J Korean Orthop Assoc 2007; 42: 91-97 변형 Brostrom 술식을이용한만성족근관절외측불안정성의치료 안재훈이영근정세현최원식 Treatment of Chronic Ankle Lateral Instability using Modified Brostrom Procedure Purpose: To analyze the results of modified Brostrom procedure for chronic ankle lateral instability. Materials and Methods: Twenty six patients were followed up for more than 1 year after performing the modified Brostrom procedure. The mean age was 35.3 years, and the mean follow-up period was 2.4 years. Anterior and varus stress radiographs were taken in all cases, and a preoperative MRI was taken in 22 cases. Clinically, the Karlsson scale and Sefton grading were used. The effects of age, injury pattern and associated injury such as osteochondral fracture on the clinical results were analyzed. Results: Radiologically the difference in anterior displacement between the affected side and contralateral side was 3.1 mm, and that of the varus tilt was 4.2 o. At the last follow-up, the Karlsson scale had increased from preoperative 47.5 points to 90.3 points. There were 14 excellent, 8 good, 3 fair and 1 poor results according to the Sefton grading. The results were significantly worse in patients over 50 years of age. An osteochondral fracture or degenerative changes also lowered the level of patient satisfaction. Conclusion: The modified Brostrom procedure appears to be a safe and highly satisfactory procedure. However, a more careful approach is needed for patients over 50 years of age or with associated degenerative changes. Key W ords: Ankle joint, Lateral instability, Modified Brostrom procedure 서론족근관절외측부인대의손상은가장흔한스포츠손상의하나로서그중일부의환자에서는기능의회복을얻지못하고만성불안정성으로진행하게된다. 이런만성족근관절불안정성은보조기착용과함께비골근강화운동, 심부감각훈련등을통해대부분치유되지만 11), 수술적치료가요구되는경우도 20% 까지보고되어있다 12). 만성족근관절불안정성에대한수술방법으로는단비골건을이용한건고정술 5,9,10) 로대표되는비해부학적 방법과신연된외측측부인대를단축시켜재봉합하는해부학적방법 3) 으로나뉠수있으며각술식에대한많은연구결과가보고되고있다 1,6,19,22,26,27). 이중특히변형 Brostrom 술식 14) 은기술적으로쉽고족근관절의운동범위를보존할수있으며비골건의손상이나비복신경의손상을최소화할수있는장점을가지고있어널리쓰이고있다 15,21). 저자들은보존적인방법으로증상의호전이없는만성족근관절외측불안정성에대해변형 Brostrom 술식을 통신저자 : 안재훈대전광역시서구둔산동 1306 을지대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 042-611-3279, 3280 FAX: 042-259-1289 E-mail: jhahn@eulji.ac.kr * 본논문의요지는 2005 년제 49 차대한정형외과학회추계학술대회에서구연되었음. Address reprint requests to Jae Hoon Ahn, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University College of Medicine, 1306, Dunsan-dong, Seo-gu, Daejon 302-799, Korea Tel: +82.42-611-3279, 3280, Fax: +82.42-259-1289 E-mail: jhahn@eulji.ac.kr 91
92 시행하고 그 결과를 분석함으로써 수술 시 및 술 후 치료 이를 절제하고, 없는 경우는 늘어난 인대를 2-3 mm 정 에서 주의할 점과 수술 후 예후에 영항을 미치는 인자들 도 단축한 후 2-0 Ethibond 봉합사를 이용하여 봉합하 을 알아보고자 하였다. 였다(Fig. 1). 이때 족관절의 위치는 중립 굴곡 및 5도의 외반 위치에서 결찰하였으며 이후 하 신전 지대(inferior 대상 및 방법 extensor retinaculum)를 pants-over-vest 방식으로 1. 연구 대상 외과 골막 부위에 봉합하여 인대를 보강하였다. 비골건의 1999년 3월부터 2005년 6월까지 만 6년 동안 본원에 부분 파열이 동반된 1예에서는 종 절개를 이용하여 인대 서 만성 족근 관절 외측 불안정성으로 진단받고 변형 봉합술과 함께 파열된 비골건의 변연절제술 및 봉합을 시 Brostrom 술식을 실시한 환자 30예 중 1년 이상 추시가 행하였다. 가능하였던 26예를 대상으로 하였다. 수술의 적응증은 술후 처치로 족근 관절의 중립 굴곡 위치에서 단하지 족관절의 불안정성을 호소하는 환자로서 임상적으로 전 석고 고정을 하여 4주간 고정 후 관절 운동, 비골근 강화 방 전위 검사상 양성인 환자를 대상으로 최소 3개월 이상 운동 및 위치 감각 훈련 등의 점진적인 재활 치료를 시행 비골근 강화 운동과 위치 감각(proprioception) 훈련 등 하였다. 의 재활 치료에도 반응하지 않는 경우로 하였다. 환자의 성별은 남자 14예, 여자 12예였고, 연령은 최소 15세, 최 3. 방사선학적 및 임상적 평가 대 66세로 평균 나이는 35.3세였다. 좌우측의 비는 13 방사선학적으로 모든 환자에서 술전에 족근 관절 전후 13으로 양측의 차이가 없었다. 추시 기간은 최소 1년에 면 및 측면 사진 그리고 전방 및 내반 스트레스 사진을 서 최대 6.2년으로 평균 2.4년이었다. 촬영하고 정상측에 대한 환측의 전방 전위 및 내반 경사 의 차이를 측정하였다(Fig. 2). 또한 22예에서 술전 자기 2. 수술 방법 및 수술 후 처치 공명 영상 검사를 시행하여 동반된 관절 질환의 유무를 전 예에서 먼저 족근 관절 관절경을 시행하여 관절 내 확인하였다. 병변의 유무를 확인하고 그에 따른 처치를 하였다. 이후 임상적 평가로는 술전 및 최종 추시 시에 족관절의 배 족근 관절 외과의 전하부를 따라 곡선 절개를 한 후, 그 굴, 족굴, 내반 및 외반의 관절 운동 범위를 고관절 및 하부에서 비골건을 찾아서 하방으로 견인하고 전거비 인 슬관절의 신전 상태에서 각도기를 이용하여 측정하고 대 및 종비 인대를 확인하여 비골하 부골이 있는 경우는 student t-test를 이용하여 그 차이를 분석하였다. 다음 Fig. 1. Intraoperative photograph showing a lax calcaneofibular ligament (held with forecps) and a large Os subfibulare (black arrow). Fig. 2. Ankle stress radiograph of an 18 year-old female patient showing varus instability of the right ankle and Os subfibulare.
93 으로 Karlsson scale 19) 을술전및술후최종추시시에측정하고비교하여증상및기능의향상정도를확인하였으며, Sefton 25) 의등급표를이용하여술후결과를우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로분류하였다. 또한환자들을연령, 이환기간, 손상의종류및동반질환의유무에따라각각두군으로나눈후 Sefton의등급에의한양호이상을만족, 보통이하를불만족으로분류하고 Fisher's exact test를이용하여각각의인자가수술결과에미치는영향을통계학적으로분석하고자하였다. 결과스트레스방사선사진상환측의정상측에대한전방전위의차이는평균 3.1 mm였고, 거골경사각의차이는평균 4.2도로서정상측에비해환측의불안정성이관찰되었다. 자기공명영상소견상전거비인대의파열이확인된경우가 22예중 10예였고전거비인대의비후소견을보인것이 4예였으며종비인대의파열소견은자기공명영상에서는확실하지가않았다. 한편족근관절내 삼출액은 20예에서관찰되었고거골하관절의삼출액도 2예에서관찰되었다. 임상적으로술전에비해최종추시시의관절운동범위는배굴및족굴은각각평균 1.8도및 2.5도감소하였으며, 내반및외반은각각 1.2도및 0.9도감소한것을관찰하였으나통계적으로유의하지는않았다 (p 0.05). Karlsson scale 은술전평균 47.5 점에서술후평균 90.3 점으로증가하였으며 Sefton의등급에의한결과는우수 14예, 양호 8예, 보통 3예, 불량 1예를보여 85% 에서양호이상의결과를나타내었다 (Table 1). Sefton의등급상양호이상과보통이하의군간에관절운동범위의변화에대한유의한차이는관찰되지않았다 (p 0.05). 또한 Sefton의등급과 Karlsson scale 의연관관계에대해서는 Sefton의등급상양호이상의군은전예가 Karlsson scale 이 85점이상이었으며, 보통이하의군은전예가 70점이하로서두분석방법간에특별한차이를볼수없었다. 전체 26예중 50세이상이 5예, 50세미만이 21예였으 Table 1. Patients Data No. Sex/age Work Osteochondral Os Degenerative Preop. Postop. Sefton (years) injury lesion subfibulare change Karlsson Karlsson grade 1 M/18 45 95 Excellent 2 F/39 54 95 Excellent 3 F/18 44 95 Good 4 F/54 39 67 Fair 5 M/20 49 95 Excellent 6 M/22 54 95 Excellent 7 M/31 54 95 Excellent 8 M/62 54 95 Good 9 M/18 42 97 Excellent 10 F/25 57 90 Good 11 F/57 29 65 Fair 12 M/40 39 90 Good 13 F/49 47 54 Poor 14 M/53 29 65 Fair 15 F/66 39 87 Good 16 M/28 59 90 Excellent 17 M/39 42 87 Good 18 F/23 39 92 Excellent 19 F/38 35 90 Excellent 20 M/33 39 95 Good 21 F/23 54 95 Excellent 22 F/15 34 90 Good 23 M/28 34 92 Excellent 24 F/44 39 92 Excellent 25 M/35 34 90 Excellent 26 M/40 34 95 Excellent
94 Table 2. Factors affecting the Postoperative Results Results Satis- Unsatis- Signifi- Factor faction faction cance Age (years) 50 2 3 50 20 1 Occupational injury (+) 3 1 (-) 19 3 Athletic injury (+) 7 0 (-) 15 4 Osteochondral fx. (+) 6 2 (-) 16 2 Os subfibulare (+) 9 1 (-) 13 3 Degenerative change (+) 2 2 (-) 20 2 p=0.01 p=0.51 p=0.26 p=0.36 p=0.49 p=0.09 며, 이환기간은 10년미만이 23예, 10년이상이 3예였다. 손상의종류로는산업재해로인한손상이 4예, 운동선수에서발생한손상이 7예이었다. 동반질환은 26예중 19예에서발견되었으며골연골병변 8예, 비골하부골 10예, 전방골극등의퇴행성변화 4예, 비골건부분파열 1예, 외과골절 1예등이있었다. 결과에영향을미치는인자분석에있어서환자의나이가 50세이상인경우 5예중 3예에서보통이하의결과를보여 50세미만 21예중 1예에비해그만족도가통계학적으로유의하게떨어졌다 (p 0.05)(Table 2). 동반질환중골연골병변이있었던경우 8예중 2예, 퇴행성변화가있었던경우 4예중 2예에서보통이하의결과를보여그만족도가떨어졌으나유의수준을 0.05로했을때는통계학적으로유의하지않았으며, 개체수가적은관계로유의수준을 0.1로했을때는퇴행성변화가있었던경우 p값이 0.09 로유의하였다. 그외이환기간이나손상의종류및다른동반질환은결과에유의한영향을미치지않았다 (p 0.1). 한편신경손상이나감염, 재수술등의합병증은 1예에서도관찰되지않았다. 고찰최근스포츠및여가활동의증가로인하여족근관절손상이늘어나고있는데이중외측염좌가대부분을차지하며그손상의 85% 가내번에의해발생하게된다 12). 이러한외측염좌후지속적인불안정성이발생하는빈도는 15% 에서 48% 까지보고되고있으며비골근강화운 동, 위치감각훈련등의물리치료를통해그증상이완화될수도있으나결국일부는수술적인치료를요하게된다 7,11). 만일만성불안정성을방치할경우는외상성관절염등의합병증이초래될가능성이높아지게된다 16). 만성족근관절외측불안정성에대한수술방법들로는 50여가지이상의술식들이발표되고있는데늘어난외측측부인대를단축시킨후봉합하는 Brostorm 술식 3) 등의해부학적방법으로부터단비골건의전부혹은일부를이용한건고정술 5,9,10), 그리고유리자가건혹은동종건을이용한재건술까지 7) 다양한방법이시행되고있다. 건고정술은관절의안정성이란측면에서는우수하나광범위한절개, 정상해부학적구조물의희생, 관절운동범위특히내번의감소등의단점으로인해그적응증이제한적이며 2), 해부학적방법인 Brostorm 술식은비교적안전하고술후내번관절운동의장애가적어일반적인운동선수나무용수등에서도좋은결과가보고되고있으나 15,19), 인대의결손이심하거나과체중혹은심한신체적활동을요하는경우에는실패할가능성도언급되고있다 7,13). 1966년 Brostrom 3) 은족관절의불안정성에대해전거비인대및필요한경우종비인대까지해부학적으로봉합하는방법을처음발표하고총 60예에서족관절및거골하관절운동의제한없이좋은결과를얻을수있었다고보고하였으며, 이후 Gould 등 14) 은 Brostrom 술식을변형하여인대봉합후하신근지대로보강함으로써종비인대의파열로인한족관절및거골하관절의복합불안정성에유용한방법을고안하고 50예에서역시우수한결과를보고하였으나명확한분석방법을기술하지는않았다. 또한 Messer 등 22) 은변형 Brostrom 술식을시행한 22예중 20예 (91%) 에서 Karlsson scale상우수및양호의결과를보고하고관절운동범위의감소가없는안전한방법이라고하였으나전반적인인대이완이있었던 5예에서는양호의결과만을얻었다고보고하였다. Karlsson 등 18) 은 Brostrom 술식을이용하여치료한 152예중 87% 인 132예에서양호이상의결과를얻고임상적및방사선학적으로안정성을보인다고하였으나역시불만족스러운 20예중 16예가전반적인관절과운동 (joint hypermobility) 환자와만성인대부전환자라고하였다. 본연구에서도변형 Brostrom 술식을사용한치료결과임상적으로술전에비해유의한관절운동의제한이없이관절의안정성을얻을수있었으며술후
95 Karlsson scale이현저히증가하여다른연구와유사한결과를얻을수있었다. 또한 Sefton의등급에의한결과에서도 85% 에서양호이상의결과를나타내었는데이경우의 Karlsson scale은모두 85점이상으로두분석방법간의연관성을관찰할수있었다. 한편본연구에서결과가좋지않은 4예중불량 1예와보통 1예는전반적인관절과운동을보인환자로서수술후불안정성이재발한경우였으며이중불량의경우는퇴행성변화도같이있었던경우로서역시전반적인인대부전의경우에는변형 Brostrom 술식의효과가좋지않음을알수있었다. 따라서이런경우는 Chrisman-Snook 술식과같은건고정술방법이나 Girard 등 13) 이발표한것과같이변형 Brostrom 술식에더해단비골건의전방 1/3을원위비골에고정함으로써안정성을증가시키는변형 Brostrom- Evans 술식을사용하는것이좋을것으로생각되었다. 또한불만족의경우중그외보통 2예의경우 1예는퇴행성변화가있었던경우이고, 다른 1예는산업재해환자로서골연골병변이거골및원위경골에같이동반된경우로 2예모두불안정성의재발보다는통증에의해만족도가떨어진경우였다. 한편본연구에서환자의나이가 50세이상인경우 5예중 3예에서보통이하의결과를보여 50세미만에비해그결과가좋지않았는데이는아마도나이가많은경우장기간의이환으로인하여인대가마멸된경우및퇴행성변화로인한연골손상이발생한경우가많아지는것이원인일것으로생각된다. 이는또한본연구의만족도가타연구결과에비해약간낮은것도위에언급된대부분의다른연구결과 13,18,22) 의경우대상환자의나이가 50 세이전의환자들인데비해본연구의경우는 50세이상이 26예중 5예로서고령의환자가더많이포함된것이원인으로작용한것으로추측된다. 산업재해로인한손상의경우결과가좋지않다는보고 20) 가있으며, 본연구에서는산업재해의경우 4예중 1예가불만족으로그렇지않은경우 22예중 3예에비하여그빈도가좀높았으나통계적으로유의하지는않았다. 한편운동선수에서발생한손상여부는역시통계적으로유의하지는않았지만비운동선수에비해오히려결과가좋았는데이는아마도고령의환자및산재환자들이비운동선수군에포함된것이원인일것으로생각된다. 족근관절의만성불안정성에는골연골병변, 비골하부골, 전방충돌증후군또는비골건의파열과같은손상이동반되는경우가종종있으며 20), 이러한동반질환을교정하지않을경우그수술결과에심각한영향을미칠수있다 23). Davis 8) 는외측측부인대의불안정성에의한심한거골경사와거골의내측에생긴골연골병변의발생빈도에서로상관관계가있다고보고한바있으며, Hintermann 등 17) 은외측측부인대의수술시관절경을이용하여전체의 66% 에서연골손상을확인하고관절경이관절내다른병변을확인하는데좋은도구가된다고보고하였다 15). 본연구에서는 26예중 22예에서수술전자기공명영상검사를시행하여동반된관절질환의유무를확인하였고또한전예에서수술시관절경을이용하여관절내이상을확인하고필요한수술적처치를한후인대수술을시행하였다. Messer 등 22) 은지혈대시간을줄이기위하여관절경술식이끝난후지혈대를한다고하였으며본연구에서도역시관절경술식은지혈대없이시행하고인대수술을할때지혈대를이용하여대부분의환자에서전체지혈대시간을 1시간이내로제한할수있었다. 동반된관절내질환이있는만성족근관절불안정성에대한수술결과는그렇게많이보고되어있지않다 20,23). Cannon과 Hackney 4) 는만성족관절불안정성을가진환자중전방충돌증후군이동반된경우골극을제거함으로써좋은결과를보고하였고, Scranton 등 24) 은골극과같은동반질환에대한치료가적절히이루어지는한골극의유무는수술결과에영향을미치지않으며또한퇴행성골극이동반된경우에도인대재건술은반드시시행되어야한다고하였다. Lee 등 21) 은관련질환이있는만성족근관절불안정성의경우대체적으로불만족스러운결과의빈도가높으며 51예중보통이하의결과로나온 4예모두골연골병변이동반되었다고하였으나, Komenda와 Ferkel 20) 은골연골병변이동반된 9예에대해관절경적수술및인대재건술을시행하여모두양호이상의결과를얻었다고하였다. 본연구에서는골연골병변이있었던경우 8예중 2예, 퇴행성변화가있었던경우 4예중 2예에서보통이하의결과를보여각각그렇지않은경우에비하여만족도가떨어졌으나유의수준 0.05를기준으로했을때는통계학적으로유의하지는않았다.
96 결론만성족근관절외측불안정성에서변형 Brostrom 술식은비교적안전하면서도환자들에게높은만족도를줄수있는술식으로판단되며, 50세이상의환자및퇴행성변화가있는경우는수술에대한보다신중한접근이필요한것으로생각된다. 참고문헌
97 = 국문초록 = 목적 : 대상및방법 : 결과 : 결론 : 색인단어 :