2015.4.30. ETM 간담회 정서, 행동상어려움이있는학생의지도방안 말안듣는아이 와 우울한아이 중심으로 성모마음정신과소아정신과전문의김선영
I. 말안듣는아이 - 선생님이나부모님지시를따르지않아요 - 짓궂은장난을너무많이쳐요 - 또래관계가좋지않아요 / 다른아이들이싫어해요 - 충동조절, 분노조절이잘안돼요 - 스마트폰을한번시작하면시간개념이없어요
I. 말안듣는아이 모든증상이정신병리에서기인하는것은아니다! 하지만, 이러한문제가학교생활과가정생활, 건강한대인관계를유지함에있어지장을초래할정도라면.. ** 가능성있는정신병리들 -ADHD - 반항장애 / 품행장애
ADHD 란?
ADHD 아동의행동
ADHD 아동의행동
ADHD 의유병률
ADHD 의유병률
어떤아동을의심해볼수있을까?
어떤아동을의심해볼수있을까?
어떤아동을의심해볼수있을까?
ADHD 나이먹으면낫는다? Biederman et al. Am J Psychiatry 2000;157:816 818
연령에따라어떻게나타나나요?
연령에따라어떻게나타나나요?
연령에따라어떻게나타나나요?
청소년기의 ADHD 증상변화 주의력조절장애와실행기능의문제는지속. 과잉행동증상은많이감소한다. 안절부절못하는행동은항상마음이분주한주관적느낌으로내재화된다. 사춘기가되면주의력조절장애 / 실행기능이상의증상이과잉운동성 / 충동성증상보다학교기능에더큰영향을미친다. 충동성은학업외영역과더관련되어있다. - 반항장애 - 불법약물사용 - 위험하고과격한행동 ( 성적인문제등 ) - 충동적인말 - 공격성
청소년기에서 ADHD 의심하기 집중력저하 -대화중딴소리 - 부적절한대처 -학습부진 자발적생활관리의어려움 복잡한과제를조직적으로처리하지못함 안절부절못함 미루기, 미적거리기 과제완수못함 동기, 의욕저하 위험행동 ( 약물, 술, 담배, 비행행동등 )
꼭기억해야할 사춘기 ADHD 의문제들 실행기능의문제 학습문제 관계의문제 - 부모와의관계 - 또래와의관계 행동문제 - 성적인문제 - 반사회적행동 공존질환의증가
실행기능의부족의결과 1. 작업기억력문제 타인과의약속을기억하고수행하는데어려움 학교에서읽고듣고이해하는데어려움 2. 계획을세우고결과를예상하고준비하는능력저하 - 결과가닥치기전에대처하지못함 미래의보상에대한평가절하 미래의목표를이루기위해인내하지못하고당장의만족을지연시키지못함. 3. 시간감각과관리능력의부족 4. 감정조절의어려움 분노조절및좌절을견디는힘이부족 5. 말과행동의일관된유창성의감소
ADHD 와학습 1. 전반적인학교성적이낮음 (90% 이상 ) 교실내활동시주의력부족 학업생산성의감소 학습정확도의감소 (85%) 2. 교실내문제행동의증가 3. 자기조절및시간관리의어려움증가 수업및교사의수증가 쉬는시간의감소 과제수행에대한부담증가 4. 과제증가 주의력 / 실행기능저하로인한부담증가 부모의개입증가 갈등증가
ADHD 와학습 : 숨겨진문제 1. 언어문제 표현문제 : 10-54%, 화용문제 : 60% 과도한말수, 유창성부족, 논리적이며조직화된표현부족 언어의내재화지연 규칙을따르기어려움 2. 낮은평균지능 (7-10 점부족 ) 지식습득의어려움 실행기능의저하 지능에비해적응능력 ( 특히의사소통및사회성영역 ) 이더떨어짐
ADHD 와학습 : 결과 1. 또래에비해수업성취도부족 ( 평균 10-15 점저하 ) 2. 대부분의아동기학습부진이사춘기까지지속 (24-70%) 읽기 (8-39%); (effect size (ES) = 0.64) 철자 (12-30%) (ES = 0.87) 수학 (12-27%) (ES = 0.89) 이해력부족 ( 독해, 청해, 시해등 ) : ADHD 로의한작업기억력부족에서기인
ADHD 와학습 : 결과 미국자료 유급 (20-45%, 2 배 ) 고등학교때특수학급수업 (25-50%) 학업정지 (40-60%) : 규율준수및품행장애와더많이연관됨 퇴학 (10-18%, 3 배 ) 중도포기 (23-40%) 고등학교때낮은석차 (66%) 고등학교때낮은평균성적 (C 또는 D 평점이 2-4 배 ) 대학진학 (22% vs 77%) / 대학졸업 (5-10% vs 35%) 낮은최종학력 ( 재학기간이평균 1-2 년낮음 )
부모와의관계 1. 부모-십대갈등및부모스트레스 반항장애 / 품행장애가많아갈등 / 스트레스높음. 부모간갈등이더많음. 2. 부모의자녀에대한태도가더적대적이며명령조인경우가많음. 3. 사춘기자녀를회피하는부모가많음. 4. 부모훈육이부재하거나지나치게엄격한훈육이이루어지는경우가많음. 5. 전반적인생활 ( 친구, 학교, 외모, 집안일, 운전, 음주, 흡연, 여가시간, 수면, 취미생활등 ) 에서갈등발생증가.
또래와의관계 1. 절친부족 (70% 까지 ) 2. ADHD 에동반된사회성문제를가진경우 타인과의공유와협동능력부족 우스꽝스럽고과도하며멍청해보이는행동 공감능력및죄책감의부족 과도한분노및좌절표현 3. ADHD 본연의증상인충동성문제 왜곡된또래집단과의연대증가 후기사춘기때폭력적인행동및무기사용의증가 반항장애 / 품행장애가동반된경우가가장큰문제임 4. 여학생인경우성적학대의위험성증가
성적인문제 미국자료 1. 이른성행위경험 (15 세대 16 세 ) 2. 많은성행위상대자 (13.6 명대 5.4 명 ) 20 세까지 4 명을넘는성행위상대자 (60% 대 28%) 전년도성행위상대자 (2.4 명대 1.6 명 ) 3. 인간관계가없는상태에서의우발적성행위 (37% 대 19%) 4. 낮은피임사용비율 5. 십대임신의위험성증가 (24-38% vs 4-5%) 6. 20 세이전의출산비율 (37% vs 1%) : 54% 는양육권없음 7. 성병위험성의증가 (17% vs 4%) 8. 보다위험한성행위
청소년기 ADHD 의공존질환 1. 품행장애 (15-56%) 2. 불안장애 (20-35%) : 연령증가에따라서증가 3. 주요우울증 (25-35%) 4. 자폐스펙트럼장애 (22%) 자폐스펙트럼장애의 41% 에서 ADHD 진단을만족시킴. 5. 양극성장애 ( 조울증, 0-27%) 양극성장애중 80-97% 에서 ADHD ADHD 중 2-3% 에서양극성장애
청소년기 ADHD 의치료원칙 1. 아동기 ADHD의치료와방향면에서일치함. : 약물치료 + 부모교육 * 부모교육은가족치료적성격을띄게됨. * 해결중심적접근이효과적 * 가족내의사소통훈련 2. 비약물적치료 - 인지행동치료 : 동기부여가되어있는경우가능하나사춘기의심리적특징때문에쉽지않음. 오히려중기청소년기에적합. - 정신치료 : 동반질환에대한정신치료적접근가능.
ADHD 의치료 : 약물치료 1. ADHD 약물은아래증상에매우효과적임. - 주의력결핍 - 충동적행동 -감정조절부전 - 공격적이고반사회적인행동 - 실행기능및작업기억력의문제 2. 높은수준의공격성이나품행장애를동반한경우, 양극성장애가의심되는감정기복이있는경우에는기분조절제, 비전형적항정신병약물이필요할수있음.
말안듣는아이에게는어떻게?
지시하기보상하기처벌하기
지시하기
[ 효과적으로지시하는방법 ]
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효과적인칭찬방법
효과적인칭찬방법
부정적결과 ( 벌 ) 사용시기본원칙
부정적결과전략정리
II. 우울한아이 - 재미있는게아무것도없어요 - 공부에집중이안돼요 - 짜증이쉽게나요 - 스트레스를받으면배가아파요
소아청소년우울증에대한몇가지사실들 소아, 청소년의 10~15% 는우울증증상을경험함. (Smucker et al., 1986) 1~6세사이아동의 1%, 7~12세사이아동의 2% 는우울증을앓고있음 청소년의 9~13% 는치료가필요한정도의우울증을갖고있음 우울증을가진청소년의절반가량은술, 담배나약물에손을댄다. 미국에서자살은청소년의사망원인중 3위
발달단계에따른우울증의증상양상 ** 영유아기 (0-1.5 세 ) 활기가없음 애착형성에문제가생김 Anaclitic depression (Rene Spitz) - 부모와오래분리되거나양육자가자주바뀌는경우에생기는유아우울증 ( 또는어머니의우울증 ) - 수용소나고아원에서자라는아이 - 칭얼거림, 위축, 체중이늘지않거나감소, 성장장애, 감염에잘걸림, 무표정, 지적인발달이일어나지않음, 사회적관계가형성되지못함.
걸음마기 (1.5~3 세 ) 짜증스러운기분 발달이늦음 - 걸음마, 언어, 대소변가리기등 악몽, 야경증, 자해행동 유난히매달림, 지나친공포 / 불안 지나치게반항적인행동 잘놀지않음
학령전기 (3~6 세 ) 잘웃지않음, 슬퍼보임, 무관심 짜증, 분노 또래관계에서위축, 행동이느려짐 잘놀지않음 신체적증상호소 슬프다고말로표현, 무가치감 무서움을타고겁이많음 / 공포 / 불안 자살에대한사고
학령기 / 초등학교 (7~12 세 ) 성인의우울증과유사한면이나타남 수행능력의저하가현저해짐 - 학교성적, 운동능력, 집안에서할일등 또래관계를피함. 반항적성향, 분노, 자주싸움을함 과잉행동, 집중력장애 신체적증상, 불안증상 등교거부 자살사고
청소년기우울증 (12~18 세 ) 무쾌감증 ( 즐거움이없음 ) 희망이없음 낮은자존감 기분의변덕이심함, 분노 학교성적저하 또래관계위축 너무많이자고많이먹음 비행, 약물남용, 성적으로난잡해짐 자살시도 ( 실제성공많음 )
우울증 : 어떻게알아차리나? 1. 반드시우울한기분이나타나지는않는다. 2. 오히려집중력장애와학습저하로나타남. 3. 여기저기아프다는신체증상의호소가많음. 4. 무엇보다인간관계가달라진다. - 친구들이줄거나, 만나지않거나예전과는다른부류의친구들을만나기시작함. - 어른들과의관계가악화되고회피함. 5. 비행이나일탈행동이주된증상인경우도있음. ( 우울성품행장애 라는진단명도존재함 )
성인우울증과의차이점 ** 기분 성인의우울증은우울한기분이많지만 소아청소년은짜증스러운기분 (40%) 을많이보고 기분을 행동화 - 반항적이고적대적인행동으로나타남. - 즉, 반항의이유가우울한기분때문일수도있음.
** 즐거움이 없음 (무쾌감증) 지루하고 / 귀찮고 / 의욕이 없고 / 재미가 없고 / 피곤함 (50~70%)
** 인지적증상 집중력장애 - 주의력결핍과잉행동장애와유사한증상 무가치감 - 아무도나를좋아하지않아요. - 나는아무런가치가없는아이같아요. 죄책감 - 모두내잘못이에요. - 나는지금벌을받고있어요. 인지적인증상들은표현하기어려워함.
** 신체증상 고통을표현하는방식의하나 어린아동들에게서많음. 복통, 두통, 식욕변화 ** 불안 우울이불안과혼합되어나타나는경우가많음. 분리불안장애 : 부모와떨어지는것을힘들어함, 등교거절 공포증 범불안장애 : 걱정이많고늘긴장해있는아이
** 환경과의마찰 학교성적의저하 : 갑작스러운성적저하가나타날때우울증이원인일수있음 또래관계에서위축, 갈등, 자신없어함 권위적대상 ( 교사, 부모 ) 과의문제발생 문제가생겼을때해결하기어려워함
** 행동증상 우울한기분을 행동화 또는 외현화 비행, 일탈행동, 규칙어기기 : 자신의행동에대해불만족스럽고슬프게느끼는경우가많음. 가족내에문제가많을수록비행으로나타나는경우가많아짐.
우울증의원인 : 정신과질환의개념 생물학적요인 심리학적요인 환경적요인
왜우울증이생길까? 통합적모델 자기와타인에대한인지적표상 가족의경험 생활스트레스 우울증 생물학적특성 대인관계능력
우울증의심리, 환경적요인 갑작스러운생활사의변화 어린시절의외상 부모나가까운사람의상실 가족내의불화 아동학대 지나치게엄한처벌 신체질환 학업스트레스, 학원스트레스 비슷한스트레스에반복적으로노출 : 스트레스상황에대한생물학적민감성, 스트레스에대한병적반응을증가
** 대인관계특성 자기주장이약함 의존적임 또래와시간을적게보냄 또래와의갈등을해결하는데어려움 또래에게신뢰감을주지못함 또래로부터의지지가부족
** 우울한어머니의영향 영유아기 - 감정표현이적음, 감각운동자극부족 - 좀더적대적이고분노에찬표현 걸음마기, 학령전기 - 언어표현이적고, 아이의말에덜반응함 - 아이를다루고갈등을해결하는데어려움 - 어머니자신의문제에집중하느라아이의행동에주의를기울이기어려움 학령기, 청소년기 - 보다비판적이고부정적인태도 - 사소한일을문제가있는것으로지나치게인식
** 인지적요인 학습된절망감 (Learned helplessness) - 계속되는어떤 학습 으로인해, 자신이환경에대한통제권을전혀가지지못하고있다고자각함. - 지속적이고반복적인좌절 포기 우울한귀속스타일 (Depressive attributional Style) - 나쁜일은내탓이고, 영속적이며, 일반적인원인 - 좋은일은외부환경덕이고, 일시적인것이고, 특별한원인
약물치료 정신사회적치료 - 개별정신치료 놀이치료 역동적정신치료 - 인지행동치료 - 대인관계정신치료 입원치료 가족치료 우울증의치료
우울증과게임중독 게임중독과가장많이관련된정신과문제 초등학생 : 주의력결핍과잉행동장애 고등학생 : 우울증 ( 하지현, 유희정등 ; J Clin Psychiatry, May, 2006)
청소년기우울증의예후 1. 90% 이상이주요우울삽화에서 1-2년이내에회복 2. 성인과마찬가지로재발이매우잦음. 3. 성인기까지지속되는만성적인질환 성인기까지추적했을때, 우울증상의빈도, 자살기도, 양극성장애의발병률이높고, 사회적응에도문제가많았음. ** 우울감은사춘기아동의시기적특성일수있으나우울증은만성적질병이다. 감별을통한적극적인치료가필요하다.
자살과우울증 우울증을가진소아청소년의 70% 에서자살사고를갖거나자살을시도 우울증을가진 10대의 36% 에서자살을기도 예전에시도했던경험이있는아이는더많이시도
연령별사망자대비자살자비율 30 27.41 25 21.22 20 16.13 15 11.67 10 6.94 5 0 3.93 2.32 0.07 1.12 10세미만 10대 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대
우울한아이에게는어떻게?
우울한어린이에게부모와선생님은, 아이의마음을표현할수있는통로가되어주어야합니다. 아이가하는말을비판없이잘들어주십시오. 들어주는것만으로도아이는보호되고있고돌보아지고있다고느낍니다. 일상적인일들에대해매일대화하는습관을가지십시오. 아이의기분을이해하고싶고, 돕고싶다는뜻을분명히전달해주십시오.
아이가하고싶은활동, 잘할수있는활동을하도록하되, 압력을주지마십시오. 작은성공이라도진심으로칭찬하고격려해주십시오. 아이의우울한기분이스스로처리가능한정도인지, 기분에압도당해일상적인일을할수없는정도인지구분하는것이중요합니다.
우울한청소년에게부모와선생님은, 직접대화를시도하십시오. 이해하고돕고싶다는뜻을분명히전달하십시오. 당신을아이의입장에놓고생각해보십시오. 아이가좋아하고잘할수있는활동을하도록해주십시오. 작은성공이라도칭찬하고격려하십시오. 증상때문에일상생활이어려워지면, 반드시전문가를찾으십시오.
마지막으로.. 다른어른들의방식과는다르게.. 이시기를함께 버텨준다.