutrition Research 2008; 28(2): 59 65. 2017.04 17

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 An analysis on school's toothbrushing facility policies and the way forward 조은별연구위원 학교양치시설설치 운영정책은아동의구강건강실천활동의접근성확보를통해양치환경을조성하고, 생활공간에서의바른양치실천을습관화하도록유도하여아동의구강건강증진에기여하고자 2011년에도입되었다. 학교양치시설은칫솔질과손씻기를함께할수있는공간으로써집단생활시설에서의개인위생실천율을높이는데활용가치가높다고평가되어왔다. 하지만도입 4년차가되는 2014년부터국고보조금이중단되면서양치시설이확산되지못하는한계가나타났다. 이에본고는그간의여러연구결과등을토대로양치시설설치 운영정책에대한성과와한계를검토하고, 적극적인정책정상화추진을위한과제를제안하고자한다. 1. 들어가며보건복지부는우리나라아동구강건강증진향상을위해 2011 년초등학교양치시설설치 운영정책을도입하였다. 학교양치시설설치 운영정책은초등학교및특수학교또는지역아동센터아동의구강건강예방활동의접근성을확보하고자양치시설과같은물적자원을설치하여양치환경을조성하는정책이다. 양치시설을운영함으로써, 생활공간 에서의바른양치실천을습관화하도록유도하고있고, 현재까지총 69개초등학교에양치시설을설치하였다. 이는제4차국민건강증진종합계획 (2016~ 2020) 의세부목표인아동 청소년의점심직후칫솔질실천율증가및초등학교적정양치설비설치비율증가목표와연관된다. 보건복지부에서발표한 2015 년아동구강건강실태조사자료에의하면, 우리나라 12세아동이일인당가지고있는평균우식치아 18 국민건강증진포럼

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 개수는 1.9 개로발표되고있는데, 이는독일, 영국, 미국, 스웨덴등대부분의선진국들이 1.0 개내외인것을고려하면아직도매우높은수준이다. 건강보험심사평가원에서 2016 년에발표 1) 한우리나라요양급여비용을보더라도치아우식증과그계발증 2) 인치수및치근단질환의비용총액이 92백억원으로보고되고있는데, 이는전체질병중 2위 (2016 년 1위는치은염및치주질환으로 110백억원임 ) 에해당하는비용이다. 이와같은요양급여비용은장기적으로국가가감당하기어려운수준이다. 구강질환은바른습관형성과적절한환경조성을통해충분히예방할수있다. 특히학령기에는수용적으로조기습관을형성할수있고, 그효과가오랫동안지속될수있다. 이러한측면에서학교는구강건강을증진시키는데가장이상적인환경을제공하고, 아동기부터청소년기까지평생에걸쳐지속 2. 학교양치시설설치 운영의성과와한계가. 학교양치시설설치 운영의주요성과 1) 구강건강행태변화 2013 년한국건강증진재단 3) 은 2011 년부터그이듬해인 2012 년까지의총 61 개초등학교를대상으로학생의구강건강행태를조사하고이를, 국민구강건강실태조사결과와비교 검토하였다. 그결과 < 표 1> 에서제시된것과같이양치시설이설치된초등학교학생의점심식사후칫솔질실천율 (64.1%) 은미설치초등학교학생의칫솔질실천율 (32.7%) 보다약 2배높은것으로조사되었다. 이는교내설치된양질의양치시설이학생들의칫솔질실천에긍정적영향을준것으로평가된다. 되는구강건강관련지식과태도를개발하는데 큰영향을미친다. 따라서이들연령층을대상으로한효과적이고효율적인학교기반구강건강증진정책을지속 강화할필요가있다. 본고에서는학교양치시설의그간의성과와한계및문제점살펴보고, 이를토대로향후정책과제를제시하고자한다. < 표 1> 점심식사후칫솔질실천율 구분 점심식사후칫솔질실천율 양치시설설치초등학교 ( 단위 : %) 미설치초등학교 64.1 32.7 자료 : 한국건강증진재단 (2013) 2013 양치시설개선초등학교바른양치실천평가 1) http://opendata.hira.or.kr/op/opc/olaphifrqsickinfo.do에서 2017년 3월 1일인출 2) 치아우식증이방치되어계발되는증상을말함 3) 한국건강증진개발원은 2011년한국건강증진재단설립을시작으로 2014년 7월국민건강증진법제5조의 3에따라한국건강증진개발원설립및운영에대한법적근거를갖고출범함 2017.04 19

또한 < 표 2> 에서제시된것과같이학생 10 명중 3명가량은손을씻을때에도양치시설을이용하는것으로조사되었다. 이는양치시설이손씻기와같은학생개인실천향상에활용될수있다는것을의미한다. 우선이라고인식하고있었다. 교사의 88.4% 는양치시설이학생구강건강향상에도움이된다고응답하였고, 89.4% 는양치시설운영이학생의올바른칫솔질습관형성과실천율향상에효과가있다고답하였다. 또한교사의 87.7% 는학교양치시설설치를찬성하였고, < 표 2> 양치시설이용시기 ( 단위 : %) 구분 전체 남학생 여학생 이를닦을때 91.9 88.7 95.1 손을씻을때 33.1 32.2 34.0 기타 8.5 9.6 7.5 주 : 다중응답분석결과임 자료 : 한국건강증진재단 (2013) 2013 양치시설개선초등학교 바른양치실천평가 84.7% 는양치시설설치를권장한다고하였다. 양치시설설치와운영을지원 관리하는보건소구강보건사업담당자의경우, 93.5% 가양치시설운영은학생의올바른칫솔질습관형성과칫솔질실천율향상에효과가있다고응답하였다. 또한, 보건소구강보건사업담당자의 95.6% 는학교양치시설설치정책에찬성한다고답하였다. 종합해보면, 양치시설설치 운영정책은학부모와교사, 보건소구강보건사업담당자의수요에부합하는실효성높은정책이라고평가 되었다. 2) 구강건강인식강화 2013년한국건강증진재단은보건복지부국고보조금지원으로 2011 년부터 2012년까지초등학교에설치된양치시설총 61 개의교사, 학부모와해당보건소구강보건사업담당자를대상으로구강건강과양치시설에대한인식을파악하였다. 그결과학부모, 교사는학생의구강건강관리를위한학교의역할에대해구강관리에도움이되는학교환경을제공하는것이 3) 구강건강증진효과 2015년강릉원주대학교산학협력단과한국건강증진개발원은보건복지부국고보조금지원으로양치시설이설치된초등학교 61 개중 2개를표본추출하여대조군과횡단면연구를통해양치시설설치에따른학생의구강건강증진효과를평가하였다. 그결과초등학교양치시설설치에의한영구치우식경험자율의개선효과를확인할수 20 국민건강증진포럼

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 < 표 3> 영구치우식경험자율 단면비교 (1 학년 ) 단면비교 (6 학년 ) 변화비교 (6 학년 -1 학년 ) 구분 사업군 (A) 대조군 (B) P 사업군 (C) 대조군 (D) P 사업군 (C-A) 대조군 (D-B) 차이 (D-B)- (C-A) 계 19.2 14.4.296 38.4 39.7.814 19.2 25.3 6.1 성별 남 14.0 15.4.830 40.2 31.6.229 26.2 16.2-10.0 여 24.1 13.4.111 36.2 48.8.115 12.1 35.4 23.3 월평균사교육비 20만원미만 17.1 14.5.717 32.5 44.2.253 15.4 29.7 14.3 20만원이상 17.3 13.8.578 41.8 39.6.777 24.5 25.8 1.3 주 : χ 2 -value by chi-square test 자료 : 강릉원주대학교산학협력단, 한국건강증진개발원 (2015) 학교양치시설설치에따른구강건강증진효과평가 있었다. < 표 3> 에제시된 1학년대비 6학년의변화량비교에따른분석을볼때, 사업군이대조군에비해 6.1% 낮아서단면비교결과에비해영구치우식경험자율감소효과가늘었고여학생과사교육비가적은학생집단에서각각 알수있다. 또한 < 표 4> 를볼때, 일일평균칫솔질횟수와비누이용손씻기간에긍정적인상관관계를보였고통계적으로도유의하였다고보고되었다. 23.3% 와 14.3% 로보다뚜렷이감소했음을 < 표 4> 일일칫솔질횟수와손씻기와의연관성 (1, 5 학년 ) 구분 식사전비누이용손씻기빈도 화장실다녀온후비누이용손씻기빈도 일일평균칫솔질횟수 0.1221 0.1265 주 : Spearman's rank Correlation Coefficient at P<.01 자료 : 강릉원주대학교산학협력단, 한국건강증진개발원 (2015) 학교양치시설설치에따른구강건강증진효과평가 2017.04 21

4) 경제적효과 2016 년서울대학교산학협력단과한국건강증진개발원은보건복지부국고보조금지원으로양치시설이설치된초등학교 69개를대상으로학교양치시설설치 운영의비용- 편익분석을포함한경제성평가모형을개발하고수행함으로써정책에소요된재원의가치를평가하고자하였다. 양치시설이있는학교를대상으로우식치개수를조사한자료를이용한추정 ( 모델 1) 과양치시설이있는학교의양치질빈도수자료를우식경험영구치개수와연계시켜추정 ( 모델 2) 하여추계하였고, 그결과양치시설이설치된 69개초등학교의학생 51,350 명에대한양치시설의총편익 ( 치아우식감소, 치주질환감소, 임플란트치료비절감등 ) 은각각 149 억원과 154 억원으로산출되었다. 69개초등학교양치시설설치 운영관련총비용 ( 설치비, 운영관리비 ) 이 785 백만원인점을감안할때, 양치시설의순편익은모델 1의경우 142 억원, 모델 2의경우 146 억 8천만원으로나타났다. 결과적으로편익- 비용비는각각 19.1 배및 19.7 배로나타나두가지모델모두경제성이높은것으로평가되었다. 종합해보면, 학교양치시설설치 운영정책은비용보다편익이 19 배이상으로추계되어경제성측면에서타당성이있음을확인할수있다. 나. 학교양치시설설치 운영의한계및문제점 1) 국가재정지원중단 2011 년양치시설설치 운영정책이도입된이후현재까지보건복지부국고보조금지원으로설치된양치시설수는총 69개이다. 양치시설은초등학교를중심으로설치가이루어졌는데, 2011 년 30개, 2012 년 31개, 2013 년 8개가설치되어현재까지운영되고있다. 지역별로는서울 1개, 부산 5개, 인천 4개, 대전 3개, 경기 16개, 강원 10개, 충북 4개, 충남 2개, 전북 2개, 전남 4개, 경북 8개, 경남 3개, 제주 6개, 세종 1개에양치시설설치 4) 가이루어졌다. 양치시설설치유형은 [ 그림 1] 에서제시하고있는것과같이복도형과교실형으로구분된다. 그러나 2014년부터는양치시설설치에대한국고보조금지원중단으로양치시설수가정체되어있는상황이다. 이는, 양치시설이학교를기반으로설치되므로교육부예산으로지원해야한다는명목하에보건복지부양치시설설치비가국가예산에반영되지못했기때문이다. 예산삭감이후현재까지도예산지원이이루어지지못하고있어양치시설관리가소홀해질수밖에없는현실이다. 4) 보건복지부, 한국건강증진개발원 (2016). 2017 년지역사회통합건강증진사업안내 _ 구강보건, 세종 ; 보건복지부, p.120 22 국민건강증진포럼

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 [ 그림 1] 보건복지부양치시설설치사례 복도형 교실형 2) 타사업과비교시경쟁력약화서울대학교와한국건강증진개발원은 2014 년에보건교사와보건소구강보건사업담당자를대상으로초점집단연구를시행하여양치시설운영에대한문제점을조사하였다. 그결과, 학교보건교사와보건소구강보건사업담당자모두가양치시설등구강관리정책을중요하게생각하지만, 인력및재원부족, 교육지침부재등의이유로노력을기울이지못하고있는것으로나타났다. 특히보건교사에게는중요성만을고려하면구강건강관리사업은매우중요한위치에있지만, 성교육이나흡연, 감염병예방등과같은다른사업의비중이크기때문에현실적으로우선순위에서밀려나게되는것으로나타났다. 3) 효율적양치시설운영에대한홍보및역량미흡앞서기술한보건교사와보건소구강보건사업담당자대상초점집단연구결과에따르면, 양치시설담당교사의관심및의지에따라양치시설의관리상태가크게좌우되는것으로나타났다. 일례로상시시설개방을통해학생들이자의적으로실천할수있는환경을제공해야함에도불구하고교실형양치시설의문을잠그고양치시간에만개방하여운영에어려움이있는것으로확인되었다. 또한보건교사와담임교사에대한구강건강관리의역량강화기회부족으로올바른양치지도등바른양치실천분위기를조성하는데한계가있는것으로확인되었다. 2017.04 23

3. 학교양치시설설치 운영의정책과제 지속적재원공급방안이마련될필요가 있다. 가. 정책정상화를위한국가재정의 안정적공급 나. 아동 청소년집단생활시설에양치 대표적구강질환인치아우식증과치주 시설확충 질환은아동시기에급증하기시작하므로 아동시기의예방적개입이매우중요하다. 특히, 초등학생시기의경우유치에서영구치로의교체가이루어지는시기이므로영구치우식증예방에가장중요한시기라고할수있다. WHO는구강건강이좋지않은아이들이건강한아이들에비해학교결석을포함한활동제한이 12배많다고보고 5) 하였다. 그럼에도불구하고, 우리나라의경우보건복지부정책에따라국가재정이투입되어 2011 년부터학교양치시설을설치하고있으나, 2016 년전체초등학교수 6,001 개 6) 대비약 1.1%( 총 69개 ) 에그치고있는등아동구강건강생활실천을위한환경조성이취약한상황이다. 이와같은상황개선을위해학교양치시설설치에대한국가재정지원이시급히확보되어야하고, 학교양치시설및초등학생대상구강건강사업의안정적인운영을위해 바른양치습관은치아우식증과치주질환을함께관리할수있는가장적절한구강관리습관이고, 구강질환예방을위해올바른구강관리습관은아동 청소년시기에숙달하는것이필요하다. 그러나대다수의국내초 중 고등학교는칫솔 치약보관장조차확보하지못하고있고, 양치시설은가정에비해훨씬열악한수준에놓여있다 7). 실제로 2012년한국건강증진재단에서실시한 보건소수행학교구강보건사업평가 결과에따르면, 학생들이학교에서점심을먹고치아를닦지않는이유 1위는집에비해양치시설이불편해서라고조사되었다. 이와같은조사결과를고려할때, 아동 청소년의바른구강관리습관형성을위해초 중 고등학교등아동 청소년집단생활시설내칫솔 치약보관장을포함한양질의양치시설설치가필요하겠다. 5) 한국건강증진재단 (2012). 세계보건기구의학교구강건강증진전략, 서울 ; 한국건강증진재단, p.15 6) http://www.moe.go.kr/sub/info.do?m=040601&s=moe에서 2017년 3월 1일인출 7) 보건복지부, 한국건강증진개발원 (2015), 제4차국민건강증진종합계획, 세종 ; 보건복지부, p.215 24 국민건강증진포럼

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 다. 효율적양치시설설치 운영유인을 위한표준화된매뉴얼공급 확산 제안하고, 제안한전략을스스로실천할수 있도록하는내용을담고있다. 또한 2014 년에양치시설에대한표준설계 2014년에보건교사와보건소구강보건사업담당자를대상으로초점집단연구를시행한결과, 운영및교육지침부재등의이유로자의적운영에따른비효율적운영사례가있다고보고되었다. 한국건강증진개발원은이러한문제점발굴을토대로개선방안을마련하고자, 문헌자료조사및연구결과분석을통해학교양치시설운영매뉴얼 ( 지침 ) 을개발하였다. 2012년과 2013년에는지역사회보건기관사업담당자, 관련학계와단체등에서교육지침서로활용할수있도록초등학생용 (1~2 학년, 3~4학년, 5~6학년 ) 교육매뉴얼과초등학교교사및학부모용교육매뉴얼을개발하였다. 지침연구를시행하였다. 기존양치시설의유형별분석을통해양치시설유형에따른특징과문제점을파악하였고, 연구를통해드러난양치시설의문제점을개선하고자접근성, 안전성, 기능성등을고려한양치시설표준설계지침 8) 을개발하였다. 이처럼학교양치시설및아동구강건강관리에대한다양한매뉴얼이개발되어있으나, 현장활용을위한확산노력부재로인해매뉴얼활용도가높지못한상황이다. 따라서기존에개발되어있는다양한매뉴얼이실제일선현장에서활용될수있도록노력을강화해야하고, 관련규정정비등제도적노력의병행을통해정책실효성을높일필요가있다. 더불어 2014 년에는 바른양치티칭맘 운영 매뉴얼을발간하였다. 본매뉴얼은학부모가 참여하여학교에서점심식사후아이들의칫솔질지도와실천을독려하는활동내용을담고있다. 이듬해인 2015 년에는학생참여형구강건강증진활동프로그램인 닥터주니어 개발을추진하였는데, 이는학생들의자발적참여와관심을유도하여또래집단활동을통해아동들이구강건강증진실천전략을 라. 양치시설운영자의참여독려및역량강화교사와교직원은구강건강증진활동과조정을수행하는일에있어핵심적인역할을담당하고있다. 따라서보건소구강보건사업담당자는양치시설설치 운영에대한계획 8) 지침서에는학교규모와특성에맞게변형하여적용할수있는표준설계도가제시되어있는데, 이는보건복지부, 교육부, 한국건강증진개발원공동으로발간한 학교양치환경조성사업안내서 (2014년) 에내용이담겨있음 2017.04 25

초기단계에서부터교사와교직원이참여할수있도록독려및지원할필요가있다. 또한학교양치시설설치 운영정책을수행하는데있어교사의참여뿐만아니라, 참여교사의역량또한매우중요한요소이다. 따라서교사대상보수교육을마련하여교사의양치시설운영관련지식과기술을향상시킬필요가있다. 이와함께, 학부모대상양치시설이해증진교육기회를제공하고, 보건소구강보건사업담당자대상으로양치시설운영 관리역량강화과정을제공하여학교양치시설설치 운영정책의운영효과성및정책지속성을높여줄필요가있다. 마. 바른양치실천에대한국민인식제고및홍보강화 공모전 을개최하고있다. 한국건강증진개발원이주최하고보건복지부, 교육부, 대한치과의사협회, 대한치과위생사협회가후원하는본공모전에는매년전국각지의아동들이참여하고있으며대표적인구강건강공모전으로써높은호응을얻고있다. 현재까지접수된작품수는약 6,900건으로총 126건이우수작품으로선정되었으며, 발굴된우수작품은정부, 지방자치단체, 협 ( 학 ) 회등에서다양한구강건강증진사업홍보를위한자료로써활용되고있다. 앞으로도구강건강에대한국민인식제고및구강건강인프라개선을위해정책홍보대상확대, 다양한홍보매체를개발 활용등홍보강화와국민적인식제고를위한노력이강화될필요가있다. 구강질환은만성질환이므로구강질환예방을위해아동 청소년기부터건강생활실천을생활화하는것이매우중요하다. 그럼에도불구하고, 우리나라의경우바른양치실천생활화에대한인식과환경이취약한상황이다. 이와같은상황개선을위해한국건강증진개발원은 2012 년부터바른양치의중요성에대한국민인식을강화하고학령기아동의바람직한구강건강관리습관형성을유도하기위해매년 전국아동바른양치실천 바. 과학적근거를바탕으로정책을추진하기위한지속적연구수행과학적근거에기반한정책은사회적공감대형성에많은이점을가질수있다. 이에한국건강증진개발원은학교양치시설설치 운영정책의과학적근거마련및사회적공감대형성을위해다수의연구를수행해왔고, 그결과물을활용하여다양한정책입안및제언을수행해왔다. 그동안학교구강보건사업과관련해한국 26 국민건강증진포럼

학교양치시설설치 운영정책현황과과제 건강증진개발원내에서수행한주요연구는 2012년 보건소수행학교구강보건사업평가, 2013 년 양치시설개선초등학교바른양치실천평가, 2014 년 양치시설설계및운영관리지침개발, 2015 년 ' 학교양치시설설치에따른구강건강증진효과평가, 2016 년 학교양치시설설치 운영사업경제성평가모형개발 이있다. 뿐만아니라, 효과검증을위한시범운영을통해대상자별프로그램을개발하기도하였고, 위연구및시범운영결과는정부, 학계및지역사회사업추진과정에서활용되어왔다. 앞으로도국민구강건강증진을위해학교양치시설등에관한과학적근거마련노력이지속되어야하고, 이와더불어연구와정책의긍정적환류과정이이루어져야할것이다. 4. 나가며학교양치시설설치 운영정책은아동 청소년의구강건강실천활동 ( 칫솔질등 ) 접근성확보를위해양치환경을조성하고, 생활공간에서의바른양치실천을습관화하도록유도하여아동의구강건강증진에기여하고자도입된정책이다. 이와더불어, 학교양치시설은칫솔질뿐만아니라손씻기를함께할수있는공간으로활용되어아동 청소년의개인 위생실천율을높이는데도활용가치가높다고평가되어왔다. 이처럼학교양치시설설치 운영정책은그동안여러연구들을통해구강건강, 개인위생증진및경제적효과등의성과가도출됐음에도불구하고, 국가재정지원중단을비롯한다양한요인으로인해소극적으로수행되어져왔다. 이에따라본고에서는학교양치시설설치 운영정책의정상화를위해우선적으로 국가재정의안정적공급, 두번째로 아동 청소년집단생활시설에양치시설확충, 세번째로 효율적인양치시설설치 운영을위한표준화된매뉴얼공급 확산, 네번째로 양치시설운영자의참여독려및역량강화, 다섯번째로 바른양치실천에대한국민인식제고및홍보강화, 마지막으로 과학적근거를바탕으로정책을추진하기위한지속적연구수행 을제안하였다. 건강증진개념은건강에대한개인의책임만이아니라사회적지지, 정책적, 경제적책임을포함하는포괄적인의미를가지고있다. 이는개인의생활습관변화는개인의노력과함께건강한환경조성이수반되어야함을의미한다. 따라서아동 청소년의올바른구강관리습관형성을위해학교양치시설설치 운영등구강건강증진을위한양질의환경조성이동반되기를바란다. 2017.04 27

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 Impacts of disgust on the effectiveness of cigarette graphic health warnings: focusing on emotional reactions and smoking cravings 양유선선임연구원 담뱃갑경고그림은금연및흡연예방의효과뿐만아니라담배회사의마케팅을견제하는강력한담배규제정책이다. 우리나라는 2002년이후담뱃갑경고그림을법적으로의무화하기위해노력해왔고, 2015년 6월 22일국민건강증진법개정을통해 2016년 12월 23일시행에이르렀다. 그러나우리나라의담뱃갑경고그림은세계보건기구담배규제기본협약 (WHO FCTC) 의권고에대한최소이행수준이며, 경고그림은지나치게혐오감을주지않아야한다. 는단서조항이포함되어경고그림의표현방법이제한되었다. 본연구는담뱃갑경고그림의혐오감을정의하고, 경고그림의혐오감차이에따른주관적 생리적반응과흡연욕구를평가하였다. 평가결과, 흡연여부에따라혐오감에대한주관적 생리적반응에차이가있으며, 혐오감이강한경고그림이흡연욕구감소에더욱효과적임을확인하였고, 이를통해효과적인담뱃갑경고그림을위한표현방법과발전방향을제안하였다. 1. 들어가며담뱃갑경고그림은흡연자의금연과비흡연자의흡연예방을유도할뿐만아니라담뱃갑을이용한담배회사의마케팅을견제하는강력한금연정책이다. 세계보건기구담배규제기본협약 (World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control : WHO FCTC) 의제11 조 담배제품포장및라벨규제 는담뱃갑경고그림의세부적인사항을규정하고있다 1). 협약에서는담배의건강경고및메시지를원칙적으로담뱃갑의 50% 이상으로표기하고, 사진과그림을포함하도록하며, 11 조의가이드라인에서는담배제품포장에제품의이름외에로고, 컬러, 이미지, 판촉정보등의사용을 1) World Health Organization(2005), WHO Framework Convention on Tobacco Control. 28 국민건강증진포럼

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 제한또는금지하고표준화된색상과글꼴로제품명을표시하는규격화무광고포장 (Plain Packaging) 도입을권고하고있다 2). 담뱃갑경고그림은 2001년캐나다를시작으로, 2017 년현재전세계 105 개국가에서도입및도입예정에있으며 3), 캐나다, 호주, 태국, 뉴질랜드, 브라질, 멕시코등에서는경고그림을담뱃갑면적의 70% 이상표기하거나규격화무광고포장을시행하며정책을강화하고있다 4). 한국은 1986년담뱃갑경고문구법적표기를시작으로발암성물질표기, 오도문구사용제한, 담배종류별로경고문구표기등을통해담뱃갑에담배의위험성을지속적으로경고해왔다. 2002년이후경고그림을법적으로의무화하기위해총 11 번의입법을추진하여 5), 2015 년 6월 22일담뱃갑경고그림표기를의무화한국민건강증진법개정안이공포되고, 2016년 12월 23일부터담뱃갑 주지않아야한다. 는단서조항이법령에포함되었다. 담뱃갑경고그림은흡연욕구감소, 금연시도, 질병의위험인지등에효과적이라고알려져있다. 이러한효과는공포, 혐오, 분노등의부정적감정과관계되는데, 특히질병을자극적으로묘사한경고그림이부정적감정과경고의효과가높다 6)7). 그러나이러한연구는질병, 중독, 간접흡연, 금연권고등다양한주제의경고그림을평가한결과로써 지나친혐오감 을평가하기엔제한적이다. 본고는경고그림의 지나친혐오감 과그영향을평가하기위해경고그림의혐오감정도를정의하고자한다. 나아가경고그림의혐오감정도에따라유발된감정을주관적반응과생리적동공반응으로측정하고, 흡연욕구변화를평가하여, 우리나라의효과적인경고그림정책을위한방향을제안하고자한다. 경고그림이도입되었다. 그러나담뱃갑경고 그림이불쾌감을일으킬수있다는의견이 반영되어, 경고그림은지나치게혐오감을 2) World Health Organization(2008), Guidelines for implementation of Article 11: Guidelines on packaging and labelling of tobacco product. 3) Canadian Cancer Society(2016), Cigarette Package Health Warnings: International Status Report(Fifth Edition), 7. 4) 한국건강증진개발원 (2015), 담뱃갑경고그림및경고문구제작연구. 5) 한국건강증진개발원 (2015), 금연정책포럼 ;1:6-17. 6) Strahan EJ et al.(2002). Enhancing the effectiveness of tobacco package warning labels: a social psychological perspective. Tob Control,11,183-90. 7) Elliott & Shanahan Research(2003), Research Report : Developmental Research for New Australian Health Warnings on Tobacco Products Stage 2. Population Health Division Department of Health and Ageing 2017.04 29

2. 경고그림이유발하는감정과효과건강과관련한메시지는건강에대한이익보다손실을표현할경우더욱효과적인것으로알려져있으며 8), 담뱃갑경고그림또한이와유사한결과를보인다. 폐암, 구강암, 심장질환등흡연으로인한손실을질병으로뚜렷이표현한경고그림은중독, 금연방법등의비질병을표현한경고그림에비해흡연욕구를낮추고금연의지를높이며, 흡연에대한위험성인지를높이는효과를보인다 9)10). 질병을묘사한경고그림에노출된대상자는금연과관련한긍정적효과와함께주로공포감, 혐오감과같은부정적감정이높게나타난다. 캐나다에서는혐오, 공포, 슬픔, 걱정과같은불쾌한감정을일으키는그림을경고그림으로선호하는결과를보고하였고 11), 경고그림을 나타났다 12). 한국에서도질병과관련한경고그림을본대학생들에게서공포, 분노, 혐오와함께질병의위험인지가높은것으로보고되었다 13). 공포, 흥분등의정서적생리반응은교감신경및뇌신경과밀접한관련을갖는다 14). 교감신경은신체의위협상황에서무의식적으로동공확장, 심박수증가, 혈관수축등의반응을나타내는데, 시각을통해느낀감정과흥분이클수록동공의크기가유의미하게확장된다 15)16). 경고그림을보는동안 fmri를통해뇌의활동을평가한연구에따르면질병과관련한경고그림을볼때감정, 학습, 기억등과관련된뇌의편도체 (Amygdala), 해마 (Hippocampus), 뇌섬엽 (Insula) 등의활동이촉진되며, 이는흡연욕구감소, 경고그림에대한기억상승등과관계되는것으로보고하고있다 17). 본후공포, 혐오, 분노를보고한흡연자의 절반정도가 3 개월후금연을시도하는것으로 8) Arora R(2000), Message framing and credibility: application in dental services. Health Marketing Quarterly, 18, 29-44 9) UK Department of Health(2007), Consultation on the Introduction of Picture Warnings on Tobacco Pack 10) Ministry of Health(2006), Tobacco Use Survey. New Zealand 11) Shanahan P and Elliott D(2003a), Developmental research for new Australian health warnings on tobacco stage 1 12) Hammond D et al(2004), Graphic Canadian cigarette warning labels and adverse outcomes; evidence from Canadian smokers. AJPH, 94(8), 1442-1445 13) 최유진 (2014), 공포, 혐오감, 분노가담뱃갑경고그림태도, 흡연태도및금연의도에미치는영향. 홍보학연구, 18(1), 151-87. 14) LeDoux JE, Phelps EA(2000), Emotional networks in the brain: 2nded. NewYork:Guilford Press, 157-72. 15) Bradley M, Lang J(2015), Memory, emotion and pupil diameter: Repetition of natural scenes. Psychophysiology, 52(9):1186-93. 16) Timo Partala and Veikko Surakka(2003), Pupil size variation as an indica-tion of affective processing. Int J Human- Computer Studies, 59, 185-98. 17) Wang AL et al(2015), Emotional reaction facilitates the brain and behavioural impact of graphic cigarette warning labels in smokers. Tob Control, 24:225-32. 30 국민건강증진포럼

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 3. 연구방법 가. 연구대상자 에서제외하였다. 최종연구의대상자는성인총 61 명으로 그구성은 < 표 2> 와같다. 연구의대상자는서울특별시에거주하는만 19 세이상의성인총 60명을목표로, 성별, 흡연여부에따라비례할당하였다. 대상자모집을위해조사전문기관에서확보한패널에게무작위로이메일을발송하여연구의목적과방법, 참여조건등을안내하였다. 본연구가담뱃갑경고그림으로인한혐오감정과효과를평가하고, 동공의크기를측정하는것임을고려하여 < 표 1> 과같은대상은연구 나. 연구절차연구는연구안내, 개인의특성과현재의흡연욕구를확인하는사전설문조사, 각경고그림을보는동안동공크기를측정하는 eyetracking 실험, 각경고그림을본직후현재의흡연욕구, 주관적혐오감을평가하는사후설문조사의순서로진행되었다. < 표 1> 연구제외대상 고려사항 경고그림의효과평가 제외대상 담배의제조및생산과관련한담배업계종사자 50 세이상의성인 동공크기측정 교정시력 0.5 미만, 심한난시및사시 안과, 정신과, 신경과질환자및관련약물복용자 주 : 50 세이상의연령은자극에대한동공의변화주기에영향을미침 (Miller, 1978) < 표 2> 연구대상자의일반적특성 구분전체 (n=61) 흡연자 (n=30) 비흡연자 (n=31) 성별 남성 31(50.8%) 15(50.0%) 16(51.6%) 여성 30(49.2%) 15(50.0%) 15(48.4%) 연령 32.5±6.7 31.8±6.2 33.2±7.2 2017.04 31

다. 자료수집연구에사용한자료는 61 명연구대상자의개인별설문조사와동공크기측정을통해수집되었다. 자료는연구참여자의성별, 연령, 각경고그림을보기전 후흡연욕구와구조화된설문형태인주관적혐오감, eyetracker를통해측정한동공크기로구성되었다. 주관적혐오감변수는신뢰성을검증하기위해신뢰도분석을실시하였다. 신뢰도는 Cronbach s α를이용하였고신뢰도계수는 0.8 이상을기준으로하였다. 동공크기는 eye-tracker 를통해각그림별로 6초동안 0.03초간격으로측정되었고, eye-tracker 데이터프로그램인 Ogama (Open Gaze And Mouse Analyzer) version 5.0 으로수집하였다. 라. 연구변수와측정도구 1) 경고그림의혐오감정의담뱃갑경고그림의혐오감에따른주관적 생리적혐오감과흡연욕구변화를측정하기위해담뱃갑경고그림의혐오감크기를정의하였다 < 표 3>. 먼저, 혐오감을유발하는경고그림은선행연구에서보고한바와같이 질병 을주제로한경고그림으로하며, 혐오감의크기는국제사진정서체계 (The International Affective Picture System: IAPS 18) ) 의시각적혐오자극요소인 신체일부의훼손 여부를기준하였다. 또한질병의세부주제가혐오감크기에미치는영향을최소화하기위해세부주제는경고그림의효과가높은것으로알려진폐암, 후두암, 신체손상, 뇌졸중 4개의질병으로한정하였다. < 표 3> 경고그림의혐오감정의 구분 혐오감경고그림 정의 흡연으로인해유발된질병을주제로하는그림 약한혐오감경고그림 질병으로인한증상 상황을표현한그림 강한혐오감경고그림 질병으로인한신체손상을표현한그림 18) Wang AL et al(2015), Emotional reaction facilitates the brain and behavioural impact of graphic cigarette warning labels in smokers. Tob Control, 24:225-32. 32 국민건강증진포럼

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 이를기초로 강한혐오감경고그림 은 4개질병으로인해신체의일부가훼손된그림, 약한혐오감경고그림 은 4개의질병으로인한증상과상황으로정의하였다. 위해국민건강증진법의담뱃갑경고그림적용기준을동일하게반영하여제작하였다. 제작한경고그림은담뱃갑과동일한비율이며, 경고그림영역은담뱃갑면적의 30%, 경고문구영역은담뱃갑면적의 20% 크기 2) 실험자료 : 담뱃갑경고그림대상자에게노출시킨경고그림은총 8개 (4 개주제 유형 ) 이며, 동공크기측정시두유형의경고그림과정상동공크기를비교하기위해흡연과무관한중립그림 1종을포함하였다. 그림은현재여러국가에서사용중인담뱃갑경고그림중 7개를선택하였고, 적절한표현이없었던신체손상의약한혐오감경고그림 1종과중립그림 1종은직접촬영하였다 [ 그림 1]. 본연구는현실적인담뱃갑경고그림을본 이다 19). 각경고그림의밝기가동공반응에미치는영향을최소화하기위해모니터를통해노출되는각경고그림을베버의법칙 (Weber's law 20) ) 에따라사람이시각적빛의차이를인지하기어려운범위인 1% 이내로조도를통제하였다. 이를위해담뱃갑의배경과경고문구영역색을동일하게적용하였으며, 실험에사용한모든그림은 Adobe Photoshop CS6 을이용하여색 (Red-Green-Blue: RGB) 과조도차이를 1% 미만으로보정하였다. 후의경고그림효과와감정반응을측정하기 [ 그림 1] 실험자료 : 혐오감정의에따른경고그림 그림주제폐암후두암신체손상뇌졸중 강한혐오감경고그림 약한혐오감경고그림 19) 국민건강증진법.( 개정 2015.06.22., 법률제13367호 ) 20) Goldstein EB(2009), Sensation and perception: 8th ed. Boston: Cengage learning,15-6 2017.04 33

3) 주관적혐오감주관적혐오감은각경고그림을본직후구조화된설문지를통해혐오감정도를측정하였다. 주관적혐오감측정도구는 Nabi (2002) 21) 의혐오감측정 3문항을사용하였다. 구체적인문항은경고그림을보니 역겹다., 혐오스럽다., 구역질난다. 이며, 이를 5점척도 (1 = 매우그렇지않다 ~ 5 = 매우그렇다 ) 로측정하였다. 최소화하고모든대상자가동일한빛에노출될수있도록외부의빛이차단된독립된실험실에서동일한실내조명과모니터를사용하였다. 동공크기측정시이월효과 (Carryover effect) 와순서효과 (Order effect) 를통제하기위해각경고그림사이에회색마스킹화면을삽입하였고, 그림은주제와혐오감정의에따라라틴스퀘어설계 (Latin square design) 로배치하였다. 총 8개의경고그림 (4 개주제 유형 ) 은주제가 다른강한혐오감경고그림과약한혐오감 4) 생리적혐오감생리적혐오감은경고그림을보는동안발생한교감신경의반응중동공의크기를측정하였다. 동공의크기를측정하기위해 eye-tracker를사용하였으며, 한국인의동공반응이연령에영향을받지않는시점인 6초 22) 동안 30Hz로기록하였다. 동공크기측정은빛으로인한동공자극을 경고그림각각 2개씩총 4개의그림이 1세트로구성되어총 4세트로분류되었다. 각세트에는경고그림자극에따른동공변화반응과대조하기위해중립그림 1종이동일하게배치되었다 [ 표 4]. 각세트는 61 명연구대상자의성별과흡연여부에따라비례배정하여각주제와혐오감유형에따라동일한비율로동공크기가측정되게하였다. < 표 4> 경고그림의배치와실험세트구성 그림 폐암 후두암 신체손상 뇌졸중 중립그림 세트1 강 강 약 약 중립 세트2 약 강 강 약 중립 세트3 약 약 강 강 중립 세트4 강 약 약 강 중립 주 : 강 = 강한혐오감경고그림, 약 = 약한혐오감경고그림 21) Nabi R(2002), The theoretical versus the lay meaning of disgust. Cogn Emotion, 16, 695-703. 22) Do Kyun Kim, Min Soap Ban, Joong Ha Yoo(1999), Pupil response time and pupillary area in korea. J Korean Ophthalmol Soc, 40(10), 2,893-97. 34 국민건강증진포럼

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 5) 흡연욕구경고그림의효과를측정하기위해각경고그림을보기전과본직후흡연욕구의변화를측정하였다. 측정도구는 Hernadez-Rief 등 (1999) 23) 의흡연욕구측정문항인 당신은현재담배를피우고싶습니까? 를사용하였으며, 5점척도 (1 = 매우그렇지않다 ~ 5 = 매우그렇다 ) 로측정하였다 < 표 5>. t-test, 경고그림을보기전 후흡연욕구변화는 Paired t-test 로분석하였다. 각그림을보는 6초동안측정된동공크기자료중눈깜빡임등으로인해발생한이상치와결측값은그값의양끝두지점으로부터사이의값을선형으로추정하는 Linear Interpolation으로추정하였다. 동공크기변화값은선행연구를근거로 24) 각그림별최초 1초간의동공크기평균을 Baseline 으로 한후각초당동공크기변화값을산출하였 으며, 경고그림의혐오감에따른동공크기 마. 데이터분석 차이는 One-way ANOVA 로분석하였다. 모든통계분석은 SPSS(Statistical 경고그림의혐오감유형에따른주관적 혐오감 (α=.994) 은 Independent Sample Package for the Social Sciences) ver.23 으로실시하였다. < 표 5> 연구변수와측정기준 연구변수 측정항목 측정기준 성별 당신의성별은무엇입니까? 남 / 여 연령 당신의나이는현재몇세입니까? 현재만나이 흡연상태 현재흡연여부 ( 과거흡연자는 아니오 ) 예 / 아니오 흡연욕구 ( 사전 / 사후 ) 당신은현재담배를피우고싶습니까? 5점척도 1. 역겹다 주관적혐오감 2. 혐오스럽다 3. 구역질난다 5 점척도 동공지름 6 초간동공지름 (mm) mm 23) Hernandez-Rief et al(1999), Smoking cravings are reduced by self-massage. Prev Med, 28(1), 28-32. 24) Zenon A, Sidibe M, Olivier E(2014). Pupil size variations correlate with physical effort perception, Front behav neurosci, doi; 10.3389/fnbeh. 2014.00286. 2017.04 35

4. 연구결과가. 경고그림의혐오감에따른주관적혐오감각경고그림을본직후측정한주관적혐오감은 강한혐오감경고그림 이 약한혐오감경고그림 보다매우높게나타났다 (p<.001). 비흡연자는흡연자에비해경고그림유형에따른혐오감차이가컸으나흡연여부에따른혐오감차이는유의하지않았다 < 표 6>. 나. 경고그림의혐오감에따른생리적혐오감 : 동공크기변화경고그림을보는동안전체대상자의동공크기는 강한혐오감경고그림, 약한혐오감경고그림, 중립그림 의순서로크게나타났으며, 통계적으로유의하지는않았다 < 표 7>. 흡연여부에따라서는흡연자의경우 약한혐오감경고그림 이 강한혐오감경고그림 보다동공크기가크게나타났으며 (p=.810), 비흡연자의경우 강한혐오감경고그림 이 약한혐오감경고그림 보다동공크기가뚜렷이크게나타났다 (p=.446)[ 그림 2]. < 표 6> 경고그림의혐오감에따른주관적혐오감반응 구분 강한혐오감경고그림약한혐오감경고그림 Mean(SE) Mean(SE) t 전체 4.555(0.054) 3.161(0.074) 15.192*** 흡연자 4.539(0.079) 3.244(0.099) 10.232*** 비흡연자 4.570(0.074) 3.081(0.109) 11.216*** *** p<.001 < 표 7> 경고그림의혐오감에따른생리적혐오감반응 : 동공크기변화 구분 강한혐오감경고그림약한혐오감경고그림중립그림 Mean(SE) Mean(SE) Mean(SE) F 전체 0.006(0.162) -0.118(0.132) -0.400(0.242) 3.348 흡연자 -0.104(0.231) -0.061(0.173) -0.332(0.359) 0.777 비흡연자 0.115(0.229) -0.173(0.199) -0.465(0.329) 3.607 36 국민건강증진포럼

공의지비흡연자동름크기변화(mm) 담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 [ 그림 2] 경고그림의혐오감에따른생리적혐오감 : 동공크기변화 0.20 0.00 흡연자 -0.20-0.40 강한혐오감경고그림 약한혐오감경고그림 중립그림 주 : 첫 1 초간평균동공크기를기준으로이후 5 초동안변화한동공의평균크기 다. 경고그림의혐오감에따른흡연욕구변화흡연자와비흡연자모두두유형의경고그림을본후흡연욕구가감소하였다. 흡연자는경고그림을본후두유형의경고그림모두유의한수준으로흡연욕구가크게감소하였고 (p<.000), 특히사후흡연욕구는비흡연자의사전흡연욕구와유사한수준으로낮아졌다. 비흡연자또한두유형의경고그림모두흡연욕구가낮아졌으며, 특히비흡연자의사전흡연욕구는매우낮았음에도불구하고 강한혐오감경고그림 을본후유의한감소차이를보였다 (p=.003)< 표 8>. < 표 8> 경고그림의혐오감에따른흡연욕구변화 구분전체흡연자비흡연자 강한혐오감경고그림 약한혐오감경고그림 Mean(SE) t Mean(SE) t 사전 2.18(0.102) 8.974*** 2.18(0.102) 7.782*** 사후 1.23(0.052) 1.38(0.056) 사전 3.03(0.114) 11.409*** 3.03(0.114) 10.805*** 사후 1.33(0.094) 1.48(0.097) 사전 1.35(0.077) 3.042** 1.35(0.077) 1.150 사후 1.13(0.043) 1.27(0.057) **<.01, ***<.001 2017.04 37

5. 결론본연구는담뱃갑경고그림의지나친혐오감이감정반응과흡연욕구에미치는영향을확인하고자, 혐오감표현정도에따른주관적 생리적혐오감반응과경고그림을보기전 후흡연욕구변화를평가하였다. 흡연으로인한질병에의해신체일부가훼손된것을표현한 강한혐오감경고그림 은질병에의한증상 상황을표현한 약한혐오감경고그림 에비해주관적혐오감이뚜렷이높았으며, 흡연욕구를낮추는효과또한매우크게평가되었다. 본연구에서사용한모든경고그림은 흡연으로인해발생할수있는질병 을주제로하는데, 이는질병을주제로하는경고그림이다른주제에비해경고효과가높다는선행연구 25)26) 와관련이있는것으로보인다. 특히 강한혐오감경고그림 을본후흡연자는비흡연자와유사할정도로흡연욕구를완전히감소시켰고, 비흡연자의경우당초낮았던흡연욕구가더욱낮아지는효과를보여질병의위험성을강력히표현할수록그효과가큰것을확인할수있었다. 경고그림의혐오감유형에따른동공크기는 강한혐오감경고그림, 약한혐오감경고그림, 중립그림 순서로동공의크기가크게나타났으나, 흡연자의경우 약한혐오감경고그림 이 강한혐오감경고그림 보다동공의크기가다소크게나타났다. 이는흡연자의경우주관적혐오감이교감신경반응에비해과대평가된것으로해석된다. 반면비흡연자의경우 강한혐오감경고그림 이 약한혐오감경고그림 보다동공크기가뚜렷이크게나타나주관적혐오감과객관적혐오감에일관성을보였다. 이는위험인식이일반적으로사실에근거한합리성보다개인의주관적경험, 지식습관등의주관적판단에따른다는 27)28) 선행연구를뒷받침하는결과로보인다. 연구결과에따르면, 경고그림으로인한혐오감은주관적반응과생리적반응에차이가발생할수있다. 즉, 법에서제한한 지나친혐오감 은개인의흡연여부와주관적판단에따라차이가있을수있으며, 특히주관적반응은생리적반응보다과도하게표현될수있음을확인하였다. 그러나혐오감이강한경고그림에서흡연욕구감소반응이뚜렷이 25) 한국건강증진개발원 (2014), 한국형담배경고그림개발연구 26) Hammond D, Fong GT, McNeill A, Borland R, Cummings KM. Effectiveness of cigarette warning labels in informing smokers about the risks of smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control 2006;15(3):iii19-iii25. 27) Leiss W and Chociolko C(1994), Risk and responsibility:monreal:montreal and Kingston: McGill-Queen s University Press 28) Griffin R, Dunwoody S, Neuwirth K(1999), Proposed model of the relation-ship of risk information seeking and processing to the development of preventive behaviors. Environ Res, 80: 230-45. 38 국민건강증진포럼

담뱃갑경고그림의혐오감이미치는영향 : 정서적반응과흡연욕구를중심으로 나타나경고그림의표현방법중혐오감이라는요소는정책적배제요소가아닌, 효과적인경고그림개발을위해활용해야할장치로해석된다. 해당하는부분이다. 담뱃갑을통한경고는설득력있는경고문구와함께경고그림의크기확대 29), 그림의적절한순환주기 30) 그리고호주, 프랑스, 영국, 뉴질랜드, 노르웨이등과 같이담배에관한효과적경고와담뱃갑을 활용한광고를규제하는규격화무광고포장 31) 6. 나가며담뱃갑경고그림은담배사용으로인한위험성을경고하여담배를사용하지않도록하는데목적이있으며, 특히그림을활용한것은시각적으로명확하고효과적인경고를전달하기위함이다. 국민의건강을보호하기 등다양한규제요소들이있어효과적인경고와담뱃갑광고규제를위한지속적인노력이필요하다. 또한경고그림은금연뿐만아니라흡연예방의효과를갖는다는측면에서여성, 청소년등비흡연자를고려하는경고그림의연구와정책이함께이루어진다면지속적인흡연율감소에매우기여할것으로기대된다. 위한법은이러한담뱃갑경고그림이그목적과 역할을충분히해낼수있도록다양한요소와 * 본고는필자의가톨릭대학교박사학위논문을수정 요약하였음 표현방법을활용할수있게보장해야할것이며, 본연구결과는담뱃갑경고그림이효과적으로적용될수있는근거로활용될것이라기대한다. 또한 2016 년 12월 23일부터시행된우리나라의담뱃갑경고그림은 WHO 권고의최소수준이며, 규격화무광고포장을권고하는세계적수준의규제에도달하기위해서는많은노력이필요하다. 특히본고에서논의한그림표현의방법은담뱃갑포장규제의일부에 29) International Union(2009), Against Tuberculosis and Lung Disease. Tobacco Packaging and Labeling Technical Guide 30) Hammond D(2009). Tobacco labelling and packaging toolkit: A guide to FCTC article 11: University of Waterloo 31) University of Waterloo. Tobacco labeling resource centre. http://www.tobaccolabels.ca/category/news/. (Accessed Feb 26, 2016) 2017.04 39

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 Recent Bills of National Health Promotion Act for tobacco control 노용철선임연구원 우리나라는담배규제정책과관련해담배가격인상과같은가격정책과담뱃갑경고그림부착등의비가격정책을병행하면서흡연율감소를위한다양한노력을시도해왔다. 서민의기호품이라는인식속에탄력적인가격정책을실현하기어려움이있는만큼, 담배규제정책에대한효과를높이기위해서는다각적인비가격정책추진이필요하다. 본고에서는이러한비가격정책으로서최근발의된금연구역지정시설소유자의의무부과, 담배제품성분공개, 교육환경보호구역내담배광고금지, 경고그림가리는행위금지를위한국민건강증진법안의타당성과보완방향을살펴보고자한다. 이러한비가격정책이다각적이고도포괄적으로이루어질때흡연율감소를통한국민건강증진이라는최종적목표를달성할수있을것이다. 1. 들어가며담배는흡연자본인에게각종질병을포함한심각한폐해를가져오면서타인에게도간접흡연의피해를주고있다는점에서국민의건강증진에위협이되고있다. 이에따라담배를규제하기위한가격및비가격정책적노력은이미전세계적인추세라할수있다. 세계보건기구 (WHO) 에서는담배규제기본협약 (FCTC : Framework Convention on Tobacco Control) 에근거하여국가별로정책의우선순위를검토하고시행할것을권고하고있으며, 우리나라에서는 2005년에비준후 FCTC 에서권고하고있는가격정책및비가격정책과관련한다양한정책및사업을추진하고있다. 그예로우리나라는 2015 년 1월 1일부터기존의평균담배가격을 2,500원에서 4,500 원으로인상하였으며, 2016 년 12 월 23 일부터담뱃갑에흡연의폐해를보여줄수있는경고그림을시행하게되어가격및비가격 40 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 정책분야에서괄목할만한진전을이루고있다. 이러한가격및비가격담배규제정책들이잘수행되기위해서는법제도의뒷받침이있어야만한다. 아무리훌륭한정책이있더라도그것을강력하고효과적으로수행할수있도록하는법적인토대가없다면추진력을얻지못할것이다. 물론정책을추진할수있도록하는법률이처음부터완벽할수는없다. 처음에는규제에충분하리라고생각했던법률도시대의흐름과구성원들의인식변화에따라많은제정및개정등의변모를거칠수밖에없다고하겠다. 본고에서는최근에흡연자의금연을유도하고비흡연자의흡연시도를막기위해최근발의된국민건강증진법안들을살펴보고그타당성여부및보완방향등을검토하고자한다. 으로지정하고, 금연구역에서흡연을한사람에게는 10만원이하의과태료를부과하도록하고있다. 그러나해당시설의소유자등에게는금연구역지정의무만부여하고그외관리의무를부여하고있지는않다. 특히금연구역으로지정된시설이상업적이익등을목적으로하는시설일경우해당시설의업주등이이용자들의흡연행위를적극적으로제지하지않거나오히려흡연을암묵적으로조장하는사례도일부있어비흡연자들의간접흡연으로인한피해를막기어려운상황이다. 이에금연구역으로지정된시설의소유자등에게금연구역내에서흡연을방지하기위한조치를취하도록의무를부과하고, 이를위반한경우소유자등에대해서도과태료를부과할수있도록함으로써금연구역지정의효과를보다제고하려는것이다. 2. 금연구역지정된시설소유자의의무부과개정안가. 제안이유 1) 현행국민건강증진법제9조제4항은실내금연정책의일환으로공중이이용하는일정한시설에대해서는그시설전체를금연구역 나. 주요내용법제9조제 4항에따라금연구역으로지정된시설의소유자 점유자또는관리자는해당금연구역 ( 같은항후단에따라설치된흡연실은제외한다 ) 내에서이용자등이흡연을하거나흡연을시도할경우이를제지하여야하며흡연관련도구를비치하는등흡연에필요한 1) 고용진의원대표발의 ( 의안번호 : 3168, 발의연월일 : 2016. 11. 1.) 2017.04 41

편의를제공하여서는아니되며 ( 안제9조제5항신설 ), 금연구역내에서흡연또는흡연시도를제지하지아니하거나흡연에필요한편의를제공한사람에게 10만원의과태료를부과하게된다 ( 안제34조제3항제1호및제2호신설 ). 다. 검토금연구역지정의실효성을제고하여간접흡연으로인한피해를막으려는개정안의취지는공감할수있는부분이다. 하지만다음과같은이유로신중한검토가필요하다고생각된다. 첫째금연시설소유자등에대한과도한의무부과로기본권침해의소지가너무크다는점이다. 소유자등의물리적행위에의한흡연제지의무는흡연방지시설등의설치및관리의무와는양상을달리한다. 왜냐하면시설물소유자는자신이직접혹은피용자등대리인을통해건물안을항상감독하여야하며, 자신의통제밖의상황 ( 예를들어물리적저항불능상황 ) 에서도흡연자의흡연행위를저지하지못하는경우예외없이과태료의제재를받아야만하기때문이다. 이경우금연구역으로지정된영업시설의소유자는자신의과태료책임을면하기위해서는경찰권등공권력의발동을요구할수밖에없고, 그로인해 일반적행동의자유나직업수행의자유에대한과도한제한을받게될것이다. 둘째개정안은사인에게공적권한이나의무를부여하는다른법률과비교하여형평에맞지아니하는측면이있다. 예를들어항공보안법제22 조제1 항은기장등이항공기에서인명이나재산에위해를주려는사람에대하여그행위를저지하기위한필요한조치를할수있는권한을가지고있으나이러한조치를취하지않았음을이유로형사처벌이나과태료처분을받고있지는않다. 또선원법제23조제3항에서도선장이선박에있는사람이인명이나선박에위해를줄우려가있는행위를하려고할때에는그위해를방지하는데필요한조치를할수있다고규정하고있으나특별한처벌규정은없다. 또동물원및수족관의관리에관한법률제8조에서도동물원또는수족관을운영하는자는보유생물이사람의생명또는신체에위해를일으키지않도록관리하여야할의무를규정하고있으나특별한제재규정은없는실정이다. 간접흡연폐해의심각성을고려하더라도현재생명또는재산에대해직접적위해를가한다고볼수없는간접흡연을막기위해금연시설소유자등에게흡연을제지할의무를부과하고그의무위반에대해과태료까지부과하는것은과도한제재가될우려가크다고하겠다. 따라서사견으로는시설물소유자가흡연 42 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 행위에대한관리및감독의의무를부담한다고규정하여그러한관리및감독의방법으로흡연을하지못하도록하는것이법률적시비를막으면서도시설물소유자로하여금흡연을막을수있는행위들을포괄할수있다는점에서법운용의폭을넓힐수있는방법이라고생각한다. 또한금연구역에서담배를피운사람과동일한과태료금액을부과하기보다는위에서살펴본입법례에서제재규정이없다는점과비교하여적어도과태료금액을낮출필요가있다고하겠다. 3. 담배제품성분공개를위한개정안가. 제안이유 2) 어려움을주고있다. 반면, 외국에서는담배성분공개를법적으로강제하고있고, 미국은가족금연및담배규제법 (Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act) 을시행하여기업이의무적으로정부에담배성분자료를제출하고보건부장관이대중에게공개하고있다. EU도유럽의회와유럽이사회지침을통해담배제조업자가담배성분을관할당국에보고하고, 관할당국이이를대중에공개하고있다. 이에담배제조사나수입판매업자가담배와그연기에포함된성분및첨가물을공신력있는기관에측정을의뢰하고그내용을보건복지부에보고하도록하여, 보건복지부가측정결과를국민들이쉽게확인할수있도록공개하도록하고자한것이다. 담배는흡연자의건강을위협할뿐아니라간접흡연에의해다른사람의건강에도피해를입히고있으며, 흡연이폐암, 심장병등의원인이되고있는등담배의유해성으로인해국민들에게막대한악영향을끼치고있다. 하지만담배에들어간성분및첨가물은영업비밀이라는이유로공개되고있지않으며, 현행법에도관련규정이미비한실정이다. 이로인해국민들은사전에담배에들어간유해물질에대한정보를확인하지못하고있으며, 정부당국이적절하게대처하는데에 나. 주요내용담배의제조 수입판매업자는담배를판매하기전에각품목별로재료 첨가물등의이름 함량을보건복지부장관에게제출하여야하고 ( 안제9조의6 신설 ), 담배의제조 수입판매업자는매년판매중인담배에대하여각품목별로보건복지부장관이지정하는측정기관에담배한개비의연기등배출물에포함된성분중보건복지부령으로정하는 2) 박주민의원대표발의 ( 의안번호 : 5225, 발의연월일 : 2017. 1. 23.) 2017.04 43

유해성분의측정을의뢰하고그결과를보건복지부장관에게보고하여야한다 ( 안제9조의7 신설 ). 보건복지부장관은판매중인담배에대하여각품목별로재료 첨가물등의이름 함량및담배의연기등배출물에포함된특정유해성분의측정결과등을누구든지쉽게볼수있도록공개하여야한다 ( 안제9조의8 신설 ). 다. 검토 1) 담배유해성분관리의국제적근거이러한담배제조성분및배출물유해성분의공개와관련해담배유해성분의국제적관리근거로서 FCTC( 담배규제기본협약 ) 이존재한다. 담배규제기본협약제9조및제10조에 서는담배유해성분을검사및측정하기위한가이드라인을설정하고유해성분에대한정보를공개하도록규정하고있다 < 표 1>. 우리나라는협약비준국으로서담배유해성분을관리할수있는법적근거를마련할필요가있어왔다. 2) 외국및우리의현황이미독일, 이탈리아, 네덜란드, 프랑스, 핀란드, 유럽연합 EU, 호주, 뉴질랜드, 멕시코등의국가에서는담배제품의성분과배출물에대한정보를국가보건기구에제출하도록의무화하고있다. 반면우리나라의경우현행담배사업법및동법시행령에서는담배한개비에포함된타르와니코틴의함유량을표시하도록규정할뿐이고, 국민건강증진법 < 표 1> WHO 담배규제기본협약 (FCTC) 담배제품의성분규제및공개관련내용 협약조항 제 9 조담배제품성분에관한규제 세부내용 당사국총회는자격이있는국제기구와의협의하에, 담배제품의성분과배출물을검사및측정하며, 이를규제하기위한지침을제안해야한다. 각당사국은관할국가기구로부터승인을얻을경우, 그시험 측정 규제를위한효과적인입법적 집행적 행정적또는그밖의조치를채택하고시행한다. 제 10 조담배제품공개에관한규제 각당사국은국내법에따라담배제품의제조업자및수입업자가담배제품의성분및배출물에관한정보를정부당국에공개하도록명령하는효과적인입법적 집행적 행정적및기타조치를채택 시행해야한다. 더나아가, 각당사국은담배제품에포함된유독성분과이로인해발생되는배출물에관한정보를공시하도록하는효과적인조치를채택하고시행한다. 자료 : http://www.who.int/fctc/en 에서 2017. 3. 6 인출 44 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 에서도나프틸아민, 니켈, 벤젠, 비닐트롤라이드, 비소, 카드뮴등 6가지발암물질정보를경고문구에표시하도록규정하는것이전부였다. 개정안은여기에서더나아가 1담배제조업자및수입판매업자로하여금담배를판매하기전에각품목별로재료 첨가물등의이름 함량을보건복지부장관에게제출하여야하고 2보건복지부장관이지정하는측정기관에담배한개비의연기등배출물에포함된유해성분의측정을의뢰하여그결과를보건복지부장관에게보고하여야하며 3보건복지부장관은 12를통해제출되거나보고된사항을국민누구든지쉽게볼수있도록공개하도록의무화한것이다. 3) 국민건강증진법상담배제품성분및배출물유해성분공개규정의수용타당성현재담배제품성분및배출물유해성분공개를위해서국민건강증진법의소관부처인보건복지부와담배사업법의소관부처인기획재정부양기관에서비슷한내용의법안을상정해가며규제방안을마련해가고있다. 그러나이러한규제방안은다음과같은이유로국민건강증진법내로수용함이타당하다고생각된다. 첫째, 국민건강증진법은보건복지부소관법으로, 국민에게건강에대한가치와책임의식을함양하도록건강에관한바른지식을 보급하고스스로건강생활을실천할수있는여건을조성함으로써국민의건강을증진함을목적으로한다. 반면에담배사업법은기획재정부소관법으로, 담배의제조및판매등에관한사항을정함으로써담배산업의건전한발전을도모하고국민경제에이바지하는것에가장큰목적이있다고하겠다. 국민에게건강에관한알권리를충족시켜주는측면은국민건강증진법의법목적상분명하다고할것이다. 둘째, 국민건강증진법은보건복지부장관이다른관계기관의장과협의하여국민건강증진종합계획을수립하고 ( 제4조 ), 이에따라국민건강증진사업을하도록규정되어있어서국민건강과관련한사업내지제도는일차적으로보건복지부의소관사항이며보건복지부장관이총체적감독기관이된다고할것이다. 따라서국민건강증진을위한담배제품성분공개를실효성있게보장하기위해서는국민건강증진법내에보건복지부장관이유해성측정을위한담배제품수거권한및성분검사업무권한을가지고전문적인검사 분석기관에그권한을위탁할수있도록근거를두는것이타당하다고하겠다. 셋째, 우리나라가 2005년에비준한 WHO FCTC( 담배규제기본협약 ) 이행방안의하나로, FCTC 이행과관련한내용은국민의건강과관련한기본법이라할수있는국민건강증진법에두는것이타당하며이미외국의입법례 2017.04 45

에서살펴본것처럼세계주요국의경우에도 FCTC 이행과관련한사항은국가의보건당국이담당하고있다. 따라서담배제품성분과배출물의유해성분공개규정은국민건강증진법내로수용함이타당하며성분공개조항의실효성을담보하기위해담배제조업자나수입판매업자는제조또는수입하여판매한담배제품의원료, 담배연기에포함된유해성분정보를보건 청소년에게판매가금지되어있는 청소년유해약물 로써호기심많은청소년들을담배마케팅으로부터보호해야하지만교육환경보호에관한법률에따른절대보호구역에서조차화려한담배광고가성행하고있는실정이다. 이에청소년들의건강한성장을위한교육환경조성을위해절대보호구역 4) 내위치한소매점에대해서는담배광고를금지하고자하는것이다. 복지부장관에게제출하여야하고, 보건복지부 장관은제조업자등이제출한자료와실제담배 제품의성분정보가일치하는지그결과를 공개하여야할것이다. 나. 주요내용 현행국민건강증진법제 9 조의 4 제 1 항제 1 호 지정소매인 에서 교육환경보호에관한 4. 교육환경보호구역내담배광고금지를위한개정안 가. 제안이유 3) 법률 에따른 절대보호구역 내소매인은제외한다. 다만, 유아교육법 제 2조제2호에따른유치원은 절대보호구역 내학교에서제외한다. 교육환경보호에관한법률에따르면국가와 지방자치단체는유치원, 초 중 고등학교등학생의보건 위생, 안전, 학습등에지장이없도록학교및학교주변환경을보호해야할책임이있다. 담배는청소년보호법에따라 19세미만 다. 검토우선개정안은이전에광고규제가아닌금연구역지정과관련해입법발의된바있는국민건강증진법개정안 5) 이교육환경보호 3) 김승희의원대표발의 ( 의안번호 : 5453, 발의연월일 : 2017. 2. 7.) 4) 교육감이설정 고시한학생의보건 위생, 안전, 학습과교육환경보호를위하여학교경계또는학교설립예정지경계로부터직선거리 200미터의범위안의지역을교육환경보호구역이라하며, 이는학교출입문으로부터직선거리로 50미터까지인지역 ( 학교설립예정지의경우학교경계로부터직선거리 50미터까지인지역 ) 인절대보호구역과학교경계선또는설립예정지경계선으로부터직선거리로 200미터까지인지역중절대정화구역을제외한지역인상대정화구역으로구분된다. 46 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 구역에대해절대보호구역과상대보호구역에대한구분없이일률적으로금연구역으로지정하려는태도에비해신중한입법태도를보이고있다는점에서는타당하다고보여진다. 왜냐하면농어촌지역의경우직선거리 200 미터범위안에는논이나밭등이포함되므로편의점을비롯한담배소매점이밀집되어있는도시의경우와비교할때지정소매인들간에심각한불평등현상이발생하기때문이다. 이러한현실에서교육환경보호구역내의담배소매점간에지역적불평등을완화시키기위해서는교육환경보호구역중절대보호구역으로한정해서담배소매인들의직업수행의자유에대한침해를최소화하려는방안이요구되었던것이다. 개정안이이러한현실을반영한것은적절하다고보여진다. 그러나개정안은유치원의경우절대보호구역내학교에서제외하였다는점에서는아쉬운부분이있다. 청소년온라인건강행태조사 (2014) 에따르면중학교 1학년학생의처음흡연경험연령은 11 년 11.3 세에서 14년 10.8세로낮아지고있는추세로청소년을대상으로흡연진입을예방하기위한사전 형성되면바꾸기어렵다. 즉기본생활습관이형성되는유아기의흡연예방교육을통해단기적으로는간접흡연피해에대한인식을높이며유아가실제로간접흡연상황을피하고거부할수있는행동을습득하도록돕고, 장기적으로흡연의가능성을차단하는교육이필요하다. 유아는스스로방어능력이부족하며모방심리가강하다는점을고려해보면, 주변의흡연환경이유아의인식형성에큰영향을미치고있음을알수있다. 유아기는기본적인생활습관과성격, 행동양식이형성되는시기이며, 유아기에개인의건강을유지하는데필요한지식이나기술, 태도를바르게형성하는것이중요하다. 이에현재국가에서는흡연에관한유아의올바른인식제고를위하여유치원, 어린이집을직접찾아가는흡연예방교육을실시하고있다 6). 그렇다면개정안에서담배광고를교육환경보호구역중절대보호구역내소매점에서못하도록규제하면서도유치원의경우에는제외하여담배광고를정상적으로할수있도록한것은현실에역행하는입법개정이라할것이며, 이부분에대한신중한검토가요구된다고하겠다. 교육의중요도가높아지고있다. 유아기에 한번형성된인식과기본생활습관은평생 지속되며, 흡연경험역시습관화되므로한번 5) 진선미의원대표발의 ( 의안번호 : 2923, 발의연월일 : 2016. 10. 26.) 6) 한국건강증진개발원, 금연정책포럼Tobacco Free 2015 NOVEMBER VOL. 07 pp.2-9. 2017.04 47

5. 경고그림가리는행위금지를위한개정안가. 제안이유 7) 경고그림제도의효과성을높이려면무엇보다소매점등담배판매장소에서소비자들이담배제품을볼때흡연의폐해를나타내는경고그림도함께볼수있도록하는것이매우중요하다. 그런데경고그림담배가출시되면소매점내에서담배제품진열시경고그림을가리는진열장을사용하거나가격표, 스피커등을경고그림을가리는방식으로부착하여경고그림을가릴것이라는지적이있어왔다. 이에소매점등에서담배진열시에진열장이나물건등을이용해경고그림을가리는행위를금지하고이를위반할경우과태료를부과함으로써흡연율감소를위한경고그림제도의효과성을높이고궁극적으로는국민건강증진을도모하려는것이다. 나. 주요내용지정소매인등은영업소내부에서담배를진열하거나지정된장소에서담배자동판매기설치시경고그림의전부또는일부를가려서는 아니되며, 제조자등은지정소매인등에게경고그림의전부또는일부가가려지는진열장등의물품을담배소매업에필요한물품으로제공하여서는아니되며, 지정소매인등은이를사용하여서는아니된다 ( 안제9조의2 제5항및제6항신설 ). 이를위반하였을경우 300 만원이하의과태료가부과된다 ( 안제34 조제2항제2호및제3호신설 ). 다. 검토 1) 외국의입법례경고그림을도입한일부국가에서는경고그림을가리는행위를법으로규제하고있다. 이를통해담배를제조할때납세필증이나포장지, 기타방법으로경고그림을가리거나판매점에서담배를진열할때경고그림을가리는행위를함으로써정책의효과를저해하려는요인들을차단하는것이다. 대표적으로, 유럽연합 (EU) 은담배제품을진열 제조할때담뱃갑이나담배포장지에있는경고그림및경고문구가납세필인지, 가격표, 포장지, 상자또는기타물건에의해가려지지않고전체가다보여야함을법에명시하고있다. 7) 김승희의원대표발의 ( 의안번호 : 5453, 발의연월일 : 2017. 2. 7.) 48 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 < 표 2> 건강경고가리는행위규제사례 국가 EU 주요내용 담배제품이진열 제조될때, 담뱃갑이나담배포장지에있는경고그림및경고문구가납세필인지, 가격표, 포장지, 상자또는기타물건 (item) 에의해부분적, 전체적으로가려지거나방해받지않아야하고전체가다보여야함 말레이시아 멕시코 담배를진열하거나판매할때, 경고그림및경고문구가시각적으로가려지거나다른어떤물체나수단에의해보이지않게해서는안됨 담뱃갑을진열하거나광고할때, 스티커나가방, 박스, 덮개등인공적인것을사용하여경고그림및경고문구를가리거나훼손시키는모든행위를금지함 자메이카 제품을공급하거나판매하는모든사람들은장치나물건을사용하여담뱃갑에있는경고그림및경고문구를가리거나훼손하거나바꾸거나숨기거나감추는행위금지. 또한, 이러한일련의행위를하려고시도하는행위도금지함 콜롬비아 경고그림및경고문구는어떤상황에서도가려지거나제거혹은감추어져서는안됨 자료 : Campaign for Tobacco-Free Kids. (2016) 2) 가리는행위를규제하고있는국내입법례담배이외의것에대해가리는행위를규제하고있는입법으로자동차관리법과농수산물의원산지표시에관한법률을예로들수있겠다. 자동차관리법제10조제5항에서는누구든지등록번호판을가리거나알아보기곤란하게하는행위를하여서는아니되며, 제6항에서는누구든지등록번호판을가리거나알아보기곤란하게하기위한장치를제조 수입하거나판매 공여하여서는아니된다고규정되어있다. 또한이러한규정에위배되는 경우 1년이하의징역또는 1천만원이하의벌금에처해지게된다. 농수산물의원산지표시에관한법률은농수산물의원산지를속여서판매하는행위를방지하기위해서제6조제1항및제2항에서거짓표시를금지하고제3항에서는원산지를혼동하게할우려가있는표시및위장판매의범위를시행규칙으로위임하고있다. 이를구체화하고있는시행규칙 [ 별표5] 에따르면농수산물을판매하는자가외국산과국내산을진열 판매하면서외국국가명표시를잘보이지않게가리거나대상농수산물과떨어진위치에표시하는경우제14 조벌칙규정에의거 7년 2017.04 49

이하의징역이나 1억원이하의벌금에처해지게된다. 자동차관리법이나농수산물의원산지표시에관한법률이국민건강증진법과입법목적은다르지만, 무엇인가를가리는행위를통해정책적목적이희석되는것을방지한다는측면에서담뱃갑경고그림을가리는행위를규제하기위한국민건강증진법개정안을마련함에있어충분히참고할만하다고하겠다. 3) 경고그림가리는행위규제의필요성및보완방향위에서살펴본것처럼외국의경우상당수의국가에서담뱃갑경고그림을가리는행위를법으로규제하고있다. 그러나우리나라는경고그림관련법규정제정당시에가리는행위를규제하는조항을함께마련하지못하여담배업계가경고그림을가려가면서담배판매량을유지시키려는의도에대해서효과적으로대처하기어려운면이있다고하겠다. 따라서담배업계의가리는행위를통한정책무력화가능성을막기위해개정안과같은행위규제는필요적절한것이라하겠다. 다만다음과같은점에대해서는보완이이루어졌으면한다. 개정안의경우규제방식은지정소매인등의진열방식을규제하거나제조자등이경고그림의전부또는일부가가려지는진열장등의 물품을담배소매업에필요한물품으로제공하고지정소매인등이이를사용하는행위를규제하는것이다. 다시말해개정안은담배제조및소매관련당사자들의경고그림무력화시도를막을수있을뿐이다. 그러나아무리담배판매단계에서흡연자들이경고그림을잘볼수있도록진열하더라도담배케이스를이용하여담배를피우는과정에서이를볼수없다면보다확실한경고그림의효과가도출되기는어려울것이다. 더욱이경고그림도입후최근몇개월간담배케이스판매가급증했다는점은이와관련해특히우려스러운부분이기도하다. 그런데흡연자스스로사용하기위해서자신이직접종이등을이용하여담뱃갑의경고그림을가릴수있는케이스를만드는행위를규제하는것은담배가대마초나마약처럼소지나흡입자체가금지되는물건이아니라는점에서현실적으로매우어렵다고하겠다. 그러나누군가가상업적으로담배케이스를대량으로제조하여판매하는행위는그파급효과가매우크고담뱃갑경고그림이무력화될수있다는점에서규제를입법화할필요성이충분하다고생각된다. 또한앞으로당국의지속적인모니터링을통하여담뱃갑경고그림의도입취지가무색할정도로담배케이스가횡행하고그로인해규제의필요성논의가사회적으로성숙된다면, 위에서언급된자동차관리법제10 조제6항처럼행위주체를 50 국민건강증진포럼

담배규제를위한최근의국민건강증진법안 불문하고누구든지담배케이스와같은경고그림을가리는장치를제조 수입 판매 공여행위를할수없도록규제하는방향으로나아가야할것이다. 6. 나가며이상에서살펴본법안들은상당한기간동안관련기관을포함한각계의첨예한논의를거쳐규제의필요성이인정되어법안으로발의된것이라할수있다. 이법안들이국회본회의를통과하여국민건강증진법내로수용될지여부는아직알수없다. 그러나흡연으로인한피해를국민이받고있고규제를통해국민의건강을증진할필요성이있는한여러번의좌절을겪더라도결국에는법으로수용될것이다. 이는경고그림관련법안이 2002년부터무려 13년간 11 번의발의끝에 2015 년에본회의를통과한사실로도알수있다. 최근에는국민건강증진법제9조제4항제 24호 식품위생법 에따른식품접객업중영업장의넓이가보건복지부령으로정하는넓이이상인휴게음식점영업소, 일반음식점영업소및제과점영업소에해당하지아니하여규제의대상이아니면서도음료와자동판매기를통한담배판매가가능한소위 흡연카페 와같은신종영업현장에대한금연구역추가지정을위해국민건강증진법개정논의가활발히이루어지고있다. 기존의법망을교묘히벗어나는탈법행위를통해금연사각지대 ( 死角地帶 ) 가발생되지않도록보다완성된형태의법안들이발의되어국민건강증진법내로수용되도록모든정책연구및입법관련기관들의협력이절실하다고하겠다. 2017.04 51

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Ⅱ. 국내외건강증진동향 1. 영국, 일본의식품안전관리현황및시사점

영국, 일본의식품안전관리현황및시사점 Risk Communication for Food Safety of UK, Japan, and Korea 정기혜원장정소영부연구위원양윤희선임연구원 1. 들어가며 최근미국트럼프정부출범이후보호무역이주목을받고있으나 1995년세계무역기구 (WTO) 출범에따른세계무역의자유화, 개방화가여전히국제적기조를이루고있다. 자국및타국에동일한조건을부여해야하며, 특히식품안전은 CODEX 를통한기준규격의국제적조화를지향하고있다. 하지만이런국제적기조하에서도미국, 중국등과같은식품생산국과유럽, 일본및한국등식품수입국의입장은서로달라식품생산국은식품교역에관한규제완화를식품수입국은규제강화를주장하고있는실정이다. 식품교역의개방화로역내수입, 수출이자유로워지면서자국생산품과수입품이동등한대우를받게되었고식품안전사고도동일한영향을미치게되었다. 즉, 수입품의안전관리도중요한식품안전관리의한부분이된것이다. 이처럼관리의폭이넓어지다보니식품안전에관한국민과의소통이더욱중요한정책의제가되고있다. 방사능오염식품수입, 백수오사태등식품안전사건사고가발생하면식품안전분야뿐만아니라전국정에대한국민들의불안감이함께높아짐에따라정부, 국민, 업계등간의소통활성화는중요한국정현안이된다. 정부는불량식품근절을국정과제로선정하여소통전담조직 1) 을신설하는등정책적노력을기울이고있다. 세계여러국가중특히영국과일본에서는식품안전관리체계를정비하여국민과의소통을확대하고있다. 영국은광우병사건 ('90) 을계기로식품기준청 (FSA) 2) 을발족 ('00) 하였고, 2001 년 1) 식품의약품안전처내소통협력과신설 ( 13년) 2) Food Standards Agency 54 국민건강증진포럼

영국, 일본의식품안전관리현황및시사점 소비자인식도조사를통한소통강화체계를마련하였다. 일본에서는 O157('97), 가공식용유집단식중독사건발생 ( 00) 등을계기로내각부산하에식품안전위원회를신설 ( 03) 하고, 소비자중심의문제인식및해결등위해소통강화를위해소비자청을신설 ( 09) 하는등식품안전관리체계개선을위해힘쓰고있다. 본고는 2016 년 12월 11 일부터 16일까지영국, 일본의식품관련기관을방문하여논의한내용을정리하였다. 즉, 식품안전에관한소통활성화를위한추진현황및식품표시등식품안전분야주요쟁점에관한대응체계에대해수집한사례를소개하고, 더나아가국내식품안전소통강화와발전을위한시사점을개진하고자한다. 2. 식품안전관리체계및현황 가. 유럽연합 (EU) EU 내생산 유통 소비되는식품은유럽식품안전기준청 (EFSA 3) ) 의식품기준등을반영하여자국의기준을마련해야하며, EU 내국가별생산 유통 소비되는식품은국가별승인 ( 예 : 영국 FSA) 을받아야한다. 또한 EU 국가간유통식품및제3국수입식품에대한위해정보를신속히전파하고통일된식품안전관리를위한식품 사료신속경보시스템 (RASFF : Rapid Alert System for Food and Feed) 이운영되고있다. RASFF는 1992년최초운영하기시작하여 2002년에 EU 규정인 Regulation (EC) 178/2002 를통해확대 강화되었으며, 영국을포함한 27개 EU 회원국과 EU, EFSA alc EEA 4) 3개국 ( 노르웨이, 리히텐슈타인, 아이슬란드 ) 등 32개국이정회원으로가입하고있다. RASFF는유통단계등에따라경계 (Alert Notification), 정보 (Information Notification), 소식 (Information Notification) 3단계로구분되어운영되고있다. 식품이나사료가유통중에위해요소가발견되어즉각적인조치가필요한경우에 경계 가발령되고, 통보를받은회원국등은해당식품이나사료를회수조치해야한다. 3) Europe Food Standards Agency 4) 유럽경제지역 : 유럽연합 (EU) 15 개국과유럽자유무역연합 (EFTA) 4 개국으로구성된거대한단일통합시장 2017.04 55

정보 단계는식품이나사료에서위해요소가발견되었으나, 타회원국에유통되지않아특별한조치가필요하지않는경우로대개수입식품통관검사시부적합판정을받은경우에해당된다. 경계, 정보 통지를접하면회원국들은자국의세부유통정보, 원산지, 추가적인분석결과, 통제조치등에관한정보를 EU에보내면이러한회원국들의정보를수집해후속으로관련사항에관한통지를보내는데이를추가정보통지 (Additional Information notification) 라한다. 소식 은위해문제가발견되어 EU 국경에서반입거부된식품및사료에관한내용과회원국에서식품및사료안전관리에필요하다고판단되는기타정보를전달하는것으로이조치는국경에서반입거부된식품및사료는관리를강화하여반입이거부된제품이다른검역소를통해재반입되지않도록모든검역소에통지하는조치이다. [ 그림 1] EU 의식품 사료신속경보시스템 (RASFF) 추진체계 시장제어 검역제어 회원국통지 매체 사업 / 소비 비회원국국제기구 RASFF 평가 주간개요 경계정보소식연보작성 RASFF 전송 정보환류 정보환류 회원국 EFSA EFTA 비회원국 자료 : EU(2016), 내부자료 56 국민건강증진포럼

영국, 일본의식품안전관리현황및시사점 나. 영국 영국국민들은개별식품안전관리보다는비만예방, 웰빙과같은보건및건강증진, 동물복지에더많은관심을보이고있다. 영국식품기준청 (FSA) 이 15.5 월 2,000 명을대상으로실시한설문조사결과를보면잘알수있다. 즉, 식품안전과관련하여가장우려되는부분은 1 설탕첨가량 (51%), 2 음식물쓰레기 (49%), 3 나트륨첨가량 (47%) 순이었으며, 식품위해는 37% 의순으로나타난것이다. 이와같이식품안전전반에대한국민의인식이나타난주요이유는설탕, 소금등개별식품위해사항에대한불안감은있지만전반적인영국의식품안전수준에대해서는국민의신뢰도가상당히높아서인것으로나타났다. 즉, 동일한제품이라도영국내에서판매되는제품은안전하다는인식을대부분의국민이갖고있었다. 영국은식품안전을포함하여모든행정규제를내거티브방식을채택하여적용하고있는데이로인해혹발생될수있는안전문제에대해서는강력한처벌을통해문제발생의우려를최소화하고있었다. 이처럼식품안전보다는당뇨병, 비만율등식이, 생활행태와관련되는건강증진문제가사회적쟁점이됨에따라건강증진및예방적관리를위해 5년간의논의등국민적합의를거쳐 2018 년부터는설탕세를도입하기로결정하였다. 이런정부정책에따라다국적식품기업인네슬레 (Nestle) 에서는키켓초콜릿에설탕을첨가하지않기로하는등다른식품생산업체들도정부정책에협조하겠다는적극적인의지를표명하고있다. 식품업계뿐만아니라교육계에서도동참하고있는데예로초등학교에서학생들을대상으로집안냉장고속에보관된식품들의설탕성분표시를확인하는과제를내어주는등정책추진과정에서기초교육을실시하고있다. [ 그림 2] 영국내시판음료에표시된설탕등성분함량의신호등표시 자료 : FSA(2016), 내부자료 2017.04 57