C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침 47 5. 업무정지처분및과징금부과의기준 51 6. 업무정지처분에갈음한과징금적용기준 54 7. 요양기관행정처분감경기준 60 서식 1. [ 서식 1 호 ] 현지조사의뢰기관총괄표 63 2. [ 서식 2 호 ] ( 심평원ㆍ공단 ) 현지조사의뢰서 64 3. [ 서식 3 호 ] 보장기관현지조사의뢰서 65 4. [ 서식 4 호 ] 수진자별세부부당확인내역 66 5. [ 서식 5 호 ] 현지조사의뢰기관선정분석표 67 6. [ 서식 6 호 ] 현지조사주요변경사항신청서 69 7. [ 서식 7 호 ] 현지조사사전통지서 70 8. [ 서식 8 호 ] 현지조사안내문 71 참고 요양기관현지조사관련법령 73
현지조사개요
현지조사개요 가개념 나목적 다법적근거 라조사내용 1. 현지조사개요 3
마현지조사업무절차 4 요양기관현지조사지침
현지조사유형 1. 현지조사개요 5
현지조사유형 가정기조사 나기획조사 다긴급조사 2. 현지조사유형 7
라이행실태조사 8 요양기관현지조사지침
현지조사대상기관선정 2. 현지조사유형 9
현지조사대상기관선정 가일반원칙 - 다음 - 3. 현지조사대상기관선정 11
나조사유형별선정기준 12 요양기관현지조사지침
3. 현지조사대상기관선정 13
14 요양기관현지조사지침
3. 현지조사대상기관선정 15
현지조사실시 3. 현지조사대상기관선정 17
현지조사실시 가조사준비 4. 현지조사실시 19
20 요양기관현지조사지침
4. 현지조사실시 21
나현지조사진행 22 요양기관현지조사지침
4. 현지조사실시 23
24 요양기관현지조사지침
다현지조사의연기 라현지조사결과보고 4. 현지조사실시 25
26 요양기관현지조사지침
현지조사결과처리 4. 현지조사실시 27
현지조사결과처리 가부당금액집계 나행정처분 다조사거부기관등에대한처리 5. 현지조사결과처리 29
라휴 폐업, 조사연기기관등에대한처리 30 요양기관현지조사지침
현지조사사후관리 5. 현지조사결과처리 31
현지조사사후관리 가처분결과통보 6. 현지조사사후관리 33
나행정처분기관이행실태조사 다형사고발 라과징금징수관리 마위반사실공표 34 요양기관현지조사지침
6. 현지조사사후관리 35
붙임 붙임 37
[ 붙임 1] 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 1. 부당여부사실관계확인 자료제출요구 ( 국민건강보험법제96조 ) 사실관계확인 붙임 39
2. 현지조사의뢰기준및절차 조사의뢰대상기관 조사의뢰대상기간 의뢰절차 40 요양기관현지조사지침
행정사항 붙임 41
[ 붙임 2] 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 1. 부당여부사실관계확인 자료제출요구 ( 국민건강보험법제96조 ) 사실관계확인 2. 현지조사의뢰기준및절차 조사의뢰대상기관 42 요양기관현지조사지침
조사의뢰대상기간 의뢰절차 붙임 43
행정사항 44 요양기관현지조사지침
[ 붙임 3] 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 부당여부사실관계확인 현지조사의뢰기준및절차 붙임 45
46 요양기관현지조사지침
[ 붙임 4] 요양기관자율시정통보제도운영지침 1. 목적 2. 개요 3. 질병군별지표산출대상기간 붙임 47
4. 비교대상군분류기준 가. 요양기관규모등에따른분류 나. 진료형태별분류 48 요양기관현지조사지침
다. 자율시정지표산출상병범위 : 5. 자율지표산출방법 Σ Σ 붙임 49
6. 자율시정통보대상기관등 가. 통보기관 나. 의료관련단체현지지도기관 다. 현지조사대상검토기관 라. 기타 50 요양기관현지조사지침
[ 붙임 5] 업무정지처분및과징금부과의기준 1. 업무정지처분기준 ( 단위 : 일 ) 1. 월평균부당금액은조사대상기간동안부당한방법으로공단에요양급여비용을부담하게한금액과부당하게가입자또는피부양자에게본인부담액을부담하게한금액을합산한금액을조사대상기간의개월수로나눈금액으로한다. 2. 부당비율은 ( 총부당금액 / 요양급여비용총액 ) 100 으로산출한다. 붙임 51
3. 요양급여비용총액은조사대상기간에해당되는심사결정총요양급여비용의합산금액으로한다. 다만, 요양급여비용의심사청구가없어심사결정총요양급여비용을산출할수없는경우에는총부당금액을요양급여비용총액으로본다. 4. 부당비율이 5% 이상인경우에는초과 1% 마다업무정지기간을 3 일씩가산하되, 소수점이하의부당비율은 1% 로본다. 2. 과징금부과기준 3. 가중처분 52 요양기관현지조사지침
4. 감경처분 붙임 53
[ 붙임 6] 업무정지처분에갈음한과징금적용기준 제1조 ( 목적 ) 제2조 ( 과징금부과대상 ) 54 요양기관현지조사지침
제3조 ( 과징금신청 ) 제4조 ( 과징금분할납부 ) 붙임 55
부 칙 56 요양기관현지조사지침
과징금분할납부산정기준 붙임 57
과징금 ( 분할 ) 납부신청서 58 요양기관현지조사지침
붙임 59
요양기관행정처분감경기준 60 요양기관현지조사지침
서식 서식 61
서식 63
( 심평원ㆍ공단 ) 현지조사의뢰서 64 요양기관현지조사지침
보장기관현지조사의뢰서 서식 65
66 요양기관현지조사지침
현지조사의뢰기관선정분석표 서식 67
68 요양기관현지조사지침
현지조사주요변경사항신청서 서식 69
요양기관현지조사사전통지서 70 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사안내문 서식 71
참고 요양기관현지조사관련법령 73
요양기관현지조사관련법령 행정조사기본법 제2조 ( 정의 ) 제3조 ( 적용범위 ) 요양기관현지조사관련법령 75
제4조 ( 행정조사의기본원칙 ) 제10조 ( 보고요구와자료제출의요구 ) 76 요양기관현지조사지침
제11조 ( 현장조사 ) 제 13 조 ( 자료등의영치 ) 요양기관현지조사관련법령 77
제14조 ( 공동조사 ) 제 15 조 ( 중복조사의제한 ) 78 요양기관현지조사지침
제17조 ( 조사의사전통지 ) 제18조 ( 조사의연기신청 ) 요양기관현지조사관련법령 79
제22조 ( 조사원교체신청 ) 제23조 ( 조사권행사의제한 ) 행정조사기본법시행령 제11조 ( 조사의연기신청 ) 80 요양기관현지조사지침
국민건강보험법 제41 조 ( 요양급여 ) 제42조 ( 요양기관 ) 요양기관현지조사관련법령 81
제 44 조 ( 비용의일부부담 ) 제45조 ( 요양급여비용의산정등 ) 82 요양기관현지조사지침
제46조 ( 약제 치료재료에대한요양급여비용의산정 ) 제53조 ( 급여의제한 ) 요양기관현지조사관련법령 83
제54조 ( 급여의정지 ) 제 55 조 ( 급여의확인 ) 84 요양기관현지조사지침
제57조 ( 부당이득의징수 ) 제 92 조 ( 기간계산 ) 제 96 조 ( 자료의제공 ) 요양기관현지조사관련법령 85
제96조의 2( 서류의보존 ) 제97조 ( 보고와검사 ) 86 요양기관현지조사지침
제98조 ( 업무정지 ) 제99조 ( 과징금 ) 요양기관현지조사관련법령 87
제100조 ( 위반사실의공표 ) 제 115 조 ( 벌칙 ) 88 요양기관현지조사지침
제 116 조 ( 벌칙 ) 제 117 조 ( 벌칙 ) 제118조 ( 양벌규정 ) 제119조 ( 과태료 ) 요양기관현지조사관련법령 89
국민건강보험법시행령 제18조 ( 요양기관에서제외되는의료기관등 ) 90 요양기관현지조사지침
제19 조 ( 비용의본인부담 ) 제22조 ( 약제ㆍ치료재료의요양급여비용 ) 요양기관현지조사관련법령 91
제72조 ( 공표사항 ) 제73조 ( 공표심의위원회의구성ㆍ운영등 ) 92 요양기관현지조사지침
제74조 ( 공표절차및방법등 ) 요양기관현지조사관련법령 93
요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액 94 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 95
96 요양기관현지조사지침
< 질병군에대한본인부담액의계산식 > 요양기관현지조사관련법령 97
98 요양기관현지조사지침
기관종류구분본인부담액 요양기관현지조사관련법령 99
기관종류구분본인부담액 100 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 101
요양급여비용중본인이부담하는상한액 구분본인부담상한액 102 요양기관현지조사지침
구분본인부담상한액 요양기관현지조사관련법령 103
업무정지처분및과징금부과의기준 월평균부당금액 부당비율 104 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 105
106 요양기관현지조사지침
과태료부과기준 요양기관현지조사관련법령 107
구분과태료금액 과태료금액 위반행위 근거법조문 1 차위반 2 차위반 3 차이상위반 108 요양기관현지조사지침
과태료금액 위반행위 근거법조문 1 차위반 2 차위반 3 차이상위반 요양기관현지조사관련법령 109
국민건강보험법시행규칙 제14조 ( 본인부담액경감인정 ) 제15조 ( 본인부담액경감대상자의기준 ) 110 요양기관현지조사지침
제 16 조 ( 요양급여비용의본인부담 ) 제58조 ( 서류의보존 ) 제60조 ( 행정처분사실등의통지 ) 요양기관현지조사관련법령 111
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조 ( 급여의제한여부의조회등 ) 제5조 ( 요양급여의적용기준및방법 ) 112 요양기관현지조사지침
제7조 ( 요양급여비용계산서ㆍ영수증의발급및보존 ) 요양기관현지조사관련법령 113
제8조 ( 요양급여의범위등 ) 제 9 조 ( 비급여대상 ) 114 요양기관현지조사지침
요양급여의적용기준및방법 1. 요양급여의일반원칙 요양기관현지조사관련법령 115
2. 진찰 검사, 처치 수술기타의치료 3. 약제의지급 116 요양기관현지조사지침
4. 치료재료의지급 요양기관현지조사관련법령 117
5. 예방 재활 6. 입원 7. 가정간호 8. 의료장비 118 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 119
비급여대상 120 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 121
122 요양기관현지조사지침
요양기관현지조사관련법령 123
의료급여법 제3조 ( 수급권자 ) 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 124 요양기관현지조사지침
제9조 ( 의료급여기관 ) 요양기관현지조사관련법령 125
제 10 조 ( 급여비용의부담 ) 제11조의2( 서류의보존 ) 제15조 ( 의료급여의제한 ) 126 요양기관현지조사지침
제17조 ( 의료급여의중지등 ) 제23조 ( 부당이득의징수 ) 요양기관현지조사관련법령 127
제28조 ( 의료급여기관의업무정지등 ) 128 요양기관현지조사지침
제29조 ( 과징금등 ) 제31조 ( 소멸시효 ) 요양기관현지조사관련법령 129
제32조 ( 보고및검사 ) 제35조 ( 벌칙 ) 130 요양기관현지조사지침
제36조 ( 양벌규정 ) 제37조 ( 과태료 ) 요양기관현지조사관련법령 131
의료급여법시행령 제2조 ( 수급권자 ) 제3조 ( 수급권자의구분 ) 132 요양기관현지조사지침
제12조 ( 의료급여기관에서제외되는의료기관등 ) 제13조 ( 급여비용의부담 ) 요양기관현지조사관련법령 133
134 요양기관현지조사지침
의료급여법시행규칙 제6조 ( 의료급여의적용기준및방법 ) 제7조 ( 의료급여비용계산서의발급및보존 ) 제8조 ( 의료급여의범위등 ) 제11조 ( 서류의보존 ) 요양기관현지조사관련법령 135
제 19 조 ( 급여비용의본인부담 ) 제19조의2( 본인부담금의일부지급 ) 제19조의3( 본인부담금의초과금액지급 ) 136 요양기관현지조사지침
제19조의4( 급여비용의본인부담금면제대상등 ) 요양기관현지조사관련법령 137
업무정지처분및과징금부과의기준 1. 업무정지처분기준 138 요양기관현지조사지침
2. 과징금부과기준 3. 처분의감경ㆍ가중기준 요양기관현지조사관련법령 139
4. 제3차의료급여기관의지정취소기준 140 요양기관현지조사지침
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