2016.09 심평원자보심사관련불만높아지는의료계 건강보험심사평가원의자동차보험위탁심사와관련해일선의료기관의불만이가중되고있는것으로드러났다. 동일한사안이라도자동차보험심사시건강보험청구건대비삭감되는경우가허다해역차별을받고있다는것이다. 최근심평원이공개한요양기관간담회자료등에따르면자동차보험심사가민간보험사쪽에편향됐다는지적이제기됐다. 우선 CT, MRI 등영상촬영시기준이엄격해삭감이진행되는경향에대한불만이가장많았다. 실제로지난해심평원집계자료에따르면 CT, MRI 등영상촬영집중심사등으로진료비 786억원을삭감 (2015년기준 ) 시킨바있다. 이와관련, A 종합병원관계자는 위탁심사후 CT, MRI 심사기준이엄격해졌다. 이는자동차보험이건강보험보다더강화된기준으로적용되는것으로부당하다 고언급했다. B 의료기관관계자역시 교통사고환자특성을반영해응급실에머무는동안찍은영상촬영에대한심사기준확대가필요하다 고요청했다. 현재심사기준상관찰기간없이 CT나 MRI촬영이가능한경우는 두부외상은의식소실 GSC 혹은신경학적이상소견등이확인되는경우 척추촬영도신경학적이상소견등이확인되는경우등으로제한된상태다. 이에심평원자동차보험심사센터는 자동차손해배상보장법제12조의2 및시행령 11조2의규정에따라심사가진행되고있다. 다만, 청구경향이나자동차보험환자의특성을최대한반영해심사가이뤄질수있도록심사기준확대를건의할예정 이라고답변했다. 주로쓰이는치료재료인정범위도건강보험대비축소됐다는불만도이어졌다. C 의료기관관계자는 척추고정술시행시골대체제로 DBM을사용하는경우건강보험에서는비급여로인정받지만자동차보험에서는삭감된다. 결국환자가역차별을당하고있다 고지적했다. - 1 -
D 병원관계자도 자가골이부족해추가적으로사용한 DBM에대해자동차보험진료수가분쟁심의회에서는인정하는사례가있다. 심사시에도이부분을인정해야한다 고강조했다. 심평원자동차보험심사센터는 심의회는보험사가의료기관이합의해만든민사자율조정기구이다. 심평원은자동차보험진료수가에관한기준에따라요양급여대상인치료재료를우선인정하고있다 고설명했다. 한편자동차보험심사센터는오는 8월부터 2018년 5월까지 22개월동안보험사로부터 109억원을지원받아차세대심사시스템을구축한다. 의료기관의이의제기신청방법및프로세스개선과기관별맞춤형종합정보서비스를제공할계획이다. 부당청구와허위청구사이모호한경계 흐릿하고분명하지않은것을우리는 ' 모호하다 ' 라고표현한다. 부당청구와허위청구의경계가딱그렇다. 그애매모호한경계가한의사의자살사건으로공론화된이후개선으로까지이어지고있다. 경기도안산에서발생한한비뇨기과의사의죽음이정부의강압적인현지조사영향이라는인식이확산되면서의료계는정부에분노의목소리를쏟아내고있다. 경기도의사회는전국의사추모대회를시작으로 49재제사의례, 보건복지부에항의방문등을기획하고있다고한다. 정부는대한의사협회와논의를통해제도를고치겠다며전향적인자세를취하고있다. 사실현지조사제도개선은사건이발생하기전부터이미진행되고있던사안. 조금더적극적, 집중적으로, 빠르게개선할수있게됐다는게달라진점이라고할수있겠다. 현지조사는허위, 부당청구개연성이높은요양기관에대해실시한다. 8만3000여개이상의요양기관중 1% 에도미치지않는극소수다. 여기에도허점이있어억울한사연들이나오고있다. 정부와의료계는부당청구와거짓청구의모호한경계, 즉 ' 착오청구 ' 개념에대해머리를맞대고민하고있는것으로알려졌다. 전혀고의성없이, 급여기준등을잘못알아서급여청구를했던것일뿐인데몇년치누적된금액의환수폭탄을맞는억울한일은막아야한다는데공감대를형성한것이다. 일례로환자진단후라식수술여부를판단해야하는데 ' 라식수술 = 비급여 ' 라는공식같은편견에사로잡혀진찰료는무조건삭감부터하거나부당청구로간주하는것이다. 유방암검사도단순히검사만하면비급여, 유방통증을호소하는환자에게실시한검사는급여청구를했던한산부인과원장은부당청구라는이유로현지조사를당했다. 그는요양급여비환수와과징금처분을받아 4000여만원을토해내야했다. - 2 -
누가봐도악의적거짓이명백한의사에대해처분하는것은이견이없다. 단, 부당과허위사이에없는중간점이필요하다. 정부는착오청구가쌓이기전에찾아내는시스템을구축해야한다. 부당한부분에대해서는적극적으로이의제기하고들을수있는절차도별도로만들어야한다. 의사들도헷갈리는급여기준이있다면심평원에꼭물어봐야한다. 넘쳐나고수시로바뀌는급여기준을일일이꿰고있기란사실상불가능하다. 만족할만한답변을들을때까지묻고또물어야한다. 물론악의적인마음은당연히금물이다. 티눈 사마귀제거술삭감근거가도대체뭔가요? 티눈 사마귀제거술삭감의근거가뭔가. 심사에여지를남겨야한다. 최근대한외과의사회추계연수강좌에서건강보험심사평가원의급여기준에대해개원의들이나온말을요약하면이렇다. 경기도안산시비뇨기과원장이현지조사를받았던항목중대표적인것으로알려진사마귀제거술의급여기준문제가학회장에서도등장했다. 심평원서울지원심사평가2부서정민차장은 ' 외과에서의심사조정기준및변화 ' 를주제로발표했다. 서차장이사마귀와티눈제거에대한심사사례를발표하자개원의들은급여기준의문제점을지적했다. 서차장에따르면전박부 ( 팔꿈치부터손목까지부분 ) 에생긴사마귀제거술을급여로산정하면전액본인부담으로조정된다. 2001년고시된급여기준에따르면사마귀또는티눈이손등이나전박부에생기면업무또는일상생활에지장이없는것으로간주해비급여대상이다. 발바닥, 발가락, 발등에생겨보행이나신을신는데통증이나불편을주면사마귀및티눈제거는급여대상이다. 서차장은 " 급여를위해서는진료기록부에업무, 일상생활지장여부를꼭기록해야한다 " 고강조했다. 서차장은티눈제거술급여기준에대해서도설명했다. 발등에생긴 5개티눈을제거한후 300% 를산정했다면 200% 만인정된다. 역시 2001년고시된급여기준에따르면티눈제거술실시시첫번째는 100%, 두번째부터는 - 3 -
50% 를산정하는데최대 200% 까지산정한다. 발등 ( 손등 ) 과발가락 ( 손가락 ) 사이에생긴티눈은타범위로간주해소정금액을각각산정한다. 서차장은 " 티눈개수마다각각 100% 씩산정해서청구하는데급여기준에따르면최대 3개까지만된다 " 며 " 조정이되면금액이커지는부분이니특히주의가필요하다 " 고말했다. " 티눈제거술개수제한근거뭔가 " 서차장의발표가끝나자급여기준이명확하지않다는비판이이어졌다. 외과의사회는 " 사마귀제거술급여문제는경기도안산시비뇨기과원장사망사건과밀접한관계에있다 " 며 " 업무, 일상생활지장여부에따라급여가결정되는건상당히모호하다 " 고말했다. 그는 " 예를들어택시기사가엉덩이에사마귀가나면하루종일앉아서운전을해야하는직업적특성때문에업무나일상생활에지장을받지만엉덩이부위사마귀는급여가되지않는것으로알고있다 " 며 " 심사에여지를남겨줘야한다 " 고지적했다. 티눈제거술도 3개를넘으면조정이되는부분에대해서도의문을제기했다. " 하루에 3개이상티눈제거술을하지말라는이야긴데, 4개이상해야하는환자에게는다른날짜에오라고해야하는상황 " 이라며 " 결국환자가불편하게되는것이다. 횟수제한이왜있는지도모르겠다 " 고비판했다. 서울광진구 A외과의원원장도 " 오른쪽팔에사마귀가 10개있는환자를 3시간에걸쳐제거술을했는데결국에는삭감으로되돌아오는것이다 " 라며 " 티눈을 5개제거하면 500% 도아니고 200% 로제한한다는근거가뭔지모르겠다 " 고말했다. 갑상선암수술후재발소견없는검사는 ' 삭감 ' 갑상선암수술후추적관찰중재발소견이없는가운데시행된검사는급여로인정받지못한다. 건강보험심사평가원은이같은내용이포함된중앙심사조정위원회 ( 이하심사조정위원회 ) 심의사례를공개했다. 심사조정위원회는갑상선암수술후장기추적관찰중재발소견이없음에도불구하고시행된다종의검사에대한급여인정여부를심의했다. 해당사례의경우장기추적관찰중인갑상선미세유두암환자로, 의료기관은 2011년 ' 갑상선전절제술및방사성요오드잔여갑상선제거술 ' 시행후재발소견이없음에도불구하고 2016 년티로트로핀주사제 ( 품명 : 젠자임타이로젠주 ) 투여후다종의검사를시행했다. - 4 -
심사조정위원회는이같은사례에대해의학정타당성과검사시행근거가부족하다는이유를제시하며, 급여로인정하지않고조정하기로결정했다. 관련교과서, 가이드라인에따르면, 갑상선분화암환자의추적관찰은갑상선전절제술및방사성요오드치료 6~12개월후갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) 자극상태에서혈청 Thyroglobulin과전신스캔검사를시행해임상적질환없음 (No evidence of disease, NED) 여부를판정해질환없음에해당되면 TSH 억제상태에서혈청 Thyroglobulin 및경부초음파로경과를관찰하도록돼있다. 또한 SPECT-CT는전신스캔의평면이미지에서불확실한병변이관찰되거나병변의해부학적위치가명확하지않은경우시행하며 갑상선섭취율은방사성동위원소치료용량설정을위해방사성요오드치료전에측정하고 침샘스캔은고용량의방사성요오드치료를받은환자가침샘이상관련증상을호소할경우시행하도록하고있다. 따라서심사조정위원회는 " 진료기록등을확인한결과갑상선전절제술및방사성요오드치료 6~12개월후 TSH 자극상태에서측정한혈청 Thyroglobulin과전신스캔상임상적질환없음 (NED) 에해당된다 " 고설명했다. 이어 " 주기적장기추적관찰중 TSH 억제상태에서시행한혈청 Thyroglobuin과경부초음파검사에서재발소견이확인되지않아추가적으로티로트로핀주사제 ( 품명 : 젠자임타이로젠주 ) 투여를통한 TSH 자극상태에서시행한혈청 Thyroglobulin, 전신스캔, SPECT-CT를의학적타당성부족으로인정하지않기로했다 " 고밝혔다. 또한심사조정위원회는 " 재발소견등이없어방사성요오드치료계획이없는상태에서시행한갑상선섭취율검사와, 진료기록부상침샘이상과관련된구체적증상기록없이시행한침샘스캔검사역시시행근거부족으로인정하지않는다 " 고강조했다. 한편, 공개된심의사례세부내용은심평원홈페이지와요양기관업무포털에서조회할수있다. -출처- 데일리팜데일리메디컬메디칼타임즈 - 5 -
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